HOSPITAL GUSTAVO A.

ROVIROSA PREZ HISTORIA CLINICA DE MEDICINA INTERNA INTERROGATORIO Nombre: Arias Snchez Carlos Sexo: Masculino Edad: 78 aos Lugar de nacimiento: Frontera, Centla Tabasco. Fecha de nacimiento: 27/junio/1930 Lugar de residencia: calle Mis Blancas Mariposas, Col El centro, Estado civil: Casado Escolaridad: primaria completa Ocupacin: tapicero Religin: catolica Interrogatorio: Indirecto (hijo) Fecha: 13/06/08 1. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. Padre: Fallecido de cirrosis hepatica. Madre: fallecida hace 10 aos, por complicaciones de la diabetes. Hermanos: 2 hermanas vivos, 1 con antecedente de Enfermedad de Alzhemier, La Otra con hepatopatia, la cual desconoce el entrevistado. Hijos: 5 hijos, aparentemente sanos. 2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS. Proviene de nivel socioeconmico medio, habita en casa propia, con paredes de concreto, con techo de lamina, piso de concreto, cocina, comedor, cuenta con bao dentro de casa, 4 cuartos donde habitan 5 personas. Cuenta con los siguientes servicios de urbanizacin: agua entubada, luz electrica, drenaje, refiere 1 baos diarios, as como un cambio de ropa, adoncia, Hbitos alimenticios adecuados en calidad y cantidad, 3 comidas al dia: pollo: 1/7, carnes rojas 1/7, arroz y frijoles 3/7, frutas y verduras 1/7, leche 1/7, huevo 2/7, pescado 1/30, zoonosis negativa, cocina con estufa , combe positivo, Toxicomanas negada, alcoholismo desde los 15 aos, diario hasta llegar a la embriaguez, tabaquismo: negados. 3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. Refiere haber presentado enfermedades exantemticas propias de la infancia (sarampin, rubola, parotiditis), niega alergias, refiere fractura de maleolo medial derecho hace aproximadamente 8 aos, fractura de tibia derecha que requiri osteosintesis y transfusin de sangre hace 6 aos, hace ao y medio estuvo ingresado por haber presentado cada de su propio peso, con TCE que requiri tambin de transfusiones adems de drenaje de hematoma resultante mediante craniectoma, diabtico de larga evolucin sin manejo establecido, niega hipertensin, . PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el da de hoy por la maana, encontrndose en estado de ebriedad cuando sufre cada de su propio peso golpendose la regin parietooccipital causndole perdida del estado de conciencia por lo que es trado por sus familiares a esta unidad, a su ingreso con hemiparesia derecha, disfasia mixta, hemiparesia fasciocorporal derecha, a su ingreso valorado con un Glasgow de 15, desviacin de la comisura labial. EXPLORACIN FSICA 1. Signos vitales: FR: 28 FC 96 T/A: 130/70 Temp.: 35.5

INSPECCIN GENERAL Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, ntegra, postrada en cama en decbito dorsal, intranquilo, desorientado, tiempo y espacio, palidez generalizada de piel y tegumentos, no coopera al interrogatorio y a la exploracin. 1. CABEZA. CRANEO. Inspeccin: Normocfalo, cabello con buena implantacin, propios para la edad. Con herida en la union parietooccipital derivada de contusion de baja energia. Palpacin: Sin hundimientos ni prominencias. No se palpan crepitaciones. Pulso temporal presente con adecuada frecuencia, intensidad y amplitud. CARA. ASimtrica, a expensas de desvio de la comisura labial del lado izquierdo, con disfasia con arrugas propias de la edad, con facies caracterstica de ansiedad, con movimientos anormalesm espontaneos. No se observa edema, eritema, solo se observa palidez de tegumentos. Palpacin: sin dolor a la palpacin, sin presencia de masas palpables. Ojos: con cataratas en ojo derecho, sin ptosis, sin edema, entropin, ectropin. Globo ocular sin endoftalmos, palidez de conjuntivas.

