HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Preocupacional Fecha de realizacin: D: Peridico M: Cul: A: 1. DATOS DE FILIACIN Nombres

1er Apellido

2do Apellido

Estado Civil

Escolaridad

Profesin

Fecha de Ingreso: Ciudad: Breve descripcin del cargo:

2. DESCRIPCION DEL CARGO Fecha de Egreso Area:

Jornada laboral: Puesto de Trabajo:

Probables factores de riesgo:

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRES ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa donde Nombre de los cargos trabaja o desempeados en trabajo(inicie con la cada empresa ltima) Tiempo (aos y meses)

Fsicos

Qumicos

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional SI Cul: Fecha NO Accidente de Trabajo SI Prdida de capacidad laboral NO

Empresa:

Fecha

Patolgicos Observaciones:

5. ANTECEDENTES PERSONALES Quirrgicos Traumticos

FUM Ciclos M. Planificacin: Cul: SI NO Vacunacin: Tetanos BCG F. Amarilla VHB

Ginecolgicos:

Gestas Partos

Cesrea Abortos Paptest (fecha ltima) D

Otras:

Observaciones:

6. HBITOS Fum: Fuma: Cigarrillos al da Drogas Alcohol Ejercicio Habitual

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. REVISIN POR SISTEMAS

TA: FC:

Peso: Talla:

kg cm

9. EXAMEN FSICO IMC: #####

Lateralidad Dominante

rgano/Si stema
Cabeza y Tiroides cuello Conjuntivas Crneas Ojos Motilidad Pabellones C. Auditivo Odos Timpanos Cornetes Tabique Nariz S. Paranasales Orofaringe Corazn Torx Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales M. Superiores Extremidad M. Inferiores es Vascular Neurolgic Columna o Piel

Normal

Anormal

Hallazgos

Examen BH: QS: Coproparasitario: EMO: VDRL: Rx Torx Rx Lumbar Espirometria Audiometria Optometria Examenes especiales

SI

9. EXAMENES LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS NO Normal Anormal Observaciones

1. 2.

10. DIAGNSTICO 3. 4. 11. APTITUD LABORAL

APTO APTO CON RESTRICCIONES PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR

NO APTO RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

12. RECOMENDACIONES

Nombre Mdico

Nombre Trabajador

Firma: Cdula

1002149233

Firma: Cdula:

(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verifiada)

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Preocupacional Fecha de realizacin: D: Peridico M: Cul: A: 1. DATOS DE FILIACIN Nombres

1er Apellido

2do Apellido

Estado Civil

Escolaridad

Profesin

Fecha de Ingreso: Ciudad: Breve descripcin del cargo:

2. DESCRIPCION DEL CARGO Fecha de Egreso Area:

Jornada laboral: Puesto de Trabajo:

Probables factores de riesgo:

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRES ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa donde Nombre de los cargos trabaja o desempeados en trabajo(inicie con la cada empresa ltima) Tiempo (aos y meses)

Fsicos

Qumicos

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional SI Cul: Fecha NO Accidente de Trabajo SI Prdida de capacidad laboral NO

Empresa:

Fecha

Patolgicos Observaciones:

5. ANTECEDENTES PERSONALES Quirrgicos Traumticos

FUM Ciclos M. Planificacin: Cul: SI NO Vacunacin: Tetanos BCG F. Amarilla VHB

Ginecolgicos:

Gestas Partos

Cesrea Abortos Paptest (fecha ltima) D

Otras:

Observaciones:

6. HBITOS Fum: Fuma: Cigarrillos al da Drogas Alcohol Ejercicio Habitual

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. REVISIN POR SISTEMAS

TA: FC:

Peso: Talla:

kg cm

9. EXAMEN FSICO IMC: #####

Lateralidad Dominante

rgano/Si stema
Cabeza y Tiroides cuello Conjuntivas Crneas Ojos Motilidad Pabellones C. Auditivo Odos Timpanos Cornetes Tabique Nariz S. Paranasales Orofaringe Corazn Torx Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales M. Superiores Extremidad M. Inferiores es Vascular Neurolgic Columna o Piel

Normal

Anormal

Hallazgos

Examen BH: QS: Coproparasitario: EMO: VDRL: Rx Torx Rx Lumbar Espirometria Audiometria Optometria Examenes especiales

SI

9. EXAMENES LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS NO Normal Anormal Observaciones

1. 2.

