UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO CENTRO DE CINCIAS DA SADE DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA

AGENTES ANTIMICROBIANOS
Texto apresentado como parte integrante da apostila desenvolvida pelo professor Moiss Palaci e colaboradores, na disciplina de Microbiologia B, como parte integrante Do processo de avaliao dos discentes.

Brbara Dan Menezes Bruno Galvani Rosa Ludmylla Hoffman Reis Michele Rodrigues Demuner Veronica Faria Laranja

VITRIA / 2008

SUMRIO

1)

INTRODUO....................................................................................... 5

ANTIBACTERIANOS 1) INTRODUO...................................................................................... 7

1.1) Conceito............................................................................................... 7 1.2) Histrico............................................................................................... 9 2) A ESTRUTURA DA BACTRIA............................................................... 11 3) CARACTERSTICAS GERAIS DAS DROGAS

ANTIBACTERIANAS.................................................................................... 14 3.1) Caractersticas do antibitico ideal.................................................... 16 3.2) Locais de ao dos antibiticos......................................................... 17 4) CLASSES DE ANTIBITICOS................................................................. 20 4.1) Beta-lactmicos.................................................................................... 20 Penicilinas..................................................................................... 20 Cefalosporinas.............................................................................. 26 Carbapenemas.............................................................................. 39 Monobactmicos........................................................................... 41 Inibidores das beta-lactamases................................................... 42 4.2) Quinolonas............................................................................................. 44 4.3) Aminoglicosdeos.................................................................................. 48 4.4) Sulfonamidas......................................................................................... 52 4.5) Cloranfenicol......................................................................................... 54 4.6) Tipos de Tetraciclinas........................................................................... 57 Tetraciclinas................................................................................... 57 Oxitetraciclina................................................................................ 59 Doxiciclina...................................................................................... 63 Minociclina..................................................................................... 64 Tigeciclina ..................................................................................... 66 4.7) Glicopeptideos....................................................................................... 68 Vancomicina................................................................................... 68

Teicoplanina................................................................................... 71

4.8 ) Lincosaminas ......................................................................................... 72 Lincomicina.................................................................................... 72 Clindamicina.................................................................................. 74 4.9) Macroldeos............................................................................................ 76 Eritromicina.................................................................................... 76 Novos macroldeos........................................................................ 77 4.10) Nitroimidazocos................................................................................. 79

CASOS CLNICOS.......................................................................................... 84 DROGAS ANTIFNGICAS 1) 2) 3) 3.1) 3.2) 3.3) 3.4) INTRODUO........................................................................................ 106 ESTRUTURA DOS FUNGOS................................................................. 107 CLASSES DE ANTIFNGICOS............................................................ 108 Polinicos.......................................................................................... 108 Azlicos e Alaninas........................................................................... 108 Antimetablicos................................................................................. 109 Inibidores da sntese de glucana..................................................... 109

CASOS CLNICOS......................................................................................... 110 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................. 131

INTRODUO

Os medicamentos antiinfecciosos (que combatem as infeces) incluem as drogas antibacterianas, as antivirais e as antifngicas. Essas drogas so desenvolvidas para serem as mais txicas possveis contra o microrganismo infeccioso e o mais seguro possvel para as clulas humanas, isto , so feitas para ter uma toxicidade seletiva. A produo de drogas com essas caractersticas para combater bactrias relativamente fcil porque as clulas bacterianas so muito diferentes das clulas humanas. No entanto, a produo de uma droga que destrua os vrus e fungos sem lesar a clula humana infectada muito difcil, pois os vrus perdem sua identidade no interior da clula humana, reprogramando a clula para produzir partculas virais. J os fungos so clulas muito semelhantes s clulas humanas (eucariotas, com ncleo e organelas muito semelhantes).

ANTIBACTERIANOS

1. INTRODUO 1.1. Conceito: Os antibiticos so produtos de enorme importncia no apenas na rea de sade, como tambm na economia, visto que apenas nos Estados Unidos, cerca de 100.000 toneladas so produzidas anualmente. Embora

aproximadamente 8000 substncias com atividade antimicrobiana sejam conhecidas e, a cada ano, centenas de novas substncias sejam descobertas, pouqussimas so efetivamente aproveitadas e utilizadas como agentes antimicrobianos, visto que muitas destas no atendem aos requisitos mnimos para seu emprego teraputico. Paralelamente, no se pode deixar de mencionar o crescente problema em relao ao surgimento de espcies bacterianas resistentes aos diferentes antibiticos. Este talvez corresponda ao principal desafio dos pesquisadores, visto que a multirresistncia vem se tornando diariamente mais disseminada nas populaes microbianas, sejam patognicas ou no. Mais recentemente, outro aspecto que vem sendo cada vez mais levado em considerao refere-se ocorrncia dos biofilmes e sua importncia na teraputica antimicrobiana, pois o conhecimento sobre a ocorrncia de biofilmes microbianos no organismo humano levou a uma quebra do paradigma de tratamento das doenas infecciosas. Certamente, para que os antibiticos possam ser empregados de forma mais eficaz, ser necessrio um maior conhecimento acerca dos biofilmes formados naturalmente em nosso organismo. Pois, somente a partir da elucidao da ecologia dos biofilmes naturais do homem, existe maiores chances de tratar de forma adequada as vrias doenas infecciosas. Segundo WAKSMAN (1942), os antibiticos podem ser classificados como substncias muito dessemelhantes entre si quimicamente, produzidos

originalmente pelo metabolismo de certas espcies de fungos (griseofulvina, penicilina), bactrias (polimixina B, bacitracina), microspora (gentamicina) e streptomices (estreptomicina), tendo como propriedade comum a atividade bactericida (inativao de todos microorganismos) ou bacteriosttica (controle do crescimento bacteriano) em condies propcias, em germes sensveis.

Waksman

So drogas utilizadas no tratamento de doenas infecciosas, assim como os quimioterpicos que, de acordo com EHRLICH (1913), so drogas que apresentam toxidade apenas para o microorganismo invasor, resguardando a integridade do paciente.

Ehrlich

1) AGENTES ANTIMICROBIANOS so substncias que inibem o crescimento de microorganismos ou os destroem. Quando estes agentes so originalmente produzidos por espcies de microorganismos, portanto de origem natural, so denominados antibiticos. Quando so produzidos de forma sinttica, denominam-se quimioterpicos. 2) BACTERIOSTTICOS so agentes que inibem o crescimento bacteriano. 3) BACTERICIDAS so agentes que destroem as bactrias.

1.2. Histrico: Os primeiros conhecimentos acerca destes produtos devem-se a Pasteur e Jouber, em 1877. FLEMING (1928) contribuiu valorosamente com o primeiro componente atravs da contaminao acidental de uma colnia de estafilococos que foi lisada pelo Penicilium notatum.

Fleming

A era moderna da quimioterapia antimicrobiana inicia-se em 1936 com a introduo, na clnica, das sulfonamidas. Em 1941, a introduo da PENICILINA tornou-se um marco histrico na Medicina por revolucionar os princpios teraputicos at ento usados nas doenas infecciosas. Em 1941 FLOREY, CHAIM et cols. iniciaram a utilizao experimental desta substncia no tratamento de processos infecciosos em seres humanos. Atualmente a maioria dos antibiticos so produzidos sinteticamente, alguns podem ser totalmente sintticos (cloranfenicol) enquanto outros, parcialmente sintticos (penicilinas semi sintticas). PASTEUR (1877) observou que algumas colnias eram capazes de produzir substncias antagnicas a outros microorganismos.

Pasteur

Dentre os agentes antimicrobianos (desinfetantes, compostos fenlicos, iodados e outros) utilizados nos primrdios da humanidade, muitos apresentavam elevada toxidade relativa ao paciente, isto foi o que motivou os pesquisadores a desenvolverem drogas com propriedades mais seletivas e de menor toxidade ao paciente. O microorganismo pode se tornar insensvel droga(s) por diversas razes. Este problema tem se tornado mais evidente com o passar dos anos, devido ao uso das drogas ditas de "largo" espectro em detrimento prtica do antibiograma. Cada situao distinta, assim como sua conduta. Existem "abusos" na antibioticoterapia. Observe que a antibioticoterapia "profiltica" existe somente quando se almeja combater um germe especfico empregando-se um antimicrobiano determinado ativo contra este germe em questo. Exemplo: Profilaxia antibitica na preveno de infeces estreptoccicas: prevenir a febre reumtica e de endocardite bacteriana com penicilina G. Se o que se pretende combater qualquer germe que possa infectar um paciente, a tarefa torna-se mais complexa, pois por mais amplo que seja o espectro, ou grupos diversos de antibiticos que sejam eleitos, isto no nos garante que todas as espcies sero inativadas.

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2. A ESTRUTURA DA BACTRIA Bactrias so organismos unicelulares, procariontes, que podem ser

encontrados na forma isolada ou em colnias e pertencente ao Reino Monera. So microorganismos constitudos por uma clula, sem ncleo celular nem organelas membranares. Descobertas por Antoni van Leeuwenhoek em 1683, as bactrias foram inicialmente classificadas entre as plantas; em 1894, Ernst Haeckel incluiu-as no reino Protista e atualmente as bactrias compem um dos trs domnios do sistema de classificao cladstico. Vulgarmente, utiliza-se o termo "bactria" para designar tambm as archaebactrias, que actualmente constituem um domnio separado. As cianobactrias (as "algas azuis") so consideradas dentro do domnio Bactria. As bactrias so normalmente microscpicas ou submicroscpicas (detectveis apenas ao microscpio electrnico), com dimenses mximas tipicamente da ordem dos 0,5 a 5 micrmetros. Uma exceo uma bactria (Epulopiscium fishelsoni) isolada no tubo digestivo de um peixe, com um comprimento compreendido em 0,2 e 0,7 mm. Estruturas da clula procariota: 1. O nucleide no um verdadeiro ncleo, j que no est delimitado do resto da clula por membrana lipdica prpria. O nucleide consiste em uma nica grande molcula de DNA com protenas associadas. O seu tamanho varia de espcie para espcie. Na Escherichia coli, uma bactria tpica, o genoma tem quase 5 milhes de pares de bases e vrios milhares de genes codificando mais de 4000 protenas (o genoma humano tem 3 mil milhes de pares de bases e cerca de 40.000 protenas). 2.Os plasmdeos circulares so pequenas molculas de DNA que coexistem com o nucleide. So comummente trocadas na reproduo sexuada. Os plasmdeos tm genes, incluindo frequentemente aqueles que protegem a clula contra os antibiticos.

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3. O hialoplasma um liquido com consistncia de gel, semelhante ao dos eucariotas, com sais, glicose e outros acares, protenas funcionais e vrias outras moleculas orgnicas. Contm tambm RNA da transcrio gnica, e cerca de 20 mil ribossomas. Os ribossomas procariotas so bastante diferentes dos eucariotas (essas diferenas foram usadas para desenvolver antibiticos usados para s afectar os ribossomas das bactrias). 4. A membrana celular uma dupla camada de fosfolpidos, com protenas importantes (na permeabilidade a nutrientes e outras substncias, defesa, e na cadeia respiratria e produo de energia). 5. A parede celular bacteriana uma estrutura rgida que recobre a membrana citoplasmtica e confere forma s bactrias. uma estrutura complexa composta por peptidoglicanos, polmeros de carboidratos ligados a protenas como a murena, com funes protetoras. A parede celular o alvo de muitos antibiticos. Ela contm em algumas espcies infecciosas a endotoxina lipopolissacardeo (LPS) uma substncia que leva a reao excessiva do sistema imunitrio, podendo causar morte no hospedeiro devido ao choque sptico. 6. Algumas espcies de bactrias tm uma camada de polissacardeos que protege contra desidratao e reconhecimento, chamada de cpsula. 7. Os pili so microfibrilas proteicas que se estendem da parede celular em muitas espcies Gram-negativas. Tm funes de ancoramento da bactria ao seu meio e so importantes na patognese. Um tipo especial de pilus o pilus sexual, estrutura oca que serve para ligar duas bactrias, de modo a trocarem plasmdeos. (Pilus vem do Latim, que significa plo, cabelo. Pili - Plural; Pilus Singular) 8. O flagelo uma estrutura proteica que roda como uma hlice. Muitas espcies de bactrias movem-se com o auxlio de flagelos. Os flagelos bacterianos so muito simples e completamente diferentes dos flagelos dos eucariotas (como, no homem, os dos espermatozides).

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9. Os vacolos no so verdadeiros vacolos, j que no so delimitados por dupla membrana lipdica, como os das plantas. So antes grnulos de substncias de reserva, como acares complexos. 10. Algumas bactrias podem encistar, formando um esporo, com um invlucro de polissacridos mais espesso e ficando em estado de vida latente quando as condies ambientais foram desfavorveis.

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3. CARACTERSTICAS GERAIS DAS DROGAS ANTIBACTERIANAS

Toxicidade Seletiva: caracterstica que todo antimicrobiano deveria

apresentar, pois se reflete na capacidade de atuar seletivamente sobre o microorganismo, sem provocar danos ao hospedeiro. Esta expressa em termos do ndice teraputico: relao B/A, onde: A) Dose teraputica: concentrao para tratamento. B) Dose txica: concentrao a partir da qual txica. Drogas que atuam sobre funes microbianas inexistentes em eucariote geralmente tm maior toxicidade seletiva e ndice teraputico (Penicilina).

Espectro de ao: Refere-se diversidade de organismos afetados

pelo agente. Geralmente, os antimicrobianos so de pequeno ou de amplo espectro. Atualmente, uma srie de laboratrios vem trabalhando em busca de isolar e purificar antimicrobianos de espectro restrito, que atuam

especificamente sobre um ou um pequeno nmero de microorganismos. No entanto, atualmente os antibiticos comercializados enquadram-se nas categorias de pequeno e amplo espectro de ao.

Exemplos de diferentes drogas antimicrobianas, classificadas de acordo com o espectro de ao.

(Adaptado de Madigan et al., Brock Biology of Microorganisms, 2003)

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Quanto sntese: Microbiana, qumica ou semi-sinttica:

Microbiana - geralmente por uma ou poucas bactrias (actinomicetos) e vrios tipos de fungos filamentosos. Geralmente correspondem a produtos do metabolismo secundrio. Qumica - Sulfonamidas, Trimetoprim, Cloranfenicol, Isoniazida alm de outros antivirais e antiprotozorios. Semi-sintticos - so antibiticos naturais, modificados pela adio de grupamentos qumicos, tornando-os menos suscetveis inativao pelos microorganismos (ampicilina, carbencilina, meticilina). Quanto ao: bacteriostticos ou bactericidas:

Os bactericidas podem ser bacteriostticos dependendo da concentrao, ou do tipo de organismo. Os bacteriostticos tem sua ao vinculada resistncia do hospedeiro.

CMI e CML: dois parmetros que indicam a eficincia da droga. A droga

bactericida geralmente elimina o agente em concentraes de 2 a 4 vezes maior que a bacteriosttica", sendo o inverso falso.

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Atingir concentraes efetivas nos tecidos e entrar em contato com o

microrganismo.

No alterar os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro.

3.1. Caractersticas do antibitico ideal

Possuir ao antibacteriana seletiva e potente sobre extensa gama de microorganismos.

Ser bactericida.

Exercer sua atividade antibacteriana na presena de lquidos ou exudatos corporais, no sendo degradado por enzimas teciduais at ento.

No prejudicar as defesas do organismo (no lesar leuccitos nem tecidos hospedeiros).

ndice de segurana satisfatrio e, mesmo em grandes doses, por longos perodos, no produzir graves efeitos adversos.

No desencadear fenmenos de sensibilizao alrgica.

No induzir o aparecimento de cepas resistentes.

Possuir caractersticas de absoro, distribuio e excreo que possibilite facilmente obter nveis plasmticos bactericidas no sangue e tecidos e que estes possam ser mantidos por um tempo necessrio.

Ser eficaz por via oral e parenteral.

Ser produzido com custo razovel e em grande quantidade.

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3.2. Locais de ao dos antibiticos Os antibiticos podem agir em vrias partes da estrutura bacteriana, desde a sntese protica at diretamente na membrana da bactria. Podem ser: Antibiticos inibidores da Sntese da Parede Celular

A parede celular um envoltrio de proteo que reveste a membrana celular bacteriana. Os antibiticos que agem sobre a sntese da parede celular atuam produzindo uma parede com defeitos estruturais atuando sobre o processo de replicao celular, e mostram-se seletivos, isto , atuam apenas sobre a bactria e no sobre o hospedeiro, pois as clulas dos mamferos no possuem parede celular. Neste grupo incluem-se as penicilinas e todos os membros do grupo que possuam anel penicilmico ou ncleos semelhantes a este, como o cefalospornico (cefalosporinas, vancomicinas, ciclosserinas, bacitracinas e ristocitina). As penicilinas e cefalosporinas, em sua maioria, so mais ativas sobre Gram-negativos que em Gram-positivos, pois existem diferenas qumicas significativas na composio qumica da parede celular destas bactrias, contudo existem excees. Inclui tambm a vancomicina. Antibiticos que atuam sobre a membrana celular bacteriana

A membrana tem como funes ser obstculo entrada de gua, contm lipdios e protenas carreadores de substncias necessrias clula, alm de possuir enzimas importantes ao metabolismo celular. Qualquer interrupo destas funes da membrana causar danos clula. Estes antibiticos intervm no processo de respirao celular, inibindo a fosforilao oxidativa e causam desorganizao da membrana celular. Antibiticos que Atuam na Sntese Protica (transcrio)

Para que haja reproduo bacteriana indispensvel que ocorra, de modo repetitivo, a unio de aminocidos que constituiro as inmeras molculas de

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protenas microbianas. Estas protenas microbianas tm funo estrutural e enzimtica. A bactria contm, no seu cromossomo, toda a informao gentica necessria produo de enzimas que atuam na sntese de RNA (sntese protica). A interrupo, em qualquer ponto desta cadeia por bloqueio de alguma funo, interrompe o crescimento da clula bacteriana. Incluem: cloranfenicol, tetraciclinas, macroldeos (eritromicina, claritromicina e azitromicina) e clindamicina. Antibiticos inibidores da replicao cromossmica

Algumas drogas atuam inibindo a sntese (metabolismo) dos cidos nuclicos. Podem atuar no DNA bacteriano, inibir a sntese do RNA, inibir o cido tetrahidroflico, alterar a estrutura dos cidos nuclicos parasitrios, ou reduzir a formao de nucleotdeos. Neste grupo incluem-se as quinolonas.

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4. CLASSES DE ANTIBITICOS

4.1. Beta-lactmicos

A)

Penicilinas

Estrutura geral das penicilinas.