Nariz: con presencia de mascarilla con oxigeno suplementario a razon de 5l x minuto, Se observa nariz recta, no hipermicas, sin secreciones; no se observa desviacin del tabique nasal. Huesos propios de la nariz y septum ntegros Odos: Pabellones auriculares ntegros, simtricos, con adecuada forma y volumen, adecuada coloracin, sin lesiones en su superficie. Boca: Labios con deshidratacin equimosis presente, ntegros, sin edema, lesiones, con fisuras, Mucosas con marcada deshidratacin. Lengua: ntegra, deshidratada, faringe normal, con reflejo nauseoso. 5. CUELLO. Cilndrico, corto, sin lesiones cutneas, se observa ingurgitacin yugular, no se palpan adenomegalias, trquea central mvil, no se palpa glndula tiroides. Pulsos carotideos presentes de adecuada frecuencia, intensidad y amplitud. 6. TORAX ANTERIOR. Inspeccin: simtrico, con tiros intercostales, sin cicatrices, no se observan petequias, ni equimosis, No se observa choque de la punta con Movimientos de amplexin y amplexacin ligeramente aumentados, se percute claro pulmonar en ambos hemitrax, se auscultan rudezas respiratorias, con disociacin toracoabdominal. Auscultacin cardiaca: Se auscultan ruidos cardacos rtmicos, frecuencia cardiaca de 96x, taquicardica. No se auscultan soplos ni ruidos agregados. 7. TORAX POSTERIOR. Inspeccin: simtrico, no hay tiraje intercosal. Sin petequias ni equimosis. Columna sin presencia de escoliosis fisiolgica. Palpacin: no se palpan vibraciones vocales patolgicas, en toda la regin torcica Percusin: Se percute claro pulmonar en ambos hemitrax. Auscultacin pulmonar: campos pulmonares ventilados, con rudeza ventilatoria. 8. ABDOMEN. Inspeccin: sin distensin abdominal, simtrico, blando y depresible, sin presencia de red venosa colateral, plano, no doloroso a la palpacin de fosa iliaca derecha, sin presentar resistencia muscular, panculo adiposo de moderada cantidad debido a la edad, A la palpacin profunda no se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia, no se palpan masas, tumores o plastrones, Se auscultan ruidos peristlticos presentes. 9. EXTREMIDADES SUPERIORES. Simtricas, sin edema, sin equimosis, petequias, tatuajes ni cicatrices. No se observa hipotrofia tenar e hipotenar, sin cianosis ungueal. Se palpan pulsos radial y humeral con adecuada frecuencia, intensidad y amplitud, ritmo. Fuerza muscular 3/5, sin limitaciones en arcos de movimiento. Llenado capilar distal de 3. PACIENTE QUE PADECE DE HEMIPARESIA DERECHA. 10. EXTREMIDADES INFERIORES Extremidades inferiores integras y simtricas, con ligero genu valgo, sin equimosis, petequias, tatuajes ni cicatrices, sin cianosis ungueal, llenado capilar distal de 3. Articulaciones no dolorosas a la palpacin. Pulsos femoral, poplteo y pedio izquierdos, palpables con buena frecuencia, intensidad y amplitud. Fuerza muscular no valorable por el momento. PACIENTE QUE PADECE DE HEMIPARESIA DERECHA. 11. GENITALES Acordes a edad y sexo, con uresis al corriente. DX:- EVC ISQUEMICO

COMENTARIO:

La administracin de 1000mg de citocolina cada 12 horas durante 6 semanas en pacientes con Evento Vascular Cerebral agudo se asoci a una mejora en la evaluacin funcional, global y neurolgica, as como en el grado de dependencia representado en la escalas de Ictus del Nacional Institutes of Healt (NIH), Rankin modificada, y en el ndice de Barthel comparados con pacientes en grupo control, as como una tasa de efectos adversos similar a lo reportado en estudios previos. HOSPITAL CENTRAL NORTE DE PEMEX, MEXICO,DF

Sub director medico Dr. Belisario R3 MI Dr. Arteaga R1 MI MIP Hdez