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GUIAS DE MANEJO DE LAS 10 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD EN MANIZALES

(Segunda entrega)
DOCENTE DR. JORGE URIEL LPEZ HERRERA, COAUTORES: ESTUDIANTES, ADRIANA MORALES ACOSTA, JEFFERSON PERDOMO CORDOBA, LEONARDO MURILLO RAMREZ Y OSCAR DAVID PALMA LOZADA

GUAS DE MANEJO (3) PARASITOSIS INTESTINAL

Las parasitosis intestinales son infecciones producidas por parsitos cuyo hbitat natural es el aparato digestivo del hombre. Todos los protozoos intestinales patgenos tienen una distribucin mundial, al igual que la mayora de los helmintos, aunque por las deficientes condiciones higinico-sanitarias se han asociado siempre a pases tropicales o en vas de desarrollo. Para simplificar la clasificacin, podemos dividirlos en dos grandes grupos: protozoos y helmintos. Los protozoos que infectan al ser humano se dividen a su vez en 4 phylum: Sarcodyna (incluye todas las amebas), Ciliophora (protozoos ciliados), Sporozoa (coccidios) y Mastogophora (protozoos flagelados). La clnica va a depender en gran medida del ciclo del parsito en el hombre. nal y los problemas nutricionales (deficiencia de micronutrientes) son considerados como las principales causas de inasistencia, desercin escolar y deterioro en la capacidad de aprendizaje del nio. Estos dos grandes indicadores se encuentran ntimamente relacionados, tanto en sus causas como, en sus consecuencias. El parasitismo intestinal afecta directamente el estado nutricional del menor, pues incrementa las prdidas de hierro y vitamina A, causa prdida de los nutrientes ingeridos e incrementa los niveles de anorexia. De otro lado, el parasitismo incide en la capacidad de aprendizaje y cognicin del menor al incrementar las citokinas inflamatorias y el factor de necrosis tumoral, los cuales pueden afectar el Sistema Nervioso Central La prevalencia del parasitismo intestinal en Colombia, principalmente en el rea rural y urbana marginal, ha sido tradicionalmente alta, debido a que las condiciones socioeconmicas y sanitarias son deficientes. El estudio nacional de parasitismo intestinal de 1992 mostr prevalencias de 38.6% en el caso de Ascaris lumbricoides, el 35.3% de trichuris trichiura y 21.2% de Uncinarias 8.

Epidemiologa
De las 20 helmintiasis ms graves que afectan a la poblacin colombiana, se observa una prevalencia de nemtodos, especialmente entre la poblacin escolar. El parasitismo intesti-

Aprobado el 20 de abril de 2006, por el par Doctor Germn Aristizbal Moreno, Mdico Salubrista, Secretario de Salud.

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El estudio de parasitismo de 1999 estableci que la prevalencia de los dos primeros helmintos eran menores del 10% en el mbito nacional, revelando una reduccin importante de esta problemtica Tratamiento de eleccin: Mebendazol 100 mg/ 12 horas/ 3 das o 500 mg/ 1 da. Tratamiento alternativo: Albendazol 400 mg/ 1 da o Pamoato de pirantel 11 mg/ Kg/ 3 das. Control en 2-4 semanas.

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Factores epidemiolgicos
A.) Contaminacin fecal B.) Condiciones ambientales C.) Vida rural. D) Deficiencia de higiene y educacin E) Costumbres alimenticias F) Migraciones humanas A continuacin se describen los parasitos de mayor prevalencia en la region del eje cafetero teniendo en cuenta: medios de transmisin, ciclo de vida, manifestaciones clinicas y tratamiento.

