Manual Deep I de Mio

Cuaderno del Alumno Epidemiologa Centro Editor Facultad de Ciencias Mdicas U.N.R.
NDICE
Prlogo UNIDAD 1 Epidemiologa: Concepto y aplicaciones UNIDAD 2 Medidas y diseos metodolgicos UNIDAD 3 De la causalidad a la determinacin UNIDAD 4 Metodologa de la investigacin UNIDAD 5 Mtodos cualitativos UNIDAD 6 Vigilancia Epidemiolgica Bibliografa
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PRLOGO Acercarse a la Epidemiologa interdisciplina que ya le fue presentada en algunas fichas del cuaderno del alumno hasta el momento, produce la necesidad de efectuar reflexiones en torno a las concepciones de salud que poseen los equipos de salud que actan en la comunidad, qu posturas epistemolgicas podemos afrontar para el anlisis de las situaciones de salud en las comunidades y hasta qu rol cumplen los servicios de salud para responder a las necesidades de las poblaciones y de los ciudadanos. Cabe destacar que en la mayora de los pases Latinoamericanos se estn experimentando cambios en el patrn tradicional de las enfermedades que han afectado a sus poblaciones durante largo tiempo. En general, si pensamos desde la historia, las enfermedades infecciosas fueron desplazadas por el advenimiento de las enfermedades crnicas y degenerativas en los adultos, y ms tarde la contaminacin ambiental y qumica, dieron paso a las enfermedades ocupacionales, accidentes, etc. Debemos sumar a ese breve panorama los procesos de urbanizacin y los condicionamientos sociales que trajeron aparejados otros problemas, como los de salud mental stress, violencia y traumas entre ellos los suicidios, homicidios y accidentes as como la presencia de la inequidad en relacin al gnero, la etnia y la discapacidad entre otros. En la actualidad, esta perspectiva que parece una sucesin de procesos cambiantes proporciona a la Epidemiologa desafos permanentes, la historia vuelve a enfrentar a la sociedad con problemas de enfermedades infecciosas, si bien no con las mismas caractersticas del siglo pasado pero que promueven la misma preocupacin sanitaria como es el VIH / Sida, o la vuelta del clera o el dengue, para los pases de Amrica del Sur. Surgen entonces para estas nuevas situaciones la necesidad de redefinir y clasificar si la OPS/OMS propone una nueva mirada de las enfermedades denominndolas emergentes y re emergentes. La Epidemiologa requiere, entonces, respuestas a estos desafos, propuestas metodolgicas para producir conocimientos adecuados en pos de modificar el estado de salud de las poblaciones acompaando la descentralizacin de los sistemas de salud, ayudando a construir nuevos sistemas de informacin, utilizando nuevos mtodos, tcnicas e indicadores para actividades de diagnstico, vigilancia, monitoreo y evaluacin. De esta forma, en la Epidemiologa actualmente se podran observar tres paradigmas imperantes: el de la causalidad modelos causales lineales que requieren de un experimento como criterio de prueba; el paradigma de riesgo formado por una explicacin probabilstica y el tercero sera la creacin de modelos totalizadores o multifactoriales a partir de sistemas dinmicos caracterizados por la indeterminacin en pos de construir modelos de la complejidad. El presente material terico prctico, intenta recorrer algunas de estas lneas y sus corrimientos. Tiene como objetivo de servirle de gua para la realizacin del cursado de la presente electiva. Este Cuaderno del Alumno consta de una serie de Unidades de autoaprendizaje y adems le propone recuperar parte de lo ya estudiado en el transcurso de la carrera. Le sugerimos que esta ltima actividad es muy importante para comenzar a leer este cuadernillo, as como realizar cada una de las actividades que sern evaluadas por su tutor experto a medida que tambin se comience a pensar en la Investigacin epidemiolgica objetivo final de la electiva. Agracemos la participacin de muchos docentes para la realizacin del presente escrito as como destacar que este producto surge de una adaptacin del mdulo de posgrado en Salud Social y Comunitaria. Prof. Titular Mnica Liborio
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UNIDAD 1 CONCEPTO Y APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA Recuperar conocimientos LIBORIO M.: Atencin Primaria de la Salud. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea Crecimiento y Desarrollo) LIBORIO M.: Promocin de la Salud. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea Crecimiento y Desarrollo) LIBORIO M.: El concepto de Salud. Proceso Salud-Enfermedad. Medicina Preventiva y Social Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea Crecimiento y Desarrollo) RONDELLI E., LIBORIO M.: Epidemiologa y ecologa. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea El Ser Humano y su Medio) LIBORIO M.: Epidemiologa y Salud Ocupacional. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea Trabajo y Tiempo Libre) Introduccin La Epidemiologa como disciplina es un campo no exento de controversias, por lo tanto diferentes profesionales pueden sostener distintos puntos de vista acerca de su objeto de estudio, su metodologa y sus aplicaciones. Podra decirse que muchas de las controversias se presentan a partir de las diferentes posiciones epistemolgicas y de la evolucin histrica respecto de estos conceptos. Respecto de la Epidemiologa podra decirse que: No posee una nica definicin. Las concepciones acerca de ella han ido variado a lo largo de la historia en funcin de aspectos ligados a los discursos y las prcticas de la salud pblica, pero estos cambios fueron tambin efecto de las condiciones, externas a la propia disciplina, que la atraviesan. 1. QU ES LA EPIDEMIOLOGA? Sucede con la Epidemiologa, as como con muchas otras disciplinas, que resulta difcil proponer una definicin unvoca que permita dar cuenta de toda la complejidad de este campo de estudio, adems de aclarar que estas se encuentran articuladas con el contexto en el cual surgieron. Se podra decir en una sola frase que la epidemiologa es el estudio que se efecta sobre el pueblo o la comunidad, en lo referente a los procesos de salud/enfermedad/atencin. 1.1. Perspectiva Histrica Por qu es importante conocer la historia de la epidemiologa? Para rastrear los orgenes de la epidemiologa habra que remontarse hasta hace ya ms de 2000 aos: Hipcrates, entre otros, en De Aires, Aguas y Lugares planteaba la importancia de los factores ambientales y su influencia en la aparicin de la enfermedad. Sin embargo, sus orgenes se describen como muy posteriores a esa poca. Es hacia los siglos XVIII y XIX que se reconoce el inicio, cuando el trmino epidemiologa nace relacionado con la palabra epidemia. Su surgimiento estuvo ligado a la necesidad de estudiar las grandes epidemias europeas del siglo pasado. El desarrollo acelerado de las ciudades con la Revolucin Industrial, produce transformaciones en la organizacin social motivadas en las nuevas formas que adquiere la produccin y
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el comercio. Las migraciones desde mbitos rurales hacia los urbanos en bsqueda de trabajo, determinaron la aparicin de problemas de hacinamiento, basurales, falta de agua potable y de cloacas. Estas condiciones de vida y trabajo se relacionaban con altsimas tasas de mortalidad infantil. En 1839, William Farr, realiz el Registro Anual de Mortalidad y Morbilidad para Inglaterra y Gales. La concepcin dominante en el estudio de las enfermedades era la teora miasmtica, que postulaba que las dolencias eran causadas por las emanaciones provenientes de los desechos o de otras materias putrefactas de la tierra. En este sentido, a lo largo del perodo se sucedieron distintos tipos de intervencin estatal sobre la cuestin de la salud de la poblacin. En Inglaterra, el Estado proporciona servicios de atencin mdica. En Francia, se desarrolla una medicina "urbana" con el fin de sanear los espacios de las ciudades. En Alemania, se imponen reglas de higiene individual para el pueblo. A partir del inters por conocer la relacin entre condiciones de vida y salud, surge la corriente denominada, por Gurin (mdico alemn) en 1838, como " Medicina Social". Esta disciplina ligada a la intervencin estatal se ocupaba de la salud de las poblaciones a travs de su preocupacin por el saneamiento, la organizacin de los espacios urbanos, la reglamentacin de la jornada de trabajo y de las condiciones mnimas de higiene que deban cumplir los espacios laborales. En 1854, John Snow, considerado el padre de la epidemiologa moderna, realiz un importante y fundacional trabajo sobre el riesgo de contraer clera en Londres, a partir del consumo de agua que suministraba cierta empresa privada. Elabor una teora sobre el contagio de enfermedades infecciosas en general y propuso que la propagacin del clera se daba a travs del agua contaminada. Este trabajo de Snow es considerado la Primera Revolucin de la Epidemiologa, en la medida en que se pudo predecir las caractersticas del agente an antes de que se desarrollara la Microbiologa. Los avances logrados a partir de los descubrimientos bactereolgicos superaron los alcances de la teora miasmtica y las condiciones del ambiente dejaron de ser consideradas determinantes en de la teora miasmtica y las condiciones del ambiente dejaron de ser consideradas determinantes en la produccin de la enfermedad. Por lo tanto, de un perodo basado en los avances logrados en el control de las enfermedades por las polticas de saneamiento ambiental, se sucede otro en el que se impone la teora bacteriolgica a partir del descubrimiento de los grmenes productores de enfermedad, y en consecuencia, las medidas para enfrentar la enfermedad se dirigieron especficamente a combatir los grmenes. Las bacterias fueron consideradas como las nicas causas en la produccin de las enfermedades. De esta manera, surgi la visin unicausal. Para cada enfermedad existe un nico agente capaz de producirla. Esta concepcin fortaleci la interpretacin de la enfermedad como fenmeno individual suplantando el abordaje colectivo en el tema salud. En relacin a este concepto entonces: el bacilo de Koch es la nica causa de la tuberculosis, la enfermedad es tratada y estudiada a partir del individuo enfermo sin tener en cuenta el contexto socioeconmico y social que tambin hacen posible su aparicin. Se dejan de lado, por lo tanto, las condiciones de pobreza, hacinamiento, ausencia de higiene en las viviendas (socioeconmico), las condiciones de vida y trabajo (social). Este modelo unicausal fue reformulado hacia 1950 y como resultado emerge la tendencia ecolgica en epidemiologa que proporcion nuevos elementos en la interpretacin de las enfermedades. La teora ecolgica plantea la interaccin del agente, el husped y el ambiente.
Los agentes comprenden a los organismos infecciosos (virus, bacterias, hongos, parsitos, entre otros), agentes fsicos (radiaciones, por ejemplo) y agentes qumicos (productos txicos, cidos, etc.). El husped toma en cuenta las caractersticas de los individuos como edad, sexo, raza, hbitos. Tambin se debe tener en cuenta la susceptibilidad del individuo cuando se trata de enfermedades infecciosas. Est vacunado? Ya ha tenido la enfermedad? Entre los factores ambientales se presentan aquellos que afectan la exposicin del husped al agente. Pueden identificarse factores fsicos (clima, temperatura, humedad, presin, luminosidad, etc.), biolgicos (vegetales y animales, adquiriendo una importancia fundamental los piojos, pulgas y mosquitos) y los sociales (econmicos, culturales, etc.). A partir de estas concepciones, se plantea la multicausalidad en la produccin de las enfermedades, es decir, se propone la existencia de un agente causal (ya no solo microbio) y variables relacionadas con la transmisin del agente (ambiente) y la predisposicin del husped a enfermar.
Un hito a destacar es que en 1948 se cre la Organizacin Mundial de la Salud cuyo objetivo inicial fue llevar los beneficios de los desarrollos mdicos y cientficos a las zonas ms postergadas del mundo. Posteriormente a la Segunda Guerra Mundial, el impacto de la medicina cientfica y de la administracin de la salud pblica sobre las condiciones de vida humana, contribuy a que la asistencia de la salud y enfermedad de las poblaciones se integre a las polticas sociales de los llamados Estados de Bienestar. Si bien se observ una disminucin relativa de las enfermedades infecciosas en los pases industrializados, comenzaron a llamar la atencin aquellas enfermedades no infecciosas que alcanzaban las tasas ms altas de morbilidad y mortalidad, motivo por el cual las enfermedades crnicas (reumatismo, enfermedades cardacas, arteriosclerosis, hipertensin, asma, bronquitis crnica, e inclusive los traumas producidos por accidentes e intentos de suicidio), adquieren una importancia primordial para la investigacin epidemiolgica. Paralelamente, los problemas de salud atribuidos al medio ambiente (radiaciones, la contaminacin atmosfrica, las nuevas sustancias qumicas industriales, etc.) tambin adquieren relevancia epidemiolgica. Entre 1951 y 1961, Richard Doll y Austin Bradford Hill, realizaron estudios de casos y controles para evaluar la relacin entre el consumo de tabaco y el cncer de pulmn y entre 1948 y 1974, William B. Kannel y otros trabajaron en el estudio de cohorte para analizar factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares: The Framingham heart study. Adems, Richard Doll y Austin Bradford Hill incorporan el mtodo experimental propiamente dicho y la asignacin aleatoria de individuos. Estos trabajos conforman uno de los ms importantes avances de la disciplina. Hasta entonces los estudios epidemiolgicos podan calificarse de experimentos naturales, en la medida en que no se efectuaba un control manipulado de variables, sino que se aprovechaba a observar la realidad tal como se daba. Algunos consideran el aporte de Doll y Hill como la Segunda Revolucin y el Renacimiento de la Epidemiologa. La produccin cientfica en esta etapa creci considerablemente igual que la aplicacin de metodologas estadsticas cada vez ms elaboradas. Los numerosos estudios mostraban que las enfermedades no se distribuan de manera homognea o perfectamente al azar en la poblacin, sino que su ocurrencia pareca estar ligada a la condicin socioeconmica de los sujetos o grupos bajo anlisis. A partir de la dcada del setenta, se desarrollaron corrientes que cuestionaron la trada ecolgica por considerar a la salud como un proceso natural, y se preocuparon por estudiar su desarrollo en distintos perodos histricos teniendo en cuenta el carcter econmico y social de su produccin. Estas corrientes no niegan la predisposicin biolgica a enfermar que puede tener un sujeto, pero a travs de mltiples estudios han mostrado que esa predisposicin, an la de carcter
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gentico, acta estimulada por factores relacionados con la manera de producir y de distribuir los bienes y servicios en las sociedades. Se organiza posteriormente el movimiento de salud comunitaria tambin conocido como medicina comunitaria basado en la implementacin de centros comunitarios destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidados bsicos de salud a la poblacin residente en reas geogrficamente delimitadas. Con la denominada la crisis de la salud pblica y la construccin de las ideas de complejidad en el campo de la salud se hizo necesario una profundizacin disciplinar y revisar los paradigmas y las propuestas de accin procurando establecer la salud en el mbito de lo colectivo y estrechar lazos interdisciplinares. De esta forma surge la salud colectiva como un campo cientfico1 donde se procura comprender las formas en que la sociedad identifica sus necesidades y problemas; y adems como un campo de prctica centrada en las acciones de salud como la promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. Al incorporar la concepcin de la Salud Colectiva para el avance de los conocimientos y prcticas comunitarias se torna como desafo para enriquecer las miradas y abordar las problemticas desde las categoras de gnero, de etnia, de equidad entre otras. 1.2. Definiciones de epidemiologa El trmino Epidemiologa se utiliza ya desde 1870, aunque algunos autores afirman que ya hacia 1850, con Snow, se haba organizado una Sociedad de Epidemiologa en Londres. Actualmente, se dispone de una abundante cantidad de definiciones que intentan conceptualizarla. A pesar de ello, y, en funcin del breve recorrido histrico realizado, se comenzar por decir lo que la Epidemiologa: - no es nicamente la ciencia de las grandes epidemias - no se interesa nicamente por las enfermedades infecciosas - no es ni microbiologa ni estadstica aplicada - no es ni poltica de salud ni una denuncia de la medicina Se presenta inicialmente lo que puede considerarse una clsica definicin de epidemiologa:2
Definicin clsica de la epidemiologa El estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones.2
Si bien esta definicin est lo suficientemente aceptada para que se la considere clsica, algunos epidemilogos prefieren otras que incluyen adems la salud y el control de problemas sanitarios:
El estudio de la distribucin y los determinantes de los estados o fenmenos relacionados con la salud y su aplicacin para el control de problemas sanitarios.
Esta ltima alternativa desenfoca el tema de la muerte y la enfermedad para hacer eje en el estado de salud de la poblacin, aportando una visin ms positiva y ms ligada a la prevencin. En ambas propuestas es necesario advertir que el enfoque epidemiolgico est referido siempre a una poblacin humana determinada. Puede tratarse de una regin geogrfica, de un grupo de personas, por ejemplo: los trabajadores de una determinada empresa, o bien un pas, en un momento dado; pero esa sera la base
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La definicin de campo se remite a BOURDIEU P. MCMAHON B., PUGH T.F.: Epidemiology, principles and methods. Brown and Co., Boston, 1970. Citado en TERRIS M.: La Revolucin Epidemiolgica y la Medicina Social. Siglo XXI editores, Mxico, 1980.
a partir de la cual se podran definir subgrupos en funcin de distintas variables (caractersticas) como sexo y edad, entre otras.
1.3. Epidemiologa: es ciencia? Como ya fuera planteado, en este campo, como en tantos otros, hay temas en debate: existen posturas que la consideran como ciencia, en todo el sentido de la palabra, porque tiene un objeto de conocimiento como es el proceso salud/enfermedad/atencin (SEA) de las poblaciones; cuenta con un paradigma3 y por tanto dispone de un mtodo propio, premisas y categoras. En esta perspectiva, se tratara de una ciencia mdica bsica para mejorar la salud de la poblacin. Para otros, en cambio, slo se tratara de una herramienta auxiliar. El objeto de estudio de la Epidemiologa es el proceso de salud/enfermedad/atencin que se sucede en las poblaciones, para lo que resulta indispensable conocer y analizar el contexto en el que se producen. A partir de esta concepcin que no puede ser otra ms que la social acerca del proceso de salud/enfermedad/atencin, es posible avanzar un poco ms y plantear que la Epidemiologa estudia la frecuencia y las tendencias de exposicin a ciertos factores o marcadores que estn relacionados con la posibilidad de producir dao o enfermedad. Entre estos factores o marcadores, algunos pueden considerarse de riesgo porque estaran vinculados con una posibilidad mayor de que ocurra cierta enfermedad. Muchas veces no existe el modo de variar ciertos factores, por ejemplo: la edad, el sexo, el nivel de ingresos, entre otros. No obstante, podra ser factible controlar factores de riesgo para la prevencin de enfermedades. A modo de ejemplo, puede citarse el hbito de fumar y su relacin con el cncer de pulmn; la exposicin no controlada a los rayos del sol y el cncer de piel. Sintticamente, podra afirmarse que los fumadores o bien los que se exponen a los rayos del sol en horarios peligrosos tienen un riesgo mayor de contraer cncer, ya sea de pulmn o de piel, en uno y otro caso. No toda persona expuesta a factores de riesgo necesariamente desarrollar la enfermedad. Deber considerarse de modo simultneo la denominada susceptibilidad de cada individuo para que la contraiga. Es decir entonces que no todos los fumadores tendrn cncer de pulmn, ni todas las personas que no tomen precauciones a la hora de exponerse a los rayos del sol contraern cncer de piel. Deben considerarse entonces distintos tipos de determinantes en el proceso de salud y enfermedad: algunos estn vinculados con el pensamiento epidemiolgico centrado en los determinantes, la poblacin y el espacio. Por ejemplo, para la aparicin de determinada enfermedad puede ser determinante el estado nutricional de un individuo, pero tambin las caractersticas climticas de la regin que habita, as como la accesibilidad a los alimentos, las condiciones sociales y las representaciones sociales entre otras. As como se fue modificando el modelo para abordar el proceso de salud/enfermedad/atencin, la epidemiologa fue sufriendo las mismas crisis y debi replantearse tanto el objeto de estudio, los marcos tericos y los mtodos de investigacin:
El concepto de paradigma ha sido acuado en la dcada del 60 por Thomas Khun, quien puede ser considerado un socilogo de la ciencia. Este concepto permite advertir el importante papel de la historia en el desarrollo cientfico. Puede sintetizarse como un modelo o patrn aceptado dentro de una comunidad cientfica por un determinado tiempo para plantearse problemas y buscar soluciones. Si bien se instala este criterio sociolgico de la ciencia hacia la dcada del 60, tiene gran vigencia an en la actualidad 9
Cuadro 1. Construccin histrica de la epidemiologa Hacia Salud Objeto de estudio Estilos de vida. Modos de vida Problemas sociales Multicausalidad / Complejidad Determinantes biolgicos, sociales, Marco terico culturales, ambientales... Biologa y, especialmente, la Interdisciplina (biologa, antropologa, medicina sociologa, psicologa...) Reduccionismo (limitado a Comprensin y anlisis interpretativo. Campo metodolgico variables medibles) Complejidad Mtodos cuantitativos (estadstica). Mtodos cualitativos. Triangulacin. Desde Enfermedad Determinantes de enfermedad Enfermedades transmisibles Teora unicausal Agente etiolgico nico
Si bien el objeto de la epidemiologa en sus orgenes, se constituy subordinado al saber clnico, puede apreciarse, no obstante que se trata de un objeto de estudio complejo y, por lo tanto, su abordaje requerir del aporte de diferentes disciplinas: Sociologa, Psicologa, Biologa, Antropologa, Economa, entre otras. Este proceso es dinmico y en la prctica epidemiolgica persisten elementos de ambas columnas. Es as como en la actualidad se utilizan en forma complementaria mtodos cuantitativos que informan la extensin de un problema de salud con mtodos cualitativos que permiten analizar la profundidad de dicha problemtica. Actualmente, algunos centros privilegian los estudios interdisciplinarios para poder tener una mejor comprensin del contexto en el que se despliega el proceso social de saludenfermedad que aporte a la construccin de los Servicios de Salud y mejorar as las condiciones sanitarias de la poblacin. 2. APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA 2.1. Recorrido Histrico En el campo de la salud pblica existen modos diversos de aplicar enfoques epidemiolgicos. Ya se ha sealado que los estudios pioneros estaban vinculados a la causa de las enfermedades transmisibles. Se trataba de buscar el agente etiolgico para aplicar mtodos preventivos. Trabajos similares al de Snow siguen teniendo utilidad en la medida en que coadyuvan a mejorar la salud de la poblacin. Sin embargo, los estudios lineales de la causalidad tendieron a complejizarse porque los factores etiolgicos se activaran en interaccin con el ambiente. Por otro lado, tambin la concepcin de ambiente fue amplindose, hasta llegar a aludir a cualquier tipo de factor que pudiera alterar la salud. Fue as que, paulatinamente, la Epidemiologa comenz a utilizarse, cada vez ms, para realizar intervenciones preventivas y de promocin de la salud. Otra de sus aplicaciones se dirigi al estudio de la evolucin de las enfermedades en grupos e individuos, desarrollndose as la denominada epidemiologa clnica. Aplicando mtodos epidemiolgicos para ayudar a los profesionales a decidir la mejor conducta con un paciente en particular. El estado de salud de determinadas poblaciones fue tambin otro de sus intereses. De ese modo se dedic a desarrollar programas sanitarios de prioridad para la prevencin y atencin de la salud. En este marco, tanto la Epidemiologa Ambiental como la Ocupacional estudian poblaciones en las que habra alguna exposicin ambiental especfica. ltimamente, ha cambiado la orientacin de los estudios, los que ahora se dirigen a investigar y actuar sobre los determinantes sociales del proceso de salud/enfermedad/atencin. Finalmente, una de sus ltimas aplicaciones es la evaluacin de la efectividad y eficacia de los servicios de salud.
