RELACIN ENTRE MADURACIN SEA CERVICAL CON LA EDAD DENTAL Y EDAD CRONOLGICA MEDIANTE EL MTODO RADIOGRFICO.

OTTMAR IGNACIO RADDATZ MARTINEZ

Tesis presentada a la Escuela de Odontologa de la Universidad Finis Terrae, para optar al ttulo de Cirujano Dentista.

Profesor Gua: Dr Ricardo Urza Novoa Santiago, Chile 2008

Introduccin

El crecimiento y desarrollo crneo facial, son procesos morfognicos encaminados hacia un estado de equilibrio funcional y estructural entre las mltiples partes regionales del tejido duro y blando en crecimiento y cambio. El mismo fenmeno bsico perdura para conservar ese equilibrio constante durante la edad adulta y la vejez, ante las relaciones y circunstancias externas e internas siempre cambiantes. (1)

Para esto el odontlogo debe tener amplios conocimientos sobre el crecimiento y el desarrollo, tomando en cuenta su aspecto general y crneo facial, que le permita en un momento dado diagnosticar y tratar las alteraciones que sufran los nios de acuerdo con los cambios que experimentarn a lo largo de su vida.

El crecimiento se mide normalmente por parmetros llamados indicadores de crecimiento, estos permiten tener una apreciacin de la forma en que se producen los cambios corporales. Algunos de ellos como la maduracin sexual, el desarrollo dental y la maduracin sea, son tiles para inclinarse oportunamente por un tratamiento ortopdico, ortodntico, o quirrgico u ortodntico/quirrgico y tener un idea cercana del pronstico de las maloclusiones tratadas. (4)

A travs de los aos se han realizado diferentes estudios en donde se evalan los indicadores de maduracin utilizados para determinar el pico de crecimiento esqueltico, como son: la osificacin de la falange media del tercer dedo, de las vrtebras cervicales y la formacin del canino mandibular. (1) El indicador de la maduracin de las vrtebras cervicales es un mtodo que ha probado ser efectivo y clnicamente confiable para la evaluacin de la maduracin esqueltica. (2)

El desarrollo de las piezas dentarias tambin puede ser estudiado radiogrficamente. Por esto Es as que se repite mucho la palabra esto diferentes autores han desarrollado mtodos para determinar la edad dental y se ha visto que al emplear el estudio de los dientes mandibulares es ms fcil es menos complejo determinar sta, debido a su fcil

definicin, ya que no presentan la superposicin de imgenes como si ocurre en el maxilar. (3)

Sin embargo, se ha creado una gran controversia entre la existencia o no de una correlacin entre estos tipos de indicadores de maduracin esqueltica y dental.

Algunos tratamientos se ven favorecidos si se realizan cuando el individuo se encuentra cerca del pic de crecimiento y en una etapa desarrollo determinado. Otros, como la ciruga ortogntica requieren que se determine previamente si ha finalizado el proceso de crecimiento para evitar recidivas. Por lo tanto, es muy importante poder determinar de la manera ms segura posible la edad sea, la cual proporcionar datos para poder actuar de la manera ms adecuada, asegurando as el xito del tratamiento. (11)

Entre los exmenes imagenolgicos que son necesarios para estudiar al paciente que va a ser sometido a un tratamiento de ortopedia dentomaxilar o una ciruga ortogntica, est la telerradiografa de perfil y la radiografa panormica. El anlisis de la teleradiografa nos permite determinar la relacin interdentaria e intermaxilar y adems nos muestra las vrtebras cervicales, mientras que la panormica nos entrega el nmero y el grado de desarrollo dentario.

En este trabajo se buscar establecer si existe una correlacin entre el indicador de maduracin de las vrtebras cervicales y el indicador de desarrollo dental.

Marco terico Crecimiento y Desarrollo

El crecimiento es el aumento de masa celular de un rgano o tejido ya sea por hiperplasia, definida como el aumento del nmero celular por mitosis, y/o por hipertrofia, que es el aumento del tamao celular. Los grupos celulares no crecen a la misma velocidad y, aunque el crecimiento general es proporcional, los distintos tejidos no lo hacen de manera uniforme. (1)

El desarrollo es un concepto ms amplio que involucra un crecimiento con diferenciacin celular. La diferenciacin se refiere a una especificacin morfofuncional de la clula. Es decir, durante el desarrollo, la clula, adems de crecer, se especializa por medio de modificaciones ordenadas y progresivas en su expresin gnica que determinan cambios morfolgicos, estructurales y funcionales. Para su estudio, el desarrollo se divide en dos grandes etapas: la etapa prenatal y la etapa postnatal. (4)

Etapa prenatal del desarrollo Perodo I o preembrionario: se inicia con la formacin del huevo o cigoto y transcurre hasta la implantacin al sptimo da despus de producirse la fecundacin.

Perodo II o embrionario: tiene lugar desde el octavo da hasta el tercer mes. Implica morfognesis (generacin de forma) y diferenciacin celular. Se diferencian todos los tejidos principales y surgen los esbozos de los rganos.

Perodo III o fetal: se extiende desde el tercer al noveno mes. Se desarrollan los aparatos y sistemas. Prima el crecimiento con el aumento corporal o de tamao, principalmente al quinto mes y el aumento de peso (peso al nacimiento 2,500 a 3,500 Kg.).

Etapa postnatal del desarrollo:

Durante el crecimiento de un individuo, se pueden observar diferentes etapas o perodos delimitados en el proceso (desde el nacimiento hasta la adultez) observndose, tres pics de crecimiento acelerado: El primero ocurre desde el nacimiento hasta los tres aos de edad. El segundo es observado entre los 6 y 7 aos en nias y de 7 a 9 aos en nios. (1)

El tercer pic es denominado circumpuberal, y como su nombre lo indica, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda con una edad cronolgica especfica. Este

ltimo pic de crecimiento es el perodo de mxima aceleracin de desarrollo seo, que coincide con la aparicin de las caractersticas sexuales secundaras y con excepcin de los primeros aos de crecimiento, es el perodo ms evidente y efectivo en cuanto a! crecimiento somtico se refiere. Entre estos perodos de crecimiento acelerado, se encuentran las etapas de desaceleracin o plateau, en las cuales se produce un crecimiento lento. (1)

En los seres humanos, las variaciones cronolgicas en el crecimiento y desarrollo son especialmente evidentes durante la adolescencia. Algunos nios crecen rpidamente y maduran antes, completando su crecimiento muy pronto y apareciendo por ello en la zona alta de las tablas de desarrollo, hasta que dejan de crecer y comienzan a ser alcanzados por sus contemporneos. Otros crecen y se desarrollan con lentitud y parecen quedarse atrs, aunque alcanzan con el tiempo, e incluso superan, a nios que eran ms altos. De lo anteriormente descrito, podemos resaltar las siguientes caractersticas del crecimiento: Se produce un aumento de tamao, talla y peso, por hiperplasia e hipertrofia celular. Es un proceso proporcional pero no uniforme. Es ordenado pero no simultneo. No es constante. (1)

Osificacin

Antes de estudiar el crecimiento de las diversas partes del complejo crneo facial, es importante conocer como crece el hueso. El precursor de todo hueso siempre es el tejido conectivo. Los trminos cartilaginoso o endocondral y membranoso o intramembranoso identifican el tipo de tejido conectivo. (1)

La osificacin es el proceso de formacin de hueso. El hueso se desarrolla siempre por sustitucin de un tejido preexistente.

La formacin del hueso es un proceso continuo que se extiende desde la organognesis temprana en el embrin, hasta el fin de nuestras vidas. En los perodos de crecimiento rpido se reemplaza entre 30-100% del hueso en un ao. El hueso de un nio es renovado casi completamente durante ese perodo. En los adultos este recambio puede ser del 5-30% anual. (4)

El hueso puede formarse mediante dos modalidades de diferenciacin del tejido mesodrmico descritas, a partir del conectivo, inapropiadamente asimilado a una membrana (implcito en la denominacin hueso intramembranoso) y un hueso formado indirectamente previa de una formacin de un modelo cartilaginoso, la llamada osificacin endocondral. (4)

Osificacin membranosa

Los huesos de la bveda del crneo, los huesos de la cara y la clavcula, se forman por osificacin membranosa. Se produce en un tejido mesenquimtico ricamente vascularizado. El mesnquima se condensa y las clulas mesenquimticas se diferencian en clulas osteoprogenitoras que se diferencian en osteoblastos. Esto se conoce como centro o punto de osificacin. (5)

Los osteoblastos forman matriz sea con fibras colgenas orientadas al azar. Se forman trabculas de tejido osteoide (tejido seo no calcificado), que es seguida con rapidez por calcificacin y los osteoblastos van quedando encerrados en la matriz y se transforman en osteocitos. (5)

Estos son reemplazados en la superficie de las trabculas por nuevos osteoblastos originados a partir de clulas osteoprogenitoras del tejido conectivo perivascular del centro de osificacin. El orden en que se producen los eventos son: Aumento de la vascularizacin Diferenciacin de clulas osteoprogenitoras Diferenciacin de osteoblastos que secretan tejido osteoide (matriz sea no calcificada) Transformacin de los osteoblastos en osteocitos al quedar encerrados por la matriz sea Calcificacin de la matriz sea. Remodelacin Calcificacin del hueso (5) La calcificacin se inicia cuando se deposita fosfato de calcio dentro y alrededor de las fibrillas de colgeno.

Osificacin endocondral

La mayor parte de los huesos largos y cortos del cuerpo se desarrollan por osificacin endocondral., junto con los huesos de la base del crneo. Esta se efecta en varias etapas:

Formacin de un modelo de cartlago hialino en miniatura. Aparece un punto de osificacin en el centro de la difisis El modelo cartilaginoso sigue creciendo y sirve como andamio para el desarrollo del hueso. A medida que crece, se reabsorbe en otro lado para darle lugar a la osificacin. (5)

El punto de osificacin endocondral se inicia con un aumento de tamao de los condrocitos en la parte media del modelo cartilaginoso los cuales fijan el calcio y calcifican la matriz. Esto impide la difusin de nutrientes hacia los condrocitos hipertrficos y les produce la muerte. (5)

Las lagunas vacas confluyen formando cavidades que son invadidas por el botn peristico formado por capilares y clulas osteoprogenitoras que vienen desde el

pericondrio. Del botn peristico derivan tambin los osteoblastos y los elementos de la mdula sea. (5)

Mientras tanto, las clulas osteoprogenitoras del pericondrio se activan y depositan una capa fina de hueso alrededor de la difisis del modelo cartilaginoso llamado manguito seo. Cuando se forma esta capa de hueso alrededor de la difisis, el pericondrio pasa a llamarse periostio.(5)

En el centro de la difisis, los vasos sanguneos crecen hacia los extremos del centro de osificacin formando asas capilares en las cavidades del cartlago calcificado. Las clulas osteoprogenitoras se diferencian en osteoblastos que se ubican sobre las espculas de cartlago calcificado y empiezan a depositar matriz sea sobre ellas. (5)

Luego la osificacin se extiende hacia ambas epfisis y el manguito seo se hace ms grueso dando resistencia a la difisis. Se reabsorbe el cartlago y en esa zona se origina el canal medular. O sea, el proceso de osificacin se inicia en el centro de la difisis del modelo cartilaginoso, extendindose hacia las epfisis y se pueden observar las siguientes zonas desde la epfisis hacia la difisis: (5)

Zona de cartlago normal o en reposo Zona de cartlago hiperplsico, con grupos isgenos, que permiten el crecimiento longitudinal del cartlago. Zona de cartlago hipertrfico, los condrocitos aumentan de tamao. Zona de cartlago calcificado, la matriz se calcifica. Zona de cartlago en regresin, los condrocitos mueren y la matriz cartilaginosa se desintegra. Las lagunas confluyen.

