Contenido

Prlogo ............................................................................................... 3 Introduccin ..................................................................................... 5 Epidemiologa en Latinoamrica ........................................... 7 Aspectos nutricionales ............................................................... 8 Etiologa .......................................................................................... 15 Impacto de la anemia en la salud ...................................... 18 Deteccin / Diagnstico ......................................................... 22 Tratamiento ................................................................................... 33 Profilaxis ......................................................................................... 47
Lecturas recomendadas ...............................................................

54

Prlogo
Es motivo de orgullo regional poder presentar las Guas Latinoamericanas de la Anemia por Deficiencia de Hierro, su produccin premia el esfuerzo de muchos cientficos inspirados en educar y orientar a sus colegas. De vital importancia en el grupo de profesionales de la salud es el profundizar el conocimiento en el diagnstico y tratamiento de este tipo especfico de anemia, patologa que repercute de manera importante en el normal desarrollo del ser humano, su calidad de vida y su capacidad para defenderse frente a mltiples agresiones en la salud. Con frecuencia mdicos, enfermeras y otros agentes de salud nos acostumbramos a ver con relativa pasividad a los pacientes con algn grado de anemia ferropriva y no siempre dedicamos nuestro mximo esfuerzo para combatirla. Esto deriva de sus manifestaciones crnicas que permiten a muchos pacientes desarrollar una vida aparentemente normal. Por fortuna, en los ltimos veinte aos el conocimiento se ha venido fortaleciendo y las opciones de terapia se han ampliando de manera importante, teniendo ahora mejores herramientas para el diagnstico y manejo. El advenimiento de mltiples formas de hierro oral, as como la calidad del soporte cientfico y la amplia experiencia en seguridad obtenida con los preparados de hierro parenteral abren un panorama cada vez ms halagador en el abordaje y manejo de la anemia por deficiencia de hierro, entidad con altsima prevalencia en Latinoamrica. El manejo integral de la anemia super las fronteras de la hematologa pura, la medicina interna y la pediatra, hace ya muchos aos la nefrologa incursion fuertemente en el manejo de la misma, y posteriormente se ve con orgullo como muchas otras ramas de la medicina profundizan en el conocimiento y teraputica de las diferentes expresiones de la anemia. Gineclogos y obstetras, as como cirujanos y ortopedistas cada vez ms se involucran fuertemente en el campo cientfico de la anemia en todas sus expresiones. El mdico familiar y el mdico general lideran ahora un nuevo camino de manejo en anemia por deficiencia de hierro. Los farmaclogos aportan de manera excepcional una gama de conocimientos valiosos que permiten fortalecen los diversos planes teraputicos que el clnico debe ejecutar y han

robustecido entonces el manejo intrahospitalario y ambulatorio de los pacientes con anemia. El desarrollo de estas Guas permite optimizar el accionar profesional de los agentes de salud en nuestros pases, en pro de orientar, agilizar y normatizar el ejercicio profesional en la anemia, permitiendo alcanzar el mejor perfil de desarrollo propedutico en el manejo diario de nuestros pacientes. Las Guas sern un importante elemento orientador, fruto de la mejor produccin intelectual orientada a asesorar y direccionar el adecuado plan de manejo integral de la anemia ferropnica. Los Anemia Working Group de Latinoamrica participaron con sus integrantes en estructurar este magnfico elemento de consulta y de orientacin que estoy seguro se convertir en una excelente herramienta para el diario vivir del profesional en salud. El apoyo de farmaclogos enriqueci contundentemente el esfuerzo acadmico de estas guas, lo cual permitir al lector y consultor obtener informacin de altsima calidad y de fcil ejecucin en su prctica diaria.

Dr. Hoover O. Canaval Erazo Presidente AWGLA Cali, Colombia

Introduccin
Los estudios sobre deficiencia de hierro muestran hallazgos interesantes y preocupantes: se pueden presentar alteraciones importantes en el organismo antes que se manifieste la anemia y aunque la anemia por deficiencia de hierro tiene una mayor prevalencia en los pases en desarrollo, tambin es un problema de salud grave en los pases desarrollados. Desafortunadamente, contina siendo la alteracin nutricional de mayor prevalencia en el mundo. En general, la deficiencia de hierro se presenta cuando no se absorbe una cantidad suficiente de hierro para satisfacer los requerimientos del organismo, dada por una ingesta inadecuada de hierro, una dieta pobre en hierro, un aumento en las necesidades de hierro o a causa de una prdida sangunea crnica. La manifestacin clnica de la anemia es por lo tanto, consecuencia de un disbalance en la homeostasis del hierro. Las Guas Latinoamericanas para el Manejo de la Anemia Ferropnica o Anemia por Deficiencia de Hierro, hacen parte de los materiales de apoyo del Anemia Working Group Latinamerica (AWGLA) realizados con el objetivo de servir de orientacin a los profesionales de la salud en su diaria contribucin para mejorar la salud en los pases latinoamericanos. Las recomendaciones sobre el manejo de la anemia por deficiencia de hierro, tanto por va oral como parenteral, se basan en el conocimiento alcanzado respecto a las diversas preparaciones de hierro, con el fin de ofrecer las mejores alternativas que se ajusten a las condiciones ms convenientes en los diferentes pases. Finalmente, debido a las repercusiones patolgicas de la anemia por deficiencia de hierro, en la que algunos daos incluso pueden ser irreversibles, la prevencin debera ser indudablemente el objetivo ms importante. Aunque es ms difcil su recomendacin que su ejecucin, se puede recurrir a diversas medidas sencillas aplicables desde los niveles primarios en los servicios de salud, que permitan disminuir al mximo la anemia por deficiencia de hierro en Latinoamrica.

Epidemiologa en Latinoamrica
La prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro es significativamente mayor en los pases en desarrollo que en los industrializados (36% - o aproximadamente 1400 millones de personas de una poblacin estimada de 3800 millones en los pases en desarrollo, versus 8% - o un poco por debajo de 100 millones de personas de una poblacin estimada de 1200 millones en pases desarrollados). frica y el sur de Asia tienen las tasas de prevalencia regional global ms altas. Excepto para hombres adultos, la prevalencia estimada de anemia en todos los grupos es ms del 40% en ambas regiones y es tan alta como el 65% en mujeres embarazadas en el sur de Asia. En Latinoamrica, la prevalencia de anemia es ms baja, variando en el rango de 13% en hombres adultos a 30% en mujeres embarazadas. En los pases del Caribe se notifican prevalencias del orden del 60% en mujeres embarazadas. Desafortunadamente, pocos pases cuentan con informacin detallada acerca de la prevalencia de la anemia. As, Ecuador, por ejemplo, notific una prevalencia nacional de 70% en los nios de 6-12 meses de edad, y del 45% en aquellos de 12-24 meses. Cuba inform que 64% de los nios de 1-3 aos sufren de anemia; en Misiones, Argentina, la prevalencia es del 55% en los nios de 9-24 meses, y en Mxico, del 50.7% en una muestra de 152 nios cuya edad oscilaba entre los 6 y los 36 meses. En general, la poblacin ms afectada corresponde a los recin nacidos de bajo peso, los menores de dos aos y las mujeres embarazadas. Lo cual no obvia la necesidad de examinar, e intervenir si se requiere, otros grupos poblacionales. Los nios jvenes y las mujeres embarazadas son los ms afectados, con una prevalencia global estimada del 43% y 51%, respectivamente. La prevalencia de anemia entre nios escolares es de 37%, mujeres no embarazadas 35% y hombres adultos 18%. Existen pocos datos concernientes a la anemia en adolescentes y en ancianos, lo cual impide cualquier estimado preciso para estos dos grupos, pero se piensa que la tasa de prevalencia para adolescentes es cercana a la de mujeres adultas y la tasa para los ancianos es ligeramente ms alta que para los hombres adultos.

Aspectos nutricionales
Una ingesta adecuada de hierro es necesaria para reemplazar la prdida de hierro en las heces y la orina y a travs de la piel. Estas prdidas basales representan aproximadamente 14 mg por kg de peso corporal por da, o aproximadamente 0.9 mg de hierro para un adulto hombre y 0.8 mg para una mujer adulta. El hierro perdido en la sangre menstrual debe ser tomado en consideracin para la mujeres en edad reproductiva. Varios estudios han mostrado que la mediana de la prdida sangunea durante la menstruacin es cercana a 25 y 30 mL por mes. Esto representa una prdida de hierro de 12.5 15 mg por mes 0.4 0.5 mg por da en los 28 das. Cuando se agregan las prdidas basales, la prdida total de hierro debido a la menstruacin es cercana a 1.25 mg por da. Esto significa que los requerimientos de hierro del 50% de todas las mujeres superan 1.25 mg por da. Mientras que la menstruacin exige un aporte de hierro para compensar la prdida, en el embarazo se requiere hierro adicional para el feto, la placenta y el incremento en el volumen sanguneo materno. Este alcanza una cantidad de aproximadamente 1000 mg de hierro durante todo el embarazo. Los requerimientos durante el primer trimestre son relativamente pequeos, 0.8 mg por da, pero se elevan considerablemente durante el segundo y tercer trimestres hasta 6.3 mg por da (Figura 1). Parte de este requerimiento incrementado puede ser satisfecho por los depsitos de hierro y por un incremento adaptativo en el porcentaje de hierro absorbido. Sin embargo, cuando los depsitos de hierro estn bajos o inexistentes y hay bajo aporte o baja absorcin del hierro dietario, como sucede a menudo en el caso en pases en desarrollo, es esencial la suplementacin de hierro. Durante la lactancia, la ausencia de prdida sangunea menstrual es parcialmente compensada por la secrecin de unos 0.3 mg de hierro por da en la leche materna, adems de las prdidas basales. Se estima que el requerimiento promedio de la mujer en lactancia durante los primeros 6 meses es aproximadamente 1.3 mg de hierro por da. Los lactantes, nios y adolescentes, requieren hierro para su expansin de la masa de eritrocitos y el tejido corporal en crecimiento. Un

lactante normal al nacimiento tiene alrededor de 75 mg de hierro por kg de peso corporal, dos tercios de los cuales se presentan en los eritrocitos. Durante los primeros dos meses de vida, existe un decremento marcado en la concentracin de hemoglobina con un incremento consecuente en los depsitos de hierro. Estos depsitos son movilizados subsecuentemente para suministrar hierro para las necesidades del crecimiento y reemplazar las prdidas; de aqu que, durante este perodo existe un requerimiento mnimo por hierro dietario. Hacia los 4 6 meses, sin embargo, los depsitos de hierro han disminuido significativamente y el lactante necesita una ingesta dietaria generosa de hierro. Durante el primer ao de vida, un nio triplica su peso corporal y duplica sus depsitos de hierro. Los cambios en la concentracin de ferritina srica con la edad van en paralelo con los cambios en los depsitos de hierro. En general, los requerimientos de hierro por kg de peso corporal son sustancialmente ms altos en lactantes y nios que en adultos. Ya que ellos tienen requerimientos de energa total ms bajos que los adultos, comen menos y por lo tanto tienen mayor riesgo de desarrollar Figura 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO PARA EL HIERRO ABSORBIDO EN 97.5% DE LAS MUJERES (PROMEDIO 2 SD) ANTES, DURANTE Y DESPUS DEL EMBARAZO.
7 Requerimientos de hierro (mg/da)
embarazo

6 5 4 3
eritrocitos menstruacin feto menstruacin lactancia

2 1 prdida de hierro 0 no gestante primero segundo Trimestre tercer postparto

Tabla 1. REQUERIMIENTOS DE HIERRO DEL 97.5% DE LOS INDIVIDUOS (PROMEDIO + 2 S.D.) EN TRMINOS DE HIERRO ABSORBIDO,a POR GRUPO DE EDAD Y SEXOb. Edad/sexo 4 12 meses 13 24 meses 2 5 aos 6 11 aos 12 16 aos (nias) 12 16 aos (nios) Hombres adultos Mujeres embarazadasd Mujeres en lactancia Mujeres con menstruacin Mujeres post-menopusicas
a

En mg/kg/da 120 56 44 40 40 34 18 24 43 18

En mg/dac 0.96 0.61 0.70 1.17 2.02 1.82 1.14 1.31 2.38 0.96

b c d

Hierro absorbido es la fraccin que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional. Vase referencia 29. Calculado con base en la mediana del peso por edad. Requerimientos durante el embarazo, dependen del estado de hierro de la mujer previo al embarazo. Vase el texto para explicacin adicional.

deficiencia de hierro, especialmente si el hierro en su dieta es de baja biodisponibilidad (Tabla 1). Tipos de hierro dietario Existen dos tipos de hierro dietario hierro hem (tambin se conoce como heme o hemo, dependiendo la fuente bibliogrfica) y hierro no hem. El hierro hem es un constituyente de la hemoglobina y la mioglobina y por lo tanto est presente en la carne, el pescado y el ganado, as tambin como los productos sanguneos. El hierro hem explica una fraccin relativamente pequea de ingesta total de hierro usualmente menos de 1-2 mg de hierro por da, o aproximadamente 10-15% del hierro dietario consumido en pases industrializados. En muchos pases en desarrollo, la dieta de hierro es muy baja o incluso insignificante. El segundo tipo de hierro dietario, hierro no hem, es una fuente ms importante; se encuentra en grados variables en todos los alimentos de origen vegetal (Tabla 2).

10

Tabla 2. FUENTES DE HIERRO EN LA DIETA Forma qumica y tipo de hierro Hierro hem

Fuente Carne, pescado, ganado y productos sanguneos. Explica 10-15% de la ingesta de hierro en pases industrializados. Usualmente representa menos del 10% de la ingesta total (a menudo cantidades insignificantes) en pases en desarrollo. Biodisponibilidad alta: absorcin 20-30%.

