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Alteraciones orgnicas de la funcin cerebral en las adicciones.

Marcos Llanero Luque. Neurlogo. Centro de Prevencin del Deterioro Cognitivo. Instituto de Salud Pblica. Madrid Salud (Ayuntamiento de Madrid).

LESIN CEREBRAL
Alteraciones orgnicas de la funcin cerebral en las adicciones
Marcos Llanero Luque Neurlogo Madrid-Salud Signos y sntomas neurolgicos. Sntomas cognitivos. Sntomas psicolgicos y del comportamiento.

DROGAS DE ABUSO
Neurolgicos (crisis, ictus) Neuroqumicos. Neuropsicolgicos.

VAS DOPAMINRGICAS
Va nigroestriatal
Sustancia negra al estriado. Alteracin provoca Enfermedad de Parkinson

Va mesocoricolmbicas.
rea tegmentaria al lbulo prefrontal medial, cngulo, rea entorinal, accumbens y amgdala. Accin antipsicticos. Estimulacin provoca conductas adictivas por el sistema de gratificacin.

SSTEMA LMBICO

VAS DOPAMINRGICAS

Nigro-estriatal

Mesolimbocortical

VAS DOPAMINRGICAS

CRISIS COMICIALES
Crisis generalizadas y estatus epilptico. Crisis focales con o sin generalizacin. Causa rara (0,025%). Durante el consumo agudo. Probable mecanismo de edema cerebral. Puede ocurrir:
Ingestin aguda (cocana, anfetaminas, opioides). Supresin (alcohol, benzodiacepinas, barbitricos).

Mesolimbocortical

CRISIS COMICIALES
Cocana:
Produce crisis en epilpticos (1/3). Crisis secundarias a ictus (1/3). Crisis secundarias a la intoxicacin (1/3). Pueden formar parte de un cuadro fulminante de hipertermia, convulsiones, CID, rabdomiolisis y fallo renal. Ms comn formar parte de un cuadro simpaticomimtico con hipertermia (fiebre del sbado noche).

ICTUS
Causa frecuente en gente joven (15-44 aos) entre 47% a 5% Depende de la va de administracin. Suele ocurrir en la 1 hora. Hemorrgico:
HTA Alteraciones de la coagulacin (hepatitis, nefropata [herona])

Anfetaminas (ms MDMA):

Isqumico:
Vasculitis SNC (dudoso por cocana). HTA. Vasoespasmo. Embolia paradjica (grasa, impurezas). Embolia cardiaca (endocarditis, miocardiopata, arritmias). Hipoxia por sobredosis. Reacciones alrgicas. SIDA.

Barbitricos y benzodiacepinas
Tras 5-7 das tras la suspensin de BZD. Tras 2-4 das tras la suspensin de barbitrico.

ICTUS
Serie:
Cocana: 78%. Anfetaminas: 14%. Herona: 5%. Otros: 3%.

ICTUS
Herona:
Hemorrgicos o isqumicos (tpicos territorio frontera). Autopsias: 25% lesiones hipxico-isqumicas (plido y cerebelo).

Anfetaminas
Hemorragias (HTA) Infartos (vasculitis).

Pruebas complementarias:
Doppler transcraneal o TSA: aumento de resistencias perifricas. RM cerebral.

Cannabis:
Isqumicos (raros).

xtasis (MDMA).
Hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas.

LSD y PCP.
Infartos o hemorragias cerebrales.

ICTUS
Cocana.
Hemorragias (ms frecuentes):
Primarias intracerebrales, aneurismas y MAV. HTA Debilidad pared Aneurismas Hemorragia.

ENCEFALOPATA
Sntomas psiquitricos y deterioro cognitivo o demencia. Alcohol. Cocana:
Atrofia cerebral (RM). Etiologa: Isquemia silente...

Infartos (<50%)
Embolia cardiaca (secundaria a miocardiopata o arritmias). Aterosclerosis (HTA). Vasoespasmo.

MDMA
Alteracin del trasporte de serotonina.

Herona
Accin directa? Leucoencefalopata espongiforme progresiva en los inhaladores (aluminio?, otras sustancias?)

ENCEFALOPATA
PCP
Esquizofrenia.

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO


Por alteracin de las vas nigroestriadas o de los ganglios basales. Parkinsonismo, corea, acatisia, temblor, distonias, tics MPTP:
A las 2 semanas por destruccin de la sustancia negra. Tambin en alcoholismo (vas nigroestriadas).

Disolventes
Atrofia cortical y cerebelosa. Lesin ganglios basales. Desmielinizacin

Cocana:
Coreoatetosis, acatisia, temblor (inmediato tras la administracin) crack dancing Distonias. Tics o empeoramiento de un Sndrome de Gilles de la Tourette.

Demencias Secundarias.
VIH. Vascular.

Anfetaminas:
Uso crnico produce corea en extremidades (jerking syndrome)

OTROS
Cefalea:
Uso de cocana y tambin en su deprivacin. Posiblemente debido a accin vascular.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
TAC. RM.
Volumetra RM RM funcional.. Futuro: RM tensor de difusin o RM perfusin

Encefalopata hipertensiva. Vasculitis SNC.

SPECT.
Flujo sanguneo regional (133Xe o 99mTc-HMPAO).

PET
Radionclidos (11C, 13N, 18F, 15O.)

RM: SECUENCIAS HABITUALES


Lesiones vasculares. Complicaciones. Alteracin SB y vas

RM: TENSOR DIFUSIN

RM: VOLUMETRA
Cocana: Reduccin volumen de crtex prefrontal y temporal, amgdala. MDMA: Reduccin volumen crtex prefrontal y temporal, cngulo, cerebelo, hipocampo. Opiceos: Reduccin leve del volumen.

RM: ESPECTROFOTOMETRA

RM FUNCIONAL
Cocana: Reduccin de la activacin del crtex motor y visual primario (isquemia?). Menor activacin de reas cinguladas y prefrontales en tareas de inhibicin (Stroop)

RM FUNCIONAL
Cocana: reas de activacin con la privacin Herona: Menor activacin de reas cinguladas en tareas go-no go o de toma de decisiones (Cambridge Gamble Task).

RM: FUTURO

SPECT
133Xe

o 99mTc-HMPAO: Valora perfusin cerebral.

Cocainmanos: Defecto de perfusin cortical frontal, temporal y parietal, a veces aumento de perfusin de SB (gliosis).

Herona: Disminucin de flujo cortical frontal (recuperacin tras abstinencia). MDMA: Disminucin flujo sanguneo cerebral.

PET
Estudios metablicos (FDG):
Disminucin del metabolismo cortical.

PET
Estudios de vas dopaminrgicas:
Cocana: Sobreestimulacin vas dopaminrgicas e hipoactivacin tras dejar consumo. Herona: reduccin de receptores D2 en el estriado.

Estudios vas serotoninrgicas:


Reduccin de los niveles de transportador de serotonina en la abstinencia.

TRATAMIENTO
Agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, pergolina). Antiepilpticos (topiramato, tiagabina, oxcarbazepina, carbamacepina, gabapentina) Agonistas del GABA (BZD). ISRS (citalopram) Antagonistas receptores serotonina (ondansetron) Otros: Modafinilo, Bupropion

BIBLIOGRAFA
Brush JC. Drug dependence in Merritts Neurology. Rowland LP editor. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2005. Neiman J et al. Neurological complications of drug abuse: pathophysiological mechanism. Eur J Neurol 2000; 7 : 595-606. Gil-Verona JA et al. Neurobiologa de la adiccin a las drogas de abuso. Rev Neurol 2003; 36: 361-5. Verdejo A. et al. Neuroimagen y drogodependencias: correlatos neuroanatmicos del consumo de cocana, opiceos, cannabis y xtasis. Rev Neurol 2007; 44: 432-9. Ernst M. Neuroimaging and sustance abuse disorders in the year 2000. Curr Opin Psychiatry 2001; 14: 179-185.

Neuropsicologa clnica y cognitiva: el estudio de los procesos cognitivos.


Mara Teresa Martn Aragoneses__Neuropsicloga. Universidad Computense de Madrid. Profesora del Dpto. Psicologa Bsica II (Procesos Cognitivos). Miembro fundador de la Asociacin Madrilea de Neuropsicologa.

I JORNADA DE NEUROPSICOLOGA DE LAS ADICCIONES


NOVIEMBRE 2007 SOCIEDAD ESPAOLA DE TOXICOMANAS INSTITUTO DE ADICCIONES MADRID SALUD

Neuropsicolog Neuropsicologa Cl Clnica y Cognitiva: el estudio de los procesos cognitivos

Mara Teresa Martn Aragoneses

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Neuropsicolog Neuropsicologa Cl Clnica y Cognitiva: el estudio de los procesos cognitivos

Secuelas fsicas Alteraciones conductuales Alteraciones cognitivas Alteraciones emocionales

Grave problema de Salud ADICCIONES

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N EUROCIENCIA
Neurotecnologa Psicofarmacologa Neuroanatoma Neurolingstica Neurofisiologa Neurodesarrollo Neuroeconoma Neurologa Neurociencia Computerizada

NEUROPSICOLOGA

Praxias Atencin Funciones Ejecutivas Gnosias Lenguaje

Memoria

Sentidos

Procesos de Entrada

Procesos de Reconocimiento y Almacenaje

Procesos de Salida

Accin Pensamiento Conducta

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LABORAL EDUCATIVO JURDICO-LEGAL

NEUROPSICOLOGA
PREVENCIN PROMOCIN SALUD CIENTFICO ASISTENCIAL
Identificacin Descripcin Diagnstico

ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS

Evaluacin

Rehabilitacin

ConductaAdictiva
um o licons vs Po o mo m s u ons Con u es de Monoc Patron umo Cons s del e s d a F ilida or b Com

ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS
DIRECTAS INTOXICACIN INDIRECTAS ACV, TCE

Tipo de

Droga

VARIABILIDAD PROCESOS/ FUNCIONES GRADO INTENSIDAD

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Neuropsicolog Neuropsicologa Cl Clnica y Cognitiva: el estudio de los procesos cognitivos

ATENCIN: SISTEMA COMPLEJO, DINMICO, MULTIMODAL Y JERRQUICO

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PROCESAMIENTO PRXICO

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PROCESAMIENTO APRENDIZAJE -MEMORIA GNSICO-PERCEPTIVO

FUNCIONES EJECUTIVAS

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ATENCIN: SISTEMA COMPLEJO, DINMICO, MULTIMODAL Y JERRQUICO

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PROCESAMIENTO APRENDIZAJE -MEMORIA GNSICO-PERCEPTIVO

FUNCIONES EJECUTIVAS

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ATENCIN: SISTEMA COMPLEJO, DINMICO, MULTIMODAL Y JERRQUICO


ALERTA o AROUSAL ATENCIN POSTERIOR SELECTIVIDAD PERCEPTIVA ATENCIN ANTERIOR

PREFRONTALES LATERALES SISTEMA RETICULAR MESENCEFLICO CRTEX PARIETAL POSTERIOR CNGULADO ANTERIOR

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NIVEL DE ALERTA

FUNCIN VIGILANCIA

SPAN ATENCIONAL

ATENCIN SELECTIVA

ATENCIN ESPACIAL

ATENCIN SOSTENIDA

ATENCIN DIVIDIDA
DUAL / COMPARTIDA

ATENCIN ALTERNANTE

SISTEMA DE CONTROL ATENCIONAL

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RECURSOS DE PROCESAMIENTO

Concepto de cuello de botella

Concepto de reserva limitada

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MODELO DE SISTEMA SUPERVISOR ATENCIONAL (SAS)


NORMAN & SHALLICE

(1986); SHALLICE (1988); SHALLICE Y BURGESS (1991)

- Planificar o tomar decisiones - Situaciones peligrosas o tcnicamente difciles - Detectar y corregir errores - Inhibicin de hbitos o resistencia a distracciones - Respuestas no automatizadas o acciones nuevas

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TDA: TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN (CON/SIN HIPERACTIVIDAD)


Rodrguez-Jimnez R, Ponce G, Monasor R, Jimnez-Gimnez M, Prez-Rojo JA, Rubio G, Jimnez-Arriero, Palomo T. Validacin en poblacin espaola de la Wender-Utah Rating Scale para la evaluacin retrospectiva en adultos de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad en la infancia. Rev Neurol 2001;33:138-44. Johan M, Bobe G, Putzhamer A, Wodarz N. Comorbidity of alcohol dependence with attentiondeficit hyperactivity disorder: differences in phenotype with increased severity of the substance disorder, but not in genotype (serotonin transporter and 5-hydroxytryptamine-2c receptor). Alcohol Clin Exp Res 2003;27(10):1527-34. Ponce G, Rodrguez-Jimnez R, Prez JA, Monasor R, Rubio G, Jimnez-Arriero MA, Palomo T. Trastorno por deficit de atencion e hiperactividad y vulnerabilidad al desarrollo del alcoholismo: empleo de la Wender-Utah Rating Scale (WURS) para el diagnstico retrospectivo de TDAH en la infancia de pacientes alcohlicos. Actas Esp Psiquiatr 2000;28:357-66. Levin FR, Evans SM, Kleber HD. Prevalence of adult attention-deficit hyperactivity disorder among cocaine abusers seeking treatment. Drug Alcohol Depend 1998;52(1):15-25.

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Neuropsicolog Neuropsicologa Cl Clnica y Cognitiva: el estudio de los procesos cognitivos

MODALIDADES DE MEMORIA
MEMORIA SENSORIAL ICNICA - ECOICA
MEMORIA DE TRABAJO

MEMORIA A LARGO PLAZO

DECLARATIVA

PROCEDIMENTAL

SEMANTICA

EPISDICA

PRIMING COND. CLSICO DESTREZAS

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Neuropsicolog Neuropsicologa Cl Clnica y Cognitiva: el estudio de los procesos cognitivos

SAS COMO EJECUTIVO CENTRAL


MODELO DE MEMORIA DE TRABAJO DE BADDELEY (1986; 2000)

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Neuropsicolog Neuropsicologa Cl Clnica y Cognitiva: el estudio de los procesos cognitivos

EJEMPLO DE TAREA DUAL: AMPLITUD DE LECTURA


DANEMAN & CARPENTER (1980)

CONTINUACIN DEBE

LEER EN VOZ ALTA

GRUPOS DE

ORACIONES QUE SE LE IRN PRESENTANDO UNA A UNA. DEBE MANTENER EN LA MEMORIA LA LTIMA PALABRA DE CADA ORACIN. CUANDO APAREZCA EL SIGNO DE INTERROGACIN ROJO (?) TENDR QUE DECIRME LAS PALABRAS QUE RECUERDE.