Zona de osificacin, las lagunas vacas son invadidas por capilares y clulas osteoprogenitoras, que se diferencian en osteoblastos, los cuales sintetizan matriz sea, etc. y el proceso contina de manera similar a la osificacin membranosa. (5)

Poco despus del nacimiento, aparecen los centros secundarios de osificacin en las epfisis de manera similar a la difisis. En las epfisis todo el cartlago es reemplazado por hueso excepto una capa que persiste como cartlago articular y un delgado disco transversal entre epfisis y difisis que es la placa epifisiaria o cartlago de crecimiento. (5)

Lugares y centros de crecimiento En el desarrollo crneo facial se presentan tres tipos de crecimiento seo: 1. Crecimiento cartilaginoso basado en la proliferacin inicial de cartlago y posterior osificacin del mismo. 2. Crecimiento sutural consistente en la aposicin sea a nivel de las suturas que separan los huesos. 3. Crecimiento periostal y endostal en el que hay una proliferacin sea a partir de la membrana peristica y endstica respectivamente. (1,4)

Enlow ha simplificado la exposicin y comprensin del complejo proceso del crecimiento postnatal de la cara y el crneo. Engloba dos principios bsicos del crecimiento: la remodelacin sea como fenmeno que modifica la forma de cada unidad sea, y el desplazamiento espacial de cada hueso a consecuencia de su propia remodelacin. Para facilitar la interpretacin, el autor basa la secuencia del crecimiento en ocho principios: (1) (6)

1. El desarrollo facial se realiza mediante la integracin de la reabsorcin sea en unas reas con la aposicin sea en otras zonas vecinas.

2. Cada hueso facial constituye un mosaico de distintos campos o zonas de crecimiento. En el maxilar superior, existen reas de aposicin sea a nivel de la bveda palatina,

tuberosidad, apfisis frontal y cigomtica; en otras zonas prximas se observa una reabsorcin sea y como tal puede considerarse la cara anterior del cuerpo y la base de la apfisis malar. En la mandbula, las zonas reabsortivas se ubican en el borde anterior de la rama y la cara postero- inferior del cuerpo mandibular; la aposicin sea se localiza sobre todo en la apfisis alveolar, snfisis y en el cndilo.

3. El hueso elaborado por la membrana de recubrimiento o hueso peristico, constituye casi la mitad de todo el tejido seo cortical: presente; el acumulado por la membrana de revestimiento o hueso endstico, conforma la otra mitad.

4. Las membranas ostegenas y otros tejidos vecinos, y no la parte dura del hueso, controlan la funcin de los campos de crecimiento que cubren y revisten las superficies del hueso. El hueso no crece por s mismo; la matriz de tejido blando que rodea cada hueso produce el crecimiento. Los determinantes genticos y funcionales del crecimiento seo radican en el conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las acciones histgenas de los tejidos conectivos ostegenos.

5. No todas las zonas tienen la misma intensidad cuantitativa de crecimiento observndose distinto ritmo en diferentes momentos del desarrollo; pero todas las reas participan en el proceso, aunque existan algunas que muestren una singular y continua actividad, como es el cndilo mandibular.

6. Todos los huesos mxilo-faciales sufren una remodelacin total a lo largo del desarrollo, y cada una de sus partes cambia de forma mientras aumenta el tamao. El crecimiento incluye un incremento dimensional, en ciertas direcciones, que provoca el agrandamiento del hueso y la modificacin de su morfologa. La mandbula del adulto no es slo ms grande que la del nio, sino que tiene adems, una forma distinta; si fuera posible

superponer la silueta mandibular infantil con la adulta, observaramos un crecimiento tridimensional y un cambio morfolgico.

7. Cada hueso muestra con el crecimiento, un desplazamiento que lo aleja de los huesos contiguos: es un desplazamiento de carcter primario porque es el crecimiento del propio hueso el que le obliga a desplazarse en el espacio. La aposicin sea a nivel de la tuberosidad del maxilar obliga al cuerpo del maxilar a desplazarse mesialmente. Enlow propone el ejemplo del nadador que al apoyar los pies en la pared de la piscina, se impulsa y se mueve hacia adelante; la extensin de las piernas y el crecimiento de stas actan de resorte que empuja al nadador en sentido.

8. Cada uno, de los huesos faciales muestra un desplazamiento secundario provocado por el crecimiento y remodelacin de los huesos vecinos. De esta forma se tiene en cuenta no slo el efecto del propio crecimiento de un hueso que le obliga a desplazarse, sino la consecuencia sobre otros huesos vecinos que se desplazan secundariamente por la remodelacin del hueso contiguo; es el caso, del crecimiento del cartlago nasal que al aumentar su tamao obliga al maxilar superior a desplazarse secundariamente hacia adelante y hacia abajo. Para aplicar estos principios generales al crecimiento crneo facial, Enlow revisa el efecto del crecimiento de cada una de las unidades o zonas seas sobre el conjunto de la cara. Partiendo de que todos los cambios son simultneos, plantea un esquema del crecimiento general integrado en la reaccin individual de las distintas reas de crecimiento. Reconoce que cada hueso sufre una remodelacin por aposicin y reabsorcin, que provoca su desplazamiento primario y el secundario de los huesos vecinos, describe lo que ocurre en cada zona y la repercusin sobre la oclusin dentaria; establece de esta manera una justificacin de los cambios locales y la adaptacin general de los maxilares y la denticin para conservar la norma de interdigitacin cuspdea. (1,6)

Teoras de crecimiento craneofacial

Existen tres principales hiptesis de trabajo para explicar el crecimiento craneal. Estas hiptesis estn relacionadas principalmente con investigadores como Sicher, Scott y Moss. (1,4)

Teora de Sicher La teora tradicional del crecimiento del crneo indica que los factores genticos intrnsecos son el factor principal, mientras que los factores ambientales (influencia muscular) slo provocan, cambios de modelado, reabsorcin y aposicin. En esta explicacin, el crecimiento del crneo es casi independiente del crecimiento de las estructuras adyacentes, o ambos se encuentran bajo el mismo estmulo gentico. Sicher adjudica igual valor a todos los tejidos osteognicos, cartlago, suturas y periostio. Sin embargo, su teora se llama por lo general teora del dominio sutural, con proliferacin, de tejido conectivo y aposicin de hueso en la sutura como principal fenmeno. El estudio experimental ha demostrado que la sutura no crece si se le priva de estmulo, como se observa en la microcefalia, donde la falta de material enceflico es acompaado de poco permetro de la bveda. Si ste fuera genticamente determinado, ocurrira una forma de bveda normal y un cerebro pequeo en su interior. De modo similar es todo el sistema sutural involucrado en regin orbitaria. (1,4)

Teora de Scott Es aquella que afirma que los factores intrnsecos que controlan el crecimiento se encuentran presentes en el cartlago y en el periostio, y las suturas slo son centros secundarios de crecimiento, dependientes de la influencia extrasutural. Scott cree que las porciones cartilaginosas del crneo deben ser reconocidas como centros primarios del crecimiento, y el tabique nasal el principal factor de crecimiento del maxilar superior. El crecimiento sutural responde a la proliferacin de la sincondrosis y a los factores ambientales locales. (4)

Teora de Moss Esta afirma que el crecimiento seo del crneo es totalmente secundario. Basndose en la teora del componente craneal funcional de van der Klaauw, Moss apoya el concepto de la matriz funcional. Concede importancia al dominio de las estructuras no seas del complejo crneo facial sobre las porciones seas. Moss afirma que el crecimiento de los componentes esquelticos, ya sea endocondral o intramembranoso, depende principalmente del crecimiento de las matrices funcionales. Esto es anlogo al concepto de Van Limborgh de los factores epigenticos locales. Moss no reconoce ningn factor intrnseco regulador de los tejidos craneales en el crecimiento. (4)

Teora de Van Limborgh Van Limborgh relaciona una serie de factores que influyen, modifican y controlan el crecimiento crneo facial. Estos son: 1. Los factores genticos intrnsecos, son aquellos inherentes a los tejidos mismos del crneo. Ejercen influencia en el interior de las clulas, determinando la potencialidad de las mismas. 2. Los factores epigenticos, determinados genticamente, pero que manifiestan su influencia en forma indirecta, fuera de las clulas de las cuales son producidas. Los factores epigenticos locales emanan de estructuras adyacentes y proveen una accin local. Por ejemplo, el ojo, el cerebro, etc. Las modificaciones estructurales o funcionales de estas

estructuras asociadas ejercen un efecto modificador sobre el complejo crneo facial primario. Los factores epigenticos generales, son producidos por estructuras a distancia y ejercen una influencia general, como lo es por ejemplo las hormonas de crecimiento y las hormonas sexuales. 3. Los factores ambientales locales, son aquellos que poseen una accin local, y provienen del ambiente externo. Un ejemplo de este grupo de factores son las fuerzas resultantes de las contracciones musculares. 4. Factores ambientales generales, que poseen, un amplio rango de accin. En este grupo encontramos a los alimentos y el suplemento de oxgeno, entre otros. (4)

REVISIN DEL PROCESO DE CRECIMIENTO CRANEOFACIAL GLOBAL

Estadio 1. El arco maxilar se alarga por crecimiento posterior en la tuberosidad.

Estadio 2. Todo el maxilar es desplazado anteriormente por la misma cantidad que ella crece posteriormente. Estos dos procesos tienen lugar simultneamente. Las reas superiores e inferiores estn ahora en relacin Clase II .

Estadio 3. La arcada mandibular sea se alarga por remodelacin, desde la parte anterior de la rama. Esta acoplar con el maxilar en longitud pero los dos arcos estn an fuera de sitio.

Estadio 4. Toda la rama crece posteriormente para proporcionar el alargamiento del cuerpo. El crecimiento seo ocurre en el cndilo mandibular y a lo largo de la parte posterior de la rama en la misma extensin que la parte anterior ha sufrido resorcin .

