Dr. Pablo Otero Tema: 1.

- Anestesiologa prctica en pequeos animales A ) Anestesiologa prctica en pequeos animales (Parte 2) B ) Anestesiologa prctica en pequeos animales (Parte 3)

Anestesiologa prctica en pequeos animales Dr. Pablo E. Otero Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires Telfono: +54-9-11-44742422 E-mail: potero@fvet.uba.ar INTRODUCCIN La prctica anestsica ha crecido estrepitosamente en los ltimos aos en medicina veterinaria. La necesidad de garantizar el xito por un lado y lo complejo de la tcnica quirrgica por el otro, promovi y garantiz este proceso. El objetivo primordial de todo acto anestsico es evitar el dolor producido por las diferentes maniobras, relajar la musculatura para facilitarlas y por ltimo desconectar al paciente mediante diferentes grados de depresin del sistema nervioso central (SNC). Esto es lo que se conoce como anestesia balanceada. No obstante el impacto que producen sobre el organismo tanto las drogas anestsicas como el procedimiento impartido, provoca importantes cambios. Es sistema neurovegetativo es el ms influenciado por el estrs. Se considera indispensable evitar al mximo ste desbalance a fin de evitar trastornos sobre los sistemas y funciones vitales del organismo. Son muchas y muy variadas las alternativas que poseemos para anestesiar a un paciente. Es importante que todo aquel que pretenda familiarizarse con la tcnica anestsica, maneje cada posibilidad de manera tal de brindarle a su paciente la mejor opcin. Se dice que la mejor anestesia es la que mejor maneja el operario como si todos los problemas, situaciones e individuos respondieran igual a un solo protocolo anestsico. Nada ms falso. Hay un protocolo para cada paciente entre docenas y para elegir el apropiado se debern conocer todas las posibilidades. Es nuestro objetivo poner a disposicin del mdico veterinario las diferentes alternativas. Es importante hacer notar la importancia que sobre sta disciplina tiene la prctica y la actualizacin permanente. CONSIDERACIONES PREANESTSICAS La cuidadosa evaluacin del paciente en la etapa preanestsica es de suma importancia para la eleccin de las drogas que formarn parte del protocolo anestsico. Es tambin en esta etapa en la que se determinan los requerimientos para el monitoreo del paciente as como toda maniobra de soporte previa al acto anestsico. Cuando tras el examen fsico, se detecta alguna anormalidad, se deber llevar a cabo una investigacin ms detallada antes de anestesiar al animal. Adems del riesgo inherente al estado del animal, otros factores que deben considerarse vienen determinados las condiciones del hospital o clnica veterinaria, la cantidad y calidad del equipo de monitorizacin, la tcnica y experiencia de los integrantes del equipo mdico como as tambin de la duracin del procedimiento. Examen del paciente Especie, raza, edad, sexo, peso corporal, temperatura. Enfermedad en curso, enfermedades concomitantes, historia previa. Medicacin con que el paciente llega al acto anestsico. Estado fsico general. Obeso, caquexico, preada, deshidratado, etc. - Todas estas observaciones se contemplan en conjunto para determinar el perfil sanitario del paciente como as tambin el peso de cada hallazgo tiene sobre el riesgo anestsico.

 Exmenes clnicos. Hematologia. Funcionalidad renal Electrolitos y equilibrio cido base - Es fundamental la interpretacin de resultados darle el correcto significado a los hallazgos y procurar las respuestas pertinentes. Fluidoterpia. Es altamente recomendable estabilizar el medio interno de todo paciente antes de una anestesia. La expansin del volumen plasmtico mediante soluciones electrolticas evita trastornos hipontesivos. Estos se asocian a la mayora de los protocolos anestsicos. - Se considera que un aporte de 20 ml/kg protege al paciente de posibles hipotenciones. - Un flujo de 10 ml/kg/hs en recomendado para el periodo de mantenimiento Clculos: Dficit previo Porcentaje de deshidratacin Peso corporal Necesidades de mantenimiento: 40 ml/kg. Reposicin de las prdidas durante la ciruga (s se producen) Mtodos complementarios. Estos permiten evaluar mejor el riesgo anestsico y disear estrategias, que permitirn evitar complicaciones intraoperatorias. Aparato Cardiovascular: Electrocardiograma. La determinacin de la normal conduccin nerviosa a nive l cardaco es fundamental para disear el protocolo anestsico, ya que la mayora de las drogas empleadas interfieren sobre el batmo y cronotropismo cardacos. Es fundamental diagnosticar, en el caso de estar en presencia de una arritmia, el origen y la etiologa de la misma. Las arritmias de origen vagal, del tipo de las supraventriculares o nodales, son frecuentes en los animales domsticos y no revisten suma importancia cuando responden favorablemente a la teraputica. Las arritmias ventriculares en cambio no deben subestimarse. Cuando stas ltimas adems son producto de cardiopatas instaladas, la compensacin del paciente se antepone a toda consideracin anestsica. Es importante tener presente que los pacientes con patologas preexistentes, debern ser estudiados con rigurosidad y que la estabilizacin de la funcin orgnica deteriorada se deber apuntalar antes de medicar al paciente. Hallazgos frecuentes: Bradicardia sinusal o nodal. Marcapaso auricular. Taquicardia sinusal. Fibrilacin auricular. Hiper o Hipopotasemia (ondas y segmentos) Extrasistolia ventricular Presin venosa central. El aumento de la PVC acompaa a las cardiopatas descompensadas. Esta se presenta como la mejor forma de monitorear el tratamiento agudo de la hipertensin pulmonar, como as tambin la reposicin de fluidos, cuando la tasa de infusin es elevada o el paciente es muy pequeo (de escaso gramaje). Presin arterial. La presin arterial es por mucho el parmetro ms importante a la hora de monitorear un paciente anestesiado. Existe una estrecha relacin entre el plano anestsico y ste parmetro. Por otro lado la presin arterial experimenta drsticas modificaciones en procedimientos poco analgsicos. Esta nos permite evaluar indirectamente, los niveles de perfusin tisular, el volumen minuto cardiaco, el flujo plasmtico renal y cerebral, una analgesia insuficiente entre otros. Existen diferentes expresiones para este parmetro clnico y diversas formas de determinarlo. Segn el mtodo utilizado se puede determinar la presin arterial sistlica, diastlica y media. Presin arterial media (mtodo cruento) Presin arterial sistlica (Dopler) PAS, PAD, PAM (mtodo oscilomtrico) Volumen de orina1. La produccin de orina guarda una relacin estrech a con la funcin del parnquima renal y con el equilibrio hemodinmico del paciente. Se sugiere monitorear ste parmetro antes durante y despus del acto anestsico. Radiografas. La radiologa nos permite identificar un sin nmero de alteraciones. Los cambios morfolgicos de la silueta cardaca, la estructura del parnquima pulmonar, la presencia de colectas en las diversas cavidades, son algunos de los datos que conforman la base del diagnstico y la confeccin de lo que se ha dado en llamar el riesgo anestsico. Riesgo del paciente (ASA).

- Una vez evaluado al paciente y el impacto que sobre l provoca la patologa se define el riego quirrgico. Para esto se pueden utilizar diferentes escalas. Nosotros proponemos de la Asociacin Norteamericana de Anestesiologa que clasifica el riego como sigue: ASA 1. Paciente sano ASA 2. Paciente con enfermedad sistmica leve ASA 3. Paciente con enfermedad sistmica moderada a grave. ASA 4.Paciente con enfermedad sistmica grave que constituye un riesgo para la vida. ASA 5. Paciente moribundo, que posiblemente no sobrevivir ms de 24 hs. con ciruga o sin ella. Los pacientes ubicados en la categora I y II, que son la mayora, pueden ser anestesiados con las tcnicas corrientes sin mayores precauciones. Los catalogados dentro de la clase III necesitan ser estabilizados antes de ser sometidos a la anestesia y, a menudo, necesitan tcnicas especiales. Los que se encuentran en las cases IV y V requieren un intensivo apoyo fisiolgico y monitorizacin durante todo el procedimiento y a posteriori. MONITOREO DEL PACIENTE El monitoreo del paciente anestesiado supone la continua valoracin de las funciones vitales durante los diferentes procedimientos. Esta es una herramienta indispensable para determinar por un lado el plano anestsico del paciente y por el otro el comportamiento de las funciones vitales del individuo. Un celoso y correcto monitoreo nos permite anticiparnos a la mayora de los accidentes, corregirlos y evitarlos. El nivel de monitorizacin deber ajustarse a las necesidades de cada caso y las posibilidades de la infraestructura que dispongamos. El monitoreo del paciente anestesiado deber abarcar: La valoracin de la profundidad del plano anestsico. El control de signos orgnicos y las funciones vitales del paciente. El control del funcionamiento adecuado del equipo utilizado. PARMETROS A MONITOREAR Frecuencia y ritmo cardiaco 80-180 l.p.m. Ritmo: sinusal, auricular o arritmia respiratoria Frecuencia respiratoria, ritmo y profundidad 10 a 30 r.p.m. Volumen tidal 10 a 15 ml/kg. Ritmo respiratorio, fase inspiratoria 1-1,5 seg.; fase espiratoria 2-3 seg. (I/E= 1:2: 1,5:3) Pulso arterial Frecuencia: coincidente o no. Ritmo: regular / irregular. Calidad: potente / dbil / ausente. Tensin: duro / lleno / blando. Velocidad: rpido / lento. Temperatura corporal 38-39.2 ?C. (Temperatura central). Color de las membranas mucosas Rosa, normal Plido y fra, vasoconstriccin Ciantico, hipoxemia, shock, metha o carboxihemoglobina, hipotermia. Tiempo de llenado capilar Inferior a 2 seg. Presin arterial Media: 80-120 mmHg. Sistlica: 100 a 160 mmHg. Presin venosa central: 0-10 mmHg.