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Neuropsicolog Neuropsicologa Cl Clnica y Cognitiva: el estudio de los procesos cognitivos

FUNCIONES EJECUTIVAS: MODELO JERARQUICO


STUSS & BENSON (1986)
Prefrontal Autoconciencia Control Ejecutivo Anticipacin Prefrontal medial/basal Posterior/basal Atencin Memoria Lenguaje Percepcin Vigilia Capacidad Cognicin Conducta motora visuoespacial Emociones Seleccin de objetivos Planificacin Monitorizacin

Impulso

Organizacin temporal

Conducta humana

Modelos neuropsicolgicos de la adiccin.


Antonio Verdejo Garca. Unidad de Investigacin en Farmacologa, Institut Municipal dInvestigaci Mdica de Barcelona.

1 Modelos neuropsicolgicos de adiccin. Antonio Verdejo-Garca1, 2


1 2

Facultad de Psicologa, Instituto de Neurociencias F. Olriz, Universidad de Granada. Programa de Neuropsicofarmacologa, IMIM-Hospital del Mar de Barcelona.

Sumario 1. Introduccin a los modelos neuropsicolgicos de adiccin 2. Tcnicas de neuroimagen y paradigmas neuropsicolgicos en adicciones 3. Hallazgos neuropsicolgicos y de neuroimagen en consumidores de drogas: 3.1. Atribucin de relevancia 3.2. Inhibicin de respuesta 3.3. Toma de decisiones 4. Implicaciones de la neuropsicologa en la etiologa y el tratamiento de las adicciones.

1. Introduccin a los modelos neuropsicolgicos de adiccin La dependencia de distintas drogas, incluyendo la nicotina, el alcohol, los psicoestimulantes o los opiceos, se define como un trastorno crnico y recidivante caracterizado por un consumo abusivo y continuo de estas sustancias a pesar de sus consecuencias negativas para la vida de la persona (DSM-IV). La clasificacin ICD-10 introduce el matiz de que en la adiccin el consumo de drogas tiene un carcter compulsivo, y se caracteriza por la falta de control por parte del individuo. Asimismo, incide en la continuacin del consumo a pesar de evidencia clara de sus consecuencias negativas. Definidas de esta manera, las alteraciones que definen la adiccin tienen importantes correlatos neuropsicolgicos al nivel de una presumible disfuncin de las habilidades encargadas de organizar y programar conductas dirigidas a objetivos y

2 tomar decisiones adaptativas (habilidades que se han agrupado bajo el conceptos de funciones ejecutivas). Desde una perspectiva neuropsicolgica, se considera que la adiccin es resultado de un conjunto de alteraciones cerebrales que afectan a mltiples sistemas neurobiolgicos y que resultan en disfunciones en procesos motivacionales, emocionales, cognitivos y conductuales.

Los modelos clsicos de adiccin haban enfatizado el papel del llamado circuito de la recompensa o del placer (el circuito dopaminrgico mesolmbico) en el consumo de drogas. De esta visin provienen los modelos hednicos, segn los cuales las drogas se consumen esencialmente porque son reforzadores potentes, y por tanto, son placenteras (Wise, 1985). Esta hiptesis qued superada a partir de las formulaciones tericas de Robinson y Berridge (2000, 2003), que a partir de una serie de experimentos con animales demostraron que el consumo compulsivo de drogas estaba vinculado a un mecanismo motivacional (wanting) pero no hednico (liking). Es decir, a travs de un proceso de neuromodulacin que denominaron sensibilizacin al incentivo, las drogas adquieren la capacidad de hiperactivar los sistemas motivacionales incluso en ausencia de efectos placenteros. Dicho de manera simple, sigues queriendo consumir drogas incluso cuando ya ha dejado de gustarte tomarlas. Algunas de las formulaciones tericas de la neuropsicologa moderna provienen de este modelo de sensibilizacin al incentivo (especialmente, los modelos que siguen dando un papel esencial a las emociones en la adiccin). Sin embargo, la principal aportacin de la neuropsicologa contempornea ha sido la de completar la cartografa de las alteraciones neuropsicolgicas asociadas a la adiccin ms all del sistema motivacional. Especficamente, en los ltimos aos se ha destacado la contribucin de la corteza

3 prefrontal, la regin cerebral responsable de las funciones ejecutivas, en las adicciones (Dom et al., 2005; London et al., 2000).

En esta seccin vamos a destacar dos tipos de modelos: (1) los que se basan en la descompensacin entre el sistema motivacional y el sistema ejecutivo; (2) los que se basan en la prdida de protagonismo del sistema de recompensa en favor del aprendizaje de hbitos automatizados, o la hiperreactividad del sistema de regulacin del estrs ante los efectos negativos de las drogas.

1. 1. Modelos basados en la descompensacin entre el sistema motivacional y el sistema ejecutivo. Vamos a destacar dos; el primero de ellos es el modelo de Goldstein y Volkow (2002) denominado I-RISA (Impaired-Salience Attribution and Response Inhibition), siglas en espaol de Dao en la Atribucin de Relevancia y la Inhibicin de Respuesta. El modelo propone que la adiccin es resultado de la alteracin de dos sistemas complementarios. Por un lado, el sistema encargado de evaluar la relevancia motivacional de los reforzadores realiza una valoracin exagerada de las propiedades reforzantes de las drogas, y a su vez, devala el valor motivacional de otros reforzadores naturales (p.e., comida, sexo, relaciones sociales). Por otro lado, est daado el sistema de inhibicin encargado de cancelar conductas inadecuadas para las demandas del organismo, por lo que no es posible inhibir la conducta motivacionalmente marcada; en este caso, la del consumo de drogas. El dao en estos dos sistemas repercutira de manera transversal en varios estadios de la adiccin, incluyendo los consumos iniciales, la intoxicacin y el consumo en forma de atracones, el craving, o la recada incluso despus de periodos de abstinencia prolongada. Asimismo, el modelo especifica que el

4 dao de estos sistemas afectara al menos cuatro circuitos cerebrales, los encargados de: (1) memoria y condicionamiento (hipocampo y amgdala), (2) motivacin y programacin de respuestas motoras (ganglios basales), (3) inhibicin de respuesta (corteza cingulada) y (4) toma de decisiones (corteza orbitofrontal).

La segunda aproximacin es el modelo del marcador somtico de las adicciones (Bechara, 2005; Verdejo-Garca, Prez-Garca y Bechara, 2006). Este modelo enmarca la adiccin en el contexto de unos procesos de toma de decisiones desadaptativos. De acuerdo con el modelo, la toma de decisiones es un proceso guiado por seales emocionales (marcadores somticos) que anticipan las consecuencias prospectivas de distintas opciones de decisin. En condiciones normales estos marcadores emocionales guan la toma de decisiones hacia opciones de respuesta adaptativas no slo a corto plazo, sino tambin a ms largo plazo siguiendo una lgica homeosttica (Damasio, 1994, 2000). Para ilustrar con un ejemplo el funcionamiento de estos marcadores: imaginemos que vamos conduciendo nuestro coche y pretendemos adelantar en una carretera estrecha de doble direccin. Es muy probable que antes de tomar la decisin sintamos una serie de seales emocionales (un pequeo vuelco en el estmago, un cambio de temperatura o un poco de sudor) que nos indican que la maniobra es peligrosa y nos previenen de llevarla a cabo (p.e., si encontrramos otro vehculo de frente podra causar un accidente grave). En los casos en los que estas seales emocionales estn daadas, no son lo bastante fuertes, o estn atenuadas por la intensidad de otras seales competidoras, la toma de decisiones se producira en una situacin de vaco con respecto a las consecuencias futuras, por lo que el adelantamiento sera ms probable y el riesgo mayor. Es lo que el modelo original denomin de manera intuitiva miopa al futuro (Damasio, 1994). En su aplicacin al contexto de las

5 adicciones, nuestra propuesta es que en el organismo adicto las drogas secuestran los sistemas motivacionales y emocionales encargados de generar estos marcadores somticos. De este modo, cuando la persona adicta tiene disponibilidad de drogas en su entorno; o bien recuerda, imagina, o reexperimenta situaciones de consumo, los marcadores emocionales asociados con el consumo seran mucho ms potentes que los marcadores adaptativos, y sesgaran la toma de decisiones hacia el consumo en detrimento de otras posibilidades ms adaptativas a largo plazo (ver Figura 1). El modelo especifica una serie de sistemas cerebrales que intervienen en (1) la generacin de estos marcadores emocionales (corteza orbitofrontal y amgdala), (2) la lectura que el cerebro hace de estos marcadores en reas especializadas en mapeo corporal (cortezas insulares y somatosensoriales), y (3) la seleccin final de la respuesta (ncleo estriado y corteza cingulada anterior).

6 1. 2. Modelos basados en la transicin de zonas clidas a zonas fras del cerebro. Expondremos dos modelos que tienen en comn la conceptualizacin de la adiccin en trminos de una prdida de protagonismo del sistema de procesamiento de incentivos (la atribucin de relevancia en I-RISA, o la generacin de marcadores somticos) en favor de otros procesos, como la formacin de hbitos o la desregulacin del estrs. El modelo de la formacin de hbitos (Everitt y Robbins, 2005) concibe la adiccin como una transicin desde un estadio inicial en el que las drogas se consumen de manera voluntaria por sus efectos reforzantes (a menudo placenteros) hacia un estadio final en el que se pierde el control sobre esta conducta, que pasa a convertirse en un hbito en ltimo trmino compulsivo. Esta transicin se producira como consecuencia de los efectos de las drogas sobre los sistemas de motivacin y programacin de conductas motoras. La sobreestimulacin de estos sistemas resulta en una progresiva automatizacin de las secuencias motoras asociadas al acto del consumo, y en una reduccin del umbral de activacin necesario para disparar esas secuencias de conducta. En consecuencia se sustituye la conducta dirigida a objetivos, en la que el individuo busca las drogas basndose en el conocimiento y el deseo del placer que producen, por un tipo de conducta automtica e inflexible en la que el control voluntario sobre el consumo desaparece (Lawrence et al., 2003). Es decir, en este estadio lo importante no es tanto el qu sino el cmo. A nivel anatmico, esa transicin se plasmara en el desplazamiento del control de la conducta desde la corteza prefrontal hacia los ganglios basales. Por otro lado, en los ganglios basales tambin se producira un desplazamiento en las estructuras encargadas de procesar los estmulos relacionados con el consumo. En concreto, se producira un cambio desde regiones ms ventrales (ncleo accumbens, con ricas conexiones hacia la corteza prefrontal y la amgdala) a regiones ms dorsales, ms especializadas en el mantenimiento de secuencias motoras. Adems, a nivel

7 neuropsicolgico este modelo predecira que los consumidores de drogas tendran importantes dificultades en tareas de flexibilidad mental (p.e., tareas de reversal learning o en el test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin), tendiendo a presentar un gran nmero de perseveraciones. En cambio, no tendran dificultades en tareas de aprendizaje procedimental, lo que podra explicar algunos efectos paradjicos en el rendimiento neuropsicolgico de individuos cocainmanos descritos en la literatura (van Gorp et al., 1999).

El otro modelo es el la desregulacin del estrs, ms centrado en la hiperreactividad del eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal (eje HPA) vinculada a los efectos disfricos de las drogas. Esta nocin deriva de la teora de los procesos oponentes (Solomon y Corbit, 1973) y de las formulaciones de George Koob y colaboradores sobre la adiccin como un caso paradigmtico de adaptacin alosttica. La alostasis consiste en el mantenimiento de la estabilidad fuera del rango normal homeosttico, en respuesta a injerencias crnicas sobre el sistema (Koob y Le Moal, 1997, 2003). En trminos coloquiales, Koob se refiere a este proceso como el lado oscuro de la adiccin. La idea subyacente al modelo es que al estado de euforia y placer generado por la droga (proceso A), el organismo responde con un estado oponente destinado a recuperar la homeostasis del sistema (proceso B). Como consecuencia del consumo crnico, este proceso compensatorio B no permite regresar al nivel de equilibrio homeosttico, producindose un estado de alostasis. Este estado se caracteriza por la presencia de disforia, irritabilidad, ansiedad y estrs durante la abstinencia, por lo que se recurre al consumo para intentar volver a compensar el equilibrio, generando una espiral desadaptativa. Estudios recientes han confirmado la relevancia de la hiperactivacin del sistema de estrs en el craving y las recadas de consumidores de psicoestimulantes

8 (Sinha et al., 2003, 2005, 2006; Sinha y Li, 2007). Adems, el modelo est proporcionando importante evidencia preclnica sobre la eficacia de agentes anti-estrs (p.e., antagonistas del CRF) en la interrupcin de la adiccin. Aunque el modelo se plantea desde supuestos distintos a los modelos descritos en el punto 1, existen importantes nexos de unin; por ejemplo, un estudio reciente ha demostrado que la corteza prefrontal cingulada tiene un papel importante en la regulacin del eje HPA (Maclullich et al., 2006). Asimismo, comienzan a aparecer esfuerzos tericos de integracin entre ambos tipos de modelos, centrados en el papel predominante que ejerce la corteza prefrontal como supervisora de diversos procesos regulatorios en las adicciones (Li y Sinha, en prensa).

2. Tcnicas de neuroimagen y paradigmas neurocognitivos en adicciones. Una cuestin crucial es qu herramientas precisamos para objetivar los modelos propuestos. En este respecto, la evolucin de las tcnicas de neuroimagen se ha revelado como una herramienta potente y verstil, ya que permite la monitorizacin de la actividad cerebral durante la ejecucin de individuos consumidores de drogas en paradigmas dedicados de tipo cognitivo o emocional (Volkow et al., 2004). No es el objetivo de este texto hacer una descripcin detallada de las diversas tcnicas de neuroimagen y su aplicacin en el contexto de las drogodependencias (ver revisiones en Fagundo et al., 2007ab, Verdejo-Garca et al., 2007a). Sin embargo, es interesante destacar algunas de estas tcnicas por su aportacin especial al campo. En primer lugar, sabemos que entre las herramientas disponibles, la resonancia magntica funcional (RMF) ofrece actualmente el mejor equilibrio entre resolucin espacial y temporal. sta es una propiedad clave en el estudio de procesos cognitivos y emocionales tan rpidos y

9 especficos como los que se proponen en las adicciones (Garavan y Hester, 2007). Otra tcnica que ha dado excelentes resultados es la inyeccin de trazadores especficos de receptores y transportadores relevantes para la adiccin en estudios de PET y SPECT (p.e., receptores D2, transportador de serotonina). Esta tcnica ha sido especialmente frtil en paradigmas de induccin de craving, como veremos ms adelante (Volkow et al., 2006; Wong et al., 2007). En cualquiera de los casos, el principal reto que plantea actualmente la neuroimagen es que sus impresionantes avances tcnicos no siempre van acompaados de mejoras significativas en las herramientas de estimulacin neurocognitiva, es decir, en los paradigmas neuropsicolgicos con los que pretendemos captar los procesos cognitivos y emocionales de inters. Por ejemplo, es improbable que en un consumidor de drogas encontremos alteraciones de la activacin cerebral en tareas simples de memoria o rendimiento psicomotor; o que se aprecien reducciones morfolgicas tan evidentes como en el caso de enfermedades neurodegenerativas o en la esquizofrenia. Las alteraciones asociadas al consumo de drogas son mucho ms sutiles pero no por ello menos relevantes, en el sentido de que contribuyen significativamente al mantenimiento del trastorno. Por tanto, los paradigmas que empleemos deben ser sensibles a la captacin de estas alteraciones de carcter ms sutil en habilidades ms complejas, como es el caso de las funciones ejecutivas.