As penicilinas constituem uma das mais importantes classes de antibiticos e so amplamente utilizadas no tratamento clnico de infeces causadas por diversas bactrias. A descoberta da penicilina creditada ao Dr. Alexander Fleming que, em 1928, observou, ao estudar em laboratrio de variantes de estafilococos, que a cultura de um tipo de fungo, Penicillium notatum, produzia uma substncia que inibia o crescimento bacteriano. Esta substncia recebeu, em funo do microorganismo que lhe deu origem, o nome de penicilina. Em virtude de dificuldades na sua produo e purificao, a penicilina s foi usada no tratamento de infeces a partir de 1941, quando o Dr. Howard W. Florey e colaboradores a produziram em quantidades suficientes para uso clnico. Os primeiros ensaios clnico-teraputicos com o uso desta classe de antibiticos em humanos foram conduzidos com sucesso nos EUA na dcada de 40, objetivando o tratamento de infeces estreptoccicas e gonoccicas. Desde ento, a penicilina passou a ser utilizada no tratamento de diversas infeces. Com o decorrer do tempo, foram necessrias alteraes na sua estrutura qumica inicial diante da emergncia de bactrias resistentes e da necessidade de ampliao do seu espectro de ao antibacteriano.

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A.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO 1. Penicilina G (cristalina, procana e benzatina): intramuscular (IM) e IM, respectivamente. 2. Penicilina V: via oral (VO) 3. Ampicilina: EV, IM ou VO. 4. Amoxacilina: VO 5. Oxacilina: EV, IM ou VO. 6. Carboxipenicilina: EV ou IM. 7. Ureidopenicilina: EV ou IM. A.2) NOMES COMERCIAIS Penicilina G cristalina (aquosa): Benzilpenicilina, Cristalpen, Megapen, Penicilina G Potssica Penicilina G procana: Despacilina, Benapen, Odontovac, Wycillin Penicilina G benzatina: Benzetacil, Longacilin, Penretard, Penicilina G benzatina Penicilina V: Meracilina, Oracilin, Pen-Ve-Oral, Penicilina V Ampicilina: Ampicil, Binotal, Amplacilina, Ampicilina Amoxacilina: Amoxil, Penicilin, Hiconcil, Novocilin, Polimicil, Amoxacilina Oxacilina: Staficilin-N, Oxacilina Carboxipenicilina: Timetin Ureidopenicilina: Tazocin endovenoso (EV),

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A.3) MECANISMO DE AO

Embora o mecanismo de ao da penicilina ainda no tenha sido completamente determinado, a sua atividade bactericida inclui a inibio da sntese da parede celular e a ativao do sistema autoltico endgeno da bactria. A ao da penicilina depende da parede celular que contm na sua composio peptidoglicano (PG). Durante o processo de replicao bacteriana, a penicilina inibe as enzimas que fazem a ligao entre as cadeias peptdicas, impedindo, portanto, o desenvolvimento da estrutura normal do PG. Estas enzimas (transpeptidase, carboxipeptidase e endopeptidase) localizam-se logo abaixo da parede celular e so denominadas de protenas ligadoras de penicilina" (penicillin-binding proteins PBPs). A habilidade de penetrar na parede celular e o grau de afinidade destas protenas com a penicilina determinam a sua atividade antibacteriana. As bactrias, por sua vez, diferem na sua composio quanto ao tipo e concentrao de protenas ligadoras de penicilina e, conseqentemente, quanto permeabilidade de suas paredes celulares ao antibitico. Assim, temos diferentes suscetibilidades bacterianas penicilina. Alm da ao sobre a parede celular, tem se considerado a ao da

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penicilina

na

ativao

do

sistema

autoltico

endgeno

da

bactria,

determinando a sua lise e conseqente morte. A.4) INDICAO DE DOENAS Penicilina G cristalina Meningites bacterianas no adquiridas em ambiente hospitalar. Endocardites (associar Aminoglicosdeos) Abscessos pulmonares Leptospirose Penicilina G procana PAC (pneumonias adquiridas na comunidade) Infeces de pele (impetigo, erisipela, celulite) Gonorria (primeira escolha) Profilaxia de endocardite infecciosa Penicilina G benzatina Sfilis Profilaxia de febre reumtica Penicilina V Infeces leves de boca e pele Ampicilina Meningites bacterianas no adquiridas em ambiente hospitalar. Shigueloses

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PAC (pneumonia adquirida na comunidade) Amoxacilina Sinusite bacteriana Otite Mdia Aguda PAC Salmonelose Oxacilina Endocardites (associar Aminoglicosdeos) Abcessos de pele e pulmonar Pneumonia estafilocccica Carboxipenicilina e Ureidopenicilina Abscessos abdominais (associar cido Clavulnico) A.5) ESPECTRO DE AO Penicilinas G So consideradas as melhores drogas contra Streptococcus, Neisseria, Treponema e Leptospira. Cobrem os anaerbios da orofaringe e

Staphylococcus sp. Penicilina V A maior segurana contra infeces estreptocccicas no-hospitalares. Ampicilina e Amoxacilina

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Em relao s penicilinas G, so inferiores quanto aos gram positivos e superiores contra gram negativos (Shiguela, Salmonella e Haemophilus principalmente). Oxacilina tima droga contra, principalmente, Staphylococcus aureus. Carboxipenicilina e Ureidopenicilina Mais usada contra Gram-negativos (cobre, inclusive, Pseudomonas) e anaerbios. A.6) EFEITOS COLATERAIS 1. Hipersensibilidade: desde exantemas (ampicilina) at choque anafiltico (penicilina G cristalina). 2. Trato gastrintestinal: nuseas e vmitos (ampicilina). 3. Hematolgico: pancitopenia, alterao na agregao plaquetria levando a hemorragia (carboxipenicilina). 4. Sistema Nervoso Central: efeitos colaterais dose-dependentes (penicilinas G e carboxipenicilina) 5. Rim: nefrite intersticial dose-dependente (penicilinas G, ampicilina e amoxacilina)

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B)

Cefalosporinas

Estrutura geral das cefalosporinas.

B.1) 1 gerao

B.1.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO 1. CEFALEXINA: VO 2. CEFADROXILA: VO 3. CEFALOTINA: EV 4. CEFAZOLINA: EV/ IM B.1.2) NOMES COMERCIAIS CEFALEXINA: Keflex, Cefaporex CEFADROXILA: Cefamox CEFALOTINA: Keflin, Cefalotina CEFAZOLINA: Kefazol, Cefamezin B.1.3) MECANISMO DE AO Desenvolve sua ao preferencialmente sobre germes Gram-positivos e, com muito menos freqncia, sobre Gram-negativos. um antibitico

betalactmico, cujo mecanismo de ao a lise da parede bacteriana.

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B.1.4) INDICAO DE DOENAS CEFALEXINA Infeces do trato respiratrio, pele, osso e geniturinrio por germes suscetveis. CEFADROXILA Infeco do trato respiratrio e genito-urinrio. Infeco da pele e de tecidos moles. CEFALOTINA Profilaxia de infeces perioperatorais, infeces do trato geniturinrio, pneumonia, septicemia bacteriana, infeces da pele e tecidos moles, infeces do trato urinrio, erisipela. CEFAZOLINA Infeces dos tratos respiratrio e geniturinrio; otorrinolaringolgicas, de pele e tecidos moles, e osteoarticulares. B.1.5) ESPECTRO DE AO CEFALEXINA : No espectro til, so considerados: Streptococcus bhemoltico, Staphylococcus aureus, incluindo cepas produtoras de

penicilinase, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Haemophilus influenzae e Moraxella (Branhamella) catarrhalis. CEFADROXILA: A Neisseria gonorrhoeae especialmente sensvel a esta cefalosporina. CEFALOTINA: Profilaxia de infeces perioperatorais. Infeces do trato geniturinrio produzidas por Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis. Pneumonia produzida por S. aureus, Streptococcus beta-hemolticos, Streptococcus pneumoniae; septicemia bacteriana por Klebsiella

pneumoniae, Proteus mirabilis, S. beta-hemolticos, Staphylococcus aureus. Infeces da pele e tecidos moles produzidas por Escherichia coli,

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Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus (produtores e no produtores de penicilinase), Streptococcus beta-hemolticos. Infeces do trato urinrio produzidas por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis. Erisipela. CEFAZOLINA: Infeces dos tratos respiratrio e genito-urinrio;

otorrinolaringolgicas, de pele e tecidos moles, e osteoarticulares. B.1.6) EFEITOS COLATERAIS 1. CEFALEXINA : Distrbios gastrintestinais, raramente nuseas, vmitos e colite pseudomembranosa; mais freqentemente, diarria, dor abdominal, dispepsia, gastrite e ictercia. Hipersensibilidade: exantema, urticria,

angioedema e raramente eritema multiforme, Sndrome de Stevens-Johnson, epidermlise txica e anafilaxia. Outras reaes colaterais informadas so: prurido anal e genital, enjos, cefalia e alucinaes; artralgias, nefrite intersticial, eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia e elevao transitria de transaminases. 2. CEFADROXILA: Distrbios gastrintestinais, nuseas, vmitos e diarria.

Reaes dermatolgicas por hipersensibilidade. Infeces oportunistas por microrganismos no suscetveis (cndida, pseudomonas). Ocasionalmente: nefrotoxicidade (cilindrria, proteinria e hematria). 3. CEFALOTINA: Cibras, dor e distenso abdominal, diarria grave, febre, polidipsia, nuseas ou vmitos, cansao no habitual. Reaes de

hipersensibilidade: erupo cutnea, prurido, edema, vermelhido. 4. CEFAZOLINA: Distrbios gastrintestinais, nuseas, vmitos e diarria. Reaes dermatolgicas por hipersensibilidade. Infeces oportunistas por microrganismos no suscetveis (cndida, pseudomonas).

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B.2) 2 gerao B.2.1) NOMES FARMACOLGICOS E DE VIAS DE ADMINISTRAO 1. CEFACLOR: VO 2. CEFUROXIMA: IM/ VO/ EV 3. CEFPROZIL: VO 4. CEFOXITINA: EV B.2.2) NOMES COMERCIAIS CEFACLOR: Ceclor CEFUROXIMA: Zinat, Zinacef CEFPROZIL: Cefzil CEFOXITINA: Mexofin B.2.3) MECANISMO DE AO Desenvolve sua ao preferencialmente sobre bactrias Gram-positivos e, com muito menos freqncia, sobre Gram-negativos. B.2.4) INDICAO DE DOENAS CEFACLOR: Infeces no trato respiratrio e genito-urinrio. Infeco da pele e tecidos moles. CEFUROXIMA: Infeces das vias respiratrias: bronquites agudas e crnicas, bronquiectasia infectada, pneumonia bacteriana, abcessos pulmonares. Infeces de ouvido, nariz e garganta. Infeces de tecido mole: erisipela e infeces de feridas. Infeces de ossos e articulaes: osteomielite e artrite sptica. Infeces ginecolgicas e obsttricas. Septicemia, meningite, peritonite. Pode ser associado a antibiticos aminoglicosdeos.

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 CEFPROZIL: Infeces respiratrias altas e baixas (amigdalite, otite, sinusite, bronquite), infeces peditricas, infeces de pele e tecidos moles, infeces no complicadas do trato urinrio. CEFOXITINA: Infeces por cepas susceptveis, demonstradas por antibiograma. Trato respiratrio inferior: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella sp., Haemophilus influenzae, Bacteroides sp. Genito-urinrias: E. coli, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Morganella, Proteus vulgaris, Providencia sp., Neisseria gonorrhoeae (no complicada). Intra-abdominais: E. coli, Klebsiella sp., Bacteroides sp., Clostridium sp. Ginecolgicas: E. coli, Neisseria gonorrhoeae, Bacteroides sp., Clostridium sp., Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., e

estreptococos do grupo B. Septicemia: S. pneumoniae, S. aureus, E. coli, Klebsiella sp., Bacteroides sp. Osso e articulaes: S. aureus. Pele: S. aureus, S. epidermidis, E. coli, Proteus, Klebsiella sp., Bacteroides sp. Peritonite, apendicite, endometrite, doena inflamatria plvica, cole-cistite. B.2.5) ESPECTRO DE AO CEFACLOR: A Neisseria gonorrhoeae especialmente sensvel esta cefalosporina. CEFUROXIMA: ativo contra cepas resistentes ampicilina e amoxicilina, em geral contra Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Haemophilus Staphylococcus influenzae, aureus e Neisseria gonorrhoeae, Salmonella spp., e

epidermidis,

Streptococcus

pyogenes

pneumoniae, Bordetella pertussis, cocos Gram-positivos e Gram-negativos, bacilos Gram-positivos (inclui a maioria dos Clostridium), bacilos Gramnegativos. No so cepas susceptveis de Pseudomonas, aureus e Helicobacter epidermidis

(Campylobacter),

Staphylococcus

resistentes meticilina, nem Enterococos. CEFPROZIL: uma nova cefalosporina ativa por via oral, que desenvolve um efeito bactericida de amplo espectro sobre a maioria dos

microorganismos aerbios Gram-positivos, Gram-negativos e alguns anaerbios Clostridium (Bacteroides difficile e melaninogenicus, Peptostreptococcus). Clostridium Seu perfringens, espectro

amplo

30

antibacteriano inclui: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, produtores ou no de betalactamases, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus (includas cepas produtoras de

betalactamases), E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae. CEFOXITINA: uma cefalosporina injetvel de segunda gerao com atividade bactericida sobre numerosos microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, especialmente bactrias anaerbias Bacteroides. Sua ao antibacteriana devida inibio da sntese da parede celular, resistente a uma grande variedade de beta-lactamases e cefalosporinas B.2.6) EFEITOS COLATERAIS 1. CEFACLOR: Distrbios gastrintestinais, nuseas, vmitos e diarria. Reaes dermatolgicas por hipersensibilidade. Infeces oportunistas por microrganismos no suscetveis (cndida, pseudomonas). 2. CEFUROXIMA: Reaes por hipersensibilidade, inclusive exantema cutneo, urticria, prurido, febre, doena do soro e anafilaxia. Eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, necrose epidrmica txica (necrose exantemtica). Diarrias, nuseas e vmitos. Colite pseudomembranosa, cefalia, eosinofilia, incremento transitrio dos nveis das enzimas hepticas ALT (SGPT), AST (SGOT) e LDH. Raramente foi informada ictercia. Prova de Coombs positiva. Em algumas ocasies, observa-se tromboflebite aps a injeo intravenosa de cefuroxima sdica. 3. CEFPROZIL: Em alguns pacientes podem surgir, ocasionalmente, distrbios gastrintestinais (nuseas, diarria) e exantema cutneo. Em menos de 2% dos pacientes foram relatadas alteraes reversveis dos valores de transaminases fosfatase alcalina e tempo de protrombina. 4. CEFOXITINA: Em geral bem tolerada. Os efeitos adversos mais comuns tm sido reaes locais na regio da injeo IV ou IM. Foram observados: erupo cutnea, prurido, febre e outras reaes alrgicas, inclusive anafilaxia, nefrite intersticial e edema angioneurtico. Hipotenso arterial; nuseas e

31

vmitos,

eosinofilia,

leucopenia,

granulocitopenia,

neutropenia,

anemia

(inclusive anemia hemoltica), trombocitopenia e depresso da medula ssea. Em alguns pacientes, em particular nos que tm hiperazoemia, a prova de Coombs direta pode tornar-se positiva durante o tratamento com cefoxitina. Foram observados aumentos passageiros das transaminases glutmicooxalactico e pirvica, da desidrogenase lctica e da fosfatase alcalina no soro; ictercia, como tambm aumentos da creatinina srica e do nitrognio urico sangneo.

B.3) 3 gerao B.3.1) NOMES FARMACOLGICOS E VIAS DE ADMINISTRAO 1. CEFTRIAXONA: IM/ EV 2. CEFOTAXIMA: EV 3. CEFODIZIMA: IM/ EV 4. CEFETAMET: VO 5. CEFIXIMA: VO 6. CEFPODOXIMA: VO 7. CEFOPERAZONA: EV 8. CEFTAZIDIMA: EV B.3.2) NOMES COMERCIAIS CEFTRIAXONA: Rocefin CEFOTAXIMA: Claforan CEFODIZIMA: Timecef

32

CEFETAMET: Globocef CEFIXIMA: Plenax CEFPODOXIMA: Orelox CEFOPERAZONA: Cefobid CEFTAZIDIMA: Fortaz, Kefadim B.3.3) MECANISMO DE AO Sua ao bactericida depende de sua capacidade em alcanar e unir-se s protenas que ligam penicilina, localizadas nas membranas citoplasmticas bacterianas. As cefalosporinas inibem a sntese da parede celular, por acilao das transpeptidases unidas membrana. Inibem tambm a diviso e o crescimento celular; com freqncia ocorre a lise e a elongao das bactrias sensveis. As bactrias que se dividem de forma rpida so as mais sensveis ao das cefalosporinas B.3.4) INDICAO DE DOENAS CEFTRIAXONA: Infeces do trato biliar, infeces sseas, infeces do SNC, infeces do trato geniturinrio, gonorria, pneumonia, septicemia bacteriana, infeces de pele e tecidos moles. CEFOTAXIMA: Infeces graves produzidas por bactrias patognicos sensveis cefotaxima. Infeces das vias respiratrias incluindo garganta e nariz; dos rins e vias urinrias; da pele e tecidos de partes moles, ossos e articulaes; de rgos genitais, incluindo a gonorria; sepse, endocardite, meningite. CEFODIZIMA: Infeces urinrias altas e baixas. Gonococia. Infeces respiratrias baixas. Infeces sistmicas em pacientes

imunocomprometidos. Infeces hospitalares, pneumonias hospitalares, bacteremias.

33

 CEFETAMET: Infeces produzidas por estreptococos beta-hemolticos e as infeces complicadas do trato urinrio ou infeces mais severas, na uretite gonocccica no homem e na cistite no complicada da mulher. CEFIXIMA: Processos infecciosos por germes sensveis s cefalosporinas. Infeces do trato urinrio no complicadas causadas por Escherichia coli e Proteus mirabilis. Otite mdia causada por Haemophilus influenzae (cadeias betalactamase positivas e negativas), Moraxella (Branhamella) catarrhalis e Streptococcus pyogenes. Faringite e tonsilite causadas por Streptococcus pyogenes. Bronquite aguda e exacerbaes agudas das bronquites crnicas causadas por Streptococcus pneumoniae e Haemophilus

influenzae (cadeias betalactamase positivas e negativas). CEFPODOXIMA: Infeces bacterianas sistmicas provocadas por germes sensveis. Infeces respiratrias altas (amigdalite, sinusite) e baixas (bronquite, pneumopatias, broncopneumopatias). CEFOPERAZONA: Infeces dos tratos respiratrio e geniturinrio; otorrinolaringolgicas; de pele e tecidos moles, osteoarticulares, peritonite e outras infeces intra-abdominais; septicemias, infeces bacterianas, doenas inflamatrias plvica, endometrite e outras infeces do aparelho genital feminino e infeces enteroccicas. CEFTAZIDIMA: Infeces dos tratos respiratrio e geniturinrio. Infeces otorrinolaringolgicas, de pele e de tecidos moles. Infeces

osteoarticulares. Peritonite e outras infeces intra-abdominais. Septicemias bacterianas. Doena inflamatria plvica, endometrite e outras infeces do aparelho genital feminino. Infeces enteroccicas. Infeces do sistema nervoso central. B.3.5) ESPECTRO DE AO CEFTRIAXONA: Infeces do trato biliar produzidas por Escherichia coli, espcies de Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus,

Streptococcus. Infeces sseas produzidas por espcies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus ou Staphylococcus. Infeces do SNC por Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis. Infeces do trato geniturinrio

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produzidas por espcies de Clostridium, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, gonorria, pneumonia, septicemia bacteriana, infeces de pele e tecidos moles. CEFOTAXIMA: Em geral, eficaz contra Staphylococcus, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Salmonellas, Clostridium. Atualmente varivel a sensibilidade para os seguintes agentes patognicos: Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides fragilis. CEFODIZIMA: Entre o grupo sensvel figuram estafilococos, pneumococos, gonococos, meningococos, Moraxella, E. coli, Shigella, Klebsiella, Proteus, Haemophilus, Corynebacterium. CEFETAMET: Possui um amplo espectro bacteriano sobre a biota aerbia Gram-positiva e Gram-negativa,e pelas suas concentraes sricas e tissulares atinge nveis superiores CIM enterobactrias,
90

(<2mg/ml) da maioria das

Haemophilus influenzae, Neisseria spp., Proteus spp.,

Branhanela catarrhalis; espcies de Streptococcus e no estreptococos inclusive S. pneumoniae resistente penicilina e Neisseria gonorrhoeae. CEFIXIMA: Processos infecciosos por germes sensveis s cefalosporinas: Escherichia coli e Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae (cadeias betalactamase positivas e negativas), Moraxella (Branhamella) catarrhalis e Streptococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes, Streptococcus

pneumoniae e Haemophilus influenzae (cadeias betalactamase positivas e negativas). CEFPODOXIMA: uma cefalosporina oral, moderna, de terceira gerao, ativa por via oral, que desenvolve um efeito bactericida potente sobre a maioria dos microrganismos aerbios Gram-positivos e Gram-negativos, especialmente nos responsveis pelas infeces do trato respiratrio, como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium e Streptococcus pyogenes. CEFOPERAZONA: Desenvolve sua ao preferencialmente sobre germes Gram-positivos, Gram-negativos e pseudomonas. CEFTAZIDIMA: Desenvolve sua ao em especial sobre germes Grampositivos, Gram-negativos e pseudomonas.

