2736 y opiceos o estimulantes y alcohol, es bastante frecuente.

La diversidad de

combinaciones de drogas parece demostrar que el refuerzo fundamental de uso de varias drogas es intentar conseguir variaciones perceptibles de cmo uno se encuentra, ms que una direccin particular de cambio (estimulacin o sedacin). Tambin se ha probado que la intoxicacin por alcohol y opiceos est asociada a un aumento del consumo de tabaco. Actualmente se dispone de escasa informacin adecuada sobre las interacciones de las drogas; sin embargo, se sabe que el uso combinado de cocana, herona y alcohol aumenta el riesgo de efectos txicos y de consecuencias mdicas adversas, en comparacin con el riesgo asociado al consumo de una sola de esas drogas. Un determinante prctico de los patrones de uso de varias drogas es la disponibilidad y costo de estas sustancias. Hay muchos ejemplos de modelos de uso de drogas determinados por la situacin. As, el consumo de alcohol y las complicaciones mdicas que lo acompaan son uno de los problemas ms graves de los ex adictos a la herona que participan en los programas de mantenimiento con metadona. El mdico debe reconocer que la perpetuacin del consumo y dependencia de varias drogas no es necesariamente un sntoma de trastorno emocional subyacente. Ni el alivio de la ansiedad ni la reduccin de la depresin justifican el inicio y la perpetuacin del abuso de varias drogas. La depresin y la ansiedad graves son con igual frecuencia el resultado del abuso de drogas como su causa. Hay ciertos datos que indican que alguna de las consecuencias adversas de la drogadiccin puede reforzar o mantener el abuso de varias de ellas.

de desintoxicacin, un proceso que puede resultar difcil dado que el paciente ha abusado de varias drogas con diferentes acciones farmacolgicas (p. ej., alcohol, opiceos y cocana). A menudo los pacientes no recuerdan e incluso niegan el uso simultneo de varios productos, por lo cual la evaluacin diagnstica debe incluir siempre un anlisis de orina para la deteccin cualitativa de las sustancias psicoactivas y sus metabolitos. El tratamiento de la polidrogadiccin requiere la hospitalizacin o la atencin en una residencia durante la fase de desintoxicacin y la fase inicial de abstinencia de la droga. Siempre que sea posible, debern usarse los servicios de centros especializados en el cuidado y tratamiento de personas dependientes de sustancias qumicas. La desintoxicacin de los pacientes polidrogadictos en consulta externa ser probablemente inecaz y puede resultar peligrosa. Las alteraciones causadas por el abuso de drogas suelen mejorar con el tratamiento ecaz, pero pueden surgir de modo impredecible recidivas. El mdico continuar auxiliando a los pacientes durante ellas y sabr que no es raro en un trastorno conductual complejo el consumo repetitivo ocasional de la droga.

LECTURAS ADICIONALES
Cami J, Farre M: Mechanisms of disease: Drug addiction. N Engl J Med 349:975, 2003 Halpern JH et al: Diminished interleukin-6 response to pro-inflammatory challenge in men and women after intravenous cocaine administration. J Clin Endocrinol Metabol 88:1188, 2003 Toumbourou JW et al: Interventions to reduce harm associated with adolescent substance use. Lancet 369:1391, 2007 Vocci FJ et al: Medication development for addictive disorders: The state of the science. Am J Psychiatry 162:1432, 2005 Volkow ND et al: Cocaine cues and dopamine in dorsal striatum: Mechanism of craving in cocaine addiction. J Neurosci 26:6583, 2006

POLIDROGADICCIN
El tratamiento adecuado de este problema, al igual que el de otras formas de drogadiccin, requiere programas de intervencin innovadores. El primer paso es el tratamiento

PARTE 16
Trastornos neurolgicos

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Adiccin a la nicotina
David M. Burns

