LA MEMBRANA TIMPNICA NORMAL Figura 1.1 La membrana timpnica normal.

La membrana timpnica normal, es una membrana gris plido, semitransparente. El mango del martillo puede observarse en el medio de la membrana timpnica, dirigindose oblicuamente hacia abajo y atrs. La porcin larga del yunque, puede observarse a travs del cuadrante superior del tmpano. Obsrvese el tringulo luminoso que se extiende en sentido anteroinferior, desde el extremo inferior del martillo. Las 4/5 partes de la membrana timpnica tienen una capa fibrosa medial diferenciada, llamada pars tensa. El quinto superior de la membrana timpnica est formado por una capa medial delgada y flexible. Esta membrana timpnica tiene una pars flccida bien desarrollada y prominente.

Figura 1.3 Fascculo vascular prominente Los finos tejidos que discurren a lo largo de la parte inferior del mango del martillo, el tejido vascular y los tejidos radiales que corren a travs de la superficie de la membrana timpnica, normalmente no son visibles. Este paciente tiene un paquete vascular normalmente prominente. Esto no debe confundirse con las fases tempranas de una otitis media.

Figura 1.3 Fascculo vascular prominente. Los finos tejidos que discurren a lo largo de la parte inferior del mango del martillo, el tejido vascular y los tejidos radiales que corren a travs de la superficie de la membrana timpnica, normalmente no son visibles. Este paciente tiene un paquete vascular normalmente prominente. Esto no debe confundirse con las fases tempranas de una otitis media. La superficie de la membrana timpnica tiene una accin nica de autolimpieza, la cual resulta de la capacidad del epitelio para emigrar hacia la periferia de forma centrfuga.

Figura 1.6 Manchas de queratina Si el examinador observa cuidadosamente, en la superficie de la membrana timpnica normal, pueden verse unas pequeas, delgadas y blancas machas o escamas de queratina, orientadas radialmente. Estas manchas consisten en colecciones de queratina antiguas y gruesas que has migrado centrfugamente desde la porcin central de la membrana timpnica. Las manchas de queratina son visibles en el cuadrante pstero-inferior de esta membrana timpnica.

Figura 1.7 Manchas de queratina prominentes Las manchas de queratina son hidroflicas y se hinchan al exponerse al agua. Vase la profusin de las manchas prominentes de queratina en la superficie de esta otra membrana timpnica izquierda normal.

Figura 1,11 Otitis media aguda en fase de enrojecimiento CARACTERSTICAS DE LA FASE DE ENROJECIMIENTO Otalgia y sensacin de plenitud en el odo. Sntomas constitucionales de infeccin sistmica generalmente presentes: fiebre, malestar general, nuseas; y en nios, vmitos y/o diarrea. Existe un intenso enrojecimiento de la membrana timpnica y vasodilatacin de los tejidos perifricos. La vasodilatacin puede ser tan extensa que toda la superficie del conducto auditivo aparezca enrojecida. Aparece protrusin de la pars flccida de la membrana timpnica.

Figura 1.12 Otitis media aguda en fase de supuracin

Poco despus a la fase de enrojecimiento, en el odo medio puede observarse un cmulo de lquido blanco-cremoso y purulento. Es la fase de supuracin CARACTERSTICAS DE LA FASE DE SUPURACIN Esta fase se caracteriza por dolor local severo y aumento de los sntomas generales. Gran parte del dolor se debe al la inflamacin y tensin de la membrana timpnica y sus nervios sensitivos. El exudado purulento queda coleccionado bajo presin en el interior de la caja timpnica, abombando lateralmente la membrana timpnica. En los casos graves, las bacterias y la infeccin atraviesan la membrana timpnica produciendo edema del tmpano y secrecin del lquido a travs de su pared lateral. Esta secrecin puede producir la inflamacin de las manchas de queratina en la superficie lateral de la membrana timpnica. En los casos graves la infeccin puede diseminarse a un rea de la membrana timpnica y producir necrosis en los capilares de la membrana. Estos tejidos radiales, si se rompen, pueden dar lugar a hemorragias en la superficie del conducto auditivo. Al extenderse la infeccin a travs de la membrana timpnica, tambin puede producirse necrosis de la capa fibrosa media. Cuando esto ocurre, la membrana pierde fuerza en esa rea. El resultado es frecuentemente la perforacin del tmpano en el lugar de la necrosis. En esta situacin, la membrana timpnica puede ser considerada la capa externa de una cavidad abscesificada, que se perfora para permitir el drenaje del pus acumulado en el odo medio hacia el canal auditivo externo (Este tipo de perforacin puede considerarse una miringotoma natural) Esta es una situacin mucho ms deseable que la ruptura de la cavidad abscesificada hacia los espacios menngeos. Figura 1.13 Otitis media en fase de supuracin El odo medio qued completamente repleto del exudado purulento, cuya presin abomba lateralmente la

