RELACIONES DE LOS PULMONES Y LA PLEURA

Los pulmones se hallan rodeados casi completamente por la pleura que los separa de los rganos vecinos. Las relaciones de los pulmones y de la pleura deben, pues, estudiarse en forma conjunta. Las relaciones las estudiaremos en este orden: parietales, del vrtice del pulmn, mediales e inferiores. RELACIONES PARIETALES (regin posterior, regin lateral o axilar) Segn la zona de la pared torcica sobre la cual se extiende, la pleura parietal recibe distintos nombres: - La pleura parietal costal, (plano de fascia endotorcica), serosa que cubre la superficie interna de costillas. - La pleura parietal diafragmtica; capa que se une y cubre la cara superior del diafragma. - La pleura parietal mediastnica, decolable del pericardio, hoja que forma el lmite lateral del mediastino. En los puntos de encuentro entre la pleura costal y la pleura mediastnica (reflexin esternal), como tambin entre la pleura costal y la pleura diafragmtica (reflexin costal), se produce un abrupto cambio de direccin de la pleura parietal. Por intermedio de la pleura parietal costal y la fascia endotorcica (tapiza la cara interna de la caja torcica), el pulmn se relaciona con la pared costocondroesternal por toda su cara lateral. Esta pared, semirrgida, esta tapizada por msculos as como por huesos. El elemento esencial del es el espacio intercostal. Las relaciones parietales tambin determinan la proyeccin superficial de los pulmones y las pleuras, definiendo la topografa toracopleuropulmonar. Regin posterior ARRIBA Delimitada:

2da costilla
borde lateral del musculo dorsal ancho

MEDIAL

articulaciones costroransversas

region posterior 7ma costilla

LATERAL

ABAJO A esta regin corresponden: - Lbulo superior arriba, hasta la quinta costilla. - Lbulo inferior abajo, que no sobrepasa la dcima costilla lateralmente, y el cuello de la onceava medialmente. - El receso pleural costodiafragmtico cruza la doceava costilla a 8 o 9 cm de la lnea media. Es el punto declive de la cavidad pleural La escapula constituye aqu el principal obstculo para el acceso posterior, cuyo ngulo inferior permite, a partir de la sptima costilla, distinguir 2 regiones; superior e inferior. Regin superior: medialmente, est cubierta por los msculos erectores de la columna, el musculo serrato posterior superior y ms superficialmente por los msculos romboides mayor y menos y por el musculo trapecio; lateralmente, donde se encuentra la escapula tapizada por los msculos supraespinosos, infraespinosos, subescapular. Regin inferior: es ms superficial. Aqu la caja torcica est cubierta por el musculo dorsal ancho. Regin lateral o axilar Forma triangular estrecha por arriba se encuentra en borde inferior del musculo pectoral mayor (adelante) y el borde anteroinferior (atrs). Se descubren 2 regiones diferentes cuando el brazo se encuentra en abduccin. Superior: Es la pared medial de la fosa axilar, donde la pared costal est separada de los tegumentos por el musculo serrato anterior y el contenido de la fosa axilar. Inferior: ms superficial, donde las costillas dan insercin a las digitaciones del musculo serrato anterior imbricadas con el musculo oblicuo externo del abdomen

Esta regin lateral del trax corresponde los 3 lbulos del pulmn derecho y los 2 del pulmn izquierdo. El receso pleural costodiafragmtico desciende ms que el pulmn. Regin anterior Limitada hacia abajo por el borde condral, es, por lo tanto, ms extensa lateralmente que medialmente. La pared costal esta prolongada medialmente por los cartlagos costales hasta el esternn. Por detrs de los cartlagos costales desciende la arteria y las venas torcicas internas. El musculo transverso del trax se interpone entre la cara endotorcica del plano condroesternal y el receso pleural costomediastinico anterior. Son los lbulos superior y medio del pulmn derecho y lbulo superior del pulmn izquierdo los que se relacionan con esta regin del trax. RELACIONES DEL VRTICE PULMONAR El vrtice del pulmn y la cpula pleural constituyen un conjunto pleuropulmonar situado por arriba del borde superior de la segunda costilla El conjunto pleuropulmonar junto con la cpula pleural opuesta, delimitan un espacio donde entran y salen rganos del mediastino, denominado vestbulo o antro mediastnico. Cpula pleural y espacios peripleurales Por su intermedio el pulmn se pone en contacto con los rganos de las regiones vecinas. Aqu la fascia endotorcica es ms gruesa y se halla reforzada por engrosamientos o ligamentos: - La membrana suprapleural adopta la forma de la parte que excede hacia el cuello de la primera costilla. Particularmente densa en contacto con los vasos y los nervios. - Los ligamentos suspensores de la pleura. Se le distinguen en: Costopleural, originado en el cuello de la primera costilla. Transversopelural, proveniente de la apfisis transversa de C7 Vertebropleural, insertado en el cuerpo de C6, C7 y T1. Estas formaciones son impiden la separacin de la membrana suprapleural con respecto a la cpula pleural. El sostn esencial del conjunto pleuropulmonar es la 1 costilla, sostenida ala ves por los msculos escalenos. Relaciones propiamente dichas. (Anteriores, superiores, posteriores, laterales y mediales) Relaciones anteriores El acceso a la cpula pleural y el vrtice del pulmn es dificultado por: Abajo: el primer espacio intercostal, cubierto por el musculo pectoral mayor En la parte media: la clavcula ligamento costoclavicular y musculo subclavio. Arriba: el musculo esternocleidomastoideo en su vaina, musculo omohioideo, el cuerpo adiposo, los separan del plano superficial de un plano vascular importante y complejo: ngulo venoso yugulosubclavio, arteria vertebral. En la cara anterior de la arteria subclavia derecha se encuentran tres asas: asa del nervio frnico, asa subclavia del tronco simptico y asa del nervio larngeo recurrente, que nace del vago derecho. Relaciones superiores: Medial a la primera costilla y a los msculos escalenos, se relaciona con la parte baja del musculo esternocleidomastoideo y la fosa supraclavicular menor. A la izquierda da apoyo a la arteria subclavia. Relaciones posteriores: Entre la cpula pleural adelante y el plano posterior por detrs se encuentra la fosa suprarretropleural (de Sabileau) que contiene: el ganglio cervicotoracico races C8 y T1 del plexo braquial y el tronco arterial costocervical. Esta regin es profunda cubierta por os msculos trapecio y elevador de la escapula. Relaciones laterales Son los arcos de las 2 primeras costillas y el espacio intercostal. Hacia atrs la regin lateral del cuello, adelante la fosa axilar. El vrtice del pulmn tambin se puedo abordar por la axila. Relaciones mediales La vertiente mediastnica de la cpula pleural no tiene un lmite inferior. Se apoya atrs, sobre el flanco de las dos primeras vertebras torcicas, limita medialmente por el eje visceral (esfago y trquea). Contiene ala derecha el origen del tronco braquioceflico y ala izquierda, la arteria cartida comn y subclavia izquierda. RELACIONES MEDIALES Se las puede distinguir en relaciones mediastnicas adelante, y costovertebrales, atrs. A la derecha Relaciones mediastnicas El arco de la vena cigos y la raz pulmonar las dividen en tres superficies: - Superficie suprarradicular: el mediastino se estrecha hacia arriba, ensanchndose hacia abajo: * El esfago. * La cara derecha de la trquea. * Los ganglios linfticos paratraqueales derechos.