Saturacin de oxgeno en sangre arterial, (SaO2) PaO2 SaO2 Importancia 100 98 % Normal ? 80 ? 95 % Hipoxemia ? 60 ? 90 % Severa hipoxemia ? 40 ? 75 % Hipoxemia muy severa

 Gases en sangre (Pa O2, Pa CO2, pH) Hipoxemia: ? 60 mmHg. de Pa O2 Hipocapnia: ? 35 mmHg. de Pa CO2 Hipercapnia: ? 45 mmHg. de Pa CO2 Gases en vas areas. (ETCO2, Ins CO2). Signos como respuesta al dolor: La presencia de dolor deber monitorearse desde que el paciente llega a la consulta. El dolor debe ser evitado a toda costa durante todo el procedimiento. El tratamiento del dolor no es solo una consideracin tica, aunque esto solo bastara, sino una necesidad teraputica. Es de suma importancia evitar, mediante la analgesia preventiva, la sensibilizacin central al dolor. Este objetivo, en el que ahondaremos ms adelante, gobierna el xito del tratamiento analgsico postoperatorio, garantizando la eficacia de las drogas ad hoc. Signos de dolor: Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento de la frecuencia respiratoria Elevacin de la presin sangunea Dilatacin de la pupila Sudoracin (almohadillas plantares) Salivacin Movimientos de cabeza, lengua y miembros Nistagmo El monitoreo de los signos que expresan dolor deber se riguroso y lo largo de todo el acto anestsico. Toda vez que se instaure una maniobra con un plano analgsico insuficiente se deber suplementar la analgesia. Esto se lograr profundizando al paciente o aportando drogas analgsicas de refuerzo. Es importante no subestimar ningn signo o demostracin de dolor, pues repercutir en mayor o menor medida en la recuperacin del paciente. El tratamiento del dolor se tratar en extenso en otra seccin.

Reflejos a explorar: El uso de los reflejos motores para monitorear al paciente anestesiado data de los inicios de la anestesiologa. Guedel fue quien realiz una gua para diagnosticar la profundidad anestsica en funcin de estos parmetros. Es importante reconocer y explorar los reflejos tanto de los pares craneanos como de los eferentes motores medulares antes de anestesiar al paciente. De esta manera se tendr un referente para poder comparar durante el acto quirrgico. A continuacin se enumeran los reflejos comnmente utilizados y luego se describir la tcnica para explorar algunos de dichos reflejos. Reflejo palpebral Reflejo corneal Reflejo orofarngeo Reflejo traqueal Reflejo del pabelln auricular Reflejo podal Reflejo patelar Signos de recuperacin Aumento de la frecuencia respiratoria y VT Rotacin medial del globo ocular Recuperacin de los reflejos protectores Temblor Movimientos espsticos de la lengua Intentos de ponerse de pie Descripcin de la exploracin de reflejos en miembros posteriores y perin - Reflejo perineal: se evala mediante la compresin leve sobre la piel que rodea al ano, con una pinza hemosttica. Las vas de este reflejo son mediadas por el nervio pudendo (S1- S3). - Reflejo de retirada: se evala mediante la aplicacin de un estmulo nocivo (doloroso) en la zona plantar del miembro posterior, el que se posiciona ligeramente extendido. La estimulacin se realiza sobre lateral y medial ya que las vas sensitivas difieren a ambos lados. Las vas mediales se nutren del nervio femoral rama safena (L4-L6), mientras que las laterales se nutren del nervio tibial en el lado plantar y por el perneo en el lado dorsal. Ambos provienen del nervio citico (L6-S1). - Reflejo patelar: se evala mediante la percusin sobre el ligamento patelar central. Las vas aferentes y eferentes de este reflejo estn formadas por el nervio femoral (L3-L6).

- Reflejo tibial: se evala mediante la percusin sobre el vientre del msculo tibial craneal a nivel del extremo proximal de la tibia. Las vas aferentes y eferentes de este reflejo estn formadas por el nervio perneo, rama del nervio citico (L6-S1). - Sensibilidad sobre el dorso: se evala mediante el pinchazo con aguja filosa. El estmulo se realiza sobre el dorso del paciente en ambos flancos a la altura de la unin costo-vertebral. - Sensibilidad en lnea media: se evala mediante el pinchazo con aguja filosa. El estmulo se realiza sobre la lnea media del abdomen en la regin xifo-pbica. Cuantificacin de la relajacin muscular y sedacin en caninos y felinos Con el objetivo de estandarizar la interpretacin de los diferentes protocolos es que proponemos los siguientes esquemas de referencia. Estas tablas han sido desarrolladas por el autor y guardan analoga con otras utilizadas tanta en medicina humana como veterinaria. El grado de bloqueo motor en miembros posteriores se evala segn la siguiente escala. Grado 0: no hay bloqueo motor. Grado 1: flaccidez muscular, reflejo de retirada presente, reflejo patelar ausente. Grado 2: reflejo de retirada ausente, reflejo patelar ausente, reflejo tibial presente. Grado 3: bloqueo motor completo en miembros posteriores. Para evaluar el grado de sedacin se realiza una escala con cinco categoras. Grado 0: excitacin. Grado 1: normal, despierto y completamente alerta. Grado 2: sedacin leve, decbito esternal, adormecido pero fcilmente despertable, puede deambular. Grado 3: sedacin moderada, decbito lateral, adormecido pero difcilmente despertable, no puede deambular. Grado 4: sedacin manifiesta, dormido y no despertable por estmulos verbales o tctiles. CONSTANTES FISIOLGICAS Frecuencia respiratoria Cachorros: 15 a 30 r.p.m. Adultos: 10 a 20 r.p.m. Frecuencia cardaca Cachorros: 200 o ms l.p.m. Adultos razas gigantes: 60 a 140 l.p.m. Adultos razas miniatura: 70 a 180 l.p.m. Temperatura corporal Adultos: 38-39 C Cachorros: 38-39,2 C Presin arterial Sistlica: 100-200 mmHg. Diastlica: 60-110 mmHg. Media: 80-110 mmHg. Presin venosa central. 0-10 mmHg. Volemia. 75-90 ml/kg. de peso vivo. Gasto cardaco (volumen minuto). 100-200 ml/kg/min. Produccin de orina. 10-20 ml/kg/en 24 horas. En pacientes anestesiados 0,5 ml/kg/hs. Volumen corriente o Tidal. Adultos: 10-15 ml/kg. Cachorros: 10-30 ml/kg. Presin parcial de oxgeno arterial (PaO2). 85-105 mmHg. Presin parcial de dixido de carbono arterial (PaCO2). 30-45 mmHg. pH arterial 7,36-7,46 Exceso de bases 2,5 mEq/L PREMEDICACIN ANESTSICA

El principal objetivo que persigue premedicar un paciente es prepararlo para recibir las drogas anestsicas. Se predispone al organismo a tolerar mejor el impacto de los distintos frmacos. A la hora de evaluar las ventajas que aportan los preanestsicos destacan las siguientes: Sedar al paciente y de sta manera evitar lesiones en l mismo o en el operador antes y durante la induccin. Aportar analgesia. (Esta es quiz la funcin ms importante ya que la mayora de los analgsicos se incorporan al protocolo en esta etapa). Cuando se utilizan anestsicos locales para inmovilizar al paciente. Para reducir la dosis total de anestsicos generales. Esto se basa en el principio farmacodinmico de la interaccin farmacolgica, (sinergismo suma de y/o potenciacin). Para disminuir las secreciones del aparato respiratorio, disminuir la motilidad a nivel gastrointestinal y prevenir las bradicardias de origen vagal. Promover un despertar suave y tranquilo. Es tambin durante esta fase que se tratan de corregir las eventuales alteraciones causadas por patologas preexistentes. Las drogas preanestsicas se clasifican de la siguiente manera: 1. Anticolinrgicos. Sulfato de atropina. Glicopirrolato. 2. Tranquilizantes mayores y menores, sedantes e hipnticos. Derivados fenotiaznicos: Acepromacina, Levomepromacina, Clorpromacina, etc. Derivados de las butirofenonas: Droperidol, Azaperona. Benzodiacepinas: Diazepam, Midazolam, Clonacepam. Agonistas alfa2 presinpticos: Clonidina, Xilacina, Medetomidina, Romefidina. Barbitricos: Tiopental sdico, Fenobarbital, etc. Inductores no barbitricos: Propofol, Etomidato, Propanidina. 3. Hipnoalgsicos (derivados opiceos) Agonistas puros: Morfina, Meperidina, Fentanilo, Alfentanilo, Remifentanilo. Agonistas-antagonistas: Buprenorfina, Butorfanol, Nalbufina. Antagonistas puros: Naloxona. PREMEDICACION ANESTESICA Atropina 0,04 mg/kg. IM / 0,01 mg/kg. EV (90 min.) Acepromacina 0,1 mg/kg. Hasta 2 mg total IM o IV (4 a 6 hs.) Levomepromacina 3 a 4 mg/kg. IM (2 hs.) Diazepam 0,2 a 0,5 mg/kg. IV (? 45 min.) Midazolam 0,2 a 0,5 mg/kg IV o IM (? 45 min) Atropina Indicaciones: Bradicardia sinusal Abolir reflejos vagales Disminuir secreciones bronquiales DOSIS: 0,04 mg/kg. IM / 0,01 mg/kg. EV (90 min.) Latencia: 10 a 15 min. No usar en Caninos con + de 160 lat/min. Felinos con + de 200 lat/min. Presentacin: ampollas 1 mg/ml La atropina forma parte de las drogas a utilizar en situaciones de emergencia y nunca deber estar lejos del paciente anestesiado. Siempre que se diagnostique una bradicardia intraoperatoria deber evaluarse la factibilidad de revertirla con el uso de este anticolinrgico. Sin embargo en empleo sistemtico de la atropina no es recomendado. Las indicaciones para su incorporacin al protocolo anestsico debern repasarse siempre antes de su confeccin. Acepromacina Indicacin: premedicacin (15 a 20 min. antes de la induccin) Efectos: Tranquilizacin. Antiemtico. Hipotensin Hipotermia, Estabiliza el miocardio. Potencia todas las drogas depresoras del SNC