Hierro no hem - hierro en los alimentos

Se encuentra principalmente en cereales, tubrculos, vegetales y pulsos. Biodisponibilidad determinada por la presencia de factores que aumentan e inhiben consumidos en la misma comida (vase texto).

- hierro por contaminacin

Suelo, polvo, agua, sartenes de hierro, etc. Biodisponibilidad potencial usualmente baja. Puede estar presente en grandes cantidades, en cualquier caso su contribucin a la ingesta total de hierro no es insignificante. Varios compuestos de hierro usados, de variable biodisponibilidad potencial. Biodisponibilidad de la fraccin soluble determinada por composicin de la comida.

- hierro por fortificacina

La fortificacin es el proceso por el cual uno o ms nutrientes son agregados a los alimentos para mantener o mejorar la calidad de la dieta de un grupo, una comunidad o una poblacin (30).

11

Adems del hierro derivado de los alimentos, la dieta tambin puede contener hierro exgeno que se origina del suelo, el polvo, el agua o los utensilios de cocina. Este es ms frecuentemente el caso en pases en desarrollo, donde la cantidad de tal contaminacin con hierro en una comida puede ser varias veces mayor que la cantidad de hierro en los alimentos. Cualquier hierro liberado durante la coccin es integrado en el acmulo de hierro no hem y est disponible para absorcin. Otra forma de hierro exgeno es aquel presente en los alimentos tales como la harina, el azcar y la sal que son fortificados deliberadamente con hierro o sales de hierro. Absorcin del hierro dietario La absorcin del hierro dietario es influenciada por la cantidad y forma qumica del hierro, al igual que del consumo de factores que aumentan y/o inhiben la absorcin del hierro; se deben tener en cuenta igualmente, el estado de salud y de hierro del individuo (Tabla 3). Los compuestos de hierro que son usados para fortificacin de alimentos varan considerablemente en biodisponibilidad. Compuestos fcilmente solubles, como por ejemplo, sulfato ferroso, estn fcilmente disponibles pero a menudo decoloran los alimentos o los tornan rancios. El hierro no hem de estas fuentes y de los alimentos es absorbido en una forma fundamentalmente diferente del hierro hem. El hierro hem est fcilmente disponible (absorcin 20-30%) y puede explicar hasta un cuarto del hierro absorbido en una dieta rica en carne. Su biodisponibilidad se afecta poco por la naturaleza y composiTabla 3. PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA ABSORCIN DE HIERRO

FACTORES DIETARIOS: factores que aumentan la absorcin de hierro no hem: cido ascrbico (vitamina C) carne, ganado, pescado y otros alimentos de mar Bajo pH (por ejemplo, cido lctico) factores que inhiben la absorcin de hierro no hem: fitatos polifenoles, incluyendo taninos FACTORES DEL HUSPED: estado de hierro estado de salud (infecciones, malabsorcin)

12

cin de una comida dada. Por el contrario, la absorcin del hierro no hem es altamente variable y depende de qu otros alimentos son consumidos con la comida, especialmente sobre el balance entre los alimentos que promueven y los que inhiben la disponibilidad de hierro. La carne y el pescado son aumentadores de la absorcin de hierro. Esto significa que ellos son doblemente valiosos. No solamente contribuyen con cantidades ricas de hierro hem sino que aumentan la absorcin del hierro no hem contenido en el resto del alimento. El cido ascrbico (vitamina C) es otro factor aumentador. En pases en desarrollo, donde la ingesta de carne es baja, el cido ascrbico es el aumentador solo ms importante de la absorcin de hierro. Agregar tan poco como 50 mg de cido ascrbico a una comida, sea de forma pura o contenido vegetales o frutas (por ejemplo, una naranja o un limn), duplica la absorcin de hierro. Se sabe que muchos compuestos inhiben la absorcin de hierro, entre ellos los fitatos, los polifenoles (incluyendo taninos) y la protena de soya. La protena de soya puede alterar la absorcin de hierro bajo ciertas circunstancias, especialmente cuando se usa como un sustituto de la carne. Sin embargo, debido al contenido intrnsecamente alto de hierro de los productos a base de protena de soya, el efecto neto de su adicin a una comida aumenta, en lugar de disminuir, la cantidad total de hierro absorbido. Los fitatos estn presentes en el trigo y otros cereales. Incluso cantidades muy pequeas de fitato reducen marcadamente la absorcin de hierro. Afortunadamente, este efecto inhibitorio puede ser contrarrestado con cido ascrbico. Los taninos, presentes en el t y en un menor grado en el caf, tambin son inhibidores de la absorcin de hierro. Se encuentran otros polifenoles en las nueces y las legumbres. Sin embargo, el efecto inhibitorio de todos los polifenoles puede ser contrarrestado agregando cido ascrbico a los alimentos. Asimismo, la educacin en salud tiene un papel vital para lograr que las personas conozcan los efectos de las diversas combinaciones de alimentos. Por ejemplo, el efecto inhibitorio de los taninos podra evitarse sugiriendo a las personas que esperen hasta despus de la comida antes de beber t o caf. En general, sin embargo, puede ser culturalmente ms aceptable alentar la adicin de un aumentador de la absorcin a la comida que desalentar el consumo de un inhibidor.

13

Finalmente, la absorcin de hierro est relacionada con el estado de hierro del individuo. Se absorbe ms hierro en las personas deficientes de hierro y menos en quienes cuentan con depsitos plenos de hierro. Desafortunadamente, este incremento adaptativo en la absorcin de hierro no es suficientemente grande para prevenir la deficiencia en personas que consumen dietas tpicas del mundo en desarrollo.

14

Etiologa
Las causas de la deficiencia de hierro son bsicamente: muy poco hierro en la dieta, poca absorcin corporal de hierro y prdida de sangre (incluyendo el sangrado menstrual abundante). La anemia se desarrolla lentamente despus de agotadas las reservas normales de hierro en el cuerpo y en la mdula sea. En general, las mujeres al tener depsitos ms pequeos de hierro que los hombres y perder ms hierro que ellos debido a la menstruacin, presentan un mayor riesgo de anemia (Tabla 4). En los hombres adultos y las mujeres postmenopusicas, la anemia generalmente es provocada por prdida de sangre gastrointestinal asociada con lceras, el uso de aspirina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o a algunos tipos de cncer (esfago, estmago, colon). En la Tabla 5 se presentan en forma resumida los factores de riesgo para deficiencia de hierro. Las enfermedades infecciosas en particular el paludismo, las helmintiasis y otras infecciones como la tuberculosis y la infeccin por el VIH/SIDA muchas de ellas de alta prevalencia en Latinoamrica, son factores importantes que contribuyen igualmente a una alta prevalencia de anemia en muchas poblaciones. Por ejemplo, la anemia relacioTabla 4. Principales causas de la deficiencia de hierro. Dieta deficiente en hierro Disminucin de la absorcin del hierro Aumento de los requerimientos Embarazo Lactancia Prdida de sangre Gastrointestinal Parasitismo Menstruacin Donacin de sangre Hemoglobinuria Atrapamiento de hierro Hemosiderosis pulmonar

15

Tabla 5. Factores de riesgo para deficiencia de hierro Ingesta inadecuada de hierro / absorcin / depsitos

Requerimientos / prdidas incrementadas de hierro

Estilos de alimentacin vegetariana, especialmente dietas radicales Dieta macrobitica Bajas ingestas de carne, pescado, aves o alimentos fortificados en hierro Baja ingesta de alimentos ricos en cido ascrbico Dietas frecuentes o restriccin en las comidas Prdidas significativas o crnicas de peso Saltarse las comidas Abuso de sustancias Historia de anemia por deficiencia de hierro Inmigracin reciente de un pas en desarrollo Necesidades especiales en el cuidado de la salud

Perodos menstruales abundantes/ prolongados Rpido crecimiento Embarazo (reciente o actual) Enfermedad intestinal inflamatoria Uso crnico de aspirina o frmacos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, ibuprofeno) o uso de corticosteroides Participacin en deportes de resistencia (por ejemplo, maratn, nadar, ciclismo) Entrenamiento fsico intensivo Donaciones frecuentes de sangre Parasitismo

nada con el paludismo causado por Plasmodium falciparum contribuye notablemente a la mortalidad materna y del nio; por lo tanto, revisten una importancia capital la prevencin y el tratamiento de la anemia en mujeres embarazadas y nios de edad corta en riesgo. Las helmintiasis, en particular la anquilostomiasis y la esquistosomiasis, causan prdida de sangre y por lo tanto tambin dan origen a la anemia. La infeccin por el VIH/SIDA representa una causa cada vez ms comn de anemia y esta ltima se reconoce como un factor independiente de riesgo de muerte prematura en las personas infectadas por el VIH/SIDA. Adems, debe tenerse en cuenta la repercusin de las

16

hemoglobinopatas en la prevalencia de anemia en algunas poblaciones o en pacientes con enfermedades crnicas que pueden acompaarse de anemia. Respecto a los adolescentes, las necesidades de hierro son ms altas en los hombres durante el desarrollo puberal mximo debido al mayor incremento en el volumen sanguneo, la masa muscular y la hemoglobina. Despus de la menarquia, las necesidades de hierro continan siendo altas en las mujeres debido a las prdidas sanguneas menstruales, las cuales alcanzan en promedio unos 20 mg de hierro por mes, pero pueden ser tan altas como 58 mg. Los anticonceptivos orales disminuyen las prdidas menstruales, mientras que algunos dispositivos intrauterinos pueden incrementar las prdidas. A pesar del aumento en las necesidades de hierro, muchos adolescentes, particularmente mujeres, pueden tener ingestas de hierro de slo 10-11 mg/da de hierro total, resultando en aproximadamente 1 mg de hierro absorbido. Se calcula que tres cuartos de las mujeres adolescentes no renen los requerimientos dietarios de hierro, comparadas con 17% de los hombres. Otro punto importante es que no siempre la deficiencia de hierro se debe a disminucin del consumo o la presencia de una enfermedad, se deben tener en cuenta tambin las condiciones propias del individuo, ya que personas con incremento de su actividad como atletas, aquellos encargados de labores fsicas intensas y otras, pueden entrar en balance negativo de hierro y posiblemente de otros micronutrientes.

17

Impacto de la anemia en la salud

Los notables avances en la fisiopatologa de la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro muestran los desafortunados y graves efectos que ocasionan estas patologas. Una de las reas que ms ha recibido atencin por sus claras implicaciones, es la repercusin en el cerebro, especialmente en las primeras etapas de la vida. El cerebro es el sitio ms significativo de concentracin de hierro en el cuerpo humano. En ciertas regiones del cerebro, la concentracin de hierro es igual o incluso ms alta que en el hgado, considerado el depsito de hierro del organismo. La concentracin de hierro puede llegar a ser tan alta como 21.3 mg/100 mg de peso fresco comparada con 13.4 mg/100 mg para el hgado. La importancia del hierro durante los primeros aos de vida se vuelve ms evidente cuando se considera que 80% del total de hierro en el cerebro que se encuentra en los adultos ha sido almacenado en sus cerebros durante la primera dcada de la vida. El cerebro de un nio se desarrolla durante los 9 meses del embarazo y en el primer mes de vida. Cuando se mide el log de la concentracin de ADN, el incremento ms dramtico de neuronas ocurre durante el embarazo pero contina en los primeros aos de vida. Ciertamente, existe un amplio despliegue de los efectos adversos ocasionados por la deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro (Tabla 6). Lactantes y nios jvenes (6-24 meses) Los lactantes y nios jvenes con anemia por deficiencia de hierro a menudo muestran dificultad en el lenguaje, pobre coordinacin motora y del equilibrio, y quizs ms evidente, calificaciones ms pobres en atencin, capacidad de respuesta y evaluaciones del humor. Se ha postulado, que la atencin y el desempeo ms pobres sobre la tareas motoras, o ambos, pueden mediar los puntajes ms bajos sobre las pruebas de desarrollo mental.