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Para comprender el modo en que las aplicaciones de la Epidemiologa se han ido ampliando habra que incluir en este relato el entrecruzamiento que se produce con lo que especialmente en Amrica Latina se denomina Medicina Social. Tomaron el nombre de Gurin pero se trata de un movimiento diferente, en otra poca y en otro continente. Este movimiento, que en Brasil recibe el nombre de Salud Comunitaria, surge a fines de la dcada del 60 como respuesta a la crisis de la salud pblica y al agotamiento del modelo econmico desarrollista. En ese momento histrico, las expectativas centradas en que un desarrollo de la economa traera aparejado un desarrollo de la salud comenzaron a perderse, en funcin de que a la inversa los indicadores de la salud colectiva se iban deteriorando. La desigualdad y la injusticia social eran cada vez ms evidentes, as como la inequidad en el acceso al sistema de salud y comenzaron a detectarse las enfermedades tpicas de la pobreza. No es de extraar que este movimiento justamente haya surgido en Amrica Latina, continente en el que las desigualdades son, tal vez, las ms marcadas y dramticas del mundo. As, Almeida Filho4 (1992) propone un claro cuestionamiento de los modelos positivistas. Su epidemiologa sin nmeros se inspira en la lgica de las ciencias sociales. El discurso y las prcticas de la Medicina Social o Salud Colectiva fueron incorporados en la Epidemiologa Crtica, la que fue apartndose de los modelos tradicionales o hegemnicos de investigar e intervenir en salud pblica. Estudia el proceso de salud enfermedad en el contexto socio-histrico, tomando en cuenta los efectos de los cambios a lo largo del tiempo. Jaime Breilh5 (2003) plantea en el mismo marco una visin emancipadora de la ciencia y la epidemiologa, propia de los grupos democrticos y progresistas, que no puede ser compatible con puntos de vista conservadores. Estas perspectivas, claramente en debate, en el campo de la disciplina, responden a diferentes supuestos sobre la salud as como sobre aspectos conceptuales y metodolgicos. Segn las nuevas corrientes latinoamericanas, a la Epidemiologa le cabe el rol de identificar las prioridades del sistema de atencin sanitaria, sin dejar de lado la preocupacin predominante por la relacin mdico-paciente, pero motivando el inters por lo colectivo. Tendra como objetivo estimular, en los trabajadores de la salud y en la comunidad, la conciencia de las necesidades sociales en materia salud as como la preparacin para responder a las exigencias que se expresarn en el mbito de lo poltico, para esto cabe la definicin el estudio de lo que est sobre el pueblo. En sntesis, la Epidemiologa permite identificar necesidades o problemas relevantes en salud, las causas de un nuevo sndrome; medir los riesgos asociados con exposiciones peligrosas; determinar la efectividad de una medida de prevencin o un tratamiento; identificar las necesidades y las tendencias en la utilizacin de los servicios de salud; evaluar el impacto de los servicios de salud y otras actividades en el individuo, el medio ambiente y las condiciones de vida y aportar metodologa que permita obtener informacin til para otras ciencias y reas de la salud. 2.2. Campos de accin de la Epidemiologa Susser6 (1991) establece que la epidemiologa puede ser utilizada en casi todos los campos de la salud humana, incluyndola en la evaluacin de las acciones, servicios, programas y polticas de salud. Esto a conducido a la epidemiologa a campos de saber en los cuales con anterioridad no era concebible su presencia, como la economa y las ciencias polticas, adquiriendo una legitima proximidad a las ciencias sociales. Existe un amplio consenso sobre la identificacin de 4 grandes campos de accin de la Epidemiologa: Estudios de la situacin de salud en diferentes grupos de poblacin y de sus determinantes. Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades y otros problemas de salud o eventos positivos de salud. Investigacin de los determinantes de la salud y explicacin de los problemas prioritarios.
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ALMEIDA FILHO N.: Epidemiologa sin nmeros. Serie Paltex OPS/OMS, 1992. BREILH J.: Epidemiologa Crtica. Buenos Aires, 2003. SUSSER N.: Conceptos y estrategias en epidemiologa, 1991. 11
Evaluacin de los servicios de salud y de las acciones o intervenciones en las poblaciones, as como tambin la valoracin del ambiente, de las condiciones de vida y de la tecnologa en la salud.
2.3. Epidemiologa y APS Los estudios epidemiolgicos permiten llevar registro de las enfermedades ms comunes, de los factores que determinan su incidencia o prevalencia, las medidas que podran tomarse para prevenirlos. A la vez aportan informacin relevante para determinar el tipo de servicio de salud necesario en cada comunidad y para evaluar la utilidad de los programas existentes en la atencin de la salud. El trabajador de atencin primaria de la salud es quien obtiene informacin sobre los estados de salud y enfermedad de la comunidad. Los mtodos epidemiolgicos permiten organizar, analizar e interpretar esos datos siguiendo cierto tipo de patrn o modelo. Para conocer el estado de salud o el perfil epidemiolgico de la comunidad en la que interviene, el trabajador de APS podr construir indicadores que den cuenta de procesos saludables o destructivos en la comunidad utilizando las herramientas que se desarrollarn en la unidad de anlisis de situacin de salud. Los diseos epidemiolgicos le permitirn identificar determinantes de salud/enfermedad/ atencin. En la medida en que conozca, por ejemplo, los determinantes principales de mortalidad infantil en su propia poblacin es que podr encarar un programa para su prevencin o control: puede tratarse del hambre pero tambin de la contaminacin ambiental o de enfermedades trasmitidas por animales, como las zoonosis. Podr preparar, junto con la comunidad, una planificacin estratgica en promocin o prevencin. As plantear una intervencin basada en educacin sanitaria respecto de hbitos de higiene, pero ser conveniente evaluar posteriormente el posible cambio de la incidencia de enfermedades gastrointestinales. Los mtodos epidemiolgicos permiten la evaluacin de intervenciones sanitarias as como la evaluacin de sistemas y servicios de salud.
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UNIDAD 2 MEDIDAS Y DISEOS METODOLGICOS Recuperar conocimientos Laboratorio Disciplinar: Demografa e Indicadores. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. Tema: Estructura de la poblacin, Demografa e Indicadores. Docente Responsable: Prof. JTP Beatriz Prez. (rea El Ser Humano y su Medio) PREZ B., LIBORIO M.: Indicadores. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea El Ser Humano y su Medio) PREZ B.: La poblacin y sus cambios. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea El Ser Humano y su Medio) PREZ B., LIBORIO M.: Indicadores de inequidad. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea El Ser Humano y su Medio) Introduccin Se reconoce que, si bien en la actualidad, coexisten diferentes marcos epistemolgicos aceptados, en trminos generales la Investigacin en Epidemiologa posee los siguientes usos principales: Servir para el diagnstico, es decir pueden efectuar un diagnstico de la comunidad o de grupo. Provee la informacin requerida acerca de los determinantes de la salud de la poblacin. Ayudar a identificar la etiologa, contribuir a conocer la enfermedad, su desarrollo, etc. para predecir el nmero de casos y su distribucin en las poblaciones para poder controlar o mitigar esta distribucin. Contribuir a la evaluacin de la atencin de la salud, a monitorear acciones, evaluar servicios, etc. 1. MEDIDAS DE FRECUENCIA Las medidas de frecuencia son necesarias para: evaluar la situacin de salud de una poblacin evaluar las necesidades de cuidado de la salud de una poblacin proveer informacin para la toma de decisiones y planificacin de servicios de salud, y en programas de prevencin y promocin de la salud La medicin que se hace con este propsito se expresa casi siempre por tres formas bsicas: Razn Proporcin Tasa
En un sentido amplio, una razn es un cociente entre dos magnitudes de naturaleza diferente, o dos magnitudes de un mismo suceso, con el propsito de expresar una relacin existente entre ellas: R=a/b Lo principal es que el numerador y el denominador no se superponen; un ejemplo tpico es la razn Varn / Mujer. La proporcin en sentido estricto es una medida que seala la relacin de una parte con el todo. Es un cociente cuya caracterstica es que el denominador contiene al numerador: P=a/a+b
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Se puede decir que relaciona el nmero de observaciones con una caracterstica respecto al total de observaciones. Un porcentaje es una proporcin multiplicada por 100, que es la forma ms frecuente de informar este tipo de datos. La tasa en el campo de la salud es una medida relativa que expresa en el numerador el nmero de eventos ocurridos, y en el denominador la poblacin expuesta a experimentar dicho evento en un determinado lapso de tiempo. Para el correcto clculo de una tasa es necesario definir con precisin el caso o evento de inters que se incorpora al numerador, la poblacin bajo estudio que se halla en el denominador, y el periodo de tiempo involucrado. En el clculo de una tasa el denominador puede o no contener al numerador. Por ejemplo: la tasa de mortalidad infantil es igual al nmero de muertes en menores de un ao en un lugar y perodo de tiempo determinados sobre el nmero de nacidos vivos en igual tiempo y espacio. Ahora bien: A qu llamamos indicador? Qu es un ndice?
Para responder a estos interrogantes lo invitamos a leer la adaptacin del texto de: ORTIZ Z., ESANDI M.E., BORTMAN M.: Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud. Mdulo 2: Tipos de estudios epidemiolgicos. Programa Vigi+a-OPS-OMS, 2001. Indicadores e ndices de Salud Qu es un indicador? Es una expresin que resume o refleja un determinado aspecto de una poblacin en lugar y tiempo determinado. Existen indicadores cualitativos y cuantitativos. Los primeros son difciles de objetivar y medir, pero que en algunas situaciones son los nicos que se pueden utilizar, como por ejemplo los indicadores de nivel cultural. Los indicadores cuantitativos son una expresin matemtica que busca reflejar en forma resumida, oportuna, sensible y especifica las caractersticas de un factor de riesgo, de un factor de proteccin, o de un problema de salud especfico en una poblacin en lugar y tiempo determinado. Las medidas que ms frecuentemente se utilizan como indicador: tasa, razn, proporcin, etc. Qu es un ndice? Algunas veces se toma a los indicadores e ndices como sinnimos. Algunos autores reservan este ltimo trmino para una expresin matemtica resumen elaborado en base a dos o ms indicadores. Por ejemplo, el ndice de Nivel Econmico-Social (NES) se basa en tres indicadores: nivel educacional, ingresos y ocupacin. Lo invitamos a leer algunas consideraciones extradas del captulo 2: Medicin de la salud y la enfermedad del libro Epidemiologa Bsica de Beaglehole, Bonita y Kjellstrn (2003, reimpresin actualizada, OPS). Encontrar intercalado en el texto ejemplos con datos de nuestro pas que no corresponden al libro: Medicin de la frecuencia de la enfermedad Poblacin expuesta al riesgo Se usan diversas medidas de frecuencia de enfermedad basadas en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. La parte de la poblacin que puede contraer una enfermedad se denomina poblacin expuesta al riesgo (fig. 2.1) y puede definirse segn factores demogrficos o ambientales. As, las lesiones y
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enfermedades profesionales solo afectan a las personas que trabajan en el medio correspondiente, por lo que la poblacin expuesta al riesgo es la poblacin activa. En algunos pases, la brucelosis solo afecta a las personas que manipulan animales infectados, por lo que la poblacin expuesta al riesgo est formada por quienes trabajan en granjas o mataderos.
Fig. 2.1. Poblacin expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino
Prevalencia e incidencia La prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos de la misma en una poblacin y en un momento dados, mientras que su incidencia es el nmero de casos nuevos que se producen durante un periodo determinado en una poblacin especificada. La prevalencia informa sobre la probabilidad de un individuo de tener una enfermedad o condicin en un momento dado por el solo hecho de pertenecer a dicha poblacin. La incidencia le informa sobre la probabilidad que una persona hoy libre de la enfermedad o condicin la desarrolle en el curso de cierto tiempo por el hecho de pertenecer a esa poblacin. Se trata de medidas esencialmente distintas de la frecuencia de enfermedad, y la relacin entre ellas vara de unas enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, como el resfriado comn. El resfriado comn se produce ms frecuentemente que la diabetes, pero dura solo unos das, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente. Determinar la prevalencia y la incidencia implica bsicamente contar los casos en una poblacin determinada expuesta al riesgo. El nmero de casos por s solo, sin referencia a la poblacin expuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la magnitud general de un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una poblacin. Los datos de prevalencia e incidencia son mucho ms tiles cuando se convierten en tasas. La tasa se calcula dividiendo el nmero de casos por la poblacin correspondiente expuesta al riesgo y se expresa en casos por 10n personas. Tasa de prevalencia La tasa de prevalencia (P) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera:
P= Nmero de personas con la enfermedad o la caracterstica dada en un momento determinado x10 n Nmero de personas en la poblacin expuesta al riesgo en el momento determinado
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El nmero de integrantes de la poblacin expuesta al riesgo a menudo no se conoce y entonces se utiliza como aproximacin la poblacin total de la zona estudiada. La tasa de prevalencia P a menudo se expresa en casos por 1000 o por 100 personas. Para ello la fraccin se multiplica por el factor apropiado 10n. Si los datos corresponden a un punto en el tiempo, P es la "tasa de prevalencia puntual" (o "instantnea" o "momentnea"). A veces es ms conveniente usar la "tasa de prevalencia de periodo", que es el total de personas que se sabe tuvieron la enfermedad o el atributo en cuestin durante un periodo determinado, dividido por la poblacin a riesgo de tener la enfermedad o el atributo que fuere en el punto medio del periodo que se considera. Varios factores influyen en la tasa de prevalencia. En concreto: la gravedad de la enfermedad (porque la prevalencia disminuye si mueren muchos de los que contraen la enfermedad); la duracin de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco, su tasa de prevalencia ser menor que si persiste durante ms tiempo); el nmero de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la enfermedad, su tasa de prevalencia ser mayor que si son pocas las personas que la contraen). La figura 2.2. resume los factores que influyen sobre las tasas de prevalencia.
Fig. 2.2. Factores que influyen sobre la tasa de prevalencia
Como las tasas de prevalencia dependen de tantos factores no relacionados con el proceso de causacin de la enfermedad, los estudios de prevalencia no suelen proporcionar pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las tasas de prevalencia son tiles para valorar la necesidad de atencin sanitaria y planificar los servicios de salud. Si conoce la prevalencia de una condicin en la poblacin, podr saber cuntas personas tienen dicha condicin en un momento dado y, por lo tanto, podr calcular cuntos recursos necesita para atenderlos correctamente. En la prctica diaria, el personal de salud, a travs de la experiencia, generalmente conoce si las patologas son prevalentes (frecuentes) en la poblacin que asiste habitualmente. Tasa de incidencia En la tasa de incidencia, el numerador es el nmero de casos o "episodios" nuevos que se producen en un periodo temporal definido y el denominador es la poblacin expuesta al riesgo de sufrir la enfermedad o fenmeno correspondiente durante dicho periodo. La forma ms exacta de
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calcular la tasa de incidencia consiste en calcular lo que Last (1995) llama "tasa de incidencia por personas-tiempo"7. Cada persona de la poblacin en estudio contribuye un ao-persona al denominador por cada ao de observacin hasta que se inicia la enfermedad o se deja de tener constancia de la evolucin de la persona (prdida de seguimiento). La tasa de incidencia (I) se calcula de la forma siguiente:
I = Nmero de personas que contraen la enfermedad en un periodo determinado x10 n Suma de tiempos durante los cuales cada persona de la poblacin est expuesta al riesgo
El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfermedad. Las unidades de la tasa de incidencia deben expresar siempre una dimensin temporal (da, mes, ao, segn la tasa sea de incidencia diaria, mensual, anual, etc.). Cada persona de la poblacin se considera expuesta al riesgo durante el periodo en el que est en observacin y sin enfermedad. El denominador para el clculo de la tasa de incidencia es la suma de todos los periodos libres de enfermedad durante el periodo definido en el estudio. La tasa de incidencia toma en consideracin los periodos variables durante los cuales las personas no tienen la enfermedad y, por tanto, estn expuestas al riesgo de desarrollarla. Como muchas veces no es posible medir con precisin los periodos libres de enfermedad, a menudo el denominador se calcula de forma aproximada, multiplicando el tamao medio de la poblacin en estudio por la longitud del periodo observado. Esta opcin es razonablemente exacta cuando el tamao de la poblacin es estable y la tasa de incidencia es baja. Tasa de incidencia acumulada o riesgo acumulado La tasa de incidencia acumulada es una medida ms sencilla de la frecuencia con que ocurre una enfermedad o estado de salud. A diferencia de la tasa de incidencia, en la tasa de incidencia acumulada el denominador solo se mide al iniciar el estudio. La tasa de incidencia acumulada (IA) puede calcularse de la forma siguiente:
IA =
Nmero de personas que contraen la enfermedad en un periodo determinado Nmero de personas de la poblacin expuesta que no padecen la enfermedad a la mitad del periodo de estu
La tasa de incidencia acumulada suele darse en casos por 1000 personas. Desde un punto de vista estadstico, la incidencia acumulada es la probabilidad o riesgo que tienen las personas de la poblacin estudiada de contraer la enfermedad durante el periodo especificado. El periodo considerado puede ser de cualquier duracin, pero suelen ser varios aos o, incluso, toda la vida. Por tanto, la tasa de incidencia acumulada es similar al "riesgo de muerte" que se usa en los clculos actuariales y en las tablas de mortalidad. Las tasas de incidencia acumulada son tan simples que resultan adecuadas para comunicar la informacin sanitaria a las autoridades encargadas de tomar decisiones. La tasa de mortalidad acumulada o riesgo de muerte, es una medida simple y til para comparar los riesgos sanitarios de distintas poblaciones. Letalidad La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define como la proporcin de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un periodo especificado.
Letalidad (%) = Nmero de muertes por una enfermedad en un periodo determinado x100 Nmero de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo periodo
En sentido estricto, la letalidad es realmente la cociente defunciones/casos, pero a menudo se denomina "tasa de letalidad". Interrelaciones de las distintas medidas
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Person-time incidence rate en ingls. En castellano suele hablarse de incidencia por "personas-tiempo", aunque a veces se ve tambin la expresin "tiempo-personas" (N. del T.). 17
La tasa de prevalencia (P) depende de la tasa de incidencia (I) y de la duracin (D) de la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no vare considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma aproximada mediante la ecuacin P = I x D, que significa que la tasa de prevalencia es igual a la tasa de incidencia multiplicada por la duracin promedio de la enfermedad. La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa de incidencia como de la duracin del periodo de estudio. Como la tasa de incidencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de incidencia especficas para cada edad. La tasa de incidencia acumulada es una aproximacin conveniente a la tasa de incidencia cuando se trata de tasas pequeas o el periodo de estudio es corto. Ejemplo: Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfermedad en un ejemplo hipottico de siete personas estudiadas durante siete aos.
Fig. 2.3. Ejemplo de clculo de medidas de frecuencia de una enfermedad
En la figura 2.3 puede verse que: la tasa de incidencia de la enfermedad durante el periodo de siete aos es el nmero de casos nuevos (3) dividido por la suma de los periodos de riesgo de contraer la enfermedad en toda la poblacin (33 personasao), es decir, 9,1 por 100 personas-aos; la tasa de incidencia acumulada son los casos nuevos (3) divididos por la poblacin expuesta al riesgo y sin enfermedad al inicio del periodo de estudio (7), es decir, 43 casos por 100 personas durante los siete aos; la duracin media de la enfermedad es el total de aos de enfermedad dividido por el nmero de casos, es decir, 10/3 = 3,3 aos; la tasa de prevalencia es distinta segn cundo se determine; a los cuatro aos del inicio del estudio, por ejemplo, es la razn entre el nmero de personas con enfermedad (2) y el nmero de personas observadas en ese momento (6), es decir 33% o 33 casos por 100 personas; la frmula para la tasa de prevalencia dara una prevalencia promedio de 30 casos por 100 personas (9,1 x 3,3). Uso de la informacin disponible
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Mortalidad A menudo, los epidemilogos comienzan su investigacin del estado de salud de una poblacin a partir de la informacin de la que habitualmente se dispone. En muchos pases, la defuncin y su causa se registran en un certificado de defuncin normalizado que tambin contiene informacin sobre la edad, el sexo, la fecha de nacimiento y el lugar de residencia del difunto. Esta informacin puede contener errores de distintas causas pero, desde una perspectiva epidemiolgica, suele proporcionar informacin valiosa sobre las tendencias del estado de salud de la poblacin. La utilidad de estos datos depende de muchos factores, entre ellos el grado de cobertura de los registros y la exactitud con que se asignan las causas de muerte. Para codificar las causas de muerte se utilizan procedimientos de clasificacin acordados internacionalmente, recogidos en la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (WHO, 1992), y revisados peridicamente para tomar en consideracin la aparicin de nuevas enfermedades y las modificaciones de criterios para las ya establecidas. Los datos se expresan en forma de tasas de mortalidad. En Argentina la Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin utiliza la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE-10. La mortalidad bruta o tasa bruta de mortalidad se calcula de la forma siguiente:
Tasa bruta de mortalidad = Nmero de defunciones en un periodo determinado x10 n Poblacin total a mitad del periodo
Las tasas crudas de mortalidad se calcularon por 1000 habitantes. Los datos de poblacin utilizados en el clculo de las tasas fueron proporcionados por la Direccin de Estadsticas Poblacionales del Instituto Nacional de Estadstica y Censos (INDEC). El inconveniente principal de la tasa bruta de mortalidad es que no tiene en cuenta que las posibilidades de que una persona muera varan segn su edad, sexo, raza, clase socioeconmica y otros factores. En general, no es adecuado comparar la tasa bruta de mortalidad de distintos periodos temporales o zonas geogrficas. Por ejemplo, es probable que los patrones de mortalidad en urbanizaciones nuevas donde residen muchas familias jvenes sean muy diferentes de los de zonas residenciales costeras a las que van a vivir muchas personas jubiladas. Las comparaciones de las tasas de mortalidad entre grupos de distinta estructura de edades suelen basarse en tasas estandarizadas para la edad. Pueden calcularse tasas especficas de mortalidad de grupos concretos de una poblacin definidos por su edad, raza, sexo, ocupacin o localizacin geogrfica, o tasas especficas de mortalidad debida a una causa de muerte. Por ejemplo, una tasa de mortalidad especfica por edad y sexo se define de la siguiente forma:
Total de defunciones en un grupo especfico, segn edad y sexo, de la poblacin de una zona determinada durante un perodo especificado Poblacin total a mitad del perodo de ese grupo especfico de edad y sexo en esa misma zona
(x10n)
Una manera alternativa a las tasas especficas y que permite hacer comparables tasas de diferentes poblaciones (tenga en cuenta que pueden ser de hospitales o centros de salud) es la estandarizacin. Hay dos maneras la estandarizacin directa e indirecta que no van a desarrollarse en este mdulo pero que, si lo desea, puede consultar en el libro de Riegelman: Cmo estudiar un estudio y probar una prueba, de la OPS. A veces la mortalidad de una poblacin se describe utilizando la mortalidad proporcional, proporcin que realmente es el nmero de muertes debidas a una causa determinada por cada 100 o 1000 muertes ocurridas en el mismo periodo.
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La mortalidad proporcional no expresa el riesgo que corren los miembros de una poblacin de contraer una enfermedad o morir por ella. Las comparaciones de mortalidad proporcional entre grupos pueden hacer aflorar interesantes diferencias. Sin embargo, a menos que se conozca la tasa de mortalidad bruta o especfica del grupo, no ser posible dilucidar si la diferencia entre los grupos se debe a las variaciones en los numeradores o en los denominadores. Por ejemplo, en los pases desarrollados tpicos en los que gran parte de la poblacin es de edad avanzada, la mortalidad proporcional por cncer es mucho mayor que en los pases en desarrollo en los que hay pocos ancianos, aunque el riesgo real de contraer cncer a lo largo de la vida sea el mismo. Mortalidad antes e inmediatamente despus del nacimiento La tasa de mortalidad infantil se utiliza habitualmente como indicador del nivel de salud de la comunidad. La tasa de mortalidad infantil mide la frecuencia de muerte durante el primer ao de vida, siendo su denominador el nmero de nacidos vivos en el mismo ao. Se calcula as:
Tasa de mortalidad infantil = Nmero de defunciones de menores de un ao de edad durante un ao determinado Nmero de nacidos vivos ese mismo ao x1000
El uso de la tasa de mortalidad infantil como ndice del estado de salud global de una poblacin se basa en que se supone que es un dato especialmente sensible a los cambios socioeconmicos y a las intervenciones de atencin sanitaria. Una mortalidad infantil elevada debe alertar a los profesionales de la salud sobre la necesidad de investigar y emprender acciones preventivas en diversos terrenos. La tasa de mortalidad neonatal, se calcula como sigue:
Tasa de mortalidad neonatal = Nmero de defunciones de menores de 28 das de edad durante un ao determinado Nmero de nacidos vivos ese mismo ao x1000
La tasa de mortalidad perinatal, se calcula como sigue:

Tasa de mortalidad perinatal = Nmero de defunciones de menores de 28 das de edad + nacidos muertos durante un ao determinado Nmero de nacidos vivos ese mismo ao x1000
La tasa de mortalidad materna es un dato estadstico importante que a menudo no se hace constar por ser difcil su clculo exacto. Se calcula de la forma siguiente:
Nmero de defunciones de mujeres por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio durante un ao determinado Tasa de mortalidad materna = Nmero de nacidos vivos ese mismo ao
(x10n)
La tasa de mortalidad materna vara enormemente, de alrededor de 10 por 100.000 en Europa a ms de 500 por 100.000 en frica. Ni siquiera esta comparacin refleja fielmente el riesgo de muerte por causas relacionadas con la gestacin, que es mucho mayor en frica. El nmero medio de nacimientos por mujer es mucho mayor en frica, por lo que el riesgo de que una mujer muera por causas relacionadas con el embarazo puede ser en algunos pases en desarrollo 400 veces mayor que en pases desarrollados. Las tasas de natalidad son por 1.000 habitantes, las de mortalidad infantil por 1.000 nacidos vivos y las de mortalidad materna por 10.000 nacidos vivos. Esperanza de vida La esperanza de vida 8 es otra de las estadsticas descriptivas del estado de salud de la poblacin. Se utiliza muy a menudo y se define como el nmero de aos que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre
A veces se usa "longevidad" con este mismo sentido equivalente al ingls life expectancy (N. del T.). 20
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es fcil interpretar las razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos pases y otros; segn las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes. La esperanza de vida al nacer, como medida general del estado de salud, da mayor importancia a las muertes infantiles que a las que se producen en etapas posteriores de la vida. Se han propuesto otras medidas del estado de salud elaboradas a partir de datos de mortalidad. Los aos potenciales de vida perdidos son los aos de vida que se pierden a causa de muerte prematura (antes de una edad arbitrariamente establecida). En otras medidas ms complejas -como la esperanza de vida sin discapacidad, los aos de vida ajustados por calidad (AVAC) y los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD)- no solo se considera la duracin de la vida sino que se tiene tambin en cuenta cierta nocin de su calidad. Los AVAD se utilizan cada vez ms para calcular la efectividad en funcin de los costos de distintos procedimientos. Morbilidad Las tasas de mortalidad son particularmente tiles para investigar enfermedades con una tasa de letalidad elevada. Sin embargo, muchas enfermedades tienen una letalidad baja. Si se trata de varices venosas, artritis reumatoide, sarampin o paperas, los datos de morbilidad, es decir, de frecuencia de la enfermedad, son mucho ms tiles que los de mortalidad. Piense adems que puede hablar de incidencia o prevalencia de condiciones, adems de enfermedades. Ejemplos: incidencia de embarazo adolescente - prevalencia de conductas de riesgo. En muchos pases se recopilan algunos datos de morbilidad para cumplir con disposiciones legales, por ejemplo en lo que respecta a enfermedades de notificacin obligatoria. Que la notificacin tenga lugar depende de que el paciente busque atencin mdica, de que se haga el diagnstico correcto y de que la notificacin se registre y se enve a las autoridades sanitarias. Muchos casos nunca se notifican. Las enfermedades de notificacin obligatoria en Argentina son numerosas y las definiciones de caso y las normas de procedimiento para la notificacin y control se encuentran en el Manual de Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. La informacin resultante se publica en boletines semanales, peridicos, anuales desde las Direcciones de Epidemiologa de diferentes niveles: nacional, provincial o local (municipal). Otras fuentes de informacin sobre morbilidad son los datos sobre ingresos y altas hospitalarias, consultas en centros de atencin ambulatoria o atencin primaria y servicios especializados (por ejemplo, centros de tratamiento de accidentes) y registros de fenmenos patolgicos como cnceres y malformaciones congnitas. Para que sean tiles en la investigacin epidemiolgica los datos deben ser relevantes y fcilmente accesibles. Comparaciones de la frecuencia de enfermedad Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es solo el comienzo del proceso epidemiolgico. El paso esencial siguiente es comparar la frecuencia en dos o ms grupos de personas que hayan tenido distintas exposiciones. En sentido cualitativo, una persona puede haber estado o no expuesta a un factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza como grupo de referencia un grupo de no expuestos. La comparacin de las frecuencias de enfermedad puede utilizarse para calcular el riesgo de que una exposicin d lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecerse comparaciones absolutas o relativas; las medidas resultantes describen la fuerza con la que se asocia una exposicin a una determinada evolucin. Comparacin absoluta
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Diferencia de riesgos La diferencia de riesgos, tambin llamada exceso de riesgo denominacin esta ltima que no es apropiada, es la diferencia entre la frecuencia en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida til de la magnitud del problema de salud pblica que causa la exposicin. Ejemplo: En un estudio se determin la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular en 118.539 mujeres que en 1976 tenan edades comprendidas entre 30 y 55 aos y no padecan cardiopata isqumica, ni tenan antecedentes de accidente cerebrovascular o cncer. Se detectaron un total de 274 accidentes cerebrovasculares en ocho aos de seguimiento (908.447 personas-ao).
Cuadro 2.3. Relacin entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular en una cohorte de 118.539 mujeres
Categora N de casos de accidente cerebrovascular 70 65 139 274 Aos-persona de observacin (ms de 8 aos) 395.594 232.712 280.141 906.447 Tasa de incidencia de accidente cerebrovascular (por 100.000 aos-persona) 17,7 27,9 49,6 30,2
No fumadoras Ex fumadoras Fumadoras Total
Fuente: Colditz et al., 1988. Reproducido con autorizacin.
La tasa de incidencia global de accidente cerebrovascular fue de 30,2 por 100.000 personasao de observacin. La incidencia fue mayor en las fumadoras que en las no fumadoras e intermedia en las ex-fumadoras. Se deduce que la diferencia de riesgo correspondiente a las tasas de incidencia de accidente cerebrovascular en fumadoras y mujeres que nunca fumaron es de 31,9 por 100.000 personas-aos (o sea, la diferencia 49,6 - 17,7). Fraccin atribuible (en los expuestos) La fraccin atribuible (en los expuestos) o fraccin etiolgica (en los expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la frecuencia en la poblacin expuesta. Ejemplo: Del cuadro 2.3 se deduce que la fraccin atribuible al consumo de tabaco para el accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras es (49,6 - 17,7)/49,6 x 100 = 64%. Cuando se considera que una exposicin es la causa de una enfermedad determinada, la fraccin atribuible es la proporcin de la enfermedad en la poblacin especfica que se eliminara si no existiera exposicin. En el ejemplo anterior, partiendo de los supuestos que el tabaco es un factor causal y a la vez un factor prevenible, sera de esperar que el riesgo de accidente cerebrovascular en fumadoras se redujera en un 64% si dejaran de fumar. La fraccin atribuible es til para valorar las prioridades de accin en salud pblica. Por ejemplo, tanto el tabaco como la contaminacin atmosfrica son causas de cncer de pulmn, pero la fraccin atribuible al tabaco suele ser mucho mayor que la fraccin atribuible a la contaminacin atmosfrica. Solo en comunidades con muy baja prevalencia de hbito de fumar y una grave contaminacin atmosfrica, tanto del aire libre como del aire de los lugares cerrados, es probable que los contaminantes areos sean una causa importante de cncer de pulmn. En la mayora de los pases, el control del hbito de fumar debe ser prioritario en los programas de prevencin del cncer de pulmn. Riesgo atribuible poblacional
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El riesgo atribuible poblacional de una enfermedad es la incidencia asociada con (o atribuible a) la exposicin al factor de riesgo (Last, 1995). Esta medida es til para determinar la importancia relativa de la exposicin para la poblacin en conjunto y puede definirse como la proporcin en la que se reducira la tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto de la poblacin si se eliminara la exposicin. Suele expresarse en porcentaje y se calcula mediante la frmula:
Riesgo atribuible poblacional = Ip - In Ip
en la que Ip es la tasa de, incidencia de enfermedad en el conjunto de la poblacin e In es la tasa de incidencia de enfermedad en el grupo de no expuestos. Ejemplo: A partir de los datos del cuadro 2.3 puede calcularse el riesgo atribuible poblacional o fraccin atribuible (en la poblacin), que ser (30,2 - 17,7)/30,2 = 0,414, o sea, 41,4%. Comparacin relativa La razn de riesgos o riesgo relativo es la razn de riesgo en expuestos a riesgos y en no expuestos, o sea, el cociente entre los riesgos de que ocurra una enfermedad en el grupo expuesto y en el no expuesto. Ejemplo: El riesgo relativo de accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras en comparacin con las no fumadoras es 2,8 (= 49,6/17,7). El riesgo relativo o razn de riesgos es mejor indicador de la fuerza de una asociacin que la diferencia de riesgos, ya que se expresa en relacin con un nivel basal de frecuencia. Se relaciona as con la magnitud de la tasa de incidencia basal, cosa que no ocurre en la diferencia de riesgos. En poblaciones en las que las diferencias de riesgo son similares los riesgos relativos pueden ser muy distintos, dependiendo de la magnitud de las tasas basales. El riesgo relativo se utiliza para evaluar la verosimilitud de que una asociacin represente una relacin causal. Por ejemplo, el riesgo relativo de cncer de pulmn en grandes fumadores con mucho tiempo de exposicin es, en comparacin con los no fumadores, de alrededor de 20. Esta es una cifra muy alta, que indica que no es probable que la asociacin sea un hallazgo casual. Por supuesto que riesgos relativos menores pueden ser tambin indicativos de una relacin causal, pero en ese caso hay que prestar mucha atencin a otras posibles explicaciones. Recuerde la diferencia entre el Riesgo o Incidencia Acumulada y Tasa de Incidencia o Densidad de Incidencia. En las dos medidas, Riesgo y Tasa tienen como numerador al nmero de casos nuevos ocurridos en una poblacin, pero diferentes denominadores. En el Riesgo los casos estn relacionados a la poblacin al comienzo del periodo. En la Tasa los casos se relacionan a una medida mas precisa del tamao de la poblacin expuesta durante el periodo estudiado, expresada en unidades persona-tiempo. La diferencia entre riesgo y tasa de incidencia se hace ms evidente, cuanto ms frecuente ocurre el evento, y cuanto ms frecuente son los cambios en la poblacin. Pero cuando estudiamos poblaciones estables, donde los cambios en la poblacin expuesta son pequeos, y particularmente si el evento es raro, la Tasa y el Riesgo para el mismo periodo de tiempo tienden a ser numricamente similares. En este caso el uso de una u otra medida es casi indiferente. 2. MEDIDAS DE ASOCIACIN Para poder cuantificar el riesgo de un determinado dao en presencia de un factor de exposicin se utilizan las medidas de efecto o de asociacin que, como su nombre lo indica, permiten determinar la magnitud o la fuerza de la relacin existente entre el factor y el dao.
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La principal ventaja de estas medidas es que permiten describir en un solo parmetro la asociacin existente entre una particular exposicin y el riesgo de desarrollar un determinado evento. A pesar que clsicamente se describe una relacin entre un factor y un dao, es importante remarcar que el evento o desenlace puede tratarse de un hecho deseado o esperado. Por ejemplo: un embarazo en poblacin de parejas con problemas de fecundidad es un evento deseado. Las medidas utilizadas para identificar los factores posiblemente asociados al evento son las mismas. Las medidas de Efecto o Asociacin clsicas son:

