Diagnstico diferencial das demncias

Jos Gallucci Neto1 Melissa Garcia Tamelini1 Orestes V. Forlenza2

Mdico psiquiatra e pesquisador do Laboratrio de Neurocincias (LIM-27) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. 2 Mdico psiquiatra. Doutor em medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade de So Paulo. Mdico pesquisador e coordenador do Ambulatrio de Transtornos da Memria do LIM-27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Orestes V. Forlenza. Laboratrio de Neurocincias LIM 27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Av. Dr. Ovdio Pires de Campos s/n 05403-010 So Paulo SP; e-mail:forlenza@usp.br

Resumo

As sndromes demenciais so caracterizadas pela presena de dficit progressivo na funo cognitiva, com maior nfase na perda de memria, e interferncia nas atividades sociais e ocupacionais. O diagnstico diferencial deve, primeiramente, identificar os quadros potencialmente reversveis, de etiologias diversas, tais como alteraes metablicas, intoxicaes, infeces, deficincias nutricionais etc. Nas demncias degenerativas primrias e nas formas seqelares, o diagnstico etiolgico carrega implicaes teraputicas e prognsticas. Sabe-se que o diagnstico definitivo da maioria das sndromes demenciais depende do exame neuropatolgico. Entretanto, uma avaliao clnica cuidadosa incluindo anamnese detalhada, exames fsico e neurolgico, associado a determinaes bioqumicas e de neuroimagem, podem possibilitar maior acurcia no diagnstico diferencial. Inovaes tecnolgicas servindo-se de mtodos de neuroimagem estrutural e funcional, bem como de tcnicas de biologia e gentica molecular, tm apresentado perspectivas para o diagnstico precoce das demncias, particularmente da doena de Alzheimer. As diversas etiologias implicadas no desenvolvimento de sndromes demenciais, bem como as respectivas condutas diagnsticas, sero revistas neste artigo. Palavras-chave: Demncia, diagnstico diferencial, doena de Alzheimer, demncia vascular, demncia no-Alzheimer.

Abstract

Dementia is a syndrome characterized by progressive impairment of cognitive functions, particularly in memory, which affects social and occupational activities. The differential diagnosis must, firstly, identify potentially treatable causes of cognitive impairment, addressing the different etiologies of reversible dementia such as metabolic alterations, intoxications, CNS infections, and nutritional deficiencies. The correct and early diagnosis of primary degenerative dementia carries therapeutic and prognostic implications, which may attenuate the inevitable cognitive and behavioral deficits. Definitive diagnoses of most primary dementia syndromes rely on post-mortem neuropathological examination. However, a thorough clinical evaluation, including a detailed clinical history, physical and neurological examination, combined with biochemical determinations and neuroimaging, provide a more accurate differential diagnosis. Technological innovations making use of both structural and functional neuroimaging methods, as well molecular biology and molecular genetic techniques, have presented in the recent literature a strong perspective for the early diagnosis of dementia, especially of Alzheimer disease. The different etiologies involved in the development of dementia syndromes, as well as the respective diagnostic conduct, will be reviewed in this article. Key words: Dementia, differential diagnosis, Alzheimers disease, vascular dementia, non -Alzheimer dementia.

Doena de Alzheimer

A doena de Alzheimer (DA) responde por cerca de 60% de todas as demncias, o que a torna a causa principal de demncia (LoGiudice, 2002). Quanto ao curso clnico, apresenta-se com incio insidioso e deteriorao progressiva. O prejuzo de memria o evento clnico de maior magnitude. Nos estgios iniciais, geralmente encontramos perda de memria episdica e dificuldades na aquisio de novas habilidades, evoluindo gradualmente com prejuzos em outras funes cognitivas, tais como julgamento, clculo, raciocnio abstrato e habilidades visuo-espaciais. Nos estgios intermedirios, pode ocorrer afasia fluente, apresentando-se como dificuldade para nomear objetos ou para escolher a palavra adequada para expressar uma idia, e tambm apraxia. Nos estgios terminais, encontram-se marcantes alteraes do ciclo sonoviglia; alteraes comportamentais, como irritabilidade e agressividade; sintomas psicticos; incapacidade de deambular, falar e realizar cuidados pessoais. O diagnstico definitivo de DA s pode ser feito mediante a anlise histopatolgica do tecido cerebral post-mortem. As alteraes histopatolgicas incluem perda neuronal nas camadas piramidais do crtex cerebral e degeneraes sinpticas intensas, tanto em nvel hipocampal quanto neocortical (Braak e Braak, 1991). Entretanto, a DA caracteriza-se histopatologicamente por duas leses principais, as placas senis que contm a protena -amilide, e os emaranhados neurofibrilares (reviso sobre o assunto por Caramelli, 2000). Os critrios diagnsticos para a DA segundo o NINCDS-ADRDA (National Institute for Communicative Disorders and Stroke Alzheimers Disease and Related Disorders Association), de McKhann et al. (1984) encontram-se no item 1 do apndice. A DA tem etiologia ainda desconhecida, excetuando-se os raros casos familiares, de incio precoce, nos quais encontra-se mutao gentica especfica. Os fatores genticos parecem ser muito relevantes, sabe-se que uma histria familiar positiva para DA o nico fator sistemtico associado doena, excetuando-se a idade (Heyman, 1984). A DA pode ser transmitida de forma autossmica dominante, e as caractersticas de idade de incio e evoluo so determinadas pelos diferentes subtipos genticos. Os defeitos genticos localizados nos cromossomos 14 e 21 esto relacionados a formas de incio precoce (abaixo dos 65 anos) da doena. Os cromossomos implicados, at o momento, nos subtipos genticos so o 14 (gene

