Tratamiento conservador de la IRC

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA IRC

Alude a todas las medidas preventivas y teraputicas que preceden a la insuficiencia renal terminal y tratan de evitar o posponer la IRT y el tratamiento sustitutivo renal. Tratamiento especfico Debe comenzar bastante antes de que se haya producido un declive mesurable del FG inicial. Cuando la IRC est establecida y el FG ha descendido a menos del 20-30% del normal, los riesgos del tratamiento inmunorregulador y de otros tratamientos pueden superar los beneficios. Factores superpuestos Es beneficioso hacer un seguimiento del FG en la IRC. Cualquier aceleracin de la velocidad de descenso debe propiciar la bsqueda de un proceso agudo superpuesto. Entre los factores que provocan ms a menudo un descenso del FG se encuentran la disminucin del volumen sobreaadida, la HT acelerada e incontrolada, la infeccin urinaria, la uropata obstructiva superpuesta, el efecto nefrotxico de los F y contrastes radiolgicos, y la reactivacin o exacerbacin del proceso patolgico subyacente. Medidas para mitigar la lesin por hiperfiltracin Los dos instrumentos disponibles en la actualidad son: Restriccin de protenas: la protena que supera la necesidad diaria no se almacena sino que se degrada para formar urea y otros productos nitrogenados de desecho, que se excretan principalmente por el rin. Adems, los alimentos ricos en protenas contienen iones, fosfatos, sulfatos y otros iones inorgnicos que tambin se eliminan por el rin. Por tanto, cuando los pacientes con IRC consumenn demasiadas protenas en la dieta, se acumulan los productos nitrogenados de desecho e iones inorgnicos, lo que provoca las alteraciones clnicas y metablicas caractersticas de la uremia. La limitacin de protenas de la dieta puede mejorar mucho los sntomas de la uremia y enlentecer el avance real de la lesin nefronal. Es fundamental que la restriccin de protenas se realice en el seno de un programa diettico global que optimice la nutricin y evite la malnutricin. Las necesidades de protenas de los pacientes con IRC son similares a las de los adultos normales, 0,6 g / kg /da. Sin embargo, los pacientes con IRC tienen la necesidad particular de que la composicin de la protena diettica sea ms rica en aminocidos esenciales, y de que est combinada con un aporte global de energa suficiente para mitigar el estado catablico. Se recomiendan unas necesidades energticas de 35 kcal / kg / da. Directrices del tratamiento: FG mL/min: >60, no se suele recomendar restriccin de protenas. 25-60: 0,6 g/kg/da incluido >0,35 g/kg de protenas de alto valos bilogico (PAVB). 5-25: 0,6 g/kg/da incluido >0,35 g/kg de PAVB o bien 0,3 g/kg/d con suplemento de AAE o CA (suplemento de cetoanlogo).

Tratamiento farmacolgico de la HT intraglomerular: el objetivo en la IRC es conseguir una PA de 130/85 mmHg y con proteinuria (> 1 g/d) de 125/75 mmHg. Los medicamentos recomendados son: los diurticos para alcanzar la volemia normal,

Tratamiento conservador de la IRC los IECA o antagonistas del receptore de la angiotensina o combinados con diurticos en la nefropat diabtica o IRC con proteinuria, bloqueantes de la entrada de calcio y los / bloqueantes como alternativas.

Preparacin para el tratamiento de sustitucin renal A lo largo de los ltimos aos el tratamiento sustitutivo renal con la dilisis y el trasplante ha prolongado la vida de cientos de miles de pacientes con IR terminal. El tratamiento sustitutivo renal no se debe iniciar cuando el paciente est totalmente asintomtico; sin embargo, se debe comenzar lo suficientemente pronto como para evitar las complicaciones graves del estado urmico. Son indicaciones claras para empezar el tratamiento renal sustitutivo la pericarditis, la neuropata progresiva atribuible a la uremia, la encefalopata, la irritabilidad muscular, la anorexia y las nuseas que no mejoran con una restriccin proteica razonable, y los trastornos hidroelectrolticos resistentes a las medidas conservadoras. Entre stos ltimos se cuenta la sobrecarga de volumen que no responde a diurticos, la hiperpotasemia rebelde a la resticcin de potasio de la dieta y la acidosis metablica progresiva que no se puede tratar con lcalis. Son indicios claros que indican el desarrollo inminente de complicaciones urmicas los antecedentes de hipo, el prurito intratable, las nuseas y los vmitos matutinos, las contraccines y los calambres musculares, y la presencia de asterixis en la exploracin fsica. Manifestaciones clnicas segn el tipo de IRC IRC ligera: HTA Moderada (<50 mL/min): disminucin de la absorcin de Ca, secrecin de NH3 y sntesis de vit D, y aumento de la urea y la creatinina. Importante (<30): isostenuria, anemia, aumento considerable de urea y creatinina, aumento de K (si dieta rica en K o ahorradores de K), P, PTH, descenso de Ca (hiperparatiroidismo secundario), aumento de Na (en determinadas enfermedades con nefropata pierde-sal con >100 mEq Na en orina) y acidosis metablica (por disminucin de la secrecin de NH3). Terminal: alteracin del balance hidrosalino e hiperpotasemia.