Estadio 5. La mandbula, en su totalidad, es desplazada anteroinferiormente, en la misma cantidad en que el maxilar fue desplazado en el estadio 2. Esto coloca el arco mandibular apropiadamente con relacin al maxilar, aunque la oclusin est ahora separada a causa del crecimiento vertical de la rama.

Estadio 6. La fosa craneal media se agranda por reabsorcin endocraneal y aposicin ectocraneal, as como tambin por crecimiento en la sincondrosis esfeno-occipital y las suturas del piso craneal.

Estadio 7. Toda la regin maxilar y la fosa craneal anterior son desplazadas anteriormente a causa de la expansin de la fosa craneal media. (Estadio 6).

Estadio 8. El aumento de tamao de la fosa craneal media tambin causa un desplazamiento hacia adelante y hacia abajo de la mandbula pero en un grado mucho menor que el del maxilar.

Estadio 9. La dimensin horizontal de la rama mandibular aumenta para alcanzar la cantidad de ensanchamiento horizontal de la fosa craneal media.

Estadio 10. Toda la mandbula es desplazada anteroinferiormente a medida que la rama aumenta de tamao (Estadio 9).

Estadio 11. La fosa craneal anterior aumenta horizontalmente. Esto ha sido emparejado por la cantidad de alargamiento horizontal del maxilar (Etapa 1).

Estadio 12. Los arcos maxilar y palatino crecen hacia abajo por reabsorcin en el lado nasal y por la aposicin en el lado bucal. Los dientes migran inferiormente al mismo tiempo por un crecimiento de remodelacin dentro de los alvolos desde 1 hasta 2. (7)

Estadio 13. Todo el complejo naso-maxilar es desplazado inferior-mente de forma simultnea. Esto est asociado con el crecimiento seo de las suturas (pero no causado realmente por crecimiento seo sutural. Los dientes son llevados pasivamente hacia abajo desde 2 hasta 3.

Estadio 14. Los dientes mandibulares migran hacia arriba para buscar el contacto oclusal. El hueso alveolar se remodela hacia arriba mantenindose a ritmo con los dientes y cada membrana periodontal, soportando los dientes individuales.

Etapa 15. Los incisivos superiores se desplazan lingualmente y el hueso alveolar se mueve hacia atrs por reabsorcin en el lado lingual por aposicin en el lado labial. El hueso es aadido hacia el mentn y alrededor de la superficie externa del cuerpo.

Etapa 16. La protuberancia malar y el anillo orbital lateral, crecen posteriormente en proporcin a la cantidad de crecimiento maxilar posterioriormente. Estos adems, se remodelan superior o inferiormente para emparejarse con el crecimiento maxilar vertical.

Etapa 17. La regin malar es desplazada anteroinferiormente para alcanzar la extensin correspondiente de desplazamiento maxilar hacia adelante y abajo. (7).

Edad cronolgica Diferentes estudios reportados han demostrado que la edad cronolgica no es un buen indicador para sealar cualquier suceso relacionado con el crecimiento y desarrollo del individuo, trtese del organismo en su conjunto, o directamente del complejo craneofacial. Ello se manifiesta claramente al observar la gran variabilidad con la que los nios entran en la pubertad y las nias en la menarquia; de all que ella sea slo un punto de referencia y se prefiera utilizar otros parmetros al estudiar ciertos eventos de suma importancia, como los cambios esperados en las dimensiones de los arcos dentarios, la formacin y calcificacin de las races de los dientes primarios y la erupcin de los dientes permanentes y de manera especial en el crecimiento y desarrollo de las estructuras dentofaciales. (9)

Edad biolgica o fisiolgica

Las diferencias en el desarrollo de los nios, dentro de la misma edad, entre los sexos, y an entre los de una misma familia, ha llevado al concepto de "edad biolgica o fisiolgica" que define el progreso hacia la madurez del individuo. En general, ella es estimada atravs a travs de la maduracin de uno o ms sistemas de tejidos: dentario, seo, caractersticas sexuales secundarias y somticas (estatura y peso). Cada uno de ellos se expresa y evalan independientemente y su correlacin est catalogad de baja a mediana. (9)

De all ah que, si se intenta la intervencin temprana un problema ortodncico, es de sumo inters realizar la prediccin de su desarrollo a mediano y largo plazo, si fuera posible considerar el nivel de maduracin de los diferentes sistemas correlacionados y si se puede tambin determinar cmo y cunta es la magnitud de su crecimiento. Es obvio que, si todos los nios alcanzaran su nivel de maduracin aproximadamente a la misma edad, sera relativamente simple realizar cualquier diagnstico, pero la variabilidad es tan grande a ese respecto como en todo lo que se relaciona con la biologa del individuo. (9)

Maduracin biolgica

Durante el proceso de crecimiento y desarrollo los individuos pasan por diferentes estadios que implican de creciente de maduracin. Cada individuo se caracteriza por tener su propio ritmo, lo cual se ha denominado tempo Est bien o es tiempo?de crecimiento. Dentro de este habr individuos que lo hagan mas rpidamente otros mas lentamente y el resto, a un ritmo que pudiramos denominar intermedio. Si bien en cada edad es posible establecer diferencias en el grado de maduracin alcanzado por un grupo de individuos, no es si no en la poca de la adolescencia donde estas diferencias alcanzan su grado mas dramtico. Es evidente que se requiere alguna forma de valorar la maduracin biolgica, ya que el conocimiento de la edad cronolgica no nos informa el grado de maduracin del individuo. (8)

Indicadores de maduracin

El estudio del crecimiento y desarrollo tienen un especial atractivo; ya que es un perodo de gran actividad en el cual cada nio y adolescente tiene su propio ritmo de crecimiento, que no es un simple reflejo de su edad cronolgica. (10)

Entre las referencias utilizadas clsicamente para identificar los diferentes estados de crecimiento, se encuentran las caractersticas de maduracin sexual, la edad cronolgica, el desarrollo dental, la altura y el peso, pero existen mtodos ms fiables para su aplicacin en ortodoncia como lo es el desarrollo esqueltico (mano, huesos largos, y vrtebras cervicales). Por otra parte se ha comprobado que tanto los caracteres sexuales secundarios como la estatura, por ejemplo, no son muy tiles para valorar el estado estadio de crecimiento craneofacial. (11).

En el campo odontolgico, algunos tratamientos se ven favorecidos si se realizan cuando el individuo se encuentra cerca del pic de crecimiento y en una etapa desarrollo determinado; por lo tanto, es muy importante poder determinar de manera ms segura la edad sea, la cual proporcionar datos para poder actuar de la manera ms adecuada; asegurando as el xito del tratamiento. (11)

En la adolescencia existen muchas diferencias fisiolgicas en el desarrollo de los individuos de la misma edad cronolgica. Por esta razn las medidas de la madurez fisiolgica son usadas en vez de la edad cronolgica para la evaluacin del desarrollo. (3)

Los indicadores ms importantes de la etapa puberal son: (3) El pic de crecimiento puberal (Talla o estatura). El desarrollo gonadal y los caracteres sexuales secundarios. Los cambios en la posicin corporal (masa muscular, grasa). Edad de maduracin sea. Edad de maduracin dental.

Talla

La talla se utiliz como un mtodo que valorara el grado de maduracin alcanzado por un individuo. La dificultad del uso de la talla como indicador de maduracin es que se necesita un seguimiento continuo y longitudinal del paciente, lo cual no siempre es posible lograrlo, puesto que muchos de ellos llegan en una etapa puberal y no se tienen los registros de las alturas anteriores para determinar en que momento se da el mximo incremento anual que corresponde al pic en altura. (12)

Desarrollo gonadal y caracteres secundarios El brote de crecimiento puberal est estrechamente relacionado con un rpido desarrollo del sistema reproductivo.1 El primer signo de pubertad en los hombres es la aceleracin del crecimiento de los testculos, pene y escroto. (3) El cambio en la voz se produce paulatinamente a travs de un perodo cuya duracin puede estar entre 1 y 3 aos.

Cuando este cambio de voz comienza, el joven se encuentra en la fase ascendente del pico de crecimiento puberal y ocurren en promedio 0.2 de ao antes del mximo del pic puberal y la voz de hombre ocurre 0.9 aos luego del pic de crecimiento.(12)

En las mujeres el primer signo de pubertad es el desarrollo de las mamas, aunque la apariencia del vello pbico algunas veces lo precede. El tero y la vagina se desarrollan simultneamente con el desarrollo de las mamas.1 La menarquia, primer perodo menstrual, es un evento tardo. De acuerdo al estudio de Hagg y Taranger en 1982, la menarquia ocurre 1.1 aos luego del pic de velocidad de estatura, ninguna mujer tuvo su menarquia antes de dicho pic de crecimiento, todas la experimentaron al final de este. (12)

Aunque estos indicadores se pueden utilizar clnicamente es difcil para el odontlogo implementarlos. En algunos casos porque los pacientes pueden sentir que el odontlogo no tiene razn para invadir su vida sexual, otros pueden sentirse cohibidos para contestar las preguntas al respecto y otros tal vez ni estn seguros en que momento del desarrollo del

sistema reproductivo se encuentran. Por todo lo anterior es preferible utilizar otros indicadores diferentes al desarrollo sexual. (9)

Cambios en la concepcin corporal (masa muscular y grasa) Es conocido que las mujeres tienen mas grasa que los hombres, incluso antes de la pubertad y a partir de ese momento se hacen mas intensas esas diferencias. (3)

En los hombres sucede lo contrario, la proporcin de masa muscular activa es mayor que la de grasa. (3) Sin embargo este tipo de indicador no es usualmente estudiado en nuestra rea porque los odontlogos no utilizan en su prctica los instrumentos para poder determinarlo. (3).