A pesar de esta limitacin, en los ltimos aos se han producido importantes avances en la medicin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas. Aqu, por cuestiones de especificidad nos centraremos en dos de sus procesos componentes: la inhibicin de respuesta y la toma de decisiones (Verdejo-Garca y Prez-Garca, 2007a). En el caso de la inhibicin de respuesta, se han desarrollado dos paradigmas de inters: la tarea Go/No-Go, y el test Stop-Signal (ver Figura 2). La Go/No-Go se basa en la inhibicin

10 de una respuesta motora predominante. El individuo aprende a responder rpidamente ante un determinado estmulo (objetivo), y a intentar no emitir respuesta cuando aparece cualquier otro estmulo (distractor). La predominancia de la respuesta Go puede modelarse de distintas maneras; por ejemplo, manipulando la frecuencia de los dos tipos de ensayos: se presentan seales Go en el 80% de los ensayos, y seales NoGo en slo el 20%. Esta tarea ha sido aplicada con xito en estudios de RMF en consumidores de drogas (Garavan y Stout, 2005). Por otro lado, la tarea Stop-Signal se basa en la inhibicin de una respuesta previamente iniciada. El individuo debe responder rpidamente a la presentacin de un estmulo visual (p.e., una flecha en direccin izquierda o derecha), excepto en los casos en que sta va seguida de una seal auditiva (seal de Stop) que indica que debe cancelar la respuesta. En este caso, en el cerebro se produce una carrera de caballos entre la seal visual disparadora de la conducta motora y la seal auditiva de Stop. Esta tarea tambin se ha adaptado con xito a estudios de RMF en consumidores de drogas (Li et al., 2006).

11 En relacin con la toma de decisiones, se pueden distinguir dos tipos de paradigmas: (1) tareas de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre y (2) tareas de toma de decisiones en condiciones de riesgo (ver Figura 3). En el primer tipo, las contingencias de recompensa y castigo asociadas a las distintas opciones de decisin no son explcitas, por lo que el individuo debe anticiparlas a travs del aprendizaje. Este es el caso de la Iowa Gambling Task, en la que el individuo decide entre cuatro barajas de cartas con distintas contingencias de recompensa y castigo desconocidas a priori. En realidad, dos de estas barajas son desventajosas, porque proporcionan altas ganancias inmediatas pero castigos desproporcionados; y dos son ventajosas porque producen poca recompensa, pero tambin mnimos castigos. El rendimiento adaptativo se define por un mayor nmero de elecciones ventajosas que desventajosas. En el segundo tipo las posibles consecuencias de recompensa y castigo son explcitas, de modo que el individuo realiza su eleccin con conocimiento declarativo sobre sus posibles consecuencias; por ejemplo, decidir entre una opcin muy probable (90%) que ofrece una recompensa escasa (10 Euros) y otra opcin poco probable (10%) que ofrece una recompensa mucho mayor (100 Euros). Entre este tipo de paradigmas podemos destacar las tareas de Cambridge Gamble and Risk task (Rogers et al., 1999ab), la tarea del Juego del Dado (Brand et al., 2006), o la tarea de Ganancias con Riesgo (Leland y Paulus, 2005). Todas estas tareas se han aplicado al estudio de individuos consumidores de drogas (ver revisin en Paulus, 2007). Se han planteado circuitos cerebrales diferenciados para estos dos grandes tipos de tareas (Brand et al., 2006), aunque ambos se relacionan con la actividad de reas prefrontales incluyendo las cortezas orbitofrontal, dorsolateral y cingulada (Ernst y Paulus, 2005).

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3. Hallazgos neuropsicolgicos y de neuroimagen en consumidores de drogas. En esta seccin repasaremos la evidencia proporcionada por estudios neuropsicolgicos y de neuroimagen sobre el funcionamiento de individuos consumidores de drogas en tres dominios resaltados por los distintos modelos neuropsicolgicos de adiccin: (1) la atribucin de relevancia al estmulo, (2) la capacidad de inhibicin de respuesta, y (3) la toma de decisiones. 3.1. Atribucin de relevancia La hiptesis del modelo I-RISA es que los consumidores de drogas presentan una valoracin exagerada de los estmulos relacionados con el consumo, acompaada de una devaluacin de otros reforzadores naturales. Estas predicciones fueron probadas en un

13 estudio de RMF en consumidores de cocana (Garavan et al., 2000). En este estudio se utilizaron como estmulos durante la RMF tres tipos de vdeos: (1) un vdeo en el que se mostraba a una persona preparar y administrarse una dosis de cocana, (2) un vdeo de contenido ertico, y (3) un vdeo con escenas de la naturaleza. Los resultados de los anlisis de neuroimagen mostraron que los consumidores de cocana mostraban una mayor activacin que los controles en un conjunto de reas cerebrales (incluyendo la corteza cingulada anterior, la corteza dorsolateral y la nsula) durante la visualizacin del vdeo del consumo de cocana. En cambio, los controles mostraron una mayor activacin de esas mismas regiones cerebrales en respuesta al vdeo de contenido ertico. Este experimento demuestra (1) que los consumidores de cocana presentan una mayor reactividad emocional ante estmulos relacionados con drogas que ante estmulos reforzadores naturales (en este caso el sexo), y (2) que las mismas regiones cerebrales normalmente implicadas en el procesamiento de reforzadores naturales se activan en respuesta a estimulacin relacionada con el consumo. Resultados similares han sido obtenidos en nuestro grupo de investigacin con respecto a la respuesta subjetiva ante reforzadores naturales (Aguilar de Arcos et al., 2005). Utilizando un banco de imgenes afectivas normalizadas en sus valores de valencia y arousal (Lang et al., 2001), demostramos que consumidores de distintos tipos de drogas en situacin de abstinencia presentaban un menor nivel de activacin ante imgenes agradables y desagradables. Por tanto, estimamos que la experiencia emocional de los consumidores durante la abstinencia estaba aplanada; no se conceda relevancia emocional a estmulos muy positivos y muy negativos para la poblacin normalizada. En un estudio posterior tuvimos la oportunidad de estudiar la respuesta emocional subjetiva de consumidores de opiceos en situacin de consumo agudo controlado (estaban participando en un programa experimental sobre los beneficios de la administracin de herona vs

14 metadona en el tratamiento de la adiccin crnica a opiceos). Comparamos a este grupo de consumidores actuales con un grupo de ex consumidores de opiceos y una muestra normativa (Aguilar de Arcos et al., en preparacin). Los resultados disociaron la experimentacin de estmulos agradables y desagradables en los consumidores actuales; stos presentaban una menor activacin emocional ante los estmulos agradables (incluso por debajo de la observada en consumidores abstinentes), pero una mayor activacin emocional ante los estmulos desagradables. Estos resultados nos llevaron a concluir que la experiencia emocional de los consumidores actuales no est aplanada, sino que es asimtrica, producindose un desplazamiento del procesamiento emocional de estmulos positivos (reemplazados por las drogas), pero una intensificacin del procesamiento de estmulos negativos. Esta ltima caracterstica est ms en la lnea de las propuestas del modelo de desregulacin del estrs (Koob y LeMoal, 2003; Sinha y Li, 2007), caracterizado por una hipersensibilizacin a estados negativos.

Es interesante destacar tambin los resultados de dos recientes estudios de neuroimagen que dan apoyo a las propuestas de los modelos que se basan en una transicin desde un procesamiento de las drogas como estmulos incentivos, hacia un procesamiento basado en la fijacin de hbitos inflexibles de respuesta. Ambos estudios (Volkow et al., 2006; Wong et al., 2007) usaron marcadores de los receptores D2 para analizar el grado de ocupacin de estos receptores en el ncleo estriado ante la presentacin de estmulos inductores de craving en consumidores de cocana. Los resultados fueron coincidentes; los consumidores de cocana mostraban una mayor ocupacin de receptores D2 en el estriado dorsal pero no en el estriado ventral ante la presentacin de los estmulos inductores de craving. Asimismo, este mayor grado de ocupacin de los receptores D2

15 estaba significativamente correlacionado con la intensidad subjetiva del craving, la severidad de la adiccin y la gravedad de los sntomas de retirada. Estos resultados son indicativos de que en estadios avanzados de la adiccin, el procesamiento de incentivos (asociado al estriado ventral) pierde protagonismo en favor de la fijacin de hbitos motores.

Una lnea de investigacin relevante es la de la relacin entre estas alteraciones emocionales en la atribucin de relevancia a los estmulos positivos y negativos y el funcionamiento de las funciones ejecutivas (p.e., inhibicin y toma de decisiones), de las que hablaremos ms en profundidad a continuacin. Existe evidencia de que tanto la hipoactivacin ante estmulos positivos como la hiperactivacin ante estmulos negativos pueden repercutir en la seleccin de conducta y la toma de decisiones, como propone el modelo del marcador somtico (Verdejo-Garca, Prez-Garca, Bechara 2006). Por un lado, Goldstein et al. (2007) han demostrado que la hipoactivacin de regiones fronto-talmicas ante gradientes monetarios en consumidores de cocana (p.e., 50 Euros vs 5 Euros) correlaciona significativamente con su capacidad de autocontrol; a menor sensibilidad, menor nivel de autocontrol. Por otro lado, nuestro grupo de investigacin ha demostrado que mayores niveles de urgencia, un rasgo de personalidad caracterizado por la tendencia a cometer actos impulsivos en situaciones de afecto negativo, predicen significativamente una mayor severidad de problemas relacionados con la adiccin en consumidores de alcohol y psicoestimulantes (p.e., problemas de empleo, sociales y legales) (Verdejo-Garca et al., 2007b).

16 3.2. Inhibicin de respuesta La capacidad de inhibir respuestas inadecuadas para las demandas actuales en una habilidad fundamental para el comportamiento adaptativo, y un factor de relevancia en el control de las conductas adictivas, que se caracterizan por una tendencia automatizada a la bsqueda y el consumo de drogas. Numerosos estudios neuropsicolgicos y de neuroimagen han demostrado alteraciones de los procesos de inhibicin en consumidores de drogas, incluyendo alcohol, nicotina, psicoestimulantes y opiceos (ver revisin en Verdejo-Garca, Lawrence y Clark, en prensa). Asimismo, se ha demostrado que la severidad del consumo de psicoestimulantes est particularmente asociada con el deterioro de los procesos inhibitorios (Verdejo-Garca et al., 2005).

En los ltimos aos, las tcnicas de neuroimagen han contribuido a esclarecer los sustratos cerebrales de estos trastornos. Por ejemplo, se ha observado que los consumidores de cocana presentan alteraciones estructurales en la sustancia gris de la corteza frontal, y en las fibras de sustancia blanca que conectan la corteza frontal con estructuras paralmbicas (Frankin et al., 2002; Matochik et al., 2003). Estas alteraciones estructurales correlacionan negativamente con ndices de rendimiento neuropsicolgico en tareas de inhibicin motora (como el test de Stroop o la tasa de comisiones en tests de atencin continua) (Goldstein et al., 2004; Moeller et al., 2005). Por otro lado, los estudios de neuroimagen funcional con RMF han permitido monitorizar la actividad cerebral durante paradigmas especficos de inhibicin. Es interesante mencionar que se han encontrado resultados coincidentes entre varios estudios, un dato importante en experimentos de RMF, que estn sujetos a mltiples fuentes de variabilidad. Utilizando el test de Stroop, Bolla et al. (2004) demostraron una menor activacin de la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal lateral en consumidores de cocana abstinentes

17 durante un mes, con respecto a los controles sanos. Asimismo, se observ una correlacin entre la intensidad del consumo semanal de cocana (nmero de gramos por semana) y la hipoactivacin de la corteza cingulada. Utilizando otros paradigmas, otros estudios han replicado estos resultados. Kaufman et al. (2003) demostraron que un grupo de consumidores de cocana presentaba una menor activacin de la corteza cingulada durante el rendimiento en una tarea Go/No-Go. Ms recientemente, Li et al. (2007) tambin mostraron hipoactivacin cingulada en consumidores de cocana usando la tarea Stop-Signal. La hipofuncionalidad del cingulado en tareas de inhibicin no es exclusiva de consumidores de psicoestimulantes, sino que tambin ha sido observada en consumidores de opiceos (Fishbein et al., 2006; Forman et al., 2004; Yucel et al., 2007).

No obstante, lo ms interesante desde un punto de vista clnico es saber si estas sutiles alteraciones del funcionamiento cerebral en tareas de laboratorio tiene una relevancia real en el contexto clnico. sta ser una lnea de investigacin prioritaria en los prximos aos, aunque algunos estudios ya han proporcionado evidencia positiva al respecto. Es el caso del estudio de Streeter et al. (2007) que demostr que el rendimiento neuropsicolgico en la versin clsica del test de Stroop (que supone un tiempo de administracin de 3 minutos) predice significativamente el xito del tratamiento de consumidores de cocana cuatro meses despus. Estos resultados, junto con otros que expondremos a continuacin, plantean la conveniencia de integrar la evaluacin neuropsicolgica en la clnica de las adicciones.

18 3.3. Toma de decisiones. Los procesos de toma de decisiones estn intrnsecamente unidos al concepto de adiccin desde su propia definicin, que resalta la continuacin del consumo a pesar de sus evidentes consecuencias negativas. Hoy da son mltiples los estudios que han demostrado alteraciones de la toma de decisiones en distintas poblaciones de consumidores de drogas y desde mltiples perspectivas. Sabemos que los consumidores de drogas recaban menos informacin antes de tomar una decisin (Clark et al., 2006), tienen menos en cuenta el contexto a la hora de tomar la decisin (Verdejo-Garca et al., 2006a), son menos sensibles a los cambios en las contingencias de resultado (Paulus et al., 2003), y arriesgan ms sin tener en cuenta posibles consecuencias negativas tanto en condiciones explcitas (Brand et al., 2006; Ersche et al., 2006) como implcitas de riesgo (Bechara et al., 2001, 2002; Verdejo-Garca et al., 2007c). Tambin sabemos que estas alteraciones en los procesos de decisin son estables durante periodos de abstinencia de entre 4 y 12 meses en consumidores de psicoestimulantes (Verdejo-Garca et al., 2007c), y de cuatro aos de abstinencia en consumidores de alcohol (Fein et al., 2004). La evidencia disponible indica que estos procesos estn similarmente alterados en consumidores de distintas sustancias, incluyendo cannabis, psicoestimulantes, opiceos, alcohol, MDMA o tabaco (ver revisin en Verdejo-Garca, Lawrence y Clark, en prensa). Sin embargo, es posible que la descomposicin de los distintos procesos cognitivos involucrados en la toma de decisiones permita discriminar efectos distintivos de diferentes drogas (Busemeyer y Stout, 2005). Por ejemplo, existe evidencia de que las alteraciones de los procesos de toma de decisiones en consumidores de psicoestimulantes estn relacionadas con una hipersensibilidad a la recompensa, mientras que en el caso de consumidores de cannabis estn ms relacionadas con

19 procesos atencionales que otorgan mayor relevancia a las consecuencias recientes que a las distales.

