ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Patologa de la mucosa oral.

PATOLOGA DE LA MUCOSA ORAL Ana Otero Rico Emma Iglesias Candal Beatriz Patio Seijas Jose Luis Lpez-Cedrn Cembranos

INTRODUCCIN Las lesiones de la mucosa oral que un mdico de Familia en Atencin Primaria debe tener en consideracin, principalmente, son las lesiones cancerosas y aquellas que pueden llegar a malignizarse (precancerosas). Las lesiones precancerosas que deben priorizarse son las lesiones rojizas o mixtas (lesin blanca y roja), ya que acumulan la mayor probabilidad de malignizarse o pueden ser ya un carcinoma. Las lesiones ulceradas, independientemente del color, deben considerarse urgentes ya que es la presentacin mayoritaria del carcinoma epidermoide.
LESIONES QUE PRECISAN REMISIN PRIORITARIA A CIRUGA MAXILOFACIAL (CMF) A la mayor brevedad posible Preferente Lesiones malignas. Lesiones ulceradas sospechosas de malignidad. Lesiones precancerosas. Lesiones pigmentadas de reciente aparicin. Lesiones rojas. Lesiones ampollosas agudas. Infecciones agudas (preferente cuando el diagnstico no es seguro o la evolucin no favorable a pesar del tratamiento correcto).

1. LESIONES PRECANCEROSAS Una lesin precancerosa es aquel tejido de morfologa alterada, que presenta una mayor tendencia a malignizarse que el tejido equivalente de apariencia normal (OMS). LEUCOPLASIA Definicin Cualquier lesin blanquecina que no se desprende al raspado y que no puede clasificarse como ninguna otra entidad patolgica (figura 1). Etiologa Tpicamente se asocian a irritantes fsicos/qumicos (roce/ tabaco/alcohol).

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Clasificacin Homogneas (bordes claramente marcados, superficie lisa o rugosa) y no homogneas (superficie irregular, sintomticas en ocasiones, mayor riesgo de malignizacin). Clnica Habitualmente asintomticas. Tratamiento 1. Retirada de irritantes mecnicos/qumicos. 2. No debemos olvidar que se considera una lesin premaligna y tiene una tasa de malignizacin del 10%, por lo que precisa seguimiento y en ocasiones biopsia. Remitiremos todos los casos a su mdico de Atencin Primaria para seguimiento, quien en caso de persistencia o signos de sospecha de malignizacin (induracin, lcera persistente, friabilidad, sangrado), remitir al paciente a la consulta de Ciruga Maxilofacial de forma preferente para valoracin.

Figura 1: Leucoplasia de cara ventral de lengua

ERITROPLASIA Definicin Lesin mucosa aterciopelada, de color rojo, en forma de placas, de aspecto atrfico, que no se puede caracterizar clnica ni patolgicamente, ni atribuirla a ningn otro estado (Figura 2).

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Clnica Suele ser asintomtica. Mcula roja aterciopelada al tacto, de bordes bien definidos en la mucosa oral. Puede presentarse combinada con zonas de leucoplasia, denominndose leucoeritroplasia, siendo esta lesin las que mayor atencin requieren por su tendencia a malignizar. Su riesgo de malignizacin es mucho mayor que el de la leucoplasia (figura 3). Est considerada como el signo ms precoz de cncer oral (el 75-90% presenta un grado de displasia severo o incluso incluye zonas de carcinoma). Tratamiento 1. Remitir de forma preferente a la consulta de Ciruga Maxilofacial, ya que, por su pronstico, es recomendable realizar exresis de la lesin. 2. Pautar analgesia si fuese necesario (AINES).

Figura 2: Eritroplasia de dorso lingual.

Figura 3: Leucoeritroplasia de suelo de boca. La biopsia demostr la existencia de un carcinoma epidermoide.

LIQUEN PLANO Definicin Enfermedad mucocutnea caracterizada por la aparicin en la piel de ppulas poligonales planas y pruriginosas (las 4P; ver captulo de Urgencias dermatolgicas). En la mucosa oral puede manifestarse como ppulas, atrofia mucosa, erosiones y ampollas. Etiologa Desconocida.

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Clas sificacin Retic cular: la fo orma ms frecuente, f presenta unas estr as blanquec cinas (estr as de Wick kham, figur ra 4) en for rma de em mpedrado que pueden es star rodeadas por un n halo erite ematoso. HabitualH nte en muco osa yugal (cara ( intern na de la me ejilla). men Atrf fico-erosivo o. Trat tamiento 1. Rem mitir de form ma ordinaria a la con nsulta de Ciruga C Maxilofacial para a seguimien nto. 2. Trata amiento co orticoideo t pico: acetnido de tr riamcinolon na.