 DOSIS: 0,1 mg/kg. Hasta 2 mg total IM o IV (4 a 6 hs.) Contraindicaciones: Hipotensos, Cardipatas descompensados, Epilpticos, Deshidratacin La acepromacina es el tranquilizante mayor ms empleado en nuestro medio. Sin embargo hay que incorporar el concepto de que ninguna droga deber sumarse al protocolo anestsico sin una indicacin precisa. La acepromacina es muchas veces la responsable de despertares prolongados e hipotensiones severas. Estas ltimas son la consecuencia del bloqueo de los receptores alfa1 postsinpticos, de la porcin simptica del sistema nervioso autnomo. El eficaz tratamiento de la hipotensin mediada por los tranquilizantes mayores implica drogas que producen un antagonismo competitivo por el receptor antes mencionado. Un buen ejemplo de stas sera la efedrina (agonista alfa1). La dopamina es tambin eficaz en estos casos, a la dosis de 5 a 10 ?g/kg/min. En todos los casos la expansin del volumen plasmtico con soluciones electrolticas, a razn de 20 a 90 mL/kg, es tambin una medida de soporte indicada. Los tranquilizantes mayores ejercen la mayora de sus efectos centrales mediante el bloqueo de los receptores dopaminrgico. Uno de los ms importantes es el antiemtico. El vmito en el postoperatorio en poco frecuente por que la mayora de las veces se utilizan drogas con gran poder antiemtico en la premedicacin. La omisin de stas aumenta sustancialmente la aparicin de nauseas y vmitos en el perodo de recuperacin. Es importante reemplazar el efecto antiemtico de los derivados fenotiaznicos cuando stos sean excluidos del protocolo. Por ltimo es importante recalcar la interaccin entre este grupo de drogas y los derivados opiceos. El sinergismo entre ambos grupos resulta en frmulas con gran poder sedante y analgsico. Levomepromacina Indicacin: Premedicacin DOSIS: 3 a 4 mg/kg. IM (1 a 2 hs.) Efectos: Tranquilizante, Antiemtico Potencia analgsica 0,7 veces la Morfina Poco hipotensor (escasa actividad adrenrgica) Ampollas de 25 mg en 1 ml. Nozinan MH La levomepromacina es una excelente alternativa cuando se desea un efecto depresor de corta duracin. La capacidad de esta droga de aportar analgesia contribuye a una mejor concrecin de este objetivo. Su baja potencia y su costo la alejan de nuestra rutina de trabajo, pero es importante considerarla en pacientes en los que se desee un efecto central marcado (antidopaminrgico) y un impacto perifrico (alfa bloquaente) moderado. Su corta duracin podra precisar del refuerzo de la accin antiemtica. Diazepam Indicacin: Induccin, (relajante muscular) DOSIS: 0,2 a 0,5 mg/kg. EV Duracin: 20 a 30 min. (se puede repetir) Precipita con la Ketamina Manejar con precaucin en Felinos ya que su excipiente, el propilenglicol es cardiodepresor. NO ES ANALGESICO Acompaa a los protocolos de pacientes de alto riesgo o gerontes por ser menos depresor ca rdaco que los tranquilizantes mayores. El diazepam es un tranquilizante menor muy utilizado en anestesia veterinaria. En general acompaa a las drogas inducctoras. Muchas veces tiene la indicacin precisa de aportar relajacin muscular. Si bien su efecto relajante se expresa bien en pacientes convulsivos o en aquellos en los que se utiliza ketamina o derivados, la relajacin muscular que aporta en protocolos de anestesia balanceadas suele ser insuficiente. Es una droga con un amplio margen teraputico. El principal efecto adverso es producto de su excipiente, el propilenglicol, que acta como depresor miocrdico. Este efecto se observa ms en pacientes de talla chica, por va endovenosa y luego de infusiones rpidas. El diazepam se absorbe en forma errtica por va IM SC, su biodisponibilidad per os es baja debido a un gran efecto de primer paso. Es por ello que la principal va de administracin es la IV. Es importante recalcar que una alternativa eficaz no parenteral es la va intra-rectal. Esto es debido a que las venas hemorroidales drenan al sistema circulatorio sin pasar por el hgado, sorteando de esta manera su efecto inactivardor. Midazolam Indicacin: Induccin, (relajante muscular) DOSIS: 0,2 a 0,5 mg/kg. EV

 Duracin: 20 a 30 min. (se puede repetir) No precipita con la Ketamina, se combina en infusiones continuas. Poco irritante por va IM, buena biodisponibilidad. NO ES ANALGESICO Acompaa a los protocolos de pacientes de alta riesgo o gerontes por ser menos depresor cardaco q ue los tranquilizantes mayores Al igual que diazepam, el midazolam es un tranquilizante menor que potencia a las drogas inductoras. Sin embargo destaca su presentacin. Este viene formulado en una solucin acuosa, que facilita su absorcin parenteral. El efecto relajante es ms marcado y rara vez aparece el efecto rebote que si se ve con el diazepam. El midazolam puede mezclarse en la misma jeringa con otras drogas como la ketamina ya que, a diferencia del diazepam, no precipita. Tambin se puede diluir junta al anestsico disociativo en soluciones electrolticas para infusiones continuas. Midazolam Es una benzodiacepina de tipo hidrosoluble de corta duracin, a pH superiores a 4.0 cambia su configuracin qumica y se hace altamente liposoluble. Su vida media de eliminacin es rpida logrndose un clearance corporal total, por este motivo puede ser tambin adecuada para ser administrada en infusin continua. Su combinacin es ptima con la ketamina ya que disminuye la dosis de induccin de la misma y evita el hipertono muscular, en humanos acta como excelente inductor del sueo pero en animales no posee un efecto tan marcado. Su absorcin por la va intramuscular es muy buena lo cual lo hace ventajoso en comparacin con el diazepam, la va intravenosa en combinacin con otros agentes es ptima. El efecto combinado con ketamina es similar a la combinacin tiletamina/zolazepam (zelazol). Es una anestesia segura para procedimientos menores o de corta duracin, si se la combina con opioides o con alfa-2-agonistas se puede lograr una anestesia balanceada. La dosis que se recomienda para su combinacin con ketamina es de 0.2 mg/kg de midazolam con10 mg/kg de ketamina por va IM dando una anestesia adecuada para procedimientos menores o de tipo complementario, con una recuperacin con pocos efectos colaterales. Se la puede combinar con barbitricos para disminuir la dosis de induccin de los mismos , en este caso una dosis de 0.1 mg/kg es til. Estn descriptas las infusiones continuas en combinacin con agentes opioides potentes como el fentanilo y el alfentanilo dando una anestesia de tipo altamente estable. Premedicacin y analgesia La incorporacin de drogas analgsicas al protocolo anestsico antes de que la injuria se instale es fundamental para evitar la sensibilizacin central. El estmulo que se produce como consecuencia de la maniobra quirrgica genera la liberacin de sustancias algsicas, principalmente prostaglandinas. Estas estimulan las terminaciones nerviosas, a las que llamamos nociceptores. El efecto que estos autacoides producen no se limita a desencadenar la transmisin del impulso que arribar al asta dorsal de la mdula desencadenando la respuesta del sistema nervioso central al estmulo, sino que adems disminuyen el umbral perifrico al dolor y aumenta el campo receptivo (sensibilizacin perifrica). Por otro lado el arribo al SNC de estmulos intensos, como los desarrollados en maniobras quirrgicas, genera una respuesta que termina sensibilizando a las vas nerviosas centrales. Este fenmeno se conoce como sensibilizacin central. Esta es la responsable de la mayora de los fracasos terap uticos a la hora de tratar el dolor postoperatorio. Esta concensuado por la mayora de los autores que implementar el tratamiento del dolor antes durante y despus del acto quirrgico facilita el tratamiento del dolor, mejorando y acortando la recuperacin anestsica. Tambin se ha reseado la menor cantidad de complicaciones observadas en este perodo. A continuacin analizaremos las derivados del opio (opiceos) disponibles en nuestro medio. PREMEDICACION ANESTESICA Nalbufina: 0,5 a 1 mg/kg. IM (6 hs.) hasta 3 mg/kg. Butorfanol: 0,1 a 0,4 mg/kg. IM (4 hs.) Buprenorfina: 0,03 mg/kg. IM (6 a 8 hs.) Tramadol: 1-2 mg/kg. IM IV PO (6 a 8 hs.) Caninos 1 mg/kg IM IV PO (6 a 8 hs.) Felinos Dextropropoxifeno: 2 mg/kg IV (6 a 8 hs.) Nalbufina 0,5 a 1 mg/kg. IM (6 hs). Hasta 3 mg/kg. Caninos y felinos Indicacin: Premedicacin 15 a 30 min. Antes de la induccin Va: IM, SC. (NO EV si hay dolor) Presentacin: ampollas y frasco ampolla 10 y 20 mg/ml Efectos: analgesia visceral aceptable, sedacin variable. Mala analgesia somtica. Su efecto analgsico se potencia sustancialmente con Aines. Insuficiente como nico aporte analgsico en procedimientos quirrgicos. EFECTO CIELO PARA LA DEPRESION RESPIRATORIA

