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© Luisa Rojo

Inmunonutrición
Autores:
1
Julián Bejarano Montáñez 1 Hospital de Especialidades Nº 34. Instituto Mexicano del Seguro Social.
1
Mª José Peinador Nuño
Dirección de Contacto:
1
Irene Gavilá Rios Julián Bejarano Montáñez. Arroyo del Olivar 53, 4º A. 28018 Madrid

Resumen / Abstract
• La nutrición de los pacientes hospitalizados constituye un aspecto importante Immunonourishment
del cuidado integral del paciente. La desnutrición tiene consecuencias en la • Nourishing hospitalised patients represents an important aspect in the integral
evolución del proceso de enfermedad y puede ser causa de complicaciones. El care of patients. Malnourishment has repercussions on disease progression and
paciente hospitalizado con desnutrición tiene un mayor riesgo de infección. can lead to complications. The hospitalised patient suffering from malnourish-
• El concepto de inmunonutrición se basa en la administración de ciertas sustan- ment runs a higher risk of infection.
cias nutritivas que se espera que tengan, además del efecto nutritivo en sí mis- • The concept of immunonourishment is based on the administration of certain
mo, un efecto terapéutico sobre el estado inmunológico del paciente. nourishing substances expected to have apart from a nourishing effect, a thera-
• Los estudios de investigación revisados reflejan la existencia de elementos nu- peutic effect on the immunological status of the patient.
tritivos con acción sobre el funcionamiento del sistema inmunológico, por lo • The review of research studies show the existence of nourishing elements with
que se denominan farmaconutrientes: glutamina, arginina, nucleótidos, grasa y an action on the function of the immunological system and are consequently
antioxidantes. referred to as “pharmaconoutrients”, including glutamine, arginine, nucleoti-
• La composición de la dieta se debe decidir teniendo en cuenta, entre otros as- des, fats and antioxidants.
pectos, la enfermedad específica del paciente. Se hace una revisión de las die- • The composition of the diet must be done taking into account, among other as-
tas apropiadas para situaciones de enfermedad pulmonar, renal, neurológica, pects, the specific disease of the patient. A revision of the diets that are suitable
oncológica y de pacientes críticos. in conditions such as pulmonary disease, renal, neurological, and oncologic
Palabras clave: conditions, etc. and in critical patients is performed.
Nutrición; inmunonutrición; farmaconutrientes; dietas; tipos de enfermedad. Key words:
Nourishment; immunonourishment; pharmaconutrients; diets; types of disease.

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Tribuna de especialidades Bejarano J et al. Inmunonutrición