El empleo de la hoja de tabaco para crear y satisfacer la adiccin a la nicotina le fue presentado a Coln por los nativos americanos y se propag rpidamente a Europa. Sin embargo, el uso de tabaco en forma de cigarrillos es predominantemente un fenmeno del siglo xx, al igual que la epidemia provocada por dicha presentacin del tabaco. La nicotina es el principal componente del tabaco; de ella depende su carcter adictivo. Los fumadores adictos regulan su ingestin de nicotina y sus concentraciones sanguneas ajustando la frecuencia e intensidad del consumo de tabaco, tanto para obtener los efectos psicoactivos deseados como para evitar la supresin. El tabaco curado no quemado contiene nicotina, carcingenos y otras toxinas que pueden originar gingivopatas, cncer de la boca y tal vez un incremento pequeo en el peligro de sufrir cardiopatas. Cuando se quema el tabaco el humo resultante contiene, adems de nicotina, monxido de carbono y 4 000 compuestos adicionales como resultado de volatilizacin, pirlisis y pirosntesis del tabaco y de diversos aditivos qumicos empleados en la elaboracin de las diferentes formas de tabaco. El humo est compuesto de aerosol fino y una fase de vapor; las partculas en aerosol tienen un dimetro que permite su depsito en las vas respiratorias y superficies alveolares del pulmn. El grueso de la toxicidad y la carcinogenicidad del humo reside en la fase de partculas en aerosol, que contiene un elevado nmero de componentes txicos y compuestos carcingenos. El conjunto de partculas, excepto la nicotina y la humedad, se denomina alquitrn. La fase de vapor contiene monxido de carbono, irritantes respiratorios y ciliotoxinas, as como muchos de los componentes voltiles causantes del olor caracterstico del humo de los cigarrillos. El pH alcalino del humo de las mezclas de tabaco empleadas en pipas y cigarros puros permite una absorcin suficiente de la nicotina a travs de la mucosa para satisfacer la necesidad de esta droga en el fumador. Por tanto, los fumadores de pipa y de puros tienden a no inhalar el humo al pulmn, por lo que en este tipo de fumadores la exposicin txica y carcingena (y el aumento de los ndices de patologa) queda confinada en gran medida a las vas respiratorias superiores. El pH cido del humo generado por el tabaco empleado en los cigarrillos disminuye demasiado la absorcin de la nicotina en la boca,

haciendo necesario inhalar el humo a la mayor superficie pulmonar con el fin de absorber las cantidades de nicotina necesarias para satisfacer la adiccin del fumador. El desplazamiento del consumo de tabaco hacia la forma de cigarrillos, con el consiguiente incremento del depsito de humo en el pulmn, ha creado la epidemia de cardiopata, enfermedad pulmonar y cncer de pulmn que domina las manifestaciones actuales de la patologa relacionada con el consumo de tabaco. Se ha establecido el vnculo de ciertos genes con la adiccin a la nicotina. Algunos disminuyen la eliminacin de este alcaloide, en tanto que otros se asocian a una mayor posibilidad de que la persona se torne dependiente del tabaco y otras drogas, y tambin a una mayor incidencia de depresin. Es poco probable que los solos factores genticos sean los determinantes de la adiccin. Los ndices de inicio del tabaquismo en varones y las cifras correspondientes de adiccin a la nicotina han disminuido casi 50% desde mediados del decenio de 1950, y ello sugiere que factores diferentes de los genticos son importantes. Es ms probable que la susceptibilidad gentica influya en la probabilidad de que la experimentacin con tabaco en el adolescente culmine en adiccin en la vida adulta. La prevalencia de tabaquismo (cigarrillos) en adultos ha disminuido en promedio 20% en Estados Unidos, con cifras similares en Canad y muchos pases del continente europeo. La prevalencia del tabaquismo en varones est en fase de disminucin pero sigue siendo grande en muchos pases asiticos, y en ellos se ha observado una cifra cada vez mayor del uso en mujeres. Las cifras mximas de tabaquismo y las mnimas de abandono del vicio se observaron en los pases del antiguo bloque sovitico. De inters particular es la frecuencia cada vez mayor de tabaquismo en pases en desarrollo; se espera que la recientemente ratificada World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control estimular tcnicas de erradicacin eficaz del tabaquismo en tales pases, para evitar una epidemia futura de enfermedades vinculadas con el tabaco.