35

B.3.6) EFEITOS COLATERAIS 1. CEFTRIAXONA: So de rara incidncia cibras, dor e distenso abdominal, diarria aquosa e grave, febre, aumento da sede, nuseas, vmitos, perda de peso no habitual, erupo cutnea, prurido, edema (por

hipersensibilidade). 2. CEFOTAXIMA: Alterao dos componentes sangneos: trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia. Tal quais outros antibiticos betalactmicos, pode aparecer granulocitopenia e mais raramente agranulocitose, principalmente se administrado por perodo prolongado. Podem surgir reaes de hipersensibilidade: urticria, febre medicamentosa; alteraes da funo heptica: aumento das enzimas hepticas do soro (TGO/AST, TGP/ALT, fosfatase alcalina); distrbios gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarria, colite pseudomembranosa. 3. CEFODIZIMA: Foram reportados distrbios gastrintestinais como diarria, nuseas e vmitos; alm disso, reaes alrgicas, erupes cutneas, prurido, urticria, febre, aumento da creatinina e uria plasmticas. Reaes locais: irritao inflamatria e dor no local da injeo. 4. CEFETAMET: Os efeitos indesejveis observados foram de severidade mdia a moderada e de curta durao. No trato gastrintestinal, foram reportadas diarrias, nuseas ou vmitos. Como com outros antibiticos da mesma classe, o tratamento pode induzir a um maior crescimento de Clostridium difficile. Foi reportada colite pseudomembranosa em menos de 1.000 pacientes (1.000mg 2 vezes por dia). Outros distrbios

gastrintestinais relatados foram dor abdominal, mal-estar abdominial, gastralgia, flatulncia, acidez gstrica. Observaram-se os seguintes efeitos colaterais com uma incidncia menor que 1%. Reaes hepticas: aumento da bilirrubina, aumento transitrio de transaminases. Reaes cutneas: prurido, urticria, edema localizado, exantema, prpura. Reaes do sistema nervoso central: debilidade, fadiga, cefalia, tonturas. Reaes hemticas: leucopenia ou eosinofilia transitria, aumento transitrio de plaquetas. Outras reaes observadas em menos de 1 caso em 1.000: gengivite, proctite, vaginite, conjuntivite, tendinose, febre.

36

5. CEFIXIMA: Em geral, so leves e transitrias. Em adultos (por ordem de freqncia): diarrias, distrbios de evacuao, cefalia, nuseas, dor abdominal, dispepsia, flatulncia, vmitos, erupo cutnea. Em crianas (por ordem de freqncia): diarrias, distrbios de evacuao, erupo cutnea, vmitos, dor abdominal. 6. CEFPODOXIMA: Ocasionalmente e, foram observados distrbios diversos, como diarria, nuseas, vmitos, epigastralgia. Alm disso, em alguns casos, cefalia, erupo cutnea, prurido e aumento transitrio das enzimas hepticas (TGO, TGP) e fosfatase alcalina. 7. CEFOPERAZONA: Distrbios gastrintestinais, nuseas, vmitos e diarria. Reaes dermatolgicas por hipersensibilidade. Infeces oportunistas por microrganismos no suscetveis (candida, pseudomonas). A exemplo de outros betalactmicos, com o uso prolongado pode aparecer neutropenia reversvel. 8. CEFTAZIDIMA: Distrbios gastrintestinais, nuseas, vmitos e diarria. Reaes dermatolgicas por hipersensibilidade. Tal como outros

betalactmicos, com o uso prolongado podem surgir neutropenia reversvel. Sintomas derivados do SNC: cefalias, vertigem e parestesias.

B.4) 4 gerao B.4.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO 1. CEFEPIMA: IM/ EV 2. CEFPIROMA: IM/ EV B.4.2) NOMES COMERCIAIS CEFEPIMA: Cefepime, Maxecef CEFPIROMA: Cefrom

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B.4.3) MECANISMO DE AO O mecanismo de ao similar ao das outras cefalosporinas, ou seja, inibe a sntese da parede bacteriana celular qual se liga pela sua grande afinidade com as PBP3 (protenas ligadoras de penicilina). No obstante, uma diferena com outras cefalosporinas sua maior afinidade pelos PBP2 da parede dos Gram-negativos; alm disso, sua atividade antibacteriana pode ser maior porque o stio de ligao pode ser saturado com menos molculas. B.4.4) INDICAO DE DOENAS CEFEPIMA: Infeces graves por microrganismos sensveis. Infeces abdominais, ginecolgicas, obsttricas, das vias urinrias, respiratrias, pele e tecidos moles. Doena inflamatria plvica, endometrite, abcessos, septicemias, neumonia hospitalar, osteomielite. Tratamento emprico em pacientes neutropnicos febris. CEFPIROMA: uma nova cefalosporina injetvel sinttica de quarta gerao, com uma notvel atividade bactericida sobre numerosos microrganismos Gram-negativos, em especial cepas produtoras de betalactamases. B.4.5) ESPECTRO DE AO CEFPIROMA: Gram-positivos, Gram-negativos e enterobactericeas, como Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii,

Providencia, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Morganella etc., inclusive cepas produtoras de beta-lactamases, responsveis de sepsias graves ou infeces nosocomiais, resistentes aos antibiticos tradicionais CEFPIROMA: O espectro in vitro amplo e bem equilibrado, com ao sobre enterobactericeas, E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp, Citrobacter spp., Serratia spp., Enterobacter spp., bactrias no fermentadoras, Acinetobacter, P. aeruginosa; anaerbios Gram-positivos como

Peptococcus spp., Clostridium spp., e Gram-negativos de Fusobacterium. menos ativa contra B. fragilis e Bacteroides spp.

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B.4.6) EFEITOS COLATERAIS 1. CEFEPIMA: A tolerncia clnica boa, embora foram informados alguns casos (1% a 3%) de diarria, cefalia, erupo cutnea, nuseas, vmitos e urticria. A nvel humoral observam-se anormalidades transitrias e ocasionais, como aumento da uria ou da creatinina, da fosfatase alcalina, da bilirrubina total e eosinofilia. 2. CEFPIROMA: A cefpiroma bem tolerada clinicamente. Em certas ocasies, podem aparecer nuseas, vmitos, diarria, exantema cutneo, eosinofilia, dor e inflamao no local onde foi feita a aplicao. Prova de Coombs e glicosria com resultados falso-positivos.

C)

Carbapenemas

Estrutura geral dos carbapenemas.

C.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO 1. IMIPENEM: EV 2. MEROPENEM: EV C.2) NOMES COMERCIAIS IMIPENEM: Imipenem MEROPENEM: Meropenem

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C.3) MECANISMO DE AO O Imipenem pertence aos carbapenmicos (subclasse dos betalactmicos); sua ao bactericida produzida por sua unio s protenas que ligam penicilina 1A, 1B, 2, 4, 5 e 6 nas membranas citoplasmticas de Escherichia coli e a PBP 1A, 1B, 2, 4 e 5 de Pseudomonas aeruginosa, o que origina a inibio da sntese da parede da clula bacteriana. O Meropenem inibe a sntese da parede celular, requer que os microrganismos se encontrem na etapa de crescimento para poder agir. C.4) INDICAO DE DOENAS IMIPENEM: Infeces sseas provocadas por Staphylococcos aureus, estreptococos do grupo D e Pseudomonas aeruginosa. Endocardite bacteriana por Staphylococcus aureus. Infeces do trato geniturinrio por S. aureus, Escherichia coli, Klebsiellas, Proteus, Haemophilus vaginalis. Infeces intra-abdominais provocadas por S. aureus, Escherichia coli, Klebsiellas, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Streptococcus

pneumoniae. Infeces cutneas e de tecidos moles provocadas por S. aureus, E. coli, Klebsiellas, espcies de Enterobacter. MEROPENEM: Infeces causadas por microrganismos susceptveis ao frmaco nas seguintes localizaes: infeces do trato respiratrio inferior, infeces do trato urinrio, infeces intra-abdominais, infeces

ginecolgicas, infeces da pele e rgos anexos. Meningite. Septicemia. C.5) ESPECTRO DE AO IMIPENEM: Pseudomonas Staphylococcos aeruginosa, aureus, estreptococos coli, do grupo D,

Escherichia

Klebsiellas,

Proteus,

Haemophilus vaginalis, Enterobacter, Streptococcus pneumoniae. MEROPENEM: O espectro de ao similar ao do Imipenem, com as seguintes particularidades: 1) mais ativo sobre as enterobactrias (2 a 32 vezes), sobre o Haemophilus influenzae (4 a 8 vezes), sobre Pseudomonas aeruginosa (2 a 4 vezes) e sobre outras Pseudomonas (2 a 4 vezes) ; 2) menos ativo sobre os estafilococos e sobre os enterococos (2 a 4 vezes); 3) 40

a atividade sobre os anaerbios similar em ambos os frmacos.Os estafilococos meticilino-resistentes no so afetados pelo Meropenem C.6) EFEITOS COLATERAIS 1. IMIPENEM: So de incidncia mais freqente: erupo cutnea, urticria, prurido, sibilncias, confuso. Raramente apresentam-se: tonturas,

nuseas, vmitos, cibras, diarrias e cansao ou debilidade no habituais. 2. MEROPENEM: Diarria, erupo cutnea, nuseas, vmitos, flebite, prurido, reaes no local de aplicao da injeo, parestesia e cefalia. Em raras ocasies trombocitopenia, eosinofilia, alteraes das enzimas hepticas. A administrao de Meropenem pode favorecer a candidase oral e vaginal. A colite pseudomembranosa um risco a ser considerado na administrao prolongada de Meropenem.

D)

Monobactmicos

Estrutura geral dos monobactmicos.

D.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO AZTREONAM: EV/ IM D.2) MECANISMO DE AO O Aztreonam o primeiro membro de uma classe de antibiticos classificados como monobactmicos. Eles tm um ncleo nico monocclico beta-lactmico,

41

que os faz diferentes estruturalmente de outros antibiticos beta-lactmicos. Estes agentes foram originalmente isolados da Chromobacterium violaceum. O Aztreonam um antibitico bactericida totalmente sinttico, com atividade contra um amplo espectro de germes patgenos aerbios Gram-negativos. D.3) INDICAO DE DOENAS Infeces complicadas e no complicadas do trato urinrio, inclusive pielonefrite e cistite. Infeces das vias respiratrias baixas. Septicemias. Infeces de pele e fneros, intra-abdominais e ginecolgicas. D.4) ESPECTRO DE AO AZTREONAM: um antibitico bactericida totalmente sinttico, com atividade contra um amplo espectro de germes patgenos aerbios Gram-negativos. D.5) EFEITOS COLATERAIS As reaes locais como a flebite e a tromboflebite aps a administrao IV e o desconforto e inflamao no local da injeo aps a administrao IM ocorrem em 1,9 a 2,4% dos casos, respectivamente. As reaes sistmicas (consideradas em relao administrao de Aztreonam ou de etiologia incerta) ocorrem como acidente em 1 a 1,3% dos casos e incluem diarria, nuseas, vmitos e exantema.

E)

Inibidores das beta-lactamases

E.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO 1. AMOXICILINA/ CIDO CLAVULNICO: VO 2. AMPICILINA/ SULBACTAN: EV 3. TICARCICLINA/ CIDO CLAVULNICO: EV 4. PIPERACILINA/ TAZOBACTAN: EV

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E.2) NOMES COMERCIAIS AMOXICILINA/ CIDO CLAVULNICO: Clavulin AMPICILINA/ SULBACTAN: Unasyn TICARCICLINA/ CIDO CLAVULNICO: Timetim PIPERACILINA/ TAZOBACTAN: Tazocin E.3) INDICAO DE DOENAS AMOXICILINA/ CIDO CLAVULNICO: empregado em otite mdia aguda em crianas, sinusite, faringite com amigdalite (bacteriides), exacerbao aguda da bronquite crnica, mordedura de animais com infeco secundria, infeces de partes moles com tecido necrtico, estafilococcia, infeces ginecolgicas e infeces intra-abdominais. AMPICILINA/ SULBACTAN: ao contra Acinetocabter baumannii. TICARCICLINA/ CIDO CLAVULNICO: Infeces abdominais e Pneumonia adquirida em hopitais. PIPERACILINA/ TAZOBACTAN: Infeces abdominais e Pneumonia adquirida em hopitais. E.4) ESPECTRO DE AO AMOXICILINA/ CIDO CLAVULNICO: O Clavulin consiste em uma associao com amoxicilina, ampliando o seu espectro para H. influenzae resistentes, S. aureus, Neisseria sp e anaerbios. So menos efetivas como inibidores de enzimas tipo cefalosporinases. AMPICILINA/ SULBACTAN: Este composto apresenta atividade antimicrobiana muito semelhante quela apresentada pela associao amoxicilina/ cido clavulnico. Porm, ampicilina/ sulbactam apresenta excelente atividade in vitro contra Acinetobacter baumannii. Excepcionalmente nessa circunstncia, a atividade antimicrobiana do composto se deve ao sulbactam. O sulbactam no apresenta atividade antimicrobiana importante contra outras espcies bacterianas. Da mesma

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forma, outros inibidores de beta- lactamase ( cido clavulnico e tazobactan) no apresentam atividade antimicrobiana contra Acinetobacter baumannii. Mesmo amostras resistentes a carbapens, quinolonas e aminoglicosdeos podem ser sensveis in vitro ampicilina/ sulbactan. Porm, estudos clnicos so necessrios para estabelecer o papel desse composto ao tratamento de infeces por Acinetobacter baumannii. TICARCICLINA/ CIDO CLAVULNICO: Pseudomonas, Anaerbios, Enterococos PIPERACILINA/ TAZOBACTAN: Pseudomonas, Anaerbios, Enterococos E.6) EFEITOS COLATERAIS Quanto aos efeitos colaterais, so mais freqentes os distrbios

gastrointestinais que tendem a desaparecer durante a terapia. So descritas reaes de hipersensibilidade como rash cutneo, febre e eosinofilia, neutropenia transitria, plaquetopenia e aumento de transaminases.

4.2. Quinolonas

Estrutura das Quinolonas.

4.2.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO 1. Norfloxacina: VO 2. Ciprofloxacina: VO 3. Pefloxacina: EV ou VO 44

4. Ofloxacina: VO 5. Lomefloxacina: VO 6. Levofloxacina: VO ou EV 7. Trovafloxacina: VO ou EV 4.2.2) NOMES COMERCIAIS Norfloxacina: Floxacin Ciprofloxacina: Cipro, Proci Pefloxacina: Peflacin Ofloxacina: Floxtat; Floxan Lomefloxacina: Maxaquin Levofloxacina: Tavanic Trovafloxacina: Trovan 4.2.3) MECANISMO DE AO So bactericidas, interferindo na sntese de DNA bacteriano, inibindo a DNAgirase, enzima bacteriana essencial sua replicao.

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4.2.4) INDICAO DE DOENAS E ESPECTRO DE AO Norfloxacina Infeces do trato urinrio baixo Gonorria no-complicada Prostatite bacteriana Descontaminao seletiva do trato gastrintestinal (profilaxia de infeces por Gram-negativos em pacientes granulocitopnicos e profilaxia de peritonite espontnea em hepatopatas crnicos) Ciprofloxacina, Pefloxacina e Ofloxacina Infeces urinrias altas Gonorria Pneumonias por Gram-negativos

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Associado a Aminoglicosdeos na fibrose cstica Diarria do viajante Infeces de pele, tecidos moles e osteomielites Levofloxacina e Trovafloxacina (apresentam meia-vida longa e outras caractersticas farmacocinticas que permitem a administrao a cada 24 horas) Cocos Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae) Enterobactrias Bacilos Gram-negativos no-fermentadores 4.2.5) EFEITOS COLATERAIS E CONTRA-INDICAES 1. Sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria e anorexia) 2. Cefalia, tonturas e anormalidades laboratoriais (leucopenia e alterao de transaminase) 3. Contra-indicados em crianas em crescimento e durante a gravidez. OBSERVAO: Moxifloxacino Quinolona fluorada, ou fluoroquinolona (ciprofloxacino, grepafloxacino,

levofloxacino, ofloxacino) de amplo espectro antimicrobiano, no s sobre a maioria dos microorganismos Gram-positivos e Gram-negativos, como tambm sobre bactrias atpicas como Mycoplasma, Chlamydias, Legionella, Coxiella. Indicado para infeces respiratrias altas, sinusite, infeces respiratrias baixas. Surtos de reagudizao de bronquite crnica. Pneumonia da comunidade. Infeces de pele e tecidos moles. Avalox o nome comercial.

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 um antibitico de amplo espectro. Desde que adequadamente indicado, os sinais e os sintomas da doena devem melhorar em um perodo mnimo de cinco dias de tratamento correto. No deve ser administrado a mulheres grvidas ou que estejam amamentando. Os comprimidos devem ser tomados com gua, independentemente das refeies. Avalox pode provocar reaes gastrintestinais (dor abdominal, nusea, vmito, diarria, alterao do paladar), dor de cabea, vertigens, sensao de fraqueza, mal-estar, dores no peito, nas costas ou nas pernas, palpitaes, reaes de pele, reaes alrgicas ou de hipersensibilidade, dores musculares e nas articulaes, insnia, nervosismo, ansiedade, depresso, sonolncia e candidase vaginal.

