DIRECTRICES UNIFICADAS

Directrices unificadas sobre

el uso de medicamentos antirretrovricos para el tratamiento y la prevencin de la infeccin por el VIH

Sinopsis de las caractersticas y recomendaciones principales JUNIO DE 2013

Programa de VIH/Sida

Directrices unificadas sobre

el uso de medicamentos antirretrovricos para el tratamiento y la prevencin de la infeccin por el VIH

Sinopsis de las caractersticas y recomendaciones principales JUNIO DE 2013

Programa de VIH/Sida

Directrices unificadas sobre el uso de medicamentos antirretrovricos para el tratamiento y la prevencin de la infeccin por el VIH: Sinopsis de las caractersticas y recomendaciones principales I.Organizacin Mundial de la Salud WHO/HIV/2013.7 Organizacin Mundial de la Salud, 2013 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn disponibles en el sitio web de la OMS (www.who.int) o pueden comprarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857). Fotografa de portada: WHO/AndrFrancois/ImageMagica Correo electrnico: bookorders@who.int Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales - deben dirigirse a Ediciones de la OMS a travs del sitio web de la OMS (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula. La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin. Diseo y maquetacin: ACW, London, UK www.acw.uk.com

Contenido
1. Las caractersticas sobresalientes de las directrices unificadas de 2013 6 2. Las recomendaciones nuevas 7 3. Los componentes de las directrices unificadas 8 4. Las repercusiones previstas de las directrices 9 5. Sinopsis de las recomendaciones nuevas 10

Acrnimos
3TC lamivudina ABC abacavir SIDA sndrome de inmunodeficiencia adquirida ART: tratamiento antirretroviral ARV frmaco antirretroviral ATV atazanavir AZT azidotimidina (tambin conocido como zidovudina) DRV darunavir EFV efavirenz FTC emtricitabina HBV virus de la hepatitis B HCV virus de la hepatitis C VIH virus de la inmunodeficiencia humana LPV/r lopinavir/ritonavir INNTI inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa INTI inhibidor nuclesido de la transcriptasa inversa NVP nevirapina Pi inhibidor de la proteasa PTMI prevencin de la transmisin vertical del VIH RAL raltegravir RTV ritonavir TB tuberculosis TDF fumarato de disoproxil de tenofovir  ONUSIDA: Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida OMS: Organizacin Mundial de la Salud

6 El manual Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection, publicado en 2013 por la Organizacin Mundial de la Salud, ofrece nuevas orientaciones para el diagnstico de la infeccin por el VIH, la atencin de las personas que la padecen y el uso de medicamentos antirretrovricos para la prevencin y el tratamiento. En el presente documento se resean las caractersticas y recomendaciones principales de dichas directrices. El manual completo (en ingls) puede consultarse en: www.who.int/hiv/pub/ guidelines/arv2013

1.  Las caractersticas sobresalientes de las directrices unificadas de 2013

Son acordes con los nuevos datos cientficos y la prctica profesional a partir de 2010
 L as tecnologas y los mtodos nuevos de las pruebas del VIH propician que ms personas, sobre todo las ms vulnerables y marginadas, sepan si padecen o no la infeccin.  En los pases de pocos recursos, ahora son ms asequibles y se distribuyen ampliamente unos tratamientos ms sencillos, seguros, mediante una sola pastilla al da y adecuados para la mayor parte de las poblaciones y los grupos de edad.  Los programas para prevenir la transmisin maternoinfantil del VIH estn promoviendo unos tratamientos ms tempranos y sencillos para mejorar la salud de las embarazadas y las madres infectadas por el VIH y prevenir la infeccin de sus hijos y su pareja.  Adems de mejorar la salud y prolongar la vida, se ha comprobado que el tratamiento con antirretrovricos previene la transmisin sexual del VIH y que el uso de antirretrovricos por personas que no estn infectadas puede protegerlas de la infeccin.  Actualmente se tiende a comenzar el tratamiento de las personas infectadas en una etapa ms temprana para que protejan su propia salud y eviten la transmisin a otros.

