Genograma: informaes sobre famlia na (in)formao mdica

Genogram: information about family in medical (in)formation

Jos Roberto MunizI Evelyn EisensteinI

RESUMO
Os autores apresentam o genograma como um instrumento clnico de trabalho para o profissional de sade. Fundamentado na teoria sistmica, o genograma possibilita analisar o contexto psicossocial do paciente, sua famlia e sua doena. Por ser um mapa relacional, facilita a visualizao do contexto familiar, funcionando como uma radiografia psicossocial do paciente. Os autores sugerem seu uso na prtica clnica e fornecem exemplos de sua aplicao. Concluem ser um instrumento que favorece a identificao de estressores no
PALAVRAS-CHAVE

contexto familiar, no estabelecimento da relao entre estes e o processo sade-doena. O genograma evidencia a identificao de padres transgeracionais de doena e de redes de apoio psicossocial, alm de possibilitar a ampliao de estratgias teraputicas mais adequadas.

Psicologia mdica. Educao mdica. Terapia familiar. Sade da famlia. Relaes familiares. Prtica profissional.

ABSTRACT
The authors present the genogram as a clinical work tool for the health professional. Based on systemic theory, the genogram provides a psychosocial analysis of the patients context, family and disease. As a relational map, it delivers a view of the family context and works as the patients psychosocial x-ray. This tool is suggested for purposes of clinical practice and there are examples of clinical cases in which it has already been applied. The authors conclude that this tool makes it easier to identify stressor factors in the family context and shows the kind of relationship that has been established between them and the health and disease process. This tool also provides evidence of transgenerational disease patterns as well as psychosocial support networks present in that context, in addition to facilitating the application of more adequate therapeutic strategies.

KEY WORDS

Medical psychology. Medical education. Family therapy. Family health. Family relation. Professional practice.

Recebido em: 12/07/2007 Reencaminhado em: 07/11/2007 Reencaminhado em: 12/05/2008 Aprovado em: 13/05/2008

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REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA 33 (1) : 72 79 ; 2009

I Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

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INTRODUO
Nas ltimas dcadas, a medicina vem promovendo acentuado progresso na deteco das desordens do organismo humano. Aprofundam-se os conhecimentos, aprimoram-se as tcnicas de diagnstico e tratamento, e ampliam-se os recursos oferecidos aos doentes. No entanto, esses recursos se fundam em modelos advindos predominantemente do conhecimento biomdico, da racionalidade mdica, criando uma situao dicotmica, em que pacientes so considerados portadores (ou no) de doenas e desta forma so tratados. Essa abordagem fruta de um reducionismo ou talvez por essa mesma razo , tem sido largamente utilizada na prtica clnica, por seu carter simplista e pragmtico, mas est longe de abranger a dimenso mltipla e complexa dos problemas de sade. Para Tesser1, a atual crise da ateno sade est ligada ao exerccio cotidiano desse saber biomdico, cuja racionalidade procura fatos numa relao de causalidade linear e mecnica. Outras ordens de fatores, alm dos biolgicos e psicolgicos, outras instncias de relaes envolvendo o ser humano, sua cultura, seu entorno social e ambiental, por exemplo, no so necessariamente contempladas2. Desta forma, os conceitos devem se ampliar na direo da multidisciplinaridade e da contextualizao. Percebe-se que a doena e suas vrias formas de expresso resultam de inmeros fatores, biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais, sempre presentes em qualquer situao, ainda que em graus diversos de influncia. O reducionismo biolgico mais comumente empregado deve dar lugar a um pluralismo explicativo, que prefervel a uma viso explicativa monstica3. Para Hossne4, a cincia mdica o entroncamento das cincias biolgicas (cincias naturais) com as cincias humanas, e o preparo do mdico, por mais completo que seja em cincias naturais e em tecnologia, incompleto sem a formao humanstica. O autor sugere trs posturas:

O GENOGRAMA: UM MAPA RELACIONAL

Desde meados da dcada de 1950, o genograma assim denominado por Guerin em 1972 tem sido utilizado como instrumento em Terapia Familiar Sistmica (TFS) como forma eficiente de obter informaes da constituio familiar. So retratos grficos da histria e do padro familiar, que identificam a estrutura bsica, o funcionamento e os relacionamentos da famlia e, assim, evidenciam estressores, constituindo um mapa relacional do paciente e sua famlia. De fcil execuo e por seu formato grfico, o genograma facilita a visualizao do contexto familiar e de suas principais caractersticas6, reunindo maiores possibilidades de deteco dos aspectos psicossociais. Nele so registrados dados de importncia para o indivduo, tais como separaes, doenas, mortes, acidentes, cirurgias e internaes. O cronograma familiar uma lista de eventos importantes que se deseja destacar. colocado ao lado do genograma, para evitar excesso de dados no grfico. Como uma radiografia, o genograma permite a leitura rpida e abrangente (gestalt) da organizao familiar em uma nica folha de papel, facilitando a percepo da situao psicossocial pelos profissionais de sade.

Referenciais tericos
De acordo com a Teoria Geral dos Sistemas7, o contexto do evento fundamental para entender os processos que se desenvolvem, ao invs da anlise do evento isolado de seu ambiente. Observam-se padres de funcionamento dos organismos biolgicos de interdependncia por meio de seus sistemas internos. O conjunto de sistemas integrados funciona como um organismo, ou seja, uma unidade funcional e numa relao de interdependncia com o meio ambiente em que est contido. influenciado por este e o influencia. O conhecimento das informaes ou dos dados isolados no suficiente. preciso situ-lo em seu contexto, para que adquira sentido8. Por intermdio dos conceitos da teoria sistmica, h uma mudana paradigmtica da viso centrada no indivduo para uma viso do sistema relacional portanto, dentro de um contexto, em relao ao seu ambiente, seu ecossistema. No mais possvel considerar o indivduo sem o seu contexto8. A teoria sistmica serviu tambm de base terica para um dos ramos da prtica psicoterpica no atendimento e compreenso da dinmica familiar, que ficou conhecido como terapia familiar sistmica (TFS). Entre vrios e importantes conceitos desenvolvidos pela TFS, destaca-se o do Ciclo de Vida Familiar, de Carter & McGoldrick9. A famlia estudada como um sistema que se move atravs do tempo, de um estgio para o outro, no processo de desenvolvimento familiar, exigindo mudanas e adaptaes na estrutura de organizao familiar.

Anlise global, ou histrica, pois os fenmenos envolvidos,

de variada natureza (biolgicos, psicolgicos, sociais, econmicos etc.), esto interligados e so interdependentes;

Nova viso da realidade um novo paradigma, com profunda mudana de pensamentos, valores e percepes;

Busca de flexibilizao.
Sabe-se que: a vida humana ultrapassa as fronteiras do biolgico e do mental, mergulhando num meio social e cultural de maneira indissocivel; os doentes e suas famlias procuram ajuda com seus corpos e mentes, trazendo suas crenas, mitos e padres de funcionamento; no existem problemas psicossociais sem implicaes biolgicas. Somente nas ltimas dcadas que se desenvolveram estudos que evidenciam a influncia do papel da famlia na sade e na doena de seus membros, assim como em seus processos de recuperao5.

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Estressores verticais (padres, mitos, segredos e legados familiares) Nveis do sistema 1 Social, cultural, poltico, econmico (gnero, religio, etnia, etc.) 2 Comunidade, colegas de trabalho 3 Famlia ampliada 4 Famlia nuclear 5 Indivduo 1 2 3 4 5 Tempo

Estressores horizontais 1 Desenvolvimento Transio do ciclo de vida 2 Imprevisveis Morte precoce, doena crnica, acidente

Carter, McGoldrick

Foram definidos como estressores verticais aqueles derivados dos padres, mitos, segredos e legados familiares transmitidos atravs das geraes; j os estressores horizontais so as ansiedades presentes no decorrer do desenvolvimento, conforme a famlia avana no tempo. Estes ltimos podem ser previsveis (evolutivos), como a crise normal da adolescncia, ou imprevisveis (acidentais), como o surgimento de uma doena ou de uma morte prematura. na confluncia do eixo dos estressores verticais com o eixo dos estressores horizontais que se encontra o indivduo, em seu contexto social e cultural. Em 1985, McGoldrick et al.6 publicaram o principal e mais abrangente guia do assunto at hoje escrito: Genograms assessment and intervention. Nele se destaca, entre as vrias utilizaes do genograma, a aplicao na prtica mdica para:

registro sistmico das doenas e suas correlaes no contexto

familiar, salientando a responsabilidade de tratar indivduos no isoladamente, mas no contexto de suas famlias;

contribuio para estabelecer um rapport entre o clnico e o

paciente;

desenvolvimento do diagnstico e planejamento teraputico.