MANIFESTACIONES PATOLGICAS DEL CONSUMO DE CIGARRILLOS

En Estados Unidos, ms de 400 000 personas mueren prematuramente cada ao como consecuencia del consumo de cigarrillos; esto viene a representar aproximadamente una de cada cinco muertes en ese pas. Alrededor de 40% de los fumadores de cigarrillos morirn prematuramente como consecuencia de su hbito si no consiguen abandonarlo. Las principales enfermedades causadas por el humo de cigarrillos se incluyen en el cuadro 390-1. La proporcin de cifras de enfermedades por taba-

CUADRO 390-1 RIESGOS RELATIVOS DE QUIENES FUMAN CORRIENTEMENTE CIGARRILLOS

Fumadores corrientes Enfermedad o trastorno Coronariopata 35-64 aos 65 aos o ms Enfermedad cerebrovascular 35-64 aos 65 aos o ms Aneurisma artico Obstruccin crnica de vas respiratorias Cncer De pulmn Laringe Labios, cavidad bucal, faringe Esfago Vejiga y otros rganos de vas urinarias Riones Pncreas Estmago Cuello uterino Leucemia mieloide aguda Sndrome de muerte repentina del lactante Sndrome de membranas hialinas del lactante Bajo peso natal Varones 2.8 1.5 3.3 1.6 6.2 10.6 23.3 14.6 10.9 6.8 3.3 2.7 2.3 2 1.4 Mujeres 3.1 1.6 4 1.5 7.1 13.1 12.7 13 5.1 7.8 2.2 1.3 2.3 1.4 1.6 1.4 2.3 1.3 1.8

mar cigarrillos contribuye de manera importante a incrementar el riesgo de 2737 cnceres colorrectal y mamario premenopusico, pero no hay correlacin con el cncer mamario posmenopusico. Al parecer no existe un vnculo causal entre el humo de cigarrillos y el cncer del endometrio, y hay un menor riesgo de cncer uterino en posmenopusicas que fuman. Los riesgos de cncer aumentan con el nmero de cigarrillos consumidos por da y la duracin del hbito, y existe una interaccin sinrgica entre el consumo de cigarrillos y de alcohol en el cncer de la cavidad bucal, el esfago y posiblemente el pulmn. Diversas exposiciones laborales aumentan tambin de forma sinrgica el riesgo de cncer de pulmn en los fumadores de cigarrillos, destacando especialmente la exposicin laboral al asbesto (amianto) y al radn. El abandono del hbito de fumar cigarrillos reduce el riesgo de sufrir cncer en relacin con quienes continan fumando, pero incluso 20 aos despus del abandono persiste un discreto incremento del riesgo de padecer cncer de pulmn.

PATOLOGA RESPIRATORIA
El consumo de cigarrillos es causa de ms de 90% de los casos de neuropata obstructiva crnica. En el plazo de uno a dos aos a partir del inicio del hbito regular de fumar, muchos fumadores jvenes presentan alteraciones inflamatorias de las pequeas vas respiratorias, aunque las mediciones de las variaciones de la funcin pulmonar debidas a estas alteraciones no predicen el desarrollo de obstruccin crnica al flujo areo. Pasados 20 aos de fumar, aparecen alteraciones fisiopatolgicas de los pulmones, y progresan en proporcin a la intensidad y duracin del hbito. La hiperplasia mucosa crnica de las vas respiratorias grandes produce tos crnica productiva hasta en 80% de los fumadores de ms de 60 aos de edad. La inflamacin crnica y el estrechamiento de las vas respiratorias pequeas, la digestin enzimtica de las paredes alveolares que provoca enfisema pulmonar, o ambos procesos, pueden reducir el flujo espiratorio lo suficiente para causar limitacin respiratoria en alrededor de 15% de los fumadores. Las alteraciones en las pequeas vas respiratorias de los fumadores jvenes se revertirn transcurridos uno a dos aos desde el abandono del hbito. Tambin puede haber un pequeo incremento en las medidas del flujo areo espiratorio tras el abandono en las personas que han presentado obstruccin crnica al flujo areo, pero la principal variacin tras la abstinencia es que disminuye la velocidad de declive de la funcin pulmonar que se produce con la edad, ms que una tendencia a la normalizacin de la funcin.

quismo en fumadores, en comparacin con las observadas en no fumadores (riesgo relativo), es mayor en personas ms jvenes, particularmente en el caso de la arteriopata coronaria y el accidente vascular. A edades ms avanzadas, la frecuencia de fondo de las enfermedades en no fumadores aumenta, con lo que disminuye la aportacin relativa del tabaquismo al riesgo relacionado; sin embargo, el exceso absoluto de la mortalidad debida a las enfermedades que se encuentra en los fumadores comparados con los no fumadores aumenta con la edad. La lesin de los rganos causada por fumar y el nmero de fumadores que mueren a consecuencia del hbito son mayores en los ancianos, como cabe esperar de un proceso de lesin acumulativa.