Se ofrecen orientaciones sobre el uso de antirretrovricos a lo largo de todo el proceso de asistencia

Por vez primera, las directrices de 2013 combinan recomendaciones a todo lo largo del proceso continuo de asistencia en relacin con la infeccin por el VIH, como son las recomendaciones sobre la prueba del VIH y la orientacin conexa, el uso de antirretrovricos para prevenir la infeccin, la vinculacin de las personas con los servicios de tratamiento y atencin de la infeccin,

WHO/Viktor Suvorov

Retencin  sistencia general A de la infeccin por el VIH Tratamiento de coinfecciones y comorbilidad Preparacin de las personas para el tratamiento con antirretrovricos

Retencin y cumplimiento teraputico

Prueba del VIH y orientacin

Vinculacin a la atencin

Vinculacin e incorporacin a la asistencia

Inicio del tratamiento con antirretrovricos

Seguimiento de la respuesta al tratamiento con antirretrovricos Seguimiento de la toxicidad del tratamiento con antirretrovricos

Tratamientos de segunda y tercera lneas

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la prestacin de asistencia general en relacin con el VIH, y el inicio y mantenimiento del tratamiento con antirretrovricos y su seguimiento. Se ofrecen orientaciones sobre el uso de los medicamentos antirretrovricos en todos los grupos etarios, como los adultos, las mujeres embarazadas o que amamantan, los adolescentes, los nios y grupos que merecen una atencin especial. En las directrices se brinda asesoramiento acerca de la atencin clnica de las personas infectadas por el VIH, se formulan recomendaciones sobre la manera de aumentar la eficiencia y eficacia de los servicios relacionados con la infeccin por el VIH y se orienta sobre la manera de planificar los programas relacionados con dicha infeccin y de usar los recursos con una eficiencia mayor.

WHO

2.  Las recomendaciones nuevas

Recomendaciones clnicas nuevas para tratar a las personas infectadas por el VIH
Las directrices de 2013 estn basadas en criterios de salud pblica para ampliar ms an el uso de los medicamentos antivricos para el tratamiento y la prevencin, poniendo el acento en los entornos de pocos recursos. Estas son las recomendaciones clnicas nuevas: t  ratar a adultos, adolescentes y nios mayores en una etapa ms temprana; comenzar el tratamiento con antirretrovricos en todas las personas que presentan 500 linfocitos CD4/mm3 o menos y dar prioridad a quienes padecen una afeccin grave o avanzada causada por el VIH y a quienes presentan 350 linfocitos CD4/mm3 o menos.  el tratamiento con antirretrovricos se debe empezar con independencia de la cuenta de linfocitos CD4 en las personas que pertenecen a ciertos grupos: enfermos con tuberculosis activa, personas que padecen coinfeccin por el VIH y el virus de la hepatitis B con hepatopata crnica grave, miembros VIH-positivos en parejas serodiscordantes, embarazadas o mujeres que amamantan, y nios menores de 5 aos;  una pauta nueva preferible y armonizada de tratamiento de primera lnea con antirretrovricos para adultos, embarazadas y mujeres que amamantan, as como nios de 3 aos y mayores;  apoyo activo para acelerar la eliminacin gradual de la estavudina (d4T) en las pautas de tratamiento con antirretrovricos de primera lnea para adolescentes y adultos;  el uso de la prueba de la carga vrica como mtodo preferido para comprobar el buen resultado del tratamiento con antirretrovricos y diagnosticar el fracaso teraputico, aunado al seguimiento clnico y mediante la cuenta de linfocitos CD4 de las personas tratadas con antirretrovricos; y  prueba del VIH y orientacin al respecto en la comunidad; y prueba del VIH en los adolescentes para diagnosticar tempranamente la infeccin y ponerlos en contacto con los servicios de asistencia y tratamiento.

Las recomendaciones nuevas se combinan con las recomendaciones vigentes

La OMS ha venido formulando orientaciones acerca del uso de los medicamentos antivricos desde 2002 y ha dado a conocer una variedad de directrices sobre diversos aspectos del diagnstico, el tratamiento y la asistencia de las personas infectadas por el VIH. La finalidad de las directrices de 2013 es combinar y armonizar las recomendaciones vigentes con las nuevas, en especial las recomendaciones actualizadas de las directrices de 2010 sobre el tratamiento con antirretrovricos de adultos, adolescentes y nios, as como el tratamiento y la profilaxis de las mujeres infectadas por el VIH que estn embarazadas o amamantan. Tambin se incluyen las orientaciones vigentes de la OMS sobre la prueba del VIH y la orientacin correspondiente, la prevencin de la infeccin, la asistencia general de las personas infectadas, el tratamiento de las infecciones comunes y otras infecciones asociadas, y el seguimiento y atencin de los efectos txicos de los medicamentos.