En los ltimos aos se han producido importantes avances en la determinacin de las bases cerebrales de las alteraciones de los procesos de decisin de consumidores de drogas. Estos hallazgos han apoyado las formulaciones iniciales del modelo del marcador somtico. Especficamente, dos estudios en consumidores de

psicoestimulantes y opiceos coinciden en mostrar una hipoactivacin de la corteza prefrontal dorsolateral y una hiperactivacin del cuerpo estriado ventral y la corteza orbitofrontal en dos paradigmas de decisin, las tareas de Iowa y Cambridge (Bolla et al., 2003; Ersche et al., 2005 respectivamente). Futuros estudios que simultaneen informacin anatmica y potenciales perifricos y centrales sern necesarios para esclarecer la dinmica temporal y los subcomponentes de estos complejos procesos de decisin (Ernst y Paulus, 2005).

Al igual que en el caso de la inhibicin de respuesta, es importante estudiar si las alteraciones de toma de decisiones son relevantes para la clnica de las adicciones. Un estudio reciente (Passetti et al., en prensa) ha demostrado que el rendimiento en dos tareas de toma de decisiones (las tareas de Iowa y Cambridge), pero no en otras pruebas clsicas de impulsividad y funciones ejecutivas, es capaz de predecir la abstinencia de opiceos tres meses despus de iniciarse un programa de tratamiento ambulatorio. Especficamente, dos tercios de los consumidores que rendan adaptativamente en las tareas de toma de decisiones, pero ninguno de los que renda desadaptativamente, se mantenan abstinentes al final del seguimiento. Asimismo, Paulus et al. (2005) demostraron que los patrones de activacin cerebral medidos con RMF durante una

20 tarea de toma de decisiones predecan la ocurrencia de recadas hasta un ao despus en un grupo de consumidores de psicoestimulantes. La hipoactivacin de un conjunto de regiones, incluyendo la corteza cingulada anterior, la nsula o el ncleo caudado, estaba asociada a una mayor probabilidad de recaer. Como mencionamos previamente en la seccin dedicada a la inhibicin de respuesta, estos resultados apoyan con fuerza la necesidad de incluir la evaluacin neuropsicolgica como una herramienta estndar en la clnica de las adicciones.

4. Implicaciones de la neuropsicologa en la etiologa y el tratamiento de las adicciones. Una cuestin relevante en el contexto de los correlatos neuropsicolgicos de la adiccin es si las alteraciones revisadas son previas al inicio del consumo de drogas, o si son consecuencia de neuroadaptaciones producidas por el consumo continuado. A favor de la primera hiptesis existen diversas fuentes de evidencia, incluyendo: (1) Estudios animales que han demostrado que diferencias premrbidas en tests de impulsividad predicen el grado de autoadministracin de la droga y la progresin de la adiccin (Dalley et al., 2007; Perry et al., 2005). (2) Estudios longitudinales en poblaciones de riesgo (p.e., hijos de padres con trastornos por uso de drogas) que han demostrado que los niveles premrbidos de desinhibicin predicen el inicio del consumo y el desarrollo de trastornos de dependencia. (3) Estudios en adicciones sin sustancia, que minimizan el rol de la neurotoxicidad (p.e., juego patolgico). (4) Estudios de asociacin gentica entre genes candidatos de la adiccin y variaciones fenotpicas del rendimiento neuropsicolgico. A favor de la segunda hiptesis hay tambin evidencia convincente, principalmente: (1) Estudios animales que han demostrado que regmenes relativamente breves de administracin de drogas son capaces de provocar neuroadaptaciones en los

21 sistemas cerebrales encargados de la inhibicin de respuesta y la toma de decisiones (Jentsch y Taylor, 1999). (2) Estudios en humanos que demuestran una asociacin significativa entre la severidad del consumo de drogas y el grado de deterioro del rendimiento neuropsicolgico (Bolla et al., 2003, 2004; Verdejo-Garca et al., 2005). (3) Recientes estudios longitudinales que han monitorizado a individuos libres de drogas con alto riesgo de consumir durante el ao siguiente. Estos estudios llevaron a cabo evaluaciones previas y posteriores al primer consumo de MDMA, y demostraron que en la evaluacin post-consumo existan sutiles deterioros neuropsicolgicos y de estructura cerebral con respecto a la evaluacin basal (de Win et al., 2007). La discusin de estas dos hiptesis, que no son en absoluto mutuamente excluyentes, excede los objetivos de este texto, pero el lector puede consultar: Verdejo-Garca, Lawrence y Clark (en prensa).

La cuestin de la etiologa resulta en cualquier caso irrelevante en relacin con el tratamiento de las adicciones. Partimos de unos procesos neuropsicolgicos alterados, y el tratamiento debe orientarse a su recuperacin con independencia del origen. En este sentido, la neuropsicologa plantea importantes aplicaciones para el tratamiento de las adicciones. Aqu las resumimos en cuatro posibilidades: (1) La aplicacin de programas especficos de rehabilitacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas. En este sentido, algunas de las pruebas de diagnstico que hemos aplicado en

drogodependientes presentan un alto grado de validez ecolgica y validez aparente (Verdejo-Garca y Prez-Garca, 2007b; Verdejo-Garca et al., 2006a), por lo que pueden servir para orientar los ejercicios de rehabilitacin. La principal limitacin de esta aproximacin sera la dificultad de adaptar los programas dirigidos a poblaciones con dao cerebral adquirido (p.e., traumatismos craneoenceflicos o accidentes

22 cerebrovasculares) a una poblacin con alteraciones mucho ms sutiles. (2) La aplicacin de intervenciones psicoteraputicas dirigidas a modelar el papel central de la emocin en los procesos de seleccin de respuesta y toma de decisiones. (3) El uso de frmacos capaces de modular los procesos de inhibicin de respuesta y toma de decisiones. Este es un terreno controvertido, puesto que aunque existen frmacos que se han mostrado eficaces en la modulacin del rendimiento en paradigmas

neuropsicolgicos de inhibicin de respuesta y toma de decisiones (Turner et al., 2004), la eficacia de estos frmacos en el tratamiento de la adiccin es limitada, o bien est an por demostrar (ver Castells et al., 2007). (4) Por ltimo, existe evidencia preliminar de que las tcnicas de estimulacin magntica transcraneal pueden modular transitoriamente el craving y el rendimiento cognitivo (Camprodon et al., 2007; Fecteau et al., 2007). Tambin en este caso, la especificidad y potencial generalizacin de estas intervenciones est an por demostrar.

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Alteraciones de las Funciones Ejecutivas y Adicciones.


Jos Carlos Bouso Sinz. Licenciado en Psicologa. Servicio e Investigacin de Medicamentos. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona.

Alteraciones de las Funciones Ejecutivas y Adicciones, qu fue primero?


UNED, 16.11.07
Jos Carlos Bouso (jcbouso@gmail.com) Unidad de Investigacin de Medicamentos Hospital de la Santa Creu y Sant Pau Barcelona

Funciones Ejecutivas
Ligadas a intencionalidad, propsito y toma de decisiones complejas Residen en la corteza frontal y prefrontal Se han formado filogenticamente Sus lesiones implican apata, inercia e indiferencia; ceguera debilitadora en el juicio (Goldberg, 2002) Muchos trastornos mentales y alteraciones comportamentales manifiestan disfunciones ejecutivas Muchos trastornos adictivos pueden ser causa y/o consecuencia de disfunciones ejecutivas

Componentes cognitivos de la FEs


(Miyake et al., 2000; Verdejo, 2006)
Actualizacin: monitorizacin, actualizacin y manipulacin de informacin on line en la memoria operativa Inhibicin de respuestas predominantes: capacidad para inhibir de manera deliberada o controlada la produccin de respuestas predominantes, automticas o impulsivas Cambio: habilidad para cambiar de modo flexible en funcin de requerimientos del medio Acceso (Fisk & Sharp, 2004): a contenidos a la memoria a largo plazo Toma de decisiones (componente cognitivo y emocional)

Drogas y disfuncin ejecutiva


Estimulantes (cocana y anfetaminas): efectos ms severos combinados con alcohol; deterioros en atencin, memoria, inhibicin y flexibilidad; deterioros ms especficos en procesos de inhibicin de respuestas; recuperacin tras 6 meses de abstinencia Opiceos: memoria y control ejecutivo; procesamiento espacial; menos severo que en estimulantes; efectos ms reversibles Cannabis: probable variabilidad de severidad en funcin de edad de inicio; normalizacin con la abstinencia xtasis: memoria; puntuaciones subclnicas; severidad depende de patrones de consumo

Efectos en Toma de decisiones


Bechara et al., 2001: mejor rendimiento en drogodependientes que en pacientes orbitofrontales; un subgrupo igual que controles y otro igual que orbitofrontales Bechara et al., 2002: un subgrupo minoritario igual que controles; un subgrupo minoritario igual que orbitofrontales; un subgrupo mayoritario con hipersensibilidad a las recompensas e hiposensibilidad a los castigos

Dficits metodolgicos
Muchos estudios arrojan puntuaciones subclnicas No se controlan estados premrbidos ni estilos de vida Pocos estudios prospectivos y longitudinales Raramente se controlan otras variables: genticas, mdicas, de personalidad (temperamento/carcter), alteraciones comportamentales, comorbilidad, vulnerabilidad psicosocial, factores de estrs Muchos estudios con poblaciones clnicas o preclnicas; pocos con consumidores no problemticos Se consideran patrones de consumo pero no periodos de maduracin cerebral en las fases de inicio del consumo Pocos estudios tras perodos largos de abstinencia Problemas de validez ecolgica y de criterio de escalas de evaluacin Los resultados raramente se comparan con otras submuestras poblacionales Problema del policonsumo No se contemplan ganancias secundarias

Posible reinterpretacin de los datos


Las alteraciones en FEs de drogodependientes son compatibles con trastornos mentales, con alteraciones especficas de sistemas de neurotransmisin (p.e., TDA) y con algunos trastornos de personalidad Los estudios de personalidad en drogodependientes y en trastornos adictivos sin drogas arrojan resultados consistentes en escalas temperamentales (BN y ED) y caracteriales (AD y Co) de personalidad (Pedrero, 2006; Pedrero et al., 2007 en prensa); muchos de estos perfiles son compatibles con alteraciones en FEs Patrn peculiar en procesos de toma de decisiones parece compatible con otras submuestras poblacionales

Implicaciones clnicas
Conductas adictivas causa de disfunciones ejecutivas pero tambin posible consecuencia La eliminacin del consumo no solucionar el problema si no se trabaja sobre las FEs Permite elaborar tratamientos no centrados obsesivamente en la abstinencia

Arquitecturas cognitivas: la atencin y las funciones ejecutivas en las adicciones.


Jos Mara Ruiz Snchez de Len. Neuropsiclogo. Centro de Prevencin del Deterioro Cognitivo. Instituto de Salud Pblica. Madrid Salud (Ayuntamiento de Madrid). Miembro fundador de la Asociacin Madrilea de Neuropsicologa.

I JORNADA DE NEUROPSICOLOGA DE LAS ADICCIONES _________________


Arquitecturas cognitivas: la atencin y las funciones ejecutivas en las adicciones
Jos M Ruiz Snchez de Len

BIOGRAFA Jos Mara Ruiz Snchez de Len, es Licenciado en Psicologa por la Universidad Complutense de Madrid en la especialidad Psicologa y Ciencia Cognitiva. Obtiene el Diploma deEstudiosAvanzadosenelProgramaIntervencinenelLenguajeyactualmenteseencuentra terminandolaTesisDoctoralenelProgramadeNeurociencias. Estudi el Magster en Neuropsicologa Cognitiva y Neurologa Conductual de la Universidad Complutense de Madrid, del que fue Secretario y Coordinador Administrativo durante cuatro aos, junto con el Magster en Neuropsicologa Infantil y el Curso Experto en TcnicasNeuropsicolgicas. Es Miembro Fundador y Tesorero de la Asociacin Madrilea de Neuropsicologa y en laactualidad,trabajacomoneuropsiclogoenelCentrodePrevencindelDeterioroCognitivo deMadridSalud(AyuntamientodeMadrid). EsCoordinadordelMsterenNeuropsicologaClnicaydelPosgradoenRehabilitacin CognitivaenelInstitutoSuperiordeEstudiosPsicolgicosconsedeenMadrid. Investiga fundamentalmente en el campo del envejecimiento, el deterioro cognitivo ligero y las demencias. En los ltimos aos estudia los efectos neuropsicolgicos de las adiccionesconelequipodelCAD4deSanBlas.

JUSTIFICACIN
Los modelos cognitivos son necesarios en la prctica clnica

Valor descriptivo Valor comprensivo Valor predictivo

Los modelos cognitivos son muy necesarios en la prctica clnica. Ellos son los que nos

ayudan a describir las alteraciones de los pacientes, nos permiten comprenderlas y nos predicen, de alguna manera, su funcionamiento en las pruebas neuropsicolgicas y en la vida cotidiana. Existen muchos modelos cognitivos que han incluido entre sus componentes uno o

muchos mecanismos ejecutivos. Valgan como ejemplo los modelos de Kahneman (1973), Baddeley y Hitch (1974), Stuss y Benson (1984), Broadbent (1984), Norman y Shallice (1986), GoldmanRakic (1988), Cowan (1988), o el de Moscovitch (1992). Otros autores, como Barkley (1999) y Brown (2000), han creado sus modelos a la luz de los avances en el conocimiento del trastornopordficitdeatencinenlainfancia. Otros, como Posner y Petersen (1990) o Mesulam (1981) con su red cortical para la

atencinselectiva,hancreadomodelosdesdeunpuntodevistamsfisiolgico.Tambincabe destacarlahiptesisdelmarcadorsomticodeDamasio(1994). Otros,msintegradores,comoeldeTirapu,MuozCspedesyPelegrn(2002),funden lomejordelostrabajosdeDamasio(1994),StussyBenson(1984),NormanyShallice(1986)y BadelleyyHitch(1974),paraconcebirunmodeloglobaldefuncionesejecutivas.

ARQUITECTURAS COGNITIVAS
Una arquitectura cognitiva es una estructura integrada de recursos capaz de dar soporte a las funciones de un sistema inteligente. Una arquitectura cognitiva establece el suelo, el techo y las paredes de las habitaciones en las que el desarrollo cognitivo amuebla el sistema

ARQUITECTURAS COGNITIVAS
Proveen de un marco conceptual que facilitan la modelizacin y la comprensin de mltiples componentes del sistema cognitivo.

