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Presentacin clnica de la tuberculosis infantil


M. Elena Guarda, Carlos Casar
Unidad de Enfermedades Respiratorias Hospital Roberto del Ro
Resumen Establecer el diagnstico de tuberculosis (TBC) en nuos no es fcil. Muchas de sus manifestaciones son inespecficas, por lo que requiere alto ndice de sospecha. Mas an, en nuestro medio, la TBC es una condicin infrecuente. Este artculo brinda una revisin en torno a los conceptos contacto y primoinfeccin, ilustrando de manera breve algunos escenarios clnicos como TBC pulmonar primaria progresiva, TBC osea y eritema nodoso de nuestra prctica diaria.
Palabras Claves: Tuberculosis, manifestaciones clnicas, primoinfeccin, nios.

INTRODUCCIN L a tuberculosis (TBC) en el nio, suele cursar con manifestaciones clnicas inespecficas y muchas veces incluso asintomtica, lo que retrasa el momento del diagnstico. Esto es particularmente grave, pues los nios pequeos recientemente infectados con el Mycobacterium tuberculosis tienen el mayor riesgo de hacer enfermedad tuberculosa incluyendo las formas ms graves: forma miliar y meningitis TBC. El diagnstico tambin se dificulta por el hecho que la TBC infantil ha llegado a ser una patologa poco frecuente en nuestro medio y habitualmente no est entre los diagnsticos diferenciales de la prctica peditrica habitual. Adems, la TBC en un nio pequeo, se puede considerar un evento centinela ya que indica una infeccin reciente por una fuente adolescente o adulto en su medio familiar(1). Por esto, el estudio de los contactos de los pacientes con TBC, especialmente pulmonar, es una de las estrategias ms importantes para interrumpir la transmisin y el desarrollo de enfermedad TBC a futuro. La realidad de nuestro Servicio de Salud (SSMN), es semejante a la situacin nacional, con una tasa de 20/100.000 y letalidad de 9,9/100 (ao 2003 INE), cifras que no se ha logrado disminuir en el ltimo quinquenio (Tabla 1). Contactos TBC Del total de pacientes adultos diagnosticados con TBC pulmonar, quienes son la fuente principal de contagio infantil (casos ndices), se logr estudiar los contactos de 49 y 78 % de los casos durante 1998 y el 2002, respectivamente. La tabla 2 muestra los hallazgos encontrados. Es de destacar que el estudio, se realiz tanto en los contactos de pacientes con TBC pulmonar (tanto bacilfera como no bacilfera). Tambin es la prctica a nivel internacional, pues en ambas

situaciones, se logra detectar nios infectados y enfermos. Se realiz PPD al ingreso y si era negativo, al tercer mes se repeta. Consideramos infectados aquellos nios con PPD >10mm y radiografa de trax normal. Primoinfeccin Aunque la forma ms frecuente descrita de TBC infantil es la primoinfeccin (complejo primario), ste suele ser asintomtico, por lo que difcilmente se diagnostica, salvo en estudio de los contactos. Curiosamente, sta no ha sido la situacin de nuestro grupo, diagnosticando primoinfeccin slo en 1 contacto/ao. Sin embargo, hay que considerar que un grupo importante de los contactos no llega a estudiarse. Otras formas de presentacin de la primoinfeccin TBC, al estudiar los contactos, han sido la de ndulo pulmonar, TBC pulmonar primaria progresiva, tumor torcico y TBC sea en falange de mano (espina ventosa) la que se manifest luego de 6 meses de profilaxis. As tambin, a partir de nios con enfermedad tuberculosa, tales como pleuresas tuberculosas y dos casos de TBC diseminadas que fallecieron, se ha logrado identificar la fuente de contagio en el ambiente familiar de esos nios. Los

Tabla 1.- Morbilidad por tuberculosis SSMN


AO 1998 Todas formas T asa Pulmonar 132 21.0 101 16.1 AO 2002 Todas formas Tasa Pulmonar Tasa 132 20.3 83 12.8

Correspondencia: Mara Elena Guarda. Pediatra Broncopulmonar. Unidad de Enfermedades Respiratorias. Hospital Roberto del Ro. E-mail: meguardaba@hotmail.com ISSN 0718-3321

Tasa

NEUMOLOGIA PEDIATRICA

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Presentacin clnica de la tuberculosis infantil