Riesgo Relativo (RR) Odds Ratio (OR) Riesgo Atribuible (RA)
Riesgo relativo, Odds Ratio y Riesgo atribuible El RR es la incidencia en los expuestos a un factor sobre la incidencia en los no expuestos a dicho factor. El OR es un estimador del RR que se utiliza cuando no es posible calcular incidencias. El RA, que recibe tambin el nombre de diferencia de riesgos, es diferencia de la incidencia del dao en la poblacin expuesta a un factor de riesgo y la incidencia en la poblacin no expuesta a dicho factor.
En casos donde se espera que los expuestos presenten ms eventos el RR ser mayor que 1 y se intentar identificar un factor de riesgo (FR). En los estudios en los que se espera que los expuestos presenten menos eventos el RR ser menor que 1 y se estar buscando un factor de proteccin (FP). En sntesis: RR > 1: indica que la exposicin es un FR para el evento. RR < 1: indica que la exposicin es un FP para el evento. RR = 1: indica que no hay relacin entre la exposicin y el evento. Para comprender mejor los conceptos de estas medidas es indispensable relacionarlos con los diseos de investigacin. Usted ver que el RR se puede utilizar cuando el diseo permite calcular incidencias como en estudios de cohorte y ensayos clnicos. El OR se utiliza en estudios donde no es posible calcular incidencias como en los estudios transversales y en estudios de casos y controles. El RA (diferencia de riesgos) nos da informacin sobre el posible impacto que se obtendra si se puede controlar la exposicin. Ejemplo: El riesgo atribuible calculado como la diferencia de incidencia de enfermedad coronaria en expuestos a tabaquismos menos la incidencia de enfermedad coronaria en no expuestos: nos informa la magnitud de reduccin de la enfermedad coronaria si se lograra que no hubiera ms fumadores.
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UNIDAD 3 DE LA CAUSALIDAD A LA DETERMINACIN Recuperar conocimientos BEAGLE HORE B.: Causalidad en Epidemiologa. (rea Injuria) LIBORIO M.: Evolucin histrica de la interpretacin causal de las enfermedades . Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea Injuria) Introduccin El recorrido histrico de las distintas concepciones de la Epidemiologa ha mostrado una etapa temprana en la que fue caracterizada como la ciencia de las epidemias. Las enfermedades de naturaleza infectocontagiosas eran las de mayor morbi-mortalidad en la poca y se acentuaban entonces aspectos individuales y modelos unicausalistas. Esta concepcin fue cambiando a travs del tiempo no slo porque se produjo un mayor conocimiento acerca de las enfermedades transmisibles sino porque se comenzaron a cuestionar los enfoques tericos y metodolgicos de la disciplina. Estos cambios ocurran paralelamente a otros que se daban sobre las diferentes miradas respecto del proceso social y cultural de la salud y la enfermedad. De este modo, el estudio de las causas de enfermedad fue dejando lugar al estudio de los determinantes de enfermedad y de salud, y para complejizar an ms, en el proceso salud/enfermedad/atencin (SEA). El peso que las tradiciones filosficas tienen en nuestra cultura produce efectos difciles de modificar y algo as sucede con la cultura positivista que si bien est cuestionada por los ms importantes y actuales filsofos de la ciencia sin embargo, permanece internalizada en los sujetos sociales y por la tanto, puede evidenciarse en las prcticas profesionales y cientficas de los distintos actores sociales del sistema de salud. Pero lo que se pretende es alcanzar la comprensin del sistema de salud y de las necesidades poblacionales de una manera ms abarcativa y desde epistemologas alternativas. 1. EL CONCEPTO DE CAUSALIDAD Desde que la Filosofa utiliza el concepto de causa se refiere a la produccin de algo (el efecto) en funcin de ciertas normas. La causa explicara entonces el motivo por el que se ha producido cierto efecto. La causalidad es uno de los principios fundamentales del pensamiento cientfico, en cuanto tiene por objeto identificar las causas primarias de los acontecimientos naturales. En este sentido, dice Martinez Navarro9, "la bsqueda de las causas productoras de enfermedades es el objetivo fundamental de la epidemiologa". Es decir que la cuestin a considerar en la Epidemiologa es la conceptualizacin u operacionalizacin metodolgica de la causalidad. Identificar las causas, entonces es una de las formas en que el pensamiento cientfico aborda la explicacin de los fundamentos que originan la aparicin de los fenmenos. Una causa sera un agente eficaz, cuyo anlisis garantizara un mayor conocimiento del fenmeno estudiado. Esto significa la posibilidad de intervencin sobre las causas antes de que ocurran los hechos. La primera operacin lgica, para pensar la causalidad, es la de establecer diferencias entre la causa y el efecto.
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MARTINEZ NAVARRO J.F.: La causalidad en Epidemiologa Rev. San. Hig. Pb. 56: 1139, 1982. 25
Es decir si llamamos C a la causa y E al efecto estos deben ser diferentes (CE) y adems se deber asumir el principio de la identidad: la causa debe ser diferente de la no causa (CC) e igualmente el efecto debe ser diferente al no efecto (EE). Otro punto a destacar es tomar en cuenta el nexo: la reunin del antecedente causa con el consecuente efecto. Este nexo es un lazo, relacin, conexin, vnculo entre los eventos. El nexo causal es pensado como una conexin lineal, no compleja, unvoca y dimensionable. Matemticamente, la ocurrencia del E es funcin de la causa o sea: E = f (c) La aplicacin de los mtodos epidemiolgicos permite estudiar la asociacin que existe entre un factor de exposicin y la enfermedad. Reflexionar acerca de los factores de exposicin es remitirse a los factores ambientales en general que pueden provenir de alimentos, de factores climticos, radiaciones, factores qumicos, etc. Ahora bien, al analizar estas asociaciones surgen preguntas como Esta asociacin es verdadera o falsa? Generalmente solo es posible contestarla a luz del diseo o de la mirada de la metodologa del estudio aplicado. Las relaciones causales pueden ser directas o indirectas. En las primeras el factor directamente causa la enfermedad sin ningn paso intermedio: FACTOR ENFERMEDAD
Mientras que los indirectos son necesarios pasos intermedios: FACTOR PASO 1 PASO 2 PASO n ENFERMEDAD
2. EPISTEMOLOGA Y CAUSALIDAD Para interpretar los diferentes modelos propuestos para el estudio de las causas es necesario conocer bsicamente el marco epistemolgico en el que fueron formulados. El discurso cientfico (positivista) fue cobrando hegemona y fue dominante en el siglo pasado. Repasemos los rasgos ms importantes del positivismo: La proscripcin de toda metafsica. La exigencia rigurosa de atenerse a los hechos. Los hechos son cosas o acontecimientos accesibles a la observacin o son fenmenos u objetos de experiencia. Todo presunto conocimiento debe responder a la normalidad metodolgica(un nico mtodo). Propone la precisin frente a la vaguedad: el conocimiento no puede ser arbitrario. Fue y es considerado como un ideal de lo objetivo, de la unidad, del progreso. La verdad cientfica considerada como un bien social. No hay ms saber que el cientfico. El positivismo est incorporado en la cultura y, si usted presta atencin, puede reconocerlo cuando percibe que se prioriza la neutralidad, cuando la idea de subjetividad es considerada anticientfica, aun cuando el objeto que se estudie est inserto en el campo de las ciencias sociales. El discurso de la epistemologa fue cambiando en la medida en que el siglo XX fue transcurriendo; sin embargo, estos cambios no pueden ser atribuidos de modo exclusivo a razones cientficas.
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En el anlisis del campo de la salud se hizo indispensable integrar otras formas de determinacin que contemplen los procesos de diferentes esferas de la realidad permitiendo incorporar elementos de marcos epistemolgicos distintos al positivismo que se adaptan mejor para el estudio de determinantes sociales y culturales de este campo. El surgimiento de lo social en la explicacin de la enfermedad, que ya haba estado presente en los anlisis de la disminucin de la mortalidad y morbilidad que ocurrieron en ciertos grupos sociales europeos con la accin del Estado sobre la dinmica de la poblacin, toma un nuevo protagonismo. Es interesante introducir aqu a Enrique Njera que en 1988 propuso utilizar a una obra teatral como metfora para de comprender el concepto de red de causalidad. El autor expres: en algunas como metfora para de comprender el concepto de red de causalidad. El autor expres: en algunas obras, un actor es el personaje principal y lleva el desarrollo de toda la obra pensando en un agente causal; mientras que en otras existen numerosos actores con papeles igualmente importantes y se requiere de todos para que la obra se cumpla con el objetivo. Esta ltima situacin sera comparable a pensar la causalidad en trminos de una red o trama complicada. 1.1. La unicausalidad Desde la Epidemiologa es posible analizar la asociacin que existe entre una exposicin y una enfermedad. CAUSA EFECTO La unicausalidad tuvo gran desarrollo especialmente en la transmisin de las enfermedades infecciosas. La expresin de la unicausalidad la encontramos en los Postulados de Koch: Un agente es la causa de la enfermedad si: Est presente en todos los casos de la enfermedad. No aparece en otra enfermedad como agente parsito fortuito y no patgeno. Se asla en cultivo puro a partir de un animal, puede ser pasado repetidamente por cultivos. Induce la misma enfermedad en otros animales al ser inoculado. Si lo anterior se revisa segn conceptos ms actuales, se pueden modificar de la siguiente manera: Un agente es la causa de la enfermedad si: Est presente en todos los casos de la enfermedad: Podra ser detectable por amplificacin de DNA (PCR). Puede ser identificada la homologa de su secuencia de DNA. No aparece en otra enfermedad como agente parsito fortuito y no patgeno: Excepto caso de portadores asintomticos. Se asla en cultivo puro a partir de un animal, puede ser pasado repetidamente por cultivos. Induce la misma enfermedad en otros animales al ser inoculado: Si son susceptibles. Se presenta una respuesta especfica al tratamiento con antimicrobianos. Estos postulados implican la identificacin de "microorganismos. El abordaje unicausal tuvo gran desarrollo especialmente en la transmisin de las enfermedades infecciosas. Mientras que la ignorancia respecto de los procesos causales de las enfermedades llamadas no transmisibles o crnicas degenerativas llev a la cuantificacin probabilstica del riesgo. Ahora bien, cuando se encuentra una asociacin entre la exposicin a un factor y el desarrollo de una enfermedad cabe efectuar la pregunta: esta asociacin es causal? O dicho de otra forma, estos factores podran considerarse como etiolgicos de la enfermedad?
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Hulley y Cummings10 describen cinco explicaciones posibles para el hallazgo de una asociacin entre una supuesta causa y un efecto: 1. El azar: cuando los estudios epidemiolgicos utilizan estadstica, los investigadores aceptan una probabilidad de error por azar. Se entiende que la probabilidad de ocurrencia es baja (generalmente menos del 5%) pero no es imposible. Piense que 5% implica que 5 de cada 100 estudios que es equivalente a decir que 1 de cada 20 darn una asociacin estadsticamente significativa slo por azar. 2. Sesgo: un mal diseo de un estudio con errores metodolgicos puede llevar a un resultado espurio. 3. Relacin efecto-causa: una relacin real pero inversa en el tiempo. Por ejemplo: si estudiamos en un mismo momento un marcador tumoral que consideramos causa y la presencia de un tumor (efecto), podemos concluir que existe asociacin pero: el marcador ser la causa o la consecuencia del tumor? Este tipo de error es ms frecuente en estudios transversales donde el supuesto factor de exposicin y el supuesto evento se miden en un mismo momento en el tiempo. 4. Relacin efecto-efecto: pueden existir interferencias entre diferentes causas que den por resultados asociaciones reales pero no debidas a relaciones de causa-efecto. Se ha definido a estos factores como intervinientes y el ms frecuente es el fenmeno de confusin.
Fenmeno de confusin Un Confundidor (confounding) se puede definir como que dada una relacin entre una exposicin posible factor de riesgo (FR) y un evento (E), se considera factor de confusin (FC) a un tercer elemento que se asocia con la exposicin en la poblacin seleccionada al mismo tiempo que se comporta como factor de riesgo para el evento.
Veamos como se representa este concepto grficamente:
Figura 1: El Confundidor (FC) se asocia al factor de riesgo (FR) y al Evento (E)
Por ejemplo: En un estudio donde se intenta evaluar si el tomar caf (FR) se asocia en enfermedad coronaria (E) el tabaquismo se comportara como un factor de confusin, dado que hay una relacin entre tabaquismo y enfermedad coronaria (Relacin FC-E) y es posible que las personas que fuman tomen ms caf (relacin FC-FR). Si no se controla tabaquismo, puede resultar que las conclusiones no sean vlidas. 5. Relacin causa-efecto: en este caso se trata del tipo de asociacin que se est estudiando. Dada la dificultad para establecer relaciones etiolgicas con estos modelos, se han establecido una serie de criterios que fortalecen la hiptesis de una asociacin causal: Relacin temporal: la relacin temporal correcta es encontrar que la supuesta causa estaba presente antes que se desarrollara el efecto. No todos los estudios epidemiolgicos permiten afirmar que se observ una secuencia correcta. Se puede saber que la exposicin fue previa al evento en ensayos clnicos y estudios de cohorte prospectivas, pero no pasa lo mismo en estudios de casos y controles, por ejemplo. Esta relacin temporal de exposicin y enfermedad es importante y no solo para clarificar el orden en que ocurren sino tambin al observar el
En su libro Diseo de la investigacin clnica. Un enfoque epidemiolgico. Editorial Doyma. 1993. 28
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intervalo de tiempo en que estos fenmenos suceden. Este criterio evita considerar como causa a un efecto de la enfermedad. Por ejemplo: no podemos considerar la causa de un evento a una determinada exposicin si el evento aparece mucho antes o mucho despus que perodo de incubacin o latencia conocido para la afeccin. Fuerza de asociacin: puede ser estimada mediante las medidas de asociacin. Cuando los valores de riesgo relativo o de odds ratio son muy altos es ms probable que se deba a una relacin causal. Este criterio disminuye la probabilidad que la asociacin sea por azar o por sesgo. Relacin dosis-respuesta: si el incremento de la respuesta se encuentra asociada a la dosis. Si se estudia una exposicin como que incrementa el riesgo de una enfermedad, es lgico observar que a mayor tiempo o dosis de exposicin, mayor probabilidad de enfermar. Por ejemplo: si se establece una relacin entre nmero de cigarrillos fumados y probabilidad de cncer de pulmn. Replicacin: es importante observar la relacin en diferentes grupos o poblaciones con la finalidad de conocer si se encuentran los mismos resultados. Un nico estudio que muestre una asociacin pudo haber sido producto del azar pero si varios estudios en diferentes poblaciones y mbitos logran similares resultados, es ms probable que detrs de ellos se encuentre una relacin causal. Biolgicamente plausible: este aspecto se refiere a la coherencia con que ocurre y de acuerdo al cuerpo del conocimiento que se disponga. Este punto es el que explica por qu es importante realizar el marco terico antes de cualquier investigacin. Las teoras o explicaciones de por qu se considera como posible causa hacen posible la interpretacin de los resultados de un estudio.
1.2. La Multicausalidad La teora multicausal de la enfermedad se consolid en la dcada del 60 y sustituy a la teora unicausal. La teora multicausal se sustenta en que la causa de la enfermedad no es nica sino que coexiste con varias causas. Quienes sostienen esta teora plantean que la epidemiologa persigue el propsito de descubrir relaciones que ofrezcan posibilidades para la prevencin de la enfermedad. Profundicemos ahora las clasificaciones de las CAUSAS. Estas pueden ser en directas o indirectas y suficientes o necesarias. Una causa es directa si un cambio en el factor causal es capaz de producir un cambio en el efecto con la condicin que no haya factores intervinientes conocidos y un mismo nivel de organizacin en el sistema. Es decir, por ejemplo, factores individuales y enfermos (nivel individual) o contaminacin ambiental y probabilidad de enfermedad en el grupo (nivel grupal). Una causa es indirecta cuando entre la causa estudiada y su resultado se intercala una secuencia de factores encadenados en diferentes niveles de organizacin. Ejemplo: numerosos autores han descrito la relacin entre nivel socioeconmico y mortalidad, al momento de hipotetizar sobre los vnculos entre clase social (nivel de organizacin grupal) y las causas de muerte en cada individuo (nivel individual) seguramente se identificarn una cadena de relaciones que expliquen la relacin. Las causas necesarias son aquellas que deben estar presentes para que se presente un evento. Es decir, cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia. Las causas suficientes son aquellas que por s solas pueden causar un evento. Es decir que inevitablemente producen o inician la enfermedad. Entonces se plantea que, con diferentes combinaciones, las relaciones causales pueden ser: Necesarias y suficientes.
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Necesarias y no suficientes. Suficientes pero no necesarias. Ni necesarias ni suficientes.
Necesaria y suficiente En este tipo de relacin sin el factor presente no es posible el desarrollo de la enfermedad. Situacin que raramente ocurre. FACTOR ENFERMEDAD Por ejemplo: para enfermar de rabia es necesario y suficiente el contacto con el agente (va un animal infectado). Este esquema prcticamente es idntico al modelo unicausal. Necesaria pero no suficiente As, mltiples factores se requieren para que ocurra la enfermedad y en una secuencia de tiempo especfica. Factor A + Factor B + Factor C
ENFERMEDAD
Un ejemplo muy simple y conocido sera que el bacilo de Koch es un factor necesario para que se produzca la enfermedad tuberculosa, esto es que sin la presencia del bacilo no puede haber enfermedad, pero este germen no es suficiente pues no siempre que exista la presencia del Mycobacterium tuberculosis implica la presencia de la enfermedad. Se necesita la presencia de una serie de factores que coadyuven para que sta se produzca: el hambre, la desnutricin, el hacinamiento, entre otros factores. Estos ltimos revisten casi mayor importancia para la produccin de la enfermedad que el bacilo mismo. Por ello se ha comprobado la presencia de la enfermedad en capas sociales donde predominan estos factores que coadyuvan. Suficiente pero no necesario En este modelo un factor nico puede producir la enfermedad pero la misma puede producirse por otros factores. Factor A
O
Factor B
O
ENFERMEDAD
Factor C En resumen, podramos decir que una misma enfermedad puede tener diferentes causas. Por ejemplo: un dao gentico puede producirse por radiaciones, qumicos, etc... Ni suficiente ni necesario Un factor por s mismo no es suficiente ni necesario. Es el modelo ms complejo pero es el ms frecuente.
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Factor A + Factor B Factor C E + Factor D F ENFERMEDAD
O O
Este modelo se aplica frecuentemente a las enfermedades no transmisibles. Por ejemplo, en la enfermedad coronaria donde se identifican factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollarla pero el evento puede estar presente con cualquier combinacin de ellos y an en ausencia de todos aquellos conocidos. El esquema para estudiarlo se puede denominar inferencia y prediccin ya que se basa en estimar riesgos mediante el uso de medidas de asociacin ajustadas e identificar con anlisis estadsticos sofisticados (multivariables) a todos los predictores independientes del evento. Este modelo no busca solamente las causas necesarias y suficientes sino persigue brindar una respuesta prctica, para cortar la cadena causal mediante la intervencin en alguna variable. Una variante ms dinmica y desarrollada del modelo multicausal es el esquema propuesto por Leavell Clark, denominado la Historia Natural de la Enfermedad, donde se distinguen tres perodos definidos como: perodo prepatognico, patognico y de resultados. El perodo prepatognico o de susceptibilidad se caracteriza por la presencia de factores que favorecen o determinan el desarrollo de la enfermedad. Las causas se ordenan dentro de tres posibilidades: el agente, el husped y el ambiente que se hallan interrelacionados en constante equilibrio. Al romperse este equilibrio se producira la enfermedad. En esta propuesta se reduce el elemento hombre o husped a una dimensin animal y las condiciones ambientales significan la insercin del hombre en la naturaleza. Las condiciones ambientales y los factores del agente solo establecen conexiones externas con el factor humano, segn las concepciones del modelo ecolgico. En el perodo patognico se presentan dos estados: el presintomtico y el de enfermedad clnica. Durante el primero, no hay signos clnicos de la enfermedad, pero como consecuencia del estmulo causal se han iniciado ya cambios anatomopatolgicos responsables de la enfermedad. En el estadio clnico los cambios en los rganos y tejidos son ya importantes como para que se produzcan los signos y sntomas de la enfermedad. En el perodo de resultado se refleja cmo puede desencadenarse o finalizar esta historia: por la muerte, la recuperacin de la salud o la incapacidad permanente o transitoria producida por las secuelas. A partir de este modelo se proponen acciones de prevencin primaria, secundaria y terciaria para el perodo prepatognico, patognico y de resultados, respectivamente. Se grafica de la siguiente manera:
Estado de la enfermedad
No enfermedad Pre Patognico
Patognico
Resultado
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enfermedad
MUERTE CRONICIDAD
horizonte clnico enfermedad inaparente DISCAPACIDAD RESIDUAL NUEVO NIVEL DE SALUD cambios en pre patognico el organismo NIVELES DE PRIMARIA PREVENCIN PROMOCIN de la Salud MODOS DE INTERVENCIN PROTECCIN especfica Patognico SECUNDARIA DIAGNSTIC O PRECOZ TRATAMIENTO OPORTUNO Resolucin TERCIARIA TRATAMIENTO Y REHABILITACIN O LIMITACIN DE LA INCAPACIDAD
En este modelo la idea de "condicin social" est ubicada en la red pero con la misma relevancia que las dems condiciones (reducida a una variable ms), en tanto que puede pensarse como desdibujada en el terreno de las explicaciones causales. El lugar para lo social, en las investigaciones epidemiolgicas, se produjo a partir de la incorporacin de variables sociales, comprendidas como nivel socio econmico y este concepto fue operado a travs de los indicadores de ingreso familiar, nivel de instruccin, lugar de residencia, entre otros. 2. De la causa a la determinacin Se ha comentado que la postura positivista y el causalismo fueron y son objeto de numerosas crticas. Las principales crticas a la Epidemiologa clsica se pueden resumir en los siguientes puntos: Interpretacin causalista - reduccionista del proceso de salud/enfermedad/atencin. Reducir la mirada del Proceso de salud/enfemedad/atencin al estudio de las enfermedades se limita al plano emprico o a lo directamente observable. La enfermedad se reduce a lo individual biolgico. En este sentido, el reduccionismo causalista no permitira conocer un mundo caracterizado por la transformacin, por la diversidad, por la ausencia de regularidades absolutas en donde las asociaciones slo son un parte menor y no permanente de la realidad. Si entendemos que el proceso de Salud enfermedad atencin (SEA) como un proceso biolgico, psicolgico y social, y si se acepta el presupuesto de que los procesos sociales son histricos, complejos, fragmentados, conflictivos, dependientes e inciertos entonces los modelos causales no son los dispositivos ms adecuados para enfrentar tales objetos. El surgimiento de lo social en la explicacin de la enfermedad a partir de los anlisis de la disminucin de la mortalidad y morbilidad que ocurren en los grupos sociales europeos permitieron