membrana timpnica.

Figura 1.14 Otitis media aguda supurada en fase avanzada. La infeccin del odo medio puede diseminarse a la propia membrana timpnica, produciendo infeccin y necrosis de los tejidos radiales. Vase el rea central de hemorragia intersticial.

Figura 1.15 perforacin.

Otitis

media

aguda

previa

una

La infeccin del odo medio puede invadir la capa media fibrosa de la membrana timpnica, produciendo la necrosis de una porcin de la misma. La pequea hernia que se observa en el centro de esta membrana timpnica derecha, justo detrs de la porcin media del martillo, representa dicho rea de necrosis. La membrana timpnica ha perdido fuerza en el rea de necrosis, y la presin de la secrecin purulenta del odo medio ha producido el abombamiento lateral del epitelio. Este es el rea a travs de la cual, al cabo de poco tiempo, se producir la perforacin.

Figura 1.17 Otitis media aguda severa posterior a una perforacin Este es el mismo paciente 24 horas despus, en la fase de resolucin. El exudado purulento del interior del odo medio ha drenado hacia el conducto auditivo externo a travs de una fina perforacin, del tamao de una punta de alfiler, producida en la delgada zona de herniacin, la cual puede verse en la fotografa previa, justo por delante de la porcin inferior del martillo.

Figura 1.18 Otitis media aguda severa. En algunos casos graves, la membrana timpnica puede protruir tan hacia afuera que todas las marcas y formas naturales queden completamente alteradas.

Figura 1.19 Otitis media aguda severa En este paciente, la infeccin del odo medio se ha extendido a travs de la abombada membrana timpnica. Obsrvense las placas de queratina inflamadas en la superficie lateral de la membrana timpnica.

Figura 1.20 Otitis media aguda posterior a una perforacin. Otorrea. Se ha roto la membrana timpnica, con la descarga del material purulento en el canal auditivo externo.

Figura 1.21 Otitis media aguda, fase de resolucin. La pequea perforacin central en esta membrana timpnica, es el resultado de un episodio de otitis media aguda, tres semanas antes. Esta perforacin puede ser considerada una miringotoma natural CARACTERSTICAS DE LA FASE DE RESOLUCIN La fase de resolucin ocurre clsicamente tras la perforacin de la membrana timpnica. El dolor se resuelve rapidamente, y el principal sntoma es una otorrea purulenta. En ocasiones puede apreciarse una pequea perforacin, del tamao de la punta de un alfiler y exudado purulento en el canal auditivo externo. Con la introduccin de los antibiticos, la clsica fase de resolucin con perforacin del tmpano es poco probable que ocurra. En su lugar, el proceso supurativo puede pararse, bien con una resolucin gradual de la infeccin, o bien con el subsiguiente desarrollo de una secrecin mucosa (otitis media mucosa).

Figura 1.22 Otitis media aguda, fase de resolucin. La fase de resolucin puede modificarse con el tratamiento antibitico. Este paciente padeci una otitis media aguda dos semanas antes. Obsrvese el nivel hidro-areo y el cmulo de exudado blanco y presumiblemente estril en el tercio inferior del odo medio.

Figura 1.24 Miringitis bullosa La miringitis bullosa es una variante de la otitis media que se caracteriza por un intenso dolor local y por la aparicin de ampollas de contenido seroso y hemorrgico a nivel de la membrana timpnica y de la piel adyacente del conducto auditivo externo. Esta gran bulla situada en la pared posterior del conducto contiene una pequea cantidad de sangre en su parte inferior.