SCHEDA DI ADDESTRAMENTO

AI CORSI DI PESCA IN APNEA

FOTO

Nome Allievo:
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Data di nascita

Telefono

Indirizzo

Fax

In caso di emergenza contattare

Cellulare

E-Mail

Parentela

Indirizzo
Telefono
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Nome istruttore e numero:
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Nome circolo, associazione, negozio:
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Richiesta brevetto
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Autocertificazione
Il/La sottoscritto/a ...
Nato/a a.il
Residente in provincia
Via o piazzan.Cap...
Tel.Cell.E-mail....
Intendo iscrivermi al corso di pesca in apnea tenuto dallistruttore
..brevetto n.. e organizzato
dallAssociazione Sportiva Dilettantistica affiliata FIPSAS ..
Consapevole che limmersione subacquea comporta lassunzione di alcuni rischi, ho
preso atto delle controindicazioni per lattivit subacquea e allego una
autocertificazione di anamnesi medica.
Prendo atto inoltre:
1) Di essere a conoscenza delle responsabilit del mio istruttore, per la tutela della
mia sicurezza;
2) Di conoscere le responsabilit contrattuali di entrambe le parti.
In relazione a quanto sopra, il sottoscritto solleva listruttore da ogni responsabilit
per azioni al di fuori degli standard di sicurezza, o causate per una mia negligenza o
imperizia, per tutta la durata del corso.
Il sottoscritto si impegna, inoltre, a curare lattrezzatura fornita per il corso e a
restituirla integra alla fine.
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a acquisite le informazioni di
cui agli articoli 10, 11 e 13 della Legge 675/96, autorizza e acconsente che i dati
forniti in particolare il recapito telefonico e lindirizzo di posta elettronica siano
oggetto di trattamento nel rispetto dellautorizzazione n 1/1977 del Garante per la
protezione dei dati personali (G.U. 272/97) D. Lgs. 196/03.
Allievo..

AUTOCERTIFICAZIONE
Con la presente autocertificazione il/la sottoscritto/a
dichiara che tutte le voci di sotto riportate e marcate corrispondono alla verit:
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Precedenti esperienze subacquee

Recenti operazioni o malattie
Pratica di sport attivi
Ricovero in ospedale
Difficolt nella compensazione
Malattie gravi
Problemi mentali o d emotivi
Handicap fisico
Vertigini o svenimenti
Medicine abituali
Allergie, includere i medicinali
Epilessia
Alcolismo
Respinto da qualche attivit per
motivi medici
0 Problemi cardiaci
0 Frequenti raffreddori e mal di gola
0 Mal di mare, aria, auto

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Forti e frequenti mal di testa

Infezioni alle orecchie
Febbre da fieno
Problemi ai seni frontali
Asma
Tubercolosi
Problemi respiratori
Tossi persistenti
Difficolt nella respirazione
Fumo
Collasso
Diabete
Occhiali o lenti a contato
Problemi di udito
Dolori al torace
Altri problemi medici non elencati
Claustrofobia

Elencare tutti gli incidenti gravi, le cure ricevute e le medicine abituali:

Elencare le medicine che si stanno assumendo e perch:

...
..
Data ultimo esame medico ed accertamenti effettuati:
.
Io .. dichiaro che quanto sopra
corrisponde alla verit.
Allievo.
Istruttore..
Nome genitore o tutore per i minori ...
Firma

Data

CORSO DI PESCA IN APNEA

Amatoriale
Sportiva
Agonistica
Datare e firmare ogni sessione dopo il completamento.
SESSIONE
ACQUE
TEORIA CONFINATE

ACQUE
LIBERE

ALLIEVO

ISTRUTTORE

Data _________

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Listruttore dichiara che lallievo preparato e pronto ad effettuare in mare ci per cui stato
addestrato, sempre nel rispetto degli standard FIPSAS. Lallievo concorda che quanto sopra
corrisponde a verit.
Una copia del presente documento deve essere inviata sia alla FIPSAS Ufficio Settore A.S. (Email: subacquea@fipsas.it Fax: 06/3685.8366) che alla Sezione Provinciale che ha autorizzato il
Corso.
Data _______________________
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Lallievo
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Listruttore
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