Nuevas orientaciones y recomendaciones de carcter operativo

La ampliacin del uso de los medicamentos antivricos brinda nuevas oportunidades de salvar vidas, mejorar la salud de las personas

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infectadas y disminuir el nmero de las que contraen la infeccin por el VIH. Estas oportunidades llevan aparejados algunos problemas: los formuladores de polticas y quienes las llevan a la prctica tienen que decidir la mejor manera de aplicar las recomendaciones con el fin de lograr una repercusin mxima. Se brindan orientaciones sobre el mejoramiento de la eficiencia y eficacia de las intervenciones contra la infeccin por el VIH mediante el fortalecimiento del proceso de la asistencia continua de la infeccin por el VIH y el mejoramiento de los vnculos dentro del sector de la salud. Las orientaciones se centran en lo siguiente:  estrategias para lograr que las personas infectadas por el VIH no suspendan la asistencia especfica y cumplan el tratamiento con antirretrovricos;  c ambio de tareas para paliar la carencia de recursos humanos;  descentralizar la dispensacin del tratamiento con antirretrovricos a los servicios de atencin primaria de salud e integrar los servicios de tratamiento con antirretrovricos a los consultorios de salud maternoinfantil, tuberculosis y tratamiento de la farmacodependencia; y  las consecuencias de las nuevas recomendaciones clnicas para los servicios de laboratorio y los sistemas de adquisicin y distribucin de los medicamentos antivricos y otros productos. abarcadores y transparentes de toma de decisiones sobre el uso estratgico de los medicamentos antivricos en los pases. Se tienen muy en cuenta los procesos nacionales de planificacin, las caractersticas epidemiolgicas de la infeccin por el VIH, la capacidad del sistema sanitario, los recursos econmicos con que se cuenta, y las consideraciones ticas y de derechos humanos. Tambin se sugiere el uso de instrumentos de clculo de costos y planificacin. Las recomendaciones principales nuevas incluyen consideraciones sobre la puesta en prctica especialmente pertinentes para los directores de programas.

Orientaciones nuevas para los directores de programas

El objetivo del documento es ayudar a los pases a tomar decisiones y planificar los programas, a fin de adaptar las recomendaciones a sus circunstancias epidemiolgicas y de los sistemas de salud. En las orientaciones dirigidas a los directores de programas contra la infeccin por el VIH se describen procesos imparciales,

Orientaciones nuevas sobre vigilancia y evaluacin

Se brinda orientacin sobre la vigilancia de la aplicacin de las nuevas recomendaciones, con inclusin de posibles indicadores para el seguimiento del desempeo de los programas a lo largo de toda la asistencia.

3.  Los componentes de las directrices unificadas

Qu hacer Prueba del VIH Prevencin con medicamentos antirretrovricos Asistencia general de la infeccin por el VIH Cundo empezar Con qu empezar Cmo hacer el seguimiento (respuesta al tratamiento y toxicidad) Cundo cambiar A qu cambiar Coinfecciones y comorbilidad Cmo hacerlo Cumplimiento teraputico Retencin bajo asistencia Modelos innovadores de prestacin de servicios Recursos humanos Servicios de laboratorio y diagnstico Gestin del suministro de medicamentos y medios de diagnstico

Clnico

Operacional

Programtico

Cmo decidir qu hacer, dnde y cundo Criterios para apoyar la toma de decisiones (repercusin, tica y costoeficacia) Marcos e instrumentos para la toma de decisiones Orientacin sobre vigilancia y evaluacin

Monitoreo y evaluacin  Monitoreo de las implicaciones de las nuevas recomendaciones  Monitoreo de los productos y resultados del incremento del acceso a ARV  Otras consideraciones con respecto al monitoreo (monitoreo de la resistencia a los ARV y de su toxicidad) Fortalecimiento de los sistemas de monitoreo y evaluacin.

4.  Las repercusiones previstas de las directrices

Segn clculos, en pases de ingresos bajos y medianos del mundo hay unos 26 millones de personas infectadas por el VIH que podran recibir los medicamentos antivricos segn las directrices nuevas, por comparacin con los 17 millones que cumplan los requisitos segn las directrices de 2010. La aplicacin progresiva y completa de las directrices nuevas podra evitar hasta 3 millones de muertes relacionadas con el sida y 3.5 millones de infecciones por el VIH entre 2013 y 2025, mucho ms all de las que se evitaron gracias a la aplicacin de las directrices de tratamiento emitidas por la OMS en 2010. Para materializar estos beneficios har falta un aumento de un 10% en la inversin anual total destinada a la respuesta mundial contra la infeccin por el VIH.