4.3. Aminoglicosdeos

Estrutura da estreptomicina

4.3.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO 1. Neomicina: VO 2. Gentamicina: IM, EV

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3. Tobramicina: IM, EV 4. Amicacina: IM, EV 5. Sisomicina: IM, EV 6. Netilmicina: IM, EV 7. Espectinomicina: IM 4.3.2) NOMES COMERCIAIS Neomicina: Neomicina Gentamicina: Garamicina, Gentacil, Gentamicina, Amplocilina Tobramicina: Tobramicina Amicacina: Amicacina, Briclin, Novamin Sisomicina: Baymicina, Sisomicina Netilmicina: Netromicina Espectinomicina: Tobricin 4.3.3) MECANISMO DE AO Penetram parede celular e a membrana, ligando-se aos ribossomas 30S, levando ao erro na leitura de RNA mensageiro provocando a morte de bactrias. (Atualmente, h uma resistncia a esses antibiticos devido ao uso indiscriminado destes medicamentos).

49

50

4.3.4) INDICAO DE DOENAS E ESPECTRO DE AO Estreptomicina Infeces micobacterianas Infeces incomuns (peste e tularemia) Brucelose (associada com a tetraciclina) Gentamicina Enterobactrias (Pseudomonas aeruginosa) Associado com beta-lactmicos ou glicopeptdeos (infeces

enteroccicas graves) Tobramicina Similar gentamicina (maior atividade contra a P. aeruginosa) Amicacina Eficaz contra vrias enterobactrias resistentes gentamicina e tobramicina Neomicina Restrito a infeces superficiais de pele Conjuntivite bacteriana Supresso da flora intestinal em pr-operatrio de cirurgias abdominais Insuficincia heptica

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Espectinomicina

Infeces por gonococos produtores de beta-lactamase na falha teraputica da gonorria quando utilizada a penicilina 4.3.5) EFEITOS COLATERAIS E CONTRA-INDICAES 1. Nefrotoxicidade (reversvel) 2. Ototoxicidade auditiva e vestibular (irreversvel) 3. Paralisia muscular

4.4. Sulfonamidas

Estrutura da Sulfonamidas.

4.4.1) NOME FARMACOLGICO E VIAS DE ADMINISTRAO 1. Co-trimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetropin): EV, IM ou VO. 2. Sulfadozina: VO. 3. Sulfadiazina: VO. 4. Sulfassalazina: VO.

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4.4.2) NOMES COMERCIAIS Co-trimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetropin): Infectrin, Septra Sulfadozina: Fanasulf Sulfadiazina: idem Sulfassalazina: Azulfin, Salazoprin 4.4.3) MECANISMO DE AO O mecanismo de ao das sulfonamidas se faz pelo antagonismo competitivo do cido para-amonibenzico (PABA), que um componente essencial da sntese do cido flico. 4.4.4) INDICAO DE DOENAS E ESPECTRO DE AO Co-trimoxazol (Sulfametoxazol + Trimetropin): Pneumocistose ( primeira escolha) Otite Mdia Crnica PAC Paracoccidiodomicose ITU Febre Tifide Shiguelose Sulfadoxina Paracoccidiodomicose Bactrin, Espectrin,

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Malria (profilaxia) Pneumocistose(profilaxia) Sulfadiazina Toxoplasmose Nocardiose Sulfassalazina Pertence classe farmacolgica das sulfonamidas, prem no tem uso como antibitico. usada na terapia da doena de Crohn, na retocolite ulcerativa, na artrite reumatide e espondilite anquilosante. 4.4.5) EFEITOS COLATERAIS E CONTRA-INDICAES Insuficincia renal

4.5. Cloranfenicol

Estrutura do Cloranfenicol

um antibitico bacteriosttico de amplo espectro. Tambm pode ser bactericida em concentraes elevadas ou quando usado contra

microrganismos altamente sensveis. lipossolvel; difunde-se atravs da 54

membrana celular bacteriana e se une de forma reversvel subunidade 50 S dos ribossomos bacterianos, onde evita a transferncia de aminocidos s cadeias peptdicas em formao. No foi estabelecido o mecanismo pelo qual se produz anemia aplstica irreversvel. Calcula-se que o mecanismo responsvel da mielodepresso reversvel (dependente da dose), durante sua administrao e aps esta, se relaciona com a inibio da sntese protica mitocondrial nas clulas da medula ssea. absorvido com facilidade e por completo no trato gastrintestinal. Distribui-se por todo o organismo de forma ampla, porm no uniforme. Atinge as concentraes mais altas no fgado e no rim. Atravessa a placenta e as concentraes sricas fetais podem ser de 30 a 80% dos nveis sricos maternos. Alcana concentraes teraputicas nos humores aquoso e vtreo do olho. No lquido cefalorraquidiano, as concentraes podem ser de 21 a 50% das sricas, atravs de meninges no inflamadas, e de 45 a 89% atravs de meninges inflamadas. Sua unio s protenas de baixa a moderada. O metabolismo heptico, 90% conjugados a glicurnido inativo. 4.5.1) INDICAES Tratamento de meningite por Haemophilus influenzae, infeces por Rickettsia, septicemias bacterianas, febre tifidea produzida pela Salmonella typhi. Em geral deve ser reservado para infeces graves nas quais outros antibiticos menos txicos sejam ineficazes ou contra-indicados. 4.5.2) REAES ADVERSAS Intolerncia digestiva, hipersensibilidade, discrasias sangneas (pele plida, dor de garganta, febre, hemorragias ou hematomas no habituais, cansao, debilidade), sndrome cinza do recm-nascido, neurite ptica (dor ocular, viso turva, perda de viso), neurite perifrica (intumescimento, formigamento, dor intensa e debilidade de mos e ps), anemia aplstica (com dependncia da dose), anemia aplstica medular idiossincrtica.

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4.5.3) PRECAUES. Durante o tratamento devem-se realizar periodicamente contagens sangneas completas, para detectar depresso da medula ssea reversvel relacionada com a dose; tais contagens, porm, no so teis para prevenir a anemia aplstica idiossincrtica, que aparece normalmente aps o trmino do tratamento. Em pacientes com insuficincia heptica devem-se monitorar os nveis plasmticos. 4.5.4) INTERAES O uso simultneo com mielodepressores e radioterapia pode aumentar os efeitos depressores sobre a medula ssea. O uso conjunto com anticonvulsivos do grupo das hidantonas pode aumentar os efeitos txicos destes por inibio da atividade enzimtica microssmica. No se recomenda a associao com eritromicina ou lincomicinas, porque o cloranfenicol pode deslocar ou evitar sua unio s subunidades 50 S dos ribossomos bacterianos e antagonizar deste modo os efeitos destes antibiticos. A administrao com hipoglicemiantes orais pode potencializar o efeito destes, devido a um deslocamento das protenas sricas. O cloranfenicol pode aumentar a meia-vida do dicumarol e da fenitona por inibir as enzimas que degradam estes frmacos. 4.5.5) CONTRA-INDICAES. Gravidez Lactentes Neonatos

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4.6. Tipos de Tetraciclinas A) Tetraciclinas

Estrutura da Tetraciclina.

As tetraciclinas so bacteriostticos de amplo espectro que atuam por inibio da sntese de protenas, bloqueando a unio de tRNA (RNA de transferncia) ao complexo ribossmico de mRNA (RNA mensageiro). A unio reversvel se produz na subunidade ribossmica 30S dos microrganismos sensveis. No inibem a sntese da parede celular bacteriana. Absorvem-se por via oral entre 75% e 77% da dose. Distribuem-se com facilidade pela maioria dos lquidos do organismo, inclusive bile e lquidos sinovial, asctico e pleural. Tendem a localizar-se nos ossos, fgado, bao, tumores e dentes. Tambm atravessam a placenta. A meia-vida normal de 6 a 11 horas e podem levar 2 a 3 dias para alcanar concentraes teraputicas de tetraciclinas. Eliminam-se de forma inalterada por via renal, fecal e tambm se excretam no leite materno. Sua unio s protenas baixa e moderada. A.1) NOMES COMERCIAIS Tetraciclina:Tetrex A.2) INDICAES Actinomicose, infeces do trato geniturinrio causadas por N. gonorrhoeae, faringite, pneumonia, otite mdia aguda e sinusite causada por H. influenzae; infeces da pele e tecidos moles causadas por S. aureus, sfilis, uretrite no

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gonoccica, infeces do trato urinrio causadas por Klebsiella e Escherichia coli. A.3) REAES ADVERSAS Descolorao permanente dos dentes em lactantes ou crianas, cibras com gastrite, descolorao ou escurecimento da lngua, diarria, aumento da fotossensibilidade cutnea, inflamao da boca ou lngua, nuseas ou vmitos. A.4) PRECAUES As tetraciclinas atravessam a placenta, e no se recomenda seu uso durante a segunda metade da gravidez, pois causam descolorao permanente dos dentes, hipoplasia do esmalte e inibio do crescimento sseo do feto. No se recomenda seu uso durante o perodo de lactao devido s reaes adversas que podero produzir no lactante por se excretarem no leite materno. As tetraciclinas sistmicas tambm podem contribuir para o desenvolvimento de candidases orais. A.5) INTERAES O uso simultneo com anticidos pode resultar em uma reduo da absoro das tetraciclinas orais. A associao com metoxiflurano pode aumentar o potencial de nefrotoxicidade. No se recomenda o uso combinado com penicilina, pois os agentes bacteriostticos podem interferir no efeito bactericida das penicilinas. O uso simultneo com bicarbonato de sdio pode produzir reduo da absoro das tetraciclinas orais. A.6) CONTRA-INDICAES Gravidez, lactao, crianas menores de 11 anos. A relao risco-benefcio deve ser avaliada na presena de diabete inspida, disfuno heptica e disfuno renal.

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B) Oxitetraciclina

Estrutura da Tetraciclina

Extrado do Streptomyces rimosus, com aes bacteriostticas-bactericidas sobre numerosos microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos,

Chlamydias, Mycoplasma, Rickettsia etc., responsveis pelas infeces respiratrias, geniturinrias e cutneo-mucosas. Seu mecanismo de ao desenvolve-se sobre os ribossomas microbianos onde altera a sntese de protenas e inibe o desenvolvimento e crescimento (efeito bacteriosttico) do microrganismo, embora possam atuar com bactericidas ao alcanar elevadas concentraes em certos tecidos. Sua absoro digestiva, como os outros derivados, ampla, difunde-se pelo sangue e liga-se s protenas plasmticas em 10%-40%. Entre 40% e 70% so eliminados pela urina sem modificaes metablicas atravs de filtrao glomerular. Em certas ocasies atinge a circulao fetal atravs da placenta e o lquido pleural e cefalorraquidiano. Sua meia-vida prolongada (6-10 horas), concentra-se em nvel heptico e tambm excretada pela bile, detectando-se nas fezes. B.1) Nomes comerciais Oxitetraciclina Terramicina

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B.2) INDICAES Infeces de diferentes localizaes (brnquica, uretral, urinria) provocadas por germes sensveis s tetraciclinas. B.3) REAES ADVERSAS Gastrintestinais: anorexia, nuseas, vmitos, diarria, glossite, disfagia, enterocolite e leses inflamatrias (com supercrescimento de monlias) na regio anogenital. Essas reaes tm sido causadas tanto pela administrao oral quanto parenteral das tetraciclinas. Raramente foram mencionadas esofagite e ulcerao esofgica em pacientes que receberam cpsulas ou comprimidos da classe das tetraciclinas. A maioria desses pacientes tomou sua medicao imediatamente antes de deitar-se. Cutneas: exantemas

maculopapulares e eritematosos. Foi relatada dermatite esfoalitiva, porm no freqente. Fotossensibilidade. Toxicidade renal: foi relatado um aumento do nitrognio urico sangneo aparentemente relacionado com a dose. Reaes de hipersensibilidade: urticria, edema angioneurtico, anafilaxia, prpura anafilactide, pericardite e exacerbao de lpus eritematoso sistmico. Fontanelas salientes em lactentes e hipertenso intracraniana benigna em adultos foram relatadas aps uma dose teraputica completa. Esses sinais desapareceram com a descontinuao do frmaco. Hemticas: foram relatadas anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia e eosinofilia. B.4) PRECAUES Como outros antibiticos, pode promover o desenvolvimento de

microrganismos resistentes, incluindo fungos. Caso ocorra uma superinfeco deve-se interromper o antibitico e administrar um tratamento apropriado. Em caso de doenas venreas, quando h suspeita de sfilis coexistente, aconselha-se realizar um exame de campo escuro antes de comear o tratamento e a sorologia deve ser repetida mensalmente pelo menos durante quatro meses. Em tratamentos prolongados devem ser realizadas avaliaes laboratoriais peridicas, incluindo estudos hematopoiticos, renais e hepticos. Todas as infeces causadas pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A

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devem ser tratadas pelo menos durante 10 dias. Uso em lactantes: as tetraciclinas so excretadas no leite materno. Devido s srias reaes adversas potenciais em crianas durante a lactao, as tetraciclinas somente devem ser utilizadas quando, na opinio do mdico, os benefcios potenciais superam os riscos. Interao com o frmaco: como as tetraciclinas tm demonstrado diminuir a atividade da protrombina plasmtica, os pacientes em tratamento com anticoagulantes podem necessitar de uma reduo na dose dos mesmos. Uma vez que os frmacos bacteriostticos podem interferir com ao bactericida da penicilina, aconselha-se evitar a administrao

concomitante de tetraciclinas e penicilinas. A absoro de tetraciclina diminuda por anticidos contendo alumnio, clcio ou magnsio e preparaes contendo ferro. Foi relatada toxicidade renal aguda com o uso concomitante de tetraciclinas e metoxifluorano. Caso haja comprometimento renal, mesmo as doses orais ou parenterais habituais podem conduzir ao acmulo sistmico excessivo do frmaco e a uma possvel toxicidade heptica. Em tais circunstncias so indicadas doses menores que as habituais e, caso o tratamento seja prolongado, pode ser aconselhvel a determinao dos nveis sricos do frmaco. Em alguns indivduos que tomam tetraciclina foi observado fotossensibilidade, manifestada por uma reao exagerada exposio solar. Pessoas que comumente se expem luz solar direta ou luz ultravioleta devem ser prevenidas quanto a essas reaes que podem ocorrer com as tetraciclinas. A ao antianablica das tetraciclinas pode causar aumento do nitrognio urico sangneo. Embora isso no represente um problema para aqueles com funo renal normal, nos pacientes com funo renal significativamente deteriorada, nveis elevados de tetraciclina podem levar axotemia, hiperfosfatemia e acidose. Uso em recm-nascidos, primeira infncia e crianas: o uso de frmacos do grupo das tetraciclinas durante o desenvolvimento dos dentes (metade final da gravidez, primeira infncia e at os 8 anos) pode provocar uma descolorao permanente dos dentes (amarelo, cinza-castanho). Essa reao adversa mais comum com o uso dos frmacos a longo prazo, mas tambm tem sido observada aps repetidos tratamentos de curta durao. Tambm foi descrita hipoplasia do esmalte dos dentes. Portanto, as tetraciclinas no devem ser utilizadas em pacientes desse grupo etrio a menos que outros frmacos no se mostrem eficazes, ou seja, contra61

indicados. Todas as tetraciclinas formam um complexo estvel com clcio em qualquer tecido sseo em formao. Em prematuros que receberam tetraciclina oral em doses de 25mg/kg a cada 6 horas foi observada uma diminuio do crescimento da fbula. Essa reao se mostrou reversvel ao suspender o frmaco. B.5) INTERAES Em virtude das tetraciclinas demonstrarem diminuir a atividade da protrombina plasmtica, os pacientes em tratamento anticoagulante podem requerer diminuio da dose do mesmo. Uma vez que os frmacos bacteriostticos podem interferir com a ao bactericida da penicilina, aconselha-se evitar a administrao concomitante de tetraciclinas e penicilinas. A absoro de tetraciclina diminuda por anticidos contendo alumnio, clcio ou magnsio e preparaes contendo ferro. O uso concomitante de tetraciclinas e

metoxifluorano provoca toxicidade renal aguda. B.6) CONTRA-INDICAES Pessoas com hipersensibilidade s tetraciclinas. Os resultados de estudos em animais com antimicrobianos da famlia das tetraciclinas indicam que as tetraciclinas atravessam a placenta, apresentam-se nos tecidos fetais e podem ter efeitos txicos no desenvolvimento do feto (freqentemente relacionados com retardo do desenvolvimento do esqueleto). Detectou-se evidncia de embriotoxicidade em animais tratados no incio da gravidez. A oxitetraciclina contra-indicada na gravidez, mas se for utilizada, a paciente dever ser alertada quanto ao risco potencial para o feto.

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C) Doxiciclina

Estrutura da doxiciclina

Usada como cloridrato, a doxiciclina uma tetraciclina bacteriosttica de amplo espectro, que atua por inibio da sntese de protenas e bloqueia a unio do RNA de transferncia ao complexo ribossmico do RNA mensageiro. A unio reversvel produzida na subunidade ribossmica 30S dos organismos sensveis. No inibe a sntese da parede celular bacteriana. absorvida por via oral, de 90% a 100%. parcialmente inativada pelo metabolismo heptico. Sua meia-vida normal de 12 a 22 horas e eliminada por via renal por filtrao glomerular e por via fecal; tambm se excreta no leite materno. C.1) NOME COMERCIAL Vibramicina C.2) INDICAES Infeces do trato geniturinrio causadas por Chlamydia trachomatis, uretrite causada por C. trachomatis e Ureaplasma urealyticum, infeces retais no complicadas causadas por Chlamydia trachomatis, otite mdia e faringite bacteriana produzida por Staphylococcus aureus. C.3) REAES ADVERSAS Descolorao permanente dos dentes em lactentes e crianas, cibras com gastrite, colorao ou escurecimento da lngua, diarria, aumento da fotossensibilidade cutnea, nuseas ou vmitos, inflamao da boca e glossite.

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C.4) PRECAUES As tetraciclinas podem produzir colorao permanente (amarelo, cinza ou marrom) dos dentes e hipoplasia do esmalte e diminuio do ndice de crescimento linear sseo em lactentes prematuros, no sendo recomendado, portanto, seu uso em lactentes e crianas menores de 8 anos; tambm no se recomenda seu uso durante a segunda metade da gravidez e no perodo de lactao. Pode contribuir para o desenvolvimento de candidase oral. C.5) INTERAES O uso simultneo com laxantes ou anticidos que contenham magnsio pode originar uma diminuio da absoro devida ao aumento do pH intragstrico. Os barbitricos, fenitona e carbamazepina podem originar a diminuio das concentraes sricas de doxiciclina. Posto que as penicilinas podem interferir com o efeito bacteriosttico da doxiciclina, melhor evitar o tratamento combinado. O bicarbonato de sdio tambm pode diminuir a absoro das tetraciclinas. C.6) CONTRA-INDICAES A relao risco-benefcio dever ser avaliada em pacientes com disfuno heptica e disfuno renal, em menores de 8 anos e nos casos de gravidez e lactao.