Tabla 2.- Estudio de contactos de pacientes con TBC pulmonar


AO N casos estudios N casos indices N contactos estudiados Infectados TBC al inicio Viraje PPD al 3er mes Total infectados (latente) 1998 49 101 125 29 15 44 2002 59 83 128 59 11 70
Figura 2.- Ntese la presencia de adenopata hiliar

siguientes casos, se presentan para ilustrar lo que hemos encontrado en estos aos de pesquisa de TBC; los 2 primeros se encontraron al estudiar contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar y los otros 2 se diagnosticaron por cuadro clnico. A continuacin presentamos una serie de escenarios TBC peditricos. CASO 1: PRIMOINFECCIN TBC Kanon es un nio de 1 ao 4 meses, nacido en USA. Reside en Chile desde los 4 meses. A los 10 meses present una neumona de evolucin habitual, tratada en forma ambulatoria. La radiografa de trax (Rx) mostr imgenes intersticiales. Luego ha estado sano. Acudi al policlnico por ser contacto de un to abuelo, quien present TBC pulmonar BK positivo. Al examen se encuentra eutrfico, sin alteraciones al examen fsico, salvo ausencia de cicatriz BCG. La madre inform que no recibi la vacuna al nacer. PPD 2 UI = 23 mm. Rx trax: adenopata hiliar derecha y condensacin de lbulo superior derecho (Figura 1 y 2).

Se realiz baciloscopas y cultivo de contenido gstrico, siendo ambas negativas. Hemograma: normal, VHS: 1 mm. en la 1 hora. Dado el antecedente epidemiolgico, el PPD positivo sin BCG y la imagen radiolgica, se concluy que se trataba de una primoinfeccin TBC y se trat como tal, con desaparicin de la adenopata y normalizacin de la Rx trax al 6 mes de tratamiento (Figura 3 y 4).

Figura 3.- Rx de trax AP 6 meses post-tratamiento

Figura 1.- Adenopata Hiliar derecha y condensacin del LSD

Figura 4.- Rx de trax lateral 6 meses post-tratamiento

Guarda ME et al.

82 La forma en que se lleg al diagnstico de TBC en esta nia, a travs de estudio de todos los contactos de un caso ndice, ilustra la necesidad de ser acucioso en estos casos, ya que actualmente, es en este grupo donde se hace el hallazgo de nuevos casos infantiles. Aunque la TBC pulmonar primaria progresiva, se describe en nios con desnutricin importante, inmunodeficiencia, o tambin en aquellos expuestos a contagio masivo, en este caso pudo tratarse de esta ltima situacin. CASO 3: TBC SEA Sofa 3 aos, recibe un golpe en zona costal derecha, presentando aumento de volumen en dicha zona. Se diagnostica fractura de 3 y 4 costilla derecha. Evoluciona con mayor aumento de volumen y al 5 da se agrega eritema, aumento de calor local y fiebre. Se hospitaliza con diagnstico de absceso costal y probable osteomielitis (Figura 7). Se drena con anestesia local. El cultivo fue positivo a Staphylococcus aureus y se trata con Cloxacilina por 21 das, dndose de alta con herida en recuperacin. Sin embargo sta no cicatriza. Por este motivo un mes despus se decide intervenir y se encuentra fstula cutnea que alcanza hasta periostio costal.

CASO 2: TBC PULMONAR PRIMARIA PROGRESIVA Angie, de 5 aos, portadora de mielomeningocele operado con vlvula derivativa ventrculo peritoneal. Consult en policlnico respiratorio por ser contacto de un hermano de 19 aos de edad que present TBC pulmonar Koch directo ++. La nia es totalmente asintomtica. PPD 2U: 25 mm. La Rx trax mostr gran sombra de condensacin en lbulo superior izquierdo (LSI) e hilio izquierdo con imagen redonda de adenopata (Figura 5 y 6). Se realizarn 3 baciloscopas siendo todas negativas y cultivo de Koch negativo. Hemograma: GR: 4.350.000 x mm3. Hto: 39% Hemoglobina: 11,4 gr/dl Leucocitos 7.600 x mm3. Eo: 2, Bas: 0, Miel: 0, Juv: 0, Bac: 2, Seg: 45, Linf: 39, Mon: 12 VHS: 30 mm/1 hora. Basados en la historia epidemiolgica, la Rx trax y el PPD hiperrgico, se plante una primoinfeccin primaria progresiva y se trat como tal con RHP 50 dosis y RH 30 dosis con regresin total de imgenes radiolgicas. La paciente no tuvo sntomas de infeccin respiratoria ni compromiso general en todo el periodo de tratamiento. La hermana de 3 aos tuvo estudio negativo, por lo que slo recibi profilaxis por 3 meses.