18

Tabla 6. Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro. Menor capacidad aerbica mxima Disminucin del desempeo atltico Disminucin del desempeo escolar Menor resistencia Menor capacidad laboral Alteracin en la regulacin de la temperatura Depresin de la funcin inmune Incremento en las tasas de infeccin Compromiso del crecimiento y el desarrollo Aumento de la absorcin de plomo y cadmio Incremento en el riesgo de complicaciones del embarazo, incluyendo prematurez y retardo del crecimiento fetal Alteracin en la funcin cognitiva y la memoria

Pre-escolares (2-5 aos) Los beneficios cognoscitivos del tratamiento con hierro en nios preescolares son ms aparentes que en los lactantes. Aunque todava no se comprenden las razones para esto, puede ser que las pruebas disponibles para uso en nios mayores son inherentemente ms sensibles o que los nios preescolares han pasado la edad crtica en la cual la anemia por deficiencia de hierro puede tener efectos de larga duracin. Se piensa que las principales reas que se afectan en los preescolares son la atencin, el entusiasmo y la motivacin ms que las capacidades cognoscitivas bsicas. La distincin entre atencin y problemas de adquisicin de conceptos es de particular inters porque las dificultades en la atencin pueden ocultar capacidades cognoscitivas en los nios. Tales dificultades pueden, a largo plazo, resultar en desempeo ms pobre sobre las pruebas de funcin cognoscitiva. Tambin es posible que la atencin ms pobre y la irritabilidad sean reacciones de los nios a tareas que estn ms all de sus capacidades. Escolares y adolescentes (5-16 aos) Existe fuerte evidencia que entre los nios escolares, los puntajes inicialmente ms bajos sobre las pruebas del rea cognoscitiva o el logro escolar

19

debidos a la anemia por deficiencia de hierro pueden ser mejorados, y en algunos casos incluso revertidos, despus del tratamiento con hierro. Una razn de esta evidencia puede ser el gran nmero de ensayos controlados con placebo, los cuales pudieron capturar los efectos del tratamiento. Otra razn puede ser la sensibilidad incrementada de las pruebas usadas. Alternativamente, podra ser que los efectos de la anemia por deficiencia de hierro en los nios escolares son ms transitorios que en los lactantes y por lo tanto responden ms a los efectos del tratamiento con hierro. As como con los estudios en lactantes y pre-escolares, parece haber una indicacin de alteraciones en la atencin y el comportamiento en nios con anemia por deficiencia de hierro. Es posible que los puntajes ms bajos en la basal en la funcin cognoscitiva en nios con deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hierro sean el resultado de una insuficiencia hematolgica ms temprana en la vida. En verdad, si los factores que predisponen a los nios escolares a la deficiencia de hierro o la anemia por deficiencia de hierro no son recientes, existe una alta probabilidad de que estos nios hayan sido anmicos antes, como lactantes y como preescolares (nios jvenes). Mujeres embarazadas La anemia frecuentemente observada en las mujeres embarazadas se considera un cambio fisiolgico normal; sin embargo, la anemia severa parece afectar no solamente el estado fisiolgico de la madre, sino tambin al feto durante el embarazo y al lactante. Esto conlleva un riesgo para el crecimiento normal del lactante y posiblemente tambin en los niveles de actividad y desarrollo emocional temprano. Si la anemia por deficiencia de hierro del lactante es verdaderamente una amenaza para el desarrollo cognoscitivo, psicomotor y del comportamiento del individuo, el estado del hierro materno durante el embarazo y la lactancia necesita ser tratado. El embarazo en la adolescencia, cuando la menstruacin ha comenzado recientemente, coloca a la mujer en un riesgo an mayor de anemia. La anemia por deficiencia de hierro en el embarazo es un factor de riesgo para el parto pretrmino y el subsecuente bajo peso al nacer, y posiblemente para la inferior salud neonatal. Los datos son inadecua-

20

dos para determinar el grado al cual la anemia materna puede contribuir a la mortalidad materna. Incluso para mujeres que llegan al embarazo con depsitos de hierro razonables, los suplementos de hierro mejoran el estado de hierro durante el embarazo y por una considerable duracin de tiempo postparto, proporcionando as alguna proteccin contra la deficiencia de hierro en el embarazo subsecuente. Mujeres no embarazadas y adultos Los adultos con anemia por deficiencia de hierro tienen el riesgo de no poder cumplir su potencial cognoscitivo, y debido a que muchas madres jvenes tambin se encuentran en actividades acadmicas, estn sujetas al desarrollo de los riesgos asociados con la deficiencia de hierro. Si se acepta que la escolaridad de los padres es un determinante importante del desarrollo cognoscitivo del nio, la prevencin exitosa y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en todos aquellos potenciales padres y madres nios son altamente importantes. La deficiencia de hierro en los padres debe ser tratada y prevenida para buscar la productividad cognoscitiva y fsica tanto de los padres como de los hijos. La deficiencia de hierro en el adulto tambin puede tener efectos perjudiciales en la capacidad fsica y la productividad. Las repercusiones de tales efectos son muchas. Cuando los padres estn fatigados, la interaccin hijo-padre se alterar, y esto por s solo puede afectar la salud emocional, motora, del comportamiento y cognoscitiva. El propio estado fsico del adulto tambin genera preocupacin; la deficiencia de hierro no solamente puede impedir que los individuos lleven a cabo su potencial individual, sino que cuando una sociedad de adultos sufre de efectos fsicos por deficiencia de hierro, se compromete la productividad laboral y el potencial econmico de ella. Existe abundante literatura experimental que describe los efectos de la deficiencia de hierro sobre los procesos involucrados en los mecanismos de defensa del husped y frecuentemente se piensa que los lactantes y nios que tienen deficiencia de hierro moderada a severa tienden a tener ms infecciones que aquellos que no. La deficiencia de hierro no solamente incrementa el riesgo de infeccin, sino que ciertas infecciones (especficamente varias parasitosis) pueden dar lugar tambin a anemia por deficiencia de hierro.

21

Deteccin / Diagnstico
El diagnstico de la anemia requiere principalmente de una adecuada historia clnica, desarrollando un completo examen fsico, y una evaluacin de laboratorio bien dirigida. La historia clnica debe incluir la descripcin detallada de los sntomas (Tabla 7), incluyendo la evaluacin del estado general del o la paciente, lo cual es til para establecer la magnitud de la enfermedad y planificar el efecto de la terapia. Los sntomas de una anemia leve, como la fatiga fcil y el malestar, son comunes en embarazos normales. Pacientes que presentan los sntomas clsicos de taquicardia, disnea de esfuerzo, palidez mucocutnea y palpitaciones deben evaluarse rigurosamente, en bsqueda de anemias moderadas o severas. Esta sintomatologa tambin puede anunciar trastornos hematolgicos raros subyacentes como leucemias o enfermedades del sistema cardio-respiratorio. Un rasgo central de la anemia es la palidez, causada por el nivel reducido de hemoglobina, por ello se deber siempre evaluar en mucosas, lecho ungeal y piel. Tabla 7. Sntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro Fatiga Letargo Mareo Cefaleas Disnea Tinitus Alteraciones del gusto Sndrome de pierna inquieta Uas aplanadas, brillantes (uas en cuchara) Estomatitis angular (laceraciones en las esquinas de la boca) Glositis Escleras azules Conjuntivas plidas Pica (masticar hielo)

22

Tabla 8. Valores normales de hemoglobina y hematocrito. Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito % 17 12 13 16 (2) 13 (2) 14 (2) (122) 52 36 40 47 (6) 40 (6) 42 (6) 37 (6)

Nacimiento Niez Adolescencia Hombre adulto Mujer adulta (menstruando) Mujer adulta (postmenopusica) Embarazada

Tabla 9. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar. Edad/Sexo Nios 6 meses - 5 aos Nios 6 - 14 aos Hombre adulto Mujer adulta (menstruando) Mujer adulta (embarazada)
*Vase la seccin de anemia en la embarazada

Hemoglobina g/dL <11 <12 <13 <12 <11*

La presencia de glositis se relaciona con anemia por deficiencia de hierro, pero tambin es importante que se evalen el hgado, el bazo y los ganglios linfticos para determinar alteraciones de su tamao u otras anormalidades que pueden indicar la presencia de una enfermedad hematolgica primaria o secundaria. La anemia se define como una disminucin en la concentracin de hemoglobina y la masa de eritrocitos (RBC) comparada con la de controles correlacionados por edad (Tablas 8 y 9). Aunque no existe una prueba nica de laboratorio que indique especficamente anemia por deficiencia de hierro, se utilizan varias pruebas para determinar el estado del hierro y la presencia de anemia. En programas de deteccin, usualmente slo se obtiene el nivel de hemoglobina. Cuando se encuentra anemia en estos programas, tambin se debe realizar un cuadro hemtico completo. Se debe mirar primero el volumen corpuscular medio (VCM), el cual permite clasificar la anemia en microctica, normoctica y macroctica. Despus de afinar el diagnstico diferencial 23

con base en el VCM, se puede proceder a una aproximacin diagnstica ms precisa. El siguiente paso debe incluir un extendido perifrico con medicin del conteo de reticulocitos. Los hallazgos patolgicos sobre el extendido perifrico pueden indicar la etiologa de la anemia con base en la morfologa eritrocitaria. El conteo de reticulocitos (o porcentaje) ayuda a distinguir una anemia hipoproductiva (disminucin de la produccin de RBC) de un proceso destructivo (aumento de la destruccin de RBC). Un bajo conteo de reticulocitos puede indicar alteraciones de la mdula sea o crisis aplsica, mientras que un conteo alto generalmente indica un proceso hemoltico o prdida sangunea activa. El conteo corregido de reticulocitos, como lo dice su nombre, corrige las diferencias en el hematocrito y es un indicador ms preciso de la actividad eritropoytica. Si despus del anlisis de los hallazgos iniciales de laboratorio, el diagnstico todava no est claro, se pueden requerir otros estudios confirmatorios. Los exmenes para determinar si el VCM es demasiado bajo incluyen el nivel de hierro srico y la capacidad de unin total de hierro (TIBC). Un nivel de ferritina srica sera un sustituto aceptable para el hierro srico o los niveles TIBC. Los niveles de ferritina srica son los primeros en disminuir en pacientes con deficiencia de hierro y son sensibles y especficos. Sin embargo, como la ferritina srica es una reactante de fase aguda, puede presentar falsos positivos. Si se sospecha hemodilisis, una prueba de Coombs directa, un ensayo de G6PD, una electroforesis de hemoglobina y determinaciones de lactato deshidrogenasa (LDH), haptoglobina y bilirrubina (indirecta) pueden ayudar a confirmar el diagnstico. Para el nio anmico con un VCM elevado, se debe examinar el nivel de vitamina B12, folato y niveles de hormona estimulante de la tiroides. La forma de anemia microctica ms prevalente y prevenible es la anemia por deficiencia de hierro. Es importante destacar que puede haber un porcentaje importante de pacientes con deficiencia de hierro sin anemia. El diagnstico de la deficiencia de hierro severa usualmente es sencillo; sin embargo, un mayor desafo son las formas leves y moderadas de deficiencia de hierro.

24

Si la historia y los hallazgos de laboratorio sugieren una anemia por deficiencia de hierro (ferropnica o ferropriva), es apropiado un ensayo emprico de un mes con suplementacin de hierro en lactantes asintomticos de nueve a 12 meses de edad. Un bajo VCM y una elevada anchura en la distribucin de eritrocitos (red cell distribution width: RDW) sugieren deficiencia de hierro. El RDW es un ndice de la variabilidad en el tamao de los eritrocitos (anisocitosis), la cual es la manifestacin ms temprana de la deficiencia de hierro. Es recomendable para la deteccin de la anemia en mujeres adolescentes, realizar exmenes a todas al menos una vez cada cinco aos, excepto cuando estn presentes factores de riesgo para anemia, lo que requerira detecciones de anemia anuales. Los hombres adolescentes slo necesitan ser sometidos a deteccin de anemia en presencia de factores de riesgo. Hemoglobina / Hematocrito La medicin de la hemoglobina o el hematocrito es el mtodo ms costo eficiente y frecuentemente usado para detectar anemia. La determinacin de la concentracin de hemoglobina en los eritrocitos es el indicador ms sensible y directo de anemia que el hematocrito (porcentaje de eritrocitos en sangre completa). Los valores obtenidos de sangre capilar son menos confiables que los de la sangre venosa, ya que la variacin en la tcnica puede alterar los resultados. Por lo tanto, los valores bajos de sangre capilar deben ser confirmados usando sangre obtenida mediante venopuncin. En Latinoamrica existen muchas poblaciones que viven a alta altitud, por lo que se eleva el valor lmite para anemia debido a una presin parcial de oxgeno ms baja, una reduccin en la saturacin de oxgeno sanguneo y un incremento en la produccin de eritrocitos. El tabaquismo tambin eleva el valor lmite para anemia debido a que la carboxihemoglobina formada del monxido de carbono por el hbito de fumar no tiene capacidad transportadora de oxgeno. El ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para los efectos de altitud y/o hbito de fumar en el diagnstico de la anemia se resumen en la Tabla 10.

25

Tabla 10. Ajuste en los valores de hemoglobina y hematocrito para el diagnstico de anemia Altitud (pies) 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 3.999 4.999 5.999 6.999 7.999 Hemoglobina (g/dL) +0.2 +0.3 +0.5 +0.7 +1.0 Hematocrito (%) +0.5 +1.0 +1.5 +2.0 +3.0

Cigarrillos/da 10 19 20 39 40+ +0.3 +0.5 +0.7 +1.0 +1.5 +2.0

Tabla 11. Valores de hematocrito y hemoglobina diagnsticos de anemia en adolescentes Gnero / Edad (aos) Mujeres 12 14.9 15 17.9 18+ Hombres 12 14.9 15 17.9 18+ Examenes de laboratorio 12.5 13.3 13.5 37.3 39.7 39.9 11.8 12.0 12.0 35.7 35.9 35.9 Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%)

Ferritina Concentracin de receptor de transferrina srica Saturacin de transferrina Volumen celular promedio Anchura de distribucin de eritrocitos Protoporfirina eritrocitaria
* <15 aos / >15 aos de edad

<15 g/L >8.5 mg/L <16% <82/85 fL* >14% <70 g/dL

26

Anemia en el adolescente Con una baja hemoglobina/hematocrito, un diagnstico presuntivo de anemia por deficiencia de hierro se apoya por una respuesta a la terapia con hierro (Tabla 11). Si la hemoglobina del adolescente no mejora despus de tomar suplementos de hierro por un mes, se indican valoraciones adicionales. - Una ferritina srica baja (<15 g/L), adems de una hemoglobina o hematocrito bajos, confirma el diagnstico de anemia por deficiencia de hierro. - Ya que el rango normal de hemoglobina en afroamericanos es aproximadamente 0.8 g/dL ms bajo que en los blancos, un nivel de ferritina srico tambin puede ser til en identificar deficiencia de hierro en aquellos con anemia leve. - Un nivel de ferritina srica en o por encima de 15 g/L es sugestivo de anemia no relacionada con deficiencia de hierro. Sin embargo, ya que la ferritina es una protena de fase aguda, los niveles de ferritina pueden ser normales o elevados cuando la deficiencia de hierro y la infeccin, la inflamacin crnica, la neoplasia o condiciones que causan dao orgnico o tisular (por ejemplo, artritis, hepatitis) ocurren simultneamente. - Una concentracin elevada del receptor de transferrina srica (TfR) (>8.5 mg/L) es un indicador temprano y sensible de deficiencia de hierro. Sin embargo, tambin se eleva en la talasemia y las anemias hemolticas. - La transferrina srica, una protena transportadora de hierro, se incrementa cuando los depsitos de hierro son bajos. El TfR refleja el nmero de receptores de transferrina sobre eritrocitos inmaduros, y por esto la necesidad tisular de hierro. - La concentracin srica de TfR permanece normal cuando la enfermedad crnica, la inflamacin o la infeccin estn presentes, diferenciando la anemia por deficiencia de hierro de la anemia de una enfermedad crnica. - Si la anemia por deficiencia de hierro y la anemia asociada con enfermedad crnica ocurren simultneamente, la concentracin de TfR est elevada.