Ascaris lumbricoides
Medio de transmisin: ingesta de alimentos o agua contaminados. Ciclo vital: ingesta de huevo, a travs de pared duodenal pasa a sistema circulatorio derecho hasta llegar a pulmn. Las larvas maduran en los alvolos, ascienden hasta la glotis donde pasan a tubo digestivo o son expulsadas directamente al toser. Los adultos viven en el intestino delgado. Clnica: Los sntomas intestinales los produce el gusano adulto, reviste especial gravedad la oclusin intestinal (por ovillos de parsitos), las lesiones heptica o vesicular (por migracin del adulto por conducto biliar), peritonitis (por perforacin intestinal) y necrosis pancretica (por obstruccin de la ampolla de Vater). La clnica respiratoria depende del grado de hipersensibilidad y en ella es frecuente la eosinofilia. El sndrome de Lffler se produce por la migracin de larvas al pulmn y se caracteriza por tos, fiebre, eosinofilia e infiltrados pulmonares. stos son tpicamente difusos, migratorios y transitorios. La fiebre, corticoides, ciertos antiparasitarios y algunos anestsicos favorecen la migracin de adultos hacia conducto biliar o localizaciones extraintestinales (incluida piel y fosas nasales). Es importante saber que desde la infestacin hasta la aparicin de huevos hay un periodo de ms de dos meses, en los que no se podr hacer el diagnstico por muestra de heces. Tratamiento de eleccin: Mebendazol 100 mg/ 12 horas/ 3 das 500 mg/ 1 da.

Ancylostoma duodenale y Necator americanus, (Uncinarias o ancylostmidos)

Medio de transmisin: penetracin de larva filariforme a travs de la piel. Ciclo vital: la larva atraviesa la piel, emigra por los vasos sanguneos hasta el pulmn donde madura y de all asciende por traquea y la faringe hasta ser deglutido alojndose definitivamente en el intestino delgado. Clnica: reaccin alrgica con exantema en la puerta de entrada, sntomas digestivos, eosinofilia y anemia microctica por ingesta de sangre e incluso dficit nutricional, que en nios muy pequeos puede provocar retraso mental o de crecimiento. Es frecuente la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones provocadas por los gusanos al anclarse a la mucosa. Neumonitis, pequeas hemorragias e infiltrados pulmonares se encuentran en la fase migratoria larvaria.

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Tratamiento alternativo: Albendazol 400mg/ 1 da o Ivermectina 12 mg/ 1 da o Pamoato de pirantel 11 mg/ kg/ 1 da. Comentarios: Control en 2-4 semanas

Enterobius vermicularis
Medio de transmisin: directa manoboca principalmente, objetos personales, autoinfeccin o inhalacin de polvo. Ciclo vital: ingesta de huevo frtil, eclosin en intestino delgado y migracin a intestino grueso. La hembra durante la noche se dirige hacia regin perianal donde deposita sus huevos. A veces existe migracin a vagina. Clnica: gran parte son portadores asintomticos. Entre la clnica ms habitual el prurito de predominio nocturno e insomnio acompaado de astenia e irritacin ocasionalmente. A veces la hembra emigra a vagina, tero o trompas, donde muere en poco tiempo, produciendo una reaccin inflamatoria local con granulomas o alteraciones urogenitales. Es rara la eosinofilia. Descartar siempre coinfeccin por Dientamoeba fragilis ya que es transportada en la cascara de los huevos de Enterobius vermicularis. El diagnostico se realiza mediante la prueba del celo o test de Gram, ya que los huevos no son visibles en heces. Tratamiento de eleccin: Mebendazol 100mg o Albendazol 400mg Tratamiento alternativo: Pamoato de pirantel 11 mg/ Kg/ 1 dosis Comentarios: Repetir tratamiento a las 2 semanas.

Entamoeba histolytica
Medio de transmisin: ingesta de agua o alimentos contaminados y prcticas sexuales oro-anales. Ciclo vital: tras ingesta, el quiste libera al trofozoito que invade el intestino grueso, se multiplica y produce una necrosis local de la pared, por donde algunos trofozoitos pasan a localizaciones extraintestinales. Clnica: existen casos asintomticos, se cree que la mayora de ellos corresponden a E. dispar indistinguible morfolgicamente de la E. histolytica. Cuando produce clnica sta suele incluir: abdominalgia intensa, diarreas con sangre y moco, lceras de mucosa e incluso peritonitis por perforacin de la misma, granulomas amebianos o colitis fulminantes. La forma extraintestinal ms comn es el absceso heptico (con supuracin achocolatada, fiebre, malestar general, prdida de peso y en ocasiones hepatomegalia), otras formas son la neumona o pleuritis amebiana, la anemia, amebiasis genitourinaria, cutnea o cerebral. Tratamiento de eleccin: enfermedad moderada Metronidazol 500-750 mg/ 12 horas/ 10 das o enfermedad invasiva Metronidazol 750 mg/ 12 horas/ 7 das Tratamiento alternativo: Paramomicina 2535 mg/ Kg en 3 dosis/ 7 das o furoato de diloxanida 500 mg/ 12 horas/ 10 das. Comentarios: Control 2 a 4 semanas postratamiento. Para evitar riesgo diseminacin primero dar metronidazol y luego paramomicina.