PS-1), 21 (gene APP), 1 (gene PS-2) e 19 (apoE 4/4, apoE 3/3) (Goate 1991; Levy-Lahad, 1995; Van Duijn 1996). No h marcadores especficos na investigao laboratorial e de imagem da DA, embora alguns achados possam dar suporte ao diagnstico clnico. Os exames subsidirios convencionais na DA permitem no apenas a excluso de causas reversveis, como tambm a deteco de parmetros de neuroimagem compatveis com os diferentes estgios clnicos da doena, tais como atrofia cortical, alteraes hipocampais e temporais mesiais (reviso por Poulin e Zakzanis 2002). Em nvel experimental, marcadores moleculares da doena tm sido pesquisados em fluidos biolgicos, particularmente no lquido cefalorraqueano. Como exemplo, podemos citar a determinao dos ttulos do peptdeo -amilide (e suas fraes) e da protena tau hiperfosforilada por mtodos que variam do imunodiagnstico (Hglund et al., 2004; Hampel et al., 2004; Andreassen et al., 2003) espectrometria de massa (Lewczuk et al., 2004). Alguns parmetros de neuroimagem associados a novas tecnologias tambm podem, em futuro prximo, contribuir para o diagnstico precoce da DA. Entre essas perspectivas, podemos citar a determinao volumtrica seqencial de regies cerebrais de interesse, pela ressonncia magntica estrutural (Pennanen et al., 2004), ou, conforme recentemente apresentado, o desenvolvimento de traadores radioativos para PET capazes de se ligar especificamente aos depsitos cerebrais de b-amilide (Klunk et al., 2004). Marcadores genticos ainda no tm finalidade diagnstica, exceto na determinao de mutaes especficas associadas a formas raras da doena. As alteraes genotpicas, tais como a presena de apolipoprotena 4 e outros polimorfismos, que contribuem para a avaliao do risco de doena, tambm no tm, no momento, indicao diagnstica. Novas perspectivas laboratoriais, utilizando-se de tcnicas de gentica molecular e anlise de expresso gnica, tambm tm proposto subsdios ao diagnstico da DA (Blalock et al., 2004).

Demncia vascular

largamente aceito que as doenas cerebrovasculares possam ser responsveis pelo desenvolvimento de quadros demenciais. As demncias vasculares (DV) constituem a segunda maior causa de demncia. Entretanto ainda no h consenso sobre os mecanismos fisiopatolgicos exatos que levam demncia (Romn, 2002). A definio de demncia classicamente prioriza o comprometimento de memria (por acometimento cortical, tal como na DA) (APA, 2000a); entretanto, falha na identificao de grande nmero de pacientes, cujo comprometimento primrio ocorre em outros domnios cognitivos. Os pacientes com DV tipicamente apresentam-se com sndrome demencial do tipo crticosubcortical, na qual os sintomas primrios so de dficits nas funes executivas ou focais mltiplos (Romn, 2002). A apresentao clnica da DV depende da causa e localizao do infarto cerebral (Rockwood et al., 1999). Doena de grandes vasos leva comumente a mltiplos infartos corticais (com sndrome demencial cortical multifocal), enquanto uma doena de pequenos vasos, geralmente resultado de hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes melito, causa isquemia da substncia branca periventricular e infartos lacunares (com demncia subcortical, alteraes frontais, disfuno executiva, comprometimento de memria, prejuzo atencional, alteraes depressivas, lentificao motora, sintomas parkinsonianos, distrbios urinrios e paralisia pseudobulbar) (Romn, 2002). Em estudo recente (Groves et al., 2000), poucas diferenas consistentes foram identificadas entre DA e DV. Pacientes com DV mostraram taxas mais elevadas de depresso e comprometimento funcional, alm de menor comprometimento cognitivo quando comparados a pacientes com DA. Duas classificaes tm sido usadas para o diagnstico de DV: o critrio desenvolvido pelo NINDS-AIREN (National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et lnseignement en Neurosciences) e o critrio do CAD -DTC (California Alzheimers Disease