WHO/Andr Francois/ImageMagica

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5.  Sinopsis de las recomendaciones nuevas

En el cuadro sinptico que sigue se resumen las nuevas recomendaciones de la OMS formuladas como parte de las directrices de 2013. No se incluyen las recomendaciones que se extrajeron de otras directrices vigentes de la OMS.

La prueba del VIH y la orientacin conexa

Tema y grupo de poblacin
Pruebas efectuadas en la comunidad

Recomendaciones
 En las epidemias generalizadas de infeccin por el VIH, se recomiendan las pruebas y la orientacin 
en la comunidad, vinculadas con los servicios de prevencin, asistencia y tratamiento, adems de las pruebas y la orientacin iniciadas por el prestador de asistencia (orientacin firme, datos cientficos de poca calidad).

 En todos los lugares donde hay epidemia de infeccin por el VIH, se recomiendan las pruebas y 
la orientacin en la comunidad para ciertos grupos de poblacin especiales, vinculadas con los servicios de prevencin, asistencia y tratamiento, adems de las pruebas y la orientacin iniciadas por el prestador de asistencia (orientacin firme, datos cientficos de poca calidad). Prueba del VIH y orientacin consiguiente de los adolescentesa

 La prueba del VIH y la orientacin, vinculadas a los servicios de prevencin, tratamiento y 

asistencia, se recomiendan para los adolescentes en grupos de poblacin especiales y en todas las circunstancias (epidemia generalizada, de baja intensidad y concentrada) (recomendacin firme, datos cientficos de poca calidad).

 La prueba del VIH y la orientacin vinculadas con la prevencin, el tratamiento y la asistencia 

se recomiendan para todos los adolescentes en los lugares donde la epidemia es generalizada (recomendacin firme, datos cientficos de muy poca calidad).

 Sugerimos que la prueba del VIH y la orientacin, vinculadas con la prevencin, el tratamiento y 
la asistencia sean accesibles a todos los adolescentes en los lugares donde la epidemia es de baja intensidad o est concentrada (recomendacin condicional, datos cientficos de muy poca calidad).

 Sugerimos que se aconseje a los adolescentes acerca de los posibles riesgos y beneficios de dar a 
conocer que son seropositivos y que se los empodere y apoye para que decidan si quieren revelarlo, y cmo y a quienes decrselo (recomendacin condicional, datos cientficos de muy poca calidad).

WHO/Jerry Redfern

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Cundo empezar el tratamiento con antirretrovricos en las personas infectadas por el VIH
Tema y grupo de poblacin
Cuando empezar el tratamiento con antirretrovricos en adultos y adolescentesa

Recomendaciones
 Como prioridad, los antirretrovricos se deben empezar a administrar a todas las personas con un cuadro 
clnico grave o avanzado de infeccin por el VIH (etapa clnica 3 o 4 de la OMS) y en quienes presentan 350 linfocitos CD4/mm3 (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  El tratamiento con antirretrovricos se comenzar a administrar a las personas infectadas por el VIH que presenten  >350 linfocitos CD4/mm y 500 linfocitos CD4/mm3 (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  El tratamiento con antirretrovricos deber administrarse a todas las personas infectadas por el VIH, con  independencia de las etapas clnicas de la OMS o la cuenta de linfocitos CD4 en las situaciones siguientes: Personas  infectadas por el VIH y aquejadas de tuberculosis activa (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad). Personas  coinfectadas por el VIH y el virus de la hepatitis B que presentan signos de hepatopata crnica grave (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad). Cuando  un miembro de una pareja es VIH-seropositivo y el otro no, se le debe ofrecer tratamiento con antirretrovricos se le debe ofrecer tratamiento con antirretrovricos para disminuir la transmisin del VIH a los compaeros sexuales que no estn infectados (recomendacin slida, datos cientficos de gran calidad).