CAPTULO 390
Adiccin a la nicotina

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Los consumidores de cigarrillos tienen ms probabilidad que los no fumadores de presentar ateroesclerosis de grandes vasos, as como patologa de pequeos vasos. Casi 90% de la enfermedad vascular perifrica en los no diabticos puede atribuirse a fumar cigarrillos, al igual que alrededor de 50% de los aneurismas articos. Por el contrario, 20 a 30% de la cardiopata isqumica y aproximadamente 10% de la enfermedad vascular cerebral oclusiva se deben al consumo de cigarrillos. Existe una interaccin de efecto multiplicador entre el consumo de cigarrillos y otros factores de riesgo, de forma que el aumento de riesgo provocado por el fumar en los hipertensos o las personas con lpidos sricos elevados es sustancialmente mayor que el incremento de riesgo producido por el tabaco en las personas sin esos factores de riesgo. Adems de su participacin en la ateroesclerosis, fumar cigarrillos aumenta la probabilidad de sufrir infarto del miocardio y muerte repentina al favorecer la agregacin plaquetaria y la oclusin vascular. La inversin de estos efectos puede explicar los rpidos beneficios del abandono del hbito en cuanto a la posibilidad de sufrir un nuevo suceso coronario, demostrable en los supervivientes de un primer infarto del miocardio. Este efecto puede explicar tambin las tasas muy superiores de oclusin de los injertos en los pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria o perifrica que continan fumando. El abandono del hbito de fumar cigarrillos reduce el riesgo de un segundo suceso coronario en seis a 12 meses a partir de la abstinencia, y las tasas de un primer infarto o de muerte de causa coronaria tambin disminuyen en el transcurso de unos pocos aos tras el abandono. A partir de los 15 aos del abandono, el riesgo de un nuevo infarto o de muerte de origen coronario en ex fumadores es similar al de quienes nunca fumaron.

EMBARAZO
Fumar cigarrillos se asocia con diversas complicaciones maternas del embarazo: rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta y placenta previa; tambin existe un pequeo aumento del riesgo de aborto espontneo en las fumadoras. Los hijos de fumadoras tienen mayor posibilidad de nacer antes del trmino, presentar una cifra mayor de mortalidad perinatal, ser pequeos para la edad gestacional, mostrar ndices mayores de sndrome disneico del lactante (membranas hialinas) mayor posibilidad de fallecer por el sndrome de muerte repentina y al parecer tener retrasos del desarrollo en los primeros aos de la vida.

OTROS PROCESOS
Fumar retrasa la curacin de las lceras ppticas; aumenta el riesgo de osteoporosis, cataratas seniles y degeneracin macular; y provoca menopausia prematura, arrugas en la piel, colelitiasis y colecistitis en la mujer, e impotencia en el varn.

HUMO DE TABACO AMBIENTAL

La exposicin prolongada a humo de tabaco ambiental aumenta el riesgo de cncer de pulmn y de cardiopata isqumica en no fumadores. Tambin aumenta la frecuencia de infecciones respiratorias, otitis media crnica y asma en los nios, adems de desencadenar agravamientos del asma en los nios.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS
El humo de cigarrillos puede interactuar con drogas y frmacos diversos (cuadro 390-2). Induce el sistema del citocromo P450, que puede alterar la eliminacin metablica de frmacos como la teofilina. Lo anterior puede originar valores sricos inadecuados en los fumadores ambulatorios, cuando se define la dosis en el hospital en una situacin que no incluye el tabaquismo. De manera correspondiente, los valores sricos de los frmacos pueden aumentar

CNCER
Fumar tabaco causa cncer de pulmones, cavidad bucal, nasofaringe, bucofaringe e hipofaringe, cavidad nasal y senos paranasales, laringe, esfago, estmago, pncreas, hgado, riones (cuerpo y pelvis), urteres, vejiga y cuello uterino, y tambin causa leucemia mieloide. Hay indicios de que fu-