Diagnostic and Treatment Centers). Para ambos os critrios, trs elementos so fundamentais: sndrome demencial, doena cerebrovascular e relao temporal razovel entre ambas. Os critrios diagnsticos para demncia vascular segundo NINDS-AIREN (Roman et al., 1993) encontram-se no item 2 do apndice, e as principais diferenas entre as duas classificaes encontram-se na Tabela 1. Na prtica clnica, o escore isqumico de Hachisnki tambm providencia elementos adicionais para o diagnstico da DV. Escore maior ou igual a 7 consistente com DV, escore menor ou igual a 4 com DA e escore de 5 a 6, sugestivo de DA associada a DV. Em metanlise recente, os eventos mais freqentemente encontrados em DV que em DA so os seguintes: deteriorao em degraus, curso flutuante, histria prvia de HAS ou acidente vascular cerebral (AVC), alm da presena de dficits neurolgicos focais (Moroney et al., 1997).

Demncia mista

A demncia mista entidade nosolgica caracterizada pela ocorrncia simultnea de eventos caractersticos de DA e DV. De acordo com estudos patolgicos, estimase que mais de um tero dos pacientes com DA apresentem tambm leses vasculares, e proporo similar de pacientes com DV exibam alteraes patolgicas caractersticas de DA (Kalaria e Ballard, 1999). A presena de leses vasculares nos pacientes com DA pode estar subestimada e parece estar associada deteriorao clnica mais rpida (Romn 2002, Pasquier et al. 1997; Snowdon et al., 1997; Nagy et al.,1997). A apresentao mais comum de demncia mista a de um paciente com sintomas e caractersticas clnicas tpicas de DA que sofre piora abrupta, acompanhada pela presena de sinais clnicos de AVC. Esta forma de demncia mista foi chamada de demncia pr-AVC por Hnon et al. (2001) e sua deteco pode ser auxiliada pelo uso do IQCODE, entrevista com parentes ou cuidadores. Apesar do nmero de similaridades entre DA e DV, tem relativamente funo superior a memria verbal de longo prazo e mais comprometimento da funo frontal executiva (Tierney et al., 2001).

Demncia por corpsculos de Lewy

A demncia por corpsculos de Lewy (DCL) acomete cerca de 20% dos pacientes com demncia. O diagnstico clnico feito quando o declnio cognitivo flutuante, acompanhado por alucinaes visuais e sintomas extrapiramidais. O quadro demencial apresenta-se com rpido incio e declnio progressivo, com dficits proeminentes na funo executiva, resoluo de problemas, fluncia verbal e performance audio-visual. As alucinaes visuais so os nicos sintomas psicticos que diferenciam DCL de DA ou DV. Quanto aos sintomas parkinsonianos, encontra-se hipomimia, bradicinesia, rigidez e, menos comumente, tremor de repouso. Sensibilidade a neurolpticos, quedas e sncopes tambm esto presentes (LoGiudice, 2002). A definio exclui casos em que o parkinsonismo precede a sndrome demencial em mais de 12 meses. Este critrio operacional pretende excluir pacientes com doena de Parkinson que se tornaram demenciados depois, mas a praticidade deste critrio diagnstico questionvel (Galvin, 2003). Os critrios diagnsticos para demncia de Lewy encontram-se no item 3 do apndice (McKeith et al., 1996).