Edad de maduracin sea

La determinacin de la edad sea ha sido el mtodo mas utilizado para la valoracin de la maduracin, consiste en la medicin del avance del desarrollo de los huesos, a travs del anlisis radiogrfico. Cada hueso comienza con un centro primario de osificacin que crecer progresivamente a la vez que se remodela, pudiendo adquirir una o ms epfisis y finalmente adquirir la forma adulta con la fusin de la epfisis al cuerpo del hueso. La secuencia para cada hueso es la misma, en cuanto a los eventos que en el ocurrirn, teniendo lugar independientemente del grado de retrazo o adelanto con respecto a la edad cronolgica. (8)

Tericamente cualquiera de las partes del cuerpo puede ser empleada en la valoracin de la edad sea,(8) por esto se han estudiado diferentes reas del esqueleto como alternativa en la bsqueda de nuevos indicadores de maduracin y entre estas se encuentra: el hombro, codo, cadera, rodilla, pie, y vrtebra cervicales (10), pero en la practica, la mano y el carpo son las utilizadas, especialmente despus del primer ao de vida, debido a que poseen un gran numero de huesos y epfisis en desarrollo por lo que resulta posible el seguimiento de los cambios a travs de los aos a medida que el individuo crece. Adems, se facilita su examen radiogrfico con un mnimo de exposicin al resto del cuerpo. An cuando la mano y el carpo no pueden ser tomados como representativos absolutos de la maduracin sea de todo el organismo, en un sentido prctico pueden ser tomadas como tal. Existen trabajos en los que se estudio la fusin epifisiaria de los huesos de la mano y la de la epfisis proximal de la tibia y se comprob que tienen lugar dentro del periodo de mas menos 1 ao, con unas diferencias simtricamente distribuidas alrededor de una media de 0, es decir que la fusin de las epfisis de la mano como promedio tiene lugar al mismo tiempo que la de la epfisis tibial proximal. (8, 9)

Lamparsky y cols (21) realizaron un estudio donde se emple una muestra seleccionada del departamento de Ortodoncia, donde se examin aproximadamente 500 archivos de pacientes, para seleccionar la muestra base de un total de 141 pacientes, 72 nias y 69 nios entre 10-15 aos de edad, caucsicos, con una oclusin de Clase I mesomrfico y sin patologa previa. El autor identific y utiliz caractersticas morfolgicas que presentaban las vrtebras en cada uno de los perodos estudiados, con esto consigui crear un "Atlas descriptivo de radiografas estndares". Para la determinacin de estos perodos se utilizaron radiografas laterales de crneos de la muestra seleccionada, observando las vrtebras cervicales. Por otro lado, realiz radiografas de muecas asignando la edad sea a cada paciente mediante el mtodo de Grewlich y Pyle. Entre las conclusiones del trabajo est que la valoracin de la edad vertebral en las radiografas es estadsticamente fiable, valida y es clnicamente tan til como la valoracin esqueltica mediante la radiografa de la mueca. Otro hallazgo fue que los indicadores de maduracin vertebral de nios y nias son los mismos, la diferencia es que en las nias cada estado de desarrollo se observa ms temprano. (21)

Moscoso y Cols (22) realiz un estudio donde encontr tres estados estadios notorios y de fcil identificacin de la base articular de las vrtebras llegando a la conclusin que la columna vertebral puede remplazar de forma segura a la radiografa de la mueca en etapas limitadas en perodos de crecimiento puberal, siendo un mtodo sencillo, de fcil obtencin, encontrando una diferencia de maduracin ms precoz en las nias.

Segn Franchi (25) y Cols la valoracin de los aspectos biolgicos del crecimiento mandibular es fundamental en ortodoncia, especialmente con respecto al uso de aparatos funcionales para corregir la Clase II esqueltica. Los hallazgos de su estudio demuestran la validez de los 6 estados estadios del mtodo de maduracin vertebral cervical para valorar la madurez esqueltica y para identificar el pico de crecimiento puberal que en estatura y en la mandbula coinciden ubicndose en el estadio 3 a 4 tanto en nio como en nias.

Vilar Martnez (23) y Cols realizaron una investigacin que relaciona las radiografas laterales del crneo con las muecas concluyendo que el anlisis de las vrtebras cervicales permite valorar el crecimiento del individuo.

En la Universidad autnoma de Nueva Len de Mxico, Garca-Fernndez y Cols realizaron un estudio donde compararon las radiografas de la mueca con las ceflicas laterales y concluyeron que no existe diferencia significativa entre los dos mtodos de evaluacin de la maduracin sea del individuo. (11)

Por su parte en 1999 en el Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Marmara en Estambul, Kucukkeles (24) y Cols realizaron un estudio donde los resultados mostraron que ambos mtodos estn significativamente relacionados; y que el diagnstico ortodntico y plan de tratamiento para nios en crecimiento debe incluir una prediccin del crecimiento. (24)

Flores y col encontraron una alta correlacin entre los estadios de maduracin esqueletal de radiografa de mano y mtodo de maduracin cervical. (36)

Kamal y col encontraron que no hay diferencias significativas entre las tcnicas de evaluacin radiografa de mano y vrtebras cervicales en nios entre los 10-12 aos. Esto demuestra que las vrtebras cervicales pueden ser usadas con la misma confianza que la radiografa de mano para evaluar maduracin esqueletal, eliminando la necesidad de una radiografa adicional. (38)

Gandini y col compararon la radiografa de mano y las vrtebras cervicales para medir maduracin esqueletal, concluyendo que el anlisis de las vrtebras cervicales en una telerradiografa es tan vlido como el anlisis de la radiografa de mano, con la ventaja que reduce la exposicin a radiacin en sujetos en crecimiento. (42)

Mtodos para la evaluacin de la edad sea en radiografas de mano

Anlisis de Greulich y Pyle Es un mtodo comparativo entre la radiografa del paciente con la imagen correspondiente en edad y sexo del atlas elaborado por estos autores sobre la base de radiografas de 1000 nios de nivel socioeconmico alto del estado de Cleveland (EUA) tomadas desde su nacimiento en un estudio longitudinal. (15)

Se basa en el reconocimiento de indicadores de madurez en las radiografas, considerando como tales a caracteres de osificacin reconocibles por producirse de manera regular y en orden definido e irreversible. Estos sealan el progreso hacia la madurez de un hueso. (15)

Al usar el atlas de Greulich y Pyle encontramos imgenes radiogrficas que presentan hombres y mujeres separadamente, desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad, con intervalos de 3 meses y entre los 18 meses hasta los 5 aos con intervalos de 6 meses. Entre los 5 y los 18 aos en el sexo femenino y los 19 aos en el sexo masculino los intervalos son anuales, con excepcin en la pubertad, en que los intervalos son semestrales. (15)

Se debe comparar, considerando edad y sexo, la radiografa del paciente con las fotografas del atlas, haciendo coincidir al mximo ambas imgenes. Esto se realiza comparando sucesivamente todos los huesos carpianos en direccin contraria a los punteros del reloj

partiendo del hueso central o grande. El atlas tiene una tabla que presenta los lmites, en desviaciones tpicas, de la edad sea para cada edad cronolgica. (15)

Este mtodo ha permitido con el estudio de los huesos del carpo establecer los cambios que se observan desde el nacimiento hasta el PIC puberal. (15)

Anlisis de Bjork y Helm (1967)

Estos autores daneses realizaron un estudio longitudinal en 52 nios, 32 de sexo masculino y 20 de sexo femenino, en el cual se tomaron radiografas anualmente entre las edades de 1 y 19 aos. Este mtodo esta basado en el anlisis de las etapas de osificacin, ubicados en las falanges, fundamentalmente en las epfisis con sus difisis, y la relacin que existe entre el momento en que estas aparecen con respecto al PIC de crecimiento puberal. (15)

Mtodo Con una radiografa tomada de la mano derecha. Los dedos se enumeran del 1 al 5, partiendo por el pulgar. Las falanges se designan con la letra P y se identifican anteponiendo la letra D (distal), M (mesial) o P (proximal), segn la posicin en que se encuentren con relacin al metacarpo.

Durante la etapa de crecimiento de las falanges, estas poseen en sus extremos proximales los discos epifisiarios, que son los centros de osificacin que se desarrollan en los extremos cartilaginosos de los huesos largos y que darn origen a las epfisis seas.

Estadios

Estado Estadio PP2=: la epfisis de la falange proximal del segundo dedo (el ndice) tiene el mismo ancho que la difisis. Aparece de 3 a 1 ao antes de alcanzar el pic de crecimiento puberal.

Estado Estadio MP3=: la epfisis de la falange media del tercer dedo tiene el mismo ancho que la difisis. Aparece 1 ao antes del pic de crecimiento puberal

Estado Estadio MP3 cap.: la epfisis de la falange media del tercer dedo es ms ancha que la difisis. Coincide con el brote mximo de crecimiento puberal es decir con el pic de crecimiento puberal.

Estadio Estadio DP3 u.: la epfisis de la falange distal del tercer dedo se fusiona con la difisis. Aparece 1 ao despus del pic de crecimiento puberal.

Estadio Estadio PP3 u.: la epfisis de la falange proximal del tercer dedo se fusiona con la difisis. Aparece 2 aos despus del pic de crecimiento puberal.

Estadio Estadio MP3 u.: la epfisis de la falange media del tercer dedo se fusiona con la difisis. Aparece de 2 a 3 aos despus del pic de crecimiento puberal

PP2 = MP3 S =

-3 a -1 aos

-1 a 0 aos

PP1 cap MP3 cap = DP3 u = PP3 u = MP3u = Ru = 0 a + 1 aos +1 a + 2 aos + 2 aos + 2 a + 3 aos + 3 a + 4 aos

En Odontologa por mucho tiempo se ha utilizado el estudio de las falanges determinado por Bjork y Helm, debido a que permite un estudio de la maduracin hasta el trmino del crecimiento corporal general. Es un mtodo fcil de realizar, permite determinar la cercana al pic puberal, el momento del pic y cuando este ya ha trascurrido, de manera que se puede establecer si los cambios morfolgicos funcionales estn producindose de acuerdo a lo esperado en cada paciente. En los tratamientos ortodncico quirrgico, este mtodo de evaluacin radiogrfico permite determinar el momento adecuado para dar inicio a la etapa quirrgica.

Bjork en un estudio longitudinal sobre el crecimiento de la cara; demostr una asociacin clara entre la edad del mximo crecimiento estatural y la calcificacin del hueso sesamoideo, el cual nunca se osifica despus del pico de mximo crecimiento puberal, sino aproximadamente un ao antes. (13, 10)

Maduracin de las vrtebras cervicales

Las vrtebras cervicales, como cualquier otra parte del organismo sufren una serie de cambios a medida que el individuo se desarrolla. Knutsson y Cols en 1961 describieron el crecimiento que tiene lugar en las vrtebras del ser humano despus del nacimiento, tanto en sentido vertical como horizontal; las vrtebras cervicales presentan unos patrones de desarrollo y unos ncleos de osificacin comparables a los huesos de la mueca y de la mano, por lo tanto se pueden utilizar de forma ms confiable para valorar la edad sea del individuo, estudiando la modificacin de las vrtebras en cuanto a forma y tamao. (10)

En 1963 Bench pblica un estudio en el que observa la relacin entre el crecimiento de la mandbula y las vrtebras cervicales, adems de la relacin entre el crecimiento de la tercera vrtebra y el descenso del hueso hioides; el concluye que todas las vrtebras

cervicales a excepcin de las dos primeras crecen mas en tamao que su vecina superior desde la edad infantil hasta la edad adulta. (10)

La edad vertebral se basa en la evaluacin de diversos eventos de maduracin y desarrollo que aparecen en forma secuencial durante la madurez sea especficamente en las vrtebras cervicales. (14)

El uso de las vrtebras cervicales como mtodo para valorar la maduracin sea en radiografas ceflicas laterales fue empleado inicialmente en 1972 por Lamparski (9, 14); en un estudio desarrollado en la Escuela Medicina Dental de la Universidad de Pittsburg se estableci una clasificacin basado en los cambios que se dan en las vrtebras cervicales.

