HISTORIA CLNICA I. ANAMNESIS 1.

- FILIACION

Nombres y apellidos: Jonatan Corbacho Edad: 5aos Fecha de Nacimiento: 31/10/2007 Sexo: Masculino Raza: Blanca Religin: Catlica Grado de instruccin: Inicial Lugar de nacimiento: Arequipa Lugar de procedencia: Arequipa Domicilio: Residencial Monterrico D-12 J.L.B. y Rivero Fecha de ingreso: 13/08/13 Fecha de elaboracin de la historia: 14/08/13 Informante: El Padre Elaborada por: Carlos Alberto Fuentes Llanos

2.- ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 1 da Forma de inicio: Brusco Sntomas principales: Dolor y aumento de volumen en zona occipital Historia de la enfermedad: Padre refiere que el da de ayer en la tarde su hijo estaba jugando y se cay de la cmoda (+- 150cm de alto), refiere que cay de espaldas y se golpe los codos y la cabeza (zona occipital), al momento de caer no perdi el conocimiento solo llor y lo trajeron de inmediato a emergencia del hospital H.B.CASE ya en el hospital vomit aprox. 1 taza con restos alimenticios, motivo por el cual fue internado en observacin peditrica.

Funciones Biolgicas Apetito: Esta en NPO Sed: Aumentada Sueo: Conservado Orina: Normales Heces: Normales

3.- ANTECEDENTES 3.1 Personales 3.1.1 Fisiolgicos: PRENATALES - Edad de la madre: 30 aos - Nmero Controles prenatales: 08 Edmundo Escomel - Alimentacin: Variada - Enfermedades: Ninguna - Medicacin: Suplementos NATALES - Tipo de parto: Eutcico - Llanto al nacer: Si - Peso al nacer: 3500 - Reanimacin: No - Hospitalizacin: No

Lugar:

Atencin: Hospitalaria

POSTNATALES - LME: 1ao Lactancia mixta: Hasta el ao - Inicio de ablactancia: 6 m Tipo de alimentacin: Variada - Inmunizaciones: Completas - Cuando sonri: 3 meses Cuando se sent: 8 meses - Cuando camin: 1 ao Cuando habl: 8 meses 3.1.5 Patolgicos:

Enfermedades anteriores EDA: 3 v/a IRA: 3 v/a Otras: Varicela hace 2 aos Hospitalizaciones: No Operaciones: No Alergias: No Intoxicaciones: No Accidentes: No Medicacin habitual: No

3.2 Familiares

Padre: 34 a Estado de salud: Ap. Sano Madre: 30a Estado de salud: Ap. sano Hermanos: 3 hermanos (una mujer de 8a y 2 varones de 7 y 5 aos) Ap. sanos

3.3 Socioeconmicos: Vivienda de material noble, que cuenta con todos los servicios bsicos (luz, agua y desage), no refiere crianza de animales: Recojo de basura 3veces por semana II. EXAMEN FSICO 1.- EXAMEN FSICO GENERAL: P.A: Pulso: 75 /min Resp: 28/min. Peso: 16Kg (P/E -1,-2 DE) DE) To: 37 0C Talla: 105cm.(T/E F. -1,-2

Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona; en BEG, BEN, BEH. En decbito dorsal, en actitud activa, fascie incaracterstica, colabora con el interrogatorio. 2.- EXAMEN FSICO REGIONAL 1. PIEL Y FANERAS: Piel: Color: blanca, tibia de superficie lisa y hmeda, con turgor y elasticidad conservada. Uas rosadas. Signo del pliegue (-) Edema fovea (-) TCSC: Regular cantidad Llene Capilar: <2s Uas: Plidas. 2. CABEZA: Normocfalo, aumento de volumen en zona occipital de aprox. 5x3 cm doloroso a la palpacin superficial. Cabello negro, de gran tamao, de regular cantidad, con buena implantacin y consistencia 3. OJOS: Simtricos: Si Estrabismo: No Esclerticas: Limpias Isocoricas Mviles: S Tono ocular: Conservado Conjuntivas: Plidas Pupilas: No

4. NARIZ: Conformacin: Normorina Aleteo Secreciones No

5. OIDOS: Conformacin: Adecuada S. Trago: (-)

Adecuada

Implantacin:

6. BOCA: Simtrica: Si Mvil: Si Labios: S/P Lengua: S/P Encas: S/P Mucosas: Rosadas y hmedas. 7. FARINGE: Congestiva: Leve No Amgdalas: Eutrficas mvil Secrecin posterior: Uvula: Central y

8. CUELLO: Movilidad: Limitada Tumoraciones: No se palpan adenopatas 9. TORAX: Trax simtrico, con movimientos respiratorios conservados en ACP. Amplexacin conservada en ACP, y vibraciones vocales conservadas en ACP. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no hay ruidos agregados. 10. CORAZON: No se encuentran tumoraciones, sonido timpnico normal, no hay evidencia de cardiomegalia. Ruidos Cardacos regulares. No soplos. 11. ABDOMEN: Abdomen blando y depresible, simtrico, con movilidad a la respiracin, no hay presencia de circulacin colateral, presencia de herida operatoria cubierta con apsitos limpios. RHA presentes. 12. 13. 14. 15. 16. GENITALES: Diferido PPL: (-) RECTAL: Diferido SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Dolor en ambos codos LINFTICOS: No se palpan adenopatas.

NEUROLOGICO: Apertura ocular: Espontnea Respuesta verbal: Adecuada Respuesta ocular: Buena Glasgow inicial: 15 Reflejos: Conservados Sensibilidad y tono: Conservados Paresia/Plegia: No Mov. Involuntarios: No evaluables Rigidez Cervical: No Signos menngeos: (-)

Alteracin de pares craneales: No 17. IMPRESIN DIAGNOSTICA Diagnstico del crecimiento: Inadecuado Diagnstico nutricional: Eutrfico Diagnstico del desarrollo: Adecuado Diagnostico Patolgico: o CONTUSION CRANEAL o HEMATOMA SUBGALEAL