Os eventos patolgicos marcantes so os corpsculos de Lewy, que so incluses intracitoplasmticas eosinoflicas hialinas, encontrados geralmente no crtex cerebral e no tronco enceflico (Byrne, 2000), neocorticais e uma quantidade varivel de eventos patolgicos relacionados com DA, como placas senis e em menor extenso emaranhados neurofibrilares (Galvin, 2003). A presena de declnio cognitivo associado a parkinsonismo, ataxia e instabilidade autonmica com incio gradual ao redor da quinta ou sexta dcada de vida deve levantar a suspeita de atrofia de mltiplos sistemas. Clinicamente, a atrofia de mltiplos sistemas tem apresentao variada, de acordo com a rea do sistema nervoso central afetada (Papp e Lantos, 1994). Distinguem-se trs apresentaes clnicas, mas a sobreposio entre elas comum. A variante estriatonigral apresenta-se com incio gradual de parkinsonismo, hiper-reflexia, mioclonias, ataxia e insuficincia autonmica. A variante olivo-pontocerebelar apresenta-se com parkinsonismo leve, disartria, fala escandida e instabilidade autonmica. Raramente, esta variante pode ser acompanhada de mudanas na personalidade e demncia (Critchley e Greenfield, 1948). A variante Shy-Drager (Shy e Drager, 1960) caracterizada por falncia autonmica, com incontinncia ou reteno urinria, sncopes, impotncia, e, menos freqentemente, incontinncia fecal. Uma histria associada de distrbio do comportamento do sono REM pode, com freqncia, auxiliar o diagnstico de atrofia de mltiplos sistemas (Wenning et al., 1994).

Demncia frontotemporal

O termo demncia frontotemporal (DFT) caracteriza uma sndrome neuropsicolgica marcada por disfuno dos lobos frontais e temporais, geralmente associada atrofia dessas estruturas, e relativa preservao das regies cerebrais posteriores. Estima-se que a DFT responda por 10% a 15% dos casos de demncia degenerativa, ocorrendo principalmente aps os 40 anos de idade, com igual incidncia em homens e mulheres (Mendez et al., 1993 ).

Os achados histopatolgicos tpicos da DFT so consideravelmente heterogneos e a presena dos corpsculos de Pick no patognomnica. Embora a DFT e a DA s possam ser definitivamente diagnosticadas atravs do estudo histopatolgico, algumas caractersticas clnicas distinguem as duas sndromes durante a vida. Os dficits mais caractersticos da DA envolvem a memria episdica, refletindo o prejuzo funcional nas reas cerebrais mais susceptveis patologia da DA (lobo temporal mdio). Na medida em que h progresso para outras regies cerebrais, os sintomas passam a envolver outros dficits cognitivos, sociais e comportamentais. A DFT, entretanto, tem incio seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores e os pacientes nos estgios iniciais da doena mostram discreto comprometimento da memria episdica, mas exibem importantes alteraes comportamentais (Rosen et al., 2002). Tais alteraes incluem mudanas precoces na conduta social, desinibio, rigidez e inflexibilidade mentais, hiperoralidade, comportamento estereotipado e perseverante, explorao incontida de objetos no ambiente, distraibilidade, impulsividade, falta de persistncia e perda precoce da crtica. O incio dos sintomas antes dos 65 anos de idade, histria familiar positiva em parentes de primeiro grau e a presena de paralisia bulbar, acinesia, fraqueza muscular e fasciculaes (doena do neurnio motor) do suporte ao diagnstico. Na DFT os prejuzos cognitivos comeam tipicamente nas funes executivas (Perry e Hodges, 2000), mas podem tambm envolver a linguagem. As vrias caractersticas clnicas associadas DFT raramente so vistas em pacientes com DA. Baseado nestas caractersticas, em 1998, desenvolveu-se consenso para o diagnstico clnico da DFT (Neary et al., 1998), dividindo-a em trs sndromes clnicas: DFT, afasia progressiva no-fluente e demncia semntica. Tal classificao reflete a heterogeneidade clnica da DFT, mas est embasada nos diferentes acometimentos do lobo frontal e temporal, bem como no envolvimento distinto dos hemisfrios cerebrais, e suas respectivas manifestaes clnicas. O envolvimento predominante do lobo frontal est associado com alteraes comportamentais, incluindo desinibio, apatia, embotamento afetivo e perda da crtica da conduta pessoal. Esta sndrome clnica continua sendo reconhecida como DFT, mas pode ser referida por alguns autores com variante frontal da DFT (Hodges e Miller, 2001). H ainda algumas evidncias que apontam a associao entre a variante frontal da DFT com atrofia frontal direita (Fukui, e Kertesz 2000). Em contraste, o acometimento cerebral em lobo frontal esquerdo est associado com perda progressiva da fala, caracterizada por fala hesitante, dita no-fluente. Tal apresentao clnica tem sido chamada de afasia progressiva nofluente. J o envolvimento primordial em lobo temporal anterior esquerdo est associado com perda do conhecimento em relao a palavras e objetos, e , portanto, conhecido como demncia semntica (Hodges, 1992, Snowden, 1989). Na demncia semntica, as alteraes comportamentais apresentam-se de forma muito semelhante s alteraes da DFT, em contrapartida, na afasia progressiva no-fluente as alteraes de comportamento quase sempre esto ausentes nos estgios iniciais da doena, podendo aparecer mais tardiamente. Os critrios diagnsticos para demncia frontotemporal, propostos pelos grupos de Lund e Manchester (1994) encontram-se no item 4 do apndice.