Cundo empezar el tratamiento con antirretrovricos en embarazadas y mujeres que amamantan

 Todas las embarazadas y mujeres que amamantan infectadas por el VIH deben iniciar el tratamiento 
triple con antirretrovricos, que deber mantenerse como mnimo mientras persista el riesgo de transmisin maternoinfantil. Las mujeres que cumplen los criterios para ser tratadas deben seguir tomando los antirretrovricos de por vida (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  Por motivos programticos y operativos, particularmente cuando la epidemia es generalizada, todas las  mujeres infectadas por el VIH que estn embarazadas o amamantan deben empezar los antirretrovricos como un tratamiento de por vida (recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad).  En algunos pases, en el caso de las mujeres que no cumplen los criterios para recibir los antirretrovricos  en beneficio de su propia salud, se debe considerar la conveniencia de suspender la pauta teraputica de antirretrovricos una vez que haya terminado el periodo de riesgo de transmisin maternoinfantil (recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad). Siguen vigentes los principios y recomendaciones destacados que se establecieron en 2010, a saber: Las autoridades sanitarias nacionales o de niveles ms bajos deben decidir si los servicios sanitarios orientarn y darn apoyo principalmente a las madres con infeccin por el VIH comprobada para que amamanten y reciban antirretrovricos o si les recomendarn renunciar por completo a amamantar, dada su situacin particular. En las circunstancias en que las autoridades sanitarias han decidido que los servicios de salud maternoinfantil fomentarn y apoyarn principalmente el amamantamiento y el tratamiento con antirretrovricos como la estrategia que dar las mayores probabilidades de supervivencia sin infeccin por el VIH a las criaturas nacidas de mujeres infectadas:  Las madres que estn infectadas por el VIH (y cuyos hijos no estn infectados o cuya situacin al respecto se  desconoce) deben amamantar exclusivamente a la criatura durante los primeros 6 meses de vida, introducir alimentos complementarios adecuados a partir de esa fecha y continuar el amamantamiento hasta que cumpa el primer ao de vida. A partir de esa fecha, el amamantamiento se suspender cuando se pueda proporcionar a la criatura una alimentacin nutritiva y segura sin leche materna (recomendacin slida, datos cientficos de gran calidad para los primeros 6 meses; datos cientficos de poca calidad para la recomendacin de los 12 meses).

Los antirretrovricos y la duracin de la lactancia materna

Cando empezar los antiretrovricos en los nios

 L os antirretrovricos se deben empezar a administrar a todos los nios infectados por el VIH menores 
de 5 aos, con independencia del nmero de linfocitos CD4 o la etapa clnica de la OMS.  L actantes diagnosticados en el primer ao de vida. (Recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  N ios infectados por el VIH que tienen entre 1 ao y 4 aos de edad. (Recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad).  Los antirretrovricos se deben empezar a administrar a todos los nios infectados por el VIH de 5 aos de  edad y mayores, que presenten 500 linfocitos CD4/mm3, sin importar la etapa clnica de la OMS.  350 linfocitos CD4/mm 3 (Recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada)  e ntre 350 y 500 linfocitos CD4/mm 3 (Recomendacin condicional, datos cientficos de muy poca calidad).  L os antirretrovricos se deben administrar a todos los nios infectados por el VIH que sufren un  cuadro sintomtico grave o avanzado (etapa clnica 3 o 4 de la OMS) con independencia de la edad y la cantidad de linfocitos CD4 (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  El tratamiento con antirretrovricos se administrar a todo nio menor de 18 meses a quien se le haya hecho el  diagnstico clnico presuntivo de infeccin por el VIH (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).

Adolescente: entre los 10 y los 19 aos de edad, ambos inclusive.

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Las pautas de tratamiento con antirretrovricos para empezar

Tema y grupo de poblacin
Pautas de tratamiento con antirretrovricos de primera lnea para adultos y adolescentes

Recomendaciones
 La pauta de tratamiento con antirretrovricos de primera lnea debe incluir dos inhibidores nuclesidos de la 
retrotranscriptasa (INSRT) ms un inhibidor no nuclesido de la retrotranscriptasa (INNRT).
TDF  + 3TC (o FTC) + EFV en combinacin de dosis fija; se recomienda como la opcin preferida para comenzar el

tratamiento con antirretrovricos (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).