* La vena cava superior. * El receso costomediastinico anterior de la pleura. - Superficie prerradicular: los lbulos superior y medio, con la pleura, cubren el pericardio que, a su vez oculta a la aurcula derecha. - Superficie retrorradicular: corresponde al lbulo inferior. Relaciones costovertebrales El pulmn ocupa un surco profundo. Bajo la pleura, las cabezas costales sobresalen, al igual que los discos intervertebrales. La regin subpleural contiene: - Elementos verticales: el tronco simptico torcico con sus ganglios, y ms abajo el origen de los nervios esplnicos a partir del 7 ganglio. - La vena cigos, que recibe a sus afluentes. - Elementos transversales: las arterias y las venas intercostales posteriores. A la izquierda Relaciones mediastnicas Dominadas por el arco artico que cruza el mediastino. Se distinguen 4 niveles: - Por encima de la raz pulmonar y del arco artico: el lbulo superior se apoya: * Sobre el esfago. * Sobre la arteria subclavia izquierda. * La arteria cartida comn izquierda con el nervio vago. * La porcin anterior del mediastino superior, con el nervio frnico y los vasos frnicos superiores y la vena braquioceflica izquierda. - A nivel del arco artico: el lbulo superior es rechazado por la convexidad de la aorta. Se halla separado de esta por la pleura que cubre los nervios vago y frnico. Por debajo del arco se encuentra la regin del conducto arterioso con el origen del nervio larngeo recurrente izquierdo. - Superficie prerradicular: esta regin est en contacto con el pericardio que cubre al corazn. - Superficie retrorradicular: se observa al esfago, a lo largo del cual desciende el nervio vago izquierdo. Relaciones costovertebrales Diferenciadas por la presencia de la aorta descendente. Por detrs y laterales a ella se hallan la vena hemiacigos accesoria y la vena hemiacigos. RELACIONES INFERIORES La cara inferior del pulmn se aplica sobre el diafragma por intermedio de la pleura. El pulmn no solo se encuentra arriba sino tambin adelante, lateral y atrs del hemidiafragma. A la derecha La cara inferior del pulmn constituida por el lbulo inferior y la cara diafragmtica del lbulo medio. Diafragma y receso pleurales Debern tenerse en cuenta: - Las relaciones anteromediales con el tringulo esternocostal. - Las relaciones posteriores y mediales con la regin mediastnica posterior. Relaciones abdominales - Adelante: al hgado revestido por peritoneo, separado del diafragma por el espacio subfrnico. - Atrs: en la regin lumbar, la glndula suprarrenal y la extremidad superior del rin derecho. A la izquierda Son el lbulo inferior y, en menor extensin, el lbulo superior, los que reposan sobre el diafragma. Relaciones diafragmticas y recesos pleurales El corazn y el pericardio, que se adhiere al diafragma, rechazan al pulmn lateralmente y hacia atrs. a la izquierda el pulmn queda bastante alejado del tringulo esternocostal. Hacia atrs se relaciona con el mediastino posterior, y en particular con el esfago. Relaciones abdominales En la cavidad abdominal, en el espacio subfrnico izquierdo, se encuentran: - El lbulo izquierdo del hgado, menos voluminoso que el lbulo derecho. - El fundus y la tuberosidad mayor del estmago. - El bazo, en contacto y debajo del diafragma. - La flexura izquierda del colon esta fija. Por detrs de la cavidad peritoneal, la glndula suprarrenal izquierda y la extremidad superior del rin izquierdo, como a la derecha, se hallan en relacin con el receso pleural.