D)

Minociclina

Estrutura da minociclina

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Usada como cloridrato, a minociclina uma tetraciclina semi-sinttica, com uma estrutura qumica de quatro anis e um grupo dietilamino. Possui um amplo aspectro antibacteriano que inclui a maioria dos germes Gram-positivos e Gram-negativos, micoplasma, clamdias, rickettsias e protozorios. Seu mecanismo de ao bacteriosttica tem como alvo os ribossomos bacterianos (subunidade 30S), com inibio da sntese protica. A minociclina atravessa a membrana celular bacteriana, que justamente a estrutura que, ao diminuir sua permeabilidade, gera a resistncia s tetraciclinas. Devido a sua lipossolubilidade, aps sua administrao oral a minociclina absorve-se de forma quase completa (de 80% a 90%), ao contrrio das tetraciclinas antigas (clortetraciclina, oxitetraciclina, desmetilclortetraciclina), que tm uma

biodisponibilidade apenas discreta e limitada. por isso que a dose de minociclina (100-200mg), que muito menor que a dos derivados clssicos, origina rpidos e elevados nveis sricos, que so mantidos por um tempo prolongado devido a sua eliminao renal lenta. A minociclina, no plasma, unese de forma significativa s albuminas (80%) e distribui-se por todos os rgos (fgado, rim, msculo e pulmo) e lquidos corporais (urina). Atravessa a barreira placentria e alcana a circulao fetal. Possui uma longa meia-vida (16 horas) e eliminada de forma lenta na urina, por filtrao glomerular, e por via fecal. D.1) NOME COMERCIAL Minomax D.2) INDICAES Infeces geniturinrias (uretrite, cistite, vaginite). Uretrite no gonoccica. Psitacose, ornitose, pneumonia atpica, brucelose, espiroquetose,

actinomicose. Infeces da pele e dos tecidos moles, acne, furunculose, carbnculo, piodermite, impetigo, erisipela. D.3) REAES ADVERSAS Foram descritos fenmenos gastrintestinais: epigastralgia, diarria, gastrite, nuseas, anorexia, vmitos, glossite, inflamao da boca, escurecimento e 65

colorao da lngua. Em lactentes ou crianas, colorao dentria. Erupo cutnea, com aumento de fotossensibilidade. D.4) PRECAUES As tetraciclinas podem produzir colorao permanente (amarelo, cinza, marrom) dos dentes e hipoplasia do esmalte e diminuio do ndice de crescimento linear sseo em lactentes prematuros, razo pela qual no recomendvel o uso em lactentes e crianas menores de 8 anos; tambm no aconselhvel durante a segunda metade da gravidez e no perodo de lactao. Pode contribuir para desenvolvimento de candidase oral. D.5) INTERAES No foram informadas interaes das tetraciclinas com numerosos frmacos como ferro, anticidos gstricos, hipnticos e laxantes. Os frmacos que aumentam o pH intragstrico podem diminuir a absoro desta tetraciclina. No associar com antibiticos beta-lactmico (penicilina e cefalosporina) dado que pode afetar sua atividade antimicrobiana. D.6) CONTRA-INDICAES Insuficincia renal ou heptica. Gravidez e lactao. Crianas menores de 12 anos.

E)

Tigeciclina

A tigeciclina (Tygacil, Wyeth, EUA) o mais recente antibitico lanado nos EUA (agosto de 2005). A tigeciclina foi aprovada para tratamento de infeces de pele e tecidos moles, e est sendo avaliada para tratamento de infeces intra-abdominais e pulmonares. A tigeciclina uma glicilciclina derivada da minociclina. Dessa maneira, apresenta mecanismo de ao semelhante tetraciclina. Porm, a tigeciclina apresenta uma ligao ao ribossomo bacteriano bem mais forte que tetraciclina ou minociclina, sendo assim ativa contra bactrias resistentes a esses antimicrobianos. Outro importante 66

mecanismo de resistncia s tetraciclinas o efluxo ativo pelas chamadas bombas de efluxo; porm, as bombas ativas contra as tetraciclinas no reconhecem a tigeciclina como substrato. Vrios estudos tm demonstrado que a tigeciclina ativa contra bactrias resistentes a tetraciclina e minociclina, independente do mecanismo de resistncia. E.1) NOME COMERCIAL Tygacil E.2) INDICAES A tigeciclina apresenta potente atividade in vitro contra cocos Gram-positivos, bacilos Gram-negativos (exceto Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis) e a maioria dos anaerbios de importncia clnica. Sua atividade contra cocos Gram-positivos no afetada pela resistncia aos b-lactmicos ou

glicopeptdeos, sendo assim ativa contra estafilococos resistentes oxacilina, enterococos resistentes vancomicina e estreptococos resistentes s penicilinas ou cefalosporinas. Com relao aos Gram-negativos, apresenta excelente atividade contra a grande maioria das enterobactrias, exceto P. mirabilis, e sua atividade no afetada por outros mecanismos de resistncia freqentes nesses patgenos, como produo de b-lactamases de espectro ampliado (ESBL) ou b-lactamases cromossmicas. Tambm no ocorre resistncia cruzada com fluoroquinolonas, aminoglicosdeos ou tetraciclinas. A tigeciclina apresenta tambm excelente atividade in vitro contra alguns bacilos Gram-negativos no-fermentadores da glicose, como Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas maltophilia; porm, apresenta baixa atividade contra P. aeruginosa. Apresenta tambm excelente atividade contra bactrias anaerbias, incluindo o grupo Bacteroides fragilis e o Clostridium difficile. E.3) REAES ADVERSAS Os principais efeitos colaterais so nusea e vmitos, que apresentam freqncia relativamente alta (cerca de 30 e 20%, respectivamente). Outros efeitos colaterais incluem diarria, dor abdominal e cefalia.

67

E.4) PRECAUES A tigeciclina tem apenas apresentao para uso endovenoso, devendo ser aplicada durante 1 hora (tempo de infuso) duas vezes ao dia. A droga apresenta excelente distribuio tecidual, sendo que as concentraes mais altas foram encontradas na medula ssea, glndula salivar, tireide, bao e rim. Estudos em animais (coelhos) demonstraram boa penetrao pelas meninges cerebrais. A tigeciclina eliminada predominantemente pelo fgado e vias biliares em sua forma ativa. Somente menos de 30% eliminada pelos rins.

4.7. Glicopeptideos A) Vancomicina

Estrutura da vancomicina

um glicopeptdeo tricclico derivado de Streptomyces orientalis. Em pacientes com funo renal normal, a infuso por venclise de dose mltipla de 1g (15mg/kg) durante 60 minutos produz concentraes plasmticas mdias de respectivamente 63, 23 e 8mg/l logo aps completar 2 horas e 11 horas aps a infuso. A venclise de dose mltipla de 500mg durante 30 minutos produz concentraes plasmticas mdias de respectivamente 49mg, 19mg e 10mg/l 68

logo aps 2 horas e 6 horas aps a infuso. A meia-vida da vancomicina de 4 a 6 horas. Nas primeiras 24 horas, 75% de uma dose excretam-se por filtrao glomerular. Em pacientes anfricos a meia-vida de 7 dias. A depurao renal e sistmica total da vancomicina pode estar reduzida em pessoas de idade avanada. Sua unio s protenas plasmticas de 55%. No penetra facilmente o LCR atravs das meninges normais, porm penetra quando existe inflamao menngea. Atua fundamentalmente por inibio da biossntese da parede celular, afeta a permeabilidade da membrana celular bacteriana e inibe a sntese de RNA. No h resistncia cruzada com outros antibiticos. A.1) INDICAES Infeces graves causadas por cepas sensveis de estafilococos resistentes meticilina em pacientes alrgicos penicilina. a indicao quando h suspeita de que a infeco causada por estafilococos resistentes meticilina, at que se disponha dos resultados dos exames de sensibilidade. Na endocardite estafiloccica, sua eficcia foi documentada em outras infeces por estafilococos, como septicemia, infeces sseas, das vias respiratrias inferiores e infeces da pele e partes moles. Pode ser indicada sozinha ou em combinao com um aminoglicosdeo (endocardite por enterococos). Foi usada satisfatoriamente junto com rifampicina e com um aminoglicosdeo na endocardite precoce da vlvula protsica. Devero ser obtidas amostras para cultura bacteriolgica a fim de auxiliar, identificar e determinar a sensibilidade dos microrganismos causadores. A forma parenteral pode ser administrada por via oral no tratamento da colite pseudomembranosa. A.2) REAES ADVERSAS Reaes anafilticas, inclusive hipotenso, sibilncia, dispnias, urticria e prurido. A venclise rpida pode causar rubor na parte superior do corpo. Em raras ocasies produz nefrotoxicidade devido ao aumento da creatinina srica. Foram informados casos raros de nefrite intersticial em pacientes com disfuno renal ou que recebiam aminoglicosdeos simultaneamente.

Hipoacusia em pacientes com tratamento concomitante de outro medicamento ototxico. Muito raramente vertigem enjos e acfenos. Pode aparecer

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neutropenia reversvel, logo aps uma ou mais semanas de tratamento com vancomicina. Em casos raros: nuseas, calafrios, exantemas e dermatite exfoliativa. A.3) PRECAUES O uso prolongado da vancomicina pode produzir o crescimento excessivo de microrganismos no sensveis. Em pacientes com disfuno renal subjacente ou que recebem tratamento associado com um mesmo glicosdeo, devem ser realizadas determinaes seriadas da funo renal e ser seguida de perto a posologia, para reduzir o risco de nefrotoxicidade. Ao ser irritante para os tecidos, deve ser administrado por venclise firme. Pode causar tromboflebite, o que se evita com o frmaco diludo e administrado lentamente. A posologia deve ser ajustada em pacientes de idade nos quais a diminuio natural da filtrao glomerular pode produzir concentraes sricas elevadas do antibitico. Deve ser administrado em soluo diluda. A ototoxicidade se apresenta em pacientes que receberam doses excessivas. A.4) INTERAES A associao da vancomicina com agentes anestsicos tem produzido eritemas e reaes histaminides e anafilactides. O uso concomitante com outros medicamentos que possam produzir efeitos neurotxicos ou nefrotxicos (anfotericina-B, aminoglicosdeos, bacitracina, polimixina-B, colistina e

cisplatina) requer acompanhamento cuidadoso do paciente. A.5) CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade droga. Gravidez e lactao.

70

B)

Teicoplanina

Estrutura da teicoplanina

um antibitico bactericida do grupo da vancomicina, cujo espectro til o Staphylococcus aureus meticilino-resistente e o Streptococcus faecalis. Depois da injeo IM, penetra rapidamente nos tecidos, inclusive pele, gordura e osso, alcanando tambm altas concentraes no rim, traquia, pulmo e suprarenais. No penetra no LCR. Aps a administrao intravenosa, segue um perfil plasmtico bifsico, com uma meia-vida plasmtica de eliminao de 70 a 100 horas. A unio s protenas plasmticas de 90 a 95%; mais de 97% da droga so eliminados por via renal sem modificaes. A teicoplanina no removida por hemodilise. B.1) INDICAES Infeces por germes Gram-positivos resistentes ao tratamento com penicilinas ou cefalosporinas. til especialmente em infeces graves por Staphylococcus aureus resistentes a outros antibiticos. Infeces na pele e tecidos moles, no trato urinrio, respiratrias, sseas, septicemia e endocardite, e peritonite associada hemodilise. B.2) REAES ADVERSAS Reaes locais: eritema, dor local, tromboflebite. Alergia: erupo cutnea, febre broncoespasmo, reaes de anafilaxia. Gastrintestinal: nusea, vmitos, 71

diarria.

Sangue:

eosinofilia,

leucopenia,

neutropenia,

trombocitopenia,

trombocitose. Funo heptica: aumento transitrio de transaminases ou fosfatase alcalina. Funo renal: aumento transitrio da creatinina srica. SNC: tonturas e cefalias. Outros: perda transitria da audio, tinnitus e distrbios vestibulares. B.3) PRECAUES Hipersensibilidade cruzada com a vancomicina, pacientes com insuficincia renal e aqueles em que for requerido o uso concomitante de outros antibiticos neurotxicos ou nefrotxicos. B.4) INTERAES Pode agravar a toxicidade e nefrotoxicidade quando administrado com aminoglicosdeos, anfotericina-B, colistina, ciclosporina, cisplatina, furosemida, cido etacrnico. Em estudos em animais foi observada uma leve interao com diazepam, tiopental, morfina, halotano e bloqueadores neuromusculares. B.5) CONTRA-INDICAES Gravidez. Lactao. Hipersensibilidade teicoplanina.

4.8. Lincosaminas A) Lincomicina

Estrutura da lincomicina.

72

A lincomicina um antibitico lincosnido obtido do Streptomices lincolnensis, que desenvolve atividade bacteriosttica por bloqueio da sntese protica bacteriana ao interferir na transpeptidao ao nvel da subunidade ribossmica 50S. Possui um efeito antimicrobiano similar ao da eritromicina sobre os microorganismos Gram-positivos como estreptococo, pneumococo,

estafilococo. Os bacilos Gram-negativos e enterococos no so afetados pela lincomicina; nas alteraes dos germes anaerbios Gram-positivos e no Bacteroides fragilis so lisados com facilidade. administrada por via oral ou parenteral; alcana uma boa biodisponibilidade no sangue, tecidos (ossos) e lqudos biolgicos. Sua meia-vida prolongada (5 horas) e sua eliminao realiza-se fundamentalmente pela urina e bile. No atravessa a barreira menngea em proporo significativa. A.1) INDICAES Infeces por germes Gram-positivos. Pneumopatias. Infeces

estafiloccicas, osteomielite, sepse por microrganismos anaerbios, peritonite, infeces plvicas, obsttricas e ginecolgicas. A.2) REAES ADVERSAS Ocasionalmente, diarria, nuseas, vmitos, colite pseudomembranosa por Clostridium difficile. A.3) PRECAUES A dose deve ser adequada cuidadosamente a cada paciente, a critrio mdico. A.4) CONTRA-INDICAES. Gravidez e lactao.

73

B)

Clindamicina

Estrutura da clindamicina

Antibitico sistmico. Seu mecanismo de ao exercido mediante a inibio da sntese protica em bactrias sensveis; une-se s subunidades 50 S dos ribossomos bacterianos e evita a formao das unies peptdicas. Geralmente considerada bacteriosttica, podendo, porm, ser bactericida quando usada em concentraes elevadas ou frente a microrganismos altamente sensveis. absorvida com rapidez no trato gastrintestinal e no inativada no suco gstrico. Os alimentos no afetam sua absoro. Distribui-se amplamente e com rapidez na maioria dos lquidos e tecidos, exceto no lquido cefalorraquidiano; alcana concentraes elevadas no osso, bile e urina. Atravessa com facilidade a placenta. Sua unio s protenas muito elevada. Metaboliza-se no fgado e alguns metablitos podem ter atividade

antibacteriana. Em crianas, aumenta a velocidade do metabolismo. eliminada por via renal, biliar e intestinal. Excreta-se no leite materno. B.1) INDICAES Tratamento de infeces sseas por estafilococos; infeces geniturinrias, gastrintestinais e pneumonias por anaerbios; septicemias por anaerbios, estafilococos e estreptococos; infeces da pele e tecidos moles por germens suscetveis.

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B.2) REAES ADVERSAS Nuseas, vmitos, colite pseudomembranosa, hipersensibilidade, bloqueio neuromuscular, aumento reversvel das transaminases hepticas,

trombocitopenia e granulocitopenia. B.3) PRECAUES Deve ser administrada com cuidado em pacientes com doena gastrintestinal, especialmente colite ulcerosa, enterite regional ou colite associada com antibiticos (pode produzir colite pseudomembranosa), e na presena de disfuno heptica e disfuno renal grave. Deve ser utilizada com cautela em lactentes menores de um ms e em pacientes atpicos com asma e alergia. Pode existir sensibilidade associada com outras lincomicinas. B.4) INTERAES Deve-se controlar cuidadosamente o paciente quando se usa simultaneamente clindamicina com anestsicos hidrocarbonados por inalao ou bloqueadores neuromusculares, dado que se pode potencializar o bloqueio neuromuscular, ocasionar debilidade do msculo esqueltico e depresso ou paralisia respiratria. A administrao junto com antidiarricos absorventes pode diminuir significativamente a absoro de clindamicina por via oral. O cloranfenicol e a eritromicina podem desassociar a clindamicina de sua unio s subunidades 50S dos ribossomos bacterianos ou impedir essa unio e antagonizar desta forma seus efeitos. In vitro fisicamente incompatvel com a ampicilina, a fenitona, os barbitricos, a aminofilina e o gliconato de clcio e magnsio. B.5) CONTRA-INDICAES Hipersensibilidade s lincosaminas.

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4.9. Macroldeos A) Eritromicina

Estrutura da Eritromicina.

A.1) NOMES E VIAS DE ADMINISTRAO 1. Estearato de eritromicina: VO, EV 2. Etilsuccinato de eritromicina: VO, EV 3. Estolato de eritromicina: VO, EV A.2) NOMES COMERCIAIS Estearato de eritromicina: Eritromicina, Pantomicina Etilsuccinato de eritromicina: Pantomicina gotas Estolato de eritromicina: Eritrex, Ilosone, Eritofar A.3) MECANISMO DE AO um bacteriosttico, ligando-se subunidade 50S dos ribossomos bacterianos, suprimindo sua sntese protica.

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A.4) DOENAS e ESPECTRO DE AO Bactrias Gram-positivas (pneumococos, estreptococos do grupo A,

Corynebacterium diphtheriae, S. aureus e difterides) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis Infeces por Bordetella pertussis, Campylobacter, C. diphteriae, C.

Haemolyticum, Legionella sp A.5) EFEITOS COLATERAIS um dos antibiticos mais isentos de efeitos colaterais. Cerca de 93% dos indivduos que apresentaram colestase como manifestao txica da eritromicina haviam tomado a forma de estolato, devendo ser portanto evitada.

B)

Novos macroldeos

B.1) NOMES e VIAS DE ADMINISTRAO 1. Roxitromicina: VO 2. Miocamicina: VO 3. Azitromicina: VO 4. Claritromicina: VO B.2) NOMES COMERCIAIS Roxitromicina: Rulid Miocamicina: Midecamin Azitromicina: Zitromax Claritromicina: Klaricid

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B.3) MECANISMO DE AO Atividade semelhante ao dos macroldeos, mas que inovam na possibilidade de administrao nica ao dia, resistncia degradao cida do estmago, reduo dos efeitos colaterais gstricos e na ampliao das propriedades teraputicas. B.4) DOENAS e ESPECTRO DE AO Roxitromicina Infeces do trato respiratrio inferior Pneumococos e estafilococos Pneumonias atpicas Azitromicina H. influenzae H. parinfluenzae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila C. trachomatis N. gonorrhoeae U. urealyticum Claritromicina S. pneumoniae C. pneumoniae

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Legionella pneumophila C. trachomatis Infeces do trato respiratrio. Infeces por Mycobacterium avium em pacientes com a sndrome da imunodeficincia adquirida. Miocamicina Legionella sp Vrias bactrias anaerbias Mycoplasma B.5) EFEITOS COLATERAIS Reduzido efeitos colaterais gstricos.

4.10. Nitroimidazocos

Estrutura dos nitroimidazoicos.