 Por ser antagonista m? revierte a los agonistas puros. Por carecer de efectos mu la analgesia es deficiente. Por ser irritante causa dolor en el sitio de inyeccin La nalbufina es una droga que aporta un moderado efecto analgsico. En combinacin con los tranquilizantes mayores produce un grado de sedacin de leve a moderado (grado 2 a 3). Predispone al paciente a las maniobras previas a la induccin y potencia a las drogas que participan de ella. La falta de accin sobre los receptores le quita poder analgsico. Su capacidad para disminuir la CAM de los anestsicos inhalatorios es reducida en comparacin con sus congneres. Es una droga de eleccin como soporte analgsico en pacientes en el perodo peri-operatorio. Por ser antagonista ? no deber administrase en pacientes en los que se planea utilizar un agonista puro como por ejemplo el fentanilo. Butorfanol 0,1 a 0,4 mg/kg. IM (6 hs). Caninos y felinos Indicacin: premedicacin 10 min. Antes de la induccin Va: IM, SC EV Analgsico PO dosis de 0,1 a 0,3 mg/kg. No produce malestar gastrointestinal. Presentacin: frasco ampollas de 0,05% y 1% (0,5 y 10 mg/ml respectiva.) Agonista m? parcial Efectos: Excelente analgesia visceral, sedacin profunda a altas dosis, analgesia somtica de buena a regular. Su efecto analgsico se potencia sustancialmente con Aines. Potente antitusivo a dosis de 0,05 mg/kg. Suficiente como nico aporte analgsico en procedimientos quirrgicos a la dosis de 0,4 mg/kg. en protocolos de anestesia por inhalacin. Efecto cielo para la depresin respiratoria. Sus mayores efectos analgsicos se acompaan de mayores efectos colaterales. Torbutrol, Torbutrol Plus , Fort Dodge El butorfanol posee una accin parcial sobre los receptores . Esto le confiere un gran poder analgsico. Por esta razn su incorporacin al protocolo permite mantener al paciente con una mnima respuesta a los estmulos durante el acto quirrgico. Es una droga de primera eleccin aunque antagoniza como la nalbufina a los agonistas ?-puros. En combinacin con la acepromacina produce un alto grado de sedacin (grado 3 a 4). El despertar es tranquilo y el paciente muestra una marcada y prolongada tendencia al sueo. Puede demorarse hasta 48 horas la primera deposicin postoperatoria debido a su poder constipante. Buprenorfina 0,03 mg/kg. IM (analgesia 4 hs. Sedacin 6 hs.) Caninos y felinos Indicacin: Analgesia y Premedicacin 45 min. Antes de la induccin Va: IM, SC EV (Epidural) Presentacin: ampollas 0.3 mg Agonista m? parcial. Efectos: potente analgsico visceral, sedacin profunda, analgesia somtica ptima. Control del dolor moderado a severo de cualquier etiologa. Suficiente como nico aporte analgsico en procedimientos quirrgicos, a la dosis de 0,4 mg/kg en protocolos de anestesia por inhalacin. DEPRESION RESPIRATORIA y BRADICARDIA La depresin respiratoria revierte satisfactoriamente con Doxapram y la bradicardia por ser de origen vagal con Atropina. Droga en lista II. Precisa receta oficial. Temgesic SP Tramadol 1 a 2 mg/kg y hasta 3 mg/kg. Caninos (En felinos no superar 1 mg/kg) Indicacin: Analgesia y Pre y pos quirrgica. Tratamiento del dolor agudo posquirrgico postraumtico de intensidad moderada a grave. Va: IM, SC, PO. EV lento diluido a razn de 0,5-1 ml/min. Presentacin: ampollas 100 mg en 2 ml. compr. de 100 mg. Efectos: potente analgsico visceral, analgesia somtica aceptable. Insuficiente como nico aporte analgsico en procedimientos quirrgicos. Se une a receptores opiceos. Acta inhibiendo la recaptacin de no radrenalina y serotonina bloqueando las vas descendentes del dolor a nivel central. Efectos colaterales: vmitos, malestar general y ocasionalmente diarreas. Nobligan?, Calmador?.

PREMEDICACION ANESTESICA Morfina: 0.25 mg/kg. IM (4 hs) Meperidina: 3 a 4 mg/kg. IM (2 hs.) Fentanilo: 2 a 5 ug/kg. IM o EV (40 min.) Morfina Agonista mu total. Analgsico de eleccin, sedante a dosis teraputicas. Administrar 30 a 40 min antes de la induccin. Presentacin: ampollas de 10 y 20 mg/ml. Dosis: 0.1 mg/kg / 0.5 mg/kg Caninos. Va: IM SC (no administrar IV) Por va epidural con una latencia de 1 a 2 hs. Duracin hasta 24 hs. Duracin: para va sistmica 4 a 6 horas. POTENCIA A LOS ANESTSICOS GRALES. Disminuye la CAM entre 80 y 90%. Suficiente como nico aporte analgsico en procedimientos quirrgicos a la dosis de 0,4 mg/kg en protocolos de anestesia por inhalacin. Coadyuvante en el tratamiento del edema agudo de pulmn por su efecto sedante e hipotensor. Efectos colaterales: bradicardia, depresin respiratoria marcadas, constipacin, VOMITOS. Todos los efectos revierten con antagonistas mu o agonistas antagonistas como Nalbufina. Se recomienda atropinizar para evitar bradicardia. El uso de hipnoanalgsicos exige tener disponible un equipo para ventilar y oxigenar al paciente. Meperidina Agonista mu total. Analgsico de eleccin Administrar 30 a 40 min antes de la induccin Presentacin: ampollas de 100 mg. en 2 ml. Dosis: 2 a 4 mg/kg en Caninos y Felinos. Va: IM (no administrar por vena) Duracin: 1.5 a 3.5 horas. POTENCIA A LOS ANESTSICOS GRALES Efectos colaterales: bradicardia (moderada) depresin respiratoria (a altas dosis) Todos los efectos revierten con antagonistas mu El uso de hipnoanalgsicos exige tener disponible un equipo para ventilar y oxigenar al paciente. Demerol Janssen Fentanilo Agonista mu total. Analgsico de eleccin Indicacin: Mantenimiento (Premedicacin ?) Presentacin: ampollas y Frasco amp. de 50 ug/ ml. Dosis: 2 a 50 ug/kg en Caninos Va: EV (intramuscular) Duracin: 30 a 40 minutos. Efectos: bradicardia y depresin respiratoria (AP) El uso de hipnoanalgsicos exige tener disponible un equipo para ventilar y oxigenar al paciente. Oxigenar y atropinizar antes de administrar. Todos los efectos revierten con antagonistas mu. Sublimaze Janssen Xilacina Indicacin: Tranquilizacin, preanestsico. Agonista alfa2 presinptico. Efectos: Tranquilizante y sedante. Relajante muscular y analgsico de corta du racin. Presentacin: vial al 2 o 10% (20 y 100 mg/ml). Duracin: sedacin 2 horas. Analgesia 15 a 20 minutos. Efectos colaterales: produce vmito, bradicardia intensa, bloqueo AV 1 y 2 grado, hipotensin, atona intestinal con tendencia al meteorismo. Dosis: 0,5 a 2 mg/kg. Va: SC, IM, IV Se antagoniza con Yohimbina 0,1 mg/kg IV Atipamizol (1:5) IM o IV. Se sugiere atropinizar al paciente. (Controlar la frecuencia cardaca ms all del perodo de accin del antimuscarnico). No se recomienda repetir. Utilizar con precaucin en cardipatas. Rompun, Bayer.

Medetomidina Indicacin: Tranquilizacin, preanestsico. Agonista alfa2 presinptico. Efectos: Tranquilizante y sedante. Relajante muscular y analgsico de duracin moderada. Presentacin: vial al 2 o 10% (20 y 100 mg/ml). Duracin: sedacin 2 horas. Analgesia 40 a 60 minutos. Efectos colaterales: produce vmito, bradicardia intensa, bloqueo AV 1 y 2 grado, hipotensin, temblores musculares a altas dosis. Produce hipotermia. Esta puede prolongarse hasta 12 horas. Dosis: 10 a 50 g/kg. Va: SC, IM, IV Se antagoniza con Yohimbina 0,1 mg/kg IV Atipamizol (1:5) IM o IV. Se sugiere atropinizar al paciente. (Controlar la frecuencia cardaca ms all del perodo de acci n del antimuscarnico). No se recomienda repetir. Utilizar con precaucin en cardipatas. Domtor?, Smith Kline.

INDUCIN ANESTSICA La induccin anestsica consiste en llevar al paciente a un plano anestsico compatible con la intubacin orotraqueal. Se considera que sta se realiza cuando el paciente pierde el reflejo larngeo lo cual se logra con dosis variable de depresores no selectivos del sistema nervioso central. Estos actan siguiendo la ley de parlisis descendente de Jackson, que dice que las estructuras filogeneticamente ms nuevas del SNC son ms sensibles que las menos desarrolladas a las diferentes concentraciones del frmaco. La induccin consiste en una dosis de carga de anestsico razn por la cual este es considerado un evento de alto riesgo. La sensibilidad del SNC puede verse notablemente modificada por diversas razones. As pues un mayor volumen minuto hacia el SNC producto de un estado de shock hemodinmico aumentara peligrosamente la biodisponibilidad de las drogas profundizando el paciente ms all de un plano seguro. Las modificaciones sobre el equilibrio cido-base y/o electroltico as como tambin el nivel de protenas sricas podrn tambin influir sobre la biodisponibilidad de los inductores modificando su efecto. Las drogas que pertenecen al grupo de los inductores son fundamentalmente depresores no selectivos del SNC. Estos pueden ingresar al sistema por va parenteral o inhalatorio. En el primer caso la maniobra se completa en escasos segundos mientras que con los lquidos anestsicos, el tiempo de induccin depender de la droga utilizada y su solubilidad. Siempre que sea posible se recomienda utilizar para esta etapa la va IV. INDUCCION ANESTESICA Tiopental sdico: Propofol: Ketamina: Diazepam: Midazolam: 10 a 20 mg/kg. EV 3 a 6 mg/kg. EV 5mg/kg. EV mas 0,2 mg/kg. EV 0,2 mg/kg. EV

Tiopental sdico Indicacin: Induccin, mantenimiento Presentacin: Frasco ampolla de 1 g (suspender en 40 ml = sol. de 2.5%) Dosis y va: 8 a 12 mg/kg EV estricto. Trabajar a efecto y en dosis partidas Efecto: Depresor no selectivo del SNC. Gabamimtico Hipntico por excelencia Buena relajacin muscular Produce acumulacin en infusiones continuas Duracin: 5 a 20 minutos de terminada la administracin Efectos colaterales: Depresor cardiaco directo. Hipotensor. Depresor respiratorio Emplear con precaucin en gatos ya que puede producir espasmos laringeo. No produce analgesia Propofol Indicacin: Induccin y mantenimiento