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definir la accin del Estado sobre la dinmica de la poblacin. As lo social es es momento significaba condiciones ambientales, sociales y econmicas y la enfermedad qued determinada por esas condiciones y en particular las epidemias eran tambin consecuencia de la desorganizacin social, de los excesos y hbitos de vida desordenados, en los momentos de conflicto. El lugar de lo social, en las investigaciones epidemiolgicas se dio a partir de la incorporacin de variables sociales, comprendidas como nivel socio econmico y este concepto fue operado a travs de los indicadores de ingreso familiar, nivel de instruccin, lugar de residencia, etc. En este contexto Enrique Njera propone utilizar a una obra teatral como metfora de manera de comprender el concepto de red de causalidad. En algunas obras un actor por ejemploes el personaje principal y lleva el desarrollo de toda la obra pensando en un agente causalmientras que en otras existen numerosos papeles igualmente importantes y se requiere de todos para que la obra cumpla con el objetivo. Esta ltima situacin sera comparable a pensar la causalidad en trminos de una red o trama complicada. Para superar la reduccin causalista que solo correlaciona exteriormente los factores, se hizo indispensable integrar otras formas de determinacin que contemple los procesos de diferentes esferas de la realidad en un movimiento dialctico en los que los componentes esenciales de la determinacin se sometan a los diferentes vnculos posibles Esta postura permiti explicar como: los determinantes pueden constituirse en factores, cualquiera sea el evento, caracterstica u otra categora definible, siempre que traiga aparejado un cambio de las condiciones de salud / enfermedad / atencin en las poblaciones, ya sea favorable o no. La determinacin, entonces, no tiene por qu verse limitada a variaciones cuantitativas; todo lo que hace falta para sostener la determinacin, en sentido general es admitir que los acontecimientos ocurren en una o ms formas definidas (determinadas), que tales formas de devenir no son arbitrarias sino legales y que los procesos a travs de los cuales todo objeto adquiere sus caractersticas se desarrollan a partir de condiciones pre-existentes (Bunge, M) . La determinacin acepta la posibilidad de tratar a la realidad como compleja, implica considerar la incertidumbre, la pluridimensionalidad de tal forma que incorpore todas las posibilidades y ninguna de ellas se asuma como un principio absoluto. La crtica al causalismo fue necesaria para plantear la teora de determinacin que integra la visin de la distribucin epidemiolgica basada en el concepto dialctico de equidad / inequidad que condiciona el derecho al acceso de los bienes de los que depende la calidad de vida de los ciudadanos. Para ello se torna necesario la comprensin de la triple inequidad de la que forman parte los fenmenos de clase social, gnero y etnia. Desde la epidemiologa crtica En la epidemiologa crtica la concepcin de la realidad como proceso es como un movimiento organizador alrededor de los modos de vida o de la reproduccin social, con sus contradicciones y relaciones entendiendo esto como un recurso terico para comprender el proceso de determinacin epidemiolgica. Esta concepcin dialctica de que esos son modos de devenir o determinaciones de las condiciones de vida y de las confrontaciones que finalmente ocurren en nuestros genotipos y fenotipos constituyen una proyeccin de la accin en salud como una ruptura contra los procesos que tanto destruyen nuestra salud como se comportan a favor de los procesos que nos protegen y perfeccionan a nivel de lo colectivo o individualmente. La principal crtica que se hace al modelo tradicional desde la Epidemiologa Crtica es que se privilegia un tipo de mtodo, un tipo de determinacin y un modo particular de interpretar la realidad social. Modelos unicausales y multicausales no tendran en esta perspectiva grandes diferencias entre s. El punto en discusin es que la Epidemiologa
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Clsica no quiere alejarse del ideal de las ciencias naturales y, en esta perspectiva, rechaza la incorporacin del de las ciencias sociales (Almeida Filho, 2003). Los modos de vida pertenecen a una dimensin particular e intransferible de cada uno de los grupos que se mueven como sujetos colectivos histricos y en una cotidianeidad que le es propia. Por otra parte, la reproduccin social permite desprender la categora de perfil epidemiolgico como fundamento de la salud colectiva. Tambin puede ser considerada como un movimiento de produccin y consumo de forma tal que permita establecer un movimiento interdependiente entre las dimensiones de la vida econmica y las dimensiones de la vida cultural, de la vida organizativa poltica y de la vida ecolgica de los grupos. Es decir que es necesario recuperar y desarrollar diseos complejos de investigacin que den cuenta de que la situacin de salud no se encuentra determinada slo por los procesos biolgicos que se expresan a nivel de lo individual sino que se torna imprescindible conocer los procesos sociales y culturales modos de vida que concretamente determinan de manera compleja los procesos de salud colectiva en la cotidianeidad de los grupos sociales. El proceso de la salud, enfermedad y atencin como objeto de anlisis de la epidemiologa sera la aproximacin al conocimiento de un proceso tanto individual como colectivo que se determina mutuamente. Por ejemplo: para la epidemiologa crtica, analizar el proceso de una infeccin respiratoria aguda (IRA) o un Sndrome obstructivo bronquial infantil permitira en primera instancia la descripcin de los cuadros clnicos: cundo estos cuadros son ms frecuentes, por ejemplo. Pero es necesario adems buscar explicaciones tanto en las formas culturales en los modos de vida colectivos en el marco de los estilos de vida individuales que acumulan la historia de un grupo social en un momento para comprender los determinantes estructurales de los procesos especficos que lo producen. Este conocimiento permitira avanzar sobre las acciones de atencin as como tambin planear estrategias para la promocin y prevencin de la enfermedad. Por lo tanto se debe tener en cuenta que la epidemiologa crtica, es una interdisciplina que dispone de un arsenal conceptual y prctico que nos lleva a una complejidad para actuar a favor de la equidad y que se coloque al servicio del robustecimiento o empoderamiento de la poblacin, para que esta se apropie de los determinantes de su estado (situacin) de salud para fortalecer la accin comunitaria y fijar sus propias prioridades. De esta forma, se propone adems trabajar hacia un esfuerzo ms que es la conceptualizacin positiva de la salud es decir hablar de salud en sentido positivo (no de mortalidad y morbilidad) tanto en el campo de la formacin de recursos como de los derechos a la salud de los ciudadanos. En sntesis: la epidemiologa crtica plantea que el conocimiento epidemiolgico no puede reducirse a la seleccin de variables y a la bsqueda de sus asociaciones ya que este pensamiento implica un reduccionismo de los fenmenos. No es ver, entonces, la salud enfermedad - directamente observable: paciente con signos y sntomas, sino es pensar la salud como una dimensin que abarca tanto los modos de vida de las clases sociales como los determinantes ms generales o macro.
UNIDAD 4
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METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN Recuperar conocimientos LIBORIO M.: Epidemiologa: Estrategias Metodolgicas. Estrategias Descriptivas. Medicina Preventiva y Social. Facultad de Ciencias Mdicas, UNR. (rea El Ser Humano y su Medio, ) Introduccin Si bien no hay recetas que digan cmo investigar y a investigar se aprende investigando, puede decirse que la investigacin es la transformacin controlada o dirigida de una situacin indeterminada en otra que es tan determinada en sus distinciones y relaciones constitutivas que convierte a los elementos de la situacin original en un todo unificado. Una pregunta posible a efectuarse es: Cuntas variables deben considerarse en un estudio en particular?
La nica respuesta a esta pregunta es: tantas como sean necesarias. No hay un nmero de variables a considerar en una investigacin. Sin embargo, es til que recuerde que en principio suele seleccionarse una lista enorme de variables, a la que de a poco debemos acotar con sentido comn y determinando la relevancia que podra tener la informacin aportada por cada variable seleccionada. Por otra parte, recuerde que siempre deber tambin tener en cuenta la factibilidad para la recoleccin y el procesamiento de los datos en el momento de seleccionar las variables de su investigacin. Cmo se miden las variables? 11 Para poder medir, cuantificar o clasificar las variables que seleccionamos en nuestra investigacin debemos tener en cuenta que existen diferentes escalas de medicin. As por ejemplo, si estamos evaluando el sexo de las personas y su edad, rpidamente percibiremos que ambas variables son diferentes: mientras que la edad puede expresarse en nmeros, el sexo slo puede medirse en dos alternativas, masculino y femenino. Se reconocen tres tipos de escalas de medicin: nominal, ordinal, intervalo y por razn. Otro aspecto importante a destacar es: Dnde y cmo obtener los datos para la investigacin? Se reconocen dos tipos de fuentes de datos: fuentes secundarias o documentales, de las que obtendremos datos ya existentes y que son elaboradas por otras personas o instituciones con fines diferentes a los planteados para una determinada investigacin. Como ejemplo pueden citarse los certificados de defuncin, publicaciones del censo, registros personales, clnicos y de otros tipos fuentes primarias o de recoleccin directa, constituidas por el conjunto de datos obtenidos por medio de diferentes mtodos planeados y provocados por el mismo investigador de acuerdo a los fines de su estudio. Como ejemplo pueden citarse los datos obtenidos por medio de observaciones, encuestas personales y encuestas auto administradas.
Diseo de un cuestionario El cuestionario se elabora sobre la base de las variables que fueron seleccionadas. Cada pregunta o grupos de preguntas deben dirigirse a captar los correspondientes valores de la variable.
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Puede consultar con la bibliografa presentada en la instrumental Metodologa de la Investigacin. 35
El vocabulario debe ser seleccionado, es decir buscando la claridad de las expresiones y su verdadera comprensin. Se debe evitar utilizar un vocabulario que el comn de las personas o a quienes se dirija el cuestionario no comprendan. Las preguntas pueden ser clasificadas como: - Cerradas: cuando se brindan las opciones de respuesta como: si y no, bueno, regular y malo, etc. Poseen la ventaja de ser fciles de codificar mientras que la respuesta es limitada y slo es una de las alternativas ofrecidas por el investigador. Ejemplo: SI NO Cuando en este tipo de preguntas pueden seleccionarse ms de una de las propuestas, la codificacin es diferente dado que, en algunos casos, debera considerarse a cada respuesta como una variable. Por ejemplo: Cules son, a su criterio, los elementos ms importantes que posee el Centro de Salud X? Marque todas las que correspondan: SI NO - su atencin SI NO - su ubicacin SI NO - su estructura SI NO - su horario de atencin SI NO - su eficacia SI NO - la cordialidad del equipo de salud SI NO - la limpieza SI NO - la diversidad de especialistas que posee Semicerradas: se utilizan cuando no se est seguro si lo que se ofrece como alternativa son todas, cabe entonces dejar lugar para aquellas que se hallen poco frecuentes o no contempladas a priori. Se describen opciones. Cul es su profesin? (marque slo una) mdico/a enfermero/a cientista social otros (especificar)
Por ejemplo:
Abiertas: en el caso de que se le permita al encuestado hablar sobre el tema. Son las ms ricas en cuanto a su respuesta porque surgen de lo que el encuestado desea decir o ponderar en la entrevista, pero requieren un tratamiento ms detallado y que el entrevistador refleje textualmente la respuesta del entrevistado, lo que implica mayor tiempo en la entrevista. Ejemplo: En cul/es situacin/es Ud. se sinti mejor atendido?
Debe tenerse en cuenta que para construir el cuestionario pueden existir, en lo posible, preguntas control. Es decir, para determinar si existe falsedad en alguna respuesta o asegurarse que el sentido de sta sea correcto. Por ejemplo: Edad: ........... Fecha de nacimiento: ........... Fecha de encuesta: ............. Podr calcular la edad haciendo la diferencia de la fecha actual con la fecha de nacimiento. A las preguntas control es posible colocarlas intercaladas con otros temas permitiendo as una mejor calidad en las respuestas. Adems existen preguntas que pueden ser consecuencias de otras. En estos casos, el diseo del cuestionario debe ayudar a relacionarlas: Por ejemplo:
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1. Participa de actividades en la comunidad? Otra forma de efectuarlo es: 1. Participa de actividades en la comunidad?
SI
NO
Cmo? ........................... SI NO (pasar a preg. 3)
2. Cmo?...................................................................... 3. . Se deben evitar preguntas: que puedan interpretarse desde diferentes lugares. Por ejemplo: Qu otra actividad realiza?, las respuestas pueden ser dentro del propio trabajo, cuando sale del mbito laboral, las que son puramente recreativas, etc. que posean dos preguntas simultneas. Ej.: En el ocio, le gusta leer o pintar? SI NO que induzcan las respuestas. Ej.: Los anticonceptivos son adecuados para controlar la natalidad? NO que molesten o incomoden a los informantes. Ej.: Es Ud. homosexual? SI NO SI
La modalidad de la no respuesta: aunque estas expresiones pueden querer decir diferentes situaciones, la no repuesta, en determinadas oportunidades, puede considerarse tambin como una forma de respuesta. Es recomendable colocarla como una categora de respuesta no sabe / no responde. Las formas de administrar un cuestionario pueden ser: autoadministrada: que el entrevistado complete el formulario. El cuestionario puede enviarse por correo pero cabe pensar que responde slo un 50% de los entrevistados, aproximadamente. por encuestador: cuando otra persona, que debe estar entrenada, lee el cuestionario y anota las respuestas. La entrevista puede realizarse por telfono o cara a cara. La utilizacin de diferentes tipos de preguntas y formas de administracin del cuestionario depende de la naturaleza del problema a tratar y el grupo al cual est dirigido. 3. MTODOS DE INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA Clsicamente, la Epidemiologa CUANTITATIVA utiliza tres mtodos de investigacin: Epidemiologa descriptiva Epidemiologa analtica observacional Epidemiologa analtica experimental
3.1. Epidemiologa descriptiva Su funcin es describir cmo se distribuye una enfermedad o evento en cierta poblacin, en un lugar y durante un perodo de tiempo determinado. La estrategia descriptiva tiene por objetivo observar, describir e interpretar minuciosamente un hecho o fenmeno tal como es. Un ejemplo de indagacin descriptiva a nivel individual es la historia clnica que se efecta a un paciente, obteniendo informacin desde su nacimiento hasta el momento de la consulta.
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La epidemiologa descriptiva considera qu poblacin o subgrupos desarrollan la enfermedad o lo hacen con ms frecuencia (persona), cmo la frecuencia de sta vara a lo largo del tiempo y /o en poblaciones con diferentes caractersticas (tiempo), en qu localizacin geogrfica es ms o menos frecuente dicha enfermedad (lugar). Las variables de persona son la edad, ocupacin, sexo, grupos ticos, susceptibilidad gentica (aspectos genticos, antgenos de histocompatibilidad, HLA, etc.), estado fisiolgico, clase social, historia familiar, estado civil, representaciones, prcticas sociales, etc. Algunos autores, en lugar de describir a las personas, introducen el concepto de sujeto. Los sujetos transforman y a su vez son transformados por los procesos de investigacin. Por ejemplo, si se le pregunta a un sujeto: cul es su fuente de agua para beber?. Cuando ste realiza su respuesta tambin piensa que existen otras fuentes, que pueden ser de diferente calidad, se preguntar si la de l ser buena?, etc. La variable clase social, atribuida a los sujetos, puede ser analizada desde diversas perspectivas tales como insercin en la estructura productiva, nivel de instruccin, ingresos, vivienda (su construccin, su pertenencia, nmero de cuartos, etc.). As como tambin indagar la categora inequidad o genero que no significa slo clasificar a un individuo por su sexo sino como una categora relacional con el otro. Se puede tomar como unidad a las familias. Definiendo como familia al grupo que vive bajo el mismo techo, compartiendo las mismas conductas alimenticias y educacionales. Puede tener importancia el orden del nacimiento, la inestabilidad familiar, etc. Cuando se analiza el lugar, interesa el rea geogrfica, la ciudad, o aspectos relacionados al micro-ambiente como el acceso al abastecimiento de agua potable, de red cloacal, obtencin de alimentos, etc. La distribucin espacial de las enfermedades puede ser atribuida a factores demogrficos, genticos, ambientales o socio culturales. En un principio estos factores eran de naturaleza biolgica o natural (clima, vegetacin, latitud, topografa, etc.), luego se definieron otros como la polucin ambiental y factores fsicos como la cantidad de radiacin. Se incorporan las relaciones sociales comprendiendo entonces al proceso de organizacin y las necesidades econmicas. En la actualidad en esta categora, especialmente en las enfermedades emergentes y reemergentes, y algunos autores sugieren el concepto de geografa que se la define como una ciencia de la tierra, de la naturaleza, de la mineraloga, etc. El espacio geogrfico surge, entonces, como un sistema de relaciones, algunas determinadas a partir del espacio fsico (clima, vegetacin, topografa) otras provenientes de las sociedades humanas responsables por la organizacin del espacio (densidad demogrfica, la organizacin social y econmica), fijada en una dimensin histrica que damos el nombre de civilizacin. En relacin al tiempo, interesa conocer si determinada enfermedad ha acaecido en un tiempo limitado (corto) o describir si existen ritmos o ciclos anuales (estacionales, cada 3 o 5 aos, (seculares), etc. Lo temporal puede ser remitido tambin a patrones estacionales, endmicos o epidmicos, que pueden contribuir al esclarecimiento de mecanismos responsables de la generacin de casos de enfermedades. Tambin, en la actualidad es posible analizar el tiempo no solamente en forma cronolgica sino atravesado por la historia, es decir efectuar una periodicidad diferente. Es importante establecer adems, relaciones entre el lugar y el tiempo a fin de describir el patrn de enfermedad en su expresin tmporo-espacial. Establecer este nexo entre eventos es un anlisis esencial para la investigacin de procesos tan dinmicos como las enfermedades infecciosas aunque el mayor nfasis en este trmino se sugiere en el estudio de las enfermedades crnicas. La estrategia descriptiva posibilita resumir, en forma sistemtica, los datos bsicos de salud y las principales causas de la enfermedad o muerte y permite: - una valoracin de las tendencias en salud - proporciona la base para planificar, prestar y valorar servicios de salud. - identifica problemas que van a ser estudiados por una estrategia analtica.
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Es importante destacar que esta estrategia no se limita a una simple recoleccin de datos, sino que supone adems un elemento interpretativo del significado e importancia de lo que se describe. Con frecuencia se interpreta que esta estrategia posee un nivel bajo de abstraccin haciendo notar su importancia menor, pero se comete un gran error en el sentido de que permite surgir preguntas que pueden ser respondidas a travs de la estrategia Analtica. Algunos autores sealan, como una caracterstica de esta estrategia, que carece de hiptesis. Otros autores afirman que cualquier proceso de investigacin est dirigido o guiado por una hiptesis implcita o explcita. Por lo tanto, no acordamos que esta sea una caracterstica esencial de estos estudios. Los estudios descriptivos pueden estimar incidencia o prevalencia. 3.2. Epidemiologa analtica observacional La o las hiptesis identificadas pueden ser analizadas para fortalecerlas o rechazarlas con el uso de diferentes tcnicas. La labor en epidemiologa no termina con la descripcin del fenmeno sino que es necesario analizar sus causasdeterminaciones. El conocimiento en un sentido positivista tiene su eje en la bsqueda de stas causas, as la estrategia analtica tiene por objetivo demostrar la relacin existente entre la enfermedad o condiciones de salud-enfermedad y factores supuestamente causales. Tiene una tendencia a explicar: Por qu la enfermedad ocurre en esas personas?, o por qu ciertas personas hacen uso de determinados servicios de salud?, o puede la incidencia de una enfermedad decaer con la introduccin de ciertas medidas preventivas?, etc. Los estudios analticos observacionales analizan, en diferentes grupos, la relacin existente entre la ocurrencia de una enfermedad o evento, por un lado, y la exposicin a determinados factores de proteccin o de riesgo, por el otro. En los estudios analticos se comparan al menos dos grupos: ingresando por el factor de riesgo los grupos seran expuestos y no expuestos; ingresando por evento, los grupos seran con la enfermedad y sin la enfermedad. Se describen los siguientes estudios dentro de la estrategia analtica: 1. Estudios ecolgicos En los estudios ecolgicos o de correlacin las unidades de anlisis son poblaciones o grupos de personas en vez de individuos. Por ejemplo, en un pas se demostr una relacin entre el promedio de ventas de un frmaco antiasmtico y la aparicin de un nmero anormalmente alto de defunciones por asma (Pearce et al., 1998). Para investigar este tipo de relaciones pueden compararse poblaciones de distintos pases en un mismo periodo o la misma poblacin en distintos periodos. Este ltimo procedimiento puede evitar algunos de los factores de confusin de orden socioeconmico que siempre constituyen un problema potencial en los estudios ecolgicos. Aunque son fciles de llevar a cabo y, por tanto, atractivos, los estudios ecolgicos suelen ser de difcil interpretacin, ya que rara vez es posible analizar directamente todas las posibles explicaciones de los datos. Los estudios ecolgicos se basan generalmente en datos recogidos para otros fines; es posible que no se disponga de datos sobre otras exposiciones o factores socioeconmicos que pudieran ser pertinentes. Adems, como la unidad de anlisis es una poblacin o un grupo, no puede establecerse el vnculo individual entre la exposicin y el efecto. 2. Estudios transversales En un estudio transversal la exposicin y el efecto que se miden corresponden al mismo periodo temporal. No resulta fcil decir qu razones podran justificar las asociaciones demostradas en estudios transversales. La cuestin clave es si la exposicin precede o sigue al efecto. La realizacin de estudios transversales es relativamente fcil y econmica y es til para investigar exposiciones que constituyen caractersticas fijas de los individuos, como el grupo tnico, el nivel socioeconmico o el grupo sanguneo. En los brotes repentinos de una enfermedad un
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estudio transversal en el que se miden varias exposiciones constituye a menudo el primer paso que se da para investigar la causa. 3. Estudios de casos y controles Los estudios de casos y controles son relativamente sencillos y econmicos y cada vez se usan ms para investigar las causas de enfermedad, en especial enfermedades infrecuentes. En este tipo de investigacin se estudian un grupo de personas que tiene la enfermedad u otra caracterstica evolutiva (los "casos") y un grupo de "controles" o "testigos" adecuados (grupo control, testigo, de comparacin o de referencia) que no tienen la enfermedad o la caracterstica que se quiere estudiar. Se compara la frecuencia con la que una posible causa estuvo presente en los casos por una parte y en los controles por otra. Los datos que se utilizan corresponden a varios periodos anteriores y posteriores en el tiempo. Los estudios de casos y controles son, pues, longitudinales, no transversales.
Se han llamado tambin "estudios retrospectivos", ya que el investigador busca "hacia atrs", a partir de una enfermedad, la posible causa de la misma. Esta denominacin induce a confusin, ya que los trminos "retrospectivo" y "prospectivo" se utilizan cada vez ms para describir el periodo de recogida de datos respecto a la fecha actual. En este sentido, un estudio de casos y controles puede ser tanto retrospectivo, cuando todos los datos se toman del pasado, como prospectivo, cuando la recogida de datos contina a medida que el tiempo va pasando. Los estudios de casos y controles comienzan con la seleccin de los casos, que deben ser representativos de todos los casos de una poblacin determinada. Lo ms difcil es seleccionar los controles de manera que en cuanto a prevalencia de exposicin sean una muestra de la poblacin que gener los casos. Adems, en la eleccin de los controles y de los casos no debe influir que hayan estado o no expuestos al factor en estudio. El estado de exposicin o no exposicin debe investigarse con los mismos mtodos en los casos y en los controles. No es necesario que los casos y los controles sean una muestra del conjunto de la poblacin; de hecho, pueden limitarse a un subgrupo predeterminado, por ejemplo ancianos, varones o mujeres. Los controles deben ser personas que podran haber sido designadas casos del estudio si hubieran desarrollado la enfermedad. Un aspecto importante de los estudios de casos y controles es la determinacin del comienzo y de la duracin de la exposicin, tanto en los casos como en los controles. Por el diseo de estos estudios, el estado de exposicin de los casos suele determinarse despus de que la enfermedad se ha desarrollado (datos retrospectivos), en general, mediante entrevista directa a la persona en cuestin o a un familiar o conocido. En las respuestas del informante puede influir su conocimiento de la hiptesis que se investiga o la propia experiencia de la enfermedad.