Sirven para establecer la base sobre la que generar hiptesis en diferentes campos de la neurociencia (biologa, psicologa, neuropsicologa, medicina, farmacologa, filosofa)

ARQUITECTURAS COGNITIVAS
Sistemas de produccin Conexionistas Hbridos

(Schneider y Detweiler, 1987) (Schneider y Chein, 2003)

CAP2

Existen en la literatura diferentes tipos de arquitecturas cognitivas. Schneider y

Detweiler (1987) describieron una arquitectura de control (CAP2) para dar cuenta de los procesos automticos y controlados. Conceptualmente, CAP2 era una arquitectura cognitiva hbridaqueincorporabaelementossimblicos(comoenelACTRdeAndersonyLebiere,1998) yelementosconexionistas(comoenelPDPdeMcClellandyRumelhart,1988). En la actualidad, esta arquitectura est implementada en su totalidad con componentesconexionistas,perolaredtrabajacomounaestructuradecontrolsecuencialque permiteunsistemadeproducciones(Schneider,1999). Uno de los objetivos de la arquitectura es precisamente ese, el de combinar las

ventajas y atenuar las desventajas de usar elementos simblicos o conexionistas. As, el modelo emplea un sistema de control que monitoriza y modula la actividad de una matriz de datos implementada por componentes conexionistas, pretendiendo imitar el funcionamiento delacorteza.

MICROESTRUCTURA
VECTOR DE SALIDA

CAP2

Un vector de informacin

VECTOR DE ENTRADA

El funcionamiento al nivel de la microestructura involucrara a las dos capas expuestas enlaTabla1(autoasociativadeentradaymoduladordegananciasdelasalida).Empezaracon la entrada de un vector en la capa relativa al mismo, que tiene conexiones excitatorias autoasociativas que depuran y categorizan la seal entrante (Anderson, 1983). Tambin se activara el juego de unidades relativas a la salida que sern las que enven la informacin a otros mdulos siempre que el modulador de ganancias considere que dicha ganancia es lo suficientemente alta. Schneider y Chein (2003) comentan que en este aspecto el sistema se asemeja a una estructura clsica conexionista en tres capas, en la que la capa de entrada es la capa autoasociativa, la capa de unidades ocultas es la capa de salida y la capa de salida es la capaautoasociativadelmdulosiguienteenlajerarquadeniveles. LAMATRIZDEDATOS
Capasderedes conexionistas 1.Autoasociativade entrada. Tiposdeaprendizaje Mdulosparaelcontrol escalardelaentrada 1.Gananciadelfeedback. 1.Informedelaganancia. 2.Gananciadelasalida. 2.Informedelaprioridad. 3.Sealderefuerzo. Mdulosparaelcontrol escalardelasalida

1.Asociacinentrada salida.

2.Moduladordeganancias 2.Codificacinprioritaria. delasalida.

Tabla1.ResumendeloscomponentesdelaMatrizdeDatos.

MICROESTRUCTURA
Modula el feedback influyendo en la precisin de la categorizacin de la entrada y en la decisin acerca del almacenamiento o no de dicha entrada. Permite controlar el criterio de categorizacin y la cantidad de activacin endgena o exgena del mdulo.
VECTOR DE SALIDA

CAP2

FEEDBACK DE GANANCIAS A LAS REGIONES

VECTOR DE ENTRADA

El primer mecanismo de control escalar de la entrada es la ganancia del feedback que modula el feedback autoasociativo influyendo en la precisin de la categorizacin de la entrada (Anderson, 1983) y en la decisin acerca del almacenamiento o no de dicha entrada (Shedden y Schneider, 1990). La modulacin de ese feedback permite a la red alterar de manera dinmica el criterio de categorizacin y la cantidad de activacin endgena o exgena delmdulo.

MICROESTRUCTURA
VECTOR DE SALIDA

CAP2

Determina el control atencional. El aumento o decremento de su seal influir en que la trasmisin a los mdulos de la salida se lleve a cabo o no.

GANANCIA DEL OUTPUT

Atender a un mdulo es incrementar la ganancia de su salida.


VECTOR DE ENTRADA

El segundo mdulo de control de la entrada es la ganancia de la salida que determina elcontrolatencional(yaqueatenderaunmduloesequivalenteaincrementarlagananciade su salida para que pueda trasmitir) y supone la multiplicacin escalar de todas las unidades de salida. El aumento o decremento de su seal influir en que la trasmisin a los mdulos de la salidaselleveacabooporelcontrariosepermitasudecaimiento.

CAP2
MICROESTRUCTURA
VECTOR DE SALIDA

Provoca un cambio en el peso de las conexiones dentro de y entre los mdulos, haciendo que exista aprendizaje.

SEAL DE REFUERZO GLOBAL VECTOR DE ENTRADA

El tercer mdulo para controlar la seal entrante es la seal de refuerzo que provoca un cambio en el peso de las conexiones dentro de y entre los mdulos, haciendo que exista aprendizaje. As, el aprendizaje dentro de un mismo mdulo se produce de dos maneras diferentes: aprendizaje asociativo (asociacin entradasalida) y aprendizaje de prioridades (codificacin prioritaria). El primero tiene lugar modificando los pesos de las conexiones entre el vector de la entrada y el vector de la salida (a travs de reglas como la retropropagacin de McClelland y Rumelhart, 1988). El segundo mediante el cambio de los pesos de las conexiones entre el vector de la entrada y el informe de prioridad (que se expone ms adelante) para codificarlaimportanciadelainformacin.

MICROESTRUCTURA
VECTOR DE SALIDA

CAP2

Los mdulos de control de la salida Aportan la informacin para detectar y seleccionar emparejamientos en la memoria atendiendo nicamente a los mensajes importantes.
INFORME DE PRIORIDAD INFORME DE ACTIVIDAD

VECTOR DE ENTRADA

Los mdulos que controlan la salida realizando un informe del mismo, el informe de actividad y el informe de prioridad, aportan al sistema de control la informacin que necesita para detectar y seleccionar emparejamientos en la memoria (reconocimiento) atendiendo nicamente a los mensajes importantes (basndose en dichos informes). El primer tipo de informecontieneunamedidadelaactividaddelmdulo,comounasumadeactividades,ycon ello una medida del grado de acuerdo (correlacin) entre mltiples vectores de entrada del mdulo, permitiendo, por ejemplo, atender a la informacin de un odo e ignorar la del otro (Schneider y Oliver, 1991; Shedden y Schneider, 1990). El segundo tipo de informe determina qu mdulos son los que tienen la informacin ms importante a transmitir. Es un resultado delaasociacindelvectordeentradayelmoduladordegananciasdelasalida.

CAP2
MICROESTRUCTURA
VECTOR DE SALIDA

Contiene una medida de la actividad del mdulo. Es una medida del grado de correlacin entre mltiples vectores de entrada, permitiendo, por ejemplo, atender a la informacin de un odo e ignorar la del otro.

INFORME DE ACTIVIDAD

VECTOR DE ENTRADA

CAP2
MICROESTRUCTURA
VECTOR DE SALIDA

Determina qu mdulos son los que tienen la informacin ms importante a transmitir. Es un resultado de la asociacin de la entrada y el modulador de ganancias de la salida.

INFORME DE PRIORIDAD

VECTOR DE ENTRADA

CAP2
MICROESTRUCTURA
VECTOR DE SALIDA

(Nivel asociativo)

BUCLE INTERNO

NIVELES Y REGIONES

VECTOR DE ENTRADA

(Nivel sensorial)

PERIFERIA

La organizacin de una determinada regin se caracteriza porque los mdulos son organizados en capas de niveles que representan la jerarqua de procesamiento, desde la periferia (nivel sensorial primario) hasta el bucle interno (nivel asociativo). Cada mdulo se interconecta con muchos mdulos del siguiente nivel y comunica sus informes acerca de la gananciadelassalidasatravsdelapuertadetrasmisindeinformes.

CAP2
MICROESTRUCTURA
(Nivel asociativo)
BUCLE INTERNO

Cada regin en CAP2 (visin, audicin, motora) es una jerarqua de niveles formados por cientos de mdulos. Los niveles del modelo se corresponden con los niveles jerarquizados de procesamiento en el cerebro (en la visin, por ejemplo, se estiman 32 reas corticales especializadas, V1, V2, V3, V3a, etc...).

(Nivel sensorial)

PERIFERIA

CadareginenCAP2(visin,audicin,motora)esunajerarquadenivelesycadanivel

est formado por cientos de mdulos. Los niveles del modelo se corresponden con los niveles jerarquizados de procesamiento en el cerebro (en la visin, por ejemplo, se estiman 32 reas corticales especializadas, V1, V2, V3, V3a, etc... como expusieran Baizer, Desimone y Ungerleider, 1993; Felleman y Van Essen, 1991). Worden y Schneider (1995) calcularon que existan alrededor de 1000 reas corticales y que, por ejemplo, 20 de ellas estaban involucradasenlaidentificacindeobjetos.

CAP2
MACROESTRUCTURA
(Nivel asociativo)
BUCLE INTERNO

MATRIZ DE DATOS
Motor

Audicin

(Nivel sensorial)

PERIFERIA

Visin

Elnivelsuperiordecadareginestinterconectadoconotrosnivelessuperioresenun circuito que los autores denominaron bucle interno (Schneider y Detweiler, 1987) y que se correspondera con la corteza asociativa. Los mdulos del bucle interno se caracterizaran por permitir la trasmisin entre regiones (por ejemplo, en el procesamiento visomotor), por comunicarse con el sistema de control, y por proyectar al almacn episdico (que se comentar ms adelante) la informacin en aras de su almacenamiento y as permitir recuperarestadosanterioresdelbucle.

CAP2
MACROESTRUCTURA
MATRIZ DE DATOS
Motor

Las interconexiones entre niveles se corresponderan con la corteza asociativa. Permiten la trasmisin entre regiones (por ejemplo, en el procesamiento visomotor)

Audicin

Visin

CAP2
MACROESTRUCTURA
El Sistema de Control reconfigura la red basndose en los informes de actividad y prioridad y as trasmitir seales de control (ganancia, feedback o refuerzo) de vuelta a la matriz de datos. Existen cinco tipos de procesadores con un posible sustrato cortical.
(Schneider y Chein, 2003)

PROCESADOR DE METAS CONTROLADOR ATENCIONAL MONITOR DE ACTIVIDAD PUERTA DE TRANSMISIN DE INFORMES ALMACN EPISDICO

El sistema de control en CAP2 fue diseado para reconfigurar la red dinmicamente basndoseenlosinformesdeactividadyprioridadyastrasmitirsealesdecontrol(ganancia, feedback o refuerzo) de vuelta a la matriz de datos. Existen cinco tipos de procesadores en la arquitectura como se resumen en la Tabla 2, cada uno de ellos con un papel importante en el procesamientodelainformacinyunposiblesustratocortical(SchneideryChein,2003). ELSISTEMADECONTROL
Procesadores Entradaalsistemadecontrol Salidadesdeelsistemadecontrol 1.Salidahaciaotrosmdulospara controlarsusganancias. 1.Prioridadeinformesdeactividad sobrelosmdulos. 2.Vectordesalidadelmdulode bucleinterno. 2.Feedbackdelasgananciasalas regiones. 3.Sealderefuerzoglobalque disparaambostiposdeaprendizaje. 4. Vector de mensajes al bucle interno

Procesadordemetas. Controladoratencional. Monitordeactividad. Puertadetransmisindeinformes. Almacnepisdico.

MODOSDEPROCESAMIENTODELSISTEMADECONTROL
Procesamientoautomticoocurrecuandounmdulorecibeunmensajedealtaprioridadytransmitesusalida asociadaenausenciadeentradadesdeelsistemadecontrol. Procesamiento controlado ocurre cuando un mdulo debe esperar la seal de salida con la informacin sobre la gananciadesdeelsistemadecontrolparapodertransmitirsupropiovectordesalida. Tabla2.ResumendeloscomponentesdelSistemadeControl.

CAP2
MACROESTRUCTURA

PROCESADOR DE METAS

Realiza operaciones de control secuenciales que alteran el flujo de informacin de la matriz de datos mediante reglas de condicin-accin (como en un sistema de produccin).

Elprocesadordemetasrealizaoperacionesdecontrolsecuencialesquealteranelflujo de informacin de la matriz de datos mediante reglas de condicinaccin (como en un sistemadeproduccin).

CAP2
MACROESTRUCTURA
CONTROLADOR ATENCIONAL

Modifica la prioridad de las seales entrantes desde la matriz de datos y cambia las ganancias de las salidas.

Elcontroladoratencionalmodificalaprioridaddelassealesentrantesdesdelamatriz de datos y cambia las ganancias de las salidas basndose en informacin tanto descendente como ascendente (pasando por el procesador de metas). Este mdulo es mucho ms que una estacin de paso en la medida en que realiza acciones como focalizar mdulos (cambiando la posicin de la cabeza y/o los ojos), dejar huellas en los mdulos que han sido activados recientemente para minimizar el gasto de recursos y determinar la tasa y el orden en que los elementossernescaneadosporlossistemassensoriales.

CAP2
MACROESTRUCTURA

MONITOR DE ACTIVIDAD

Procesa los informes de actividad que llegan de la matriz de datos, establece los umbrales para esos informes y comunica la informacin de la actividad por encima de dicho umbral al procesador de metas.

Otro procesador del sistema central es el monitor de actividad que procesa los informes de actividad que llegan de la matriz de datos, establece los umbrales para esos informes y comunica la informacin de la actividad por encima de dicho umbral al procesador de metas. Usando como ejemplo el paradigma de bsqueda expuesto anteriormente, el monitor de actividad ajusta los umbrales para las comparaciones entre las muestras y los estmulosdelaprueba.

CAP2
MACROESTRUCTURA
Es la estacin de relevo y la ruta que siguen los informes y las seales de control de ganancias

PUERTA DE TRASMISIN DE INFORMES

La puerta de trasmisin de informes es la ruta que siguen los informes y las seales de

control de ganancias para realizar dos funciones: trasmitir las seales de control de ganancias desde el controlador atencional hasta sus mdulos de destino y comunicar el juego de informes de alta prioridad y actividad al controlador atencional y al monitor de actividades, respectivamente.

CAP2
MACROESTRUCTURA
Almacena los contenidos de la matriz de datos y las salidas del procesador de metas para permitir al sistema de control recuperar estados anteriores para iniciar planes de accin.

ALMACN EPISDICO

Por ltimo, el almacn episdico almacena los contenidos de los vectores del bucle

interno de los mdulos de la matriz de datos y tambin los vectores de salida del procesador de metas, permitiendo al sistema de control recuperar estados de los mdulos del bucle internoparainiciarplanesdeaccin.