O genograma talvez seja o instrumento clinicamente mais til at agora desenvolvido para avaliar conexes entre famlia e doena6. Ultimamente, o genograma tem sido ensinado no curso de graduao de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj). O aluno realiza

seu prprio genograma, como experincia de aprendizado e de conhecimento de seu contexto familiar, o que tem se mostrado uma vivncia de impacto, pois confronta o estudante com aspectos de sua vida pessoal nos quais, em geral, no havia pensado antes. Frequentemente, o estudante toma conhecimento de padres transgeracionais e de estressores no seu prprio contexto familiar desconhecidos at ento e que vo contribuir para o entendimento de suas caractersticas pessoais e familiares. Legitima-se a importncia desses aspectos que, posteriormente, podero ser reconhecidos como relevantes na compreenso dos contextos psicossociais de seus pacientes. Trata-se de um processo pessoal de aprendizagem em que o aluno ir vivenciar emocionalmente esta experincia. uma oportunidade nica na formao mdica do aluno ficar no lugar do entrevistado e no do entrevistador. Alm disso, o aluno pratica a construo conjunta do genograma com pacientes, procurando estabelecer correlaes nos processos de sade, doena e ciclo de vida e tambm da identificao de estressores. Aps a realizao do genograma, este discutido e interpretado em sala de aula com ajuda do professor, consolidando o aprendizado. Essas aulas funcionam tambm como uma discusso de caso, ajudando na formao de um diagnstico situacional10. O genograma considerado um recurso estratgico no ensino de Psicologia Mdica, e seu uso recomendado como ferramenta de descrio da famlia e de seus padres de relacionamento no Programa Sade da Famlia (PSF)11.

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Um instrumento grfico
O genograma representa, por meio de smbolos, os constituintes de pelo menos trs geraes do paciente em tela (ou paciente identificado PI), sendo o gnero masculino representado por um quadrado, e o feminino, por um crculo. Os casais so ligados por linha horizontal e, sobre esta, as datas do casamento e, se for o caso, da separao e divrcio, conforme as informaes colhidas. Todas as datas de eventos relevantes so registradas para que sejam estabelecidas correlaes contextuais na anlise posterior. As mortes, doenas e transtornos dos indivduos so assinalados no prprio genograma, facilitando sua imediata identificao. Por exemplo, as mortes so identificadas por um x dentro do smbolo, a data da morte imediatamente acima do smbolo, na parte de dentro a idade que o individuo tinha quando morreu e a doena ou causa da morte ao lado. Esta simbologia foi padronizada por um comit organizado no incio da dcada de 1980, o Grupo Norte-Americano de Pesquisa em Ateno Primria (North American Primary Care Research Group), que definiu os smbolos prticos a serem utilizados no genograma. Desta forma, podem-se registrar informaes sobre os membros da famlia e suas relaes transgeracionais, permitindo uma rpida viso gestltica dos complexos padres familiares. Isto contribui para levantar hipteses de como um problema clnico pode estar correlacionado ao contexto psicossocial daquela famlia no decorrer do tempo.

As relaes afetivas entre os membros da famlia tambm so representadas, por meio das linhas de relacionamento. Estas so construdas junto ao paciente e/ou com os familiares durante a entrevista de feitura do genograma. As linhas possibilitam identificar a intensidade de envolvimento emocional entre os membros da famlia.

Aplicaes prticas
O profissional de sade pode recorrer ao genograma a cada novo atendimento que fizer, a fim de se inteirar e lembrar dos dados disponveis. A data de feitura do genograma deve ser anotada no canto inferior direito, podendo ser atualizada sempre que necessrio. A anamnese colhida segundo o modelo biomdico hegemnico acaba por privilegiar dados ligados diretamente a doena orgnica, histria fisiolgica, dados epidemiolgicos e endmicos, condies fsicas habitacionais, histria patolgica pregressa e outros, que, apesar da importncia inquestionvel, so insuficientes para uma abrangncia maior na compreenso da complexidade do processo sade-doena. Na configurao proposta, o genograma rene informaes sobre a doena do paciente identificado, as doenas e transtornos familiares, rede de apoio psicossocial, antecedentes genticos, causa de morte de pessoas da famlia, alm dos aspectos psicossociais apresentados, que, junto com as informaes colhidas na anamnese, enriquecero ainda mais a anlise a ser feita. Desta

Figura 2 Smbolos utilizados no genograma.