Figura 4: 4 Liquen plan no de mucosa a yugal izquierda. Estras de Wickham.

EILITIS AC CTNICA QUE Defi inicin Alter racin prem maligna de el bermelln n del labio inferior (an nloga a la queratosis actnica a en la piel). Etio ologa Luz ultravioleta a. Tpica en e persona as de fototipos claros s y con ex xposicin sola ar. Cln nica Aparicin de una lesin hiperquerat h tsica, desc camativa o leucoplsi ica que

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ocupa parcial o totalmente la superficie de los labios (Figura 5). Tratamiento 1. Prevencin de la exposicin solar. 2. Remitir de forma preferente a la consulta de Ciruga Maxilofacial para realizacin de biopsia o exresis, por su tendencia a malignizar.

Figura 5: Queilitis actnica

2. LESIONES PIGMENTADAS Focales 1. Tatuaje por amalgama de plata: coloracin negruzca o azulada en la enca o mucosa alveolar que no desaparece con la vitropresin. Procede de la amalgama utilizada en la restauracin dental. No requiere tratamiento. 2. Mucocele: lesin nodular producida por extravasacin de contenido tras la ruptura de un conducto salivar. Si se ha producido una hemorragia en su interior, pueden presentarse como lesiones azuladas o rojizas. Remitir de forma ordinaria a la consulta de CMF para realizar exresis. 3. Hemangioma: suele blanquear con la vitropresin, algunos pueden ser nodulares debido a la calcificacin o trombosis. Remitir de forma ordinaria a la consulta de CMF para exresis o esclerosis. 4. Nevus melanoctico: raros en la mucosa. Puede ser congnito o adquirido. Pueden presentar tendencia a malignizar. Remitir de forma ordinaria a la consulta de CMF para exresis.

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Difusas/multifocales: mltiples causas, siendo la ms importante por su mal pronstico el melanoma. Melanoma: peor pronstico que en la piel. Lesin pigmentada marronceanegruzca irregular, de apariencia macular o nodular, consistencia firme. En la mayora de los casos se localiza en cresta alveolar posterior y paladar duro. Ante la sospecha, se debe remitir al paciente lo ms precozmente que sea posible a la consulta de Ciruga Maxilofacial para estudio y tratamiento. 3. LESIONES CANCEROSAS CARCINOMA EPIDERMOIDE Se trata del tipo de cncer ms frecuente de la cavidad oral. El hbito tabquico y el consumo de alcohol son factores de riesgo. Puede aparecer de novo o sobre lesiones precancerosas previas.
La persistencia de una lcera durante ms de 3 semanas sin causa aparente debe considerarse sospechosa de malignidad.

Derivar al paciente a la consulta de Ciruga Maxilofacial lo ms precozmente que sea posible, preferiblemente en das, para realizacin de biopsia (Figura 6).

Figura 6: A) Carcinoma epidermoide de suelo de boca izquierdo. B) Carcinoma epidermoide de paladar duro.

4. LESIONES ULCERADAS Constituyen una patologa de presentacin frecuente. Pueden ser localiza das o ser una manifestacin de una enfermedad sistmica.
Caractersticas importantes Persistencia: nos lleva a considerar una causa crnica (neoplasia, trauma, pnfigo, infeccin sifiltica, tuberculosa o fngica). Nmero: los tumores malignos habitualmente se presentan como una nica lesin.

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lceras localizadas 1. Traumticas: habitualmente existe una causa local, como roce con prtesis o piezas dentales o mordedura de la mucosa por parte del paciente. La retirada del agente traumtico suele llevar a una rpida resolucin. El paciente debe ser remitido a su mdico de familia para comprobar su desaparicin ya que, si no es as, es preciso realizar un diagnstico diferencial con el carcinoma epidermoide. 2. Aftas: historia de episodios previos, dolorosas, fondo rojo o blanquecino, no induradas ni bordes sobreelevados. Tratamiento: preparados comerciales como Aloclair Plus o Sanodn Gel . 3. Tuberculosis: puede aparecer en cualquier superficie mucosa. La lesin tpica es una lcera crnica y dolorosa, que no experimenta mejora a pesar del tratamiento, y se confunde con facilidad con un carcinoma epidermoide. Ha resurgido en los ltimos tiempos debido a la multirresistencia y la inmunosupresin. 4. Chancro primario sifiltico: lesin indurada e indolora con una zona de ulceracin central, localizada habitualmente en la punta lingual o en los labios. Es una ETS; el chancro aparece 3-6 semanas tras el contacto sexual. 5. Carcinoma epidermoide: tener en cuenta la presencia de factores de riesgo (consumo de tabaco, alcohol). La lesin puede aparecer sobre mucosa sana o en lugares en los que previamente exista leucoplasia o eritroplasia. Suelen ser lceras con bordes sobreelevados, con dolor asociado o asintomticas. Es importante realizar una exploracin cervical para descartar la existencia de posibles metstasis cervicales. Datos de sospecha de malignidad
Signos Lesin o lcera >3 semanas Lesion indurada Bordes elevados Lesion vegetante Adenopata cervical Sntomas lcera no dolorosa/dolorosa En estadios avanzados: -Disfagia -Cambios en la voz -Sensacin de cuerpo extrao -Prdida de peso

lceras generalizadas Estomatitis aftosa recurrente: la caracterstica ms destacada en la historia clnica es un curso de aos de evolucin con frecuentes recurrencias.