CAP2
MACROESTRUCTURA
SISTEMA DE CONTROL
CONTROLADOR ATENCIONAL REFUERZO MONITOR DE ACTIVIDAD PROCESADOR DE METAS PUERTA DE TRASMISIN DE INFORMES REFUERZO

MATRIZ DE DATOS
Motor

Audicin

ALMACN EPISDICO

Visin

Estos procesadores del sistema de control junto a la organizacin en regiones de la matriz de datos se muestran en la figura superior, en la que puede observarse la macroestructuradelaarquitecturaCAP2.

CAP2
MACROESTRUCTURA
SISTEMA DE CONTROL
CONTROLADOR ATENCIONAL REFUERZO MONITOR DE ACTIVIDAD PROCESADOR DE METAS PUERTA DE TRASMISIN DE INFORMES REFUERZO

MATRIZ DE DATOS
Motor

Audicin

ALMACN EPISDICO

Visin

Como puede observarse, el procesador de metas funciona como un sistema ejecutivo de alto nivel (en el sentido en que trabaja con informacin preprocesada). Schneider y Oliver (1991) implementaron el procesador de metas como una red conexionista secuencial y recurrente(adaptndoladeElman,1990).Estareddifieredelosmdulosdelamatrizdedatos ensuentrada/salidayensusfunciones.As,obtienelaentradadelosinformespreprocesados en el monitor de actividad (principalmente), as como de los vectores del bucle interno, que representan el medio actual y las demandas de la tarea, del controlador atencional y, por ltimo, del almacn episdico (Schneider y Detweiler, 1987; Schneider y Oliver, 1991).

CAP2
Automtico - Controlado
PROCESAMIENTO AUTOMTICO Es resultado de obtener un informe de alta prioridad que produce una

CAP2
Automtico - Controlado
PROCESAMIENTO CONTROLADO 1 El sistema altera la ganancia especfica de los mdulos, prestando

transmisin automtica de un vector de salida en ausencia de un procesamiento controlado de la entrada.


Ocurre cuando la prioridad es lo suficientemente alta como para disparar la transmisin sin esperar que la seal acerca de la ganancia de la salida se convierta en entrada del sistema de control.

atencin a los estmulos relevantes de alta prioridad.


2 Modifica los feedback.

3 Utiliza el contexto para evocar estados pasados y recupera informacin de la memoria declarativa. 4 Configura la matriz de datos, enlazando nuevas asociaciones con vistas a elaborar operaciones concretas dirigidas a metas.

Schneider (1999)

Schneider(1999)propusounaseriedeoperacionesqueelsistemaCAP2realizacuando lleva a cabo un procesamiento controlado. Estas operaciones pueden implementarse en una red secuencial, y aunque el sistema CAP2 est formado por unidades conexionistas, stas funcionancomounsistemadeproducciones(LebiereyAnderson,1993). En primer lugar, el sistema altera la ganancia especfica de los mdulos, prestando atencin a los estmulos relevantes (de alta prioridad). Tambin modifica los feedback, compara vectores y enva tanto seales de refuerzo como vectores de salida al bucle interno. Por otro lado, utiliza el contexto para evocar estados pasados y recupera informacin de la memoria declarativa. Por ltimo, configura la matriz de datos, enlazando nuevas asociaciones convistasaelaboraroperacionesconcretasdirigidasametas. Para ejecutar estas actividades dirigidas a metas el sistema de control debe examinar los mensajes del bucle interno. Esta propuesta de Schneider y PimmSmith (1997), es decir, el acceso a la informacin del bucle interno, se interpreta por muchos autores como el correlato computacional de la conciencia (Crick y Koch, 1998). Tambin se ha propuesto que las instrucciones verbales y el aprendizaje vicario (por observacin) pueden provocar la transferenciaderutinasdeprocesamientocontroladodeunosseresaotros. El procesamiento automtico en CAP2, por otro lado, es resultado de obtener un

informe de alta prioridad que produce una transmisin automtica de un vector de salida en ausenciadeunprocesamientocontroladodelaentrada.Msconcretamente,ocurrecuandola codificacin de la prioridad es lo suficientemente alta como para disparar la transmisin sin esperar que la seal acerca de la ganancia de la salida se convierta en entrada del sistema de control.

APLICACIN DE CAP2 ROJO VERDE AZUL


PROCESOS AUTOMTICOS Rpido y en paralelo? Poco consumo atencional Adquiridos por aprendizaje Difciles de modificar Sin esfuerzo consciente Robustos ante estresores Poca interferencia con otra tarea PROCESOS CONTROLADOS Lento y serial Consumen atencin No son rutinas aprendidas Son flexibles Son conscientes y con esfuerzo Poca robustez Gran interferencia con otra tarea

Tabla 1

Shiffrin, R. M. y Schneider, W. (1977). Psychological Review, 84, 127-190. Schneider, W. y Shiffrin, R. M (1977). Psychological Review, 84, 1-66.

En este sentido, teniendo como referencia el efecto que describiera Stroop (1935), se puedeexplicarlainteraccinentrelosdostiposdeprocesamientoquenosocupan.

APLICACIN DE CAP2
EN UNA TAREA DE TIPO STROOP 1 Las palabras conllevan una transmisin automtica de la palabra atendida (< 500 ms). 2 Que los mdulos que atienden al color de la tinta se transmiten al sistema de respuestas. 3 Que los mdulos motores deben inhibirse (produciendo un feedback alto y una ganancia baja para bloquear la respuesta motora de la palabra). 4 Y entonces, despus de que la respuesta automtica de leer la palabra ha decado (> 500ms.), se permite a la salida motora de responder el color de la tinta.

El proceso de la trasmisin puede ser automtico en la medida en que la lectura de palabras se produce una transmisin automtica para la palabra atendida. As, el estmulo es trasmitido a instancias superiores que finalmente producen la respuesta incorrecta en un ensayo incongruente (por ejemplo, cuando la palabra verde est escrita en tinta roja y el sujeto responde leyendo la palabra verde en lugar de nombrar el color de la tinta). Se propone que durante el entrenamiento en la tarea Stroop, la transmisin automtica de la palabra ocurre en menos de 500 ms. Luego, los vectores de los mdulos que atienden al color delatintasetransmitenalsistemaderespuestas.As,enlosprimerosinstantesdeunensayo, elsistemamotordebeinhibirseyentonces,despusdequelarespuestaautomticadeleerla palabrahadecado,sepermitealasalidamotoraresponderelcolordelatinta.

APLICACIN DE CAP2

Entonces, as como sabemos por mltiples estudios que ciertos consumidores de cocana presentan alteraciones al inhibir respuestas automticas de tipo Stroop, la arquitectura CAP2 es de gran utilidad terica. Por un lado, nos permite describir las alteraciones encontradas. Nos permite, adems, comprender dichas alteraciones y formular hiptesisdetrabajosobrelasqueseguirinvestigando. Por ltimo, nos permite predecir en la prctica clnica, qu pruebas neuropsicolgicas nos arrojarn ms informacin sobre el funcionamiento de una persona en su vida cotidiana conmuchamspotenciaqueunmodelocognitivotradicional.

APLICACIN DE CAP2
-La inhibicin de respuestas automticas. - El inicio de las actividades y operaciones mentales. - La anticipacin y el establecimiento de metas. - La categorizacin (abstraccin). - La elaboracin y mantenimiento de planes. - La capacidad para beneficiarse del feedback. - La autorregulacin en las tareas.

La arquitectura CAP2, adems de dar cuenta de la inhibicin de respuestas automticas, tambin ha mostrado utilidad para otros procesos que tradicionalmente se englobanbajoeltrminodefuncionesejecutivas.

OTRAS ARQUITECTURAS
Laird, Rosenbloom y Newell (1987) BDI (Bratman 1987) PRODIGY (Minton, 1990)

SOAR

OTRAS ARQUITECTURAS
ICARUS (Shapiro y Langley, 1999) AC (Wichert, 2005) REMI (Schooler, et al., 1999) ROUSE (Huber, et al., 2001). CLARION (Sun, 2001, 2002)

Anderson (1993, 1989, 1992, 2000)

ACT-R

3CAPS (Just y Carpenter, 1992) 3T (Bonasso et al., 1997)

EPIC (Meyer y Kieras, 1997)

Existenmuchasarquitecturascognitivasenlaliteraturacientfica.Entreellasdestacala arquitectura SOAR (de States, Operators and Reasoning) propuesta por Laird, Newell y Rosenbloom(1987)yNewell(1990).EsherederadelSolucionadorGeneraldeProblemas(GPS, de General Problem Solver) que desarrollaran en los aos 60 Newell y Simon (1963) y, no slo da cuenta de los mecanismos del aprendizaje y la memoria, sino, tambin, de otros aspectos delprocesamientocognitivocomolaresolucindeproblemas. El modelo ACTR (de Adaptative Control of Thought Rational) de Anderson (1993)

optimiz los componentes subsimblicos de sus versiones anteriores (Anderson, 1976, 1982, 1983, 1989, 1992; Anderson y Bower, 1973) que tambin implementaban un sistema de producciones en la memoria procedimental. En los ltimos aos, el ACTR 4.0 y el ACTR 5.0 (Anderson y Lebiere, 1998) conciben un sistema de mdulosbuffer localizados en regiones cerebrales. La teora ACT, en general, viene acumulando evidencias en sus sucesivas versiones enmltiplescamposdelapsicologacognitiva,desdelaatencinylapercepcin(conmodelos paradarcuentadelabsquedavisual,losmovimientosocularesodelefectoStroop),tomade decisionesyresolucinde problemas(modelizando laejecucin delatorredeHanoi,sistemas dinmicos oproblemas matemticos), lenguaje (explicando el funcionamiento de las analogas ylasmetforas),emocin,motivaciny,porsupuesto,elaprendizajeylamemoria. En definitiva, las arquitecturas cognitivas, habitualmente enmarcadas dentro del

dominiodelasuniversidades,tienenmuchoqueaportaralosprofesionalesdelmbitoclnico. Por tal razn, se propone un acercamiento de dichos profesionales a este campo de conocimiento,paraasintentarsalvarladistanciahistricaentreinvestigacinyclnica.

REFERENCIAS Anderson,J.R.(1976).Language,memory,andthought.Hillsdale,NJ:Erlbaum.

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Aplicacin clnica: El enfoque neurocognitivo y la terapia ocupacional en los CADs.


Gloria Rojo Mota. Terapeuta Ocupacional. CAD-4 SAN BLAS. Profesora Asociada de la Universidad publica Rey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud.

EL ENFOQUE NEUROCOGNITIVO Y LA TERAPIA OCUPACIONAL EN LOS CADS. La Terapia Ocupacional se basa en el estudio de la ocupacin humana utilizndola
Estudio la ocupaci ocupacin humana

Terapia Ocupacional

como instrumento de intervencin para el logro de sus objetivos, siendo el ms bsico y fundamental conseguir la independencia

Instrumento de intervenci intervencin

Independencia de la persona

de la persona, capacitando al individuo para desarrollar actividades significativas dentro

MEJORAR SU CALIDAD DE VIDA

de sus roles personales, sociales y laborales de la manera ms independiente posible.

Es obvio que el desempeo de actividades cumple, adems, un papel fundamental en la integracin y participacin social ms elemental. Muchas de las actividades que realizamos no slo estn relacionadas con el cuidado e independencia personal, tambin podemos concebirlas como requisitos previos para integrarnos en un grupo social y participar socialmente. En Espaa se crean las primeras escuelas de formacin para terapeutas ocupacionales en los aos 60, no como rama de otra profesin, sino como disciplina sanitaria independiente desde sus comienzos, y ello porque los conocimientos de la Terapia Ocupacional se nutren de diversas disciplinas, como la medicina, la psicologa, la antropologa, entre otras. La

Asociacin Profesional Espaola de Terapia Ocupacional (APETO) define la Terapia Ocupacional como Disciplina socio-sanitaria que evala la capacidad de la persona para desempear las actividades de la vida cotidiana e interviene cuando dicha capacidad est en riesgo o daada por cualquier causa. El Terapeuta Ocupacional utiliza la actividad con propsito y el entorno para ayudar a la persona a adquirir el conocimiento, las destrezas y actitudes necesarias para desarrollar las tareas cotidianas requeridas y conseguir el mximo de autonoma e integracin".

En Terapia Ocupacional, la
reas de desempe desempeo ocupacional

actividad reas

humana

se

clasifica

en

ocupacionales (autocuidados, ocio y


AUTOCUIDADOS Terapeuta ocupacional OCIO
evala e interviene

PRODUCTIVA
habilidades de desempe desempeo afectadas de quien ejecuta

productivas). El terapeuta ocupacional evala e interviene sobre las habilidades de desempeo (destrezas usadas en la gestin y modificacin de acciones durante el proceso de realizacin de las tareas de la vida diaria) afectadas que dificultan la practica de actividades de las reas ocupacionales. La calidad y

La calidad y efectividad del desempe desempeo de una ocupaci ocupacin

depende

del entorno de las demandas de la actividad

Por tanto, el terapeuta ocupacional, para analizar el desempe desempeo, debe valorar las habilidades motoras, de procesamiento, de comunicaci comunicacin y de interacci interaccin.
Fisher A, Kielhofner G. Skill in accupational performance. En G. Kielhofner (Ed.), A model of human occupation: Theory and application (2 edicin). Baltimore: Williams & Wilkins; pp. 113-128.

efectividad del desempeo de una ocupacin, depende de quien ejecuta (funciones y estructuras corporales), del entorno (facilitador o barreras) y de las demandas de la actividad (motoras, psicolgicas, perceptivas-cognitivas y conductuales le requerir la actividad que va a llevar a cabo). Por tanto, el terapeuta ocupacional, para analizar el desempeo, debe valorar las habilidades motoras, cognitivas (procesamiento) y sociales (comunicacin e interaccin) subyacentes a las actividades significativas afectadas del sujeto. Perlado Ortiz de Pinedo en un
Las labores deben acomodarse a los pacientes, y no al rev revs. Es decir, que no hay que montar salas de manualidades prejuzgadas a las que los pacientes tienen que adaptarse, sino que deben encajar con las habilidades y el nivel intelectual del usuario ( (). Es triste que personas inteligentes y capaces sean obligadas a realizar labores infantiles, casi escolares, como si acudiesen a una guarder guardera o parvulario parvulario.
Perlado F. Mis primeras impresiones de la terapia ocupacional. Terapia Ocupacional.com. Disponible en URL: http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Fernando_Perlado_Ortiz_de_Pinedo_terapia_ocupacional.shtml.

articulo

publicado

en

Terapiadefine

ocupacional.com

claramente qu NO ES la Terapia Ocupacional Al intervenir a travs de la

actividad, para el que observa, es fcil pensar que el objetivo es puramente ldico o de

La provisi provisin de actividades desde Terapia Ocupacional debe partir de un diagn diagnstico previo, una evaluaci evaluacin ocupacional y un dise diseo individualizado de necesidades que permita identificar tanto las reas carenciales del individuo como sus intereses, motivos y valores. No se trata de dar actividades actividades, sino de utilizar la actividad con objetivos terap teraputicos uticos.

entretenimiento, contribuido, en

habiendo ocasiones, los

propios terapeutas ocupacionales a crear esta imagen cuando programamos intervenciones en funcin del anlisis de la actividad, ignorando el significado para el paciente.