Giardia lamblia
Medio de transmisin: ingesta de alimentos o agua contaminados o relaciones sexuales oro-anales. Ciclo vital: tras ingesta, el quiste se rompe en duodeno y yeyuno donde se multiplica. Clnica: Casi la mitad de los infestados son portadores asintomticos, mientras que la otra

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mitad presentan febrcula, escalofros, diarreas explosivas acuosas y ftidas, que se acompaan de abdominalgia, abundantes gases y esteatorrea, generalmente sin sangre en heces. Puede derivar en un sndrome crnico o en un sndrome de malabsorcin o deshidratacin importante. Tratamiento de eleccin: Metronidazol 250500 mg/ 8 horas/ 7 das; Tinidazol 2 g una dosis. Tratamiento alternativo: Quinacrina 100 mg /12 horas/ 5 das. Quinacrina + metronidazol en casos resistentes Comentarios: Control 2 a 4 semanas postratamiento. eclosionan en el interior del tubo digestivo y las larvas se expulsan por heces. Es posible que estas larvas maduren dentro de la luz intestinal hasta formas infectivas, dando lugar a cuadros de autoinfeccin. Clnica: vara desde asintomticos hasta infestaciones masivas con migracin por tubo digestivo y anexos produciendo clnica intestinal, malabsorcin, heces con sangre y ulceracin de la mucosa y eosinofilia. En pulmn aparece neumonitis, infiltraciones difusas e incluso abscesos pulmonares. La migracin de la larva por tejido subcutneo da lugar a la larva currens.

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Hymenolepis nana
Medio de transmisin: ingesta de harina o cereales contaminados con huevos fecundados. Tambin existe autoinfeccin. Ciclo vital: similar al de Hymenolepis diminuta Clnica: Asintomticos. En autoinfecciones o infestaciones masivas nos encontramos con cuadros inespecficos gastrointestinales y sntomas generales como irritabilidad, retardo en el crecimiento, cefalea y marcada eosinofilia. Tratamiento de eleccin: Praziquantel 25 mg /Kg una dosis.

Existe un cuadro especial que debe ser reseado, el sndrome de hiperinfestacin. Dicho sndrome se produce cuando se rompe el equilibrio entre inmunidad y parsito (leucemia, alcoholismo, malnutricin, corticoides, inmunosupresores, preparacin a transplantes...) con diseminacin sistmica y afectacin multiorgnica. La mortalidad es de casi un 90% y curiosamente en pacientes VIH+ pese a su estado inmunolgico ste sndrome no es habitual. Tratamiento de eleccin: Ivermectina 200 mcg/ Kg/ 24 horas/ 2 das. En hiperinfestacin o SIDA repetir 2 dosis ms a los 15 das. Tratamiento alternativo: Tiabendazol 25 mg/ Kg/ 12 horas/ 2 das (mximo 3g/da). Albendazol 400 mg/ da/ 3 das (7 en sndrome de hiperinfestacin y repetir 1 vez/ mes durante 3 meses) Comentarios: Control heces 1 mes posterapia.

Strongyloides stercoralis
Medio de transmisin: penetracin de la larva a travs de la piel o ingesta de la misma. Existen casos de transmisin sexual. Ciclo vital: la larva infectante filariforme penetra por piel y emigra por vasos sanguneos hasta pulmn. Una vez all madura hasta dar un adulto, que asciende por traquea y desciende hasta intestino delgado. Los huevos

Taenia saginata
Medio de transmisin: ingesta de carne vacuna contaminada con cisticercos. Ciclo vital: tras ingesta se ancla en intestino delgado desde donde producir huevos en las progltides.