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En los estudios de casos y controles, la asociacin de una exposicin y una enfermedad se mide mediante el clculo de la razn de posibilidades (Odds Ratio), que es el cociente entre las posibilidades de exposicin en los casos y las posibilidades de exposicin en los controles. La razn de posibilidades es muy similar al riesgo relativo, en especial cuando se trata de una enfermedad infrecuente. 4. Estudios de cohortes Los estudios de cohorte, tambin llamados estudios de seguimiento o de incidencia, se inician con un grupo de personas (una cohorte) que estn inicialmente sanas y que se clasifican en subgrupos segn la exposicin a una causa potencial de enfermedad o de otro resultado final.
Se especifican y se miden las variables de inters y se sigue la evolucin de la totalidad de la cohorte para ver cmo la aparicin posterior de nuevos casos de enfermedad (o el resultado que se est estudiando) difiere entre los grupos con y sin exposicin. Como los datos recogidos hacen referencia a distintos periodos temporales, los estudios de cohorte, al igual que los de casos y controles, son longitudinales. Los estudios de cohorte se llaman a veces "estudios prospectivos", denominacin que resulta confusa y debe evitarse. Como ya se dijo, el trmino "prospectivo" hace referencia al periodo de recogida de datos, no a la relacin entre la exposicin y el efecto. Por tanto, los estudios de cohorte pueden ser tanto prospectivos como retrospectivos. Los estudios de cohorte son los que proporcionan mejor informacin para estudiar la causacin de la enfermedad y medir directamente el riesgo de desarrollo de la misma. Conceptualmente son sencillos, pero en la prctica representan una tarea enorme y a menudo precisan largos periodos de seguimiento, ya que la enfermedad puede aparecer mucho tiempo despus de la exposicin. Por ejemplo, el periodo de induccin de la leucemia provocada por radiacin (es decir, el tiempo necesario para que la causa especfica produzca su resultado final) son muchos aos, lo que obliga a seguir la evolucin de los participantes durante un periodo igualmente largo. Muchas de las exposiciones que se investigan son por su propia naturaleza prolongadas y obtener informacin adecuada obliga a recopilar datos durante aos o decenios. Sin embargo, en el caso del consumo de tabaco, por ejemplo, muchas personas tienen hbitos estables que permiten recoger la informacin sobre la exposicin previa en el mismo momento en que se define la cohorte. En situaciones en las que la exposicin es aguda y brusca, la relacin causa-efecto en lo que respecta a resultados agudos puede resultar evidente, pero los estudios de cohorte tambin se utilizan para investigar efectos crnicos o tardos. Como los estudios de cohorte comienzan con personas expuestas y no expuestas, es importante establecer en qu medida es difcil medir la exposicin o conseguir datos ya existentes de exposicin individual para determinar si ser fcil o difcil llevar a cabo el estudio. Si la enfermedad es rara, tanto en el grupo expuesto como en el no expuesto puede resultar tambin difcil conseguir un grupo de estudio de tamao suficiente.
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El costo de un estudio de cohorte puede reducirse utilizando fuentes habituales de informacin para conseguir datos de mortalidad o morbilidad, por ejemplo registros de enfermedades o registros nacionales de defunciones. En los estudios de cohorte, lo ideal sera seguir directamente la evolucin de todos los sujetos, pero esto no siempre es posible. En ocasiones es posible reducir los gastos utilizando lo que se llama "cohorte histrica", que es la que se forma a partir de registros de exposicin previa. Como en los estudios de cohorte el punto de partida son personas sanas, es posible examinar diversas variables finales (cosa que no puede hacerse en los estudios de casos y controles). Por ejemplo, en el estudio de cohorte de Framingham, que se inici en 1948, se han investigado los factores de riesgo no solo de trastornos cardiovasculares, sino tambin de otras enfermedades, por ejemplo del sistema respiratorio y del aparato locomotor. Para que le resulte ms fcil recordar le presentamos una analoga entre los diseos epidemiolgicos y distintas formas de mostrar imgenes: - Estudio Transversal: Fotografa, ya que es una imagen fija en el tiempo de lo que ocurre. Se valoran todas las variables en un mismo momento. - Estudio de Cohorte: Video mostrando las imgenes en la misma secuencia en la que ocurrieron: hacia delante. As partimos de la exposicin y vamos hacia delante en el tiempo para valorar la presencia del evento. - Estudio de Casos y Controles: Video mostrando las imgenes en secuencia inversa a la que ocurrieron: hacia atrs. As partimos del evento y vamos hacia atrs en el tiempo para valoracin. 3.3. Epidemiologa analtica experimental Este mtodo tambin examina hiptesis, pero lo hace de un modo ms estricto an. Es analtica porque tambin utiliza grupos de comparacin pero, en este caso, el investigador no solo observa y analiza los datos sino que interviene activamente en el manejo y control del evento, especificando las condiciones del estudio, seleccionando los grupos de tratamiento, la naturaleza de las intervenciones, el manejo de los pacientes durante el seguimiento, etc . En cierto sentido controla el proceso de la investigacin e introduce modificaciones necesarias para su realizacin.
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UNIDAD 5 INVESTIGACIN CUALITATIVA Introduccin Einstein deca que para alcanzar nuevas preguntas, nuevas posibilidades y para considerar viejos problemas desde un nuevo ngulo y as poder marcar nuevos avances en la ciencia se requiere de creatividad e imaginacin. En el mismo sentido se propone para la epidemiologa la creatividad como tarea fundamental. Es posible distinguir entre las estrategias metodolgicas cuantitativa y cualitativa. La primera se basa en el carcter de la medicin, y en la necesidad de generalizar es por ello que las unidades de anlisis deben ser elegidas en forma aleatoria y poseer la caracterstica de representacin. Se considera a la medicin como el intento de especificar el tipo y/o nivel de ciertos objetos, propiedades o comportamientos segn una escala de medicin. En la segunda estrategia es posible pensar a los hechos como una narracin discurso, es decir existe una relacin diferente entre el investigador y el investigado y el objetivo de la investigacin es fundamentalmente alcanzar la explicacin de los fenmenos para transformar una situacin determinada. En esta se enhebran las representaciones de los sujetos y sus dimensiones (general, particular y singular). Los mtodos cualitativos, por lo tanto, permiten considerar dimensiones de la interaccin social que difcilmente pueden ser abordadas por otros mtodos. Adems son adecuados para identificar elementos que influyen de manera importante en las concepciones y prcticas de quienes intervienen en el proceso de planeacin, otorgamiento y recepcin de los servicios mdicos. 1. LOS MTODOS CUALITATIVOS Los mtodos cualitativos dentro del campo de la salud no han sido utilizados. Las crticas a los mtodos cualitativos surgen, desde la perspectiva positivista, fundamentalmente porque el investigador puede introducir su propia mirada (subjetividad). Sin embargo, este problema no es privativo del mtodo sino del conocimiento; ya que este posee el carcter de intersubjetivo. Esto es la comunidad cientfica acuerda en decir que un evento es lo que es. La relacin de predominio que tienen los mtodos cuantitativos sobre los cualitativos no tiene un sustento epistemolgico. Ms an, de acuerdo con Agar el problema es que existen diferentes estilos de hacer investigacin. Desde el positivismo se estableci la necesidad de un lenguaje dominante que es lo que se podra llamar la "visin aceptada" de la ciencia, que se centra en la prueba sistemtica de hiptesis explcitas, es decir, establece el predominio de una forma de anlisis deductivo, como si fuera la nica forma que se apega al mtodo cientfico. Ahora bien, es comn observar que el investigador, en el campo de la salud, se enfrenta a problemas cuya naturaleza y complejidad no pueden ser resueltos a partir de un pensamiento lineal. Por ejemplo, cuando uno lee una nota sobre el descontento de los jvenes mdicos con su profesin, se pregunta: qu sucede? Para muchos investigadores el primer impulso es establecer hiptesis, obtener muestras representativas, disear instrumentos para cuantificar el fenmeno y proceder a su medicin. Otros autores sostienen que esta secuencia de pasos no es necesariamente la correcta para comprender el problema y propone que es necesario "aprender acerca de un mundo que no se entiende, a partir de introducirse en el campo, es decir etnogrficamente, y tratando de dar a esta experiencia algn sentido". Dicho de otra manera, cuantificar no es necesariamente el primer paso para acceder al conocimiento de un fenmeno que no se conoce. A modo de ejemplo
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El descubrimiento del mecanismo de transmisin del virus del Kuru entre los Fore de Nueva Guinea Esta enfermedad letal, producida por un virus de desarrollo lento, es transmitida por la ingestin de carne humana. La aplicacin de mtodos cualitativos permiti desarrollar la hiptesis de la transmisin va canibalismo que sustituy a la desarrollada anteriormente por cientficos biomdicos basada en patrones de transmisin gentica. La antroploga S. Lindenbaum, y antes que ella el antroplogo australiano J. Berndt, haban estudiado retrospectivamente la conformacin de los patrones de estructura familiar entre los Fore. Encontraron que la enfermedad se distribua principalmente entre mujeres y nios quienes adems eran los nicos a los que se les permita ingerir, en festividades rituales, la carne de familiares muertos. Al relacionar estos hechos se desarroll la hiptesis de la transmisin por ingestin de carne humana. Ms tarde, macerados de cerebro de personas muertas por Kuru se inocularon en animales de experimentacin, que meses despus desarrollaron la enfermedad. De estas experiencias se deriva como una de las enseanzas ms importantes en el campo de la salud que los mtodos cualitativos contribuyen a entender e interpretar fenmenos complejos. Otro ejemplo de aplicacin de estos mtodos seran el anlisis de la interaccin entre el mdico y el paciente, o las conductas de la poblacin ante el riesgo de adquirir ciertas enfermedades, o los factores que intervienen en la bsqueda de atencin mdica, son todava muy poco conocidos. Sera necesario establecer cul es su naturaleza y para ello, el uso de los mtodos cualitativos es posible. 2. CUANTITATIVO - CUALITATIVO La investigacin cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre variables. La investigacin cualitativa no necesita la cuantificacin. Los investigadores cualitativos hacen registros narrativos de los fenmenos que son estudiados mediante tcnicas como la observacin participante y las entrevistas semiestructuradas o no estructuradas. La diferencia fundamental entre ambas metodologas es que la cuantitativa estudia la asociacin o relacin entre variables cuantificadas y la cualitativa lo hace en contextos estructurales y situacionales. La investigacin cualitativa fundamentalmente trata de identificar la naturaleza profunda de las realidades, su sistema de relaciones, su estructura dinmica. 3. EL INFORMANTE Y SU ENTORNO SOCIAL, UN MUNDO POR DESCUBRIR Los mtodos cualitativos mantienen como una de sus premisas fundamentales que la investigacin slo podr acceder al conocimiento de la realidad comprendiendo el punto de vista del informante. Como Stein seala. "uno intenta ver cmo los miembros de un grupo ven, sienten, experimentan y construyen su mundo cognitivamente, esto es, comprender el punto de vista (del otro). Esta construccin cultural de la realidad comnmente difiere de manera muy marcada del punto de vista externo del observador". Dentro del marco de las investigaciones sociales se entiende por Etnografa el uso de la observacin directa y de la investigacin detallada en el lugar donde los hechos se producen, a fin de realizar una descripcin naturalista y "densa" de la gente y su cultura. La etnografa intenta descubrir los smbolos y categoras que una cultura dada usa para interpretar el mundo, por lo que preserva as la integridad y las propiedades inherentes a un fenmeno cultural. Representa, pues, una forma de conocer la realidad construida por una sociedad de acuerdo con sus propias normas y una manera de entender cmo las formas de pensamiento y la conducta se ajustan a esta construccin.
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El etngrafo, al realizar este trabajo, inevitablemente pone en juego sus propias normas y valores por lo que debe diferenciar claramente ambos universos. De hecho, Giddens seala que en esencia la etnografa permite arribar a una "mediacin entre marcos de significados". Una meta del trabajo etnogrfico es obtener cmulos de informacin de gran riqueza derivados de los informantes, para desarrollar una teora que explique las caractersticas de las culturas y las variaciones que existen entre ellas. Idealmente, estos mtodos y modelos nos deben ayudar a reconocer lo que es especfico de una cultura y lo que es lo comn a algunas de ellas. Entre los problemas ms importantes de la aplicacin de los mtodos cualitativos, se encuentran la capacidad de interpretacin por parte del investigador, su formacin profesional, su experiencia y la proyeccin de ciertos valores raciales, sociales, familiares, entre otros. Investigadores como Eisenberg y Fbrega, ampliamente familiarizados con el campo de las ciencias biomdicas, han logrado incorporar a sus esquemas de trabajo los mtodos cualitativos, y han sido capaces de establecer las diferencias entre la enfermedad y el padecimiento - sickness and illness tal como han sido denominados en ingls. La enfermedad encuentra su fundamento en el modelo biomdico occidental que construye sus entidades u objetos de estudio a partir de la definicin de estados anatomo-fisiolgicos que entran o salen de las normas. Es decir, con este acercamiento la enfermedad se define a travs del uso de escalas de medicin y de instrumentos que establecen los valores independientemente de la opinin del enfermo. El segundo concepto encuentra su fundamento en lo que Fbrega denomina la "teora etnomdica del padecimiento". As, el concepto de padecimiento se basa en la definicin de la persona que lo sufre, rebasando los lmites de lo biolgico y penetrando en el campo de lo social, cultural y del psiquismo. La teora etnomdica del padecimiento se puede definir como un conjunto de creencias interrelacionadas en una estructura lgica y cuya funcin es la de proveer su entendimiento y de los problemas que lo rodean. As, esta teora se puede separar de los factores sociales y culturales que le dan contexto. A partir de este anlisis se hace necesario identificar las concepciones de salud-enfermedadatencin (SEA) de las poblaciones. Establecer la red de estrategias que la poblacin posee para hacer frente a sus padecimientos, conocer cul es la accesibilidad y respuestas que posee en sistema de salud local en funcin de las demandas, como as tambin analizar la construccin colectiva de salud y el grado de participacin de los ciudadanos para hacer uso de sus derechos a la salud. 4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS MTODOS En general, los mtodos cuantitativos son muy potentes en trminos de validez externa ya que con una muestra representativa de la poblacin es posible efectuar inferencias a dicha poblacin con una seguridad y precisin definida. En tanto una limitacin de los mtodos cualitativos es su dificultad para generalizar. La investigacin cuantitativa con los test de hiptesis no slo permite eliminar el papel del azar para descartar o rechazar una hiptesis, sino que permite cuantificar la relevancia clnica de un fenmeno midiendo la reduccin relativa del riesgo, la reduccin absoluta del riesgo y el nmero necesario de pacientes a tratar para evitar un evento. Sin embargo, la pregunta que evidentemente hacen los investigadores cualitativos a los cuantitativos es: cun particularizables son sus generalidades...? 5. TCNICAS CUALITATIVAS Cabe recordar que la introduccin del concepto de metodologas cualitativas nos inducen a
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pensarlas no solo como una alternativa ideolgica de los abordajes cuantitativos sino para profundizar el conocimiento que se da en forma parcial e inacabado del carcter social de los problemas de salud. En stas deben distinguirse dos momentos del proceso de investigacin: uno que es la recoleccin y produccin del dato cientfico, y otro que es la interpretacin o construccin de una teora o contrastacin de una hiptesis, esta ltima debe captar el sentido de accin de los participantes y supone el paso de la observacin a la comprensin. La concepcin de las metodologas cualitativas es, entonces, que la investigacin tiene que ser "ms fiel al fenmeno que se estudia que a un conjunto de principios metodolgicos", depende de la observacin de los actores en su escenario y de la interaccin con ellos en su lenguaje. As, las tcnicas ms utilizadas son: a- la Entrevista: es una forma clsica de investigacin social y posee diferentes antecedentes. No debe ser confundida por la Encuesta12 que es una tcnica que consiste en recopilar informacin de una parte de la poblacin, denominada muestra. Se efecta a travs de un instrumento (cuestionario) que puede ser creado con estructura fija es decir diseado con preguntas totalmente cerradas, y es posible efectuar una pre codificacin o por un cuestionario semi estructurado. Este ltimo es cuando adems se incorporan preguntas abiertas que deben ser codificadas o analizadas a posteriori. Autores afirman que la entrevista no estructurada es un "proceso de interaccin social", donde es importante el entendimiento o la sensibilidad del entrevistador, para lograr respuestas francas a las preguntas del estudio. Es por ello que se requieren algunas caractersticas del entrevistador para hacer de sta un instrumento de confiabilidad y validez, como por ejemplo prepararlo en el manejo interpersonal, para que pueda conocer el mayor nmero de situaciones o dificultades que se le pueden presentar. Aparentemente, en esta tcnica, todo parece que se desarrolla sin determinaciones precisas, cada entrevista es un caso en particular. La hiptesis que est en juego es que en toda conducta improvisada, por ser ignorada por el autor, stos dejan de ser los verdaderos dueos. A.Banchet propone una metodologa para analizar las intervenciones del entrevistador y el discurso del entrevistado para conocer el modo de intervencin de cada entrevistador. b- Estudios de Casos: Es el anlisis de los "casos" que se hallan bajo la necesidad de producir conocimientos sobre ellos. Es el estudio de unidades concretas en un tiempo y en un espacio determinado. Tanto las entrevistas como los estudios se casos pueden efectuarse a travs de debate de grupos (en el caso de organizaciones, reas de trabajo, etc.). Se requiere establecer previamente los temas de discusin y la dinmica ms adecuada para lograr el consenso, se puede requerir, adems, de varias sesiones. c- Observacin participante: Puede ser comprendida "como un proceso en el que se mantiene la presencia del observador en una situacin social, este se halla como en una relacin de iguales recogiendo datos al participar con ellos dentro del marco de su vida natural. As, el observador se convierte en parte del contexto que observa, y ste es modificado y a su vez influencia al observador. Segn se establezca la relacin entre el observador y el grupo pueden existir diferentes grados en que el observador participe dentro de ste. Desde ser una participacin pasiva hasta activa, de acuerdo al grado de aceptacin o interaccin e inters para conocer las experiencias grupales, ya que esta participacin posee ventajas y desventajas a la hora de efectuar los anlisis e interpretar el medio. d- Grupos focales o entrevistas con grupos: consiste en discusiones abiertas guiadas con grupos de
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La confeccin de un cuestionario ya fue tratado anteriormente.
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informantes pequeos y homogneos. El investigador debe asegurarse que todos los integrantes del grupo sean capaces de responder a la gua de preguntas buscando que la conversacin grupal facilite la emisin de informacin. e- Trabajo de Campo: Un trabajo de campo contempla las siguientes actividades: la eleccin del espacio de investigacin o continente. la eleccin del grupo de investigacin o lugar. establecer los criterio de abordaje. establecer la estrategia de entrada en el campo. Es la actividad central del trabajo etnogrfico y requiere de una fuerte codificacin para "aprender todo sobre una cultura" y es una excelente oportunidad para recoger hechos especficos y profundizar la comprensin de un grupo social. Para los etngrafos este trabajo est interpretado como el perodo anterior a los datos. Su interpretacin se efecta, mientras se acumula la evidencia y una vez finalizado este momento se debe dejar el campo, para comenzar la fase de explicacin del proceso etnogrfico. En cuanto al momento de interpretacin, explicacin o construccin de una teora existiran distintas tcnicas o posibilidades. Cabe destacar que estos momentos pueden darse simultneamente. f- Mtodo Etnogrfico: Clsicamente, este mtodo se utiliz para el estudio y anlisis de las culturas, posteriormente esta perspectiva se transfiri al estudio de sectores urbanos, de sociedades complejas, de subculturas (drogadiccin, alcoholismo, etc.), en el mbito educativo por enumerar algunos espacios. La palabra etnografa tanto se refiere a la forma de proceder en la investigacin de campo (trabajo de campo) como al producto final de la investigacin. Es por ello que se insiste que es un "enfoque" o una "perspectiva". Como rasgo esencial de la etnografa podra plantearse que como meta tiene al de "conocer el mundo tal como lo conocen los sujetos que lo experimentan cotidianamente". Autores debaten si la etnografa es un proceso de recoleccin de informacin o materia prima nicamente es decir que se la interpreta como una simple tcnica o si adems se establecen relaciones, estructuras o leyes produciendo un conocimiento cientfico, considerarla como un mtodo. Los estudios etnogrficos posen las siguientes caractersticas: posibilitan abordar fenmenos a partir de sus relaciones. permiten la construccin de un presente histrico, en lugar de un presente sistmico. Un presente donde se reconozcan las huellas y las contradicciones de los procesos de construccin histrica. se asienta en la "concepcin de categoras sociales", explcitas e implcitas, definidas dentro de un marco terico y se debe tener en cuenta que pueden revelar u ocultar relaciones sociales existentes. no requiere de la definicin inicial de un modelo terico acabado que funcione como marco, es decir que se delimite el proceso de observacin, como lo necesitan otras metodologas en las cuales es imprescindible la definicin de variables. En el enfoque etnogrfico las categoras se van construyendo en un proceso abierto y artesanal; se observa e interpreta paralelamente. Sin embargo, cabra analizar que los procesos histrico - sociales, lejos de determinar "en alguna medida" al fenmeno particular observado, lo determinan mltiples y diversos niveles entrelazados dialcticamente que resulta necesario circunscribir y analizar a los fines investigativos. 13 Por lo tanto, se considera que no basta con ubicar la informacin sobre otros rdenes sociales en
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Cabe repensar en este aspecto a los niveles de Pl. Castellanos. 47