Hay otras profesiones que buscan vincular a las personas con determinadas actividades que les pueden resultar satisfactorias. Lo que nos diferencia es la consideracin de que la actividad propuesta cumpla: objetivo terapeutico, vinculacin cultural y significacin personal.

Encuadre de la Terapia Ocupacional en el Equipo Multidisciplinar

ENCUADRE DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR La Terapia Ocupacional, en funcin de sus referentes cientficos, se situara entre lo mdico/biolgico y lo psicolgico. Sin embargo, puesto

PSICO

PSICOLOGA Terapia Ocupacional Educacin Social

MEDICINA

BIO

TRABAJO SOCIAL

Enfermera

SOCIAL

que es una disciplina que no solo considera a la persona en sus aspectos biolgicos y psicolgicos, sino que da, adems, especial

importancia y consideracin al contexto de la persona en todas sus aspectos, el terapeuta no puede prescindir de los elementos ambientales, interpersonales y sociales del individuo.

MEDICINA

DETECCI DETECCIN DE DFICITS BIOL BIOLGICOS

TERAPIA OCUPACIONAL

EZ D LI A V
SUJETO PARTICIPATIVO

Evaluaci Evaluacin del impacto de los d dficits identificados en el desempe desempeo ocupacional de la vida diaria
ACTIVIDADES CON PROP PROPSITO CONSIDERANDO EL ENTORNO

A C I G L O EC
PSICOLOG PSICOLOGA
DETECCI DETECCIN DE DFICITS PSICOL PSICOLGICOS

La Terapia Ocupacional va valorar el impacto de los dficits detectados en el desempeo de las

ocupaciones diarias del paciente. Y de ah partir la intervencin. CMO? Considerando al paciente como un sujeto activo, proporcionndole la oportunidad de participar en actividades que previamente se han identificado como valiosas para l y con sentido, significativas y

ESPACIO DE ENTRENAMIENTO, DE ENSAYO Y DE FEEDFEED-BACK

teniendo en cuenta su entorno real en todos los aspectos: fsico, social, etc. Ser preciso valorar especialmente cunto de facilitador o de barrera es su entorno real. DNDE? El espacio de entrenamiento, aunque ficticio, se acercar mas a su realidad cuanto mas prximas y reales a su situacin personal sean las actividades que se le proponen. Es decir, debe proporcionar validez ecolgica. La intervencin debe fundamentarse en
BASES TEORICAS PARA LA INTERVENCION

bases terico/cientficas y para ello contamos y debemos recurrir a la literatura cientfica sobre el tema. No abundan los trabajos que relacionan Neuropsicologa - Adicciones - Terapia Ocupacional. Sin embargo, s contamos con abundantes trabajos que relacionan Neuropsicologa - Adicciones, lo que requiere, quiz, un mayor esfuerzo creativo para el terapeuta ocupacional a

la hora de disear su espacio de trabajo. La Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, (CIF) desarrollada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es el sistema clasificatorio de
Funciones y Estructuras corporales

CLASIFICACION INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DE LA DISCAPACIDAD Y DE LA SALUD, SALUD, (OMS, 2001) Condici Condicin de Salud
(Trastorno/enfermedad)

referencia
Actividades Participacin

para

el

terapeuta

ocupacional, como la CIE o el DSM lo son para el psiquiatra o el psiclogo.

Factores Ambientales

Factores Personales

La CIF clasifica los estados de salud teniendo como elemento principal la

Actividad, y los factores personales y ambientales de los que depende su desarrollo. Relaciona

la salud con el buen funcionamiento de las Estructuras y Funciones Corporales, pero tambin con la capacidad para desarrollar actividades y participar socialmente. Por tanto deben ser objeto de atencin: la reduccin del nivel de actividad, la presencia de dficits que imposibiliten o dificulten la realizacin de actividades, la limitacin del nmero de ocupaciones desempeadas o la presencia de obstculos o barreras que entorpezcan o impidan la posibilidad individual de actuar. Su aplicacin es universal. No clasifica personas. Clasifica la salud y los estados relacionados con ella; describe la situacin considerando los factores personales y los factores ambientales que caracterizan el contexto en que vive el individuo.

TRATAMIENTO OCUPACIONAL PARA PACIENTES CON PROBLEMAS EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA DESPU DESPUS DE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Legg LA, Drummond AE, Langhorne P Fecha de la modificacin ms reciente: 31 de mayo de 2006 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 31 de mayo de 2006 Legg LA, Drummond AE, Langhorne P. Tratamiento ocupacional para pacientes con problemas en las actividades de la vida diaria despus de un accidente cerebrovascular (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Existen publicaciones sobre revisiones sistemticas publicadas por la

Cochrane Library, que otorgan un valor importante a la intervencin desde mejorar Terapia la Ocupacional en para las

independencia

Conclusiones de los autores: Los pacientes que reciben intervenciones de terapia ocupacional tienen menos probabilidades de empeorar y m ms probabilidades de ser independientes en su habilidad para realizar actividades personales de la vida diaria.

actividades de la vida diaria tras un dao cerebral adquirido.

SERVICIOS DE REHABILITACI REHABILITACIN BASADOS EN TERAPIAS PARA PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR QUE VIVEN EN SUS DOMICILIOS
Outpatient Service Trialists. (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Aunque existen otras en que si bien no se le puede atribuir todo el beneficio a la

intervencin desde Terapia Ocupacional por tratarse de tratamientos combinados, s se asegura que ejercen beneficio sobre la persona afectada y que influyen en aspectos relevantes de su vida, como las actividades sociales, el funcionamiento, etc.

Objetivos Se intent intent responder tres preguntas principales: a) Pueden los servicios de rehabilitaci rehabilitacin basados en terapias ejercer alg algn efecto beneficioso en los resultados de los pacientes con accidente cerebrovascular ? b) Qu Qu componentes de tales servicios son efectivos (p.ej . fisioterapia, terapia ocupacional, (p.ej. multidisciplinaria)? c) Qu . Qu resultados son influenciados (p.ej (p.ej. dependencia, actividades sociales, estado de nimo, deterioro funcional)?

Como deca anteriormente, aunque escasa no es inexistente la literatura cientfica sobre Neuropsicologa y Terapia Ocupacional o Neuropsicologa-Adicciones y Terapia

Ocupacional. Sharon A. Gutman, Terapeuta Ocupacional, public en 2007 un artculo de revisin de la literatura sobre las bases neurolgicas de la actividad humana y su relacin con la ocupacin y la salud.

La misma autora, en 2006, habla sobre: 1) los procesos neurobiolgicos subyacentes a la adiccin, 2) tratamiento farmacolgico disponible y 3) cmo recientes investigaciones en

neuropsicologa afectan al rol de la Terapia Ocupacional adicciones. en el tratamiento de las

EVALUACION DE TERAPIA OCUPACIONAL Elaboracin


EVALUACION DE TO
H CLINICA

del

perfil

ocupacional

(PARTICIPACION) a travs de La entrevista clnica: se recoge informacin sobre su historia ocupacional. Desarrollo: A

PERFIL OCUPACIONAL
ENTREVISTA CL CLNICA CUESTIONARIO OCUPACIONAL LISTADO DE ROLES LISTADO DE INTERESES

ANALISIS DEL DESEMPE DESEMPEO OCUPACIONAL


ENTREVISTA CL CLNICA OBSERVACION DEL DESEMPE DESEMPEO OCUPACIONAL PRUEBAS ESTANDARIZADAS

lo largo de nuestras vidas desempeamos ocupaciones propias de cada estadio del ciclo vital. En funcin de estas experiencias ocupacionales, el ser humano crece,

INFLUENCIAS DEL ENTORNO


ENTREVISTA CL CLNICA

experimenta y evoluciona.

Cuestionario ocupacional: autorregistro de las ocupaciones diarias en las que se refleja en qu rea ocupacional la considera, la importancia o relevancia que representa para la persona y el grado de satisfaccin que supone esa actividad u ocupacin para la persona, permitiendo ver si existe un equilibrio entre las reas ocupacionales. Listado de Roles: autoinforme donde refleja roles desempeados en el pasado, presente y que planea tener en el futuro, as como el valor que tiene el desempeo de esos roles para la persona. La identidad est directamente relacionada con el concepto de rol: somos lo que hacemos. Listado de intereses, listado de actividades de ocio donde se refleja en nivel de inters en el pasado, si participa actualmente en esa actividad y si le gustara hacerlo o mantenerla en el futuro. Anlisis del desempeo ocupacional (CAPACIDAD) a travs de la entrevista clnica y la observacin del desempeo: se busca informacin sobre las habilidades perdidas, dficits y las que se mantienen que sern donde se apoye la intervencin. Influencias del entorno: El individuo trata de ajustar sus necesidades y posibilidades a las del medio en que se desarrolla. La exploracin y dominio o control del entorno mediante la participacin en roles ocupacionales significativos conducen a una retroalimentacin positiva y lograr sentimientos de satisfaccin respecto a la vida (Elliot y Barris, 1987).

A travs de la observacin del desempeo realizamos una valoracin funcional (de arriba hacia abajo). Para la valoracin de los dficit, de los componentes cognitivos (de abajo hacia arriba) recurriremos a valoraciones cientficas, bateras estandarizadas propias de terapia ocupacional

Valoracin funcional permite la identificacin de los problemas cognitivos en un entorno real.

ESTANDARIZADAS
PRUEBAS ESTANDARIZADAS
LOTCA- Cognitive Battery Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment
is highly useful in evaluating patience (adults and children) children) with brain damage, damage, including traumatic injuries, tumors and cerebrocerebro-vascular accidents. accidents. It offers a battery of 20 tests that are brief, brief, uncomplicated, uncomplicated, and directly related to rehabilitation planning.

Las

bateras

estandarizadas

ofrecen

mediciones validas y fiables que permiten predecir problemas funcionales LOTCA Bateria de Evaluacion

COTNAB The Chessington Occupational Therapy Neurological Assessment Battery


a fully validated battery of tests for the assessment of functional and perceptual dysfunction with neurological patients aged 16 upwards. upwards.

Cognitiva de Loewenstein compuesta por 20 subtest. Se divide, en 4 secciones: Orientacin, Percepcin, Organizacin

visomotora y Operaciones logicas

Su finalidad es: (a) Indicar capacidades e incapacidades; (b) Determinar las limitaciones en las reas (el punto de partida de tratamiento). Permite la evaluacin de los efectos del tratamiento. La administracin del test dura 35-40 minutos.

COTNAB Bateria de Evaluacion Neurologica de Chessinton para Terapeutas Ocupacionales. Se divide en 4 secciones: Percepcin visual, Capacidad constructiva, Capacidad

sensoriomotora y Capacidad para seguir instrucciones. En cada prueba, se tiene en cuenta la capacidad de ejecucin y el tiempo empleado. Est validada en la poblacin espaola

REPERCUSIN DE LOS DFICITS


Repercusi Repercusin en las reas Ocupacionales
F.EJECUTIVAS

NEUROPSICOLGICOS REAS OCUPACIONALES

EN

LAS

ATENCION

MEMORIA

Los dficits neurocognitivos van a


A. SELECTIVA A. DIVIDIDA A. ALTERNANTE
M. TRABAJO MONITORIZACION INHIBICION DE RESP. FLEXIBILIDAD PLANIFICACION M. EPISODICA M. OPERATIVA M. PROCEDIMENTAL

repercutir en mayor o menor medida sobre todas las reas de desempeo ocupacional. Es del todo imposible enumerar todas, fundamentalmente

AUTOCUIDADOS
Manejo de dinero Compras Elaboracin, planificacin y preparacin de comidas Uso del transporte

porque la historia de vida, costumbres y peculiaridades individuales nos

proporcionaran tantas repercusiones como personas.

Repercusi Repercusin en las reas Ocupacionales

Repercusi Repercusin en las reas Ocupacionales


ATENCION
F.EJECUTIVAS MEMORIA
M. TRABAJO MONITORIZACION INHIBICION DE RESP. FLEXIBILIDAD PLANIFICACION M. EPISODICA M. OPERATIVA M. PROCEDIMENTAL M. SEMANTICA

ATENCION

F.EJECUTIVAS

MEMORIA

A. SOSTENIDA A. DIVIDIDA A. ALTERNANTE

M. TRABAJO MONITORIZACION INHIBICION DE RESP. FLEXIBILIDAD PLANIFICACION

A. SOSTENIDA
M. EPISODICA M. OPERATIVA M. PROCEDIMENTAL

A. DIVIDIDA A. SELECTIVA A. ALTERNANTE

OCIO
Mantener una conversacin y seguir el hilo del relato, cine, lectura, etc. Cambio de planes Decidir entre varias alternativas

PRODUCTIVAS
Mantenimiento del hogar Cuidado de otros Organizacin de la tarea Ajuste a exigencias laborales

INTERVENCIN, Cuando sealamos dficits cognitivos especficos a trabajar a travs de una tarea, lo que efectuamos es una distribucin meramente terica porque, en la prctica, al llevar a cabo una tarea siempre intervienen varias destrezas cognitivas.
INTERVENCION DE TERAPIA OCUPACIONAL ACTIVIDADES
Preparaci Preparacin de festejos Elegir productos Lista de compra Ajustar / calcular cantidades Reparto / distribuci distribucin de compra

INTERVENCION DE TERAPIA OCUPACIONAL


Trabajos manuales y art artsticos Elegir de actividad id idnea Seleccionar el material Estimar tiempo Recoger limpiar y guardar Actividades f fsicosico-deportivas Seguir tabla de calentamiento Mobiliario deportivo urbano Decidir entre todos la actividad Otras Ordenar el material del departamento Coloquios Actividades l ldicas/terapeuticas dicas/terapeuticas Juego libre y dirigido

Salidas Seleccionar y decidir el tipo de actividad Buscar informaci informacin: Horarios Tarifas Ubicaci Ubicacin Medios de transporte Decidir : Da Ruta, etc. Estimar el tiempo que tardaremos

PRESTAMO DE MATERIAL

CONCLUSIN

La Terapia Ocupacional en el mbito de las drogodependencias ha evolucionado en la medida en que los referentes tericos de ndole cientfica han ido definiendo de manera ms clara su mbito de intervencin. La Terapia Ocupacional cuenta con modelos tericos propios, sistemas de evaluacin validados y objetivos bien definidos. Los hallazgos de la investigacin cientfica en los ltimos aos, y en especial los que vinculan la adiccin a procesos neuropsicolgicos posibilitan un mayor protagonismo de la Terapia Ocupacional como disciplina experimentada en otros campos relativos al dao cerebral.