27

Mujer embarazada La anemia por deficiencia de hierro, corresponde al 75% de todas las anemias diagnosticadas durante el embarazo. La prdida de los depsitos frricos sin la sintomatologa clsica de anemia es muy comn durante la gestacin. Se encuentran depsitos frricos agotados hasta en un 25% de las mujeres jvenes, aparentemente sanas, en su primera visita prenatal. Algunos estudios revelan que si al 80% de las embarazadas normales, con buenos depsitos de hierro, no se les suministra un suplemento de hierro, es probable que presenten anemia en el embarazo. Los hallazgos ms frecuentes en una paciente con anemia por deficiencia de hierro son: disminucin del hematocrito (Hcto) y la hemoglobina (Hb), con hipocroma y microcitosis, observadas en sangre perifrica (Tablas 12 y 13). Puede evaluarse el hierro srico, la ferritina y la saturacin de transferrina, para confirmarla, aunque estos exmenes no se ordenan rutinariamente durante el control prenatal. Debe sospecharse si el hierro srico es menor de 60 mg/dL, la ferritina est debajo de 30 mg/L, la saturacin de transferrina es menor de un 20%. Es importante descartar procesos hematolgicos ms severos o la presencia de enfermedades sistmicas. La valoracin del laboratorio para anemia es ms difcil durante el embarazo (Tabla 14). En general, las mujeres con suficientes depsitos de hierro, libres de enfermedad, con solo anemia relativa durante el embarazo, tienen un nivel de Hb superior a 11 g/dL y un Hcto por encima de 35%. La relacin de los niveles de Hb con respecto al Hcto es ms difcil en la gestacin, las medidas de RBC, el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) no logran ser tan tiles como en la mujer no embarazada. El VCM parece ser un buen discriminador entre los diversos tipos de anemias y el tipo hipoproliferativo. Todos los ndices reflejan los valores medios de la clula y no llegan a descubrir las anormalidades en poblaciones celulares mixtas. Si los reticulocitos se encuentran por debajo del 3%, el mecanismo de la anemia es producto de una eritropoyesis disminuida. Si el conteo es mayor del 3%, se debe a una excesiva hemlisis o a la prdida aguda de sangre. Por otra parte, un conteo de reticulocitos normal,

28

Tabla 12. Valores lmite o puntos de corte inferior para Hb y Hcto que definen anemia durante la gestacin (Valores promedio). Periodo gestacional - Trimestre 1o 2o 3o

Hb (g/dL) 11,0 10,5 11,0

Hcto (%) 33 32 33

Tabla 13. Clasificacin de la OMS de la anemia durante la gestacin con respecto a los valores de hemoglobina. Severa Moderada Leve Menor de 7,0 g/dL Entre 7,1 10,0 g/dL Entre 10,1- 10,9 g/dL

Tabla 14. Valores de laboratorio para la mujer no embarazada y la embarazada

No Embarazada Valoracin general Hemoglobina (Hb) Hematocrito (Hcto) Recuento GR VCM HCM CHCM Plaquetas Reticulocitos Hierro Ferritina Srica Transferrina Embarazada

12.6 g/dL 37 - 47 % 4.8 x milln / mm3 80 - 100 cu m/cel 27 - 34 pg /clula 31 - 36 g / dL 130.000-400.000/mL 0.5 - 1.0 % 135 ug/dL 25-200 mg / L 250 - 460 ug /dL

11 - 14 g/dL 33 - 44 % 40 x milln / mm3 70 - 90 cu m/cel 23 - 31 pg / clula No alterado Leve descenso 1,0 - 2,0 % 90 ug/dL 15 - 150 mg /L 300 600 ug / dL

entre 1% a 2%, durante el embarazo en una paciente con diagnstico de anemia, indica la presencia de un proceso hipoproliferativo en el que la paciente no puede responder con nueva produccin de RBC. El examen de mdula sea, rara vez se realiza durante el embarazo, por la hipervascularidad y el riesgo materno subsiguiente. El diagnstico por laboratorio de las anemias ferroprivas depende de la severidad de la prdida de hierro. En la fase ms leve, se manifiesta

29

por una disminucin en la concentracin de ferritina, pero tanto el hierro srico, como el VCM y la Hb permanecen normales. Esta anemia en su forma moderada se manifiesta por una ferritina reducida, hierro srico bajo y disminucin de la saturacin de transferrina; adems, refleja principalmente una masa eritrocitaria (RBC) reducida, donde los descensos en el Hcto y la Hb se correlacionan con hipocroma y microcitosis. Durante el postparto temprano, los niveles del hierro srico disminuyen durante los primeros 4 a 5 das antes de volver al rango normal al final de la primera semana. Deteccin adicional En adolescentes que tienen deficiencia de hierro que no responde a la terapia de hierro, puede estar indicada una deteccin adicional para descartar lo siguiente: - Clulas falciformes y talasemia en adolescentes de origen afroamericano, africano, del suroriente asitico o de ascendencia mediterrnea. - Infecciones parasitarias (por ejemplo, en pases en desarrollo). Los signos y sntomas de la anemia palidez de la piel y la conjuntiva, fatiga, disea, anorexia no son especficos y son difciles de detectar. En verdad, la deteccin clnica de la anemia est influenciada por diversas variables, tales como engrosamiento de la piel y pigmentacin, que no es confiable a menos que la anemia sea muy severa. Por lo tanto, los exmenes de laboratorio deben ser usados para diagnosticar anemia y determinar su severidad. Tales exmenes son tiles en individuos en quienes se sospecha anemia, especialmente aquellos de grupos conocidos de alto riesgo; ellos pueden ser repetidos con el tiempo para monitorear la efectividad del tratamiento. Los exmenes de laboratorio pueden ser usados tambin para determinar la prevalencia y severidad de la anemia en una poblacin as tambin como para descartar los grupos que estn ms afectados. Se debe recordar que los individuos empiezan a sufrir los efectos adversos de la deficiencia de hierro bastante antes de que ellos se vean francamente anmicos. Por lo tanto, se han desarrollado exmenes de laboratorio especiales para la deteccin de la deficiencia de hierro. Tales exmenes tambin pueden servir para mostrar que la anemia presente en una poblacin dada se debe a deficiencia de hierro o a

30

otra causa, como infeccin parasitaria, la cual requerira medidas teraputicas completamente diferentes o preventivas. Los exmenes de deficiencia de hierro por lo tanto son adecuados para monitorear el estado de hierro de grupos poblacionales. Ellos no deben ser usados rutinariamente para propsitos diagnsticos y en el cuidado primario de la salud. En las mujeres embarazadas es importante notar que la confirmacin por laboratorio de rutina de anemia por deficiencia de hierro no es mdicamente necesaria ni justificada desde un punto de vista costo beneficio. Debido a que la mayora de mujeres embarazadas eventualmente se vuelven anmicas, tiene sentido como medida preventiva darle a todas las mujeres suplementacin con hierro medicinal durante la segunda mitad del embarazo. Esto se puede hacer a travs de cuidado primario de la salud. La suplementacin no ocasionar dao a las pocas mujeres que no lo requieren. Para la vasta mayora deficientes de hierro ser de gran beneficio. La puncin de la piel es ms fcil de llevar a cabo bajo condiciones de campo, especialmente en pases en desarrollo, pero el uso de sangre capilar disminuye sustancialmente la confiabilidad diagnstica. En el caso de sangre venosa, los valores secuenciales de hemoglobina en el mismo individuo usualmente permanecen dentro de 0.6 g/dL. La discrepancia entre los rangos de valores capilares y venosos de hemoglobina est entre 0.5 y 1.0 g/dL. En el cuidado primario de la salud de rutina, un error de 0.5 g por dL es de poca o ninguna consecuencia. Puede ser una desventaja ms seria cuando el trabajador de la salud primaria est intentando seguir el efecto de la terapia con hierro en un individuo anmico. En general, sin embargo, muestras capilares cuidadosamente colectadas proporcionan resultados aceptables. Sangre capilar Se obtiene de la punta del dedo (o del tobillo en el lactante). Para obtener la mejor muestra posible, se sugiere calentar primero la punta del dedo (o taln) para estimular el flujo sanguneo. Despus de esterilizar el rea, se hace una puncin limpia con una lanceta estril para obtener un flujo de sangre libre. Es importante evitar apretar la extremidad, para minimizar la contaminacin de sangre con lquido tisular. Dependiendo del procedimiento a seguir, se toma la sangre en el recipiente ms apropiado.

31

Sangre venosa La sangre venosa generalmente se toma de la vena antecubital con una aguja estril de calibre 20 21 en una jeringa estril. Agujas de calibre ms pequeo no son adecuadas. Alternativamente, se puede usar un tubo de vaco (por ejemplo, Vacutainer). En personas cuyas venas no se observan o palpan fcilmente, el rea cutnea puede ser calentada o se puede aplicar un torniquete o un esfigmomanmetro. Se limpia el rea de la venopuncin con alcohol al 70% y se permite que se seque antes de insertar la aguja estril en la vena. Posteriormente, se saca la sangre en la jeringa, se remueve el torniquete o mango del esfigmomanmetro y se retira la aguja, manteniendo el copo en el lugar por unos pocos minutos para asegurarse que no escapa ms sangre. Precauciones de seguridad Es muy importante, tanto en el laboratorio como en el campo, evitar la transmisin a travs de la sangre de infeccin por virus de la hepatitis B o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) el cual causa el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las lancetas, agujas y jeringas con las que se toman muestras de sangre deben ser desechadas idealmente despus de un slo uso. Sin embargo, esto no siempre es practicable y las medidas de esterilizacin aprobadas deben ser seguidas estrictamente. No es adecuado abandonar los equipos en un bao de alcohol. Los procedimientos siempre deben ser establecidos para prevenir cualquier riesgo de transmisin de sujeto a sujeto o de sujeto al tcnico.

32

Tratamiento
Confirmada la naturaleza ferropnica de la anemia, se inicia la intervencin nutricional y/o farmacolgica, encaminada a la normalizacin de la hemoglobina, el hematocrito, los niveles de hierro srico y la restitucin de los depsitos de hierro. Los estados carenciales favorecen mucho ms la absorcin frrica a nivel gastrointestinal, por ello se debe tener en cuenta que a mayor grado de anemia, mayor ser la absorcin del hierro suplementado. Principios generales La respuesta al tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro, depende de varios factores, entre ellos, la causa y la gravedad del estado condicionante, la presencia de otras enfermedades concomitantes y la capacidad innata del paciente para tolerar y absorber el hierro. Este ltimo factor es fundamental en la determinacin de la respuesta, dado que existen lmites bien definidos de la tolerabilidad gastrointestinal al hierro debido a que el intestino delgado regula la absorcin y previene el ingreso de cantidades excesivas de hierro a la circulacin general. Este efecto es ms relevante cuando se administra suplementacin de hierro oral. La eficacia del tratamiento con hierro se evala a travs de la medicin de reticulocitos, hematocrito, hemoglobina e ndices eritrocitarios; el aumento en los reticulocitos es evidente a los 7 das de iniciar el tratamiento, mientras que el incremento en los niveles de hemoglobina y hematocrito deben ser evaluados un mes despus de comenzar la suplementacin. En este periodo, la hemoglobina debe haberse incrementado en 1 a 2 g/dL como mnimo para describir como exitoso el manejo. Si la respuesta al hierro no es la esperada, se debe corroborar que exista adecuada utilizacin de los suplementos de hierro, y reconsiderar el diagnstico, en este caso hay que definir si se debe realizar una nueva evaluacin de laboratorio y determinar factores asociados. Siempre hay que considerar la posibilidad de una baja adherencia al tratamiento. Confirmada la respuesta adecuada al tratamiento, ste debe continuarse hasta restablecer los valores normales de hemoglobina y

33

se extender en caso de querer restituir los depsitos tisulares, ello requiere de un mayor periodo de tiempo dado que la absorcin y la velocidad de la misma se tornan menores con a medida que los niveles sanguneos de hierro alcanzan la normalidad. Recomendacin nutricional del hierro El profesional de la salud debe efectuar una evaluacin nutricional bsica para identificar los factores de riesgo, corregirlos e iniciar la intervencin dietaria. El hierro en los alimentos se encuentra en dos formas, la forma hem en los alimentos es de origen animal, principalmente vsceras y carnes y la forma no hem en los alimentos es de origen vegetal. La diferencia entre estas dos formas esta dada por la biodisponibilidad o capacidad de utilizacin por parte del organismo. La absorcin del hierro hem es de un 18 - 25% comparada con 5 - 8% del hierro no hem. La eficacia en la absorcin del hierro adems depende de los alimentos en que se encuentra. Algunos alimentos pueden contener sustancias que la aumentan, como el cido ascrbico. Otros pueden contener fitatos, oxalatos o fosfatos que inhiben la absorcin; las verduras, las leguminosas (frjol, lenteja, garbanzo) y los cereales integrales que son ricos en estas sustancias no deben ser considerados como fuentes de hierro. Comer una pequea cantidad de carne junto con otras fuentes de hierro, tales como vegetales, ayuda a obtener hierro a partir de los alimentos. Tomar tabletas de vitamina C o comer alimentos ricos en vitamina C tales como ctricos o jugo de frutas al tiempo que se comen alimentos ricos en hierro o tomar un suplemento de hierro igualmente ayuda a absorber mejor el hierro. Algunos alimentos como caf, t, yema de huevo, leche, fibra y la protena de soya disminuyen la absorcin del hierro, por lo tanto, se debe sugerir evitarlos cuando se consuman alimentos ricos en hierro. Para mejorar el aporte de hierro en la dieta se recomiendan: alimentos de origen animal, incluir una fuente de vitamina C en las comidas (frutas principalmente), no ingerir te o caf con las comidas, recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes de vitaminas, minerales y fibra, ms no como fuentes de hierro.