el lugar de un complemento, pues constituye el sustrato esencial en cuya trama adquieren significacin los hechos particulares. Estos niveles, no pueden observarse, adems, como elementos externos, pues la dimensin histrico-social no se puede situar como una relacin de exterioridad, esto conlleva al serio riesgo de quedar atrapados en una simple lectura fenomenolgica de los acontecimientos que en apariencia se encuentran aislados sin poder analizar sus particularidades significativas. g- Investigacin Accin: Llamado, tambin, mtodo de Estudio-Accin. Se basa en que tanto los investigadores como la poblacin participan a un mismo nivel, como agentes de cambio. Se debe confrontar constantemente el modelo terico o metodolgico con la prctica a fin de ajustarlo a la realidad que se quiere transformar y pueda servir para orientar programas de accin. El investigador es, adems de investigador propiamente dicho, actor de lo que estudia. Su funcin aparece como la de iniciador de un proceso. Se distingue de la observacin participante porque el investigador no hace una simulacin con su accin para observar la comunidad, sino una identificacin, una fusin de participantes que permita dar a la investigacin el papel de la racionalizacin conjunta con la prctica. La investigacin as planteada toma el carcter de experimento; pero no de experimento en sentido clsico, sino ms flexible a la comunicacin. En resumen, los "principales objetivos de la investigacin accin son: remarcar la relevancia del conocimiento cientfico como generador de una conciencia crtica de la realidad. preservar el carcter de totalidad concreta de la realidad y sus rasgos dinmicos, cualquiera sea la dimensin analtica desde donde se aborde. asegurar la unidad esencial de teora y praxis, en el proceso generador de un conocimiento transformador". h- Historia de Vida: Denzin define a "la historia de vida" como aquella que "se presenta como las experiencias vividas por una persona, un grupo o una organizacin o cmo sta persona, sta organizacin o ste grupo interpretan su experiencia". Se pueden encontrar tres perspectivas, al menos, de esta metodologa. Daniel Bertaux, es un autor que investiga esta tcnica, desde una perspectiva dialctica las sociedades industriales. Las historias de vida son su instrumento con el objetivo de establecer las relaciones socioestructurales y su movimiento histrico. Este autor no plantea muestras representativas sino rene relatos de vida en una estrategia que denomina "estrategia en bola de nieve". El primer relato ensea mucho, el segundo tambin y as sucesivamente. Si nuevos relatos confirman lo que se comprende, aportando slo pequeas variaciones individuales, se detiene la recoleccin. Alcanzando de este modo un proceso de "saturacin del conocimiento". Este proceso el autor lo plantea como una idea de representatividad, diferente a la concepcin estadstica de este trmino. En cuanto a las entrevistas, prcticamente el informante es el que toma control de la situacin de entrevista y habla libremente. Sin embargo es til que el entrevistador tenga una gua en su mente para dirigir al entrevistado. Las historias de vida se convierten en la mejor herramienta para "expresar lo que la gente ya sabe acerca de la vida social". En cambio, Ferrarotti plantea las historias de vida como expresin de situaciones de involucramiento colectivo, vincula la historia oral con la memoria colectiva, es por ello que su estrategia es la "biografa grupal", unidos por una praxis y una historia de situaciones estructurales. Otro autor estudioso de esta metodologa es Baln, quien plantea que "las historias vitales ofrecen riqueza y sentido concreto de detalle y, sobre todo, la oportunidad de examinar la secuencia de comportamiento dentro del ms amplio contexto de la vida de la persona". Pero
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propone una modificacin "historias parciales" es decir focalizar el inters en algunos aspectos de la vida o parte del perodo vital. i- Triangulacin: Denzin la define como la "combinacin metodolgica para el estudio de un mismo fenmeno". Adems es donde se combinan en un mismo proceso de investigacin varias observaciones, perspectivas tericas, fuentes de datos y metodologas, lo que se trata de lograr es una integracin. La triangulacin tambin es llamada "convergencia metodolgica", "mtodo mltiple" o "validacin convergente" pero en todas estas denominaciones se consideran a los mtodos cualitativos y cuantitativos no como rivales sino como metodologas complementarias. Cuando se utiliza la triangulacin uno de los objetivos es para confrontar desde distintas metodologas la medicin de algn fenmeno, as se puede establecer la "validez" de un mtodo determinado de medicin a la luz de otros mtodos. etc. Se podran observar distintos tipos bsicos de triangulacin: Triangulacin de datos: que comprende la combinacin de diseos, transversales y longitudinales, por ejemplo, en este sentido se utilizara con la premisa de que existen debilidades en cada mtodo en particular. Triangulacin de investigadores: que consiste en la observacin de un mismo fenmeno por ms de un investigador. Triangulacin metodolgica: que implica la utilizacin de distintas estrategias metodolgicas. Por ejemplo, el uso de la metodologa cuali y cuantitativa. Esta ltima puede ser usada en el proceso de validacin para reflejar que la variancia reflejada sea la del rasgo estudiado y no la del mtodo, este es el uso ms popular del mtodo. Esta estrategia metodolgica permite al investigador tomar una posicin crtica de su material, identificar debilidades, incrementar confianza, estimular la creacin de mtodos inventivos, ayudar a descubrir nuevas dimensiones del fenmeno, etc. Tambin posee algunas limitaciones, entre ellas que la posibilidad de replicacin es difcil y no debe ser utilizada para legitimar un mtodo dominante. Esta estrategia no requerira ser implementada cuando el investigador reconoce la validez y confiabilidad del mtodo elegido. En cuanto al anlisis de material o de la materia prima recolectada a travs de las tcnicas cualitativas, pueden efectuarse, por ejemplo, a travs de un anlisis del contenido o un anlisis del discurso. Este ltimo se lo considera como el punto de interseccin entre la lingstica y otras ciencias. El anlisis del discurso es interdisciplinario, es una comprensin del texto y se lo considera un acto del habla. Por lo tanto se requiere recurrir a examinar otras disciplinas como la psicologa social. El propsito es "lograr construir procedimientos que puedan desarrollar los hablantes para detectar la accin estratgica de los sujetos productores del discurso y para descubrir en lo dicho los implcitos (lo no dicho). Si le interesa, puede profundizar sobre estas metodologas a travs de la siguiente bibliografa:
- BACHELARD G.: Epistemologa. Anagrama, Barcelona, 1973. - SOUZA MINAYO M.C.de: O Desafio do Conhecimento. Pesquisa qualitativa em sade . Ed HucitecAbrasco, Sao Pablo, 1992. - VASILACHIS DE GIALDINO: Mtodos cualitativos I. Los problemas tericos-epistemolgicos . Centro Editor de Amrica Latina, 1992. - CICOUREL A.: El mtodo y la medida en Sociologa. Ed. Nacional, Madrid, 1987. - BLANCHET A., DUNOD A.: L'Entretien dans les Sciences Sociales. L'coute, la parole et le sens. Paris, 1985. - KIRK J. y col.: Confiabilidad y validez en Investigacin Cualitativa. Publicacin interna CONICET, 1990.
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- ROCKWELL E.: Etnografa y teora en la investigacin educativa. Centro de Investigacin y de Estudios Avanzados del Instituto Politcnico Nacional. Departamento de Investigaciones Educativas. Mxico, noviembre 1980. - EMMANUELE E., LIBORIO M.: Las Paradojas del discurso mdico. OPS/OMS, Ed. Ross, Rosario, 1996. - SORIANO R.R.: Gua para realizar Investigaciones Sociales. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Ed. Mxico, 1980.
UNIDAD 6 VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 1.1Qu es la Vigilancia Epidemiolgica? Desde una perspectiva individual y clnica, el trmino vigilancia se refiere a una actitud de alerta responsable sobre el estado de salud de un individuo por parte de los agentes de salud. Esta actitud requiere de observaciones sistemticas orientadas a la toma de decisiones sobre las medidas concretas que se deben implementar, en cada caso en particular, para la prevencin, atencin y mejoramiento del estado de salud. En cambio, para aludir al inters por vigilar el estado de salud de la poblacin, y no el de un individuo en particular, se utiliza el trmino Vigilancia Epidemiolgica. La Vigilancia Epidemiolgica implica la produccin sistemtica de informacin sobre el comportamiento de eventos de salud-enfermedad de la poblacin y los factores que los condicionan, para orientar el proceso de toma de decisiones dirigidas a mejorar la calidad de la salud de la poblacin. Si bien el concepto de Vigilancia Epidemiolgica originalmente se aplic a la observacin y control de las enfermedades transmisibles, en la actualidad su uso se ha extendido al estudio de otros problemas sanitarios tales como el deterioro del medio por la contaminacin ambiental, las radiaciones ionizantes, las adicciones, los accidentes de trnsito y las enfermedades no transmisibles (cncer, enfermedades crnicas degenerativas, obesidad, etctera). La Vigilancia Epidemiolgica se ocupa de recopilar datos en forma oportuna, sistemtica y ordenada; los analiza e interpreta para observar o registrar cambios en la tendencia o distribucin de los problemas de salud y sus factores asociados, con el fin de recomendar medidas de prevencin y control de las enfermedades o de promocin de la salud para una poblacin. En sntesis, la Vigilancia Epidemiolgica es un sistema que produce informacin para la accin. En este sentido presenta diferencias con la investigacin epidemiolgica. Les ofrecemos un cuadro comparativo al respecto. Tabla 1. Comparacin entre Vigilancia Epidemiolgica e Investigacin Epidemiolgica Caractersticas Tiempo de recoleccin de datos Mtodo de Recoleccin de datos Cantidad de datos requerida por caso Difusin de la Informacin Uso de los datos
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Vigilancia Continua Rutinario con participantes Mnimos
Investigacin Limitada muchos Especialmente diseado, pocas personas involucradas Detallados
Continua, permite la toma Espordica de decisiones rpidamente Genera hiptesis, define Genera o verifica hiptesis,
problemas, tendencias
monitorea describe problemas en detalle, monitorea tendencias
En la Argentina, la vigilancia epidemiolgica se viene desarrollando desde 1960. Ese ao, se promulg la Ley 15.465 De Notificaciones Mdicas Obligatorias a travs del decreto del Poder Ejecutivo nmero 12.833 del 31/10/60 para promover la notificacin de eventos bajo vigilancia. En 1966, se modific esta Ley y su reglamento, realizndose en 1979 el ltimo cambio a travs del decreto N 2.771 referente a un nuevo agrupamiento de enfermedades, no interfiriendo en el espritu de la Ley. En 1993, se establecen acuerdos sobre conceptos generales e instrumentos de la vigilancia, dando lugar a la Resolucin Ministerial N 394 que incorpora las Normas del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica al Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. En mayo de 1995, mediante la Resolucin del Secretario de Salud N 88, se constituye la Comisin Asesora sobre Vigilancia Epidemiolgica, la que debe orientar acerca de aspectos operativos y de procedimiento. A fines de ese mismo ao, se publica la primera edicin del Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica, que se revisa y actualiza cinco aos ms tarde. 1.2 El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SI.NA.V.E.) dependiente de la Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin, est conformado por un subsistema general y algunos subsistemas especficos. El subsistema general corresponde a la consolidacin semanal de la informacin de todas las enfermedades de notificacin obligatoria con datos de laboratorio segn corresponda. Los subsistemas especficos comprenden la notificacin de algunas enfermedades a travs de fichas especificas que incluye informacin de laboratorio. Cada subsistema tiene sus propios objetivos especficos y necesidades de informacin particular, por lo tanto requieren de estrategias de vigilancia diferentes. El SI.NA.V.E recibe, adems, de manera anual consolidada, la informacin remitida por los Programas Especficos de Lepra, Chagas, TBC (tuberculosis), SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida), FHA (Fiebre Hemorrgica Argentina) y Rabia. El sistema de vigilancia est organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central provincial y nacional) y ejerce acciones sobre la poblacin del pas (toda persona que habita en territorio argentino). Nivel local: comprende a los profesionales de la salud que estn en contacto directo con la poblacin atendida. Se corresponde con la atencin primaria y es un nivel de la vigilancia no especializado, que acta sobre los individuos. Genera la informacin a travs del diagnstico, la notificacin y el control de los casos. En algunas jurisdicciones existen niveles intermedios que engloban varios niveles locales. Este nivel enva datos en formato de planillas C2 y fichas especificas de acuerdo a las enfermedades de notificacin obligatoria y, mediante un proceso de anlisis primario de la informacin cuantitativa, produce la primera sntesis informativa. En el nivel local, la intervencin es de tipo individual cuando se asiste mdicamente al enfermo y se notifica su patologa y es de tipo familiar (o grupal), sobre todo, cuando se est en presencia de brotes. Nivel central provincial o jurisdiccional : comprende a los integrantes de la Direccin Provincial de Epidemiologa. Este nivel remite la informacin consolidada en planillas y fichas especficas de acuerdo a la enfermedad de notificacin obligatoria y, mediante la agregacin de la informacin, puede identificar y estudiar brotes, realizar anlisis de situacin y tendencias en materia de salud, as como la construccin de mapas de riesgo. Le corresponde la realizacin de encuestas epidemiolgicas, estudios etiolgicos, y el seguimiento de las medidas de control de las enfermedades y los casos.
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El flujo de la informacin se dirige hacia el nivel central nacional para su consolidacin y hacia el nivel local para su difusin, aplicacin e interpretacin. Al igual que en el nivel local, en este nivel la intervencin es del tipo individual y poblacional. Nivel central nacional: este nivel de organizacin se encuentra dentro de la estructura del Ministerio de Salud de la Nacin con el nombre de Direccin de Epidemiologa. El nivel central remite informacin a organismos internacionales, segn lo establecido por las Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Su intervencin es del tipo poblacional y normativo pues establece las formas de notificacin y las recomendaciones para la prevencin y el control de eventos. 2. Atributos que deben reunir los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica Para poder cumplir sus objetivos el sistema de vigilancia debe disponer de estos atributos: Simplicidad: Facilidad con que funciona un sistema de vigilancia. Sensibilidad: Capacidad del sistema para detectar brotes y epidemias a nivel comunitario. Representatividad: Posibilidad de aplicar a la poblacin las observaciones obtenidas de una muestra de la misma. Oportunidad de la informacin: Est en relacin con los tiempos requeridos para realizar intervenciones. Difusin de la informacin por l generada : Fundamental para la prevencin y control; estimula a mejorar la recoleccin de datos en los niveles locales (retroalimentacin) y sirve de fuente de datos de otras investigaciones. Aceptabilidad: Hace referencia a la actitud que los trabajadores de salud puedan tener con relacin a las tareas de vigilancia, y el grado de participacin que la poblacin pueda mostrar ante diferentes estudios epidemiolgicos. Adaptabilidad: Capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos. Prediccin positiva: Capacidad del sistema de captar verdaderos casos positivos entre los casos notificados. Refleja la sensibilidad del sistema y especificidad del diagnstico del caso definido y depende de su prevalencia. 3. Usos de la Vigilancia Epidemiolgica Los principales usos de la Vigilancia Epidemiolgica en la Salud Pblica son:. Cuantificar y calificar en cuanto a su gravedad a los problemas de salud: determinar la frecuencia y la tendencia de eventos no deseados: morbilidad, mortalidad y discapacidad. Conocer la historia natural de las enfermedades: sus causas, formas de presentacin, evolucin y pronstico para establecer las etapas necesarias para prevenirlas o controlarlas con mayor eficacia: cuantificar y calificar los factores, marcadores y grupos de riesgo Determinar la frecuencia y las tendencias de exposicin a factores o marcadores de riesgo que se asocian con una enfermedad o dao, pues existen ciertos atributos que se asocian con una mayor ocurrencia a una enfermedad: identificar grupos o poblacin de riesgo poblacin o grupos de personas expuestos a un determinado factor de riesgo, con mayor susceptibilidad de presentar una determinada enfermedad o evento-. Identificar factores favorables al estado de salud: esta identificacin de los factores favorables al estado de salud (lactancia materna, agua potable, etc.) est orientada a calificarlos como protectores y a promover su presencia. Determinar prioridades para Salud Pblica respecto de los eventos que vigila :la vigilancia proporciona un fundamento cientfico para la determinacin de los principales problemas de una zona determinada (prioridades). Contar con informacin o evidencia permite tomar decisiones fundamentadas en hechos que avalan la decisin. Establecer polticas y programas de prevencin y control :a travs de la Vigilancia Epidemiolgica se pueden organizar programas de prevencin de eventos (accidentes de
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trnsito) o de enfermedades no deseadas. Tambin, se pueden instaurar mecanismos de control para evaluar el cumplimiento de las acciones, y la eficacia, seguridad e impacto de las intervenciones de un programa. Determinar cambios en la frecuencia de enfermedad o eventos no deseadas:a travs de la observacin sistemtica se puede conocer el comportamiento de eventos no deseados o enfermedades en el tiempo, lo que permite hacer predicciones sobre su presentacin en el futuro. Deteccin y control de brotes epidmicos: se est en presencia de un brote o epidemia, cuando se presentan un nmero de eventos o casos de una enfermedad por encima de lo habitual o esperado, en un tiempo y en un lugar determinado. Evaluar los Servicios de Salud: la vigilancia permite conocer acerca de los procesos y resultados que se logran en los servicios de salud, y a partir de este conocimiento evaluar su desempeo. Este sistema es muy utilizado para detectar lo que se conoce como la epidemiologa del error mdico, los accidentes de trabajo o las tasas de infecciones nosocomiales. Proveer de informacin y generar hiptesis para realizar investigaciones especiales: el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica aporta, por lo general, estudios descriptivos. A partir de los resultados del anlisis de la informacin recolectada surgen ideas o hiptesis que pueden ser demostradas en investigaciones particulares. Habitualmente, se utilizan estudios analticos del tipo de casos y controles, y menos frecuentemente de cohorte.
4. Etapas de la organizacin de los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica Es importante comprender que la organizacin de un sistema de vigilancia, en una poblacin determinada, implica la concrecin de una serie de etapas que se inician con la determinacin de prioridades. Tabla 2 Etapas de organizacin de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica. Determinacin de prioridades. Etapas en la organizacin De los Sistemas De Vigilancia Epidemiolgica Formulacin de objetivos.
Determinacin de prioridades. Etapas en la organizacin De los Sistemas De Vigilancia Epidemiolgica Formulacin de objetivos. Determinacin de las necesidades informacin para el logro de los objetivos. Determinacin de estrategias. Fuentes de informacin. Estrategias de Vigilancia Epidemiolgica. Anlisis e Interpretacin de la informacin. Difusin de la informacin. de
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Evaluacin de los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica. 4.1. Determinacin de Prioridades Fundamentalmente, en esta etapa se trata de seleccionar los eventos de mayor relevancia en Salud Pblica. En la tabla siguiente, enumeramos algunos criterios de importancia para la determinacin de prioridades acompaados por una serie de indicadores que reflejan la dimensin del problema. Tabla 3 . CRITERIOS Criterios para la inclusin de eventos en la Vigilancia en Salud Pblica INDICADORES
MAGNITUD DEL PROBLEMA DE Nmero absoluto de personas SALUD afectadas. Tasas de incidencia y prevalencia POTENCIALIDAD DEL PROBLEMA DE SALUD GRAVEDAD DEL DAO Nmero de susceptibles. Tendencia y proyecciones Morbilidad Mortalidad AVPP (Aos de Vida Potencial Perdidos) Mortalidad proporcional Letalidad Discapacidad
Posibilidad de prevencin primaria, secundaria y de las eventuales INTERVENCIN secuelas. (VULNERABILIDAD) Tecnologa adecuada disponible. POSIBILIDAD DE IMPACTO ECONMICO Costos de tratamiento, prdida de capacidad laboral, afectacin del turismo. Percepcin y efectos sociales del problema.
IMPACTO SOCIAL
Todos estos criterios son relevantes al momento de decidir las necesidades prioritarias en Salud Pblica. Sin embargo, tres de ellos son claves en esta etapa de la organizacin de los sistemas de vigilancia (Tabla 4). Tabla 4. Criterios Clave para priorizar Criterios Claves Magnitud real o potencial de un dao. Gravedad. Posibilidad de intervencin.
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Qu sucede en la Argentina respecto a la notificacin de enfermedades? En nuestro pas, como en la mayora de los pases que poseen un sistema de Vigilancia Epidemiolgica, se cuenta con un Manual de Normas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica en el cual se establece la justificacin de la vigilancia, se describe la enfermedad, el agente, la transmisin, el reservorio, la distribucin, la definicin de caso, la modalidad de vigilancia, las medidas de control y las medidas a tomar en caso de epidemias. Es importante reconocer que los eventos bajo vigilancia pueden cambiar: un evento que hoy se notifica, maana puede resultar innecesario hacerlo; al mismo tiempo, otros eventos que no figuran en este listado pueden ser incluidos si el comportamiento epidemiolgico lo define como una prioridad para ser controlado. Esto se conoce como adaptabilidad o flexibilidad del sistema de Vigilancia Epidemiolgica. 4.1.1. Magnitud real o potencial de un dao La magnitud real de un evento est dada por el nmero de personas que son afectadas por el problema con relacin a la poblacin general de ese lugar, en una unidad de tiempo determinada (por ejemplo, en un ao). Las medidas ms utilizadas para determinar la magnitud del dao son las medidas de frecuencia. Entre ellas se hallan la frecuencia absoluta, relativa, acumulada, razn y tasa. La magnitud real del dao cobra importancia cuando se puede establecer la incidencia de la enfermedad de una poblacin dada, ms que la prevalencia, pues la incidencia posibilita estimar la poblacin susceptible de padecer el dao o enfermedad. La incidencia permite discernir que, an cuando un evento presenta baja letalidad y baja discapacidad temporaria o permanente, si se trata de un problema de alta incidencia, afectar a una alta proporcin de los individuos y el impacto final del problema ser importante (gripe, diarreas, etc.). La magnitud potencial est dada por el impacto hipottico que se prev que este dao ocasionar de no mediar cambios en los escenarios donde el problema se desarrolla. Depende del nmero de susceptibles y la capacidad de propagarse del evento 4.2. Formulacin de Objetivos El objetivo fundamental de todo sistema de Vigilancia Epidemiolgica es: Actualizar permanentemente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades de una zona geogrfica (pas, regin o localidad) con el fin ltimo de controlar y prevenir enfermedades. La informacin recolectada permite: Apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud Evaluar el impacto de las intervenciones en salud Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la poblacin para contraer enfermedades bajo vigilancia Conocer los eventos que requieren de investigacin epidemiolgica El sistema de Vigilancia est formado por subsistemas que vigilan y controlan uno o varios eventos o patologas. Para ello, estos susbsistemas generalmente definen objetivos adicionales propios. Por ejemplo, para la erradicacin de la Poliomielitis, el subsistema debe conocer y estudiar todos los casos sospechosos de la enfermedad hasta establecer la etiologa del cuadro paraltico; de igual manera, para la eliminacin del sarampin se debe establecer la etiologa de la enfermedad febril