 Presentacin: Ampollas de 200mg en 20ml (en suspensin oleosa) Dosis y va: 3 a 6 mg/kg y 0,25 a 0,5 mg/kg/min EV estricto. Trabajar a efecto y en dosis partidas y/o por infusin continua Efecto: Depresor no selectivo del SNC. Gabamimtico Hipntico por excelencia Buena relajacin muscular No produce acumulacin en infusiones continuas. Duracin: 5 a 20 minutos de terminada la administracin Efectos colaterales: Hipotensor. Depresor respiratoria (dosis dependiente) No produce analgesia Diprivan Ici Farma, Rapinovet SP. Propofol El propofol, un isopropilfenol, se utiliza por va intravenosa como inductor anestsico y como anestsico general para procedimientos cortos, carece de propiedades analgsicas. La accin es rpida y su duracin es corta, la induccin es suave y libre de excitacin incluso cuando se administran dosis que no llegan a la inconciencia, la administracin puede realizarse en bolo o a efecto y esto la hace adecuada para pacientes debilitados. La recuperacin es rpida, suave y libre de excitacin incluso cuando se lo ha administrado a repeticin debido a su rpido metabolismo por conjugacin. Permite una intubacin silenciosa del animal para luego continuar la anestesia con agentes inhalados. Si no se combina con agentes analgsicos de tipo opioide o con alfa-2-agonistas el animal responde a los estmulos dolorosos. Su excrecin ocurre primariamente por los riones pero pese a ello no se ven afectados clnicamente pacientes con insuficiencia renal. En los gatos ocurre una menor fraccin de utilizacin por su deficiencia para conjugar fenoles, aun as la recuperacin es rpida pese a ser ms larga que la de los caninos. Si se utiliza en infusin continua en felinos se alarga ms an la recuperacin. Produce depresin cardaca, hipotensin por vasodilatacin perifrica y venodilatacin, por ello debe utilizarse con precaucin en pacientes hipovolmicos o con trastornos de la funcin ventricular izquierda. La induccin en bolo puede acompaarse de apnea, efecto frecuente en los felinos, se evita administrando la droga a efecto. Combinado con analgsicos es ideal para procedimientos de corta duracin, tales como castraciones de felinos, sondajes, lavajes traqueales, exploracin de la cavidad oral y nasal, laringoscopas y endoscopas, suturas de pequeas heridas, estudios radiolgicos, limpieza de odos etc. situaciones en las cuales es ptimo que el paciente se retire deambulando y en un corto plazo. Por sus propiedades anticonvulsivantes est indicado para pacientes que sern sometidos a estudios electroencefalogrficos, mielografas y para anestesia en pacientes epilpticos. Por su rpida accin est indicado en pacientes con compromiso respiratorio alto ya que se puede lograr un rpido acceso a la va area. La peor limitante del propofol es su elevado costo para la medicina veterinaria, por este motivo se adecua ms a pacientes de peso menor a los 10 kg y a los gatos. Es apto como complemento en la anestesia para cesrea ya que pese a que produce cierto grado de depresin en los fetos, por poseer stos alta concentracin de enzimas para su degradacin se recuperan rpidamente obteniendo alta viabilidad en los cachorros. Al ser posible administrarlo lentamente sin observar excitacin y ser sedante a dosis bajas (0.1 mg/kg) me ha resultado muy til para el manejo de hembras inquietas que son sometidas a cesrea utilizando la anestesia epidural sin premedicacin sedante. La dosis de induccin vara entre 2-6mg/kg, segn la premedicacin. Se puede combinar con diazepam para disminuir la dosis de induccin y acepta sin problemas la combinacin con opiceos. Si se lo utiliza en infusin continua la dosis es de 0.4 mg/kg/min. Por ltimo cabe mencionar que es apto para la induccin de galgos y dems razas del mismo grupo que presentan recuperaciones muy demoradas cuando se utilizan tiobarbitricos. ANESTESICOS PARENTERALES Ketamina: Tiletamina Zolazepan: 10 mg/kg. EV - 25 mg/kg. IM 7,5 a 10 mg/kg IV - 10 a 25 mg/kg IM

Ketamina Anestsico disociativo. Su efecto analgsico es pobre en caninos y de mayor eficacia en felinos. Indicacin: Induccin / Mantenimiento. Presentacin: vial con 50 mg/ml. Dosis: Induccin: 5 mg/kg EV (con Diazepam, Flunitrazepan o Midazolam). Mantenimiento: 10 a 25 mg/kg EV o IM. Analgesia: 2 mg/kg.

 Duracin entre 20 y 45 minutos dependiendo de la dosis. No usar sin relajantes musculares. Taquicardizante, hipertensor, depresor miocardico. La administracin IV rpida se acompaa de una apnea reversible de duracin corta a intermedia. No utilizar como nica droga anestsica en ciruga de cavidad. Tiene un amplio margen teraputico. Contraindicada en animales convulsivantes y con cardiopatas restrictivas e hipertensin pulmonar (filarias) y glaucomatosos. Puede compartir el protocolo con todas las drogas. Precipita con otros frmacos en la misma jeringa. Alta margen de seguridad. Ketamina Holliday. Tilatamina-Zalazepan Anestsico disociativo y analgsico de accin moderada. Indicacin: Induccin / Mantenimiento Presentacin: vial liofilizado para reconstituir. Dosis: 7,5 a 10 mg/kg IV-10 a 25 mg/kg IM Duracin entre 20 y 60 minutos dependiendo de la dosis. El zolazepan es una benzodiacepina que aporta relajacin muscular a la frmula evitando las mioclonias de las fenciclidinas. Taquicardizante, hipertensor, depresor miocardico. La administracin IV rpida se acompaa de una apnea reversible de duracin corta a intermedia y un descenso de la frecuencia cardaca. La administracin se acompaa de un perodo de polipnea. No utilizar como nica droga anestsica en ciruga de cavidad Tiene un amplio margen teraputico Contraindicado en animales con trastornos respiratorios severos, insuficiencia pancretica y con hipertensin intracraneana Alta margen de seguridad Telazol Fort Dodge Zelazol El zelazol contiene partes iguales de un agente disociativo, la tiletamina, y de una benzodiazepina, el zolazepam. Viene formulado como un polvo blanco que posee una concentracin de 100mg/ml una vez que se reconstituye con 5 ml de agua destilada, de esta forma quedan 50 mg por ml de cada uno de los frmacos. Una de las desventajas de este producto es que una vez reconstitudo va perdiendo su accin a medida que pasan los das, debe mantenerse refrigerado para conservar la potencia por ms tiempo. El laboratorio da como tiempo promedio una duracin de 15 das conservndolo en heladera pero en mi experiencia supera ampliamente este tiempo, habiendo utilizado con xito el producto durante ms de un mes posterior a su preparacin. La tiletamina posee una duracin de accin mayor a la de la ketamina y ofrece un efecto analgsico mejor. El zolazepam es anticonvulsivante y relajante muscular cuya duracin de accin se extiende ms all que la de la tiletamina ofreciendo as una recuperacin ms tranquila que con la combinacin ketamina/ diazepam o ketamina/midazolam. El efecto anestsico se observa entre 2-5 minutos luego de la administracin intramuscular o subcutnea, el tiempo de anestesia quirrgica por lo general no excede los 30 minutos. Las dosis recomendada por el laboratorio para procedimientos quirrgicos en felinos es de 9.7 a 15.8 mg/kg por va IM o SC, la dosis de 10 mg/kg equivalente a 0.1 ml/kg resulta adecuada si se acompaa de un analgsico opioide (butorfanol/fentanilo) para realizar diversos procedimientos quirrgicos de corta duracin. La posibilidad de utilizarla como sedante o como premedicacin a dosis menores la transforma en una herramienta muy til para el manejo de pacientes difciles, en este caso se reduce la dosis a 2.5 5 mg/kg observndose una excelente sedacin en 5 minutos, permitiendo la realizacin de distintas maniobras de tipo mdico (extraccin de sangre, limpieza de odos, revisacin clnica de pacientes agresivos, sondajes etc.), o la colocacin de un catter para luego realizar la induccin anestsica con otro agente. Cuando se la utiliza a dosis anestsica se puede intubar por lo general sin inconvenientes previa topicacin de la laringe del felino con una solucin de lidocana al 2%. No produce cambios significativos de la frecuencia cardaca, disminuye transitoriamente la contractilidad cardaca. Sobre el sistema respiratorio se observa una disminucin de la frecuencia respiratoria, con un patrn apnustico inicial que luego es corregido por la accin del zolazepam, comparado con la combinacin ketamina/diazepam el patrn respiratorio del Zelazol es ms normal. Pese a que la accin sobre el sistema cardiovascular es mnima, debe utilizarse con precaucin en pacientes con cardiomiopata o con hipertiroidismo, se excreta por los riones por lo tanto su utilizacin no est recomendada en pacientes con insuficiencia renal, en felinos con obstruccin de vas urinarias bajas sin compromiso renal es ptimo para lograr el sondaje y permeabilizacin de la uretra. Cruza la barrera placentaria y deprime los fetos por lo que no est recomendado para realizar cesreas. La inyeccin es dolorosa o molesta en el 50% de los individuos (datos personales).