34

Terapia con hierro oral En 1832 Blaud introdujo la terapia de hierro en la forma de lo que se conoci como pldora de Blaud: una tableta que contena carbonato frrico como su principal constituyente. Efectivo en la correccin de la anemia por deficiencia de hierro, permaneci como el pilar del tratamiento hasta que se introdujeron otras preparaciones. El beneficio real de un suplemento de hierro est condicionado por factores como la efectividad teraputica, la incidencia de eventos adversos y el nmero de tomas diarias necesarias. La respuesta de la anemia a la terapia con hierro, est influenciada por la severidad de la anemia, la capacidad del paciente para tolerar y absorber los suplementos de hierro y la presencia de otras enfermedades concomitantes. Al evaluar la terapia oral con hierro, la capacidad del paciente para tolerar y absorber el hierro suplementado es un factor muy importante para determinar el nivel de respuesta. El intestino delgado regula la absorcin, y cuando se incrementan las dosis del hierro oral, limita la entrada de hierro al torrente sanguneo, por lo tanto es evidente que existe un umbral natural de cunto hierro se puede suplementar por va oral. Las enfermedades concomitantes tambin interfieren con la respuesta a la terapia oral, enfermedades intrnsecas de la mdula sea (MO), van a disminuir la respuesta y las enfermedades inflamatorias suprimen la tasa de produccin de glbulos rojos. El hierro tiene una fuerte reactividad, esencial en muchos procesos metablicos, pero tambin puede ser potencialmente nocivo. Por ejemplo, puede participar en varias reacciones capaces de producir radicales libres que pueden lesionar componentes celulares. El promedio de la dosis de hierro para adultos, requerido por da para el tratamiento de la anemia es de 200 mg (2-3 mg/kg), nios entre 1530 kg requieren la mitad de la dosis de los adultos, nios ms pequeos requieren 5 mg/kg/da. La profilaxis y las deficiencias nutricionales leves de hierro, como por ejemplo en el embarazo, pueden ser manejadas con dosis de 30-60 mg/da. Si se administra en su forma ferrosa (Fe 2+)-como las sales ferrosas-, el hierro tiene que ser oxidado para poder incorporarse a las protenas

35

de transporte que son la transferrina y la ferritina. Este proceso de oxidacin causa la liberacin de radicales libres, capaces de producir efectos nocivos, tales como peroxidacin lpidica y por consiguiente dao celular. El proceso es diferente si se administra en forma de hierro frrico (Fe 3+), debido a que este no necesita oxidarse para unirse a las protenas de transporte, y por lo tanto no genera liberacin de radicales libres, disminuyendo la presentacin de efectos secundarios. Sales ferrosas El sulfato ferroso es una sal hidratada la cual contiene 20% de hierro elemental, el fumarato ferroso contiene 33% de hierro elemental y es moderadamente soluble en agua, el gluconato ferroso contiene 12% de hierro. La cantidad de hierro elemental es ms importante que la masa total de la sal de hierro en la tableta. Variaciones especficas en las diferentes sales ferrosas, tienen relativamente poco efecto en la biodisponibilidad. Sulfato, fumarato, succinato, gluconato y otras sales ferrosas son absorbidas aproximadamente en la misma cantidad. La dosis usada est regulada entre los beneficios teraputicos deseados y los efectos txicos presentados, este es uno de los inconvenientes ms frecuentes encontrados con el uso de las sales ferrosas. La intolerancia a las preparaciones orales de hierro es principalmente debida a la cantidad de hierro soluble en el tracto gastrointestinal superior. Los efectos secundarios incluyen pirosis, nusea, plenitud gstrica, estreimiento y diarrea. Estos efectos secundarios pueden presentarse en aproximadamente el 26% de los pacientes y se incrementa aproximadamente al 40% cuando se duplica la dosis de hierro. Hierro aminoquelado El hierro aminoquelado resulta de la unin covalente del hierro en forma ferrosa (Fe+2) a un ligante orgnico, lo cual reduce la carga del catin y provee alguna proteccin espacial en el sitio de la unin, lo que podra disminuir la toxicidad gastrointestinal debida a la irritacin local. Los compuestos quelados tericamente generan menos efectos secundarios con relacin a otras presentaciones ferrosas (Fe+2), pero no con respecto al complejo de hierro polimaltosado. La biodisponibilidad de los hierros aminoquelados presenta variaciones marcadas a diferencia de otros suplementos, observndose menos absorcin as como hierro disponible para la sntesis de la hemoglobina; por esta razn la FDA slo lo recomienda para la fortificacin de ali-

36

mentos, pero no como un suplemento teraputico, por lo que es preferible recurrir a otras opciones de hierro disponibles. Ferritina orgnica La ferritina es una ferroprotena que contiene hierro de reserva y que difunde hierro funcional cuando el organismo lo requiere. Es una protena conformada por pptidos ensamblados dentro de un escudo esfrico. La ferritina tiene una pobre absorcin, y su uso como preparacin farmacutica no tiene apoyo, esto sumado a los costos involucrados en la purificacin de la ferritina equina o bovina, hacen que no sea recomendable para el tratamiento de la deficiencia de hierro. Los anticidos y algunos alimentos disminuyen an ms su absorcin y no cuenta con un sistema de eliminacin fisiolgico, por lo cual puede acumularse. Sin embargo, diariamente se elimina una pequea cantidad en orina, heces y durante la menstruacin. Su origen bovino o equino, eventualmente puede producir reacciones de hipersensibilidad. La presencia de efectos secundarios gastrointestinales, sumada a su absorcin irregular, hacen de ella una terapia poco utilizada para el manejo de la anemia. Complejo de hidrxido de hierro frrico (Fe+3) polimaltosado no inico (IPC) El IPC es un complejo hidrosoluble de hidrxido de hierro frrico (Fe+3) polinuclear y dextrina parcialmente hidrolizada (polimaltosa). El complejo es estable y no libera hierro inico bajo condiciones fisiolgicas. Las propiedades farmacolgicas y el potencial toxicolgico del IPC son diferentes a las que se han observado con el sulfato ferroso. El potencial prcticamente no txico del IPC se explica por el hecho de que existe un transporte activo de hierro y una tasa determinante del intercambio con ligantes, en vez de una difusin pasiva, y que este proceso ocurre con total ausencia de iones libres de hierro en todo momento. Se sugiere que el IPC transfiere el hierro cuando entra en contacto con los sitios de unin del hierro en la superficie de las clulas mucosas. Se forma un complejo mixto entre el hierro, el ligando polimatosa y los sitios de unin en las clulas mucosas para que se lleve a cabo un proceso de absorcin (intercambio competitivo de ligandos). No es posible demostrar la bioequivalencia del IPC aplicando los mtodos usuales de determinacin del rea bajo la curva del plasma del hie-

37

rro. Esto se debe a que el IPC tiene un comportamiento de absorcin completamente diferente a las sales de hierro (Fe+2), lo que resulta en una absorcin con niveles de hierro srico diferentes, as como distintas constantes de consumo y eliminacin de hierro srico y diferentes volmenes de distribucin. En conjunto, se puede decir que las pruebas de las preparaciones del IPC y las sales ferrosas, se comportan esencialmente en forma diferente. Las diferencias en los hallazgos toxicolgicos as como en el comportamiento farmacocintico se pueden explicar y pronosticar con base de las propiedades fsico-qumicas de las preparaciones. La toxicidad aguda del IPC es baja; aproximadamente 10 veces menor que la del sulfato ferroso. Con el IPC no es de esperar que se desarrollen lesiones en el hgado, ya que sto se ha confirmado por medio de resultados experimentales e histolgicos. Estudios de interaccin in-vitro, demostraron que el IPC es apropiado para la administracin oral simultnea con otros medicamentos, sin que se afecte la absorcin del hierro o de los otros componentes. El IPC debido a su mecanismo de absorcin fisiolgicamente controlado, tiene efectos secundarios y toxicidad mucho menores que otras formas de suplementos de hierro, manteniendo unos ptimos niveles de absorcin y biodisponibilidad que aseguran la respuesta teraputica esperada. Suplementacin en el embarazo El hierro oral est indicado como primera lnea en casos de anemias leves a moderadas con hemoglobina entre 9,0 y 11,0 g/dL y hematocrito mayor del 27% (a nivel del mar). La dosis teraputica del hierro elemental es de 60 a 120 mg/da, una vez al da o fraccionada en 2 3 tomas, hecho que se podra lograr ms fcilmente con preparados lquidos. La absorcin de hierro se incrementa hasta 10 veces en la mujer embarazada, pero los valores de este aumento varan de un 1.5% a la semana 12 de gestacin hasta un 14.6% al final del embarazo. Los suplementos de hierro oral que se encuentran disponibles en formas muy solubles en agua y/o en soluciones cidas diluidas (como la

38

del estmago), presentan mayor biodisponibilidad. No obstante, hay que considerar la tolerancia gstrica y la presencia de otros efectos colaterales que pueden contribuir positiva o negativamente a la absorcin. Estos aspectos dependen fundamentalmente de dos condiciones: la forma inica no inica y si el mecanismo de absorcin es activo o pasivo; los compuestos que vienen en forma no inica (frrica) y que se absorben en forma activa, tienen menos efectos secundarios y por lo tanto hay mayor adherencia al tratamiento. Los efectos adversos de las sales ferrosas son principalmente de tipo gastrointestinal: ardor epigstrico (pirosis), nusea, epigastralgia, diarrea o estreimiento y en algunos casos tincin de los dientes. Para aminorar estos efectos colaterales, pueden administrarse inicialmente dosis bajas para comprobar la ausencia de efectos secundarios e incrementarlas cada 1 a 2 semanas hasta alcanzar la dosis deseada. En dosificaciones de 200 mg de una sal ferrosa, los efectos adversos aparecen hasta en el 25 % de las pacientes, este porcentaje aumenta hasta el 40% si se duplica la dosis. Los preparados con polimaltosa como el IPC, contribuyen a incrementar la tolerabilidad de los preparados de hierro oral y la adicin de cido ascrbico favorece una mejor absorcin intestinal y en mdula sea (Tabla 15). Las indicaciones para la suplementacin de hierro en el embarazo siempre deben contemplar la prevalencia de anemia en la regin donde vive la paciente. En las zonas donde la prevalencia de anemia en embarazadas es menor al 25%, la dosis recomendada es de 60 mg/da de hierro elemental durante los ltimos seis meses de la gestacin; pero si reside en un rea con prevalencia de anemia mayor al 25%, la recomendacin es suplir con mnimo 90 - 120 mg/da de hierro elemental durante los ltimos seis meses de la gestacin y continuar durante los tres primeros meses postparto. La duracin total y la dosis calculada dependern del grado de anemia de la paciente. Hierro parenteral Cuando la terapia oral es insuficiente y/o se requiere mayor velocidad en la respuesta, la administracin de hierro parenteral es una alternativa efectiva. Constituyen indicacin las siguientes condiciones: malabsorcin del hierro (esprue tropical, sndrome intestino corto, etc.), intolerancia severa al hierro oral, suplemento en nutricin parenteral

39

Tabla 15. Comparativo entre los diferentes suplementos de hierro. SALES DE HIERRO (Sulfato, Fumarato) COMPLEJO DE HIERRO Y POLIMALTOSA (IPC) NO Muy buena

Manchas en los dientes Seguridad

SI Riesgo de sobre dosificacin Nuseas, dolor abdominal, sensacin de llenura, dolor epigstrico.