Introducción ración del estado nutricional del enfermo (anamnesis,


La nutrición de todo paciente hospitalizado debe con- parámetros bioquímicos, medidas antropométricas, an-
siderarse como un objetivo prioritario del cuidado y tecedentes personales, etc.).
no solamente como un simple acto de suplementación
alimenticia. En la actualidad, la desnutrición en los La vía oral y digestiva es siempre de primera elección si
hospitales supone un grave problema debido a su in- la situación del paciente lo permite. Si el paciente pue-
fluencia tanto en el proceso de curación del enfermo de nutrirse de forma oral, hay que evaluar periódica-
como en la aparición de complicaciones asociadas a mente su estado y decidir si precisa algún tipo de su-
su patología. plemento. En el caso de que no pueda ser así, la nutri-
ción enteral es la vía de elección. La nutrición parente-
En España, la desnutrición aparece en el 30-55% de ral quedaría como la última opción, ya que conlleva un
los pacientes hospitalizados (1). Una cuarta parte de mayor número de complicaciones, es menos fisiológica
los pacientes que ingresan en los hospitales presenta y resulta más cara.
ya cierto grado de desnutrición (generalmente pa-
cientes crónicos). Por otro lado, los propios procedi- La administración de nutrientes a través del aparato di-
mientos terapéuticos a los que son sometidos los pa- gestivo mejora la morbi-mortalidad de los pacientes,
cientes y, en ocasiones, la escasa atención por parte especialmente, cuando se han estudiado los efectos de
de los profesionales sanitarios de los aspectos rela- determinados “farmaconutrientes”, pero la nutrición
cionados con la nutrición del enfermo, también con- por vía enteral conlleva en sí misma una mejora de la
tribuyen al deterioro nutricional de los pacientes hos- inmunidad (3).
pitalizados.
El mantenimiento del tropismo de la mucosa intesti-
Dado que la desnutrición se asocia a enfermedad, el nal supone una inhibición de la proliferación bacte-
déficit nutricional en el enfermo se asocia a un aumen- riana y de su posterior translocación al torrente san-
to de la morbi-mortalidad, del tiempo de estancia y del guíneo, suponiendo por tanto un foco infeccioso muy
coste económico. Por tanto, la desnutrición debe consi- importante cuando se altera (4). La mucosa de luz in-
derarse como un indicador de mal pronóstico (2). testinal impide el paso de toxinas bacterianas. El 25%
de la mucosa intestinal es tejido linfoide y el 70-80%
Puesto que la valoración de la situación global del pa- de las células inmunes secretoras se hallan a nivel in-
ciente es una responsabilidad fundamental del profe- testinal. Así pues, el mantenimiento de la función in-
sional de Enfermería en su trabajo diario, el conoci- testinal supone un beneficio máximo para el paciente
miento de la situación nutricional de aquel constituye hospitalizado.
un aspecto de especial interés para la enfermera, ya
que va a influir en la recuperación de la salud del en- El estado de desnutrición puede suponer para el pa-
fermo. Por ello, tiene mucha importancia para la prácti- ciente una depleción en la producción de anticuerpos,
ca enfermera el conocimiento de los problemas asocia- una inhibición de la actividad de células fagocíticas
dos a la desnutrición, de los distintos tipos de prepara- (neutrófilos y macrófagos), de células T y de liberación
dos nutricionales y de los nutrientes específicos que de linfoquinas. De igual forma, se observa en estados
pueden tener efectos beneficiosos en los distintos tipos de desnutrición una disminución del sistema de com-
de pacientes. plemento (serie de reacciones en cascada que produce
la interacción entre el complejo antígeno-anticuerpo) y
la opsonización (proceso mediante el cual las bacterias
Inmunonutrición son recubiertas por inmunoglobulinas).
El concepto de inmunonutrición se basa en la adminis-
tración de ciertas sustancias nutritivas que se espera
que tengan, además del efecto nutritivo en sí mismo, Tipos de dieta según la enfermedad
un efecto terapéutico sobre el estado inmunológico del Tras haber realizado una valoración del estado nutricio-
paciente, que repercuta en la mejoría de su proceso de nal del paciente y haber elegido la vía de administra-
enfermedad. ción, hay que decidir el tipo de dieta más adecuado pa-
ra el enfermo. La intervención de la enfermera, en el
El paciente hospitalizado desnutrido es más susceptible caso concreto de la administración de nutrición ente-
de padecer infecciones que aquel que se halla ingresa- ral, no debería limitarse a la implantación de las sondas
do, pero que tiene un estado de nutrición adecuado pa- específicas para iniciar las dietas y al control de com-
ra cubrir sus requerimeintos corporales en esa situa- plicaciones. El conocimiento de las distintas fórmulas y
ción. los beneficios que aportan los distintos componentes
permite mejorar la interpretación de la evolución del
La elección de la vía que se va a utilizar para la admi- paciente y supone una experiencia positiva para su
nistración de nutrientes específicos se basa en la valo- aplicación en nuevos enfermos.