Doena de Huntington (DH)

A DH doena autossmica dominante heredodegenerativa caracterizada por distrbio do movimento, sintomas psiquitricos e demncia. causada pela expanso do trinucleotdeo CAG no gene que codifica a protena huntingtina, localizado no cromossomo 4 (4p16.3). A demncia torna-se usualmente aparente aps o surgimento dos sintomas coricos e psiquitricos. A memria afetada em todos os aspectos e o aparecimento de afasia, apraxia, agnosia e disfuno cognitiva global ocorrem mais tardiamente (Quinn e Schrag, 1998).

Doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ)

DCJ o prottipo de doena causada por prons em humanos. Trata-se de uma enfermidade infecciosa e invariavelmente fatal, que atinge o sistema nervoso central e caracteriza-se por demncia rapidamente progressiva e envolvimento focal varivel do crtex cerebral, gnglios da base, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal. Embora a transmisso de humanos para animais tenha sido demonstrada experimentalmente, a transmisso entre seres humanos (por transplante de crnea, implantao de eletrodos corticais etc.) parece ser rara (Johnson e Gibbs, 1998). O agente infeccioso est presente no crebro, medula espinhal, olhos, pulmes, linfonodos, rins, bao, fgado, no lquido cefalorraqueano, mas no em outros fludos corporais.

Demncias reversveis

As demncias reversveis so causas raras de demncia. Entretanto, so importantes do ponto de vista diagnstico, pois o tratamento adequado pode reverter o declnio cognitivo. Hidrocefalia de presso normal (HPN) A HPN causa potencialmente reversvel de demncia e caracteriza-se pela trade clssica: demncia, ataxia e incontinncia urinria. Pode ser idioptica ou secundria a condies que interfiram na absoro liqurica, como meningite ou hemorragia subaracnide. A demncia freqentemente leve e de incio insidioso, e tipicamente precedida por distrbio de marcha e incontinncia urinria (Vanneste, 2000). A deteriorao da memria comum, mas o aparecimento de apraxia e agnosia incomum. Pelagra Causada pela deficincia de cido nicotnico (niacina), afeta os neurnios do crtex cerebral, gnglios da base, tronco cerebral, cerebelo e corno anterior da medula espinhal. Manifesta-se por diarria, glossite, anemia e leses cutneas eritematosas. Pode produzir demncia, psicose, estados confusionais, sinais cerebelares e extrapiramidais, polineuropatia e neuropatia ptica. Deficincia de vitamina B12 A deficincia de vitamina B12 causa rara de demncia reversvel e psicose orgnica. A demncia caracterizada por disfuno cognitiva global, lentificao mental, perda de memria e dificuldade de concentrao. Dficits corticais focais no ocorrem. As manifestaes psiquitricas so proeminentes e incluem depresso, mania e quadros psicticos com alucinaes auditivas e visuais (Toh et al., 1997). Hipotireoidismo O hipotireoidismo causa de demncia reversvel e psicose crnica. A demncia caracterizada por lentificao mental, perda de memria e irritabilidade. Dficits corticais focais no ocorrem. As manifestaes psiquitricas so proeminentes e incluem depresso, parania, alucinaes auditivas e visuais, mania e comportamento suicida. Depresso A depresso o quadro que gera maior confuso diagnstica com demncia. Como a depresso condio potencialmente tratvel, a distino entre as duas condies torna-se obrigatria. Tanto a depresso quanto a demncia causam lentificao psquica, apatia, irritabilidade, descuido pessoal,

dificuldades com concentrao e memria, e mudanas no comportamento e personalidade. Alm disto, a depresso pode ser um sintoma da demncia e, no raramente, ambas as situaes coexistem (Raskind, 1998). Na tabela 2, as caractersticas clnicas que auxiliam no diagnstico diferencial entre depresso e demncia.