Tolerancia Gastrointestinal

Ocasionales

Eficacia Absorcin

Alta Difusin pasiva no controlada Caf, t, maz, harina de soya, vegetales, pescados y mariscos. Antibiticos, anticidos

Alta Difusin activa fisiolgicamente controlada

Interaccin con alimentos

Baja

Interaccin con medicamentos

NO

total, pacientes con insuficiencia renal crnica que presentan deficiencia funcional de hierro (pacientes en hemodilisis, pacientes con depsitos bajos de hierro), anemia moderada a severa en el embarazo, terapia conjunta con eritropoyetina, programas de autotransfusin predepsito, necesidad de recuperacin rpida de los niveles de hemoglobina y/o depsitos de hierro (pre y post quirrgico, postparto, embarazo), enfermedad inflamatoria intestinal. En las reas donde ms experiencia y difusin del hierro parenteral existe son nefrologa, gineco-obstetricia y programas de autotransfusin, donde indudablemente las publicaciones existentes en la literatura mdica soportan la eficacia de este tratamiento. No obstante, a

40

diferencia de la eficacia claramente demostrada del hierro oral, la seguridad de las formulaciones parenterales es objeto de revisin crtica. Existen tres formas de hierro parenteral: el hierro dextrano, el gluconato frrico sdico y el hierro sacarato, con diferencias en la farmacologa y seguridad de los mismos. Hierro dextrano Es una solucin coloide de oxihidrxido frrico con dextrano polimerizado, que puede ser administrado por va intravenosa o intramuscular, generalmente su peso molecular es +/- 96.000 Da. Cuando se utiliza por va intramuscular profunda, es movilizado gradualmente por los linfticos y transportado al sistema reticuloendotelial (SRE), el hierro es liberado luego de la molcula de dextrano. Una proporcin variable (10-50%) se puede fijar localmente en el msculo por varias semanas o meses, especialmente si hubo reaccin inflamatoria. La administracin intravenosa proporciona una respuesta ms adecuada y por esto es la preferida. La aplicacin intramuscular de hierro dextrano, nicamente puede ser iniciada despus de realizada una dosis de prueba de 0.5 ml (25mg de hierro). Si no se presentan reacciones adversas, se puede llevar a cabo la aplicacin de la dosis total. Con frecuencia se informan reacciones locales, incluyendo dolor crnico y coloracin local de la piel. Una dosis de prueba tambin debe preceder la administracin intravenosa de la dosis teraputica del hierro dextrano. El paciente debe ser observado durante la administracin para signos de anafilaxis inmediata, y por una hora despus de la aplicacin para cualquier signo de inestabilidad vascular o hipersensibilidad, incluyendo dificultad respiratoria, hipotensin, taquicardia o dolor torcico. As el paciente reciba hierro dextrano crnicamente, siempre es recomendable una dosis de prueba antes de cada infusin, debido a que la hipersensibilidad puede aparecer en cualquier momento. Igualmente, se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad retardada, especialmente en pacientes con artritis reumatoidea o historia de alergias. Es posible que se presente fiebre, malestar general, linfadenopatas, artralgias, y urticaria das o semanas posteriores a la aplicacin. En caso de documentarse hipersensibilidad, se debe abandonar la terapia con hierro dextrano. Sus reacciones anafilcticas crticas constituyen el riesgo ms serio, ocurriendo en cerca del 0.1-1% de

41

los pacientes. Esta condicin ha hecho que se prefieran otras formas de hierro parenteral. La reaccin puede tener un desenlace fatal an con tratamiento adecuado, es por este motivo que su utilizacin en dilisis en EE.UU. en los ltimos aos ha sido suspendida gradualmente. Aunque algunos fabricantes han propuesto como alternativa el hierro dextrano de bajo peso molecular, ste presenta idnticos beneficios y efectos adversos al de alto peso molecular; por lo que no se ha demostrado una ventaja clara del uno sobre el otro. Hierro gluconato El complejo de gluconato frrico sdico, tiene un peso molecular de aproximadamente 350.000 +/- 23.000 Da, contiene el mismo centro de hidrxido de hierro que el hierro dextrano, pero utiliza el gluconato para estabilizar y solubilizar el compuesto; este carbohidrato tambin puede tener un potencial anafilctico. Se ha encontrado que los pacientes presentan disminucin de la presin arterial y flushing posterior a la administracin del gluconato. Ocasiona una sobre-saturacin de la transferrina mayor al 100%, lo que lleva a un aumento en la toxicidad del hierro debido al hierro libre. En algunos estudios, los exmenes histotoxicolgicos con complejos de hierro del tipo lbil y dbil como el gluconato de hierro frrico revelan zonas de necrosis severas y extensas en el tejido heptico. Las reacciones anafilcticas con hierro gluconato ocurren con menor frecuencia e intensidad que con hierro dextrano, reportndose hasta en el 0.8% de los pacientes en algunas series. Hierro sacarato [Complejo de hierro frrico (Fe+3) con hidrxido de sacarato] Consiste en un complejo de hierro polinuclear similar a la ferritina (complejo proteico de hierro (Fe+3) con hidrxido fosfato), en que el ligando de la protena apoferritina es sustituido por un carbohidrato. Esta sustitucin es necesaria debido a que la ferritina posee propiedades antignicas al ser aplicada por va parenteral. Contiene el hierro en forma no inica, como un complejo soluble en agua de hierro (Fe+3) con hidrxido de sacarato. Los filamentos polinucleares de hierro (Fe+3) hidrxido se hallan rodeados perifricamente por un gran nmero de

42

molculas de sacarato unidas por enlaces no covalentes. De este modo se forma un complejo frrico de alto peso molecular (PM), aproximadamente 43 kDa, que no es excretado por va renal. Adicionalmente, la estabilidad del complejo es ptima lo que asegura que, en condiciones fisiolgicas, no se libere hierro no inico. La farmacocintica del hierro sacarato muestra que se obtienen niveles mximos de hierro de alrededor de 538 mol/L, 10 minutos despus de la inyeccin de 100 mg de hierro. El hierro administrado es rpidamente depurado del suero, siendo la vida media de aproximadamente 6 horas. La eliminacin renal de hierro es baja, tiene lugar durante las 4 primeras horas despus de la inyeccin y corresponde a menos del 5% de la depuracin orgnica total, aproximadamente 20 mL/min. Despus de 24 horas, las concentraciones sricas de hierro se reducen a los niveles pre-dosis y se elimina alrededor del 75% de la concentracin de sacarato. Alrededor de 5 minutos despus de la inyeccin, se encuentra un alto nivel de actividad no slo en el hgado sino tambin a nivel de la mdula sea, lo cual indica una alta concentracin del hierro en estas reas. Por lo tanto, es posible afirmar que el hierro del hierro sacarato es utilizado muy rpidamente para la eritropoyesis. Las propiedades del hierro sacarato resultan especialmente tiles en pacientes con requerimientos clnicos de rpida liberacin de hierro a los depsitos de hierro, en pacientes con anemia por deficiencia de hierro debida a administracin insuficiente de hierro o prdida exagerada del mismo, que no toleran o que responden insuficientemente a la terapia con hierro oral o en pacientes con malabsorcin o mala tolerancia al hierro por va oral. En los pacientes que reciben tratamiento con eritropoyetina (rHuEpo), la optimizacin de la eritropoyesis es capaz de reducir significativamente, gracias al hierro, los requerimientos de rHuEpo. Con hierro sacarato, el hierro es captado casi exclusivamente por el sistema retculo endotelial (SRE) heptico, el bazo y la mdula sea, lo mismo que por la transferrina y la apoferritina. Es rpidamente metabolizado subsecuentemente y disponible para la eritropoyesis. Como la mayor parte de los depsitos de hierro se encuentran en el SRE, y no en el parnquima, el hierro sacarato posee la ventaja de no provocar peroxidacin lipdica inducida por los radicales de hierro. La baja toxicidad heptica observada con hierro sacarato quiz se debe a la esta-

43

bilidad del complejo del hierro sacarato, lo que se traduce en la ausencia de hierro inico en la circulacin, evitando as una sobrecarga de hierro al sistema de transporte fisiolgico del hierro. Estos datos se confirman por la baja incidencia de reacciones adversas y complicaciones despus de su aplicacin. Comparado con los complejos de hierro del tipo lbil y dbil, como son por ejemplo el gluconato frrico o el citrato frrico, el hierro sacarato ofrece la ventaja de ser rpidamente utilizable para la eritropoyesis. En relacin con los efectos colaterales potenciales, la menor masa molecular de hierro sacarato puede considerarse una ventaja sobre los complejos de hierro del tipo robusto y fuerte. Debido a la ausencia de biopolmeros lentamente degradables, la frecuencia de reacciones alrgicas inducidas por la aplicacin i.v. de hierro sacarato es muy baja. En un estudio que involucr 8100 pacientes/ao, con mas de 160.000 dosis de 100 mg de hierro sacarato, no se present ninguna reaccin adversa que pusiera en peligro la vida, documentando la seguridad de esta forma de presentacin. La FDA lo aprob para su uso en los EE.UU, donde es ampliamente utilizado en los pacientes en dilisis y predilisis. Recientemente, su uso en ginecologa y obstetricia ha mostrado beneficios clnicos importantes, sustentado en gran nmero de publicaciones que evidencian resultados satisfactorios. Respecto al hierro dextrano, el hierro sacarato ofrece una mejor tolerabilidad, no se requiere dosis de prueba y la tasa de infusin es ms rpida. Terapia parenteral en el embarazo Las indicaciones ms frecuentes son: anemia ferropnica moderada o severa, alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorcin, presencia de efectos colaterales intolerables con el uso de hierro oral, contraindicaciones para transfusin (incluidos los conceptos religiosos), terapia conjunta con eritropoyetina, falta notoria de adherencia a la terapia oral, rechazo al tratamiento oral, programas de autotransfusin predepsito. El hierro sacarosa o sacarato, de uso en la mayora de los pases latinoamericanos para utilizacin intravenosa, presenta un excelente perfil de seguridad, su utilizacin durante la gestacin tiene gran respaldo en publicaciones y estudios aleatorizados. Es un medicamento de categora B para uso en medicina perinatal y debe tenerse una indicacin clara para iniciar su aplicacin. La seguridad del medicamento ha

44

sido documentada ampliamente en pacientes con insuficiencia renal crnica, en manejo concomitante con eritropoyetina y en mltiples estudios para el manejo de la anemia ferropnica en mujeres gestantes y durante el postparto. La administracin del hierro sacarosa debe ser realizada en infusin intravenosa, exclusivamente con solucin salina normal (SS) al 0.9%. Se requiere de una dosis inicial de prueba de 2.5 ml (50 mg de hierro elemental) diluido en 50 mL de SS 0.9% administrada durante 20 minutos, para continuar luego con una mezcla diluyendo cada ampolla de 100 mg en 100 mL de solucin salina normal y con una velocidad de infusin recomendada de una (1) hora por cada 100 mg. Los efectos adversos del hierro sacarosa son muy escasos, en la mayora de las oportunidades es bien tolerado. Los efectos indeseables suceden en menos del 1% de las pacientes. En diferentes ensayos clnicos se ha observado espordicamente sabor metlico durante la infusin, prurito, cefalea, febrculas, astenia y malestar general de corta duracin, con mucha menor frecuencia se ha reportado hipotensin de fcil manejo, dolor torcico, nusea, vmito, dolor abdominal, elevacin de las enzimas hepticas, vrtigo, calambres en las extremidades, disnea pasajera, tos y reaccin en el sitio de aplicacin. Debe ser administrado siempre en un rea hospitalaria. La internacin ser de acuerdo al criterio del mdico tratante. La dosis de administracin del hierro sacarosa debe calcularse de acuerdo al peso corporal, la cantidad requerida para recuperar las reservas corporales de hierro evaluadas a travs del anlisis de ferritina y las necesidades fetales. El porcentaje de hierro parenteral puede calcularse sobre la base de que 200 a 250 mg de hierro son necesarios para incrementar la hemoglobina en 1g/dL. En el caso de anemias severas, se puede efectuar un tratamiento combinado de hierro sacarosa con eritropoyetina, con la cual presenta sinergismo. El hierro sacarosa es efectivo en la sntesis de la hemoglobina y la eritropoyetina, incrementa la efectividad del hierro parenteral. Dosificacin La actividad eritropoytica seguida a la administracin de hierro se relaciona directamente con la severidad de la anemia; el incremento en la concentracin de hemoglobina es inversamente proporcional a la concentracin inicial. La mejor absorcin de hierro teraputico, por lo

45

tanto, ocurre dentro de las primeras pocas semanas de tratamiento. Por ejemplo, adultos que toman 100 mg de hierro (en la forma de sulfato de hierro) dos veces al da con las comidas absorben un promedio del 14% durante la primera semana de terapia, comparados con 7% despus de 3 semanas y 2% despus de 4 meses (48 semanas). Por lo tanto, parecera que el primer mes de terapia es el tiempo ms importante para asegurar el xito del tratamiento. Una respuesta positiva al tratamiento puede ser definida como un incremento diario en la concentracin de hemoglobina de 0.1 g/dL desde el cuarto da en adelante. Aunque la respuesta en trminos de la concentracin de hemoglobina es virtualmente completa despus de 2 meses, la terapia con hierro se debe continuar por otros 2 a 3 meses para conformar depsitos de hierro de aproximadamente 250 300 mg, o el nivel de ferritina srica a 30 mg/L. Para adolescentes y adultos, la dosis recomendada es 60 mg de hierro elemental por da en caso de anemia leve y 120 mg por da (2 x 60 mg) en casos de anemia moderada a severa. Para lactantes y nios, la dosis recomendada es 3 mg de hierro por kg de peso corporal al da. Se han usado dosis ms altas, por ejemplo, dos veces esta cantidad, pero ellas probablemente son innecesarias. Tambin incrementan el riego de sobredosis accidental, especialmente en nios entre los uno y cinco aos de edad. Para mujeres embarazadas, la administracin diaria de folato (500 mg) con hierro (120 mg) es benfica, ya que la anemia durante el embarazo usualmente es causada por una deficiencia de ambos nutrientes. Una tableta de combinacin adecuada para ser tomada dos veces al da, contendra 250 mg de folato y 60 mg de hierro.