4392 Data do nascimento Homem Mulher Data da morte

Morte = X 32

Pessoas ndice ou paciente identificado (PI)

Idade (dentro)

c70

j90

Homossexual

Casamento (data) (marido esquerda) (esposa direita)

Morando junto Abuso de lcool ou drogas

/ Separao conjugal

c70 s91

c70 s91 d94

/ / Divrcio

/ Voltaram a morar juntos aps separao

s91 j94

Em recuperao abuso

20

18

16 Filho adotado Filha de criao.

Transtorno mental

Filhos ordem de nascimento a partir da esquerda

Gmeos fraternos

Gmeos idnticos

Gravidez

Aborto espontneo Aborto provocado

Natimorto

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Figura 3 Linhas de relacionamento e de moradia.

Linhas de moradia

//

Linhas de relacionamento

Ligado

Rompido

Abuso fsico

Fusionado

Conflituoso

Abuso emocional

Distante

Muito ligado com conflito

Abuso sexual

Cuidador
maneira, os profissionais de sade estaro em melhores condies de realizar um atendimento mais abrangente, de forma a poder detectar as necessidades assistenciais do paciente, levando em conta seu contexto psicossocial. McDaniel et al.5 postulam cinco nveis de envolvimento que o mdico pode estabelecer em seu relacionamento com a famlia:

NVEL 4: Apoio sistmico e interveno planejada o mdico

de famlia deve se engajar aos membros da famlia (inclusive os relutantes) em consultas planejadas (uma ou mais). Deve tambm ajudar a famlia a aceitar maneiras alternativas (e mutuamente negociadas) de lidar com as dificuldades e ser capaz de ajudar as pessoas a ajustarem seus papis dentro da famlia, para dar apoio sem sacrificar a autonomia de ningum.

NVEL 1: nfase mnima na famlia; ao restrita ao doente. NVEL 2: Dar informao mdica e conselhos ensinar pelo
menos a um membro da famlia sobre a doena e tratamento em consultas educativas.

NVEL 5: Terapia familiar o mdico de famlia deve ter habilidades para lidar com emoes intensas da famlia e as suas prprias emoes, e neutralidade para lidar com fortes presses dos membros da famlia ou de outros profissionais.

NVEL 3: Identificar sentimentos e dar apoio encorajar os

membros da famlia a explicar suas preocupaes. O mdico dever ser capaz de formular perguntas que detectem as manifestaes da famlia relativas s preocupaes e sentimentos quanto condio do doente e como isto afeta a famlia. Deve ser emptico, encorajando as pessoas a se esforarem no enfrentamento dos problemas como um grupo (coeso) e identificar as disfunes familiares.

DISCUSSO
Considerando a famlia como um sistema cujos membros mantm relaes de interdependncia, o surgimento de doenas, transtornos ou quaisquer outras disfunes, seja de forma aguda ou crnica, ir afetar intensamente o sistema familiar, provocando necessrias adaptaes de todos os envolvidos direta ou indiretamente.

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Tradicionalmente, o ensino de Psicologia Mdica utiliza conceitos psicanalticos para explicar o desenvolvimento psquico e evolutivo com nfase no indivduo. Contudo, por sua complexidade, tais conceitos nem sempre so compreendidos e elaborados pelos estudantes, o que dificulta sua utilizao na prtica do aprendizado. Tem-se dado mais ateno s reaes individuais ao adoecimento, mas a maneira como essas adaptaes vo acontecer no mbito da famlia interessa a todos (famlia, escola, trabalho, etc.) e aos profissionais de sade em particular, j que dessas adaptaes familiares ir depender o sucesso das intervenes mdicas de qualquer natureza (adeso ao tratamento, preparo para cirurgia, comunicao de notcias difceis, etc.). Por exemplo, a evoluo clnica da obesidade de um adolescente se relaciona diretamente com a aceitao do transtorno no s pelo prprio paciente, como pelos membros de sua famlia. E a partir dessa aceitao do problema que se desenvolver o processo de reeducao alimentar com a modificao dos padres alimentares da famlia, fundamental para o sucesso teraputico. A busca da integralidade da assistncia, o estabelecimento de vnculos que possibilitem a aderncia aos tratamentos propostos e alianas de compromisso e de responsabilidade mtua entre os profissionais, pacientes e seus familiares indicam novas direes na ateno da sade. E, consequentemente, novas direes tambm na formao profissional, na compreenso dos processos sade-doena e no aprimoramento das capacitaes. O genograma,

