Sei sulla pagina 1di 4

PIA PP

Avances Cardiol 2005;25(2):41-44

Microalbuminuria y riesgo cardiovascular


Dr. Pedro Pablo Pia
Hospital Vargas de Caracas

Generalidades Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo occidental y tienen la particularidad que bsicamente son multifactoriales y no obedecen a patrones rgidos de presentacin, variando segn la presencia o ausencia de factores y marcadores de riesgo que pueden estar afectando la aparicin y evolucin de la patologa en cuestin. En este sentido se hace necesaria la bsqueda de marcadores precoces de dao orgnico. Uno de los que mayor relevancia ha tenido en los ltimos tiempos es la microalbuminuria, trmino errneo usado para describir la excrecin anormalmente elevada de albmina por la orina superior al percentil 90 para la distribucin normal de la poblacin estudiada, o de manera cuantificada, ms de 30 mg/24h o ms de 20 g/min (Johnsen y col., 1999). En condiciones de reposo apenas se identifica cantidad alguna de albmina en la orina (< 30 mg/24h) (Mimram y col. 1994). Sin embargo puede variar en el da tanto como un 40 % de su valor basal (Lydakis y col., 1998), de all que las medidas en orina de 24 horas tengan la menor probabilidad de tener variaciones. La microalbuminuria refleja dao a las estructuras arteriolares y glomerulares del rin. Esto la convierte en un objetivo para el clnico donde enfocar sus esfuerzos para lograr la identificacin de pacientes con mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Un creciente cuerpo de evidencia seala a la microalbuminuria como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, esta evidencia es independiente de la edad del paciente y comorbilidad existente: En el estudio HOPE (ms de 9 000 pacientes) se encontr que la presencia de microalbuminuria estaba asociada a un aumento del riesgo relativo de presentar el punto final primario agregado (infarto al miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular) y este riesgo era independiente de la presencia o no de diabetes ( Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators , 2000). En estudios poblacionales (12 239 pacientes) tambin se demostr que el mayor riesgo de mortalidad cardiovascular era independiente de la presencia o no de hipertensin arterial (Dieckers y col., 2002). En el estudio PREVEND, una muestra de la poblacin general de 40 548 pacientes mostr que para cada duplicacin del valor de la excrecin urinaria de albmina, el riesgo de muerte cardiovascular se incrementaba en un valor absoluto de 1,35 (Valmadrid y col., 2000).

Posibles mecanismos

En las fases iniciales de la lesin renal, la primera protena que traspasa la membrana glomerular y que se detecta es la albmina. Por esta

Avances Cardiol

41

MICROALBUMINURIA

razn la deteccin temprana de ella refleja dao precoz, en tanto que en fases tardas adems de sta se detectan otras protenas distintas y se habla de proteinuria. Esto se explica de la siguiente manera: las fracciones ms grandes de protenas excretadas en la orina normal consisten en las protenas de Tamm-Horsfall, las cuales se originan en las clulas tubulares renales. Las protenas plasmticas de menor masa, como la insulina, parathormona, lisozima, 2-microglobulina y tripsingeno son fcilmente filtradas a travs del glomrulo y reabsorbidas por las clulas tubulares; y por lo tanto un incremento en su excrecin urinaria indica dao tubular. Por otra parte, las protenas plasmticas de tamao mediano (40-150 kDa) son excluidas casi en su totalidad del ultrafiltrado glomerular y por lo tanto cualquier deteccin urinaria de ellas indica alteracin de la barrera glomerular. En este grupo se encuentran la albmina, transferrina, inmunoglobulina G, ceruloplasmina, 1-glicoprotenas y las partculas HDL (Lydakis y col., 1998). La microalbuminuria es una seal proveniente del rin que indica disfuncin endotelial. Se han postulado varios mecanismos responsables para este escape de la albmina renal, entre los ms aceptados se encuentran (Garg y col., 2002): Aumento de la presin capilar intraglomerular. Escape renal por vasodilatacin reactiva del ovillo glomerular. Activacin de mediadores inflamatorios. Disfuncin endotelial generalizada.

de clulas inflamatorias y la liberacin de sustancias vasoactivas (Remuzzi y col. 2002) entre las cuales se destaca el factor de crecimiento endotelial vascular, que exhibe una relacin casi lineal con la presencia de microalbuminuria (Asselbergs y col., 2004). Lo que a continuacin sucede es tema de discusin, pero de manera general, la proliferacin de fibroblastos con la fibrosis renal subsiguiente desemboca en proteinuria que se perpeta a travs de una mayor activacin celular inflamatoria, mayor fibrosis y as sucesivamente.

Factores que afectan el desarrollo de la microalbuminuria Son diversos e independientes uno de los otros (Garg y col., 2002): ndice de masa corporal Cigarrillo Hipertensin Dislipidemia Hiperinsulinismo Sensibilidad a la sal Envejecimiento Diabetes mellitus

Microalbuminuria y diabetes mellitus La principal causa de insuficiencia renal crnica en los pases occidentales es la diabetes mellitus, de all que la deteccin temprana de afectacin renal debe ser de importancia primordial para el clnico tratante. A la luz de las evidencias actuales se puede afirmar que la microalbuminuria es un contexto de la diabetes mellitus: Predictor de morbimortalidad cardiovascular (Yusuf y col., 2002). Predice progresin a nefropata terminal (Parving y col., 1983). Al mejorar su control se retardan las complicaciones renales (Pastan y Bailey, 1998).