46

Profilaxis
Las medidas generales que se han propuesto para prevenir la anemia por deficiencia de hierro son: 1) suplementacin con hierro medicinal, 2) educacin y otras medidas que contribuyan a elevar la ingesta de hierro dietario, 3) el control de las infecciones e infestaciones parasitarias, 4) la fortificacin de la alimentacin bsica con hierro. Suplementacin con hierro medicinal La principal ventaja que ofrece es la mejora rpida del estado de hierro. La experiencia muestra que la suplementacin de hierro tiene una mayor posibilidad de xito cuando se dirige a grupos especficos, debido a que el cubrimiento de la poblacin completa es virtualmente imposible, excepto cuando hay un sistema de distribucin de salud excepcionalmente efectivo, y de todos modos es innecesario. Un aspecto importante es la facilidad en la posologa. El hierro polimaltosado (IPC) tiene dos ventajas para la administracin profilctica: a) Se administra 1 gota por cada kg de peso a diferencia de otras formulaciones de hierro, y b) la prctica ausencia de efectos colaterales lo colocan como el preferido para la terapia profilctica en programas de larga duracin, en los que es fundamental el cumplimiento y la adherencia a la terapia. Los programas de suplementacin logran el mayor xito cuando se concentran en grupos de alto riesgo como mujeres embarazadas, lactantes y nios pre-escolares, y en audiencias cautivas, como escolares o trabajadores que pueden recibir la suplementacin en la escuela y el trabajo, respectivamente. Sin embargo, la efectividad est restringida por dos factores importantes: los efectos colaterales gastrointestinales del hierro oral y la dificultad de sostener la motivacin por 2 a 3 meses en los pacientes, ya que ellos no se perciben a s mismos como enfermos. Mujeres embarazadas y lactantes Las mujeres embarazadas son un grupo prioritario. La dosis diaria recomendada es de dos tabletas, cada una conteniendo 60 mg de hierro

47

elemental ms 250 mg de folato, tomados durante toda la segunda mitad del embarazo. Es preferible realizar suplementacin de folato antes del embarazo, para evitar las temidas malformaciones cerebrales y espinales. El principal obstculo para la suplementacin de hierro es el pobre cumplimiento con el tratamiento. A menudo esto se debe a efectos colaterales, pero tambin puede provenir de la falta de conocimiento por las mujeres de que ellas tienen una necesidad real de hierro durante el embarazo. Tambin se puede administrar profilcticamente hierro polimaltosado a dosis de 20-40 gotas/da o 5-10 mL/da de jarabe. Las mujeres deben ser convencidas de la importancia del hierro para su salud y la del ser en gestacin. Es importante ser persuasivos mediante la adquisicin de habilidades en las tcnicas de comunicacin y motivacin por parte del equipo de salud. Lactantes Las estrategias para la prevencin de la anemia por deficiencia de hierro en lactantes son: 1) alimentar con leche materna durante los primeros seis a 12 meses de edad, 2) si se usa frmula, nicamente tomar frmula fortificada con hierro, 3) no tomar leche de vaca durante el primer ao de vida debido al incremento en el sangrado gastrointestinal oculto, 4) cuando se introducen alimentos slidos a los cuatro a seis meses de edad, se debe hacer con cereales enriquecidos con hierro. Entre las poblaciones rurales en la mayora de pases en desarrollo, la alimentacin con leche materna exitosa y prolongada es la regla; lo contrario es ms tpico de las reas urbanas, donde se deben concentrar los esfuerzos para promover la alimentacin con leche materna. La leche materna es adecuada para cubrir los requerimientos de hierro dietario de los lactantes de peso normal al nacer hasta los 6 meses de edad. Los infantes de bajo peso al nacer pueden, sin embargo, requerir suplementacin de hierro ya desde los 2 meses de edad. Los lactantes que requieren profilaxis de hierro pueden tomar 2-4 gotas/da de hierro polimaltosado. Pre-escolares La suplementacin de hierro en nios pre-escolares tambin es importante y requiere planeacin especial. Los suplementos pueden ser administrados por los responsables de los centros infantiles, liberando

48

as al trabajador de la salud primaria para otras tareas. Adems, por supuesto, se debe aprovechar cualquier oportunidad para supervisar la ingesta de los suplementos en las clnicas peditricas y durante otros contactos con los servicios de salud. Algunos programas promueven cursos de 2 3 meses de una o ms tabletas de hierro al da. Aunque tal rgimen es necesario para corregir la anemia severa, es dudoso que se requiera esta duracin para la anemia leve a moderada que usualmente se encuentra en este grupo de edad. Para asegurar un cubrimiento ms uniforme de hierro y tasas de cumplimiento ms altas, puede ser ms prctico darle a los nios un curso de 2 3 semanas con base en una dosis ms baja (30 mg de hierro elemental al da en tableta o forma lquida) varias veces al ao. Nuevamente, es importante tener en cuenta que los efectos colaterales pueden tener un impacto negativo en la anemia por deficiencia de hierro, especialmente en los nios. Una preparacin como el hierro polimaltosado puede administrarse profilcticamente a dosis de 4-6 gotas/da. Escolares Los nios en edad escolar usualmente no tienen la misma alta prevalencia de anemia que la de los nios pre-escolares. Los mejores cursos son los cortos, como los establecidos para los pre-escolares; la dosis diaria debe estar entre 30 60 mg de hierro elemental, dependiendo de la edad y el peso del nio. El hierro polimaltosado, el cual tiene una mejor tolerabilidad, se puede administrar a dosis de 4-6 gotas/da.

Modificacin dietaria La ingesta de hierro dietario puede incrementarse de dos formas. La primera es asegurar que las personas consuman mayores cantidades de sus alimentos habituales, de tal manera que satisfagan sus necesidades energticas. Ya que no se necesitan cambios cualitativos en la dieta, este abordaje es sencillo, pero involucra incrementar el poder de compra de los habitantes, lo cual est ms all de las capacidades del sector de la salud. No obstante, no se debe subestimar la importancia prctica de esta estrategia, particularmente en situaciones donde puede ser difcil mejorar la biodisponibilidad del hierro ingerido.

49

El aumento de la biodisponibilidad del hierro ingerido, ms que su cantidad total, es el segundo abordaje bsico de la manipulacin dietaria. Existen cierto nmero de estrategias disponibles, cada una con sus ventajas y desventajas, pero todas se basan en promover la ingesta de aumentadores de la absorcin del hierro o en la reduccin de los inhibidores de ella tales como taninos y cido ftico. La recomendacin de incluir carne en la dieta con el fin de combatir la anemia por deficiencia de hierro, se debe hacer teniendo en cuenta las limitaciones no slo econmicas sino tambin culturales. Por lo anterior, los esfuerzos para incrementar el contenido de cido ascrbico en la dieta tienen una mayor posibilidad de xito. La vitamina C tiene un notable efecto sobre la absorcin del hierro no hem, siendo dependiente de la dosis. En muchas zonas rurales, los vegetales y frutas se consumen infrecuentemente y en cantidades pequeas. Por esto, persuadir a las familias para que agreguen estos alimentos a su dieta bsicamente de almidn, puede tener un impacto considerable. Aproximadamente 50-80% de la vitamina C originalmente presente en los alimentos se puede perder durante la coccin. Ms an, el contenido de vitamina C de los alimentos que se cocinan y se dejan en reposo disminuye considerablemente; el recalentamiento lo reduce todava ms. Control de infecciones virales, bacterianas y parasitarias El cuidado efectivo y curativo oportuno podra disminuir las consecuencias nutricionales adversas de la enfermedad viral y bacteriana. Aunque el nmero de episodios infecciosos probablemente se reduzca, los servicios curativos apropiados pueden al menos contribuir con una reduccin en la duracin y la severidad de las infecciones. Esta sola estrategia ayudara a mejorar el estado de hierro incluso si no existe incremento en el consumo del hierro dietario. En especial, los nios preescolares, se beneficiaran de tales mejoras en el cuidado de la salud. Es vital educar a la familia acerca de prcticas de alimentacin apropiadas durante y despus del perodo de una enfermedad infecciosa. Esto es especialmente importante donde la preocupacin son los nios peque-

50

os, ya que a menudo se les suministra dietas pobres cuando estn enfermos. Los trabajadores de la salud primaria necesitan convencer a la familia de darle a los nios enfermos tanto lquido como sea posible y continuar alimentndolos tanto como lo toleren con una persuasin gentil. La alimentacin con leche materna no debe ser interrumpida. La inmunizacin contina ganando aceptacin y el cuidado de salud primaria puede fortalecer esta actividad considerablemente. Sin embargo, todava no se dispone de vacunas contra las infecciones gastrointestinales y respiratorias ms frecuentes. El control de estas infecciones requiere medidas de salud pblica preventivas. Los helmintos (Ancylostoma y Necator) y Schistosoma juegan un papel clave en la etiologa de la anemia al causar prdida crnica de sangre. El papel de otros parsitos intestinales comunes est menos esclarecido. Algunos parsitos pueden interferir con la absorcin de algunos nutrientes, especialmente cuando la infestacin es particularmente alta; se ha mostrado que Giardia reduce la absorcin de hierro. Desde un punto de vista de salud y nutricional es indeseable albergar parsitos, y frecuentemente se dan recomendaciones sobre hacer una desparasitacin rutinaria como parte del cuidado de salud primario. Esto no significa que sea la mejor forma de tratar el problema. La desparasitacin en la ausencia de esfuerzos simultneos para erradicar el reservorio de la infeccin es seguida rpidamente por reinfestacin y una renovada necesidad de desparasitacin. La desparasitacin per se puede ser efectiva temporalmente en la disminucin de la carga parasitaria pero puede ser slo de beneficio menor en trminos del nivel de hemoglobina. La provisin de hierro adicional, ya sea a travs de la suplementacin con hierro medicinal o mediante la fortificacin de los alimentos, da como resultado un incremento mucho mayor en la concentracin de hemoglobina, aun cuando no se haga desparasitacin. En casos individuales de anemia severa resultante de una carga de parsitos intensa, el tratamiento obviamente debe incluir la desparasitacin. Fortificacin de alimentos La fortificacin con hierro de alimentos de amplio consumo y procesados es la base del control de la anemia en muchos pases. Es una de las formas ms efectivas de prevenir la deficiencia de hierro. Puede ser

51

dirigida para alcanzar algunos o todos los grupos poblacionales, y no necesariamente requiere la cooperacin del individuo. El costo inicial es modesto, y los gastos recurrentes son menores que aquellos de la suplementacin. La principal dificultad es identificar un alimento adecuado para ser fortificado y, de igual importancia, una forma de hierro que sea absorbida adecuadamente sin alterar el sabor o la apariencia del alimento. La poblacin objetivo necesita, por supuesto, acostumbrarse a la alimentacin fortificada y debe estar en capacidad de comprarla. La fortificacin con hierro es ms difcil tcnicamente que la fortificacin con otros nutrientes, porque las formas biodisponibles de hierro son qumicamente reactivas y tienden a producir cambios indeseables en los alimentos. Por ejemplo, las sales ferrosas solubles a menudo producen cambios en el color, formando complejos con compuestos de azufre, taninos, polifenoles y otras sustancias. La decoloracin es particularmente indeseable cuando el alimento a ser fortificado es de color claro. Adems, los compuestos de hierro reactivo catalizan reacciones oxidativas, dando como resultado sabores y aromas indeseables. Ya que es improbable que las personas acepten un alimento fortificado en el cual se puede detectar el hierro agregado, los programas de fortificacin han tendido a confiar sobre compuestos de hierro inertes que son pobremente absorbidos y por lo tanto ms o menos inefectivos. Hoy en da, sin embargo, se estn haciendo grandes esfuerzos para encontrar formas ms adecuadas de fortificacin de hierro. El sulfato ferroso ha sido usado extensamente para la fortificacin del pan y otros productos de panadera que son almacenados solamente por perodos cortos. Cuando tales alimentos fortificados se almacenan unos pocos meses, desarrollan un aroma rancio. El uso de lactato ferroso y gluconato ferroso est limitado, por razones econmicas, a la fortificacin de productos como frmulas lcteas para lactantes basados en soya. El hierro elemental tambin es ligeramente ms costoso que el sulfato ferroso; de buena biodisponibilidad y estabilidad, se usa frecuentemente para fortificar la harina de trigo y el pan en Norteamrica y Europa occidental. En pases industrializados, los alimentos ms frecuentemente fortificados son la harina de trigo y el pan, las comidas de maz, los productos lcteos incluyendo frmulas para lactantes y los alimentos para destete (cereales para lactantes).

52

En Chile, se ha observado que el uso de leche de frmula fortificada con hierro y cido ascrbico reduce la prevalencia de anemia a los 15 meses de edad a menos del 2%, comparada con el 28% entre lactantes que recibieron frmula no fortificada. Se ha encontrado que el EDTA (tetraacetato diamino etileno), ampliamente usado en la industria para el procesamiento de alimentos como un agente quelante, es un efectivo aumentador de la biodisponibilidad del hierro. La sal de hierro del EDTA ha sido utilizada exitosamente para fortificar el azcar en Guatemala (13 mg de hierro/100 g de azcar). Los ensayos en campo han mostrado que su consumo (40 g por da por persona) mejora el estado de hierro de la poblacin. Los costos del azcar fortificado son aproximadamente 2% mayores que el azcar no fortificado. Se debe reconocer que aunque la fortificacin de alimentos con hierro posee pocos o ningn problema en el mundo desarrollado, se requiere una infraestructura industrial que no existe en algunos pases en desarrollo.

53

Lecturas recomendadas
Epidemiologa
Dary O, Freire W, Kim S. Iron compounds for food fortification: guidelines for Latin America and the Caribbean 2002. Nutr Rev. 2002 Jul;60(7 Pt 2):S50-61. Martorell R. Panel discussion: regional action priorities. J Nutr. 2002 Apr;132(4 Suppl):871S4S. Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D. An analysis of anemia and pregnancy-related maternal mortality. J Nutr. 2001 Feb;131(2S-2):604S-614S; discussion 614S-615S. Cohen JH, Haas JD. The comparison of mixed distribution analysis with a three-criteria model as a method for estimating the prevalence of iron deficiency anaemia in Costa Rican children aged 12-23 months. Int J Epidemiol. 1999 Feb;28(1):82-9. Freire WB. Strategies of the Pan American Health Organization/World Health Organization for the control of iron deficiency in Latin America. Nutr Rev. 1997 Jun;55(6):183-8. Gandra YR. [Iron deficiency anemia in Latin America and the Caribbean] Bol Oficina Sanit Panam. 1970 May;68(5):375-87.