Demncias infecciosas

Complexo aids-demncia O complexo aids-demncia a complicao neurolgica mais comum da sndrome da imunodeficincia adquirida. Ocorre mais freqentemente em pacientes gravemente imunocomprometidos, em estgios avanados da doena. Entretanto, pode ser uma das apresentaes iniciais da aids (Simpson e Tagliati, 1994). A demncia de incio subagudo e caracteriza-se por apatia, dificuldade de concentrao, prejuzo de memria verbal e funes executivas, disfuno motora e distrbios de comportamento. Com a progresso pode haver ataxia, disartria, mutismo, delrios e alucinaes visuais (APA, 2000b). Neurossfilis Era causa freqente de demncia antes do aparecimento e disseminao do uso da penicilina no tratamento das fases iniciais da doena. Embora incomum nos dias de hoje, a demncia por neurossfilis ainda constitui diagnstico diferencial a considerar-se diante de sndromes demenciais atpicas ou com manifestaes frontais, particularmente em populaes menos favorecidas socialmente (Simon, 1994). Encefalite herptica Embora incomum, permanece como a principal causa de encefalite espordica na Amrica do Norte. Quando no tratada precocemente tem prognstico desfavorvel. Cerca de metade dos pacientes morre em dias ou poucas semanas. Dos que sobrevivem, a maioria tem seqelas significativas, tais como as sndromes de Korsakoff e Kluver-Bucy, sinais neurolgicos focais como hemiparesia e afasia, tiques vocais e motores, e demncia (McGrath et al., 1997). Neurocisticercose Em nosso meio, a neurocisticercose considerada doena endmica e pode levar a comprometimento cognitivo por inflamao crnica das meninges, hidrocefalia obstrutiva e pela presena de cistos corticais. O quadro clnico resulta do prprio processo inflamatrio, do nmero e localizao das leses, alm de prejuzos secundrios a infeces prvias (Sotelo et al., 1985). So comuns manifestaes tpicas da demncia vascular (Alarcn et al., 1992).

Alcoolismo

Algumas complicaes do alcoolismo podem causar demncia. Estas incluem o hematoma subdural crnico por traumatismo craniano, a degenerao hepatocerebral por cirrose heptica e deficincias nutricionais. A demncia como acometimento neurolgico por efeito txico direto do lcool tem sido proposta, embora nenhuma anormalidade distintiva tenha sido observada nos crebros dos pacientes com demncia pelo uso do lcool (Victor, 1994). Sndrome de Wernicke-Korsakoff A sndrome de Wernicke ocorre pela deficincia de tiamina associada ao uso crnico de lcool, e transtorno neurolgico agudo caracterizado por ataxia, disfuno vestibular, delrio e pela variedade de anormalidades da motricidade ocular (nistagmo, paralisia dos retos laterais e paralisia da fixao). Se no tratada adequadamente pode evoluir para sndrome amnstica crnica conhecida com sndrome de Korsakoff, onde os aspectos essenciais so o prejuzo grave de memria recente e aprendizado (amnsia antergrada) e confabulaes, com pobre resposta ao tratamento.

Outras etiologias

Diversas outras condies mdicas esto associadas com a presena de sintomas demenciais. Elas incluem diversos distrbios metablicos e uso de medicaes (principalmente com efeitos anticolinrgicos, analgsicos opiceos e esterides adrenocorticias). A tabela 3 rene as diferentes etiologias para as sndromes demenciais.

Apndice. Critrios diagnsticos para as principais sndromes demenciais.

1) Doena de Alzheimer: Doena de Alzheimer PROVVEL segundo critrios do NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984) I. Critrios para o diagnstico clnico de doena de Alzheimer PROVVEL: Demncia estabelecida por exame clnico e documentada pelo Mini-Exame do Estado Mental, escala de demncia de Blessed, ou avaliao similar, e confirmada por testes neuropsicolgicos; Dficits em duas ou mais reas da cognio; Piora progressiva da memria e outras funes cognitivas; Ausncia de distrbio da conscincia; Incio entre os 40 e 90 anos, mais freqentemente aps os 65 anos; e Ausncia de doenas sistmicas ou outras doenas cerebrais que por si s possam provocar declnio progressivo de memria e cognio.

II. O diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL auxiliado por: Deteriorao progressiva de funes cognitivas especficas como linguagem (afasia), habilidade motora (apraxia) e percepo (agnosia); Prejuzo nas atividades do dia-a-dia e padres anormais de comportamento; Histria familiar de demncia (particularmente se confirmada por exame neuropatolgico); Exames laboratoriais compatveis com o diagnstico: o puno lombar: normal, pelas tcnicas usuais;

o o

EEG: padro normal ou alteraes inespecficas, como aumento de ondas lentas; TC de crnio: atrofia cerebral, com progresso documentada por exames seriados.