4.10.1) NOMES E VIAS DE ADMINISTRAO 1. Metronidazol: VO, EV 2. Tinidazol: VO, EV

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3. Ornidazol: VO, EV 4.10.2) MECANISMO DE AO Drogas de baixo peso molecular com distribuio em quase todos os tecidos e fluidos do organismo, tendo poder bactericida. 4.10.3) DOENAS e ESPECTRO DE AO Contra protozorios e bactrias anaerbias como o B. fragilis, Fusobacterium sp, clostrdios, peptococos, peptoestreptococos e outros bacilos Grampositivos. 4.10.4) EFEITOS COLATERAIS Nuseas, dores abdominais, gosto metlico, neutropenia reversvel Raramente, neuropatia perifrica, convulses, disfunes cerebrais e reao ao lcool (tipo dissulfiram).

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DROGA
Aminoglicosdeos Amicacina Gentamicina Canamicina Neomicina Estreptomicina Tobramicina Cefalosporinas Cefaclor Cefadroxila Cefazolina Cefixima Cefoperazona Cefotaxima Cefotetano Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cefalexina Cefalotina Loracarbef Macroldeos Azitromicina Claritromicina Eritromicina Troleandomicina Penicilinas Amoxicilina Ampicilina Azlocilina Carbenicilina Cloxacilina Mezlocilina Nafcilina Penicilina Piperacilina Ticarcilina

USO COMUM
Infeces causadas por bactrias Gram-negativas (p.ex., Escherichia coli e Klebsiella)

EFEITO COLATERAL

Perda de audio, vertigem e leso renal

Desconforto gastrointestinal e diarria Ampla variedade de infeces Nusea (quando com uso concomitante de lcool) Reaes alrgicas

Infeces estreptoccicas, sfilis, infeces respiratrias, infeces por micoplasmas, doena de Lyme

Nusea, vmito e diarria (especialmente em doses elevadas) Ictercia Desconforto

Ampla variedade de infeces A penicilina usada contra infeces estreptoccicas, sfilis e doena de Lyme

gastrointestinal e diarria Alergia com reaes anafilticas graves Leses cerebrais e renais (raras)

Infeces do ouvido, olho ou bexiga Polipeptdeos Bacitracina Colistina Polimixina B Normalmente aplicados diretamente no olho ou inalados at os pulmes; raramente administrados por injeo Quinolonas Ciprofloxacina Enoxacina Norfloxacina Ofloxacina Infeces do trato urinrio, prostatite bacteriana, diarria bacteriana, gonorria

Leses renais e nervosas (quando administrados sob a forma injetvel)

Nusea (rara) Nusea, vmito e diarria

Sulfonamidas Mafenida Sulfacetamida Sulfametizol Sulfametoxazol Sulfasalazina Sulfisoxazol Trimetoprimsulfametoxazol

Alergia (inclusive erupes Infeces do trato urinrio (excetuando-se a sulfacetamida e a mafenida); a mafenida utilizada sob a forma tpica em queimaduras cutneas) Cristais na urina Insuficincia renal Diminuio da contagem leucocitria Sensibilidade luz solar Desconforto Sfilis, infeces por clamdias, gastrointestinal Sensibilidade luz solar Pigmentao dos dentes Toxicidade potencial para a me e para o feto durante a gestao

Tetraciclinas Doxiciclina Minociclina Tetraciclina

doena de Lyme, infeces por micoplasmas, infeces por riqutsias

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Outros antibiticos Aztreonam Cloranfenicol

Infeces causadas por bactrias Gram-negativas Tifo e outras infeces por Salmonella, meningite Infeces estreptoccicas, infeces respiratrias, abcesso pulmonar

Reaes alrgicas Reduo intensa da contagem leucocitria (rara) Diarria intensa Leso ocular (reversvel

Clindamicina

Etambutol

Tuberculose

quando interrompida precocemente) Presso arterial temporariamente baixa, convulses Leso heptica grave mas

Imipenemo

Gama extremamente ampla de infeces

Isoniazida

Tuberculose

reversvel Alergia

Lincomicina

Infeces estreptoccicas, infeces respiratrias Vaginite causada pelo Trichomonas

Diarria intensa Nusea Cefalia Gosto metlico Urina escura Nusea e vmito Alergia Concentrao srica alta de cido rico Erupo cutnea Hepatite

Metronidazol

ou pela Gardnerella, infeces plvicas e abdominais

Nitrofurantona

Infeces do trato urinrio

Pirazinamida

Tuberculose

Outros antibiticos Rifampina

Tuberculose e hansenase

Saliva, suor, lgrimas e urina de cor vermelhoalaranjada Alergia Febre Calafrios e febre (quando administrada por via intravenosa)

Espectinomicina

Gonorria

Vancomicina

Infeces graves resistentes a outros antibiticos

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Um exemplo de teste de sensibilidade:

Um exemplo de uso de antibiticos no caso de meningites bacterianas agudas

Idade <3 meses 3 meses a 18 anos 18-50 anos

Agentes Estrepto-B, Listeria, E. coli, Pneumococos Meningococos, Pneumococos, H. influenzae Pneumococos, Meningococos, H. influenzae

Escolha Ampicilina + Ceftriaxona (ou Cefotaxima) Ceftriaxone (ou Cefotaxima)

Esquema Alternativo Cloranfenicol + Gentamicina

Comentrios Nveis baixos podem ocorrer no LCR de RN de baixo peso Acrescentar Vancomicina em reas com >2% de pneumococos resistentes Acrescentar Vancomicina em reas >2% pneumo resitentes Acrescentar Vancomicina em reas com >2% de pneumococos; para tratar Listeria em alrgicos a penicilina usar sulfametoxazoltrim.

Meropenem ou Cloranfenicol

Ceftriaxone (ou Cefotaxima)

Meropenem ou Cloranfenicol

> 50 anos

Pneuumococos, Listeria, bacilos Gram -

Ampicilina + Ceftriaxona

Ampicilina + Fluoroquinolona (ciproflaxacina)

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CASOS CLNICOS

Caso 1: Endocardite valvar mitral causada por Chlamydia psittaci: apresentao de um caso raro Rinaldo Luiz WolkerI; Cristiano Gustavo HahnI; Jorge Rafael Ruiz RitaII; Paulo Roberto GiublinI
I

Cirurgio Cardiovascular Mdico Intensivista

II

Paciente masculino, branco, 62 anos, longilneo, comerciante de aves, apresentou em setembro de 2002, quadro de dor muscular generalizada, febre (39C) e mal estar. Hemograma sem sinais de infeco, parcial de urina, radiografia de trax e de seios da face normais. VHS = 8 mm na primeira hora. Pesquisa para salmonella negativa. Iniciada administrao de cefalexina via oral. Aps dez dias, foi hospitalizado por dois dias, quando apresentou anemia (hemoglobina = 11,60 g/dl) e contagem de leuccitos de 13.800/mm. Pesquisa para toxoplasmose negativa. Recebeu alta hospitalar com ciprofloxacino 250 mg 12/12 h. Quinze dias depois, foi novamente hospitalizado, com febre, dor articular e emagrecimento. Piora da anemia (hemoglobina = 11,40 g/dl) e contagem de leuccitos de 11.000/mm. Ecocardiograma demonstrava valva mitral espessada, com prolapso de cspide posterior e insuficincia leve a moderada, sem presena de vegetaes. Pesquisa para hematozorios, listeriose, anticorpo anti-HIV e trs hemoculturas foram negativas. BAAR no escarro negativo, iniciada prova teraputica com tuberculostticos. Em janeiro de 2003, foi reinternado com mialgia, artralgia, tosse irritativa, queda do estado geral, emagrecimento e anorexia. Ausculta pulmonar demonstrava estertores crepitantes em base direita e a ausculta cardaca, sopro sistlico em foco mitral +/6. Hemoglobina = 10,6 g/dl, leuccitos de 12.400/mm, VHS = 35 mm na primeira hora. Solicitado anticorpo para Chlamydia psittaci. Ecocardiograma de controle demonstrava trio esquerdo discretamente aumentado, ventrculo esquerdo dilatado, com funo normal,

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valva mitral espessada, prolapso de cspide posterior, cspide anterior com massa de ecos mveis de 2,2 x 1,7 cm, na face ventricular e outra menor, pedunculada, na face atrial, com insuficincia mitral moderada. Iniciada administrao de penicilina cristalina 18.000.000 u/dia, associada com gentamicina 240 mg ev/dia, doxiciclina 200 mg via oral ao dia e levofloxacina 500 mg ev/dia. Aps dez dias, o paciente permanecia febril, com novas hemoculturas negativas. Novo ecocardiograma demonstrou aumento do refluxo mitral, sendo indicado tratamento cirrgico. No dia 17/01/2003, foi realizada a cirurgia, utilizando-se como via de acesso a esternotomia mediana, circulao extracorprea e hipotermia moderada. Canularam-se a aorta ascendente e ambas as veias cavas, realizando-se a proteo miocrdica com cardioplegia sangnea antergrada, normotrmica, repetida a cada vinte minutos. Aps atriotomia esquerda, identificou-se a valva mitral insuficiente, com cspide anterior rota e com vegetao de 2 X 2 cm (Figura 1).

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Ressecada a valva mitral e implantada prtese porcina. Aps a normalizao da temperatura, retirada do ar das cavidades esquerdas, despinamento da aorta e regularizao dos batimentos cardacos, interrompeu-se a circulao

extracorprea e retiraram-se as cnulas arterial e venosas. O paciente apresentou boa evoluo ps-operatria, recebendo alta da UTI no segundo dia, permanecendo afebril e em uso do esquema antibitico endovenoso por mais treze dias, quando recebeu alta hospitalar, com doxiciclina 200 mg e moxifloxacino 400 mg via oral ao dia. A imunofluorescncia indireta foi reagente para psitacose (tit.1/80), e o exame anatomopatolgico multivacuolizados e demonstrou corpsculos clulas histiocitrias com citoplasmas 2), achados

intravacuolares

(Figura

consistentes com caractersticas morfolgicas encontradas em casos de infeco por Chlamydia sp, confirmados por exame imunohistoqumico especfico e por avaliao ultra-estrutural por microscopia eletrnica.

Quais fatores predisponentes se relacionam com a infeco por Chlamydia psittaci para esse paciente? O paciente comerciante de aves (histria de exposio a aves), e a Chlamydia psittaci produz uma variedade de infeces em aves e

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mamferos inferiores, e, em humanos, usualmente causa pneumonias adquiridas pela inalao de partculas infectadas pela secreo das aves. Pode causar valvulopatias (raramente). Alm disso, o paciente apresentava prolapso de valva mitral, que uma das leses cardiovasculares mais freqente em associao endocardite valvar mitral. o O uso de penicilina contra esse patgeno correto? A penicilina e outros antibiticos beta-lactmicos apresentam pouca atividade contra a Chlamydia, e os aminoglicosdeos no possuem nenhum efeito teraputico. Por outro lado, outros antibiticos, como tetraciclina, doxaciclina, fluoroquinolonas, cloranfenicol, eritromicina e rifampicina so eficazes.

Caso 2: H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade do Rio de Janeiro. H 2 dias incio do quadro com febre no aferida e cefalia pela manh. tarde, passou a apresentar vmitos tendo feito tratamento sintomtico com metoclopramida. noite, apresentou leses cutneas que pioraram na manh do dia seguinte, evoluindo tambm com sonolncia. Transferido para o Hosp. Univ. Clementino Fraga Filho - UFRJ aps incio de antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol). Ao exame: Temperatura retal - 39C Hipocorado+/4+, hidratado, aciantico, anictrico. Hipotenso (75x45mmHg), taquicrdico (140 bpm), taquipneico (32 irpm sem esforo). Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem dficit focal de fora, presena de sinal de Kernig.

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Presena de leses petequiais com reas de confluncia, principalmente em MMII, acometendo tambm trax e MMSS. Restante do exame sem alteraes. Conduta: Foi realizado puno lombar e coleta de lquor cefaloraquidiano para anlise. A Bacterioscopia pode ser vista na lmina abaixo:

Bacterioscopia - Diplococos Gram negativos Resultado do lquor: 9.783 cel/mm3 PMN 100% Proteinorraquia >1g% Glicose - 0mg/dl Latex para Neisseria meningitidis C - positivo Aps estes resultados manteve-se apenas o esquema antibitico com ampicilina. Resultados dos exames laboratoriais Hemocultura positiva para Neisseria meningitidis Creatinina -1,1 mg/dL

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Uria - 68 mg/dL Sdio srico -139 mEq/L Potssio - 3,0 mEq/L Hematcrito - 33,4% Plaquetas - 101.000/mm3 Leuccitos - 5200 (21% seguementados e 47% bates) Evoluo Evoluiu com regresso das leses petequiais (crostosas), porm houve persistncia da febre e da rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho direito no terceiro dia de internao. Foi utilizada aspirina como antiinflamatrio e antitrmico, obtendo-se regresso da febre e da artralgia. Recebeu alta aps duas semanas de internao sem sequelas neurolgicas. A famlia recebeu orientao quanto profilaxia. o Qual o diagnstico para o caso? Este paciente apresenta sinais clnicos e laboratoriais bastante

caractersticos, o que nos leva ao diagnstico de meningococcemia. Estes achados so: Meningite - Revelada pela rigidez de nuca, sinal de kernig e sonolncia. Rash Cutneo - leses petequiais com reas de confluncia, o que apesar de no ser patognomnico de infeco pela Neisseria Meningitidis, bastante caracterstico. Choque sptico - Demonstrado pela hipotenso; temperatura > 38C; Freq. cardaca > 90bpm; Freq. Resp. > 30 irpm; mais de 10% de bastes e a evidncia atravs do lquor de infeco.

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Qual a diferena entre meningite por Neisseria meningitidis e Meningococemia? A meningocemia a presena de infeco sistmica (sepse) pela N. menigitidis, sendo que uma das suas manifestaes pode ser a meningite. Temos ainda, pneumonia meningococica, endocardite, miocardite,

pericardite, pleurite, peritonite, e artrite. Aproximadamente 10% dos pacientes com meningococemia desenvolvem a sndrome de WaterhouseFriderichsen, caracterizada por choque sptico fulminante, prpura disseminada (purpura fulminante) e insuficincia cardca congestiva. o A conduta realizada inicialmente correta? Justifique. Sim, pois pelo fato da meningococemia ser uma emergncia infecciosa, necessrio o incio da antibioticoterapia o mais rpido possvel para que se diminua a morbi-letalidade, mesmo quando no possvel a realizao da puno liqurica antes do incio do tratamento (ainda que possa diminuir a chance de isolamento do agente etiolgico). No que diz respeito escolha antibitica, esta tambm foi correta, visto que cloranfenicol (100 mg/Kg/dia) o antibitico de escolha para meningite por Haemophilus influenzae (a qual pode apresentar

manifestaes clnicas semelhantes do caso acima, ainda que leses petequiais ocorram mais raramente e o paciente encontra-se numa faixa etria naqual este germe o segundo mais prevalente) e a ampicilina (300-400 mg/Kg/dia) possui ao bactericida bastante eficaz contra Neisseria meningitidis, que a principal hiptese etiolgica tanto clinicamente, quanto epidemiologicamente. A escolha de ampicilina e no de penicilina neste caso ocorreu basicamente pelo fato de que a penicilina provoca flebite em crianas durante a infuso com maior frequncia do que a ampicilina. Uma outra opo a utilizao de Ceftriaxone que possui boa ao contra os dois germes mais prevalentes nesta faixa etria. Posteriormente, com o resultado do ltex sendo positivo para Neisseria Meningitidis C, foi suspenso o cloranfenicol e mantido apenas a ampicilina.

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Que profilaxia se indica para a famlia do paciente? Para os indivduos que tem contato direto, recomenda-se rifampicina por via oral por dois dias como profilaxia de escolha.

Caso 3: L.A., 44 anos, feminino, branca, queixa de diarria lquida L.A., 44 anos, feminino, branca, foi admitida no servio de emergncia com queixa de diarria lquida (mais de 20 episdios por dia), sem presena de pus, sangue ou muco associados, com dor abdominal difusa, febre, astenia, anorexia e nuseas. Ao exame clnico apresentava-se hipo-hidratada (++/4+), hipocorada (+/4+), ictrica (+/4+), febril (38C), taquicrdica (100 bpm) e normotensa (120 X 80 mmHg). Pulmes limpos e ausculta cardaca sem alteraes. Exame abdominal apresentava-se atpico, flcido e difusamente doloroso palpao, com peristalse exacerbada. Exames complementares demonstravam uma bilirrubina aumentada (1,9 mg/dl total, com predomnio de frao indireta de 1,6 mg/dl). Aminotransferases dentro da normalidade. Leucopenia (3.900 leuccitos) com desvio p/ esquerda (2% metamielcitos e 54% bastes), hematcrito de 33%, e 138.000 plaquetas. Ciprofloxacina (IV) foi iniciada, aps obteno de fezes e sangue para cultura. Aps 4 dias de internao, evoluiu com diminuio da peristalse

gastrointestinal e episdios de vmitos esverdeados, mesmo com presena de catter naso-gstrico (CNG). Descreveu-se uma hepatomegalia e piora do quadro de dor abdominal difusa. A rotina radiolgica de abdome agudo, a ultrassonografia (US) abdominal e tomografia computadorizada (TC) de abdome evidenciaram distenso de alas intestinais. O desconforto

respiratrio, associado desidratao e distrbios eletrolticos, alm da 91

necessidade de uma melhor monitorizao, foram os responsveis por sua transferncia para o CTI. Acrescentou-se Metronidazol antibioticoterapia. Houve isolamento no sangue de Salmonella sp, com manuteno de esquema antimicrobiano por 14 dias. Puncionou-se a veia subclvia esquerda (VSCe) para terapia nutricional parenteral (NPT) e hidratao venosa. No 14o dia de internao, paciente estava febril (40oC). Houve troca de cateter venoso profundo, com ponta deste e sangue mandados para cultura. NPT passou a ser infundida em veia subclvia direita (VSCd). Nutrio por via oral j era iniciada, porm abdome se distendia com facilidade. Hemoculturas e ponta de cateter venoso evidenciaram Candida tropicalis. Iniciou-se Anfotericina B e, como paciente ainda persistia febril, mesmo aps troca do acesso venoso, optou-se por nova troca de acesso, introduzindo-se um cateter central por insero perifrica (PICC) em membro superior esquerdo. NPT foi mantida. Em 11/02 (22o dia de internao), evoluiu com sepse grave e posterior choque sptico. Foi monitorizada com cateter de Swan-Ganz por veia jugular interna direita (VJId), sendo tambm intubada para ventilao mecnica. Prescreveuse Noradrenalina e Dobutamina, alm de ter sido associado Imipenem Anfotericina B. Em 15/02/2001, no 4o dia de choque sptico, com estabilizao no quadro hemodinmico, plaquetopenia foi acentuada (10 mil), sendo realizada a transfuso de 10 unidades de plaquetas. Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) foi diagnosticada. Abdome ainda apresentava-se muito distendido (Figura 1), com a TC demonstrando distenso de alas de clon. Ampliou-se o esquema antimicrobiano com Vancomicina e Aztreonam, alm de Tiabendazol. Ecocardiograma transesofgico (ETE) demonstrou imagem compatvel com vegetao aderida ao catter de Swan-Ganz em veia cava superior (VCS) e trio direito (AD) (Figura 2), sugerindo endocardite infecciosa, com presena de forame oval patente e shunt direito-esquerdo. Foram colhidas novas hemoculturas.