Lamparski observ que los indicadores de madurez son dos: (14)

1. Inicio y desarrollo de concavidades en el borde inferior del cuerpo vertebral. 2. Incremento de la altura vertical del cuerpo de la vrtebra, el crecimiento desigual de la parte posterior y la altura total del cuerpo vertebral, producen cambios morfolgicos en la vrtebra, que varan de su forma inicial trapezoidal, a rectangular, luego cuadrada y por ultimo ms alta que ancha. (9, 11)

Existe una gran correlacin entre los cambios en la longitud de los huesos de la mano y la osificacin del sesamoideo, con los cambios de las vrtebras cervicales y la aparicin segn Sato de la placa epifisiaria en la apfisis odontoides, quien sugiere que la aparicin de dicha placa podra utilizarse como indicador del mximo brote de crecimiento puberal, as como se utiliza el sesamoideo en la mueca. (10)

Kamal y col plantean que los cambios producidos en el desarrollo de las vrtebras cervicales son iguales para hombres y mujeres, pero en mujeres estos cambios se producen a edad ms temprana. (38)

San Romn y col describen que la clasificacin de Hassel y Farman puede ser usada para estimar estados de maduracin en ambos sexos, mientras que la clasificacin de Lamparski no es suficientemente precisa en hombres y podra ser usada solo en mujeres. Tambin concluyeron que el mejor parmetro morfolgico vertebral para estimar maduracin es la presencia de la concavida inferior de los cuerpos vertebrales. (39)

Hassel y Farman (2) evaluaron la maduracin esqueltica usando la segunda, tercera y cuarta vrtebra cervicales en las radiografas ceflicas lateral y el anlisis de Fishman obtenido en la radiografa carpal estableciendo correlaciones esquelticas que pudieran existir entre ambas. Evalu la presencia y ausencia de curvatura de C3 - C4 y la forma general de sus cuerpos, adems de los espacios intervertebrales. Establecieron seis categoras que indican la maduracin de las vrtebras cervicales y su relacin con la maduracin del individuo. Se us la nomenclatura SMI (Indicador de Maduracin Esqueletal), que se describen a continuacin:

La categora 1 o INICIACION representa el inicio del crecimiento estando el paciente en una etapa SMI1 y 2 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la falange proximal del tercer dedo tiene igual anchura; los bordes inferiores de C2- C3 y C4 se observaron planos, los bordes superiores inclinados en direccin pstero- anterior y en general en forma de cua. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 85 a 100%.

La categora 2 o ACELERACION representa una combinacin de SMI 3 y 4 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en igual anchura, y hay osificacin del sesamoideo aductor del dedo pulgar.

La aceleracin del crecimiento estaba empezando en esta etapa donde se observa tambin desarrollo de concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 65 a 85%.

La categora 3 o TRANSCICION representa una combinacin de SMI 5 y 6 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la falange distal media del tercer dedo se encuentran en estado de capuchn, y se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangulares. Esta etapa se

corresponde a una gran aceleracin de crecimiento, que se acerca al PMCP. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 25 a 65%.

La categora 4 o DESACELERACION que corresponde a una combinacin de SMI 7 y 8 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en estado de capuchn y la falange distal del tercer dedo se encuentra fusionada; las vrtebras son de forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cncavos En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 10 a 25%.

La categora 5 o MADURACION que corresponde a una combinacin de SMI 9 y10 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la falange proximal y media del tercer dedo se encuentran fusionadas y se observan las vrtebras de forma cuadrada y sus bordes inferiores son bastante cncavos correspondiendo a la etapa de maduracin final de vrtebras y falange. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 5 a 10%.

La categora 6 o COMPLETACION que corresponde a una combinacin de SMI 11 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis del radio se encuentran fusionadas y se observan en las vrtebras C2 -C3 y C4 concavidades profundas en los bordes; cuyos cuerpos se presentaron cuadrados o rectangulares con dimensin vertical mayor que la horizontal. En esta fase ya se ha completado el crecimiento. (2,9)

(2)

Baccetti (16) y Cols realizaron en el 2001, un estudio para evaluar los efectos de un tratamiento de expansin maxilar, a corto y largo plazo, en dos grupo de sujetos tratados con un aparato de Hass. En las radiografas se analizaron la C2, C3 y C4. Primero se someti a un anlisis visual y posteriormente a un anlisis cefalomtrico. En el anlisis visual se observaron 2 variables: la concavidad en el borde inferior de la vrtebra y la apariencia que se describe de cuatro formas:

Trapezoidal: el borde superior desciende desde la parte posterior a la anterior. Fig10

Rectangular Horizontal: la altura de los bordes anterior y posterior es igual, pero la longitud de los bordes longitudinales es mayor que la de los bordes verticales (la anchura es mayor que la altura).

Cuadrada: todos los bordes longitudinales y verticales son iguales o parecidos en longitud.

Rectangular Vertical: la altura de los bordes anterior y posterior son iguales, pero los bordes superior e inferior tienen menor longitud que los bordes anterior y posterior (bordes verticales). (9, 16)

La aparicin de una concavidad claramente visible en el borde inferior de C3 es una caracterstica anatmica que en la mayora de los casos indica que el individuo esta en la etapa inmediatamente anterior al punto mximo del crecimiento mandibular. Baccetti (17) realiz una modificacin en los estados estadios de maduracin de las vrtebras cervicales del Hassel y Farman, los cuales se describen a continuacin:

ESTADIO I (CMVS I): C3 y C4 tienen aspecto trapezoidal. Todos los bordes inferiores se observan planos. Con la posible excepcin de una concavidad del borde inferior de C2. Se alcanzara el pico de crecimiento mandibular no antes de un ao despus de este estado.

ESTADIO II (CMVS II): C3 y C4 presentan aspecto trapezoidal o rectangular horizontal, se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3. El pic de crecimiento mandibular podra ocurrir dentro de un ao despus de este estado.

ESTADIO III (CMVS III): C3 y C4 presentan aspecto rectangular horizontal, se observan claramente concavidades en los bordes inferiores de C2, C3 y C4. El pic de crecimiento mandibular se ha producido entre 1 y 2 aos antes de este estado.

ESTADIO IV(CMVS IV): al menos uno de los cuerpos C3 y C4 presentan aspecto cuadrado y la otra vrtebra presenta una forma rectangular horizontal. El pic de crecimiento mandibular se ha producido a no ms tardar 2 aos antes de este estado.

ESTADIO V(CMVS V): las concavidades en los bordes inferiores de los cuerpos C2, C3 y C4 son todava evidentes. Al menos uno de los dos cuerpos de C3 y C4 es rectangular vertical. El pico de crecimiento mandibular se ha producido 2 aos antes de esta observacin. (9, 17)

Los autores concluyeron que este mtodo se compone de 5 estados estadios de maduracin frente a los 6 que generalmente se utilizan, el punto de mayor crecimiento mandibular se produce entre el CVMS II y CVMS III. Este mtodo es particularmente til segn los autores para evaluar a una persona de la que solamente se posee una radiografa lateral de crneo en la que se observa la columna cervical desde la segunda a la cuarta vrtebra (17). El desarrollo de un nio puede determinarse mediante diversos indicadores de crecimiento, la clave de cualquiera de los mtodos utilizados es la fiabilidad. Los ortodoncistas necesitan mtodos agudos basados en estudios cruzados-seccionales, que no requieran de un perodo

de observacin largo. La edad sea ha sido considerada el mtodo ms fiable hasta la fecha. (18)

Grave K y Townsend G. en el 2003 realizaron un estudio con la finalidad de comparar el mtodo de maduracin de las vrtebras cervicales (CVM) y su relacin con los eventos de osificacin del pico de crecimiento de la estatura del cuerpo y la mandbula. El mayor porcentaje de sujetos se encontr en el estado estadio 1 antes del pico de crecimiento. Los resultados obtenidos fueron parecidos a otros reportes de estudios realizados en diferentes grupos tnicos y los autores sugieren que pueden ser aplicados en pacientes que se encuentran en actividad de crecimiento. Cuando los pacientes se encuentren en el estado estadio 2 se puede comenzar a realizarse un tratamiento ortopdico a excepcin de las nias que hay que tener precaucin antes del estado estadio 2. El pico de crecimiento ocurre entre el estado estadio 2 y 3, estos son extremadamente importantes para maximizar los efectos del tratamiento en el proceso de crecimiento. (26)

Gandini y col demostraron que el mtodo CVM puede ser considerado un procedimiento eficiente en la determinacin de la maduracin sea. (42) Almada y col concluyeron que el mtodo de maduracin propuesto por Baccetti es reproducible y ejecutable en la determinacin de la maduracin sea y puede ser utilizado como elemento en el diagnstico y pronostico del tratamiento de maloclusiones. (42)

Mito T y col realizaron un estudio con el objetivo de establecer la edad sea de las vrtebras cervicales como un nuevo ndice para objetivar la evaluacin de la maduracin esqueletal en telerradiografas. Este mtodo (TW2) resulta ser objetivo y determina fcilmente la edad sea de las vrtebras cervicales utilizando el cuerpo de las vrtebras (C3C4) y no la primera vrtebra porque dependera mucho del operador, ya que es difcil de medir al igual que la segunda y la C5 porque no aparece por completo en la radiografa.(40)

Maduracin del tejido dentario. Edad dental

La formacin, emergencia y erupcin de los dientes primarios y la formacin de los permanentes; son partes de un proceso continuo de maduracin del individuo que ocurre desde el nacimiento hasta pasada la edad adulta. (9) Debemos en primer lugar, empezar por evaluar lo ms elemental del examen clnico: contar el nmero de dientes (primarios y permanentes) presentes en la boca y el estado su erupcin; si estn slo en emergencia o cuanto de su corona se encuentra fuera de la enca (la mitad o tres cuartos) o si ya han llegado al plano funcional

Muchos han sido los autores preocupados por establecer un procedimiento adecuado para determinar la edad dentaria. Entre ellos, Catell (1928) fue el pionero en proponer una solucin basada en el numero de dientes erupcionado. Se considera que para establecer la edad dentaria con un margen de confiabilidad es necesario evaluar los estadios de calcificacin por los que ha de pasar el diente y no deber ser evaluada clnicamente por la simple observacin clnica de su erupcin. (8)

Existen dos mtodos fundamentales para tratar de establecer la maduracin dentaria que son: Estadios de mineralizacin (calcificacin) Erupcin dentaria (temporal y permanente). (8)

Demirjian y col evaluaron en 50 mujeres canadienses entre los 6 y 15 aos la relacin entre la menarca menarquia, el pic de velocidad de la estatura (PVE), aparicin del sesamoideo, desarrollo esqueltico de la mano y mueca y el desarrollo dental, encontrando que los mecanismos que controlan el desarrollo dental son independientes de la madurez somtica y/o sexual. Mostrando que no existe una relacin significativa entre el desarrollo dental y los dems indicadores evaluados. (28)