III. Outras caractersticas clnicas consistentes com o diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL, aps excluso de outras causas de demncia, incluem: Plats no curso progressivo da doena; Sintomas associados: depresso, insnia, incontinncia, delrios, iluses, alucinaes, incontinncia verbal, exploses emocionais, agitao, distrbios sexuais, perda de peso; Outras anormalidades neurolgicas, observadas em alguns pacientes, especialmente com doena avanada e incluindo sinais motores, aumento de tnus muscular, mioclonias ou distrbio da marcha; Convulses em doena avanada; TC de crnio normal para a idade.

IV. As caractersticas que tornam o diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL incerto ou pouco provvel incluem: Incio abrupto; Sinais neurolgicos focais (tais como hemiparesia, dficits sensitivos, dficits em campos visuais, distrbio da coordenao motora) no incio do curso da doena; e Convulses ou distrbios da marcha nos estgios iniciais da doena.

2) Demncia vascular Demncia vascular provvel segundo critrios do NINDS-AIREN (Roman et al., 1993) I. Os critrios para o diagnstico clnico de demncia vascular PROVVEL incluem todos os seguintes:

1. Demncia, definida por declnio cognitivo a partir de um funcionamento prvio superior ao nvel

2.

3.

atual e manifestada por prejuzo de memria e de dois ou mais domnios cognitivos (orientao, ateno, linguagem, funes visoespaciais, funes executivas, controle motor e praxia), preferencialmente estabelecida por avaliao clnica e documentada por testes neuropsicolgicos; os dficits devem ser graves o suficiente para causar prejuzos nas atividades do dia-a-dia, e no devidos conseqncia fsica de um acidente vascular cerebral (AVC) isolado. Critrios excluso: rebaixamento do nvel de conscincia, delirium, psicose, afasia ou prejuzo sensoriomotor importantes. Tambm excluem o diagnstico a presena de doenas sistmicas outras que no-cerebrais, que por si s podem ser responsveis pelo declnio cognitivo e memria. Doena cerebrovascular, definida pela presena de sinais focais ao exame neurolgico, tais como hemiparesia, hipotonia facial, sinal de Babinski, dficit sensorial, hemianopsia, e disartria consistentes com leso vascular (com ou sem histria de AVC), e evidncia de doena cerebrovascular relevante em exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica) includo infartos mltiplos de grandes vasos ou infarto nico estrategicamente localizado (giro angular, tlamo, prosencfalo basal ou nos territrios da artria cerebral anterior e posterior), assim como mltiplas lacunas em gnglios da base e substncia branca ou leses extensas em substncia branca periventricular, ou uma combinao de ambas. Uma relao entre os distrbios citados acima, manifestada ou inferida pela presena de um ou mais dos seguintes: (a) incio da demncia dentro de trs meses aps um AVC reconhecido; (b) deteriorao abrupta das funes cognitivas; ou flutuaes, progresso em degraus dos dficits cognitivos.

II. Caractersticas clnicas compatveis com o diagnstico de demncia vascular PROVVEL: Presena precoce de distrbio da marcha (marcha em petits pas, ou robtica, aprxica-atxica ou marcha parkinsoniana);

Histria de desequilbrio e freqentes quedas no provocadas; Urgncia urinria precoce e outros sintomas urinrios no explicados por doena urolgica; Paralisia pseudobulbar; Mudanas na personalidade e no humor, abulia, depresso, incontinncia emocional, ou outros dficits subcorticais, incluindo retardo psicomotor e funo executiva anormal.

III. Caractersticas que tornam o diagnstico de demncia vascular incerto ou pouco provvel: Incio precoce de dficit mnstico e piora progressiva da memria e outras funes cognitivas como linguagem (afasia sensorial transcortical), habilidade motora (apraxia) e percepo (agnosia), na ausncia de leses focais correspondentes em exame de imagem; Ausncia de sinais neurolgicos focais, alm do distrbio cognitivo; e Ausncia de leses cerebrovasculares em exames de imagem (TC ou RNM).