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Bejarano J et al. Inmunonutrición Tribuna de especialidades

En la actualidad existen diversos preparados específicos En los casos de suplementos enterales, se cuenta con
para la administración en determinados estados patoló- preparados específicos para pacientes con estos proble-
gicos. mas, como son, por ejemplo, Nepro® (para pacientes
en diálisis), Suplena® y Ensini®.
Pacientes con patología respiratoria
Los pacientes que padecen enfermedad respiratoria, Pacientes con patología neurológica
especialmente los que presentan Enfermedad Pul- Los pacientes con enfermedad neurológica van a presen-
monar Obstructiva Crónica (EPOC), tienen unos al- tar también altos requerimientos energéticos. Estos pa-
tos requerimientos energéticos y frecuentemente cientes pueden sufrir alteraciones en la deglución, como
presentan desnutrición (5). Tienen dificultad para ocurre en la enfermedad de Parkinson, hipercatabolismo
realizar una ingesta normal debido a varios factores: e hiperglucemia, como en casos de Traumatismos Crane-
saciedad precoz, disnea, anorexia, fatiga, alteración oencefálicos. En función del tipo de patología o lesión
de la deglución, etc. Además, sufren una mayor in- que sufran, van a padecer una disminución más o menos
cidencia de procesos infecciosos debido a las alte- severa de su masa muscu-
raciones de su musculatura intercostal y diafragmá- lar, así como una mayor in-
tica, lo que está muy relacionado con el hecho de cidencia en la aparición de El paciente
que un buen estado nutricional favorezca su recu- úlceras por presión. hospitalizado
peración.
La dieta debe centrarse en desnutrido es más
La enfermera debe instruir al paciente para que realice un aporte proteico adecua- susceptible de
un aporte moderado de hidratos de carbono, ya que do, suplementos de vitami-
aumentan la producción de CO2, en equilibrio con el nas y de zinc, que favore-
padecer infecciones
aporte graso (al 50%) y estimular la ingesta de ácidos cen también la reparación que aquel que se
grasos omega-3, que modulan los procesos inflamato- de tejidos, reducir los apor- halla ingresado, pero
rios que aparecen en su enfermedad (6). El aporte pro- tes de glucosa y valorar el
teico será similar a la población sana. aporte de glutamina (8). que tiene un estado
de nutrición
Cuando se precisa un suplemento de nutrición por vía Para el caso de pacientes
adecuado para cubrir
enteral, algunos de los preparados comúnmente usados con patología neurológica,
son Pulmocare® y, en pacientes sometidos a ventilación que pueden valerse por sí sus requerimientos
mecánica, Oxepa® y Jevity®. mismos, pero con altera- corporales en esa
ciones de la deglución,
Pacientes con patología renal existen diversos productos situación
Los paciente con Insuficiencia Renal Aguda desarrollan en el mercado que modifi-
un progresivo cuadro de desnutrición que se manten- can la textura de la dieta como son Resource® y Nutilus®,
drá en la situación de Insuficiencia Renal Crónica. En que pueden ser útiles cuando la enfermera está intentan-
los enfermos con insuficiencia crónica instaurada, exis- do mantener la alimentación del paciente por vía oral.
te un estado urémico que condiciona el acúmulo de
sustancias tóxicas, aparece comúnmente anorexia y Pacientes con patología oncológica
hay un incremento de hormonas catabólicas (glucagón, En el paciente oncológico, el proceso tumoral va inter-
cortisol, etc.) (7). ferir negativamente en su estado nutricional, asocián-
dose, además, los efectos del fármaco antineoplásico.
Por otra parte, aparecen alteraciones metabólicas que Por ello, este tipo de enfermos pueden llegar a presen-
repercuten negativamente en el estado nutricional. Se tar un alto grado de desnutrición.
producen trastornos del metabolismo de los hidratos de
carbono, resistencia a la insulina, hiperglucagonemia, Los enfermos en esta situación tienen falta de apeti-
etc. En cuanto a las proteínas, disminuye su síntesis y to, debilidad muscular, inmunodepresión y altera-
aumenta su catabolismo. Asimismo, se da un estado de ciones gastrointestinales. El uso de una dieta ade-
hipertrigliceridemia con disminución de la fracción cuada tiene efectos terapeúticos y mejora la calidad
HDL (lípidos de alta densidad) (7). de vida (9).