Autores como Coutinho y col en 1993 encontraron que la falange media del tercer dedo muestra la mas alta relacin con la maduracin del canino para ambos sexos, seguido por la

quinta falange proximal y la tercera falange distal, sin embargo dichos resultados demuestran que solo se da una relacin de 25.5% en hombres y 44% en mujeres, siendo en realidad porcentajes muy bajos y adems usando slo edades promedios. (27)

Flores y col encontraron una alta correlacin entre el estado estadio de maduracin esqueletal MP3 y la calcificacin del canino mandibular para ambos sexos. (37)

Analizaremos cada uno de estos indicadores

Erupcin dentara: un indicador de madurez

La emergencia dentaria se considera como un indicador de madurez; pero el momento exacto en que ella sucede no se observa fcilmente, ya que su evaluacin se basa en un momento preciso y especfico de un diente (mximo 1/4) de su corona visible). Sin embargo, ha sido ampliamente demostrada la relacin entre la proporcin de la formacin de la raz y el momento de su emergencia; as, cuando la raz ha obtenido el 50 % de su longitud, el diente entra en una fase activa de erupcin, de lo que resulta que para evaluarla se parta de la cantidad de raz presente para el momento del examen inicial y los intervalos con que se realicen los controles hasta que entre en la cavidad oral cuando tiene aproximadamente el 75 % de la longitud radicular. (9)

No obstante, es bastante difcil considerar la validez de este dato, debido a que es un estadio muy corto y transitorio y generalmente no se observan simultneamente ms de dos dientes en esa fase del proceso, por lo que es baja la posibilidad de que coincidan el momento de la emergencia y el de la aparicin real en la boca con el da del examen, ya que los cambios se observan incluso de una semana a otra. (9)

Por otra parte

una vez que el diente emerge, puede estar influenciado por factores

ambientales o exgenos, como perdida prematura de dientes primarios que, al provocar la disminucin del permetro del arco obstaculizan la va de erupcin con el consiguiente retardo, infecciones, apiamientos, o agentes que pueden eventualmente reducir la velocidad de erupcin, (deficiencia de Vitamina A y D) e hipotiroidismo; o acelerarla, como hipertiroidismo o la administracin de drogas como la cortisona. (19)

Estado de formacin y calcificacin de la raz: maduracin dental

Fueron Gleiser y Hunt (1955) quienes primero establecieron que: la calcificacin de los dientes puede ser un mejor indicador de maduracin somtica que su emergencia clnica. Por otra parte, la evaluacin radiogrfica del desarrollo de las denticiones fue utilizada vez por Hess (1932) quienes evaluaron la maduracin fisiolgica. A partir de Gleiser y Hunt y aplicando la tcnica radiogrfica, surgieron variantes en la evaluacin de los estadios de mineralizacin de los dientes, teniendo en cuenta tambin que al igual que los huesos, siguen un patrn de formacin. (8)

La evaluacin radiogrfica del desarrollo dentario deber ser realiza sobre un grupo de dientes y no sobre un determinado diente en particular. Sin embargo se acepta en la

actualidad el estudio de una hemiarcada solamente y se prefiere el estudio de los dientes mandibulares, por su inobjetable facilidad de definicin de los dientes que no sufren la superposicin de imgenes como si ocurre en el maxilar. (8)

Esta evaluacin tiene la ventaja de no estar sometida a la accin de los agentes exgenos como en el caso de la emergencia. (19)

Con el propsito de determinar la maduracin dental nio individual, varios investigadores han propuestos ciertos esquemas de los diferentes perodos del desarrollo para compararlos con los del paciente y con ello estimar la edad de maduracin de cada diente para ese momento. Para tal efecto, dividen la proporcin de formacin de la corona y la raz en cuartos, comenzando el inicio de la calcificacin de la corona y finalizando con el cierre del pice. (9)

Sin embargo, en la prctica existen diferentes factores que deben ser considerados y que eventualmente pueden afectar dicha evaluacin. Entre ellos estn: a) Las posibles variaciones en las proporciones de desarrollo para cada diente. b) La experiencia del operador para reconocer con exactitud los diferentes estadios de la formacin de la raz. c) La disponibilidad de registros radiogrficos sucesivos los cuales deben ser de ptima calidad. d) La aplicabilidad de esos patrones a poblaciones diferentes de las que fueron utilizadas para hacer los esquemas.(9)

La determinacin de la edad dental basada en el estadio del desarrollo del germen dentario es el procedimiento utilizado con mejores posibilidades de acertar en el momento en que se debe actuar en la toma de decisiones. Se basa esencialmente en la comparacin, mediante la

utilizacin de la radiografa panormica de los diferentes dientes sin erupcionar con escalas de maduracin previamente establecidas. (9) En realidad la mayora, sino todos, los esquemas propuestos para comparar los diferentes estadios de la maduracin dental son bastante similares. Describiremos los utilizados ms corrientemente. (9)

Procedimiento de Schour y Masler

Posiblemente uno de los primeros publicados que tratan del desarrollo de la denticin y sus diferentes etapas por edad es el presentado por Schour y Masler de la Universidad de Illinois en 1940. Los esquemas que presentan permiten evaluar el desarrollo dentario, incluso desde antes del nacimiento del nio hasta la edad adulta. Los autores dividen el tiempo total del desarrollo en tres sub-perodos a saber: Denticin primaria, comprendida entre los 2 aos de edad ( 6 meses hasta 6 aos 9 meses) Denticin mixta: de 7 aos de edad (+ 9 meses hasta 10 aos + 9 meses). Denticin permanente: de 11 aos de edad 9 meses hasta los 35 aos. Para la determinacin de la edad dental de un paciente dado, utilizamos una radiografa panormica y en ella observamos el grado de desarrollo, tanto de la corona como de la raz de cada uno de los dientes presentes, primarias y permanentes. Luego, considerando la edad cronolgica, comparamos las imgenes radiogrficas con las correspondientes de la tabla y as observaremos si se corresponden o contrariamente se le debe atribuir una edad diferente, ya que puede suceder que el paciente presente un grado de desarrollo dental semejante a su edad cronolgica, pero tambin puede ser diferente y presentarse adelantada o atrasada. (9)

Procedimiento de Nolla

En 1960 Nolla presenta sus tablas y divide arbitrariamente el proceso del desarrollo del diente en 10 estadios, indicadores del tiempo promedio de calcificacin alcanzado en cada edad. El estudio observ que las nias son ms adelantadas que los varones en la

calcificacin de los dientes permanentes, especialmente hacia el final de la formacin radicular.

En los diez estadios descritos debemos destacar la importancia de los sealados en el estadio 1 y 2, que indican la presencia de la cripta y momento en que comienza la calcificacin de la corona, de utilidad para detectar cualquier posible ausencia congnita de algn diente permanente, el estadio 6 cuando comienza el movimiento eruptivo y se ha completado la formacin de la corona y comenzado el de la raz y el estadio 8, cuando la mayor parte de los dientes perfora la cresta alveolar, presentndose el diente con aproximadamente 2/3 de la raz formada. (9)

Segn Nolla el estadio promedio de calcificacin de los dientes en diferentes edades puede determinar un ndice ms exacto de la edad dentaria que la erupcin de los mismos.

Procedimiento de Moorrees y Fanning El trabajo de Moorrees y Fanning utiliz, para estimar la maduracin fisiolgica, el grado de formacin y resorcin de los caninos y molares primarios mandibulares, debido a que ellos, en ciertas circunstancias son ms fcilmente evaluados que los huesos de la mueca. Es especialmente til para los antroplogos cuando se trata de evaluar especmenes esquelticos inmaduros y se han perdido otros indicadores. Los autores del trabajo, muestran las grficas de los diferentes estadios con las que deben ser comparadas a la hora de hacer el diagnstico; sin embargo, hacen hincapi en la importancia de la excelencia de la radiografa y de la experiencia del operador. (19) Estas grficas con sus respectivos estadios son llevadas posteriormente a unas tablas apropiadamente.

Procedimiento de Demirjian Dentro de los mtodos mediante estudio radiogrfico que aparecen en la literatura, el de Demirjian et al. (1973), parece ser el mas sencillo y el de mas posibilidades de reproducibilidad y esta basado en los mismos principios que el mtodo sugerido por Tanner et al (1975) para el estudio de maduracin sea. Este mtodo se realiza sobre una radiografa panormica. En l se asignan valores a cada uno de los siete dientes mandibulares estudiados. (8) Este es tomado de los dientes del cuadrante inferior izquierdo, en caso de que faltara alguno de ellos al valorar se incluir el del lado contrario y posteriormente sumado para dar un puntaje total de madurez el cual puede ser convertido directamente en edad dental, usando una tabla de conversin apropiada de estndares. Los nios y las nias tienen en sus sistemas diferentes puntuaciones. (9)

Se cuentan ocho estadios en el desarrollo dentario a partir de la mineralizacin de las cimas de las cspides hasta la formacin de los pices. Se designa el valor 0 para cuando no hay indicios de mineralizacin y entre las letras A y H para cada uno de los diferentes estadios. Libro azul y ortodoncia mixta (8)

Los patrones de desarrollo dentario no varan mucho en las diferentes poblaciones, los valores mostrados para los diferentes estadios podran ser aplicables, dentro de ciertos lmites, a otras poblaciones. (9)

Etapas de la formacin dental del mtodo de Demirjian. Para realizar las comparaciones se puede utilizar un comps, la altura de la corona es definida como la mayor distancia entre la punta ms alta de las cspides hasta la unin cemento-esmalte, sin embargo cuando las cspides vestibular y lingual no se observan en el mismo nivel, se considerar como el punto ms alto el punto medio entre ellas. Si no hay signos de calcificacin, el valor es 0. La formacin de la cripta no se toma en cuenta. (8, 9, 20)

Los dientes son valorados en una escala de la A a la H segn las siguientes especificaciones:

A Se observa un comienzo de calcificacin en forma de un cono invertido en la parte superior de la cripta sin fusin en los puntos de calcificacin.

B Fusin de los puntos de calcificacin formando una o varias cspides.

C a. Se completa la formacin del esmalte en la superficie oclusal.

b. Se ve el inicio de depsito de dentina.

a. Trmino de la corona hasta el lmite cemento-esmalte.

b. El borde superior de la cmara pulpar de los unirradiculares tiene una forma curva ms definida, cncava hacia cervical con la proyeccin de los cuernos pulpares tomando la forma parecida a un paraguas. En los molares la cmara pulpar tiene forma trapezoidal. c. Se comienza a ver el inicio de la formacin radicular en forma de espcula.

 a.

Dientes unirradiculares Las paredes de la cmara pulpar forman ahora lneas rectas interrumpidas por el

cuerno pulpar que se ve mas grande que en la etapa anterior. b. La longitud de la raz es ms corta que la altura de la corona.

Molares. a. Formacin de la bifurcacin radicular en forma de semiluna. b. La longitud de la raz es aun menor que la de la corona.