Si  la combinacin de TDF + 3TC (o FTC) + EFV est contraindicada o no se consigue, se recomienda una

de las siguientes opciones:

AZT  + 3TC + EFV AZT  + 3TC + NVP TDF  + 3TC (o FTC) + NVP

(Recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  Debido a su toxicidad metablica bien conocida, la d4T debe dejar de usarse en las pautas de primera lnea.  (Recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).
Tratamiento con antirretrovricos de primera lnea para embarazadas y mujeres que amamantan y sus hijos lactantes

 Una combinacin en dosis fija de TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al da se recomienda como pauta de 
primera lnea en las embarazadas y las mujeres que amamantan, incluso durante el primer trimestre del embarazo y en las mujeres de edad fecunda. La recomendacin rige para el tratamiento de por vida y para el que se inicia como medida de prevencin de la transmisin maternoinfantil y luego se suspende (recomendacin slida, datos cientficos de calidad entre baja y mediana: datos cientficos de calidad moderada para los adultos en general, pero datos cientficos de poca calidad para el grupo de embarazadas, mujeres que amamantan y sus hijos lactantes).  Los lactantes nacidos de mujeres que reciben tratamiento con antirretrovricos y estn amamantando deben  recibir seis semanas de profilaxis mediante la administracin diaria de NVP. Si los lactantes estn recibiendo alimentacin sustitutiva, se les debe administrar la profilaxis con NVP una vez al da (o AZT dos veces al da) durante cuatro a seis semanas. La profilaxis de los lactantes debe empezar al nacer o cuando la exposicin al VIH se reconozca en el puerperio (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada para los lactantes que son amamantados; recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad para los lactantes que solo reciben alimentacin sustitutiva).

Tratamiento con antirretrovricos de primera lnea para los nios menores de 3 aos

 Una pauta a base de LPV/r debe ser el tratamiento con antirretrovricos de primera lnea para todos los nios 
menores de 3 aos (36 meses) infectados por el VIH, al margen de la exposicin a inhibidores no nuclesidos de la retrotranscriptasa. Si no es factible administrar LPV/r, se debe empezar una pauta a base de NVP (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  Si se puede hacer el seguimiento de la carga vrica, cabe considerar la conveniencia de sustituir LPV/r  con un inhibidor no nuclesido de la retrotranscriptasa una vez que la supresin vrica sea sostenida (recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad).  En los nios menores de 3 aos infectados por el VIH, se recomienda la asociacin ABC + 3TC + AZT como  opcin para los que contraen tuberculosis mientras estn recibiendo una pauta que incluye NVP o LPV/r. Una vez finalizado el tratamiento antituberculoso, se debe suspender esta pauta y volver a la pauta inicial (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  Para los menores de 3 aos infectados por el VIH el eje central del tratamiento con nuclosidos inhibidores de la  retrotranscriptasa debe ser ABC + 3TC o AZT + 3TC (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).

Tratamiento con antirretrovricos de primera lnea para los nios de 3 aos en adelante

 Para los nios de este grupo de edad infectados por el VIH, se prefiere EFV como inhibidor no nuclesido de la retrotranscriptasa para el tratamiento de primera lnea y NVP como opcin (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).  Para los nios infectados por el VIH que tienen ms de 3 pero menos de 10 aos de edad (o que pesen 
menos de 35 kg), el inhibidor nuclesido de la retrotranscriptasa que debe ser el eje central de la pauta ser uno de los siguientes, en ese orden de preferencia: ABC + 3TC AZT o TDF + 3TC (o FTC) (Recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad).  En los adolescentes (entre los 10 y los 19 aos de edad, ambos inclusive) infectados por el VIH que pesen  35 kg o ms, el inhibidor nuclesido de la retrotranscriptasa que deben formar el eje central de la pauta teraputica deben coincidir con el de los adultos y ser uno de los siguientes, por orden de preferencia: TDF + 3TC (o FTC) AZT + 3TC ABC + 3TC (Recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).

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Seguimiento de la respuesta al tratamiento con antirretrovricos y diagnstico del fracaso teraputico

Tema y grupo de poblacin
Adultos, adolescentes y nios

Recomendaciones
 El mtodo de seguimiento preferible para diagnosticar y confirmar el fracaso teraputico  de los antirretrovricos es la determinacin de la carga vrica (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).  Si no se tiene acceso a la determinacin de la carga vrica, para diagnosticar el fracaso  teraputico hay que usar la cuenta de linfocitos CD4 y el seguimiento clnico (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).