Cabe resaltar que se deben tener en cuenta que hay situaciones en las cuales se puede presentar microalbuminuria transitoria y no representar cambios permanentes ni generalizados en la vasculatura renal (v.g. fiebre, insuficiencia cardaca, ejercicio, embarazo, etc.)

Fisiopatologa De manera global se afirma que esta disfuncin endotelial tiene como primer evento la activacin
42

Microalbuminuria e hipertensin arterial La hipertensin es la segunda causa de falla


Vol. 25, N 2, junio 2005

PIA PP

renal en occidente y el mecanismo causal por el cual progresa a sta se postula que sea por aumento de la carga hemodinmica sistemtica asociado a un aumento de la permeabilidad glomerular como parte de una disfuncin vascular generalizada. Los estudios recientes reflejan que la microalbuminuria en hipertensin arterial: Predice desarrollo de nefropata terminal (Yusuf y col., 2002). Indica pobre control de la misma (Bianchi y col., 1999). Est asociada a hipertrofia ventricular izquierda (Pontremoli y col., 2004). Exhibe respuesta farmacolgica variable segn el agente utilizado (Redon J, 2005).

Dieta baja en protenas. Moduladores de la inflamacin: estatinas.

Aplicaciones clnicas de la microalbuminuria Marcador de dao a rgano blanco. Indicador de severidad de la afectacin orgnica. Evaluacin del riesgo cardiovascular. Indicador de pronstico.
REFERENCIAS
1. Asselbergs FW, et al. Vascular endothelial growth factor: The link between cardiovascular risk factors and microalbuminuria? Int J Cardiol. 2004;93:211-215. 2. Bianchi S, et al. Microalbuminuria in essential hypertension: Significance, pathophysiology, and therapeutic implications. Am J Kidney Dis. 1999;34:973-995. 3. Diercks GF, et al. Microalbuminuria modifies the mortality risk associated with electrocardiographic ST-T segment changes. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1401. 4. Garg JP, Bakris GL. Microalbuminuria: Marker of vascular dysfunction, risk factor for cardiovascular disease. Vasc Med. 2002;7:35-43. 5. Heart outcomes prevention evaluation study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: Results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253-259. [Erratum, Lancet. 2000;356:860]. 6. Johnsen KB, Rasmussen BF, Strandgaard S, Scholl M, Jensen JS. Urinary albumin excretion an independent predictor of ischemic heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:1992-1997. 7. Lydakis C, Lip GYH. Microalbuminuria and cardiovascular risk. Q Med J. 1998;91:381-391. 8. Mimram A, Ribstein J, DuCailar G. Is microalbuminuria a marker of early intrarenal vascular dysfunction in essential hypertension? Hypertens. 1994;23:1018-1021. 9. Pastan S, Bailey J. Dialysis therapy. N Engl J Med. 1998;338:1428-1437. 10. Parving H-H, Anderson AR, Smidt UM, et al. Diabetic nephropathy and arterial hypertension. Diabetologia. 1983;24:10-12. 11. Pontremoli R, Leoncini G, Viazzi F, et al. Cardiovascular and renal risk assessment as a guide for treatment in

Este ltimo punto es de importancia capital a la hora de seleccionar un antihipertensivo en particular debido a que algunos de ellos, concretamente los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueadores de sus receptores y en menor medida los calcioantagonistas han demostrado ser efectivos en retrasar la aparicin y la progresin de enfermedad crnica terminal en pacientes a riesgo de desarrollarla. An ms hay reportes que en pacientes seleccionados, de muy alto riesgo para complicaciones renales, la combinacin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de bloqueadores de sus receptores, podra tener un efecto aditivo y sinrgico en retrasar la progresin a insuficiencia renal, aunque se precisan de estudios a mayor escala para elaborar recomendaciones formales al respecto (Ruggenenti y col., 2003).

Intervenciones teraputicas recomendadas Antihipertensivos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - antagonistas de los receptores de la angiotensina -II-. Calcioantagonistas. Control estricto de la diabetes mellitus. Abandono del cigarrillo.
Avances Cardiol

43

MICROALBUMINURIA

primary hypertension. 2004;15(Suppl):34-36. 12. Rendon J, Gmez-Snchez MA, Bald E, et al. Microalbuminuria is related with ventricular hypertrophy in male hipertensive patients. J Hypertens. 1991;9(Suppl 6):148-149. 13. Remuzzi G, et al. Chronic renal diseases: Renoprotective benefits of rennin-angiotensin system inhibition. Ann Intern Med. 2002;136:604-615.

14. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Chronic proteinuric nephropaties: Outcomes and responses to treatment in a prospective cohort of 325 patients with different patterns of renal injury. Am J Kidney Dis. 2000;35:1155. 15. Valmadrid CT, et al. The risk of cardiovascular disease mortality associated with micoralbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Inter Med. 2000;160:1093.

44

Vol. 25, N 2, junio 2005