En caninos se obtiene un efecto anestsico a dosis ms bajas 7 mg/kg y un efecto sedante a 3 mg/kg. Los efectos colaterales molestos como salivacin se ven con mayor frecuencia que en felinos y se pueden evitar con la administracin de anticolinrgicos, con bastante frecuencia se observa en caninos pleurosttonos cuando se est desvaneciendo el efecto o cuando se utilizan dosis bajas, este efecto desagradable se puede evitar si se premedica el paciente con dosis bajas de acepromacina. La recuperacin de la anestesia en el canino es ms desagradable que en felinos y podra deberse a que el efecto del zolazepam en esta especie se desvanece antes que el de la tiletamina. Los efectos colaterales no se manifiestan si a continuacin del zelazol se hace una anestesia de tipo inhalada.Debe disminuirse la dosis si se lo utiliza para realizar maniobras en perros viejos. Se puede utilizar por va intravenosa tanto en caninos como en felinos, por esta va la dosis es de 3 mg/kg y se diluye con solucin salina para lograr un volumen total de 1-2 ml, se administra a efecto un 25% cada 60 segundos hasta lograr la intubacin. En mi experiencia si el procedimiento va a superar la duracin del efecto logrado con la dosis inicial del zelazol es mejor continuar la anestesia con un agente inhalatorio una vez hecha la intubacin del paciente. Si se desea recuperacin rpida de la anestesia, el zelazol se puede utilizar a dosis sedante y luego inducir el paciente con mscara y un agente tipo isofluorano, combinado con opiodes para potenciar la analgesia y se obtendr una recuperacin ptima del animal. RELAJANTES NUEROMUSCULARES Los relajantes neuromusculares actan compitiendo con la acetilcolina a nivel del receptor nicotnico de la placa neuromuscular del msculo estriado. La presencia de stas drogas evitan toda actividad muscular. La ventilacin del paciente deber ser controlada durante todo el procedimiento. Los pacientes que reciban curares no debern recibir tratamientos con antiparasitarios externos del tipo de los anticolinestersicos ya que potenciarn a los relajantes aumentando el perodo de accin de los leptocurares y reducindolo en el caso de los paquicurares. Es importante recalcar que los individuos no pierden la conciencia ni la sensibilidad bajo la accin de stos frmacos. Succinilcolina (se elimina por accin de estearasas plasmticas). 0.2-0.3 mg/kg EV caninos /// 10 a 20 min. 1-1,5 mg/kg EV felinos (total 5 mg) /// 2 a 3 min. Gallamina (se elimina sin metabolizarse por rin). 1-20 mg/kg EV /// 15 a 30 min. en caninos, menos en felinos. Pancuronio (se elimina por metabolismo heptico y activo por rin). 0.05-0.1 mg/kg EV /// 20 a 40 min. Atracurium (se elimina por hidrlisis de Hoffman y no se acumula). 0.1-.03mg/kg EV caninos /// 30 a 35 min. 0.125-0.25 mg/kg felinos/// 30 a 35 min. Vencuronio (se elimina por hidrlisis de Hoffman y no se acumula). 0.05 mg/kg EV caninos /// 20 a 30 min. 0.03 mg/kg felinos/// 20 a 30 min. A excepcin de la succinilcolina todos los dems relajantes no despolarizantes revierten con Neostigmina 0.03 mg/kg EV previa administracin de Atropina 0.03 mg/kg EV. ANESTSICOS LOCALES. BLOQUEOS REGIONALES CENTRALES Y PERIFRICOS. La predecible eficacia para interrumpir la conduccin nerviosa de los anestsicos locales ha sido explotada en todo tipo de tratamiento doloroso. El empleo de los anestsico locales como parte del protocolo anestsico es una maniobra muy difundida en medicina veterinaria. El escaso impacto sobre la economa corporal que produce la utilizacin de stos compuestos, sumado a la posibilidad de combinarlos con anestsicos generales a bajas dosis, hace de sta opcin una alternativa a ponderar en pacientes con diversas patologas preexistentes. Las drogas ms utilizadas son la lidocana, bupivacana y ropivacana. La principal diferencia entre estas radica en el perodo de latencia, la duracin, la intensidad del bloqueo nervioso y finalmente en la toxicidad. Existen diferentes modalidades para el uso de estos compuestos. Para los bloqueos regionales perifricos, un acabado conocimiento anatmico del recorrido de los diversos nervios, asegura el xito de la tcnica. Los bloqueos ms utilizados incluyen el plexo braquial, las ramas ocular, maxilar y mandibular del nervio trigmino, la infiltracin de los nervios intercostales, la infusin interpleural de solucin anestsica y la infiltracin intraarticular. El plexo braquial se aborda desde la articulacin del encuentro. La aguja se inserta paralela al eje de la columna cervical entre la escpula y la pared del trax. La solucin se instila a la altura del borde caudal

de la primera costilla. Se utilizan agujas 22-24G de 5 a 7 centmetros de longitud. La dosis para bupivacana al 0,5% y lidocana al 2% es de 1ml cada 4,5 kg de peso. Tanto la rama maxilar como la ocular del nervio trigmino se abordan por puncin percutnea. Los puntos de referencia son el arco zigomtico y el canto lateral del ojo. Para bloquear la rama maxilar, la aguja se inserta perpendicular al eje de la cara y se dirige hacia craneal hasta llegar a la fosa pterigopalatina, donde se deposita la solucin anestsica a razn de 2 a 5 ml, dependiendo de la talla del paciente y la concentracin utilizada del anestsico local. Para bloquear la rama oftlmica la aguja se inserta como en el caso anterior, por debajo del arco zigomtico uno a dos dedos por detrs del canto lateral del ojo. En ste caso la aguja se dirige hacia caudal en direccin al foramen infraorbital. La instilacin de grandes volmenes (2 a 5 ml) se acompaa de una protrucin del globo ocular. Esta que remite rpidamente al absorberse el preparado. La puncin vascular accidental se acompaa de hemorragias que producen exoftamias de mayor envergadura y duracin. Estas ltimas en general evolucionan, sin complicaciones. El coagulo suele reabsorberse en aproximadamente 24 horas. La rama mandibular del nervio trigmino, que proporciona inervacin sensitiva a los dientes mandibulares, se bloquea interceptando el recorrido del mismo a la altura del foramen mandibular, ubicado cranealmente al ngulo de la mandbula. Este se palpa fcilmente desde el interior de la boca del paciente, hacia caudal del ltimo molar. El bloqueo puede realizarse desde el interior de la cavidad bucal o en forma percutnea introduciendo la aguja por ventral de la mandbula hasta hacer coincidir la punta de la misma con el dedo que palpa el foramen. En ese mismo lugar se inyecta la solucin anestsica. En general la resistencia a la instilacin es mayor que en otros sitios debido a las caractersticas de los tejidos en esa zona. El bloqueo de los nervios intercostales se realiza introduciendo la aguja en forma percutanea. La puncin se realiza lo ms prxima a la unin costo-vertebral, sobre el borde caudal de la costilla. La solucin anestsica se instila luego de haber atravesado los msculos intercostales sin ingresar al espacio pleural. Se suele bloque el espacio intercostal afectado ms hacia caudal y dos hacia craneal del mismo. Se depositan entre 0,25 y 1 ml de solucin por espacio de bupivacana 0,5% o lidocana 2%. La inyeccin intraarticular de anestsico es una maniobra prctica y de fcil ejecucin. Los puntos de referencia para el abordaje articular dependern de la articulacin afectada. El volumen de anestsico a instilar se relaciona con la capacidad articular. Se deber evitar una excesiva distensin de la cpsula articular. El autor utiliza lidocana al 2% presentada como gel estril. Este preparado suele aportar, merced a su lenta eliminacin, un prolongado efecto analgsico (ms de 24 horas). El uso de la anestesia epidural se ha difundido enormemente en los ltimos aos tanto en pequeos como en grandes animales. La instilacin de anestsicos locales y analgsicos con diferentes mecanismos de accin, ha sido utilizada tanto para el tratamiento del dolor intra como postoperatorio (tabla). En caninos y felinos la puncin se realiza generalmente en el espacio lumbosacro, bajo estrictas condiciones de asepsia. El paciente se coloca en decbito esternal, con los miembros posteriores recogidos y la cabeza apoyada sobre la camilla, para no influir en la migracin ceflica de la solucin anestsica. La aguja se introduce entre 1,25 y 4 cm, segn el tamao del animal. Se recomiendan agujas para puncin espinal de 2,5 a 7,5 cm, 20 a 22G. Se deber infundir al menos 20 mL/kg de peso de la solucin electroltica elegida, antes de instilar el anestsico, para expandir el volumen plasmtico y contrarrestar eventuales hipotensiones. Con la aguja en la posicin correcta la solucin es impulsada hacia el espacio epidural sin que se registre resistencia. Se puede hacer una inyeccin de aire o solucin salina para constatar la permanencia de la aguja en el canal. En todos los casos es factible colocar un catter, para la infusin continua o seriada de las diversos agentes analgsicos utilizados. Para colocar el catter es indispensable utilizar agujas de puncin con bisel curvo (Tuhoy). El catter se introduce slo 11,5 cm. En animales de gran talla el catter puede desplazarse hacia craneal para instilar la solucin en la proximidad de la metmera deseada. Esta ltima maniobra se complica en pacientes de menos de 10-15 kg de peso. La extensin del bloqueo metamrico, en la anestesia epidural, depende del volumen instilado y de la concentracin del frmaco utilizado y del sitio por el cual se aborda el espacio epidural. Existen diferentes modalidades para calcular la dosis a administrar. En pequeos animales se puede hacer sobre la base del peso corporal o la longitud de la columna vertebral. La dosis promedio es de 1 mL cada 3,5 a 4,5 kg de peso o 0,8 a 1 mL cada 10 cm de longitud occipito-coccgea. La anestesia epidural permite realizar un sinnmero de intervenciones quirrgicas. Es principalmente utilizada en cirugas del miembro posterior, perineales y abdominales. El abordaje quirrgico del abdomen exige bloqueos extensos (hasta T5) ya que tanto las vsceras como el peritoneo parietal son y se comportan como estructuras continuas. Se recomiendo atropinizar a los pacientes que sern sometidos cirugas abdominales.