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Clnica: generalmente asintomtica salvo por pequeas molestias, abdominalgias en la zona de anclaje con diarreas ocasionales o digestiones pesadas. Con frecuencia es la visin de progltides lo que hace al paciente acudir al mdico. Normalmente asintomticos, en algunos casos sntomas abdominales inespecficos. Tratamiento de eleccin: Praziquantel 10 mg/ Kg una dosis Tratamiento alternativo: Niclosamida 2g dosis nica Comentarios: Control: bsqueda de huevos y progltides 1 y 3 meses posterapia.

Trichuris trichiura
Medio de transmisin: ingesta de alimentos o agua contaminados. Ciclo vital: ingesta de huevo frtil, eclosin en intestino delgado, migracin a mucosa de intestino grueso donde maduran, y localizacin definitiva del adulto en mucosa del ciego, donde se anclan. Clnica: asintomticos, sntomas abdominales inespecficos, prolapso rectal en nios, anemia, eosinofilia, prdida de peso, diarreas mucopurulentas, apendicitis o sobreinfecciones bacterianas de la mucosa. Tratamiento de eleccin: Mebendazol 100 mg/ 12 horas/ 3 das 500 en dosis nica. Tratamiento alternativo: Albendazol 400 mg dosis nica (3 dosis si infestacin masiva). Ivermectina 12 mg/ da. Comentarios: control en 2-4 semanas. Cada parsito tiene un tratamiento especfico, en algunos casos con medicacin extranjera, que debemos solicitar como tal al Ministerio de Sanidad y Consumo.

Taenia solium
Medio de transmisin: ingesta de carne de cerdo contaminada por cisticercos. Ciclo vital: tras ingesta se ancla en intestino delgado desde donde producir huevos en las proglotides. Clnica: normalmente asintomticos, en algunos casos sntomas abdominales inespecficos. La ingesta de huevos de Tenia solium, produce emigracin a musculatura, tejido subcutneo, ojos, pulmn o cerebro (cisticercosis). Tratamiento de eleccin: Praziquantel 10 mg/Kg una dosis. Tratamiento alternativo: Niclosamida 2g dosis nica. Comentarios: control: bsqueda de huevos y progltides 1 y 3 meses posterapia

Bibliografia
1- www.fisterra.com.co/guiasclinicas 2- www.unicef.org.co 3- Botero D, Restrepo M; parasitosis humanas; CIB Medelln; tercera edicion; 11 , 12.

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GUAS DE MANEJO (4) ENFERMEDAD DIARRICA AGUDA EN EL ADULTO (EDA)

La Enfermedad Diarrica Aguda (EDA) se puede definir como un cambio sbito en el patrn de evacuacin intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminucin en la consistencia de las deposiciones. Para ser considerada como aguda, su aparicin debe tener menos de tres semanas. La causa ms importante y frecuente de EDA es la infeccin entero-clica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros sntomas moderados y otros son asintomticos. Diarrea exudativa. es producto de la inflamacin, ulceracin de la mucosa intestinal y alteracin de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeos como la rea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberacin de prostaglandinas por clulas inflamatorias. Es consecuencia de infecciones bacterianas (Salmonella), Clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibiticos) parsitos del colon (Entamoeba histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiacin e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idioptica. Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistlticas con disminucin en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, tambin por el sndrome de intestino irritable. Reduccin de la superficie de absorcin. Algunas operaciones (reseccin o derivacin intestinal amplia) dejan una superficie de absorcin inadecuada para lquidos y electrolitos. Es el denominado sndrome de intestino corto.

Fisiopatologa
El cuadro suele ser mediado por uno o ms de los siguientes mecanismos: Diarrea osmtica. se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administracin de medio de contraste oral para la realizacin de una TAC. Diarrea secretora. es secundaria a la secrecin activa de iones que causa una prdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (clera, E. coli), protozoos (giardia) trastornos asociados con el SIDA, tumores productores de pptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno.