como instrumento de aprendizado, favorece a identificao do contexto familiar, contribuindo para a formao integral do estudante. Outro problema relevante a dificuldade em avaliar situaes de estresse, to comuns como fatores presentes e desencadeantes nos processos de doena. Essas situaes no se apresentam de maneira clara e muitas vezes nem so detectadas pelas prprias pessoas envolvidas, que poderiam relat-las aos profissionais de sade. Desta maneira, dificultam-se as formas de avaliao necessrias a uma assistncia adequada. O genograma, como um instrumento grfico, facilita a viso do contexto psicossocial e das situaes de estresse agudas ou crnicas, tanto para o paciente (e seus familiares), como para o profissional de sade, ampliando as formas de deteco das situaes conflituosas e problemticas. , por isso, um instrumento facilitador na promoo da assistncia em seus diferentes nveis. Sua apresentao grfica, condensada numa nica pgina, indica seu uso no pronturio mdico, servindo de consulta para os membros da equipe de sade e facilitando o acesso situao psicossocial, para uma viso integral do paciente. AFigura 4 apresenta um exemplo de genograma e sua leitura interpretativa. Quanto qualidade de permitir melhor visualizao, o campo da Psicopatologia que estuda a Ateno sustenta que: atravs da organizao e do agrupamento de objetos a serem percebidos, podemos estender a am-

Figura 4 Exemplo de genograma e sua leitura interpretativa.

03 34 IAM 59 Diabetes 68 IAM AVC Diabetes.

54

36

53

51

49

47

42

86 Namoro casal nascimento S. 97 H. mulherengo brigas casal 99 Inivio doena D. C. pra trab. H. volta casa pais mais unidos 03 Av mat. faleceu perda cachorro fam.

H. (lanterneior) 39 c89 86 S. 17 est. X 89 D. est. 14 HAS

45

C. do lar Diabetes HAS angina

H. tem hbito de comer muito sal e pimenta, seguido pelos filhos C. controla cozinha H. desconhece doena de D. Maro 2004 (me e filho)

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plitude da Ateno. Se separarmos nove gros de feijo em trs grupos de trs gros, podemos v-los mais facilmente. Este um exemplo simples do princpio segundo o qual a organizao tem como funo permitir, pessoa, dirigir a Ateno para maior quantidade de material.12 Assim, possvel perceber, com um simples olhar, situaes complexas. Desta maneira, a organizao dos membros de uma famlia dentro do mapa relacional favorece tanto o profissional quanto os clientes, a percepo mais clara do conjunto. Este olhar do conjunto de suas famlias provoca, no raro, forte impresso, interesse e curiosidade nas pessoas entrevistadas. Alm disso, o fato de a construo do genograma ser interativa faz com que o paciente defina a qualidade das relaes afetivas por meio das linhas de relacionamentos. Ele se v e se sente representado no instrumento. O genograma permite identificar padres transgeracionais de doenas ou transtornos, alm de evidenciar condutas proble-

mticas observadas nos membros da famlia ao longo do tempo, no seu ciclo de vida. Por conseguinte, situa o problema atual num contexto histrico, possibilitando estabelecer correlaes hipotticas entre os vrios fatores psicossociais concorrentes na situao estudada. o que podemos observar no genograma apresentado na Figura 5. No se trata de estabelecer relaes de causa e efeito, mas, sim, de correlacionar o complexo de elementos presentes na situao clnica examinada. O genograma apresentado como um instrumento de investigao de utilidade na prtica clnica, pois:

favorece a identificao dos fatores de estresse no contexto familiar; estabelece correlaes entre esses fatores e o processo sade-doena;

permite uma viso conjunta do contexto por meio de um

mapa grfico, utilizando smbolos convencionados;

correlaciona s informaes biomdicas e psicossociais;

Figura 5

DT

02 Acidente

alc 48 h 23 a 3 seps.