Dientes unirradiculares.

a. Las paredes de la pulpa forman ahora ms o menos tringulos issceles. b. La longitud de la raz es igual o mayor que la de la corona.

Molares a. La regin calcificada de la bifurcacin se ha desarrollado ms de su etapa semilunar y la raz toma una forma ms definida. b. La longitud de la raz es mayor o igual que la de la corona

Las paredes del canal de la raz son paralelas y su pice esta parcialmente

abierto. H a. Cierre del orificio apical.

b. La membrana periodontal tiene un ancho uniforme alrededor de la raz y el pice. (8, 9, 20)

Hiptesis

a. No existe relacin entre el mtodo de maduracin cervical y la edad dental. b. No existe relacin entre el mtodo de maduracin cervical y la edad cronolgica. Objetivo general -

Determinar si existe relacin entre estos tipos de indicadores de maduracin en pacientes entre los 7 y 11 aos de edad.

Objetivos especficos Determinar la maduracin sea cervical en el gnero masculino en el grupo etreo de 7-9 aos mediante el anlisis de radiografa de perfil. Determinar la maduracin sea cervical en el gnero masculino en el grupo etreo de 9-11 aos mediante el anlisis de radiografa de perfil. Determinar la maduracin sea cervical en el gnero femenino en el grupo etreo de 7-9 aos mediante el anlisis de radiografa de perfil. Determinar la maduracin sea cervical en el gnero femenino en el grupo etreo de 9-11 aos mediante el anlisis de radiografa de perfil. Determinar la edad dental en el gnero masculino en el grupo etreo de 7-9 aos mediante el anlisis de radiografa panormica. Determinar la edad dental en el gnero masculino en el grupo etreo de 9-11 aos mediante el anlisis de radiografa panormica. Determinar la edad dental en el gnero femenino en el grupo etreo de 7-9 aos mediante el anlisis de radiografa panormica. Determinar la edad dental en el gnero masculino en el grupo etreo de 9-11 aos mediante el anlisis de radiografa panormica.

Material y Mtodo Tipo de estudio Aplicado, no experimental, correlacional.

Universo de pacientes Todos los nios que cumplan con las condiciones de inclusin de la muestra y que asistieron a tomarse radiografas en el centro radiolgico IMAX en el perodo 2006- 2008.

Para este estudio se utilizaron Radiografa lateral de perfil y Radiografa panormicas del archivo de pacientes del centro radiolgico IMAX.

Criterios de inclusin Los pacientes son escogidos al azar Los pacientes no debe tener ninguna extraccin. Los pacientes deben estar entre los 7- 11 aos de edad. Los pacientes no presentan historia de tratamiento ortodncico. Los pacientes no presentaban agenesia dentaria bilateral. La telerradiografa y la radiografa deben ser tomadas el mismo da. Las radiografas fueron tomadas todas con el mismo equipo. Las radiografas deben estar tcnicamente bien tomadas, tener un contraste adecuado y una alta claridad. definicin. El paciente a nivel cervical no puede tener ninguna imagen radioopaca.

Para la seleccin de los pacientes estos deben considerar los siguientes puntos. Se le solicita al paciente la fecha de nacimiento, con la cual se obtiene la edad cronolgica que considera los aos y meses que tiene el paciente. Fueron divididos en 4 grupos de acuerdo a la edad cronolgica. Se dividi la muestra entre 100 del gnero femenino y 100 del gnero masculino.

Las radiografas son todas digitales, realizadas con un equipo panormico Orthopantomograph OP100D (Instrumentarium, Finlandia). El programa utilizado para medir y analizarlas medirlas y observarlas utilizado fue Cliniview (Apteryx Inc., Finlandia), que permite compensar la magnificacin inherente a la tcnica radiogrfica entregando imgenes en proporcin 1:1. Estas mediciones fueron realizadas por el alumno y revisadas por el radilogo mxilo facial tutor de la tesis.

Se utiliza equipo panormico digital Orthopantomograph OP100D (Instrumentarium, Finlandia).

La muestra utilizada fue correspondiente correspondi a 200 pacientes de los cuales 50 eran de gnero masculino entre las edad de 7 y 9 aos y 50 entre la edad de 9 y 11 aos formando constituyendo 100 pacientes de gnero masculino. Los otros 100 pacientes son de gnero femenino de las cuales 50 se encontraban entre los 7 y 9 aos y 50 entre los 9 y 11 aos..

Los parmetros que se tomaron en cuenta para realizar la medicin de la maduracin sea de las vrtebras cervicales fueron segn Baccetti: 1. Presencia de la concavidad del borde inferior de C2, C3 y C4. 2. La forma del cuerpo de C3 y C4.

Nosotros medimos los cuerpos de las vrtebras cervicales porque varios investigadores han sugerido una relacin entre el crecimiento y los cambios que se producen en los cuerpos de las vrtebras cervicales. (2, 35, 41)

Se procedi a marcar puntos que permitieron tomar las medidas y as establecer la forma de cada vrtebra; otorgando a cada una de ellos una clave correspondiente, que se menciona a continuacin:

En el borde inferior de C2 : el punto ms posterior C2p, el ms anterior C2a.

En el borde superior de C3: el punto ms posterior C3up, el ms anterior C3ua. En el borde inferior de C3 : el punto ms posterior C3lp, el ms anterior C3la. En el borde superior de C4: el punto ms posterior C4up, el ms anterior C4ua. En el borde inferior de C4 : el punto ms posterior C4lp, el ms anterior C4la. En el borde anterior C3: el punto ms anterior superior C3ua, el punto ms anterior inferior C3la. En el borde posterior C3: el punto ms posterior superior C3up, el punto ms posterior inferior C3lp. En el borde anterior C4: el punto ms anterior superior C4ua, el punto ms anterior inferior C4la. En el borde posterior C4: el punto ms posterior superior C4up, el punto ms posterior inferior C4up.

Para determinar la forma del cuerpo de C3 y C4.

A: Se mide la longitud de la base inferior (distancia C3lp - C3la y C4lp - C4la). B: Se mide la altura anterior (distancia C3ua - C3la y C4ua C4 la). C: Se mide la longitud de la base superior (distancia C3up C3ua y C4up C4ua). D: Se mide la altura posterior (distancia C3up - C3lp y C4up C4lp).

Una vez que se realizaron las medidas de cada vrtebra (C2, C3 y C4), todos estos valores fueron anotados en su ficha correspondiente, donde adems figura el nombre del paciente, la edad cronolgica, edad dental y el gnero. Se utiliz como unidad de medida el milmetro.

Determinacin de la forma de la tercera y cuarta vrtebra cervical Se dise la siguiente formula: Forma: Si A > B, C > D y A > C = Trapezoidal. Si A > B, C > D y A = C = Rectangular Horizontal.

Si A = B, C = D y A = C = Cuadrada. Si A < B y C < D = Rectangular Vertical.

Trapezoidal: Donde el borde superior desciende de posterior a anterior. Rectangular horizontal: La altura de los bordes posterior y anterior son iguales; los bordes superior e inferior son iguales entre s y ms largos que los bordes posterior y anterior. Cuadrada: Los bordes posterior, anterior, superior e inferior son iguales. Rectangular vertical: Los bordes posterior y anterior son ms largos que los bordes superior y anterior.

Los parmetros que se tomaron en cuenta para determinar la edad dental fueron segn Demirjian (1973): Este mtodo se realiza sobre una radiografa panormica Se asignan valores a cada uno de los siete dientes mandibulares estudiados. Se utiliza del cuadrante inferior izquierdo (en caso de que faltara alguno de ellos al valorar se incluir el del lado contrario). Se cuentan ocho estadios en el desarrollo dentario a partir de la mineralizacin de las cimas de las cspides hasta la formacin de los pices. Se designa el valor 0 para cuando no hay indicios de mineralizacin y entre las letras A y H para cada uno de los diferentes estadios.

Posteriormente sumado para dar un puntaje total de madurez el cual puede ser convertido directamente en edad dental, usando una tabla de conversin apropiada de estndares. Los nios y las nias tienen en sus sistemas diferentes puntuaciones.

Parte estadstica Con el objeto de determinar la existencia de asociacin entre la variable estadio de maduracin cervical con las variables edad dental y edad cronolgica en los grupos estudiados, se emple una prueba de regresin logstica binaria de acuerdo con Visauta (1998). En el caso de la regresin empleada para el grupo de mujeres de entre 9 y 11 aos se emple una regresin logstica multinomial, dado que la variable dependiente tuvo tres clasificaciones de maduracin cervical. Adems, se utiliz R cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke, con el objeto de evaluar el porcentaje de variacin de la variable dependiente atribuible a las variables independientes. El nivel de significacin utilizado fue de = 0,05. (29)

Resultados

En la Tabla I se presentan los resultados de la proporcin de sujetos pronosticados por el modelo en los hombres de entre 7 y 9 aos. Se observa que el modelo clasifica

correctamente al 92 % de todos los sujetos.

En la Tabla II se presenta los resultados de la ecuacin de regresin realizada en el grupo antes nombrado. Se observa que ninguna de las variables evaluadas fue significativa (p>0,05), lo que indica que la edad dental y edad cronolgica (variables independientes) no estn asociadas a la maduracin cervical (variable dependiente) en estudio en el grupo de edad evaluado.

En la Tabla III se presenta los valores estimados de los estadgrafos -2 log de la verosimilitud y R cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke. En el primer caso se observa que el estadgrafo es cercano a 0, por tanto los resultados obtenidos son verosmiles. Los otros estadgrafos nombrados alcanzaron valores de 0,133 y 0,311 respectivamente, lo cual puede interpretarse de modo que las variables independientes explican un 13,3 y un 31,1 % de la variacin en la variable dependiente.

En la Tabla IV se presentan los resultados de la proporcin de sujetos pronosticados por el modelo en las mujeres de 7-9 aos. Se observa que el modelo clasifica correctamente al 90 % de todos los sujetos.

En la Tabla V se presenta los resultados de la ecuacin de regresin realizada en el grupo antes nombrado. Se observa que ninguna de las variables evaluadas fue significativa (p>0,05), lo que indica que estas variables no estn asociadas a la variable dependiente en estudio en el grupo de edad evaluado.

En la Tabla VI se presenta los valores estimados de los estadgrafos -2 log de la verosimilitud y R cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke. En el primer caso se observa que el estadgrafo es cercano a 0, por tanto los resultados obtenidos son verosmiles. Los otros estadgrafos nombrados alcanzaron valores de 0,006 y 0,013 respectivamente, lo cual puede interpretarse de modo que las variables independientes explican un 0,6 y un 1,3 % de la variacin en la variable dependiente.

En la Tabla VII se presentan los resultados de la proporcin de sujetos pronosticados por el modelo en los hombres de 9-11 aos. Se observa que el modelo clasifica correctamente al 51 % de todos los sujetos.