3) Demncia com corpsculos de Lewy: Demncia provvel por corpsculos de Lewy (DCL) segundo critrios de McKeith et al. (1996). 1. A caracterstica central necessria para o diagnstico de DCL um declnio cognitivo progressivo de magnitude suficiente para interferir com a funo social ou ocupacional. Prejuzo proeminente ou persistente de memria pode no ocorrer necessariamente nos estgios iniciais, mas normalmente evidente com a progresso do quadro. Dficits atencionais e de habilidades fronto-subcorticais e visoespaciais podem ser proeminentes. 2. Duas das seguintes caractersticas centrais so essenciais para o diagnstico de DCL PROVVEL: a) Cognio flutuante, com pronunciada variao na ateno e no estado de alerta; b) Alucinaes visuais recorrentes que so tipicamente bem formadas e detalhadas; c) Caractersticas motoras espontneas de parkinsonismo. 3. Caractersticas que do suporte ao diagnstico so Quedas repetidas; Sncope; Perda transitria da conscincia; Sensibilidade a neurolpticos; Delrios sistematizados; Alucinaes em outras modalidades.

4. O diagnstico de DCL menos provvel na presena de: Acidente vascular cerebral, evidenciado por sinal neurolgico focal ou exame de imagem; Evidncia no exame fsico e investigao de qualquer doena fsica ou outra doena cerebral responsvel pelo quadro clnico.

4) Demncia frontotemporal: Critrios propostos pelos grupos de Lund e Manchester (1994): I. Caractersticas diagnsticas centrais:

1. Distrbios do comportamento:
o o o o

Incio insidioso e progresso lenta; Perda precoce da conscincia pessoal (negligncia com higiene pessoal); Perda precoce da conscincia social (ausncia de tato social, desvios da conduta social); Sinais precoces de desinibio (como hipersexualidade, comportamento violento, jocosidade);

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Rigidez mental e inflexibilidade; Hiperoralidade (mudanas na dieta, excessos alimentares, consumo excessivo de lcool e tabaco, explorao oral dos objetos); o Comportamento esterotipado e perseverativo (comportamento errante, maneirismos como bater palmas, cantar, danar, preocupao ritualstica como colecionismo, hbitos de higiene ntima e vesturio); o Comportamento de utilizao (explorao irrestrita de objetos no ambiente); o Distratibilidade, impulsividade e falta de persistncia; o Perda precoce do insight e da crtica de que as alteraes so secundrias a uma alterao no prprio estado mental. Sintomas afetivos: o Depresso, ansiedade, sentimentalismo excessivo, ideao suicida, delrios (presentes precocemente e efmeros); o Hipocondria, preocupao somtica bizarra (precoces e efmeros); o Indiferena emocional (ausncia de empatia e simpatia, apatia); o Perda da mmica (inrcia e falta de espontaneidade). Distrbio da fala: o Reduo progressiva da fala (reduo das manifestaes verbais espontneas); o Fala estereotipada (repetio de repertrio limitado de palavras, frases e temas); o Ecolalia e perseverao; o Mutismo tardio. Orientao espacial e praxia preservadas (habilidades intactas para interagir com o ambiente). Sintomas fsicos: o Reflexos primitivos precoces; o Incontinncia precoce; o Acinesia (tardia), rigidez, tremor; o Presso sangnea baixa e lbil. Investigaes complementares: o EEG normal apesar de demncia clinicamente evidente; o Exame de imagem (estrutural ou funcional, ou ambos) evidenciando anormalidade predominantemente frontal ou temporal anterior, ou frontotemporal; o Exame neuropsicolgico alterado (graves prejuzos nos testes dos lobos frontais, na ausncia de amnsia significativa, afasia, ou distrbio espacial). o o

II. Caractersticas que do suporte ao diagnstico: Incio antes dos 65 anos; Histria familiar positiva de distrbio similar em parente de primeiro grau; Paralisia bulbar, fraqueza muscular, fasciculaes (doena do neurnio motor).

III. Caractersticas incompatveis com o diagnstico (critrios de excluso): Incio abrupto com eventos ictais; Trauma de crnio relacionado ao incio dos sintomas; Amnsia precoce e importante; Desorientao espacial precoce, desorientao em ambientes familiares, dificuldades para localizar objetos; Apraxia precoce e importante; Fala logoclnica, com perda rpida da associao das idias; Mioclonias; Dficit cortical bulbar ou medular; Ataxia cerebelar; Coreoatetose; EEG significativamente anormal em estgios iniciais da doena; Exame de imagem com alteraes estruturais ou funcionais predominantemente em estruturas ps-centrais; leses multifocais na TC ou RNM de crnio;

Testes laboratoriais indicando envolvimento cerebral ou doena inflamatria (como esclerose mltipla, sfilis, AIDS e encefalite herptica).

IV. Caractersticas pouco compatveis com diagnstico: Histria tpica de alcoolismo crnico; Hipertenso sustentada; Histria de doena vascular (como angina, claudicao).