Etiologa
Los cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan diarreas del viajero y, en la mayor parte

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sa, y hacer distincin entre las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad (Tabla No. 2). Tabla No. 2 Causas no infecciosas de diarrea aguda Enfermedad inflamatoria del intestino; Colitis ulcerosa - Enfermedad deCrohn Deficiencia de lactasa Frmacos: laxantes, anticidos, antibiticos

de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes (Tabla No.1). Tabla No. 1 CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA
Bacterias E.coli Shiguella Salmonella Vibrio choleral S. aureus Protozoos E. histolytica Giardia Cryptosporidea Virus Rotavirus Norwalk Adenovirus Calicivirus

Es imprescindible precisar: a. La existencia de sntomas sistmicos que faciliten clasificar la severidad del proceso b. La duracin del cuadro y antecedentes de episodios similares c. La existencia de antecedentes epidemiolgicos personales o familiares d. Las manifestaciones extraintestinales. Una diarrea asociada con dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria. El examen fsico debe incluir el rectal y el plvico (vaginal).

La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonella puede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia. La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario. Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el diagnstico. DIAGNSTICO: Para establecer el diagnstico son indispensables una historia clnica detallada y una exploracin fsica cuidado-

Estudio paraclnico
Aunque no en todo paciente con diarrea aguda es necesario el examen coprolgico, por cuanto en la mayora se inicia tratamiento emprico, en los casos graves est indicado el examen microscpico de las heces para detectar glbulos rojos y leucocitos. Su presencia confirma la existencia de una diarrea de origen inflamatorio (exudativa) mientras que su ausencia sugiere la presencia de una diarrea secretora, osmtica o motora. El examen es igualmente til para la deteccin de parsitos,

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para el cultivo y para detectar enteropatgenos. El cuadro hemtico es til para valorar la evolucin de un cuadro infeccioso, o la existencia de anemia como parte de una patologa crnica de base. Ante una neutropenia, debe considerarse la enteropata neutropnica, una entidad grave que se caracteriza por inflamacin segmentaria, lceras y hemorragias de la pared intestinal. El estudio qumico de las heces es til, puesto que si hay deficiencia de disacaridasas, el pH es inferior a 5,5 y aparecen azcares reductores por encima de 0,5 g/dl. En la investigacin de las diarreas por virus se usan la inmunolectrofresis, las pruebas de fijacin del complemento, radioinmunoanlisis (RIA), inmunofluorescencia y Elisa. La sigmoidoscopia se considera til en aquellos pacientes con signos y sntomas de proctitis y es absolutamente necesaria cuando existe evidencia clnica o por laboratorio de sangrado, ya que posibilita visualizar la mucosa y por lo tanto, confirma o descarta la colitis ulcerativa y la colitis amebiana. Las determinaciones de electrolitos, gases arteriales, seroaglutinaciones y la radiografa simple de abdomen, dependen del cuadro clnico del paciente. Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta solucin hipertnica puede incrementar la diarrea y que en la mayora de diarreas simples, como la diarrea del viajero, es suficiente ingerir cualquier lquido salado o acompaado de galletas saltinas. Tambin son tiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy buen gusto, como el Gatorade. La hidratacin parenteral se indica en casos de dishidratacin grave, cuando fracasa la hidratacin oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer, 1020 ml/kg/hora, segn la intensidad de las prdidas.

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En la deficiencia de disacaridasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche y derivados, los jugos y frutas, por preparados de protenas vegetales o animales que no contengan disacridos; tambin es til el caseinato de calcio. Los agentes antimicrobianos slo estn indicados en casos especficos de enfermedad diarreica: a. Disentera por Shigella . se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 das) o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 5 a 7 das). b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg tres veces al dia durante 7 das) c. Giardiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres veces al da durante7 das) d. Escherichia coli . El tratamiento con antibiticos slo est indicado si los sntomas son intensos e incapacitantes; el frmaco de eleccin es el trimetropinsulfametoxasol (2 tabletas de doble concentracin durante 3 das). e. Amebiasis. Est indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres veces al da durante 7-10 das)

Tratamiento
El objetivo primordial es corregir la deshidratacin y los trastornos hidroelectrolitos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solucin de rehidratacin oral, la cual puede ser salvadora en los nios y en los ancianos. La composicin por litro de agua consiste en: cloruro de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su uso es ms eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml cada hora, segn el peso, la edad y la severidad de la enfermedad.