La anestesia epidural est contraindicada en pacientes con cuagulopatas, hipotensos y en aquellos que presentan infeccin en los tejidos por los que debe transcurrir la aguja. La abundante presencia de numerosos receptores opiceos en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la mdula espinal permite que pequeas dosis de hipnoanalgsicos, aproximadamente una dcima parte de una dosis por va sistmica, instiladas en el espacio epidural promuevan un prolongado efecto analgsico. Este se expresa a nivel somtico y visceral sin interferir con las funciones sensitivas y motoras. Otros compuestos como los agonistas alfa2 y la ketamina son tambin, utilizados en medicina veterinaria por sta va. La droga elegida es diluida en solucin fisiolgica y el volumen final se ajusta al tamao del paciente (ver tabla). Tabla: DROGAS ADMINISTRADAS EN EL ESPACIO PERIDURAL EN PEQUEOS ANIMALES. DOSIS (mg/kg) 0.1 0.05-0.1 0.02 0.002-0.005 0.001-0.01 1.0 2.5-3.0 0.25 1.35 1 ml/10 cm b 1.5 ml/10 cm b 0.8 ml/10 cm b 1.2 ml/10 cm b VOLUMEN A INSTILAR a (ml/kg) 0.13-0.26 0.26 0.26 0.26 0.26 Bloqueo hasta L2 Bloqueo hasta D5 Bloqueo hasta L2 Bloqueo hasta D2 Bloqueo hasta L2 Bloqueo hasta D5 Bloqueo hasta L2 Bloqueo hasta D2 LATENCIA (minutos) 30-60 20-40 20-30 20-30 15-20 5-15 5-15 10-20 10-20 10-20 10-20 10-20 10-20 DURACION (horas) 10-24 10-15 4-5 10-13 3-5 1-1.5 s/epinefrina 1.5-2 c/epinefrina 1-1.5 s/epinefrina 1.5-2 c/epinefrina 4-6 4-6 1-1.5 1-1.5 2-4 2-4

DROGA Morfina Oximorfona Xilacina Medetomidina Fentanilo Lidocana 2% Lidocana 2% Bupivacaina 0.5% Bupivacaina 0.5% Ropivacaina 0.2% Ropivacaina 0.2% Ropivacaina 0.5% Ropivacaina 0.5%

a) Las drogas se diluyen en solucin fisiolgica estril , bajo estructas condiciones de aspsia. b) Mililitros instilados en el espacio epidural, calculados a partir de la longitud occpito-coccigea.

Manejo Analgsico y Anestsico del paciente geritrico Por: Mario Marczuk Dyurich. A.A.V.
13 de agosto de 2013 s 10:29

Llegar a la edad adulta es un proceso gradual y natural para nuestros pacientes, pero podemos decir de manera arbitraria que un paciente geritrico es aquel que ya ha cumplido 7 aos o lo que podra representar el 75% de su vida, en fin, existen muchas maneras de estimar la edad de nuestros pacientes para de este modo antropomorfizar su estatus, lo ms importante es que debe reinar el sentido comn a la hora de evaluar y clasificar a nuestro candidato a recibir anestesia. En estos pacientes se producen muchos cambios fisiopatolgicos, los cuales habr que tener en cuenta a la hora de anestesiarlos. Lo primero a tener en cuenta es el estado del animal y los cambios que se producen en ellos por la edad, tambin es muy importante saber en que consiste el procedimiento al que se va a someter para lo cual necesita anestesia-analgesia-sedacin. Todo esto nos llevara a disear la estrategia correcta para conservar la funcionalidad de los diferentes sistemas orgnicos dentro de un rango normal. Alteraciones funcionales en los pacientes geritricos SistemaNervioso Central (SNC): al llegar a cierta edad en los animales comienza un proceso de degeneracin neuronal en los hemisferios cerebrales, por lo tanto se producen menos neurotransmisores y las necesidades de anestsicos hipnticos van a ser menores. En la unin neuromuscular se disminuye el nmero de receptores post sinpticos lo que conlleva una disminucin en la velocidad de conduccin de este modo el efecto de los relajantes neuromusculares ser ms prolongado. Pero lo ms importante a tomar en cuenta es la perdida de funcionalidad del sistema termorregulador, lo cual trae consecuencias graves a nuestros pacientes. Debe ser una premisa anestsica en pacientes geritricos mantener la normotermia durante toda la anestesia y la recuperacin. Sistema cardiovascular: los geritricos son propensos a hipotensin, especialmente en la anestesia por perdida de la actividad bajo refleja. Tambin hay disminucin del gasto cardaco y de la velocidad de circulacin, por lo tanto las dosis anestsicas deben reducirse y administrarse lentamente , ya que tardaran mas en llegar al cerebro. Debemos tener en cuenta las enfermedades degenerativas del corazn las cuales se deben diagnosticar antes de la anestesia.

Sistema Respiratorio: los principales cambios asociados a la edad en este sistema son: disminucin de la elasticidad pulmonar, alteraciones de ventilacin perfusionque provocan hipoxemia, fibrosis vascular, calcificacin bronquial, costocondral y pleural. Y con relativa frecuencia aparecen tumores pulmonares primarios o metastticos. Sistema Renal: los principales cambios a tomar en cuenta son: disminucin del flujo sanguneo renal por falla cardaca o por hipotensin, disminucin de la tasa de filtracin glomerular, disminucin de la capacidad de concentracin de orina. Aumento de BUN. Aumento del volumen necesario para la excrecin de solutos. Todo esto nos lleva a determinar un aumento en la vida media de los frmacos que se eliminen por la orina, lo cual es muy importante a tomar en cuenta a la hora de seleccionar un frmaco y se debera hacer un estudio prequirrgico de funcin renal que nos revele daos a tomar en cuenta. SistemaHeptico:el flujo sanguneo heptico se puede disminuir por lo tanto el aclaracin plasmtico se ve disminuido lo que aumento el tiempo de accin de la mayora de los frmacos, adems son frecuentes ciertas enfermedades como: hgado graso, cirrosis heptica y tumores. Sistema Endocrino:l os principales cambios a nivel endocrino los encontramos en: Tiroides: el hipotiroidismo provoca tendencia a la hipotermia, problemas cardiovasculares, disminucin del metabolismo de frmacos y obesidad. El hipertiroidismo provoca alteraciones cardiovasculares, cambios de temperamento y caquexia. Adrenales: el hiperadrenocortisismo provoca debilidad muscular, reduccin del volumen reserva respiratorio, disminucin de la elasticidad de la pared torxica y aumento de volumen vascular lo que puede conllevar a un fallo congestivo cardaco. Pncreas Endocrino: la diabetes produce diuresis osmtica, aumento de infecciones, enfermedad heptica y cetoacidosis, el hiperinsulinismo disminuye la glucosa en sangre por lo tanto debemos aportarla, esta condicin es muy comn en pacientes geritricos. Estrategias anestsicas y analgsicas para pacientes geritricos La anestesia de todos los animales geritricos incluyen un riesgo, aunque el anlisis pre quirrgico indique que los valores estn dentro de rango normal, podemos decir entoncesque un paciente geritrico se encuentra en un equilibrio inestable, y la anestesia puede ser en muchos casos lo que produzca la descompensacin y conlleve a un fallo multi sistmico posterior. Debemos procurar que las drogas a utilizar sean seguras y que alteren en el menor grado posible los sistemas funcionales, debemos usar la menor dosis eficaz ya que un animal puede aguantar muchos tipos de anestesia durante la ciruga, pero hay que tomar en cuenta los cambios sistmicos que podamos provocar en el corto y mediano plazo.

Neuroleptoanalgesia En muchos casos slo necesitamos la inmovilizacin del paciente para pruebas diagnsticas o para administrar un anestsico local, en estos casos podemos utilizar la combinacin de un frmaco analgsico potente (opioide), y un tranquilizante esta mezcla se conoce como neuroleptoanalgesia la cual se refiere al manejo del dolor mas la tranquilizacion sin perdida de la conciencia. Acepromacina 0,03-0.05 mg/kg IM + Petidina 5-10 mg/kg IM en perros y gatos (dosis ms alta en gatos). Es muy segura incluso en pacientes con problemas cardiovasculares compensados, renales o hepticos. Xilacina 0.1mg/kg IM + Butorfanol 0.4 mg/kg en pacientes sin fallo cardiovascular. Esta combinacin es muy segura ya que los alfa-2 agonista se pueden revertir con Atipemazol o con Yohembina y el Butorfanol se puede revertir con Nalaxona. Xilacina 0.1mg/kg IM + Morfina 0.2-0.5 mg/kg SC esta combinacin es igual de sedante pero mucho mas analgsica que la anterior. Se puede revertir con las mismas drogas. Anestesia General Equilibrada Consiste en la administracin de frmacos especficos y que cada uno cumpla con uno de los objetivos de la anestesia (analgesia, hipnosis, y relajacin muscular) con las dosis mnimas. Como componente analgsico debemos utilizar frmacos muy potentes, o la combinacin de ellos, como los opiceos puros ms los AINES. El componente hipntico lo deben representar frmacos que depriman poco al sistema cardiovascular y que sean fciles decontrolar como los gases anestsicos o el propofol. El aspecto de relajacin muscular se puede manejar con benzodiacepinas o con relajantes neuromusculares de accin rpida y efecto corto como el atracurio. Ahora evaluaremos las diferentes etapas de la anestesia e incluiremos las recomendaciones a la hora de disear una estrategia analgsica y anestsica. Premedicacin Lo mas importante de estaetapa es reducir el estrs del paciente, y sus consecuencias durante el periodo perioperatorio. Las drogas a utilizar durante esta etapa deben ser lo mas suaves que el paciente permita y que no impida el uso de otros frmacos durante la ciruga. Acepromacina0.02-0.05 mg/kg IM en perros relativamente tranquilos y con un estatus cardiovascular estable.