En la Tabla VIII se presenta los resultados de la ecuacin de regresin realizada en el grupo antes nombrado. Se observa que ninguna de las variables evaluadas fue significativa (p>0,05), lo que indica que estas variables no estn asociadas a la variable dependiente en estudio en el grupo de edad evaluado.

En la Tabla IX se presenta los valores estimados de los estadgrafos -2 log de la verosimilitud y R cuadrado de Cox y Snell y R cuadrado de Nagelkerke. En el primer caso se observa que el estadgrafo es cercano a 0, por tanto los resultados obtenidos son verosmiles. Los otros estadgrafos nombrados alcanzaron valores de 0,043 y 0,057 respectivamente, lo cual puede interpretarse de modo que las variables independientes explican un 4,3 y un 5,7 % de la variacin en la variable dependiente.

En la Tabla X se presentan los resultados de la proporcin de sujetos pronosticados por el modelo de regresin multinomial en las mujeres de 9-11 aos. Se observa que el modelo permite estimar un valor de la prueba de 2 no significativo (p>0,05), lo cual indica que todos los coeficientes del modelo no difieren del valor 0.

En la Tabla XI se presenta los resultados del aporte o efecto de cada variable la ecuacin de regresin realizada en el grupo antes nombrado. Se observa que ninguna de las variables evaluadas fue significativa (p>0,05), lo que indica que estas variables no estn asociadas a la variable dependiente en estudio en el grupo de edad evaluado. Tabla I. Resultados de la proporcin de sujetos correctamente pronosticados en los hombres de 7-9 aos.
Pronosticado ESTADIO DE MADURACIN CERVICAL HOMBRES 7-9 AOS Observado ESTADIO DE MADURACIN CERVICAL HOMBRES 7-9 AOS Porcentaje global a El valor de corte es ,500 0 0 1 46 4 1 0 0 Porcentaje correcto 100,0 ,0 92,0

Paso 1

Tabla II. Resultados de la asociacin de las variables independientes en relacin con la variable dependiente.
I.C. 95,0% para EXP(B) Paso 1(a) EDAD EC Constante B ,593 4,075 -42,037 E.T. 1,324 2,692 22,441 Wald ,201 2,292 3,509 gl 1 1 1 Sig. ,654 ,130 ,061 Exp(B) 1,809 58,871 ,000 Inferior Superior ,135 24,249 ,301 11508,769

a Variable(s) introducida(s) en el paso 1: EDAD dental, Edad Cervical.

Tabla III. Resultados de la estimacin del coeficiente de determinacin en la regresin logstica.

R cuadrado de Nagelkerke ,311

Paso 1

-2 log de la verosimilitud 20,738(a)

R cuadrado de Cox y Snell ,133

Tabla IV. Resultados de la proporcin de sujetos correctamente pronosticados en las mujeres de 7-9 aos.
Pronosticado ESTADIO DE MADURACIN CERVICAL MUJERES 7-9 AOS Observado ESTADIO DE MADURACIN CERVICAL MUJERES 7-9 AOS Porcentaje global a El valor de corte es ,500 0 0 1 45 5 1 0 0 Porcentaje correcto 100,0 ,0 90,0

Paso 1

Tabla V. Resultados de la asociacin de las variables independientes en relacin con la variable dependiente.
I.C. 95,0% para EXP(B) Paso 1(a) EDAD EC Constante B ,624 ,061 -7,861 E.T. 1,284 1,007 10,616 Wald ,236 ,004 ,548 gl 1 1 1 Sig. ,627 ,951 ,459 Exp(B) 1,867 1,063 ,000 Inferior ,151 ,148 Superior 23,125 7,655

Tabla VI. Resultados de la estimacin del coeficiente de determinacin en la regresin logstica.

-2 log de la verosimilitud 32,191(a) R cuadrado de Cox y Snell ,006 R cuadrado de Nagelkerke ,013

Paso 1

Tabla VII. Resultados de la proporcin de sujetos correctamente pronosticados en las hombres de 9-11 aos.
Pronosticado ESTADIO DE MADURACIN CERVICAL HOMBRES 9-11 AOS Observado ESTADIO DE MADURACIN CERVICAL HOMBRES DE 9-11 AOS Porcentaje global a El valor de corte es ,500 0 0 1 14 13 1 11 11 Porcentaje correcto 56,0 45,8 51,0

Paso 1

Tabla VIII. Resultados de la asociacin de las variables independientes en relacin con la variable dependiente.
I.C. 95,0% para EXP(B) Paso 1(a) EDAD EC Constante . B ,516 -,844 3,009 E.T. ,431 ,656 5,458 Wald 1,436 1,657 ,304 gl 1 1 1 Sig. ,231 ,198 ,581 Exp(B) 1,676 ,430 20,263 Inferior ,720 ,119 Superior 3,899 1,555

Tabla IX. Resultados de la estimacin del coeficiente de determinacin en la regresin logstica.

R cuadrado -2 log de la R cuadrado de de Paso verosimilitud Cox y Snell Nagelkerke 1 65,766(a) ,043 ,057 a La estimacin ha finalizado en el nmero de iteracin 4 porque las estimaciones de los parmetros han cambiado en menos de ,001.

Tabla X. Resultados del criterio de ajuste del modelo

Criterio de ajuste del modelo -2 log verosimilitud 81,928 2,773 Contrastes de la razn de verosimilitud MUJERES DE 9-11 AOS

Modelo Slo la interseccin Final

Chi-cuadrado 79,155

gl 78

Sig. ,442

Tabla XI. Resultados de la estimacin del aporte de cada variable al modelo.

Efecto Interseccin EDAD EC

Criterio de ajuste del modelo -2 log verosimilitud del modelo reducido 2,773(a) 32,051(b) 58,417(b)

Contrastes de la razn de verosimilitud

Chi-cuadrado ,000 29,277 55,644

gl 0 34 44

Sig. . ,698 ,112

Discusin

Entre los ndices de maduracin sea en pacientes, el mtodo de la maduracin de las vrtebras cervicales ha ganado aceptacin en los aos recientes, basado en las caractersticas morfolgicas de las mismas en diferentes etapas del crecimiento de las estructuras somticas y faciales. La razn de la popularidad de este mtodo est, en que es realizado en una radiografa lateral de perfil, la cual es usada rutinariamente para el diagnstico ortodncico, no siendo necesaria una segunda exposicin a los rayos X (radiografa carpal), lo que adems representa un ahorro para el paciente. Observando detenidamente las vrtebras en la telerradiografa el clnico puede evaluar la madurez esqueltica pudiendo tener una idea razonable de cuanto factor de crecimiento puede ser considerado en el tratamiento.

El presente estudio encontr que no existe asociacin entre la maduracin cervical con la edad dental y edad cronolgica en ninguno de los grupos estudiados. Alkhal HA y col investigaron la correlacin entre edad cronolgica, maduracin de las vrtebras cervicales y maduracin esqueletal con los huesos de la mueca de Fishman, determinando que la maduracin de las vrtebras cervicales (CVM) es un indicador vlido del crecimiento esqueletal durante el periodo circumpuberal y tiene una alta correlacin con la maduracin de los huesos de la mueca para la poblacin china. Sin embargo la baja correlacin encontrada entre la edad cronolgica y ambos CVM y maduracin de huesos de la mueca mostraron que la edad cronolgica no era valida para medir maduracin esqueletal. (30) Uysal T y col estudiaron la relacin entre edad cronolgica y maduracin de las vrtebras cervicales (CVM), identificaron la relacin entre edad cronolgica y estadios de maduracin evaluados con la radiografa de mano, determinaron si la maduracin de las vrtebras cervicales se correlaciona con la maduracin indicada por la radiografa de mano en una poblacin turca.

Concluyeron que los estadios de maduracin de las vrtebras cervicales son indicadores de maduracin clnicamente tiles para el periodo de crecimiento puberal en sujetos de la poblacin turca y que hay correlacin alta entre la edad cronolgica y la CVM. (31) Baaran G y col tambin investigaron la relacin entre los estadios de calcificacin de los dientes y la maduracin de las vrtebras cervicales en sujetos turcos encontrando una estricta correlacin entre maduracin dental y vrtebras cervicales en sujetos turcos. Por lo que concluyeron que los estadios de maduracin dental pueden ser usados como un indicador confiable de crecimiento facial. (32) Baccetti y col analizaron la relacin entre la edad cronolgica y la maduracin esqueletal individual a travs mtodo de maduracin de vrtebras cervicales durante el perodo circumpuberal. Concluyendo que en hombres, la edad cronolgica puede identificar un estadio prepuberal de desarrollo esqueletal y en mujeres estadios postpuberales. En ambos, hombres y mujeres, la edad cronolgica no puede reconocer el comienzo del pic de maduracin esqueletal y la relacin de esta con la CVM es muy baja. (33)

Silva y col evaluaron la relacin entre la maduracin de vrtebras cervicales segn Baccetti y formacin dental del canino y premolar mandibular mediante el anlisis de Nolla. Los resultados indicaron que la formacin de las piezas dentarias es ms avanzada que el crecimiento y desarrollo humano. Sin embargo concluyen que hay una asociacin entre la formacin del canino y primer premolar mandibulares con los estadios de maduracin cervical. (34)

OReilly M y col plantean que los indicadores de desarrollo dental no son predictores confiables de estados de desarrollo esqueletal. (35) Nuestro estudio confirma lo planteado por diversos autores en que no hay relacin entre la maduracin cervical con la edad cronolgica y dental en pacientes entre los 7-11 aos de ambos sexos. Los resultados obtenidos nos corroboran estadsticamente lo planteado en nuestra hiptesis.

Conclusiones

Al analizar el presente estudio se puede concluir que no existe una relacin entre el indicador de maduracin de las vrtebras cervicales con la maduracin dental y edad cronolgica.

El mtodo de maduracin de las vrtebras cervicales es un indicador confiable para determinar el pic de crecimiento y la maduracin del paciente, esto es demostrado cientficamente con los estudios que utilizan este mtodo y que se presentan en este estudio.

De igual manera se podra concluir con respecto al ndice de maduracin dental no existen estudios que demuestren que haya relacin con el mtodo de maduracin cervical, pero que en este estudio no presentan relacin alguna entre ambos indicadores.

El indicador de edad dental puede ser usado como complemento del mtodo de maduracin cervical, ya que da una aproximacin de la edad cronolgica que tiene el paciente.

La edad cronolgica no es un indicador de maduracin sea ni pic de crecimiento, pero si es la informacin objetiva que nos da el paciente por la que hay que considerarla frente a cualquier procedimiento ortopdico.

Dejar en claro que los ndices de maduracin dental y maduracin cervical evaluados radiogrficamente son operadores dependientes.

Se sugieren estudios que permitan medir la maduracin sea mas objetivamente, o sea que pueda se cuantificada en edad aproximada tal como se realiza con la radiografa de mano que no slo ve pic de crecimiento.