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eruptiva. En otras palabras, el /los objetivo/s especfico/s de la vigilancia est/n relacionado/s con las caractersticas de la enfermedad y con las medidas de control. 4.3. Necesidades de Informacin para el logro de los Objetivos De acuerdo con los objetivos del sistema o subsistema de vigilancia correspondiente, ste tendr requerimientos de informacin especficos. En el planeamiento de los sistemas de vigilancia es esencial establecer con claridad y precisin las necesidades de informacin especficas, a partir de los cuales se disear el subsistema de vigilancia A continuacin, presentamos en la tabla siguiente, a modo de ejemplo, los datos requeridos para la vigilancia de accidentes de trnsito Tabla 5: Datos necesarios para la vigilancia de accidentes de trnsito CATEGORA DATOS REQUERIDOS: TIEMPO: Fecha y hora del accidente LUGAR: Calle, ruta, autopista, zona rural, etc. PERSONA: Caractersticas demogrficas de las personas accidentadas y no accidentadas: edad, sexo, raza, nivel socioeconmico, caractersticas fsicas, ocupacin, lugar de residencia, etc. EVENTO VIGILADO: Tipo y gravedad de los accidentes clasificados de acuerdo a CIE 10. por ejemplo: peatn lesionado en accidente de transporte por motociclista. FACTORES DE RIESGO: Persona: pericia en la conduccin, consumo de alcohol Tiempo: hora, factores climticos Lugar: estado de caminos, seales viales Otros: condiciones del vehculo MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL Resucitacin, servicios de urgencia mdica, hospitalizacin, rehabilitacin, cuidados a largo plazo, etc. CONSECUENCIAS DEL EVENTO Clnicas: muerte, amputacin, incapacidad permanente, traumatismo superficial de la cabeza. Econmicas: das de incapacidad, costes, etc. 4.4. Determinacin de Estrategias Una vez establecidos los objetivos del sistema o subsistema de Vigilancia Epidemiolgica y los requerimientos de informacin, es necesario definir la estrategia que se adoptar para el logro de los objetivos de Vigilancia Epidemiolgica propuestos. Esto implica definir de dnde se obtendr la informacin (fuentes de informacin) y cmo se recolectar y analizar la informacin de los casos que presentan el evento (procedimientos). 4.4.1. Fuentes de informacin en los sistemas de Vigilancia Epidemiolgica La recoleccin de informacin implica un proceso de notificacin, la existencia de canales de comunicacin y un sistema continuo y sistemtico de registro de datos. Debe considerarse no slo la informacin proveniente del propio sistema de salud, sino tambin aquella proveniente de otras fuentes o instituciones que potencialmente podran utilizarse a los fines de la vigilancia. En este sentido, debe destacarse que si bien existe un marco legal que obliga a los profesionales a denunciar una serie de enfermedades incluidas en los sistemas de vigilancia, las fuentes de informacin utilizadas en un Sistema de Vigilancia en Salud Pblica exceden este marco. Cules son las fuentes de datos que se pueden utilizar? Unidades de salud de los sectores pblico, social y privado : Planillas de consultorio externo, guardia e internacin, farmacia, medicina por imgenes, registros administrativos, servicio social, libros de partos, otros. Estadsticas vitales: Comprenden, entre otras, las tasas de mortalidad y natalidad elaboradas por el Ministerio de Salud. Se encuentran publicadas en la pgina web (www.msal.gov.ar). All se presentan las tasas de mortalidad cruda, infantil, materna,
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globales y por provincia. Adems se encuentran las tasas de natalidad global y por provincia y los porcentajes de recin nacidos de bajo peso y de madres adolescentes entre otros datos. Datos administrativos: Registros de obras sociales, compaas de seguro, registros de ausencia de personal o escolares, exmenes prelaborales y prenupciales, otros. Laboratorios. Registros de los resultados de anlisis bacteriolgicos o de pruebas serolgicas especiales. Bancos de sangre. Registro de donantes con pruebas serolgicas positivas para el VIH, Chagas, Sfilis, etc. Registros especiales: realizados por sociedades cientficas, clnicas y hospitales sobre tumores, diabetes, malformaciones, etctera. Otras fuentes: Encuestas especiales, medios de difusin, rumores, etctera.
El objetivo de la vigilancia condiciona la eleccin de las fuentes de datos. Se trata de buscar la fuente ms apropiada de acuerdo a la estrategia de vigilancia utilizada. Con el fin de poder comparar la informacin, es necesario aplicar criterios homogneos. Esto se logra con la definicin de caso (Tabla 6). sta debe ser clara y fcil de aplicar en cualquiera de los niveles del sistema asistencial (central y local). La definicin de caso debe incluir informacin sobre los determinantes de persona (no slo acerca de las variables universales, sino tambin sobre otras tales como los riesgos de padecer el evento en una determinada poblacin; el uso de los servicios asistenciales por parte de la poblacin; etctera.), lugar, tiempo y al menos dos tipos de diagnstico: el clnico y el de laboratorio. Cuando no se tiene certeza, el diagnstico debe ser considerado sospechoso o probable. La definicin adoptada, depender (entre otras cosas) de la sensibilidad que queremos del subsistema. Por ejemplo en el momento que se intenta lograr el control de un foco de enfermedad meningocccica, la definicin de caso sospechoso puede ser: toda aquella persona contacto del caso primario, que presente fiebre y cefalea. Esto implica que en estos casos se efectuarn pruebas para descartar enfermedad. La idea es que los criterios clnicos, de laboratorio y epidemiolgico se modifican de acuerdo al propsito u objetivo fundamental del subsistema Tabla 6 Diferentes tipos de casos.
Casos sospechosos: aquellos que presentan nicamente evidencia clnica Casos probables: aquellos que presentan una evidencia clnica ms un indicativo de laboratorio no confirmatorio. Ej. dengue, psitacosis, rabia. Casos confirmados por laboratorio: aquellos que presentan evidencia clnica y con confirmacin de laboratorio. Casos confirmados criterios clnico - epidemiolgicos : aquellos con evidencia clnica y nexo con casos confirmados por laboratorio. Los datos primarios de la vigilancia proceden de los diagnsticos clnicos y etiolgicos generados por las actividades mdicas. Para tener en cuenta en el proceso de notificacin de un evento El sistema de vigilancia epidemiolgica debe ser mantenido con la colaboracin de todos los profesionales de la salud. El proceso de notificacin es simple, y slo requiere de voluntad y conciencia de la importancia que tiene el poder contar con datos en forma oportuna y sistemtica para la toma de decisiones
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en salud. Segn cul sea el evento, la modalidad de notificacin puede ser: numrica (cantidad de casos) o individualizada (con los datos del paciente), puede ser necesario la notificacin negativa (esto es informar que no hubo casos de enfermedad) . Del mismo modo, los intervalos de notificacin varan siendo algunas patologas de notificacin inmediata, telefnica y otras semanal. La aplicacin de estas modalidades, segn el evento estn dictadas por las prioridades del sistema y el sentido comn. A continuacin, se describe en forma sinttica el proceso de notificacin. PROCESO DE NOTIFICACIN Quin notifica? El mdico que atiende al paciente o reconoce el cadver. Tambin debe notificarlo el laboratorista o el anatomopatlogo al lograr el diagnstico de certeza. En casos animales el veterinario es quien debe notificar. Estn obligados a comunicar casos sospechosos: odontlogos, obsttricas, kinesilogos y en general cualquier auxiliar del arte de curar que tenga acceso a los mismos Qu se notifica? Cualquier enfermedad con sospecha clnica o con certeza de laboratorio que se encuentre en la lista de eventos bajo Vigilancia en el Manual de Normas y Procedimientos Cundo se notifica? Ante la sospecha que se origina en la clnica o ante la certeza diagnstica que se origina en el laboratorio. Cmo se notifica? En los formatos disponibles (planillas C2 y L2); por telfono o por fax si la declaracin es urgente y as es requerida por la autoridad sanitaria; tambin podr hacerse en un futuro por correo electrnico o Internet (www.direpivigia.org.ar) A quin se notifica? A la autoridad sanitaria inmediata superior local ms prxima. Por qu se notifica? Para tomar las medidas sanitarias apropiadas, investigar y controlar la transmisin de las enfermedades y suministrar datos a los niveles superiores de vigilancia.
4.4.2. Diferentes tipos de procedimientos de Vigilancia Epidemiolgica Algunas de las fuentes de informacin epidemiolgica, antes enumeradas, pueden ser utilizadas en s mismas como estrategias o procedimientos de vigilancia, segn sean los mecanismos de obtencin y utilizacin de datos. MODALIDAD DE NOTIFICACION PERIODICIDAD TIPOS FORMAS Inmediata Individualizado Notif Positiva Semanal Numrico Notif. Negativa Por Brotes Es evidente que resulta prcticamente inviable que un sistema de Vigilancia en Salud Pblica abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados a la salud de las poblaciones. La estructura y el funcionamiento de estos sistemas o subsistemas debern ajustarse a las caractersticas de los eventos que se desean vigilar y as optimizar los atributos propios de un sistema de vigilancia. Estos atributos estn vinculados entre s, y mejorar uno de ellos puede resultar en un menor cumplimiento del otro. Lo importante es lograr un equilibrio entre todos ellos,
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para poder cumplir con los objetivos del sistema adoptando la estrategia de vigilancia adecuada para cada situacin en particular. Las estrategias de los sistemas de vigilancia son muy variadas, aunque bsicamente pueden agruparse de acuerdo a su principal propsito: simplificar procedimientos y aumentar la eficiencia del sistema, aumentar la cobertura del sistema o investigar en profundidad un evento en la poblacin. 4.5. Anlisis e Interpretacin de los datos Dentro del planeamiento y diseo de un sistema de vigilancia en salud es necesario prever el tipo de anlisis que se har de los datos y, por lo tanto, los recursos necesarios para este propsito, evitando recolectar datos que no sern utilizados. El anlisis de los datos obtenidos depender de los objetivos del sistema de vigilancia, las fuentes de informacin y las estrategias (procedimientos). La esencia del anlisis de los sistemas de vigilancia es la descripcin en tiempo, espacio (lugar) y poblacin de los eventos bajo vigilancia. Este simple ejercicio permite establecer comparaciones entre los grupos observados y el clculo de tasas, como indicador bsico de riesgo. Anlisis ms elaborados pueden determinar fuerza de asociacin, causalidad y potencial impacto de las diferentes medidas de accin. Los datos deben ser sometidos a un proceso de control de calidad que asegure su validez, esto es si representan el evento tal cual ocurri o existen inconsistencias internas. Un estudio adecuado del espacio, debe permitir efectuar comparaciones entre zonas Es muy prctico utilizar tcnicas de georeferenciamiento o representacin con mapas de punto con referencias semanales, trimestrales y anuales. Para que las comparaciones sean vlidas es necesario utilizar tasas estandarizadas o ajustadas a variables de confusin, como la edad, tiempo de observacin, etctera. La informacin epidemiolgica referida a las personas incluye la consideracin de: caractersticas de gnero, edad, residencia, profesin, lugar de trabajo, etctera, siempre en funcin de los criterios de riesgo. El anlisis de estos datos debe permitir cumplir con los objetivos de la vigilancia epidemiolgica ya sealados. La interpretacin de la informacin obtenida debe permitir detectar cualquier artefacto como modificaciones espurias de tasas de incidencia debido a modificacin de definicin de casos, bsqueda activa de los mismos, etc. Para que la utilizacin de la informacin analizada sea til, es indispensable presentarla en forma adecuada, en el momento oportuno y a las personas indicadas. Esta es, tal vez, una de las deficiencias ms generalizadas de los sistemas de vigilancia. Sin duda, las autoridades de salud en los distintos niveles son quienes posibilitarn responder a las necesidades que surgen a partir de la informacin analizada. Los responsables de la informacin estn a nivel local y son los que responden en situaciones que requieren de acciones inmediatas. 4.6. Difusin de la Informacin Este punto se refiere a la difusin de la informacin, cmo se presenta su anlisis y las recomendaciones derivadas. Para organizar la difusin de la informacin se debe tener en cuenta que la vigilancia es un proceso que se caracteriza por suministrar informacin para la accin" . La informacin debe estar disponibles para: las fuentes que notifican o aportan datos primarios. Los datos se presentan de forma tal que resulten fciles de leer, utilizando, por ejemplo, tablas, grficos, informes, etctera. El objetivo es estimular a travs de un mecanismo de retroalimentacin la participacin tanto en el control de problema como en la remisin de datos futuros; las personas e instituciones con funciones de planificacin; ambos requieren de un anlisis que permita la interpretacin de lo que ocurre y la toma de decisiones; los investigadores y el pblico en general.
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Los medios habituales de difusin de la informacin de la Vigilancia Epidemiolgica son el Boletn de Semanal de Notificaciones y el Boletn Epidemiolgico Anual, elaborados por el SI.NA.V.E., que actualmente se difunden por Internet. Su objetivo principal es la difusin, el anlisis, y la consolidacin de la informacin que se recibe de los niveles centrales provinciales. Se propone para el nivel provincial o jurisdiccional adems un Boletn Semanal de Notificaciones y Boletn Epidemiolgico Provincial con distribucin a niveles locales y provinciales 4.7. Evaluacin de los Sistemas de Vigilancia Epidemiolgica Como en todo proceso administrativo, la evaluacin de las actividades -de su planeamiento, de su operacin y de los resultados logrados con su ejecucin- es una parte fundamental para conocer los defectos en el diseo, las dificultades en la operacin y las necesidades de apoyo y refuerzo en la estructura que permitan una mayor eficiencia y efectividad. Los sistemas de vigilancia no estn exentos de esta actividad: la supervisin y evaluacin como mecanismos de control permiten establecer el grado de cumplimiento de los objetivos y las desviaciones en los procedimientos que limitan estos logros, dando lugar a la aplicacin de correcciones. La evaluacin puede ser directa, a travs de visitas, o indirecta, a travs de la informacin proporcionada por los informes de actividades. Los indicadores de vigilancia son parmetros determinados que permiten observar y evaluar de manera continua el funcionamiento de los sistemas de vigilancia y pueden ser construidos y utilizados tanto para los sistemas generales como para los especficos. A su vez, el sistema de vigilancia est organizado en tres niveles (local, jurisdiccional o central provincial y nacional) que actan sobre la poblacin de nuestro pas y cada uno de ellos tiene responsabilidades propias. Su consideracin es un criterio bsico para la construccin de indicadores de evaluacin.
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BIBLIOGRAFA
ABRAMSON J.H.: Survey methods in community medicine. An introduction to epidemiological and evaluative studies. Churchill Livingstone, New York, 1984. ALBURQUERQUE CORDEIRO H. y col.: Los determinantes de la Produccin y distribucin de la enfermedad Rev. Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales 84. Facultad de Ciencias Polticas y Sociales, UNAM. ALLEYNE G., CASTILLO SALGADO C., SCHENEIDER M.C., LOYOLA E., VIDAURRE M.: Visin general de las desigualdades de salud en la Regin de las Amricas, usando diferentes enfoques metodolgicos. Rev. Panam. Salud Pblica, vol 12 (6), 2002. ALMEIDA FILHO N.: La ciencia Tmida. Editorial Lugar, Buenos Aires, 2000. ALMEIDA FILHO, N.: Epidemiloga sin nmeros. OPS, Washington, 1992. AMARTYA SEN.: Discurso ledo en la III Conferencia Internacional sobre Economa de la Salud, York, Reino Unido. Publicado en la Revista Panamericana de la Salud, vol 11 (5/6), 2002, bajo el ttulo Por qu la equidad en salud?. ANMAT: Curso de capacitacin de inspectores bromatolgicos, a distancia: Mdulo 3. ARMUS D.: Salud y anarquismo. La tuberculosis en el discurso libertario argentino. Poltica, mdicos y enfermedades. Editorial Biblos, Universidad Nacional de Mar del Plata, 1996. AYRES J.R.: Elementos histricos e filosficos para a crtica da epidemiologia Rev. Saude Publica 27 (2):135-44, 1993. BARBOSA DA SILVA J., AZEVEDO BARROS M.: Epidemiologa e desigualdade: notas sobre a teoria e a histria Rev. Panam. Salud Pblica, vol 12 (6), 2002. BARRADAS BARATA R.: Epidemiologa Clnica: Nova ideologa mdica? Cool Sade Pblica, 1966. BEAGLEHOLE R., BONITA R., KJELLSTRM T.: Epidemiologa Bsica. Organizacin Panamericana de la Salud, Publicacin Cientfica N 551, Washington, DC, Estados Unidos, 1993. BLUMENFELD S.: Una metodologa General aplicada a la atencin primaria de la salud . PRICOR. Proyecto de investigaciones operativas en atencin primaria de la salud. Center for Human Services. BREILH J.: Bases para un replanteamiento del mtodo epidemiolgico. Separata. BREILH J.: Epidemiologa Crtica. Editorial Lugar, Buenos Aires, 2003. BREILH J.: Epidemiologa: Economa, Medicina y Poltica. Santo Domingo, 1980. BUCK C.: Epidemiologa y Poltica de Salud. La formacin en epidemiologa para el desarrollo de los servicios de salud Serie de desarrollo de recursos humanos N 88, OPS/OMS, 1987. BUNGE M.: Causalidad: El principio de Causalidad en la ciencia moderna . Editorial Universitaria, Buenos Aires, 1972. BUNGE M.: Ciencia y Desarrollo. Siglo veinte, Buenos Aires, 1984. CARVAJAL BAADOS Y.: Medicina social y salud colectiva. Desigualdades sociales y salud. http://www.llanchipal.cl/Medicina_Social/desigualdades.htm CASTELLANOS P.L.: Epidemiologa y Organizacin de los servicios. La formacin en epidemiologa para el desarrollo de los servicios de salud Serie Desarrollo de Recursos Humanos N 88, 1987.
61
CORTINA GREUS P.: El concepto actual de epidemiologa. San. Pub. 1982, 36: 933. DA SILVA L.J.: O conceito de espao na epidemiologia das doenas infecciosas Cad Sade Pblica 13 (4), 1997. DEBORAH LUPTON: Riesgo como peligro moral: las funciones poltica y social del discurso del riesgo en salud publica. Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales, Universidad de Western Sydney, Australia. International Journal of Health Services, vol. 23, N 3, pp 425-435, 1993 1993, Baywood Publishing Co., Inc. DIEZ ROUX A.V.: Hacia la recuperacin del contexto en epidemiologa: variables y falacias en el anlisis multinivel. Salud colectiva, Editorial Lugar, 2004. DIRECCIN DE EPIDEMIOLOGA DEL MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE DE LA NACIN. Unidad de anlisis y monitoreo de la salud. Protocolo diagnstico de fuentes de informacin para los anlisis de la situacin de salud y salas de situacin . Buenos Aires, 2002. DOLLFUS O.: O Espao Geografico. 1972. En: da Silva LJ. O conceito de espao na epidemiologia das doenas infecciosas. Cad Sade Pblica 13 (4), 1997. ESPINOZA R. et al.: Anlisis de situacin de salud (CD-ROM).Escuela Nacional de salud pblica. Oficina General de Epidemiologa. Programa de especializacin en epidemiologa de campo (PREC), Mayo 2001. EVANS A.S.: Definitions of Epidemiology Am J. Epidemiol 1979, 109: 379,. FEINSTEIN A.R.: Epidemiologic Analyses of causation: The unlearned scientific lessons of randomized trials J Clin Epidemiol 42 (6): 481, 1989. FLETCHER R.H., FLETCHER S.W., WAGNER E.H.: Epidemiologa Clnica. Ediciones Consulta, Barcelona, Espaa, 1989. FOUCAULT M.: El nacimiento de la clnica 12 Edicin. Siglo XXI, Mxico, 1987. GALAN MORERA R.: Enfoque metodolgico de la investigacin aplicada en los servicios de salud" Educ Med Salud 15 (1): 21, 1981. GMEZ GMEZ E.: Equidad, gnero y salud: retos para la accin Rev Panam Salud Pblica, vol. 11 (5/6), 2002. GOODMAN R.A., BUEHLER J.W. et al.: The epidemiology field investigation: Science and judment in public health practice" Am J of Epidemiol 132 (1): 9, 1990. GOZLEZ RAMREZ, F., MINAYA LEN, P., Gua metodolgica para el anlisis de la situacin de salud y la identificacin de los principales problemas de salud . Oficina General de epidemiologa (OGE). Ministerio de Salud del Per. 1 999. GRAHAM S.: Enhancing creativity in epidemiology Reviews and Commentary. Am J of Epidemiol 128 (2): 249, 1988. GWATKIN D.: La Necesidad de hacer reformas del sector de la salud orientadas hacia la equidad Rev. Panam. Salud Pblica, vol 11 (5/6), 2002. HENNIGAN K.M., FLAY B.R., HAAG R.A.: Esclarecimiento de Conceptos y Trminos usuales en la investigacin evaluativa" En: Evaluacin del impacto de los programas de nutricin y de salud. HULLEY S.B., CUMMINGS R.C.: Diseo de la Investigacin Clnica. Un Enfoque Epidemiolgico. Doyma, Barcelona, Espaa. 1993. INDEC: La Pobreza en la Argentina Serie Estudios INDEC N 1, Buenos Aires, 1984. JENICEK M., CLROUX R.: Epidemiologa. Ed. Salvat, Barcelona, 1987. KLIMOVSKY G.: Las desventuras del conocimiento cientfico. A-Z Editora, Buenos Aires, 1994.
62
LEJEUNE M.: La mise au point dun quetionnaire En: Grang, D; Lebart, L. Traitements statistiques des enqutes. Dunod, Paris, 1994. MARTINEZ NAVARRO J.F.: La causalidad en Epidemiologa Rev. San. Hig. Pb. 56:1139, 1982. MAUSNER J.S., KRAMER S.: Epidemiology: An introductory text. W.B. Saunders Company, London, 1985. MCMAHON B., IPSEN J., PUGH T.F.: Mtodos de Epidemiologa La Prensa Mdica Mexicana, Mxico DF, Mxico, 1965. MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE DE LA NACIN Y OPS/OMS: Indicadores Bsicos Argentina 2004, 2004. NJERA E., BUCK C., TERRIS M. y col.: El desafo de la epidemiologa (Discusin) Publicacin Cientfica N 505, 1988. OPS: Resmenes metodolgicos en epidemiologa. Anlisis de situacin de salud (ASIS) Boletn epidemiolgico. 20 aos. Vol. 20, N 3, Setiembre de 1999. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, Divisin especial de Anlisis de Situacin y Tendencias de Salud: Resmenes Metodolgicos en Epidemiologa: Anlisis de la situacin de salud (ASIS) publicado en Boletn Epidemiolgico 3(20):1-4, septiembre 1999 http://www.paho.org/Spanish/SHA/be_v20n3-cover.htm. ORTIZ Z., ESANDI M.E., BORTMAN M.: Mdulos de epidemiologa bsica y vigilancia de la salud Programa Vigi+a-OPS-OMS, 2001. OSUNA A., CURIEL D.: Epidemilogo. Conferencia en la Primera Reunin Cientfica Anual de Epidemiologa. Caracas-Venezuela, 1987. PIANTADOSI S., BYAR D.P. et al.: The ecological fallacy Am J of Epidemiol 127 (5): 893, 1988. PINEDA E.B., ALVARADO E.L., CANALES F.H.: Metodologa de la Investigacin. Manual para el desarrollo de personal de salud 2 Edicin. Serie PALTEX para ejecutores de Programas de Salud N 35, OPS, 1994. POLIT D., HUNGLER B.: Investigacin cientfica en ciencias de la salud. InteramericanaMcGraw-Hill, Mxico, 1994. PROGRAMA DE LAS NACIONES UNIDAS PARA EL DESARROLLO: Informe sobre desarrollo humano 2000. Glosario de derechos humanos y desarrollo humano. (http://www.undp.org/hdr2000/spanish/presskit/glossary.pdf) RESIK HABIB P.: Evolucin histrica de la interpretacin causal de las Enfermedades Rev. Cub. Adm. Salud 12 (1): 50, 1986. REY CALERO J.: Mtodo Epidemiolgico y Salud de la Comunidad. InteramericanaMcGraw-Hill Ed., Madrid, 1989. RICO O.: Algunas consideraciones sobre indicadores para Salas de Situacin. Anlisis de la situacin de salud Programa Vigi+A, 2002. RIEGELMAN R.K., HIRSCH R.P.: Cmo estudiar un estudio y probar una prueba: Lectura crtica de la literatura mdica 2 Ed., OPS, Washington DC, 1992. RODRIGUEZ GMEZ G., GIL FLORES J., GARCA JIMENEZ E.: Metodologa de la Investigacin Cualitativa. Ediciones Aljibe, Espaa, 1996. SELLTIZ C. et al.: Research Methods in Social Relations. Hart Rinehart and Winston Inc., New York, 1959. SEMPERTEGUI F. y col.: Introduccin a la Investigacin Clnica Cuadernos Mdico Sociales 31:33, 1985. SERIE PALTEX para ejecutores de programas de salud, N 7, OPS.
63
SORIANO R.R.: Gua para realizar investigaciones sociales. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico, 1980. SUSSER M.: Causal thinking in health sciences. New York, 1973. TAYLOR S.J., BOGDAN R.: Introduccin a los mtodos cualitativos de investigacin 4 reimpresin. Paidos bsica, 1998. TERRIS M.: La revolucin epidemiolgica y la Medicina Social. Siglo XXI Editores, Barcelona, 1980. TIGRE C., PLAUT R., LIBEL M. et al.: La prctica epidemiolgica en los sistemas de servicios de salud Educacin Mdica Salud 1990, 24 (3): 306. UNIVERSIDAD DE ALICANTE: La atencin a la salud en el hogar: desigualdades y tendencias. Captulo 1: Hogar y salud. (http://publicaciones.ua.es/Deprox/84-7908-6777.asp.) USTARAN J.K.: Epidemiologa EUDEBA, Buenos Aires, Argentina, 1992. VICTORA C., BARROS F., VAUGHAN J.: Epidemiologa de la Desigualdad Serie PALT. EX N 27 Washington, OPS, 1992. WERNECK G., STRUCHINER C.J.: Estudios de agregados de doena no espao-tempo: conceitos, tcnicas e desafios Cad Sade Pb., Rio de Janeiro 13 (4):611 -624, 1997. WHITE K.L.: La epidemiologa contempornea: perspectivas y usos. Usos y perspectivas de la Epidemiologa Publicacin PNSP 84-47, OPS/OMS, 1984.
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Cuaderno del Alumno Epidemiologa Centro Editor Facultad de Ciencias Mdicas U.N.R.

La tasa de mortalidad perinatal, se calcula como sigue:

No fumadoras Ex fumadoras Fumadoras Total

Fuente: Colditz et al., 1988. Reproducido con autorizacin.

Riesgo Relativo (RR) Odds Ratio (OR) Riesgo Atribuible (RA)

Veamos como se representa este concepto grficamente:

Figura 1: El Confundidor (FC) se asocia al factor de riesgo (FR) y al Evento (E)

Necesarias y no suficientes. Suficientes pero no necesarias. Ni necesarias ni suficientes.

Factor A + Factor B Factor C E + Factor D F ENFERMEDAD

No enfermedad Pre Patognico

Puede consultar con la bibliografa presentada en la instrumental Metodologa de la Investigacin. 35

Cmo? ........................... SI NO (pasar a preg. 3)

La confeccin de un cuestionario ya fue tratado anteriormente.

Cabe repensar en este aspecto a los niveles de Pl. Castellanos. 47

Vigilancia Continua Rutinario con participantes Mnimos

Investigacin Limitada muchos Especialmente diseado, pocas personas involucradas Detallados

monitorea describe problemas en detalle, monitorea tendencias

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