10. DIAGNSTICO 3. 4. 11. APTITUD LABORAL

APTO APTO CON RESTRICCIONES PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR

NO APTO RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

12. RECOMENDACIONES

Nombre Mdico

Nombre Trabajador

Firma: Cdula

1002149233

Firma: Cdula:

(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verifiada)

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Preocupacional Fecha de realizacin: D: Peridico M: Cul: A: 1. DATOS DE FILIACIN Nombres

1er Apellido

2do Apellido

Estado Civil

Escolaridad

Profesin

Fecha de Ingreso: Ciudad: Breve descripcin del cargo:

2. DESCRIPCION DEL CARGO Fecha de Egreso Area:

Jornada laboral: Puesto de Trabajo:

Probables factores de riesgo:

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRES ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa donde Nombre de los cargos trabaja o desempeados en trabajo(inicie con la cada empresa ltima) Tiempo (aos y meses)

Fsicos

Qumicos

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional SI Cul: Fecha NO Accidente de Trabajo SI Prdida de capacidad laboral NO

Empresa:

Fecha

Patolgicos Observaciones:

5. ANTECEDENTES PERSONALES Quirrgicos Traumticos

FUM Ciclos M. Planificacin: Cul: SI NO Vacunacin: Tetanos BCG F. Amarilla VHB

Ginecolgicos:

Gestas Partos

Cesrea Abortos Paptest (fecha ltima) D

Otras:

Observaciones:

6. HBITOS Fum: Fuma: Cigarrillos al da Drogas Alcohol Ejercicio Habitual

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. REVISIN POR SISTEMAS

TA: FC:

Peso: Talla:

kg cm

9. EXAMEN FSICO IMC: #####

Lateralidad Dominante

rgano/Si stema
Cabeza y Tiroides cuello Conjuntivas Crneas Ojos Motilidad Pabellones C. Auditivo Odos Timpanos Cornetes Tabique Nariz S. Paranasales Orofaringe Corazn Torx Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales M. Superiores Extremidad M. Inferiores es Vascular Neurolgic Columna o Piel

Normal

Anormal

Hallazgos

Examen BH: QS: Coproparasitario: EMO: VDRL: Rx Torx Rx Lumbar Espirometria Audiometria Optometria Examenes especiales

SI

9. EXAMENES LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS NO Normal Anormal Observaciones

1. 2.

10. DIAGNSTICO 3. 4. 11. APTITUD LABORAL

APTO APTO CON RESTRICCIONES PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR

NO APTO RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

12. RECOMENDACIONES

Nombre Mdico

Nombre Trabajador

Firma: Cdula

1002149233

Firma: Cdula:

(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verifiada)

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Preocupacional Fecha de realizacin: D: Peridico M: Cul: A: 1. DATOS DE FILIACIN Nombres

1er Apellido

2do Apellido

Estado Civil

Escolaridad

Profesin

Fecha de Ingreso: Ciudad: Breve descripcin del cargo:

2. DESCRIPCION DEL CARGO Fecha de Egreso Area:

Jornada laboral: Puesto de Trabajo:

Probables factores de riesgo:

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRES ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa donde Nombre de los cargos trabaja o desempeados en trabajo(inicie con la cada empresa ltima) Tiempo (aos y meses)

Fsicos

Qumicos

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional SI Cul: Fecha NO Accidente de Trabajo SI Prdida de capacidad laboral NO

Empresa:

Fecha

Patolgicos Observaciones:

5. ANTECEDENTES PERSONALES Quirrgicos Traumticos

FUM Ciclos M. Planificacin: Cul: SI NO Vacunacin: Tetanos BCG F. Amarilla VHB

Ginecolgicos:

Gestas Partos

Cesrea Abortos Paptest (fecha ltima) D

Otras:

Observaciones:

6. HBITOS Fum: Fuma: Cigarrillos al da Drogas Alcohol Ejercicio Habitual

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. REVISIN POR SISTEMAS

TA: FC:

Peso: Talla:

kg cm

9. EXAMEN FSICO IMC: #####

Lateralidad Dominante

rgano/Si stema
Cabeza y Tiroides cuello Conjuntivas Crneas Ojos Motilidad Pabellones C. Auditivo Odos Timpanos Cornetes Tabique Nariz S. Paranasales Orofaringe Corazn Torx Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales M. Superiores Extremidad M. Inferiores es Vascular Neurolgic Columna o Piel

Normal

Anormal

Hallazgos

Examen BH: QS: Coproparasitario: EMO: VDRL: Rx Torx Rx Lumbar Espirometria Audiometria Optometria Examenes especiales

SI

9. EXAMENES LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS NO Normal Anormal Observaciones

1. 2.

10. DIAGNSTICO 3. 4. 11. APTITUD LABORAL

APTO APTO CON RESTRICCIONES PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR

NO APTO RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

12. RECOMENDACIONES

Nombre Mdico

Nombre Trabajador

Firma: Cdula

1002149233

Firma: Cdula:

(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verifiada)

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Preocupacional Fecha de realizacin: D: Peridico M: Cul: A: 1. DATOS DE FILIACIN Nombres

1er Apellido

2do Apellido

Estado Civil

Escolaridad

Profesin

Fecha de Ingreso: Ciudad: Breve descripcin del cargo:

2. DESCRIPCION DEL CARGO Fecha de Egreso Area:

Jornada laboral: Puesto de Trabajo:

Probables factores de riesgo:

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRES ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa donde Nombre de los cargos trabaja o desempeados en trabajo(inicie con la cada empresa ltima) Tiempo (aos y meses)

Fsicos

Qumicos

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional SI Cul: Fecha NO Accidente de Trabajo SI Prdida de capacidad laboral NO

Empresa:

Fecha

Patolgicos Observaciones:

5. ANTECEDENTES PERSONALES Quirrgicos Traumticos

FUM Ciclos M. Planificacin: Cul: SI NO Vacunacin: Tetanos BCG F. Amarilla VHB

Ginecolgicos:

Gestas Partos

Cesrea Abortos Paptest (fecha ltima) D

Otras:

Observaciones:

6. HBITOS Fum: Fuma: Cigarrillos al da Drogas Alcohol Ejercicio Habitual

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. REVISIN POR SISTEMAS

TA: FC:

Peso: Talla:

kg cm

9. EXAMEN FSICO IMC: #####

Lateralidad Dominante

rgano/Si stema
Cabeza y Tiroides cuello Conjuntivas Crneas Ojos Motilidad Pabellones C. Auditivo Odos Timpanos Cornetes Tabique Nariz S. Paranasales Orofaringe Corazn Torx Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales M. Superiores Extremidad M. Inferiores es Vascular Neurolgic Columna o Piel

Normal

Anormal

Hallazgos

Examen BH: QS: Coproparasitario: EMO: VDRL: Rx Torx Rx Lumbar Espirometria Audiometria Optometria Examenes especiales

SI

9. EXAMENES LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS NO Normal Anormal Observaciones

1. 2.

10. DIAGNSTICO 3. 4. 11. APTITUD LABORAL

APTO APTO CON RESTRICCIONES PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR

NO APTO RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

12. RECOMENDACIONES

Nombre Mdico

Nombre Trabajador

Firma: Cdula

1002149233

Firma: Cdula:

(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verifiada)

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Preocupacional Fecha de realizacin: D: Peridico M: Cul: A: 1. DATOS DE FILIACIN Nombres

1er Apellido

2do Apellido

Estado Civil

Escolaridad

Profesin

Fecha de Ingreso: Ciudad: Breve descripcin del cargo:

2. DESCRIPCION DEL CARGO Fecha de Egreso Area:

Jornada laboral: Puesto de Trabajo:

Probables factores de riesgo:

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRES ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa donde Nombre de los cargos trabaja o desempeados en trabajo(inicie con la cada empresa ltima) Tiempo (aos y meses)

Fsicos

Qumicos

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional SI Cul: Fecha NO Accidente de Trabajo SI Prdida de capacidad laboral NO

Empresa:

Fecha

Patolgicos Observaciones:

5. ANTECEDENTES PERSONALES Quirrgicos Traumticos

FUM Ciclos M. Planificacin: Cul: SI NO Vacunacin: Tetanos BCG F. Amarilla VHB

Ginecolgicos:

Gestas Partos

Cesrea Abortos Paptest (fecha ltima) D

Otras:

Observaciones:

6. HBITOS Fum: Fuma: Cigarrillos al da Drogas Alcohol Ejercicio Habitual

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. REVISIN POR SISTEMAS

TA: FC:

Peso: Talla:

kg cm

9. EXAMEN FSICO IMC: #####

Lateralidad Dominante

rgano/Si stema
Cabeza y Tiroides cuello Conjuntivas Crneas Ojos Motilidad Pabellones C. Auditivo Odos Timpanos Cornetes Tabique Nariz S. Paranasales Orofaringe Corazn Torx Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales M. Superiores Extremidad M. Inferiores es Vascular Neurolgic Columna o Piel

Normal

Anormal

Hallazgos

Examen BH: QS: Coproparasitario: EMO: VDRL: Rx Torx Rx Lumbar Espirometria Audiometria Optometria Examenes especiales

SI

9. EXAMENES LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS NO Normal Anormal Observaciones

1. 2.

10. DIAGNSTICO 3. 4. 11. APTITUD LABORAL

APTO APTO CON RESTRICCIONES PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR

NO APTO RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

12. RECOMENDACIONES

Nombre Mdico

Nombre Trabajador

Firma: Cdula

1002149233

Firma: Cdula:

(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verifiada)

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL

Preocupacional Fecha de realizacin: D: Peridico M: Cul: A: 1. DATOS DE FILIACIN Nombres

1er Apellido

2do Apellido

Estado Civil

Escolaridad

Profesin

Fecha de Ingreso: Ciudad: Breve descripcin del cargo:

2. DESCRIPCION DEL CARGO Fecha de Egreso Area:

Jornada laboral: Puesto de Trabajo:

Probables factores de riesgo:

3. RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRES ACTUAL Y/O ANTERIORES

Nombre de la empresa donde Nombre de los cargos trabaja o desempeados en trabajo(inicie con la cada empresa ltima) Tiempo (aos y meses)

Fsicos

Qumicos

4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Enfermedad Profesional SI Cul: Fecha NO Accidente de Trabajo SI Prdida de capacidad laboral NO

Empresa:

Fecha

Patolgicos Observaciones:

5. ANTECEDENTES PERSONALES Quirrgicos Traumticos

FUM Ciclos M. Planificacin: Cul: SI NO Vacunacin: Tetanos BCG F. Amarilla VHB

Ginecolgicos:

Gestas Partos

Cesrea Abortos Paptest (fecha ltima) D

Otras:

Observaciones:

6. HBITOS Fum: Fuma: Cigarrillos al da Drogas Alcohol Ejercicio Habitual

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

8. REVISIN POR SISTEMAS

TA: FC:

Peso: Talla:

kg cm

9. EXAMEN FSICO IMC: #####

Lateralidad Dominante

rgano/Si stema
Cabeza y Tiroides cuello Conjuntivas Crneas Ojos Motilidad Pabellones C. Auditivo Odos Timpanos Cornetes Tabique Nariz S. Paranasales Orofaringe Corazn Torx Pulmones Pared Abdominal Abdomen Visceras Genitales M. Superiores Extremidad M. Inferiores es Vascular Neurolgic Columna o Piel

Normal

Anormal

Hallazgos

Examen BH: QS: Coproparasitario: EMO: VDRL: Rx Torx Rx Lumbar Espirometria Audiometria Optometria Examenes especiales

SI

9. EXAMENES LABORATORIO Y COMPLEMENTARIOS NO Normal Anormal Observaciones

1. 2.

10. DIAGNSTICO 3. 4. 11. APTITUD LABORAL

APTO APTO CON RESTRICCIONES PERIDICO: PUEDE CONTINUAR CON SU LABOR

NO APTO RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO

12. RECOMENDACIONES

Nombre Mdico

Nombre Trabajador

Firma: Cdula

1002149233

Firma: Cdula:

(Declaro que la informacin suministrada y aqu consignada es veraz y puede ser verifiada)