El asesoramiento del paciente va a estar marcado por la Para la nutrición de este tipo de enfermos pueden estar
progresión de su enfermedad, de forma que, en los pri- indicados los suplementos calóricos, como Meritene® y
meros estadíos, la enfermera recomendará la restric- Pentadrink®, los espesantes (indicados cuando se pro-
ción de la ingesta proteica, sin mermar el aporte calóri- ducen alteraciones de la deglución por tumores de cue-
co. Posteriormente, según empeore la situación inicial, llo) y los suplementos proteicos, como Pentaplus®. En
se modificarán los aportes de iones y líquidos para evi- algunos casos puede ser necesario suprimir el aporte de
tar desequilibrios en los niveles plasmáticos. fibra para evitar procesos diarreicos.

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Pacientes críticos tino y mejora la absorción de nitrógeno, carbohidratos,


Los pacientes críticos presentan un alto grado de estrés agua y sodio cuando se administra de forma asociada a
metabólico. En la lucha contra su proceso se van a de- nutrición parenteral, lo que ofrecería una reducción de
secandenar procesos hipermetabólicos e hipercatabóli- la diarrea.
cos, a veces asociados a procesos inflamatorios sistémi-
cos. Esto conlleva un consumo energético muy eleva- Los estudios realizados en humanos muestran diferen-
do, que puede acabar con todas las reservas energéti- tes resultados (15), pero coinciden en la recomenda-
cas del organismo. ción de añadir glutamina a la dieta de los pacientes crí-
ticos.
En la mayoría de los casos estos pacientes están someti-
dos a ventilación mecánica y reciben fármacos sedan- En los estudios realizados con pacientes de cuidados
tes y analgésicos. Por tanto, el aporte nutricional tiene intensivos, sí parece objetivarse un beneficio con su
que ser por vía artificial. Siempre que sea posible, se administración, presentando una mejora significativa
utilizará la nutrición enteral como primera elección en en la supervivencia, mejoría del balance nitrogenado y
caso contrario se recurrirá a la nutrición parenteral. Se una disminución del coste hospitalario (15).
han realizado varios estudios (11, 12) que confirman
que algunos farmaconutrientes aportan a estos pacien- La utilización de la glutamina en pacientes oncológicos
tes efectos muy beneficiosos: mejoran el sistema inmu- presenta resultados dispares. Por un lado, parece mejo-
ne, modulan los procesos inflamatorios y algunos poseen rar el tracto intestinal antes y después de su irradiación,
propiedades tóxicas sobre los agentes infecciosos. por lo que se crea una mejora en la tolerancia de los ci-
clos quimioterápicos. La glutamina puede ser también
Para la dieta de estos pacientes se utiliza actualmente una fuente de energía para células tumorales (ya que
productos con un elevado aporte proteico y enriqueci- son de rápida replicación), aunque en todo caso los es-
dos con farmaconutrientes de probada efectividad (ar- tudios realizados no contraindican su administración,
ginina, glutamina, nucleótidos, vitaminas, etc.). Algu- ya que mejora la producción de glutatión e incluso pa-
nos de los preparados existentes son Alitraq®, Impact®, rece disminuir el crecimiento tumoral, posiblemente
Dipeptiven® y Glamin®. porque aumente la actividad de células “Natural Killer”.

