TERMO DE CONSENTIMENTO

CCD:

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Cadastramento no REDOME Voc est sendo convidado a se cadastrar como doador voluntrio de medula ssea no Registro Brasileiro de Doadores Voluntrios de Medula ssea REDOME, rgo do Ministrio da Sade responsvel pelo cadastramento dos doadores. A sua doao voluntria, no haver nenhuma forma de pagamento para o seu cadastramento no REDOME. O objetivo do REDOME captar doadores voluntrios de medula ssea, onde so encontradas as clulas tronco hematopoticas (responsveis pela origem de todas as clulas do sangue e do sistema de defesa da pessoa) CTH, para auxiliar pacientes, brasileiros e/ou estrangeiros, que necessitem de transplante de medula, para o tratamento da sua doena. Se voc concordar em se cadastrar no REDOME, alm de algumas informaes pessoais, que sero utilizadas para o preenchimento da ficha de inscrio, sero coletados dez (10) mL de seu sangue para a realizao de um exame, chamado Exame de Histocompatibilidade (HLA), aonde sero identificadas as caractersticas de suas clulas. Caso seja preciso, voc ser chamado para nova coleta de sangue, igual primeira, para melhor caracterizar o resultado de seu exame. Somente se voc for selecionado que ocorrer a coleta das clulas para doao. Nesta ocasio voc dever assinar um novo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para a doao. Voc receber, posteriormente, um nmero de cadastro, pelo qual ser identificado nas buscas. O seu nome e dados sero consultados somente pelo REDOME e mais ningum ter acesso. O REDOME espera que voc o mantenha informado sobre quaisquer mudanas em suas informaes de contato (por exemplo, alteraes de nome, endereo, telefone, etc.). Nenhuma amostra de sangue poder ser utilizada para pesquisa sem o seu consentimento. Voc poder sentir algum desconforto na hora da coleta do sangue, no local onde a agulha for colocada, que logo desaparecer; poder surgir neste local uma rea vermelha ou at mesmo roxa, que tambm desaparecer depois de algum tempo. O resultado deste exame, que far parte do seu cadastro no REDOME, estar disponvel para voc, caso seja necessrio. Seu mdico dever fazer o pedido explicando porque precisa dele. Ns estimulamos a voc a fazer perguntas sobre o que ser um doador voluntrio e sobre o que mais queira saber sobre o processo de doao de medula. Para isto voc, tambm, poder entrar em contato com o REDOME, no horrio comercial, nos telefones (21) 3970-4100 ou (21) 3970-4324 ou atravs do e-mail redome@inca.gov.br. Voc poder sair do registro a qualquer momento, para isto basta entrar em contato com o REDOME e fazer a solicitao de retirada do seu cadastramento. Se voc decidir sair do REDOME, seu HLA no estar mais disponvel para nenhum paciente que precisar de um transplante de medula e, se houver amostras suas armazenadas, elas sero destrudas. Mesmo que voc seja selecionado para a doao de medula a deciso final sua. Como voc sabe, o REDOME o rgo responsvel pelas campanhas para que outras pessoas doem suas medulas sseas, e, ao assinar este termo, voc tambm estar permitindo que seus dados sejam usados no futuro, contribuindo para que as campanhas possam ser mais bem planejadas e melhor direcionadas. Li as informaes e entendi a finalidade do REDOME. Tive a oportunidade de fazer perguntas e de esclarecer as minhas dvidas. Eu, atravs deste termo, consinto livremente para que as minhas informaes pessoais e o resultado do meu exame de HLA sejam cadastrados no REDOME, me tornando assim um doador voluntrio de CTH. Declaro que recebi uma cpia, de igual teor, assinada deste termo.

_______________________________________________ (assinatura do doador voluntrio)

_______________________________________________ (assinatura do responsvel pelo cadastramento do doador)

______________________________________________ (Local e data do cadastro)

HM-T.GCC-07