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CUADRO 390-2 INTERACCIONES DEL TABACO Y FRMACOS DE PRESCRIPCIN

Frmaco Benzodiazepinas Beta, antiadrenrgicos Cafena Clomipramina Clorpromazina Clozapina Dextropropoxifeno Estrgenos orales Flecainida Flufenazina Fluvoxamina Haloperidol Heparina Imipramina Insulina Lidocana Mexiletina Olanzapina Pentazocina Propranolol Tacrina Teofilina Tiotixeno Trazodona Interaccin Menor sedacin Merma la accin reductora de la frecuencia cardiaca y la presin arterial Mayor eliminacin metablica Menores concentraciones sricasa Menores concentraciones sricasa Menores concentraciones sricasa Menor analgesia Mayor eliminacin por el hgado Mayor eliminacin de primer paso Menores concentraciones sricasa Menores concentraciones sricasa Menores concentraciones sricasa Eliminacin ms rpida Menores concentraciones sricasa Retraso de la absorcin por vasoconstriccin cutnea Mayor eliminacin de primer paso Mayor eliminacin de primer paso Eliminacin ms rpida Analgesia menor, quiz mayor eliminacin Mayor eliminacin de primer paso Eliminacin metablica ms rpida Eliminacin metablica ms rpida Eliminacin metablica ms rpida Menores concentraciones sricasa

en promedio, 33% de los fumadores comunes intentan abandonar el consumo cada ao, y 90% de estos intentos no auxiliados culminan en fracasos. Las intervenciones del tabaquismo basadas en clnica deben estimular a los fumadores en sus intentos de abandonar el consumo a utilizar formas diferentes de auxilio para cada fin, con cada intento nuevo, y no centrarse exclusivamente en la interrupcin inmediata en el momento de la primera visita. El mdico recomendar que el sujeto abandone el tabaquismo particularmente para las fechas en que tiene una enfermedad aguda y que constituye un elemento potente de motivacin para sus intentos de dejar de fumar, e incluso la mitad de los pacientes a quienes se recomienda tal objetivo hacen un intento serio en este sentido. Otros elementos disuasorios incluyen el costo de los cigarrillos, las campaas de publicidad y cambios en las normas para restringir el tabaquismo en el sitio de trabajo.

INTERVENCIN DEL MDICO (Cuadro 390-3)

Se debe preguntar a todos los pacientes si fuman, sus intentos previos de abandono, y si estn interesados en dejarlo en la actualidad. Se debe animar y motivar al abandono a quienes no estn interesados en la deshabituacin; el mdico debe darles un mensaje claro, enrgico y personalizado de que fumar es peligroso para la salud; y ofrecerles ayuda si en el futuro tienen inters en abandonar el hbito. Existe una relacin entre la cantidad de ayuda que est dispuesto a aceptar un paciente y el xito del intento de deshabituacin. Se debe negociar una fecha de abandono, por lo comn no el da de la consulta sino en el transcurso de unas pocas semanas despus de ella, y se debe proporcionar un contacto de seguimiento con personal de la consulta en torno a la fecha de abandono propuesta. Se expenden muy diversos productos que sustituyen la nicotina, como parches y goma de mascar nicotinados de venta libre, as como inhaladores nasales y bucales que se obtienen por prescripcin. Los productos mencionados se pueden utilizar incluso durante tres a seis meses y algunos tienen una presentacin que permite la disminucin gradual de su dosis y con ello la duracin mayor de la abstinencia. Se ha demostrado que son eficaces antidepresivos como el bupropin (300 mg en fracciones incluso durante seis meses) y tambin la vareniclina, agonista parcial del receptor de acetilcolina nicotnico (dosis inicial 0.5 mg/da y aumentar a 1 mg dos veces al da en el octavo da; el tratamiento puede durar seis meses). Algunos datos refuerzan la utilidad de la combinacin de nicotina y terapia de reposicin y antidepresivos as como el uso de chicle o trociscos al surgir el deseo imperioso de fumar en sujetos que utilizan parche. Los medios de reposicin de nicotina se expenden en dosis diferentes y las ms altas se recomiendan para los fumadores inveterados. La clonidina o la nortriptilina pueden ser tiles en personas que han fracasado en sus primeros intentos con frmacos de primera lnea o que no pueden recurrir a otras terapias. Los antidepresivos son ms eficaces en personas con el antecedente de sntomas de depresin.

a No hay certidumbre de las consecuencias clnicas.