92

Fig 1

Fig 2

Em 16/02, resultado de hemoculturas e cultura de aspirado de medula ssea (MO), demonstraram Klebsiella sp. e Citrobacter sp., com antibioticoterapia ficando com Aztreonam e Anfotericina B lipossomal. Apresentou embolizao sptica para pele: prpura infecciosa (Figura 3).

Fig 3

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A HCT colhida na data da realizao do primeiro ETE demonstrou crescimento de Staphylococcus epidermidis, sendo retornada Vancomicina. Aps 5 dias, suspenso o Tiabendazol. Em 21/02 foram retirados acessos vasculares prvios e realizada disseco da veia baslica esquerda. A plaquetopenia persistia, porm a anlise do hemograma demonstrava melhora evolutiva. A suspenso da NPT e progresso da dieta enteral atravs do catter nasoentrico (CNE) foi realizada nos dias seguintes. A retirada da Anfotericina B lipossomal tambm foi efetuada. Naquele momento, a melhora evolutiva dos parmetros laboratoriais era visvel. Em 27/02, retirado o acesso vascular realizado atravs da disseco venosa, com caractersticas de infeco. Foram colhidas novas hemoculturas e cultura da ponta do catter. A partir deste momento, a paciente permaneceu somente com acessos venosos perifricos. Ainda apresentava distenso abdominal, porm menor e com presena da peristalse gastrointestinal. Episdios de diarria (2) foram observados, sendo posteriormente correlacionados com a dieta enteral. Aps 15 dias em ventilao mecnica, com TOT 9, diminuiu-se esquema sedativo. Nveis plaquetrios ascendentes (no momento era de 150 mil). Em 02/03/2001, terminou o tempo teraputico do Aztreonam. As culturas colhidas em 27/02/2001, evidenciaram Acinetobacter sp., sensvel somente ao Imipenem, com este sendo iniciado no dia seguinte por surgimento de nova febre. Encontrava-se sem utilizao de frmacos sedativos h pelo menos 72 horas, comatosa, reativa a estmulos lgicos, hemiplgica esquerda, hemipartica direita, com discreto estrabismo divergente em olho direito, e anisocoria (D>E). o Qual a importncia do envio da ponta do cateter para cultura? Ao fazer a cultura, se no local onde o cateter rolado aparecerem colnias, significa que a superfcie do mesmo estava colonizada por

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bactrias, isto , elas estavam aderidas sua superfcie. A contagem semiquantitativa, e um nmero igual ou maior que 15 UFC sugere a possibilidade de essas bactrias invadirem a corrente circulatria. o Quais dos microorganismos citados no casos esto relacionados ao uso de cateter? Estafilocos coagulase-negativa (Staphylococcus epidermidis), Candida spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp. o Quando est indicado o uso de anfotericina B lipossomal? A anfotericina B Lipossomal indicada em pacientes com infeco fngica grave e insuficincia renal associada, vale lembrar que esta possui um custo extremamente elevado e seu uso deve ser bastante racionalizado.

Caso 4: Sndrome hemoltico-urmica relacionada infeco invasiva pelo Streptococcus pneumoniae Anna Leticia de O. CestariI; Ricardo VilelaII; Juliana KunisawaI; Carlos Eduardo LopesIII
I

Pediatra e mdica residente da Unidade de Terapia Intensiva Peditrica (UTIP)

do Hospital de Clnicas (HC) da Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
II

Pediatra, mdico assistente da UTIP do HC/FCM-Unicamp e mestre em

Sade da Criana e do Adolescente pela FCM-Unicamp, Campinas, SP, Brasil

III

Pediatra e coordenador da UTIP do HC/FCM-Unicamp, Campinas, SP, Brasil

Descrio do caso Paciente do sexo masculino, 17 meses de idade, branco, previamente hgido, foi admitido em hospital universitrio com febre e feridas na boca h sete dias,

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alm de tosse e dificuldade respiratria h trs dias. Um dia antes da internao, apresentou piora do estado geral, inapetncia, desconforto respiratrio e anria durante 14 horas. Ao exame fsico inicial, a criana mostrava-se descorada, com palidez cutnea, mucosas secas, taquicardia, taquipnia, presso arterial normal, murmrio vesicular diminudo em hemitrax direito, com batimento de aletas nasais, uso da musculatura acessria e gemncia. Os exames laboratoriais de entrada encontram-se na Tabela 1. O exame radiolgico de trax mostrou extensa opacidade homognea em hemitrax direito sem sinais de derrame pleural. Devido ao quadro de insuficincia respiratria, optou-se por intubao orotraqueal e ventilao mecnica e foi iniciada a antibioticoterapia com ampicilina intravenosa. A hemocultura colhida admisso mostrou crescimento de S. pneumoniae sensvel penicilina. O lquor apresentava-se sem anormalidades.

Durante o primeiro dia de internao, a criana evoluiu com oligria, mesmo aps receber soluo expansora e dobutamina. Observou-se tambm taquicardia, presso arterial e venosa central ascendentes, anasarca, aumento da hepatimetria e piora respiratria, com necessidade de presses elevadas assistncia ventilatria. Recebeu furosemida intravenosa intermitente e contnua sem resposta, evoluindo para anria nas primeiras 24 horas de internao. Foram repetidos os exames laboratoriais, os quais evidenciaram plaquetopenia, anemia, hemcias crenadas, clulas em alvo, esquiscitos e

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esfercitos (Tabela 1). Recebeu concentrado de hemcias trs vezes durante a internao. O paciente foi submetido dilise peritoneal, que no resultou em melhora da hipervolemia nem impediu o aumento das escrias nitrogenadas, sendo substituda por hemodiafiltrao contnua. No quinto dia de internao, evoluiu com piora progressiva do quadro respiratrio, apresentando pneumatocele volumosa em hemitrax direito, com necessidade de drenagem torcica. Houve aumento progressivo das escrias nitrogenadas e coagulopatia de consumo (Tabela 1). No sexto dia de internao, mostrava instabilidade hemodinmica, com queda da presso arterial e necessidade de vasopressor, alm de evoluo para hiperglicemia refratria, acidose metablica grave, hipercloremia e deteriorao neurolgica, culminando com insuficincia de mltiplos rgos e bito no stimo dia. A necropsia mostrou reas de necrose em toda superfcie renal bilateralmente e, microscopia, reas extensas de necrose cortical e tubular com depsito de fibrina nas arterolas (Figuras 1 e 2).

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Em que se baseia o tratamento da Sndrome hemoltico-urmica? O tratamento baseia-se no manuseio da insuficincia renal aguda e dos distrbios hematolgicos. No h tratamento especfico para SHU. Em 75 a 100% dos casos de SHU, h indicao de dilise para manejo da insuficincia renal aguda.

Caso 5: Sfilis secundria com acometimento pulmonar Ederson Valei Lopes de OliveiraI; Jos Alves Rocha-FilhoII; Andreia Amrico MonteiroIII; Eurides Maria de Oliveira PozzetiIV; Joo Roberto AntonioV RELATO DO CASO Paciente de 37 anos, do sexo masculino, branco, casado e atendido na Emergncia. Apresentava h 15 dias histria de dor em peso no andar superior do abdmen com irradiao para regio torcica dorsal. A dor melhorava com a posio ortosttica e piorava com decbito lateral. H 10 dias surgiram leses cutneas, e h sete, picos febris de 38C sem periodicidade.

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Ao exame clnico, paciente apresentava-se em regular estado geral, desidratado ++/4+, anictrico, aciantico, taquipnico, com gnglios palpveis na cadeia inguinal esquerda, endurecidos e dolorosos, sem outros sinais flogsticos. A ausculta pulmonar estava diminuda bilateralmente, com sibilos em teros superiores e crepitaes na base pulmonar esquerda. O exame radiogrfico de trax evidenciou diminuio da transparncia no tero inferior do pulmo esquerdo e provvel ndulo pulmonar esquerda (Figura 1). O hemograma completo mostrava discreta neutrofilia, e a bioqumica era normal. Com esse quadro foi internado na enfermaria da pneumologia.

Durante a internao, a pesquisa de Baar e fungos no escarro em trs amostras foi negativa, e o teste Elisa para HIV mostrou-se no reagente. A tomografia computadorizada de trax demonstrou mltiplos ndulos pulmonares, sendo dois deles superiores a 2cm, com rea de necrose central e continuidade com a pleura, e os demais inferiores a 1cm e com distribuio aleatria (Figura 2).

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Diante do quadro cutneo, foi solicitada avaliao especializada, e o exame dermatolgico evidenciou leses papulosas, eritmato-rosadas, com halo eritematoso na base e distribuio no trax e abdmen ( Figura 3), e muito bem evidentes na regio plantar. Eram ligeiramente pruriginosas, no dolorosas e mediam de 0,5cm a 1cm. Na face havia leses papulosas e nodulares (Figura 4), sendo algumas delas acneiformes. Acrescenta-se ainda a presena de leses papulosas, achatadas, um pouco plidas, localizadas na regio anal, sugestivas de condiloma plano. Foram ento solicitadas sorologia para sfilis e bipsia de leso cutnea.

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O VDRL foi positivo a 1/1024, e o FTA-abs, reagente.

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O estudo anatomopatolgico da pele mostrou acantose leve e reas focais de vacuolizao da basal. Na derme superior, mdia e reticular havia infiltrado linfoplasmocitrio em torno dos vasos e anexos, por vezes com tendncia formao de granulomas (Figura 5). Presena de infiltrado inflamatrio na parede de pequenos vasos exibindo clulas ativadas. Pesquisa negativa de Baar e fungos, e histopatolgico compatvel com lues.

Foi tambm indicada bipsia pleural, porm o material coletado foi insuficiente para anlise adequada. O paciente foi tratado com duas sesses semanais de penicilina G benzatina 2.400.000UI via intramuscular. Foi administrada prednisona na dose de 40mg, via oral, duas horas antes da penicilina, a fim de se evitar a reao de JarischHexheimer. Paciente obteve melhora satisfatria. Houve desaparecimento das leses cutneas e anais. Ocorreu negativao do VDRL, bem como regresso dos

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achados radiolgicos apresentou-se normal.

(Figura 6). O lquido cefalorraquidiano tambm

O tratamento da sfilis com penicilina foi correto: Sim, visto que a penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis. Ao associar a penilicina G com a prednisona, o objetivo foi evitar a reao de Jarisch-Hexheimer, ou choque teraputico.

Em que se baseia o critrio de cura da sfilis: O critrio de cura leva em conta a titulao do VDRL nos terceiro, sexto, 12, 18 e 24 meses aps o tratamento. Deve-se tratar novamente o paciente ou reexamin-lo quando persistir igual titulao ou houver recorrncia clnica, ou ainda se no for observado decrscimo de trs a quatro vezes em relao titulao inicial.

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104

DROGAS ANTIFNGICAS

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1. INTRODUO O arsenal teraputico dos antifngicos ainda bastante restrito, e existe a necessidade de novos antifngicos mais eficazes e menos txicos. A indicao da teraputica das doenas fngicas muitas vezes complexa. As classes teraputicas hoje disponveis resumem se a: alaninas (terbinafina), antimetablicos (fluocitosina), azlicos (fluconazol, cetoconazol, itraconazol, ravuconazol, voriconazol, posaconazol), inibidores da sntese de glucan (caspofungina, micafungina e anidulafungina), polinicos (anfotericina B, anfotericina B complexo lipdico, anfotericina B disperso coloidal, anfotericina B lipossomal e nistatina lipossomal). As drogas antifngicas podem ser aplicadas diretamente na regio onde existe uma infeco fngica cutnea ou de outra superfcie (p.ex., vagina ou mucosa oral). Os antifngicos tambm podem ser utilizados sob a forma oral ou injetvel. Geralmente, as drogas antifngicas causam mais efeitos colaterais que os antibiticos. Elas tambm so geralmente menos eficazes e, por essa razo, as infeces fngicas so de difcil tratamento e, freqentemente, tornam-se crnicas. A terapia anti-fngica comumente dura semanas e deve ser repetida.

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2. ESTRUTURA DOS FUNGOS A estrutura celular dos fungos muito semelhante a das bactrias, eles tm parede celular, membrana citoplasmtica e cpsula (caracterstica de poucos fungos). A parede celular constituda de quitina, resultado da polimerizao de Nacetilglicosamina (tambm presente na parade celular das bactrias), protenas, glicanas (polmero de glicose) e mananas (associao de manoses com protenas). A membrana celular formada por uma bicamada de fosfolipdios intercaladas com Ergosterol (esterol anlogo do colesterol). O Ergosterol o alvo mais importante das drogas antifngicas.

A sntese do Ergosterol e o alvo das drogas

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3. CLASSES DE ANTIFNGICOS 3.1) Polinicos Atuam sobre o Ergosterol e alteram as funes da membrana plasmtica. Ligam-se a esse esterol, rompendo o e formando poros por onde as clulas fngicas perdem seus constituintes. So fungicidas e desse grupo destacam se: Anfotericina B, Anfotericina B complexo lipdico, Anfotericina B disperso coloidal, Anfotericina B lipossomal e Nistatina lipossomal. 3.2) Azlicos e Alaninas Inibem a sntese de Ergosterol ao inativarem a enzima Lanosterol dismetilase, assim ao invs de formar Ergosterol a clula fngica forma apenas Lanosterol (um precursor dele). Isso altera a funo da membrana celular.

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So fungistticas, a clula deixa da se multiplicar, mas no morre. Dessa forma, com a interrupo da multiplicao fngica, o sistema imune do indivduo torna se capaz de eliminar o fungo parasita. importante ressaltar que em imunossuprimidos essas drogas so ineficientes e que essas drogas podem desencadear resistncia. Exemplos: Cetoconazol, Terbinafina. 3.3) Antimetablicos Inibem a sntese de cidos nuclicos. O exemplo a Fluorocitosina, uma base nitrogenada alterada que quando incorpora se ao DNA muda sua estrutura e interrompe sua replicao. Seu problema que existem cndidas naturalmente resistentes a essa droga. uma droga fungicida que ainda no existe no Brasil. 3.2) Inibidores da sntese de glucana

Inibem a sntese da parede celular. So drogas novas, ainda pouco usadas, mas com grande potencial, visto que a clula humana no possui parede celular. So drogas caras, exemplo: Caspofungina e Micafungina.

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DROGA
Anfotericina B

USO COMUM
Ampla variedade de infeces fngicas

EFEITO COLATERAL
Calafrios, febre, cefalia e vmito Concentrao srica baixa de potssio Leso renal Menor toxicidade heptica que o cetoconazol Leso da medula ssea e do rim Erupes cutneas Menor toxicidade heptica que o cetoconazol Bloqueia a produo de testosterona e de cortisol Toxicidade heptica

Fluconazol

Candida e outras infeces fngicas

Flucitosina

Infeces por Candida e Cryptococcus

Griseofulvina

Infeces fngicas de pele, cabelo e unhas

Itraconazol

Candida e outras infeces fngicas

Cetoconazol

Candida e outras infeces fngicas

CASOS CLNICOS Caso 1 e 2: Histoplasmose do sistema nervoso central como nica manifestao da doena em pacientes imunocompetentes: apresentao de dois casos Guido C. LeviI; Cristina M. PozziII; Snia M. D. S. HirschheimerIII; Wiliam H. ChahadeIV; Hlio R. GomesV; Celso GranatoVI
I

Servio de Molstias Infecciosas do Hospital do Servidor Pblico Estadual

"Francisco Morato de Oliveira", So Paulo SP, Brasil (HSPE)

II

Servio de Neuropediatria do HSPE Servio de Pediatria do HSPE Servio de Reumatologia do HSPE

III

IV V

Centro de Investigaes em Neurologia, Faculdade deMedicina da

Universidade de So Paulo e Fleury - Centro de Medicina Diagnstica, So Paulo SP Brasil (Fleury)

VI

Fleury

110

Caso 1. Mulher, 38 anos, natural e procedente de Cceres (Mato Grosso). Seu quadro teve incio em 5/2/2002, com o aparecimento de calafrios, dores pelo corpo e acentuao de cefalia que recordou apresentar de forma leve j h algum tempo. No dia seguinte surgiu sonolncia, dor occipital, vmitos, repetio de palavras e dificuldade em pronunci-las. Neurologista solicitou exame do lquido cefalorraquidiano (LCR) que revelou pequeno aumento na celularidade, s custas de linfomononucleares, e da proteinorraquia.

Tomografia computadorizada (TC) de crnio teve resultado normal. Foi ento iniciado tratamento bsico [rifampicina/isoniazida/pirazinamida (RIP)] para tuberculose. Apresentou melhora clnica sem modificao dos parmetros liquricos. Hepatite txica levou troca de teraputica para esquema de segunda linha, ao qual foi adicionado corticosteride aps mais dois meses sem melhora liqurica. Os exames de LCR efetuados nesse perodo revelaram pleocitose moderada, com predomnio linfomonocitrio, hiperproteinorraquia tambm moderada e hipoglicorraquia. Todas as pesquisas de agente etiolgico foram negativas. Aps sete meses do incio do quadro, a evoluo foi considerada no tpica de neurotuberculose, decidindo-se ento investigar infeco fngica. Na ocasio, o exame de LCR hiperproteinorraquia moderada, aumento moderado do teor de globulina gama (25,2%), diminuio dos teores de glicose (23 mg/dL) e aumento discreto da atividade da adenosina deaminase (ADA) (7 UI/L). A pesquisa de bactrias e micobactrias foi negativa, mas as reaes imunolgicas para histoplasmose no soro (contraimunoeletroforese) e no LCR (contraimunoeletroforese) revelaram-se positivas, a fixao de complemento tambm foi reagente no LCR. Hemograma e transaminases estavam normais assim como raio X trax e TC de abdome. Em virtude de habitar longe de So Paulo e da impossibilidade naquele momento de internao para tratamento com anfotericina B, foi iniciada teraputica com fluconazol oral. Houve melhora rpida da cefalia e da disposio geral e aps dois meses novo exame de LCR mostrou diminuio da celularidade (46 clulas/mm3), os teores de protenas passaram para 47 mg/dL, com 19,5% de gamaglobulinas, e os de glicose de 23 para 46 mg/dL. Nesta ocasio, a reao de fixao de complemento mostrou-se reagente e a contraimunoeletroforese apresentava ttulo de 1/8. Atualmente, com trs meses de uso de fluconazol, permanece totalmente assintomtica. 111

Caso 2. Menino de oito anos, natural e procedente de Itapecerica da Serra (So Paulo). Criana previamente hgida que apresentou quadro de dificuldade marcha, adinamia e emagrecimento ao final de janeiro/2002. Neurocirurgio solicitou TC de crnio sem contraste que evidenciou leve dilatao tetraventricular e raio X de coluna vertebral que foi normal. Aps cerca de um ms foi internado devido piora do quadro, associado a importante dor lombar. Como antecedente familiar, pai portador de diabetes mellitus, com

emagrecimento de 30 quilos em um ano, alcolatra, em acompanhamento neurolgico por crises convulsivas. Epidemiologia para tuberculose era negativa. Relata contato com aves. Ao exame neurolgico de entrada apresentava-se com fcies de dor, em atitude antlgica com flexo de tronco para frente durante a marcha que se realizava a passos curtos e base pouco alargada. Hipotrofia muscular global, leve hipertonia e hiperreflexia profunda nos membros inferiores. Rigidez de nuca e sinal de Lasgue presentes. Musculatura paravertebral tensa e dolorosa palpao. Ressonncia magntica de encfalo e coluna traco-lombar evidenciou realce menngeo anormal sugestivo de processo inflamatrio / infeccioso. Exame do LCR evidenciou pleocitose moderada com 120 clulas/mm3, predomnio

linfomonocitrio (84%) e hiperproteinorraquia de 500 mg/dL. Raios-X de trax sem alteraes. Iniciado esquema trplice (RIP) para tuberculose e

dexametasona, sendo substitudo por anfotericina B aps positividade de reao de fixao de complemento para histoplasmose tanto no LCR (32U) como no sangue (1/128). Todas as demais pesquisas imunolgicas e culturas foram negativas, enzimas hepticas estavam normais. Completou 42 dias de anfotericina B e ao final, controle liqurico mostrou 9 clulas/mm3, predomnio linfomonocitrio (94%), proteinorraquia de 37 mg/dL e fixao de complemento para histoplasmose positiva 2U. Ressonncia magntica de encfalo e medula normais, sem realce menngeo. Recebeu alta assintomtico, com fluconazol (est em uso h oito meses) e exame neurolgico normal. Com seis meses de uso de fluconazol a contraimunoeletroforese no soro para histoplasmose foi reagente 1/16, LCR com 3 clulas/mm3, proteinorraquia 26 mg/dL e fixao de complemento para histoplasmose reagente 2 U.