Etiologa
Hadler MC, Juliano Y, Sigulem DM. Anemia in infancy: etiology and prevalence. J Pediatr (Rio J). 2002 Jul-Aug;78(4):321-6. Chernetsky A, Sofer O, Rafael C, Ben-Israel J. Prevalence and etiology of anemia in an institutionalized geriatric population. Harefuah. 2002 Jul;141(7):591-4, 667. Troussard X. Iron-deficiency anemia. Etiology, physiopathology, diagnosis, treatment, with dosage for iron supplements. Rev Prat. 1998 May 1;48(9):1025-8. Casassus P. Iron-deficiency anemia. Etiology, physiopathology, diagnosis, treatment with iron administration. Rev Prat. 2001 Jan 31;51(2):209-13. Ahmed F. Anaemia in Bangladesh: a review of prevalence and aetiology. Public Health Nutr. 2000 Dec;3(4):385-93. Koc A, Kosecik M, Vural H, Erel O, Atas A, Tatli MM. The frequency and etiology of anemia among children 6-16 years of age in the southeast region of Turkey. Turk J Pediatr. 2000 Apr-Jun;42(2):91-5. Elejalde Guerra JI, Alonso Martinez JL, Rubio Vela T, Garcia Labairu C, Llorente B, Echegaray M. Etiological study and diagnosis of anemia in adults over 60 years of age. Sangre (Barc). 1999 Dec;44(6):418-23. Farrus Palou M, Perez Ocana A, Mayer Pujadas MA, Piquer Gibert M, Mundet Tuduri X, Iglesias Rodal M. Anemia in primary care: etiology and morphological characteristics. Aten Primaria. 2000 Mar 15;25(4):230-5. van den Broek N. The aetiology of anaemia in pregnancy in West Africa. Trop Doct. 1996 Jan;26(1):5-7. Binet C. Anemia of iron deficiency. Etiology, physiopathology, diagnosis, treatment. Rev Prat. 1995 Apr 1;45(7):911-4. Bhutani MS. Hershko C, Vitells A, Braverman DZ. Causes of iron deficiency anemia in an adult inpatient population. Effect of diagnostic workup on etiologic distribution. Blut. 1984 Oct;49(4):347-52.

Nutricin
Deegan H, Bates HM, McCargar LJ. Assessment of iron status in adolescents: dietary, biochemical and lifestyle determinants. J Adolesc Health. 2005 Jul;37(1):75. Morgan J. Nutrition for toddlers: the foundation for good health1. toddlers nutritional needs: what are they and are they being met? J Fam Health Care. 2005;15(2):56-9. Tanner EM, Finn-Stevenson M. Nutrition and brain development: social policy implications. Am J Orthopsychiatry. 2002 Apr;72(2):182-93. Lynch SR. The impact of iron fortification on nutritional anaemia. Best Pract Res Clin Haematol. 2005 Jun;18(2):333-46. Siddiqui IA, Rahman MA, Jaleel A. Efficacy of daily vs. weekly supplementation of iron in schoolchildren with low iron status. J Trop Pediatr. 2004 Oct;50(5):276-8. Yurdakok K, Temiz F, Yalcin SS, Gumruk F. Efficacy of daily and weekly iron supplementation on iron status in exclusively breast-fed infants. J Pediatr Hematol Oncol. 2004 May;26(5):284-8. Diaz JR, de las Cagigas A, Rodriguez R. Micronutrient deficiencies in developing and affluent countries. Eur J Clin Nutr. 2003 Sep;57 Suppl 1:S70-2.

Impacto
Tanner EM, Finn-Stevenson M. Nutrition and brain development: social policy implications. Am J Orthopsychiatry. 2002 Apr;72(2):182-93. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. The interaction among sex, hemoglobin and outcomes in a specialty heart failure clinic. Can J Cardiol. 2005 Feb;21(2):165-71.

54

Lao TT, Ho LF. Impact of iron deficiency anemia on prevalence of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004 Mar;27(3):650-6. Crompton DW, Nesheim MC. Nutritional impact of intestinal helminthiasis during the human life cycle. Annu Rev Nutr. 2002;22:35-59. Epub 2002 Jan 4. Gopaldas T. Iron-deficiency anemia in young working women can be reduced by increasing the consumption of cereal-based fermented foods or gooseberry juice at the workplace. Food Nutr Bull. 2002 Mar;23(1):94-105. Mehansho H. Eradication of iron deficiency anemia through food fortification: the role of the private sector. J Nutr. 2002 Apr;132(4 Suppl):831S-3S. Nurdia DS, Sumarni S, Suyoko, Hakim M, Winkvist A. Impact of intestinal helminth infection on anemia and iron status during pregnancy: a community based study in Indonesia. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2001 Mar;32(1):14-22. Beasley NM, Tomkins AM, Hall A, Lorri W, Kihamia CM, Bundy DA. The impact of weekly iron supplementation on the iron status and growth of adolescent girls in Tanzania. Trop Med Int Health. 2000 Nov;5(11):794-9. Zijp IM, Korver O, Tijburg LB. Effect of tea and other dietary factors on iron absorption. Crit Rev Food Sci Nutr. 2000 Sep;40(5):371-98. Freire WB. Iron-deficiency anemia: PAHO/WHO strategies to fight it. Salud Publica Mex. 1998 Mar-Apr;40(2):199-205. Menendez C, Kahigwa E, Hirt R, Vounatsou P, Aponte JJ, Font F, Acosta CJ, Soewondo S. The effect of iron deficiency and mental stimulation on Indonesian childrens cognitive performance and development. Kobe J Med Sci. 1995 Apr;41(1-2):1-17. Walter T. Effect of iron-deficiency anaemia on cognitive skills in infancy and childhood. Baillieres Clin Haematol. 1994 Dec;7(4):815-27. Williams MD, Wheby MS. Anemia in pregnancy. Med Clin North Am. 1992 May;76(3):631-47. Filer LJ Jr. Iron needs during rapid growth and mental development. J Pediatr. 1990 Aug;117(2 Pt 2):S143-6.

Cook JD. Diagnosis and management of irondeficiency anaemia. Best Pract Res Clin Haematol. 2005 Jun;18(2):319-32. Wick M. Diagnosing disorders of iron metabolism. Begin with ferritin. MMW Fortschr Med. 2004 Nov 25;146(48):32-4, 36. Thomas L. Anemia of chronic disease pathophysiology and laboratory diagnosis. Lab Hematol. 2004;10(3):163-5. Sandoval C, Jayabose S, Eden AN. Trends in diagnosis and management of iron deficiency during infancy and early childhood. Hematol Oncol Clin North Am. 2004 Dec;18(6):1423-38, x. Wright CM, Kelly J, Trail A, Parkinson KN, Summerfield G. The diagnosis of borderline iron deficiency: results of a therapeutic trial. Arch Dis Child. 2004 Nov;89(11):1028-31. Markovic M, Majkic-Singh N, Subota V, Mijuskovic Z. Reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency anemia. Clin Lab. 2004;50(7-8):431-6. Chen JL, Li SL, Xu M, Wang HB, Ge CW, Li RS. Clinical significance of serum transferrin receptor in differential diagnosis of anemia. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004 Jun;43(6):423-5. Flesland O, Eskelund AK, Flesland AB, Falch D, Solheim BG, Seghatchian J. Transferrin receptor in serum. A new tool in the diagnosis and prevention of iron deficiency in blood donors. Transfus Apher Sci. 2004 Aug;31(1):11-6. Yates JM, Logan EC, Stewart RM. Iron deficiency anaemia in general practice: clinical outcomes over three years and factors influencing diagnostic investigations. Postgrad Med J. 2004 Jul;80(945):405-10.

Tratamiento
Hierro oral Braunwald, E; et.al. Harrisons principles of internal medicine. 15 th ed. Vol. 1. New York:McGraw-Hill. 2001 pp. 660 DeMaeyer, EM; et.al. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care:A guide for health administrators and programme managers. WHO. 1989 Dugdale, M; et.al. Anemia. Obstet Gynecol Clin North Am, 2001; 28 (2): 363 81 Hardman, JG; Goodman and Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 10 th ed. New York:McGraw-Hill. 2001 pp. 149 Jacobs, P; et.al. Absorption of iron polymaltose and ferrous sulphate in rats and humans.S Afr Med J, 1979; 55 (10): 1065 72 Jacobs, P; et.al. Better tolerance of Iron polymaltose complex compared with ferrous sulphate in the treatment of Anaemia. Hematology, 2000; 5 (1): 77 83 Jacobs, P; et.al. Oral iron therapy in human subjects, comparative absorption between ferrous salts

Diagnstico
Jolobe OM. Diagnosis of iron deficiency anaemia. Arch Dis Child. 2005 Jun;90(6):653-4. Hanif E, Ayyub M, Anwar M, Ali W, Bashir M. Evaluation of serum transferrin receptor concentration in diagnosing and differentiating iron deficiency anaemia from anaemia of chronic disorders. J Pak Med Assoc. 2005 Jan;55(1):13-6. Munoz Gomez M, Campos Garriguez A, Garcia Erce JA, Ramirez Ramirez G. Fisiopathology of iron metabolism: diagnostic and therapeutic implications. Nefrologia. 2005;25(1):9-19. Szerafin L, Jako J. Differential diagnosis of anemias. Orv Hetil. 2005 Feb 13;146(7):291-7.

55

and iron polymaltose. J Med, 1984; 15 (5): 367 77 Jacobs, P; et.al. The bioavailability of an iron polymaltose complex for treatment of iron deficiency. J Med, 1979; 10 (4): 279 85 Jeppsen, RB; et.al. Toxicology and safety of Ferrochel and other iron amino acid chelotes. Archivos Latinoamericanos de Nutricin, 2001; 51 (1): 26 34 Kaltwasser, JP; et.al. Bioavailability and therapeutic efficacy of bivalent and trivalent iron preparations. Drug Res, 1987; 37 (1) (I): 122 9 Langstaff, RJ;et.al. Treatment of iron-deficiency anaemia: a lower incidence of adverse effects with ferrum hausmann than ferrous sulphate. Br J Clin Res, 1993; 4: 191 198 Naude, S; et.al. Iron supplementation in preterm infants: a study comparing the effect and tolerance of a Fe2+ and a nonionic FeIII compound. J Clin Pharmacol, 2000; 40 (12) (2): 1447 51 Pestaner, JP; et.al. Ferrous sulfate toxicity: a review of autopsy findings. Biol Trace Elem Res, 1999; 69 (3): 191 8 Pineda, O; et.al. Effectiveness of iron amino acid chelate on the treatment of iron deficiency anemia in adolescents. J Appl Nutr, 1994; 46 (1): 1 13 Ramrez F, et.al. Anemia ferropnica en nios, rapidez de la respuesta al tratamiento con polimaltosado frrico (IPC) y ferritina (F o Protena frrica). Data on file Skikne, B; et.al. Bovine ferritin iron bioavailability in man. Eur J Clin Invest 1997;27:228-33 Toumainen, TP; et.al. Oral supplementation with ferrous sulfate but not with non-ionic: Iron polymaltose complex increases the susceptibility of plasma lipoproteins to oxidation. Nutr Res, 1999; 19 (8): 1121 32 Hierro parenteral Al-Mmen, AK; et.al. Intravenous iron sucrose complex in the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy. Eur J Obstetrics Gynecol 1996;69:121-4 Braunwald, E; et.al. Harrisons principles of internal medicine. 15th ed. Vol. 1. New York:McGraw-Hill. 2001 pp. 660 Danielson, BG; et.al. Pharmacokinetics of iron(III)hydroxide sucrose complex after a single intravenous dose in healthy volunteers. Drug res 1996;46(6): 615-21 Fishbane,S; et.al. The comparative safety of intravenous iron Dextran, iron saccharate, and sodium ferric gluconate. Seminars in Dialysis 2000; 13(6):381-4 Geisser, P; et.al. Structure / histotoxicity relationship of parenteral iron preparations. Drug Res, 1992; 42: (12): 1439 - 52 Hamstra, RD ; et.al. Intravenous iron Dextran in clinical medicine. Jama 1980;243:1726-31

Harju, E. Clinical pharmacokinetics of iron preparations. Clin Pharmacokinet 1989; 17(2):69-8 Hardman, JG; Goodman and Gilmans the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York:McGraw-Hill. 2001 pp. 149 Johnson, C; et.al. Intravenous iron products. ANNA Journal 1999 ;26(5) :522-4 Van Wyck, DB; et.al. Safety and efficacy of iron sucrose in patients sensitive to iron Dextran: North American clinical trial. Am J Kidney Dis 2000; 36(1):88-97 Wood, JK; et.al. The metabolism of iron-dextran given as a total-dose infusion to iron deficient Jamaican subjects. Br J Haematol, 1968; 14 (2): 119 - 29 Yee, J; et.al. Iron sucrose: The oldest iron therapy becomes new. Am J Kidney Dis 2002;40:11111121 Zanen, AL; et.al. Oversaturation of trnasferrin after intravenous ferric gluconate (Ferrlecit) in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:820-4

Profilaxis
World Health Organization. Malnutrition: the global picture. Geneva: The Organization; 2000. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr 2001;131:649S668S. Pollitt E. Iron deficiency and cognitive function. Ann Rev Nutr 1993;13:521-37. Lozoff B, Jimenez MD, Hagen J, Mollen E, Wolf AW. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy. Pediatrics 2000;105:E51. Zlotkin SH, Ste-Marie M, Kopelman H, Jones A, Adam J. The prevalence of iron depletion and irondeficiency anaemia in a randomly selected group of infants from four Canadian cities. Nutr Res 1996:729-33. Willows N, Dewailly E, Grey-Donald K. Anemia and iron status in inuit infants from Northern Quebec. Can J Public Health 2000:91;407-10. Willows N, Morel J, Grey-Donald K. Prevalence of anemia among James Bay Cree infants of Northern Quebec. CMAJ 2000:162(3);323-6. Yip R. The challenge of improving iron nutrition: limitations and potentials of major intervention approaches. Eur J Clin Nutr 1997;51:516-24. Dallman PR. Changing iron needs from birth through adolescence. In: Fomon SJ, Zlotkin SH, editors. Nutritional anemias. Nestle Nutrition Workshop Series. New York: Vevey/Raven Press; 1992. p. 29-38. Saarinen UM. Need for iron supplementation in infants on prolonged breastfeeding. J Pediatr 1978; 93:177-80.

56