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Trastornos neurolgicos

cuando los fumadores son hospitalizados y no se les permite fumar. Ellos pueden tener una eliminacin mayor del primer paso de productos como lidocana, y los efectos estimulantes de la nicotina pueden aminorar la accin de benzodiazepinas o antiadrenrgicos beta.

OTRAS FORMAS DE CONSUMO DE TABACO

Otras modalidades importantes de consumo de tabaco son el rap hmedo que se deposita entre la mejilla y la enca, el tabaco de mascar, las pipas y cigarros puros, y recientemente el bidi (tabaco envuelto en hoja de tendu o de temburni empleado frecuentemente en la India), los cigarrillos de clavo y las pipas de agua. El consumo bucal de tabaco provoca patologa gingival y puede dar lugar a cncer de boca. Todas las formas de tabaco quemado generan un humo txico y carcingeno similar al de los cigarrillos. Las diferencias en cuanto a las consecuencias patolgicas radican en la frecuencia de consumo y la profundidad de la inhalacin. El riesgo de cnceres de vas respiratorias superiores es similar en los fumadores de cigarrillos y de cigarros puros, mientras que quienes slo han fumado cigarros puros tienen un riesgo muy inferior de cncer de pulmn, cardiopata isqumica y neuropata obstructiva crnica. Sin embargo, los fumadores de cigarrillos que cambian a pipas o cigarros puros s tienden a inhalar el humo, aumentando su riesgo; es probable que a igualdad de inhalacin y de frecuencia de exposicin al humo de tabaco de cualesquiera de estas formas de consumo los resultados patolgicos sean similares. El resurgimiento del consumo de puros y de bidi en los adolescentes de ambos sexos suscita el temor de que estas formas antiguas de consumo de tabaco sean otra vez un motivo de preocupacin en salud pblica.

CUADRO 390-3 DIRECTRICES EN LA PRCTICA CLNICA

Acciones del mdico Interrogar: identificar sistemticamente a todos los fumadores en cada visita Aconsejar: insistir a la persona que abandone el tabaquismo Identificar a los fumadores que desean abandonar el tabaquismo Auxiliar al paciente en sus intentos de no fumar Disponer contacto de vigilancia Intervenciones farmacolgicas eficacesa Terapias de primera lnea Chicle nicotinado (1.5) Parche nicotinado (1.9) Inhalador nasal de nicotina (2.7) Inhalador bucal de nicotina (2.5) Trociscos de nicotina (2.0) Bupropin (2.1) Vareniclina (2.7) Terapias de segunda lnea Clonidina (2.1) Nortriptilina (3.2) Otras intervenciones eficacesa Consejos del mdico u otro personal asistencial (10 min) (1.3) Programas de abandono intensivo del tabaquismo (como mnimo, 4-7 sesiones de 20-30 min que se practiquen durante 2 semanas, como mnimo, o de preferencia 8 semanas) (2.3) Sistema de identificacin del tabaquismo, basado en clnicas (3.1) Consejo por personas extramdicas y apoyo social por parte de parientes y amigos Consejo por telfono (1.2)
a La cifra despus de la intervencin representa el mltiplo de los intentos logrados de abandonar el tabaco en comparacin con la ausencia de intervencin.

CIGARRILLOS CON MENOR CONTENIDO DE ALQUITRN Y NICOTINA

Los cigarrillos con filtro que tienen aportes menores (medidos mecnicamente) de alquitrn y nicotina han sido recomendados para disminuir el peligro de enfermedades. Sin embargo, utilizan comnmente orificios ventilatorios en los filtros y otros diseos de ingeniera para disminuir artificialmente las mediciones mecnicas. A pesar de ello, los fumadores pueden compensar la cantidad de nicotina y alquitrn que reciben y conservarla al cambiar la forma en que expulsan las bocanadas de humo del cigarrillo o el nmero de cigarrillos fumados cada da. No existe un beneficio significativo de disminucin de enfermedades en fumadores que cambian a los cigarrillos con filtro, y se les deber aclarar que estos cigarrillos no constituyen una alternativa al abandono del hbito.