Figura 5.- Rx de trax AP; neumona LSI

Figura 7.- Ntese la presencia de foco seo (osteomielitis) a nivel costal derescho

Figura 6.- Rx de trax lateral; neumona LSI

Figura 8.- Neumona y atelectasia del LSD a los 8 meses de vida

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Presentacin clnica de la tuberculosis infantil

lesiones. Se solicita PPD 2 UI = 17 mm, Rx de trax normal y hemograma normal con VHS de 20 mm. Se investiga exhaustivamente las posibles fuentes de TBC y no se encuentran, ni en la casa ni en el colegio. A solicitud de la madre, sin fundamento muy lgico en ese momento, se hace examen de orina que muestra leucocitos 20 por campo con cultivo negativo. Se solicita baciloscopa y cultivo de Koch en orina que es positivo a los 30 das con 3 colonias. Se hizo estudio de pieloTAC que no mostr alteraciones de clices ni de pelvis renal. La historia de esta nia, que en este momento es una curiosidad clnica, nos ensea que: En todo eritema nodoso debemos investigar la tuberculosis, ya que, aunque menos frecuente en esta poca, sigue estando presente y que la TBC es una de las causas tanto de eritema nodoso como de queratoconjuntivitis flictenular; la TBC renal, que clsicamente es de adultos y no se describe en la edad peditrica, puede aparecer, y como an tiene poco tiempo de evolucin, no encontramos las deformaciones caractersticas de los clices y de la pelvis renal, es importante la bsqueda bacteriolgica. Una vez iniciado el tratamiento antituberculoso las lesiones desaparecieron en dos semanas y el examen de orina se normaliz.

Figura 9.- Eritema nodoso

Se realiza fistulectoma y biopsia en la que se informa la presencia de granulomas tipo Langerhans. No se logra detectar bacilos y el cultivo fue negativo. La radiografa costal, mostr solucin de continuidad en arco anterior de 4 costilla derecha, en relacin a probable malformacin costal. Se trata como TBC extrapulmonar con RHP (50 dosis) y RH (40 dosis). Evoluciona en forma satisfactoria, con cierre de la herida operatoria al 2 mes. La Rx costal al fin de tratamiento se normaliz. Al revisar la historia previa se encuentra, a los 8 meses de edad, neumona y atelectasia de segmentos basales del lbulo superior derecho, cuyas imgenes (analizadas retrospectivamente) son sugerentes de complejo primario TBC, diagnstico que no se hizo en el momento de esta radiografa (Figura 8). En este caso no se encontr caso ndice adulto y dado el hallazgo de imagen contigua sugerente de primoinfeccin TBC, podra tratarse de infeccin por continuidad. La TBC osteoarticular es una de las formas extrapulmonar, que ocurre dentro de los primeros aos posterior a la primoinfeccin, debido a la diseminacin va hematgena del bacilo de Koch, durante la primoinfeccin, habitualmente es sintomtica, pero con sntomas poco especficos o confundentes con otras patologas inflamatorias steoarticulares. De ah la importancia de buscar bacilo de Koch siempre (como rutina) en biopsias de hueso, sinovial, etc. CASO 4: ERITEMA NODOSO Natalia, nia de 6 aos de edad, comienza bruscamente con eritema y aumento de volumen en cara anterior de ambas piernas, sensible, doloroso y caliente. Consulta mdico que diagnostica eritema nodoso (Figura 9), trata con penicilina benzatina y solicita anti-estreptolisinas, que son normales. Se indica prednisona 2 mg/Kg con rpida desaparicin de las lesiones. Al suspender la prednisona reaparecen las mismas

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Centers for Disease Control and Prevention .Essential components of a Tuberculosis prevention and control program: Recommendations of the Advisory Council for the Elimination of TBC MMWR 1995; 44: 1-15. 2. Starke,Jeffrey Tuberculosis in Children. Semin Respir Crit Care Med 2004; 25: 353-364. 3. Crofton J, Horne N, Millar F . Tuberculosis Clnica. MacMillan Education Ltd. 1992 (Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias) 4. Miller F . J. W. Tuberculosis in Children Evolution, Epidemiology, treatment, Prevention. Churchill Livingstone. Edinburgh 1982. 5. Farga V. Tuberculosis. Mediterrneo. Santiago, Chile 1992 (2 Ed). 6. Ministerio de Salud. Dpto. Epidemiologa. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Actualizacin de Normas Tcnicas. 1996.