Tratamiento 1. Dieta: Protenas: -

IR ligera: reducir protenas a 1 gr/kg de peso IR moderada: 20 gr de protena animal al da (como PAVB), 20 gr de protenas vegetales, alrededor de 100 gr de pescado o carne al da. IR importante: 20 gr de protena vegetal. Se suprimen todas las protenas de origen animal. IR terminal: dilisis y/o trasplante.

2.

Hidratos de carbono: 2000-2500 kcal para mantener al paciente con balance energtico adecuado. De 1500-2000 kcal si el paciente est encamado.

Tratamiento conservador de la IRC 3. 4. 5. 6. Grasas: prescindir de las grasas saturadas. En la IRC aumenta la incidencia de aterosclerosis. No grasa animales. Sodio: retirarlo por la HTA. En nefropata intersticial pierde sal en <30 mL/min dar suplemento. Potasio: cuidado con la dieta y ahorradores de potasio. Agua: como hay isostenuria es preciso que la cantidad de agua sea la necesaria para deshacerse de los solutos. Hay que eliminar 600 mOsm/da. El rin normal puede eliminar desde 40 a 4200 mOsm/L. En la IRC (isostenuria) , la osmolaridad de la orina oscila entre 250-350 mOsm/L (con Cr<30 mL/min) en 2400 y 1700 cc respectivamente. Con dieta de 600 mOsm se precisa esa cantidad de agua ms las prdidas imperceptibles (800 cc), luego se requieren 3200 2500 cc de lquido para que no suba la urea o la creatinina. Vitaminas: si la nutricin no es la adecuada se debe dar: vit C que favorece la absorcin oxalatos (nefrocalcinosis) y vit A que favorece la hipercalcemia. Normalizacin del P y Ca sricos. Vitamina D (osteodistrofia renal) Calcio elemento: 1,5 gr por va oral (6 comprimidos de carbonato clcico en las comidas quelan el P; tambin se puede usar el acetato clcico). Hidrxido de aluminio: tambin quela el P, pero el Al se puede absorber por el intestino y favorecer la osteodistrofia renal. Por eso se da cuando el P es >5,5 mg/100. Si es menor, mejor dar carbonato o acetato clcico.

7.

Acidosis metablica. Cr alrededor de 50: existe una menor secrecin de NH3, menor generacin de bicarbonato, pH de la orina <5,4, poca acumulcin de fosfatos y sulfatos, anin GAP normal y acidosis metablica hiperclormica. Tto: carbonato clcico o bicarbonato. Cr<25%; menor produccin de NH3, menor generacin de bicarbonat, pH<5,4, acumulacin de fosfatos y sulfatos, anin GAP elevado y acidosis metablica normoclormica. Tto: 10 gr de bicarbonato al da.

Hipotensores

EPO y Fe: anemia normoctica arregenerativa con reticulocitos descendidos y anemia hemoltica por los frmacos y vida menia de los eritocitos disminuda. Es necesario evaluar la situacin del hierro en el paciente con IRC, y debe tener unos depsitos de hierro suficientes antes de iniciar el tto con EPO, porque las necesidades de hierro de la MO con frecuencia superan la cantidad de hierro disponible de forma inmediata para la eritropoyesis (medido por el porcentaje de saturacin de la transferrina), as como los depsitos de hierro (ferritina srica). Directrices del tto: EPO: sc: 80-120 ud/kg/sem (dividida en 2-3 por sem) iv: 120-180 ud/kg/sem (dividida en 3 por semana) objetivo del Hto/Hb: 33-36%, 11-12 g/dL

Tratamiento conservador de la IRC velocidad ptima de correccin: aumentar el Hto 4-6% a lo largo de 4 sem. Hierro: vigilar los depsitos de Fe por el porcentaje de saturacin de transferrina y la ferritina srica. Si el paciente est ferropnico (TSAT <20%, ferritina <100 ng/mL)administrar 50-100 mg de Fe iv dos veces por semana durante 5 sem. Si los ndices de Fe son normales pero el Hto/Hb sigue siendo inadecuado, administrar Fe iv igual que antes. Vigilar Hto/Hb, SAT y ferritina. No administrar Fe si SAT >50% o ferritina >800ng/mL. Lpidos: si LDL >130, dieta pobre en colesterol, baja en grasas saturadas, empleo de estatinas y fibratos asociados si existe elevacin de TGC (con cuidado porque se producen miopatas y rabdomiolisis). Disminuir los FR de la atrosclerosis: obesidad, tabaco y alcohol. Evitar nefrotxicos: AINES, contrastes radiolgicos, citotxicos, aminoglucsidos