112

113

o Qual o agente etiolgico? Histoplasma capsulatum. o Por que o primeiro tratamento (RIP) no foi eficaz? Porque a suspeita inicial era tuberculose, e a paciente foi tratada empiricamente. o Quais foram os testes laboratoriais decisivos para o diagnstico da doena? As reaes imunolgicas para histoplasmose no soro

(contraimunoeletroforese) e no LCR (contraimunoeletroforese) positivas, a fixao de complemento tambm reagente no LCR. o O que existe de peculiar nesses casos? Raio X de trax normal. Em geral, o raio X de trax evidencia leses pulmonares difusas sugestivas de histoplasmose. Nesse caso, h como nica manifestao clnica leso no SNC.

114

o Considerando o caso 1, por que a escolha do fluconazol como terapia? Por que a necessidade de internao para o uso de anfotericina B? Porque o fluconazol atravessa a barreira hemato-enceflica. Porque a anfotericina B extremamente nefrotxica, necessitando de internao para administrao.

Caso 3: Meningite Paracoccidioidomictica Paulo Jos Lorenzoni1, Marilene Rodrigues Chang2, Anamaria Mello Miranda Paniago3, Pedro Rippel Salgado4 Relato de caso: A paracoccidioidomicose (PCM), antes denominada de blastomicose sul-americana, infeco fngica causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, endmica entre os pases da Amrica Latina, e ocorrendo no Brasil o maior nmero de casos, seguido pela Colmbia e Venezuela. Esta doena sistmica pode afetar o sistema nervoso central (SNC) em cerca de 10% dos casos, variando de 1 a 27,27% nas sries brasileiras, geralmente associada a comprometimento de outros rgos. A apresentao clnica e antomopatolgica ocorre sob duas formas: 1) a forma menngea, com inflamao da leptomeninge, predominante na base do crnio, originando uma leptomeningite semelhante quela da tuberculosa; 2) a forma granulomatosa, tambm conhecida como forma pseudotumoral, que se apresenta com granulomas intraparenquimatosos, nicos ou mltiplos, de localizao habitualmente supratentorial. Na maioria, os casos de comprometimento do SNC pela PCM relatados na literatura so sob a forma granulomatosa considerando-se raro o

comprometimento menngeo pelo fungo. Devido a este fato, apresentamos um caso de meningite paracoccidioidomictica (MPCM) na qual o diagnstico

115

etiolgico foi obtido atravs de pesquisa direta e isolamento do fungo em cultura a partir do lquido cefaloraquidiano (LCR). Caso: Paciente masculino, 23 anos, natural e procedente de Bonito-MS, deu entrada no Pronto Socorro do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HU-UFMS) em 11/outubro/99 com histria de incio h 7 dias de cefalia holocraniana, tipo aperto, de forte intensidade acompanhada de vmitos e febre (no aferida). Ao exame fsico apresentava-se em regular estado geral, bom estado nutricional, consciente, orientado, sonolento, Glasgow 15, rigidez de nuca, manobra de Kernig positiva, pupilas isocricas e fotorreagentes, sem alterao neurolgica focal. Com a hiptese diagnstica de meningite aguda foi realizada puno lombar para exame do LCR e os seguintes exames laboratoriais: - Hemograma: Hb 14,4g%; Ht 45%; leuccitos 8000 (bastes 8%, segmentados 71%, linfcitos 18%, moncitos 3%). Bioqumica: sdio 138mEq/L; potssio 4,6mEq/L; glicose 104mg%; creatinina 1,0mg%; uria 39mg%.

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Aps anlise dos exames laboratoriais que sugeriam meningite de provvel etiologia viral, iniciou-se tratamento com corticosteride, com discreta melhora clnica do paciente aps 7 dias. Em 25/outubro o paciente iniciou quadro de diminuio do nvel de conscincia, apresentando-se ao exame fsico com Glasgow 8, rigidez de nuca e sem alterao neurolgica focal. Foi realizada anlise do LCR quando, devido a mudana na citologia diferencial (com predomnio de polimorfonucleares) iniciou-se meropenem pela a suspeita de meningite bacteriana hospitalar. A tomografia computadorizada de crnio (TC) (27/outubro) evidenciou dilatao moderada dos ventrculos laterais e terceiro ventrculo, sem sinais de impregnao do contraste na meninge ou parede dos ventrculos.

O LCR aps 7 dias de antibioticoterapia mostrou predomnio de linfcitos e, devido ao fato de o paciente permanecer apresentando cefalia com diminuio do nvel de conscincia, fez-se a hiptese diagnstica de meningite tuberculosa e iniciou-se esquema I (rifampicina, isoniazida e pirazinamida), sendo solicitados os seguintes exames: - radiografia de trax (PA/Perfil), normal; - anti-HIV (ELISA/elfa), negativo; - hemograma Hb 12,7g%; Ht 39%; 117

leuccitos 6000 (bastes 4%, segmentados 80%, linfcitos 15%, moncitos 1%); - hemocultura para bactrias aerbias e anaerbias, negativa. Neste perodo o paciente evoluiu com melhora do nvel de conscincia at 23/novembro, quando iniciou piora do quadro neurolgico sendo realizada nova TC (01/dezembro) que evidenciou acentuao dos ventrculos com

apagamento dos sulcos corticais. O paciente foi encaminhado ao centro de terapia intensiva. Em 29/dezembro foi submetido a nova puno lombar que evidenciou Paracoccidioides brasiliensis na pesquisa direta no LCR, com KOH a 20%; no entanto, o paciente evoluiu com instabilidade hemodinmica e piora do quadro neurolgico (Glasgow 3), evoluindo para o bito em 30/dezembro, sem iniciar esquema teraputico especifico para MPCM.

118

Posteriormente, a cultura para fungos das amostras de LCR colhidas em 20/dezembro e 29/dezembro resultaram positivas para Paracoccidioides brasiliensis, que pode ser observado na forma de levedura a 360 C e na forma filamentosa a 250 C, aps 20 dias de crescimento. o Qual a caracterstica anatomo-patolgica desse caso que dificultou o diagnstico precoce da meningite paracoccidioidomictica? Ausncia de leses paracoccidiidicas evidentes em outros rgos. Esse paciente no apresentava evidncias de outra localizao da PCM, o que difere da literatura onde cerca de 90% dos pacientes tem concomitncia da leso mictica em outros sistemas. o Como o exame de rotina do LCR foi inespecfico, quais outros exames poderiam ser utilizados para auxiliar no diagnstico? Frente baixa sensibilidade da pesquisa direta e cultura do LCR em pacientes com MPCM, outra alternativa consiste no estudo das reaes 119

de

fixao

do

complemento,

imunodifuso

radial

dupla

contraimunoeletroforese para PCM no soro e LCR.

Caso 4: Uso do fluconazol endovenoso no tratamento da endoftalmite fngica endgena Patrcia de Freitas DottoI; Luciana Duarte RodriguesII; Maria de Lourdes Brando FernandesIII; Bettina Barbosa Duque FigueiraIII; Walter Yukihiko TakahashiIV; Jos Carlos Eudes CaraniIV; Pedro Dures SerracarbassaV
I

Mdica Ps-Graduanda em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo (USP). So Paulo (SP)

II

Mdica Ps-Graduanda em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da USP.

So Paulo (SP)
III

Mdica do Servio de Neonatologia do Hospital Municipal Carmito Caricchio Mdico Assistente Doutor da Clnica Oftalmolgica da Faculdade de Medicina

IV

da USP. So Paulo (SP)

V

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP. So Paulo (SP)

Paciente do sexo masculino, branco, prematuro, referido ao Servio de Oftalmologia do HC-USP aos 42 dias de vida para avaliao oftalmolgica devido infeco fngica sistmica, no 28 dia de tratamento com anfotericina B. A idade gestacional conceptual foi 36 semanas e o peso ao nascimento 1.730 g, sendo pequeno para idade gestacional, com apgar:5-8, desconforto respiratrio precoce, sepsis neonatal precoce e tardia, anemia, plaquetopenia, meningite, candidase sistmica e abscessos em couro cabeludo e no membro superior direito. Permaneceu sob ventilao mecnica por 33 dias, nutrio parenteral prolongada por 27 dias e flebotomia por 16 dias. Recebeu antibioticoterapia sistmica (penicilina/amicacina; vancomicina/imipenem) nos primeiros trinta dias de vida. A anfotericina B foi associada no 14 dia de vida (dose acumulada de 26,25 mg/kg), aps isolamento de Candida albicans na hemocultura e no produto de drenagem dos abscessos cutneos. As culturas 120

de ponta de cateter da flebotomia, da secreo contida no tubo de ventilao mecnica e da sonda nasogstrica foram negativas. A avaliao oftalmolgica foi realizada no 42 dia de vida. No momento da avaliao, o paciente apresentava estado geral regular, mas os sinais sistmicos demonstravam melhora clnica progressiva desde a instituio da anfotericina B. No exame ocular externo, observou-se hiperemia discreta em AO, com ntido aumento da Po do OD digitopresso e aumento dos dimetros corneano e axial. biomicroscopia, o olho direito apresentava hiperemia conjuntival 2-3+/4+, com injeo ciliar, aumento do dimetro corneano e edema estromal 2+/4+, flare 2+/4+, secluso pupilar e opacificao total do cristalino; o olho esquerdo apresentava discreta injeo ciliar, crnea lisa, branca e transparente, ausncia de reao de cmara anterior, pupila regular e cristalino transparente. A fundoscopia do olho direito foi

impossibilitada pela opacidade de meios e a cmara posterior foi avaliada atravs da ultra-sonografia. oftalmoscopia binocular indireta do olho esquerdo observou-se vtrete 2-3+/4+ e leso esbranquiada no plo posterior, nasal papila e anteriorizada ao plano retiniano. A ultra-sonografia do olho direito foi compatvel com aumento do comprimento axial, turvao vtrea em plo posterior e aumento da escavao e do olho esquerdo, com presena de debris inflamatrios densos no plo posterior e discreto espessamento da coride. Foi institudo fluconazol na dosagem de 7mg/kg/dia e suspensa a anfotericina B. O paciente foi submetido reavaliao oftalmolgica semanal, incluindo a ultra-sonografia em AO. No 7 dia de tratamento com fluconazol, observou-se diminuio da turvao vtrea e floculao no vtreo, sobre a retina, no plo posterior do olho esquerdo. No 15 dia de tratamento com fluconazol, o olho direito apresentava-se calmo, com regresso do edema corneano, ausncia de hiperemia conjuntival e cmara anterior sem reao. A ultra-sonografia apresentava vtreo anecico e a escavao permanecia aumentada. A oftalmoscopia do olho esquerdo era compatvel com a normalidade, com desaparecimento da leso.

121

122

Quais fatores atuam no aumento da incidncia de endoftalmite fngica endgena? O aumento da incidncia de endoftalmite fngica endgena sofreu influncia de vrios fatores, como a difuso da antibioticoterapia, a cateterizao intravenosa, o emprego da nutrio parenteral prolongada, a imunossupresso causada por doena sistmica ou induzida por terapia imunossupressiva, o uso de drogas ilcitas e a prematuridade ao nascimento.

Como a Candida albicans pode ter sido adquirida por esse paciente? A C. albicans pode ser adquirida tanto verticalmente, por via ascendente ou transvaginal, como o caso, como horizontalmente, estando presente em 64% dos recm-nascidos prematuros de muito baixo peso aps a 4 semana de vida. Apenas 8% chegam a apresentar sepse fngica e a maioria permanece assintomtica.

Qual a relao existente entre a antibioticoterapia prolongada e o desenvolvimento de uma infeco sistmica causada por Candida albicans? Por ser um habitante normal do trato gastrointestinal e regies mucocutneas, o crescimento da C. albicans normalmente inibido pelas bactrias presentes no intestino. Nas situaes onde a antibioticoterapia sistmica prolongada requerida, como no presente caso, h alterao da flora intestinal viabilizando a proliferao fngica e sua disseminao por via hematognica. Os sinais sistmicos associados a infeces fngicas disseminadas em prematuros de muito baixo peso incluem temperatura corporal instvel, hiperglicemia, dificuldade respiratria, distenso abdominal e hipotenso. Freqentemente, estas crianas so tratadas com nutrio parenteral, uso de cateteres e antibiticos de largo espectro. A prematuridade de nascimento do paciente e a exposio a vrios fatores de risco como cateterizao venosa, sondagem gstrica e

123

ventilao

mecnica

propiciaram

um

ambiente

favorvel

ao

desenvolvimento da infeco fngica.

Caso 5: Candidase larngea isolada em paciente imunocompetente: relato de caso e reviso literria pertinente Paulo S. L. PerazzoI; Luiz Ricardo L. MartinII; Milton Pamponet da Cunha MouraIII; Max Adrian M. MeloIV; Mrcio da Silva CarvalhoV
I

Mestrando em Otorrinolaringologia pela Santa Casa de Misericrdia de So

Paulo
II

Residente do 2 ano de Otorrinolaringologia do Hospital OTORRINOS Mdico Otorrinolaringologista do Hospital OTORRINOS

III

IV V

Residente do 3 ano de Otorrinolaringologia do Hospital OTORRINOS

Residente do 3 ano de Otorrinolaringologia do Hospital OTORRINOS

Paciente de sexo masculino, 76 anos, procedente de So Gonalo/BA, procurou o servio de otorrinolaringologia do Hospital Otorrinos com queixa nica de odinofagia intensa. Relatava incio da sintomatologia h cerca de um ms e queixava-se de piora progressiva da dor. No referia qualquer outro sintoma. Tinha histria de tabagismo por mais de 50 anos, 3 a 10 cigarros dia. Negava sintomas sugestivos de refluxo gastroesofgico. Negava qualquer tratamento mdico como cirurgias ou internamentos pelo menos nos ltimos dez anos, bem como uso de antibiticos para tratamento de algum processo infeccioso nos ltimos seis meses ou corticoesteroides. Apresentava bom estado nutricional, apesar de referir perda de peso devido a odinofagia (no soube especificar quanto), e no tinha diabetes ou hipertenso arterial. Foi realizado exame completo de cabea e pescoo, bem como de cavidade oral sem encontrarmos alteraes de significncia clnica. No havia candidase em cavidade oral. laringoscopia indireta visualizou-se sinais de epiglotite com intensa hiperemia. Foi, em seguida, realizado videolaringoscopia

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direta para melhor avaliao da doena, observando-se leso deformante em epiglote e envolvimento de regio superior larngea, o que fez pensar em processo neoplsico, haja vista a idade do paciente e uso crnico do cigarro (Figura 1). Foi programada uma microlaringoscopia, sob anestesia geral, para bipsia da leso. O material obtido foi corado com hematoxilina-eosina que mostrou somente hiperplasia com grande reao inflamatria aguda e infiltrado mononuclear (Figura 4). Nova bipsia foi ento programada com coleta de material em mais de um local da leso e o mesmo achado histopatolgico inespecfico foi revelado. Somente quando a lmina foi corada com cido peridico de Schiff foi ento evidenciado o contorno caracterstico das hifas de cndida (Figura 5). Nova lmina, de fragmento distinto obtido nesta ltima bipsia, foi tambm corada com cido peridico de Schiff e metionamina de prata - GSM - confirmando as hifas de cndida (Figura 6).

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Uma avaliao radiogrfica do trax no mostrou envolvimento pulmonar. Foi investigado imunodeficincia, inclusive de etiologia viral, atravs de pesquisa sorolgica. Iniciou-se esquema teraputico com fluconazol. O tratamento foi mantido por um perodo de 3 semanas. O paciente foi orientado e estimulado suspenso do hbito do fumo, pois o mesmo atua como fator predisponente, j que atua como agente lesivo mucosa. A evoluo e melhora clnica do paciente foi acompanhada por videolaringoscopia. A regresso da leso larngea foi bem documentada (Figura 2 e 3) atravs de exame de imagem, tendo mostrado regresso completa ao fim do tratamento. Durante o follow-up de seis meses no foi evidenciado retorno da leso. o A candidase larngea de forma isolada no patologia to comum como a forma secundria doena sistmica ou com comprometimento pulmonar associado. O acometimento larngeo pouco freqente em pacientes imunocompetentes, e nestes casos, especialmente mais raro o registro de casos de infeco isolada em laringe. De posse dessas 128

informaes, que fatores podem explicar o surgimento da doena nesse paciente ? As infeces por estes fungos so normalmente oportunistas porque requerem uma quebra no mecanismo natural de defesa de seus hospedeiros para induzir infeco ativa. Qualquer alterao dos mecanismos normais de defesa do organismo favorece o desenvolvimento de infeces. Assim, qualquer fator que atue provocando alteraes na barreira mucosa ou deprima a resposta imunitria predispe a infeco por cndida na laringe.

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No caso desse paciente, que imunocompetente, h a presena do fator de agresso barreira mucosa - o hbito do fumo. o Por que o antifngico fluconazol foi escolhido, apesar de se preconizar o uso de agentes tpicos para pacientes imunocompetentes? No caso do paciente, optou-se pelo uso inicial de terapia sistmica por tratar-se de paciente idoso e pelo grau de leso larngea. o Qual a importncia do exame de raio X do trax? O raio X de trax simples exclui o envolvimento pulmonar associado candidase larngea. Caso haja infeco pulmonar concomitante, torna-se obrigatrio o uso de anti-fngicos sistmicos para o tratamento.

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