Tratamiento con antirretrovricos de segunda lnea: a qu pauta se debe cambiar

Tema y grupo de poblacin
A qu pauta de tratamiento con antirretrovricos se debe cambiar en adultos y adolescentes

Recomendaciones
 L os antirretrovricos de segunda lnea deben incluir dos inhibidores nuclesidos de la 
retrotranscriptasa ms un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.
Se  recomienda la siguiente secuencia de opciones de inhibidores nuclesidos de la

retrotranscriptasa de segunda lnea:

Despus  del fracaso de una pauta de primera lnea a base de TDF + 3TC (o FTC),

(incluye embarazadas y mujeres que amamantan)

se deben usar AZT + 3TC como el inhibidor nuclesido de la retrotranscriptasa que forma el eje central de la pauta teraputica de segunda lnea.
Despus  del fracaso de una pauta de primera lnea a base de AZT o d4T + 3TC, se

deben usar pautas de segunda lnea que incluyan TDF + 3TC (o FTC) como inhibidor nuclesido de la retrotranscriptasa que forma el eje central.
El  mtodo preferido que se recomienda consiste en usar inhibidores nuclesidos

de la retrotranscriptasa como eje central, en combinaciones de dosis fijas (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).

 L as combinaciones termoestables de dosis fijas con ATV/r y LPV/r son las opciones de
inhibidores de la proteasa potenciados para el tratamiento con antirretrovricos de segunda lnea (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada). A qu pauta de tratamiento con antirretrovricos se debe cambiar en los nios

 Despus del fracaso de una pauta de primera lnea a base de LPV/r, los nios menores de 3 
aos deben continuar la pauta de primera lnea y habrn de tomarse medidas para mejorar el cumplimiento teraputico (recomendacin condicional, datos cientficos de muy poca calidad).

 Despus del fracaso de una pauta de primera lnea a base de LPV/r, los nios menores de 3 
aos deben continuar la pauta de primera lnea y habrn de tomarse medidas para mejorar el cumplimiento teraputico (recomendacin condicional, datos cientficos de muy poca calidad).

 Despus del fracaso de una pauta de primera lnea a base de LPV/r, los nios de 3 aos o 
mayores deben cambiar a una pauta de segunda lnea que contenga un inhibidor no nuclesido de la retrotranscriptasa ms dos inhibidores nuclesidos de la retrotranscriptasa; EFV es el que se prefiere de esta ltima clase (recomendacin condicional, datos cientficos de muy poca calidad).

 D espus del fracaso de una pauta de primera lnea a base de ABC o TDF + 3TC (o FTC), 
la opcin de INRT que se prefiere como eje central de la pauta de segunda lnea es AZT + 3TC (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).

 D espus del fracaso de una pauta de primera lnea a base de AZT o d4T + 3TC (o FTC), 
la opcin de inhibidores no nuclesidos de la retrotranscriptasa que se prefiere como eje central de la pauta de segunda lnea es ABC o TDF + 3TC (o FTC) (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).

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Pauta teraputica de antirretrovricos de tercera lnea

Tema y grupo de poblacin
Todos los grupos de la poblacin

Recomendaciones
 Los programas nacionales deben formular normas para el tratamiento con antirretrovricos de tercera  lnea (recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad).  Las pautas de tercera lnea deben incluir medicamentos nuevos con un riesgo mnimo de resistencia 
cruzada a pautas usadas anteriormente, como los inhibidores de la integrasa y los INNRT de segunda generacin e inhibidores de la proteasa (recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad).  L os enfermos que reciben una pauta de segunda lnea que est fallando y no tienen opciones  de recibir antirretrovricos nuevos deben continuar con la pauta que toleren (recomendacin condicional, datos cientficos de poca calidad).

Consideraciones especiales en relacin con los nios

Cuando el tratamiento de segunda lnea fracasa hay que explorar estrategias que logren un equilibrio entre los beneficios y los riesgos para los nios. Para los nios mayores y adolescentes que tienen ms opciones teraputicas a su alcance, puede ser posible configurar una pauta de tercera lnea con medicamentos nuevos usados para tratar a los adultos, como E TV, DR. Y REAL. Los nios que reciben un tratamiento de segunda lnea que est fallando y no tienen opcin de recibir medicamentos antirretrovricos nuevos deben continuar con la pauta que puedan tolerar. Si se suspende el tratamiento con antirretrovricos, persiste la necesidad de prevenir las infecciones oportunistas, aliviar los sntomas y mitigar el dolor.