La terapia ocupacional antigua, debe ser superada en principios filosficos y no quedarse en la anterior concepcin de mero ejecutor de actividades, que cree que por hacer cestos va mantener la mente ocupada del enfermo mental (Madrid Mazorra, 2004).

BIBLIOGRAFA
Asociacin Profesional Espaola de Terapeutas Ocupacionales A.P.E.T.O. Comisin de Trabajo. Documento tcnico sobre Terapia Ocupacional. Abril, 1999. Disponible en URL[11/10/2007]: http://www.terapia-ocupacional.com/Definicion_TO.shtml Conferencia Nacional de Directores de Escuelas Universitarias de Terapia Ocupacional. Libro Blanco de la Diplomatura en Terapia Ocupacional. Zaragoza; 2004. Disponible en URL: http://www.udc.es/grupos/cndeuto/docs/libro_blanco_aneca_to.pdf Elliott M S, Barris R. Occupational role performance and life satisfaction in elderly persons. Occupational Therapy Journal of Research. 1987;7(4):215-24.

Grieve J. Neuropsicologa para terapeutas ocupacionales. Evaluacin de la Percepcin y la Cognicin. Madrid: Editorial mdica panamericana; 2001. Kielhofner G. Modelo de Ocupacin Humana. Teora y aplicacin. Madrid: Panamericana, 2004. Madrid-Mazorra FJ. Rehabilitacin psicosocial y terapia ocupacional: una nueva visin desde el modelo de la ocupacin humana. Terapia-Ocupacional.com. Disponible en URL: http://www.terapiaocupacional.com/articulos/Rhb_psicosocial_TOJMMazorra.shtml Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Madrid: IMSERSO, 2001. Perlado F. Mis primeras impresiones de la terapia ocupacional. Terapia Ocupacional.com. Disponible en URL [14/10/2007]: http://www.terapiaocupacional.com/articulos/Fernando_Perlado_Ortiz_de_Pinedo_terapia_ocupacional.shtml. Tirapu J, Muoz Cspedes JM. Rehabilitacin Neuropsicolgica. Madrid: Sntesis: 2001. Crepeau EB, Cohn ES, Boyt Schell BA. Willard & Spackman. Terapia Ocupacional. Madrid: Panamericana; 2005.

Proyecto de Investigacin CAD 4 SAN BLAS. Neuropsicologa de la adiccin: Evaluacin y tratamiento en un Contexto Multiprofesional. Resultados Preliminares.
Eduardo Jos Pedrero Prez. Doctor en Psicologa. CAD-4. San Blas. Instituto de Adicciones. Madrid Salud.

Proyecto de Investigacin CAD 4 SAN BLAS. Neuropsicologa de la Adiccin: Evaluacin y Tratamiento en un Contexto Multidisciplinar. Resultados Preliminares.

Equipo de Investigacin
Jos Carlos Bouso Saiz Psiclogo, Unidad de Investigacin de Medicamentos. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. lvaro Olivar Arroyo Educador Social. Eduardo J. Pedrero Prez Doctor en Psicologa, Enfermero. CAD 4 San Blas. Instituto de Adicciones. Carmen Puerta Garca Mdico. Jefa de Seccin CAD 4 San Blas. Instituto de Adicciones. Gloria Rojo Mota Terapeuta Ocupacional. Universidad Rey Juan Carlos, CAD 4 San Blas. Instituto de Adicciones. Jos Mara Ruiz Snchez de Len Neuropsiclogo, Universidad Complutense, Centro de Deterioro Cognitivo, Madrid Salud

El equipo de investigacin se ha creado observando dos condiciones: - Combinacin de investigadores y clnicos Perspectiva biopsicosocial traducida a una composicin interdisciplinar del equipo, finalmente representado por mdicos, psiclogos y neuropsiclogos, terapeutas ocupacionales y educadores sociales.

Justificacin
El estudio parte de la consideracin de ciertos modelos y teoras recientes que proporcionan marcos explicativos novedosos para la adiccin y los procesos asociados, as como propuestas etiolgicas inexistentes en las concepciones actualmente dominantes en este mbito. Prestamos especial atencin a los trabajos realizados en Espaa.

Teora de la Sensibilizacin al Incentivo

Justificacin

Justificacin

Teora del Marcador Somtico


Adiccin y Disfuncin Ejecutiva Prefrontal

Justificacin

Justificacin

Teoras Evolucionistas de la Adiccin


Trabajos en Espaa

Justificacin
Las principales teoras atendidas son: - Teora de la Sensibilizacin al Incentivo de Robinson y Berridge. - Teora del Marcador Somtico de Damasio y Bechara. - Teoras evolucionistas de la Adiccin. Como las de Newlin y Lende y Smith. Adems, se encuentran especialmente relevantes los estudios referidos a las funciones ejecutivas cerebrales. En Espaa se presta especial atencin a las investigaciones de Antonio Verdejo y a las propuestas tericas de Tirapu, Lorea y Landa, entre otros.

Colaboraciones

1
La investigacin se dirige al estudio de las relaciones entre funciones ejecutivas cerebrales y procesos adictivos. No contamos con ninguna subvencin, beca o apoyo econmico para su realizacin, nicamente con los permisos para se realizacin.
ATENCIN Y FUNCIONES EJECUTIVAS (1)
Toulouse Pieron Stroop Dgitos directos (WMS-III) Dgitos indirectos (WMS-III) Letras y nmeros (WMS-III) Cambio de reglas (BADS) Estimacin temporal Torre de Hanoi Wisconsin Card Sorting Test

Mtodo

Batera neuropsicolgica administrada en el CAD 4 San Blas

Atencin selectiva y sostenida Interferencia/Inhibicin de respuestas automticas Amplitud atencional Memoria de trabajo Memoria de trabajo Inhibicin de respuestas automticas/Memoria de trabajo Estimacin temporal Resolucin de problemas Flexibilidad mental/Elaboracin y mantenimiento de planes, perseveraciones, etc...

Mtodo
ATENCIN Y FUNCIONES EJECUTIVAS (2)

Mtodo

Batera neuropsicolgica administrada en el CAD 4 San Blas

Batera neuropsicolgica administrada en el CAD 4 San Blas

Trail Making Test A Trail Making Test B Bsqueda de llaves (BADS) Secuencias de posturas (PIEN-B) Tarea Go-No go Semejanzas/abstraccin (PIEN-B) Fluidez verbal (animales)

Velocidad de procesamiento/Rastreo visual Atencin alternante Planificacin y resolucin de problemas Control motor Inhibicin de respuestas automticas Abstraccin Fluidez verbal

MEMORIA
TAVEC Figura Compleja de Rey tem de memoria prospectiva

Memoria verbal Memoria visual Memoria prospectiva

4
HABILIDADES VISOESPACIALES, VISOCONSTRUCTIVAS y PRXICAS
Imitacin de posturas bilateral (PIEN-B) Copia de la Figura Compleja de Rey Copia de figuras (cubo y casa)

Mtodo
ACTUALIZACIN
Monitorizacin, actualizacin y manipulacin de informacin on line en la memoria operativa.

Batera neuropsicolgica administrada en el CAD 4 San Blas

COMPONENTES EJECUTIVOS

INHIBICIN DE RESPUESTAS

Capacidad para inhibir la produccin de respuestas predominantes, automticas o impulsivas.

Praxias bilaterales Habilidades visoespaciales/visoconstructivas Habilidades visoespaciales/visoconstructivas

CAMBIO

Flexibilidad para cambiar las estrategias en distintas tareas y operaciones mentales.

Tiempo total de administracin: entre 60 y 75 minutos Evaluadores: estudiantes de 2 Curso del Mster de Neuropsicologa de la Universidad Complutense de Madrid, bajo la supervisin de Jos Mara Ruiz Snchez de Len

ACCESO A MEMORIA

Acceso a contenidos relevantes para la tarea, almacenados en memoria a largo plazo.

TOMA DE DECISIONES

Habilidad para seleccionar el curso de accin ms adaptativo entre un conjunto de posibilidades.

Mtodo

Pruebas de autoinforme administradas en el CAD 4 San Blas

Adems de las pruebas de ejecucin se utilizan instrumentos de autoinforme, que requieren de una validacin previa, en poblacin adicta y en poblacin no clnica, que est en marcha en el momento actual.

- DEX Cuestionario de la Batera de Evaluacin Comportamental del Sndrome Disejecutivo (BADS; Wilson et al., 1996) - En marcha la validacin de la versin espaola - en poblacin adicta - en poblacin general

Mtodo

Mtodo

Pruebas de autoinforme administradas en el CAD 4 San Blas

Otras pruebas de autoinforme administradas en el CAD 4 San Blas - Trastornos del Eje I Cuestionario SCID-I Millon Clinical Multiaxial Inventory II, MCMI-II (Millon) Mood Disorders Questionnaire, MDQ (Hirschfeld) Adult Self-Report Scale-V1 (OMS) MULTICAGE CAD-4 (CAD-4) - Personalidad Temperament and Character Inventory Revised, TCI-R (Cloninger) Millon Clinical Multiaxial Inventory II, MCMI-II (Millon) Variables de Interaccin Psicosocial, VIP (CAD-4) - Afrontamiento de estrs Escala Multiaxial de Afrontamiento, EMA-D (Hobfoll) Coping Inventory for Stressful Situations, CISS (Endler & Parker) - Calidad de Vida Escala de Calidad de Vida CAD-4

-FrSBe (Frontal Syndrome Behavior), tambin llamada Frontal Lobe Personality Scale (FLoPS), Escala de Personalidad Frontal - evala tres sndromes frontales: apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva. Proporciona una evaluacin retrospectiva (lnea base) y una evaluacin de los efectos del consumo de sustancias. - En marcha la validacin de la versin espaola - en poblacin adicta - en poblacin general

Resultados preliminares
Fiabilidad = 0,92 - Poblacin general (N= 48) - Poblacin adicta (N=107) = 0,78 = 0,92

A continuacin presentamos los resultados preliminares, con muestras an muy pequeas, pero que sugieren relaciones muy significativas entre las funciones ejecutivas y otras variables psicopatolgicas.

SUBESCALAS
Inhibicin Intencionalidad Memoria Ejecutiva Afecto Positivo Afecto Negativo

DEX. Diferencias entre poblacin clnica (N=107) y controles (N=48) (controlando edad y nivel de estudios).

Resultados preliminares
DISFUNCIN EJECUTIVA DEX Subescala de Intencionalidad R2 = 0,39 Subescala de Afecto Positivo R2 = 0,38 Subescala de Inhibicin ABUSO DE SUSTANCIAS MCMI-II

Abuso de alcohol Abuso de drogas

Las subescalas del DEX predicen cerca del 40% de la varianza del abuso de alcohol (falta de planificacin y disfuncin afectiva) y de drogas (disfuncin afectiva y dficits en la inhibicin).
* p< 0,05; ** p<0,01; *** p<0,001

Resultados preliminares
Correlaciones escalas y trastornos de personalidad MCMI-II

Resultados preliminares
DISFUNCIN EJECUTIVA TDAH

DEX R2 = 0,38 Subescala de Intencionalidad

ASRS v.1.1.

TDAH

La subescala de Dficit en la Conducta Intencional (planificacin, establecimiento de metas, organizacin) predice el 38% de la varianza del ASRS
N = 105

Resultados preliminares
DISFUNCIN EJECUTIVA Trastorno Lmite de Personalidad MCMI-II R2 = Subescala de Inhibicin Subescala de Afecto Positivo 0,45 TLP

Resultados preliminares
DISFUNCIN EJECUTIVA

DEX

DEX R2 = 0,63 Subescala de Afecto Negativo

SCID-I

Depresin Mayor

Las subescala de Dficit en la Inhibicin Conductual (impulsividad) y de Expresin de Afectos Positivos (inestabilidad emocional) predicen conjuntamente el 45% de la varianza del Trastorno lmite de Personalidad (MCMI-II).

Las subescala de Dficit en la Expresin de Afectos Negativos (inestabilidad emocional) predicen conjuntamente el 63 % de la varianza del Trastorno de Depresin Mayor (SCID-I).

Estos hallazgos permiten proponer modelos alternativos a los actuales, basados en la acumulacin de diagnsticos. La disfuncin ejecutiva estara en la base de todas las alteraciones supuestamente comrbidas y que seran diferentes expresiones clnicas en situaciones especiales, por ejemplo, bajo condiciones de estrs. Unas influiran sobre otras de modo que la fenomenologa podra variar pero el tratamiento debera focalizarse en el sustrato comn de todas las alteraciones: la disfuncin ejecutiva.
TDAH

COMORBILIDAD?
+ +
Adiccin a cocana

+
Trastorno Lmite de
Personalidad

+ Depresin +

Estrs psicosocial

Disfuncin ejecutiva

El fracaso en la toma de decisiones centradas en el actor se suele diagnosticar errneamente como depresin o alguna otra cosa, quedando a veces completamente inadvertido como sntoma clnicamente significativo, un sntoma temprano de disfuncin del lbulo frontal
Elkhonon Goldberg, El Cerebro Ejecutivo. Barcelona: Editorial Drakontos, 2002 (p. 99).

Tras un periodo de abstinencia media de 40,5 meses, los consumidores de cocana rendan al mismo nivel de los controles en tareas de memoria a corto y largo plazo y funcin ejecutiva.

Estos estudios pueden ser especialmente relevantes para los tratamientos de personas con problemas relacionados con el consumo de sustancias.

La existencia de dficits neuropsicolgicos puede limitar o interferir la capacidad de los individuos drogodependientes para asimilar los contenidos y las actividades de programas de rehabilitacin que tienen un fuerte componente educativo o cognitivo. () puede afectar negativamente la eficacia de los programas de prevencin sobre poblaciones con alto riesgo de consumo de drogas.
Antonio Verdejo (Tesis Doctoral; pp. 6-7)

Proyecto de Investigacin CAD 4 SAN BLAS. Neuropsicologa de la Adiccin: Evaluacin y Tratamiento en un Contexto Multiprofesional. Propuestas para el futuro.
- Aquilatar la validez de las pruebas de autoinforme como screening inicial de disfuncin neurocognitiva. - Incorporar pruebas neuropsicolgicas informatizadas a la evaluacin psicolgica general al inicio del tratamiento. - Introducir tcnicas teraputicas (psicolgicas y de terapia ocupacional) enfocadas a la superacin de los dficits cognitivos, y valorar los resultados. - Explorar la relacin entre dficits neuropsicolgicos y condiciones psicopatolgicas concurrentes (p.e., trastornos de la personalidad) y valorar el impacto de la intervencin neuropsicolgica sobre su severidad. - Introducir tcnicas de neuroimagen para la evaluacin inicial y la valoracin del cambio atribuible al tratamiento.

Si el cerebro fuera tan simple que pudiramos entenderlo, seramos tan simples que no lo entenderamos. Lyall Watson

Muchas gracias por su atencin


EQUIPO DE INVESTIGACIN CAD 4

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