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Habitualmente presenta prdromos como son sensaciones disestsicas en la mucosa oral (cosquilleo, ardor,). A la exploracin aparecen lceras mltiples y pequeas en la mucosa oral, labios y borde lateral de la lengua, muy dolorosas. Se desconoce su etiologa pero existe una tendencia familiar, as como asociacin con estrs y dficit de vitamina B12, cido flico o hierro. Tratamiento preventivo: reponer el dficit, si existiese, uso de esteroides tpicos o sistmicos en casos graves. Tratamiento sintomtico: -Sanodin Gel, Aloclair Plus Gel. -Enjuagues con clorhexidina/ 8h. La enfermedad de Behet produce lceras muy parecidas a las aftas, pero asocia sntomas sistmicos con afectacin de los ojos (uvetis + hipopion, muy grave), articulaciones y piel. Caractersticas de las lceras
Caractersticas Bordes Fondo Evolucin Consistencia Dolor Etiologa Adenopata Benignas Poco elevados Limpio Aguda Blanda S Clara relacin causal No Malignas Evertidos, sobreelevados Sucio Crnica Dura (muy caracterstico) S/No No clara relacin causal S

5. LESIONES AMPOLLOSAS a) Pnfigo vulgar: es una enfermedad crnica, de naturaleza autoinmune y etiologa desconocida. Es ms frecuente en mujeres. Cursa con ampollas dolorosas, pruriginosas y frgiles, que rompen pronto, por lo que el paciente suele acudir a la consulta con lceras o costras. Signo de Nikolsky: formacin de ampolla tras friccin de la mucosa. El tratamiento se har de forma individualizada, habitualmente con corticoides sistmicos. Puede requerir valoracin conjunta Maxilofacial-Dermatologa. b) Penfigoide benigno de mucosas: enfermedad de naturaleza autoinmune y etiologa desconocida. Ms frecuente en mujeres en la 5-6 dcada. Habitualmente en regin ocular y oral. Las ampollas son ms resistentes al tacto, aunque acaban por romper. Tratamiento individualizado, habitualmente con corticoides

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c)

sistmicos. Tambin puede requerir valoracin conjunta Maxilofacial-Dermatologa. Eritema exudativo multiforme: enfermedad mucocutnea potencialmente grave. Precipitado por alrgenos o de aparicin espontnea. Aparecen lesiones eritrodrmicas en escarapela o diana y ampollas en mucosas. Dolor importante, dificultad para beber y alimentarse. El tratamiento ser sintomtico y, en casos graves, corticoides sistmicos.

6. PATOLOGA INFECCIOSA Viral 1. Herpes simple: la primoinfeccin herptica suele presentarse en nios menores de 5 aos como una gingivoestomatitis que causa una erupcin vesicular de la mucosa oral, y a menudo se asocia con inflamacin y enrojecimiento de las encas, malestar general, cuadro pseudogripal y adenopatas cervicales. Las lesiones suelen resolverse en 7-10 das y el tratamiento consiste en prevenir la deshidratacin en los ms jvenes, analgesia y en los casos ms graves valaciclovir 1g/8h 7 das. Sin embargo, lo ms frecuente es que la primoinfeccin sea asintomtica. Las lesiones recurrentes o secundarias suelen desarrollarse tras periodos de estrs emocional, fatiga, fro, insolacin, al reactivarse el virus. El tratamiento se basa en la aplicacin de aciclovir tpico 5 veces/da. Coxsackie A (enfermedad mano-boca-pie): erupcin vesiculosa en la mucosa oral. Las vesculas rompen para dejar zonas ulceradas. Se acompaa de mltiples lesiones mculopapulosas en las manos y en los pies que ayudan a confirmar el diagnstico. El tratamiento es sintomtico.

2.

Bacteriana 1. Gingivitis lcero-necrosante aguda (GUNA): infeccin rpidamente progresiva causada por anaerobios (espiroquetas + fusobacterias). Se presenta como lceras necrticas multifocales en las papilas interdentales. El paciente aqueja de dolor y halitosis. Requiere tratamiento antibitico (amoxicilina-clavulnico 1g/8h o metronidazol 500mg/6h durante 7 das) e higiene oral meticulosa. 2. Tuberculosis. 3. Sfilis.