Operaciones y prestacin de los servicios

Tema
Intervenciones para maximizar el cumplimiento teraputico del tratamiento con antirretrovricos

Recomendaciones
 Los mensajes escritos enviados por el telfono mvil pueden servir como un recordatorio para 
fomentar el cumplimiento teraputico en relacin con los antirretrovricos, como parte de un conjunto de intervenciones con esta finalidad (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).

Integracin y vinculacin de los servicios

 En los lugares donde la epidemia es generalizada, el tratamiento con antirretrovricos se debe iniciar 
y mantener en las embarazadas, las purperas y los lactantes que cumplan los criterios en los centros de salud maternoinfantil, con vinculacin y remisin a los servicios de asistencia continua de la infeccin por el VIH y el tratamiento con antirretrovricos, segn corresponda (recomendacin slida, datos cientficos de muy poca calidad).  En los lugares con una carga elevada de infeccin por el VIH y tuberculosis, los antirretrovricos se  deben administrar a las personas infectadas por el VIH en los centros de tratamiento antituberculoso, con vnculos a la asistencia continua de la infeccin por el VIH y el tratamiento con antirretrovricos (recomendacin slida, datos cientficos de muy poca calidad).  En los lugares con una carga elevada de infeccin por el VIH y tuberculosis, el tratamiento  antituberculoso se puede brindar a las personas infectadas por el VIH en los centros de asistencia de la infeccin por el VIH donde se ha hecho el diagnstico de la tuberculosis (recomendacin slida, datos cientficos de muy poca calidad).  El tratamiento con antirretrovricos se empezar y mantendr en las personas infectadas por el VIH que  cumplan los criterios en los centros asistenciales donde se les proporciona el tratamiento de sustitucin de opioides (recomendacin slida, datos cientficos de muy poca calidad). Para descentralizar el inicio y mantenimiento del tratamiento con antirretrovricos se deben considerar las siguientes opciones.  Inicio del tratamiento con antirretrovricos en hospitales y su mantenimiento en centros de salud perifricos (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).  Inicio y mantenimiento del tratamiento con antirretrovricos en centros de salud perifricos (recomendacin slida, datos cientficos de poca calidad).  Inicio del tratamiento con antirretrovricos en centros de salud perifricos y mantenimiento en la  comunidad (es decir, fuera de los establecimientos sanitarios, como son los puntos de extensin, los puestos de salud, los servicios a domicilio o las organizaciones comunitarias) entre las visitas clnicas peridicas (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).

Descentralizacin del tratamiento y la asistencia

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Cambio de tareas

 El personal paramdico capacitado, las comadronas y las enfermeras pueden iniciar el tratamiento  con antirretrovricos de primera lnea (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  El personal paramdico capacitado, las comadronas y las enfermeras pueden mantener el  tratamiento con antirretrovricos (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).  Los agentes sanitarios de la comunidad debidamente capacitados pueden dispensar el tratamiento  con antirretrovricos entre las visitas clnicas peridicas (recomendacin slida, datos cientficos de calidad moderada).

Orientaciones para los directores de programas

Tema
Orientaciones para los directores de programas

Recomendaciones
Para tomar decisiones con respecto a la aplicacin de las recomendaciones clnicas y operativas, se recomienda:  Que las autoridades nacionales lo hagan mediante un proceso transparente, franco y bien  fundamentado. En este proceso habrn de involucrarse ampliamente las partes interesadas, en particular las comunidades afectadas, y tener en cuenta los aspectos especficos de las recomendaciones que se estn considerando.  En el proceso de toma de decisiones se tienen en cuenta las caractersticas epidemiolgicas  nacionales y locales de la infeccin por el VIH, el desempeo de los programas en curso de tratamiento con antirretrovricos y el marco socioeconmico, normativo y jurdico, en particular las necesidades presupuestarias, de recursos humanos y otras cuestiones de los sistemas de salud. En este ltimo aspecto se sealaran los insumos y sistemas actualmente en funcionamiento y las esferas donde hace falta ms inversin.  El proceso de toma de decisiones tiene en cuenta los aspectos ticos, de equidad y de derechos  humanos, las repercusiones y la costoeficacia, as como los riesgos y las dimensiones de las opciones de aplicacin alternativas.

WHO/AndrFrancois/ImageMagica

Para ms informacin, contacte con: Organizacin Mundial de la Salud Departmento de VIH/SIDA 20, avenue Appia 1211 Ginebra 27, Suiza E-mail: hiv-aids@who.int www.who.int/hiv
WHO/HIV/2013.7