La glutamina además participa como precursor de neu-


Farmaconutrientes rotransmisores e interviene en la producción de inter-
Glutamina leuquina 2. Está implicada también a nivel hepático en
Los estudios sobre este inmunonutriente se han desa- la síntesis de glucógeno, urea y glutatión.
rrollado en los últimos diez años y han centrado su in-
vestigación en la repercusión de la respuesta inmune, La glutamina actualmente se administra en forma de di-
la supervivencia del paciente y el tiempo de estancia péptido, ya que presenta problemas de estabilidad físi-
media hasta el alta (13). co-química (su grupo amina es soluble en agua y se de-
grada). Se administra en forma de glicina-glutamina,
Es un aminoácido no esencial (el organismo puede sin- alanina-glutamina, siendo su dosis recomendada de 0,5
tetizarlo), abundante en el músculo, siendo en plasma gr/kg/día.
el principal transportador de nitrógeno.
En las presentaciones para nutrición parenteral se pre-
Su metabolismo no es todavía bien conocido, pero pa- senta en forma de polvo, estable durante 24 horas tras
rece actuar como donante de nitrógeno en múltiples su disolución.
procesos (formación de purinas y pirimidinas, arginina,
etc.), constituye una fuente energética para cierto tipo Arginina
de células mediante su parcial oxidación e interviene Es un aminoácido semiesencial, aunque en situaciones
en el equilibrio ácido-base al participar en la amonio- de estrés puede considerarse prácticamente esencial.
génesis renal (14). Interviene en los procesos relacionados con el transpor-
te y eliminación del nitrógeno y en el ciclo de la urea
La glutamina es un aminoácido con gran repercusión (desaminación de aminoácidos), siendo así partícipe de
sobre los tejidos de replicación rápida, como son los la síntesis proteica (14).
enterocitos y las células del sistema inmune, constitu-
yendo su principal fuente nutritiva. En situaciones de Es conocida su función como mediador en la libera-
agresión se produce un déficit de ésta, que afecta tanto ción de insulina, catecolaminas, somatostatina, gluca-
al trofismo intestinal como a su barrera inmune, provo- gón, hormona del crecimiento y prolactina (14).
cando por tanto una mayor facilidad de translocación
bacteriana. Estudios realizados con animales (15) desta- Tiene una acción beneficiosa sobre la cicatrización de
can que previene la atrofia de las vellosidades del intes- las heridas, porque participa en la síntesis de colágeno

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Bejarano J et al. Inmunonutrición Tribuna de especialidades

para su reparación. Aumenta la respuesta del timo y


ejerce un papel de importancia en la estimulación de Glicerina Triglicérido

los linfocitos T (16). H O

Ahora se considera de importancia su participación en H C O C

la liberación de óxido nítrico durante su metabolismo O


(se forma a partir de la L-Arginina), contando con una
actividad de inhibición de la agregación plaquetaria, H C O C

vasodilatadora, reguladora de la termogénesis y siendo O


un agente citotóxico y citostático para diversos micro-
organismos y células tumorales (16). H C O C

Ácido graso
H
Nucleótidos
Son una combinación de ribosa y desoxirribosa con ba- Figura 1. Triglicérido tres ácidos grasos fusionados en una molécula de glicerol.
ses nitrogenadas (púricas y pirimidínicas) y fosfátos. Es-
tán implicados en los procesos celulares de replicación
y formación de ADN, ARN y AMP-c. Además parecen
tener una función inmunomoduladora.
COOH

Aunque la mayoría de estudios han sido realizados con


animales, los resultados obtenidos con la administra-
ción de dietas ricas en nucleótidos son muy positivos.
Se han descrito los siguientes efectos beneficiosos:

• Mayor activación de macrófagos activados por linfo-


citos T. Con lo cual sería útil en pacientes con una
situación de inmunosupresión.
Figura 2. Prostaglandina. Esquema de la molécula general.
• Resistencia en animales a infección por Candida Al-
bicans, Staphylococus aureus meticilin-resistente y
disminución de abcesos por gramnegativos en peri- drosolubles y no tienen tendencia a acumularse. No
tonitis provocadas. aportan ácidos grasos esenciales, aunque su empleo
• Los nucleótidos de la leche humana estimulan el cre- permite disminuir el aporte de linoléico. Estudios expe-
cimiento de bifidobacterias inhibiendo así la prolife- rimentales que comparan pacientes con aporte en su
ración de bacterias patógenas (enterobacterias) (16). nutrición de TCL con otros a los que se administró
TCM, objetivaron un 50% de reducción de la capaci-
Grasas dad inmunosupresora de los linfocitos en el grupo al
Globalmente, las grasas tienen un efecto inmunosupre- que se administró TCM (14).
sor, aunque determinados tipos de grasas pueden tener
un efecto inmunomodulador. Aunque los TCL han de ser administrados por su condi-
ción de esenciales, la administración conjunta con
Generalmente, los triglicéridos de cadena larga (TCL) TCM en un 50/50, parece condicionar menor mortali-
están asociados a un mayor número de complicaciones dad que el uso de cualquier otra combinación de apor-
infecciosas. Poseen un metabolismo lento, siendo oxi- te de lípidos (14).
dado solamente el 35%. Tienen un efecto vasoconstric-
tor e inmunosupresor. Los TCL de la serie w-6 aportan Los últimos preparados comerciales basan su efectivi-
el ácido linoléico que, a pesar de ser un ácido graso dad en la mezcla aleatoria de ácidos grasos de cadena
esencial (constituye parte de la pared celular), genera larga y cadena media en una misma molécula de glice-
en su degradación el ácido araquidónico, es decir, rol, lo que parece atenuar el riesgo de mantener niveles
prostaglandina 2 que modula la función inmunológica. altos de triglicéridos de cadena media en el plasma y,
En dosis bajas esta prostaglandina induce la diferencia- además, mejorar el balance nitrogenado (14). Actual-
ción de los linfocitos en células T, pero en dosis altas, mente, esta preparación está disponible para nutrición
pasa a tener un efecto inmunodepresor y vasoconstric- parenteral.
tor, provocando también la inhibición de la actividad
de los monocitos (16). Los ácidos grasos que sí parecen tener una clara acti-
vidad inmunomoduladora son los de la familia w-3.
Los triglicéridos de cadena media (TCM) constituyen un Proceden de los aceites de pescado. Contienen alfa-
aporte lipídico con menor efecto inmunosupresor que linoléico, precursor del ácido eicopentanóico precur-
los TCL. Poseen un metabolismo más rápido, son hi- sor de prostaglandinas de serie impar, que son menos

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inmunosupresoras que las de serie par y además no En investigaciones más recientes, aparece la actividad
tienen efecto vasoconstrictor. Su administración tiene de sustancias antioxidantes como moduladoras de pro-
como inconveniente su rápida oxidación, que puede teínas proinflamatorias y estimuladoras de la transcrip-
condicionar un estrés oxidativo, aunque suplemen- ción protéica viral (NF-kB). Así pues, está justificado
tándolos con antioxidantes la situación parece com- utilizar suplementos de antioxidantes en la nutrición ar-
pensarse. tificial con el fin de inhibir el proceso inflamatorio en
etapas iniciales.
El aporte de otro ácido graso, el oleico de la serie 9, pa-
rece condicionar una producción equilibrada de pros- En pacientes diagnosticados de Síndrome de Distress
taglandinas (14). Respiratorio del Adulto (SDRA), el uso de antioxi-
dantes (acetilcisteína) se acompaña de datos objeti-
vos de mejoría. En estos pacientes se demuestra un
También el aporte de gamma-linoléico, de la serie 6, aumento de la activación del NF-kB en macrófagos
parece tener una acción vasodilatadora y antiagre- alveolares.
gante. Cuando se degrada, genera prostaglandina 1,
que tiene un alto poder vasodilatador sistémico y pul-
monar, lo que contribuye a mejorar la ventilación, en Conclusiones
especial en situaciones de ventilación mecánica (14, El conocimiento de las distintas posibilidades nutriciona-
16). les del paciente, así como de los beneficios que puede re-
portar el uso de los distintos preparados existentes en el
Antioxidantes mercado, puede suponer una mejoría en el estado de sa-
Parece demostrado que los pacientes con alto grado de lud del enfermo y un mayor grado de participación de la
estrés presentan un nivel más bajo de antioxidantes que enfermera en el proceso integral de atención al paciente.
los individuos sanos.

La fuente de antioxidantes puede ser exógena (vitami- BIBLIOGRAFÍA


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