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Fngica Cndida albicans: forma parte de la flora comensal en un 90% de la poblacin. La aparicin de infeccin puede indicar inmunosupresin, traumatismo crnico, malnutricin, diabetes o neoplasia. La presentacin ms frecuente es en forma de placas blanquecinas (pseudomembranas) que se desprenden al raspado, dejando una superficie eritematosa. Los sntomas que presenta el paciente son variados: quemazn, dolor intenso, sabor metlico. Los antifngicos tpicos son efectivos: recomendar enjuages con 5ml de nistatina (Mycostatin ) tres veces al da durante 3 minutos y a continuacin tragarlo. Debe mantenerse el tratamiento durante 7-14 das (como mnimo hasta 48 horas despus de la desaparicin de las lesiones). LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS ORALES (por orden de frecuencia)
Lesiones blancas a) Queratsicas 1. Leucoedema. 2. Lnea alba. 3. Leucoplasia. 4. Glositis y mucositis migratoria (lengua geogrfica). 5. Cicatrices. 6. Liquen plano y reaccin liquenoide por frmacos. 7. Reacciones electrogalvnicas (producidas por los metales utilizados en las restauraciones odontolgicas). 8. Papiloma, verruga. 9. Carcinoma verrucoso. 10. Candidiasis hiperplsica crnica. b) Necrticas, pseudomebranosas, exudativas 1. Placa (materia alba). 2. lcera traumtica. 3. Granuloma pigeno. 4. Quemadura qumica. 5. GUNA. 6. Candidiasis. ceras solitarias y fisuras 1. lcera traumtica. 2. Afta recurrente y herpes intraoral recurrente. 3. lceras de infecciones odontognicas. 4. lceras exudativas pseudomembranosas. 5. Mucositis generalizada y Enf. vesiculoampollosas: -Behet. -Liquen erosivo. -Eritema multiforme. Contina

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-Gingivoestomatitis herptica primaria. -Estomatitis gangrenosa. -Stevens-Johnson. -Enfermedades vesiculoampollosas: penfigoide benigno de mucosas, liquen plano bulloso, enfermedad por araazo de gato, herpes zoster, pnfigo, enfermedad mano-pie-boca. 6. Carcinoma epidermoide. 7. Sfilis. Lesiones exofticas 1. Estructuras anatmicas: tejido amigdalino accesorio, papilas linguales, almohadillas grasas yugales, 2. Torus y exstosis. 3. Hiperplasia inflamatoria: fibroma, granuloma pigeno, pulis, 4. Mucocele y rnula. 5. Hemangioma, linfangioma, variz. 6. Papiloma, verruga. 7. Carcinoma exoftico, verrucoso. 8. Tumores salivales. 9. Tumores mesenquimales benignos y malignos. 10. Nevus y melanoma. 11. Tumores metastsicos perifricos. Lesiones pigmentadas intraorales a) Circunscritas 1. Melanoplaquia. 2. Varices. 3. Tatuaje de amalgama. 4. Petequia y equimosis, hematoma tardo. 5. Hemangioma 6. Mcula melnica oral. 7. Mucocele, rnula. 8. Quiste superficial 9. Granuloma de clulas gigantes. 10. Lengua negra vellosa. 11. Linfangioma. 12. Fibroma pigmentado. 13. Melanoma. 14. Nevus. b) Generalizadas 1. Cianosis. 2. Cloasma. 3. Addison. 4. Hemocromatosis. Lesiones rojas solitarias 1. Mcula y erosin eritematosa postraumtica. 2. Mcula purprica (estadio inicial). 3. Lesin hiperplsica inflamatoria (estadio granulomatoso). . contina

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lceras enrojecidas. Celulitis. Mcula eritematosa qumica o trmica. Estomatitis nicotnica. Eritroplasia, carcinoma in situ, carcinoma epidermoide macular rojizo. Carcinoma epidermoide exoftico rojizo. Candidiasis atrfica (estomatitis protsica, queilitis angular, candidiasis atrfica aguda). 11. Hemangioma macular y telangiectasia. Lesiones rojas generalizadas y lceras mltiples 1. Aftosis recidivante y Behet. 2. Gingivoestomatitis herptica primaria. 3. Liquen plano erosivo. 4. Eritema multiforme. 5. Candidiasis atrfica aguda. 6. Penfigoide benigno de mucosas. 7. Pnfigo. 8. Gingivitis descamativa. 9. Mucositis por radioterapia y quimioterapia. 10. Xerostoma. Lesiones rojas en la lengua 1. Glositis migratoria (lengua geogrfica). 2. Glositis romboidal media 3. Dficits nutricionales. 4. Xerostoma.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

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