ABANDONO DEL HBITO DE FUMAR

El proceso de abandonar el cigarrillo suele ser cclico, y el fumador a veces hace mltiples intentos para dejarlo, pero recae antes de un logro definitivo. Se sabe que 70 a 80% de los fumadores desearan abandonar el tabaquismo;

Las recomendaciones actuales son ofrecer tratamiento farmacolgico, tratamientos de reemplazo de nicotina (nicotine replacement therapy, NRT) y bupropin, a todos los que aceptan, proporcionando asesoramiento y otras medidas de apoyo al paciente como parte del intento de deshabituacin. En la actualidad, las indicaciones aprobadas por la US Food and Drug Administration sobre productos con NRT limitan su empleo a lapsos breves junto con intentos de abandono del tabaco. Sin embargo, a veces los fumadores individuales utilizan estos productos, en particular los que se obtienen sin receta, por lapsos mayores y sin deseos de interrumpir su vicio. Se han publicado algunos datos y sugieren que el empleo del NRT por mayor tiempo permite el abandono del tabaco en algunos fumadores que no pueden hacerlo con lapsos ms breves, es decir, algunos individuos llegan a la abstinencia nicotnica por el empleo a largo plazo de NRT. Es til que el mdico en su prctica sepa de estos perfiles de empleo entre fumadores que intentan abandonar el tabaquismo y que pueden contribuir a la abstinencia til en algunos de ellos. Por s sola, la recomendacin que hace el mdico o su personal de abandonar el hbito tiene ms probabilidades de incrementar la tasa de xito cuando se compara con no realizar ninguna intervencin; un enfoque integral con orientacin para el abandono, asistencia farmacolgica y asesoramiento pueden aumentar el xito del abandono casi tres veces. La incorporacin de ayuda para dejar el cigarrillo, en la prctica, obliga a cambiar la infraestructura de prestacin de atencin. Los cambios sencillos comprenden: 1) incluir preguntas sobre el consumo de tabaco y el inters en abandonar el hbito en los cuestionarios de recepcin de los pacientes, 2) preguntar a los pacientes si fuman como parte de la toma de mediciones de signos vitales realizada por el personal de la consulta, 3) hacer constar el tabaquismo en la lista de problemas de la anamnesis, 4) automatizar el contacto de seguimiento de los pacientes en su fecha de abandono. Estas modificaciones son esenciales para institucionalizar la intervencin sobre el tabaquismo en las consultas; sin esta institucionalizacin, las mejores intenciones de los mdicos de intervenir sobre los pacientes que fuman con frecuencia se pierden con la falta de tiempo de una consulta atareada.

PREVENCIN
Alrededor de 90% de las personas que se tornan fumadoras comienzan su comportamiento en la adolescencia. Los factores que estimulan la aparicin del hbito en esa etapa son el tabaquismo de los padres o de personas mayores, la propaganda y las actividades promocionales de los fabricantes, la disponibilidad de los cigarrillos y la aceptacin social del tabaquismo. La necesidad de una mejor autoimagen y de imitar el comportamiento de los adultos alcanza su mximo en los adolescentes que tienen la mnima validacin externa de su autovala, y ello podra explicar en parte las enormes diferencias en la prevalencia de tabaquismo en adolescentes, segn los estratos socioeconmicos y el rendimiento escolar. La prevencin del inicio del tabaquismo debe comenzar en fecha temprana, de preferencia en las escuelas primarias. Los mdicos que tratan adolescentes deben ser sensibles a la prevalencia del problema. Deben interrogar a todo adolescente para saber si ha probado el tabaco o lo utiliza, reforzar los hechos de que la mayora de los adolescentes y adultos no fuman, y explicar que todas las formas de tabaco causan adiccin y son nocivas.

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LECTURAS ADICIONALES
Frieden TR, Bloomberg MR: How to prevent 100 million deaths from tobacco. Lancet 369:1758, 2007 International Agency for Research on Cancer: Reversal of Risk After Quitting Smoking. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Tobacco Control, Volume 11. Lyon, France, IARC, 2006 US Department of Health and Human Services: The Health Consequences of Tobacco Use: A Report of the Surgeon General. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004 : Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline, Public Health Service, DHHS, 2000

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Adiccin a la nicotina