47 alc

22

15

16 00 Trat. obesidade

R. Maconha lol e crack

17

2m 02 Primeiro trat. drogas h 2m. drogas

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identifica padres transgeracionais de doenas, transtornos

ou condutas problemticas nos membros da famlia;

REFERNCIAS
1. Tesser C, Luz M, Campos G. In: Rozemberg B, Minayo M. A experincia complexa e os olhares reducionistas. Cinc. sade coletiva. 2001;6(1):115-123. 2. Rozemberg B, Minayo M. A experincia complexa e os olhares reducionistas. Cinc. sade coletiva. 2001;6(1):115-123. 3. Kendler K. Toward a Philosophical Structure for Psychiatry. Am J Psychiatry 2005; 162:433-440. 4. Hossne W. Educao Mdica e tica. In: Marcondes E, Gonalves E. (org) Educao Mdica. S.Paulo: Sarvier; 1998:130-139. 5. McDaniel S, Hepworth J, Doherty W. Terapia Familiar Mdica. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1994. 6. McGoldrick M, Gerson R, Shellenberger S. Genograms Assessment and Intervention. New York: SecEd. W.W.Norton & Company; 1985. 7. Bertalanffy L. Teoria Geral dos Sistemas. Petrpolis: Vozes; 1975. 8. Morin E. Os Sete Saberes Necessrios Educao do Futuro. So Paulo: Cortez Ed., 2000. 9. Carter B, McGoldrick M. As Mudanas no Ciclo de Vida Familiar. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1995. 10. Ferrari H, Luchina I, Luchina N La interconsulta mdico-psicolgica em el marco hospitalrio. Buenos Aires: Nueva Vision; 1971. 11. Moyss S et all. Ferramenta de Descrio da Famlia e dos seus Padres de Relacionamento. Rev Md.Paran. 1999;57(1/2):28-33. 12. Ballone GJ. Curso de Psicopatologa: Ateno e Memria. [online]. Disponvel em: http://lvirtualpsy.locaweb.com.Br/index2.

situa o problema atual dentro de um processo evolutivo e histrico do indivduo;

favorece o rapport entre mdico e paciente; ajuda na identificao da rede de apoio psicossocial.
Por meio da anlise do genograma, possvel detectar a existncia (ou no) da rede de apoio psicossocial, na famlia nuclear e/ou extensiva, ou ainda de qualquer outra pessoa prxima. Isto permitir identificar aqueles que podem ser convidados a participar do tratamento ou vir a colaborar de alguma forma em prol do atendimento de seu parente ou amigo. Apoios de diferentes tipos devem ser considerados e identificados. H os que tm capacidade de responder com reaes emocionais adequadas de apoio e compreenso, e outros que so capazes de ajudar em providncias objetivas, tarefas a fazer, e que podem ser igualmente de grande ajuda nas necessidades do paciente.

CONSIDERAES FINAIS
O modelo biopsicossocial do processo sade-doena abordado amplamente no mbito terico da educao mdica, mas no h uma traduo deste modelo no ensino da prtica mdica, essencialmente de carter biomdico. A medicina biopsicossocial quase se restringe retrica de sala de aula. Isto se deve dificuldade e complexidade da aplicao clnica deste modelo. O genograma possibilita um manejo prtico para a avaliao das questes psicossociais. Pode ser aplicado na prtica mdica pblica e privada, contribuindo para a anlise dos fatores psicossociais que influenciam o indivduo, sua doena e seu tratamento, assim como as consequncias desses processos na famlia. Por sua forma grfica, facilita a viso do conjunto desses fatores. A construo interativa do genograma e o interesse pela narrativa apresentada e pela histria familiar do indivduo favorecem o vnculo e a comunicao, contribuindo positivamente para a relao mdico-paciente. O genograma um instrumento que facilita o entendimento dos complexos processos de sade-doena no contexto psicossocial, podendo tambm contribuir para o estabelecimento de estratgias teraputicas, ampliando as aes de sade.

CONFLITO DE INTERESSES
Declarou no haver.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Rua Benjamim Batista, 27 apt. 202 Rio de Janeiro RJ 22461-120 E-mail: munize@gmail.com

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