Petidina 5-10mg/kg IM en pacientes muy deprimidos, es muy analgsico. Acepromacina0.03-0,05 mg/kg IM + Petidina 5-10 mg/kg IM (dosis ms alta en gatos). Acepromacina0.05 mg/kg IM + Petidina 5 mg/kg + Ketamina 5 mg/kgIM en gatos muy agresivos. Debe aplicarse siempre que sea posible un AINE potente en la premedicacin como el Meloxicam 0,2 mg/kg IM oCarprofen 4 mg/kg IM. Existen varios conceptos de analgesia que son importantes de conocer y que se aplican en gran medida al estaetapa de la anestesia, as tenemos: Analgesia secuencial: consiste en administrar frmacos analgsicos en el momento justo basndose en su poder sedante, potencia analgesia y duracin deaccin: por ejemplo Petidina en la premedicacin es sedante de efecto corto, y fcil de revertir con otros opiceos. Fentanil en intraoperatorio es el ms potente y buprenorfina o butorfanol en el post quirrgica por su efecto prolongado. Analgesia polimodal: consiste en la utilizacin de varios frmacos analgsicos de manera conjunta utilizando la menor dosis buscando potenciar el efecto entre ellos. El mejor ejemplo es la combinacin de AINE y opioide purostipo morfina, ya que esta comprobado su sinergismo. Analgesia anticipada: aplicacin de frmacos analgsicos antes de que ocurra el estimulo doloroso ,ya que de este modo es mas fcil controlar eldolor y se necesitaran menos dosis de analgsicos. Induccin Este representa el momentomas crtico debido a que la mayora de los frmacos inductores suelen producir depresin respiratoria y cardiovascular. Siempre que el paciente lo permita debemos hacer una pre oxigenacion, con oxigeno al 100% durante 5 minutos, deesta forma saturaremos la hemoglobina de oxigeno y nos aseguraremos una presin parcial de oxigeno arterial por encima de 300mm Hg, lo que no aumenta el rangode seguridad en la post induccion, que es el momento en que suelen aparecer las apneas. La mejor opcin es la combinacin de distintas drogas sinrgicas, que nos permitan una induccin suave, rpida y con dosis mnimas, as tenemos diferentes estrategias como: Propofol 2-3mg/kg + Diazepan 0,5 mg/kg o Midazolan 0.3 mg/kg IV es una combinacin segura que puede causar una hipotensin ligera. Debemos administrar el 50 % del propofol y despus el Diazepan o el Midazolan y de este modo evitamos el efecto exitatorio que podran tener las benzodiacepinas por va intravenosa.

Tiopental 6-8mg/kg + Diazepan 0.5 mg/kg o Midazolan 0.3 mg/kg IV es igual de rpida, suave y ligeramente hipotensora que la anterior pero podra sensibilizar al corazn frente a catecolaminas, por lo tanto debe evitarse en animales con alguna patologa cardaca que lo contraindique. Propofol 1 mg/kg+ Diazepan 0.5 mg/kg o Midazolan 0.3 mg/kg + Fentanilo 0.01 mg/kg esta combinacin es bastante til en la mayora de los pacientes geritricos, ya que no produce demasiada hipotensin, no depresin respiratoria ni sensibiliza al corazn frente a las catecolaminas. Adems si elegimos al fentanilo como droga de control analgsico intraoperatorio ya estaremos administrando la dosis de carga. Debe administrarse inicialmente el Propofol, posteriormente la benzodiacepina y despus muy lentamente (de ser posible diluido en solucinsalina 0.9% normal) el Fentanilo. El nico inconveniente que se podra presentares la bradicardia aunque se mantiene el gasto cardaco inalterado. Tiopental 5mg/kg+ Diazepan 0.5 mg/kg o Midazolan 0.3 mg/kg + Fentanilo 0.01 mg/kg. Esta combinacin, a diferencia a la anterior, debe usarse con extrema precaucin en pacientes con determinadas patologas cardacas. Fentanilo 0.01-0.02 mg/kg + Diazepan 0.3 mg/kg o Midazolan 0.3 mg/kg. Esta combinacin es muy segura ya que normalmente no se ven alterados los valores cardiovasculares (excepto la frecuencia). Se debe usar en animales muy deprimidos o que han recibido una premedicacin muy fuerte ya que el Fentanilo podra provocar excitacin en algunos animales. Propofol 1 mg/kg+ Tiopental 5mg/kgesta mezcla tiene muchas ventajas ya que obtenemos lo mejor de las dos drogas con la dosis mnima de cada una, inclusive una vez calculado el volumen aadministrar se puede pasar por va endovenosa a efecto hasta perder reflejo deglutorio y poder intubar al paciente. InhalatoriaIsofluorano al 5% o Sevofluorano al 10% en animales muy deprimidos, puede producir depresin cardiovascular por sobredosis y generalmente no inhibe la liberacinde catecolaminas por intubacin. Etomidato 0.5-1mg/kg + Diazepan 0.5 mg/kg o Midazolan 0.3 mg/kg quizs esta sea la mezcla mas segura en animales hipovolmicos o con problemas de arritmias. Mantenimiento Isofluorano 0.5 1% este ser el frmaco de eleccin en la mayora de las cirugas. Halotano 0.5 0.8% hay que tener en cuenta que puede producir mayor depresin cardiovascular e inclusive podra ser arritmognico. Propofol 0.15 0.25 mg/kg esdifcil de administrar sin una bomba de infusin aunque esto no debe representaun contratiempo a la hora de usar la droga ya que es muy segura.

Analgesia Intraoperatoria Existen gran variedad de drogas y tcnicas de control de dolor que se deben aplicar durante la cirugaentre las mas tiles y segura podemos nombrar: Fentanilo 0.01 0.02 mg/kg/hdespus de una dosis de carga de 0.01 mg/kg. Esta droga reduce la CAM de los anestsicos inhalados hasta un 60% Petidina 5 10mg/kg cada 45 minutos mejor por va IM. Ya que por va IV podra provocar liberacin de histamina, hipotensin y taquicardia. Tcnicas de bloqueo regional siempre que se pueda esta es la tcnica recomendada ya que es la nica que bloquea en un 100% la respuesta autnoma frente al estimulo doloroso. Epidural dependiendo del procedimiento se usan dosificaciones diferentes pero en principio es til para cualquier procedimiento del tercio posterior del paciente, ciruga perineal, inguinal o cesrea. Plexo braquial ciruga de tercio anterior por debajo del hmero. Intrapleural ciruga torcica, pncreas e inclusive rin Regional intravenosa parte distal de las extremidades. Para todos estos procedimientos las drogas de eleccin son lidocaina y bupivacaina como anestsicos locales y/o morfina, fentanilo, buprenorfina, ketamina o xilacinacomo representante de las otras drogas que pueden usarse especialmente en analgesia epidural. Analgesia post operatoria Este perodo es muy importante pues es ac donde se producen la mayora de las complicaciones, para lograr los mejores cuidados debemos asegurar una adecuada analgesia que la lograremos bsicamente con la combinacin de opioides tipo Fentanilo, Butorfanol o Buprenorfina con los AINES que ya administramos en el preoperatorio. Pero esto no es suficiente nuestros pacientes requieren cuidados especiales durante la hospitalizacin como lo son el control de la temperatura, ya que como se dijo anteriormente la hipotermia es frecuente en animales geritricos, y es causa importante de mortalidad. Adems deben estar en ambientes tranquilos, secos, no muy iluminados, cuidando las posturas dolorosas y es muy importante que nuestros pacientes geritricos tengan al menos 24 horas de hospitalizacin ya que su velocidad de recuperacin es inferior que el resto de nuestros pacientes ms jvenes.

Monitorizacin Siempre que un animal sea sometido a una anestesia general debe ser monitorizado, pero si adems se tratade un paciente geritrico, esta monitorizacin debe ser ms amplia y constante. No existe ningn monitor que supere la presencia de una persona vigilando alanimal en todo momento, llevando anotaciones de las variaciones en losparmetros y de esta manera poder actuar lo mas rpido posible. Dependiendo de la gravedaddel paciente mediremos mas o menos parmetros. Estos pueden ser: Frecuencia cardiaca (FC) palpando el pulso o usando un estetoscopioesofgico. Frecuencia respiratoria (FR) observando el baln del circuito anestsico. Fuerza y calidad del pulso por palpacin Color de mucosas Temperatura que como se dijo anteriormente es uno de los parmetros a tener mas encuenta en pacientes geritricos. En muchos casos esto no es suficiente para ver las aliteraciones de forma inmediata, por lo tanto debemoshacer un monitoreo mas amplio e invasivo y los parmetros a evaluar sern: ECG para detectar posibles arritmias Presin arterial para detectar especialmente procesos hipotensivos. Capnogtafia para medir CO2 espirado y evaluar la eficacia de la ventilacin. Pulsioximetria poco importante en pacientes que son oxigenados con O2 al 100% Gasometra Arterial para ver oxigenacin arterial y evaluar equilibrio electroltico y el estado acid-bsico. Fluidoterapia Como norma general en anestesia elegiremos al Ringer Lactato, por ser bastante equilibrado y corregir pequeas acidosis que suelen producirseen animales anestesiados. Ritmo de infusin recomendado en la mayora de loscasos 10ml/Kg./hora. Este ritmo se debe disminuiren pacientes con patologas cardacas que no admiten sobrecarga de fluidos y se debe aumentar en deshidratacin o en hipotensin. La complicacin anestsica ms frecuente es la hipotensin para lo cual recomendamos seguir la siguiente pauta: 1- Aumentar dosis decristaloides (hasta 90 ml/Kg./hora) 2- Administrar coloides tipo dextranos y de ser posible Hemoce, Hemohes, etc. 3- Administrar Dopamina y/o Dobutamina en infusin continua a dosis de 5 a 15 microgramos/Kg./minuto.

4- Si no funciona lo anterior se puede usar metoxamina como alternativa posible a 0.1mg/Kg. IV muy lento o 0.2 mg/Kg. IM. Bibliografa 1- Sandez Cordero,I. (1) RubioGibernau, A. (2). (1) S.A.V. (Servicio de Anestesia Veterinaria), Madrid. (2)H.C.V. (Facultad de Veterinaria de UCM). Espaa. 2- Manual de anestesia yanalgesia en pequennos animales. Crhis Seymour & Robin Gleed. ColeccinBSVA. 2000 Ediciones S. 3- Small Animal Anaesthesia.The increased risk patient. Cap 3: anaesthesia for geriatric patient. P.G.C.Bedford. 1991. 4- Henrik Klett, MD,PHD, andJorgen B. Dahl, MD. The value of multimodal or balanced analgesia inpostoperative pain treatment. Anaesth Analg 1993;77:1048-56 5- Hughes JM, Nolan AM. Totalintravenous anaesthesia in greyhounds: pharmacokinetics of propofol andFentanil a preliminary study. Vet surg 1999 Nov-Dic; 28(6):513-24. 6- Alicia Z. Karas. Sedationand Quimical restarin in the dog and cat. Clinical techniques in small animalpractice. Vol 14, #1 (feb), 1999:p 15-26. 7- William W, Muir III,et al.Effects of intramuscular administration of low doses ofmedetomidina andmedetomidina-butorphanol in middles-aged and old dogs. JAVMA, Vol 215, #8, oct15, 1999.

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