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Los antidiarreicos usados comnmente (coaln, pectina, Peto-bismol), en general no cambian el curso de la enfermedad. Los opiceos sintticos son tiles ocasionalmente, puesto que inhiben la hipersecrecin y la hipermotilidad producidas por las prostaglandinas E1 y E2. Sin embargo, agentes como el lomotil pueden tener efectos adversos sobre la evolucin de la enfermedad al favorecer la secrecin prolongada de toxinas y aumentar el tiempo de contacto del agente infeccioso con la mucosa. Estn contraindicados en los procesos inflamatorios invasivos bacterianos o parasitarios. La mayora de las diarreas del viajero son producidas por bacterias (o sus toxinas) y en ellas ha demostrado ser beneficioso el uso de antibioticoterapia, especialmente: 1. Trimetropin Sulfa Tbs X 480 mg 1 C/12 hrs, 2. Ciprofloxacina Tbs X 500mg 1 C/12 hrs X 5 das.

Bibliografa
1. Avery ME. Snyder JD. Oral therapy for acute diarrhea. 2. New Engl J Med 323:891, 1990 3. Campos J. Tercer Curso Anual de Actualizaciones en Medicina Interna. 4. Fundacin Santa Fe de Bogot. Santaf de Bogot, 1990 5. Diaz H, Campos J. Diarrea aguda. En: Medicina Interna. F Chalem, J Escandn, J Campos, 6. R Esguerra, editores. Fundacin Instituto de Reumatologa e Inmunologa. 7. Editorial Presencia Ltda. Santaf de Bogota, 1992 8. Donowitz M et al. Drug therapy for diarrheal diseases. A look ahead. 9. Rev Infect Dis 8:202, 1986 10. Ericsson CD. Acute infections diarrhea. En: Conns Current Therapy 1994. Edited by RE Rakel. 11. WB Saunders Company. Philadelphia, 1994

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GUAS DE MANEJO (5) ENFERMEDAD DIARRICA CRNICA EN EL ADULTO

Una diarrea es crnica cuando dura ms de 4 semanas. Requiere reevaluaciones continuas. La causa ms frecuente es el sndrome del intestino irritable. El diagnstico nos lo da la evaluacin conjunta de la historia, examen fsico, pruebas de laboratorio y estudios complementarios. Alteracin de la motilidad intestinal: se debe al aumento del trnsito intestinal, asociado en ocasiones a sobrecrecimiento bacteriano. Puede aparecer alternando con estreimiento. No cede con el ayuno. Diarrea facticia: autoinducida por el paciente. Ms frecuente en mujeres. Es una diarrea acuosa que se suele asociar a hipopotasemia, debilidad y edemas.

Fisiopatologa
Desde el punto de vista fisiopatolgico puede ser clasificada en: Diarrea inflamatoria: existe inflamacin de la mucosa y submucosa. Clnicamente aparece fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en heces, lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. A veces alteraciones de la analtica (hipoalbuminemia, hipoglobulinemia). El mecanismo causante de la diarrea es la inflamacin, la malabsorcin y la secrecin intestinal. Diarrea osmtica: ocurre cuando un soluto (nutriente o frmaco) que no se absorbe en intestino delgado ejerce un efecto osmtico de manera que atrae agua hacia la luz intestinal. Clnicamente aparece malabsorcin, mejora con el ayuno, y pueden aparecer dficit nutricionales, pH bajo, sodio en heces bajo y tendencia a la hipernatremia. Diarrea secretora o acuosa: aumento de la evacuacin por alteracin del intercambio de lquidos y electrolitos. Persiste a pesar del ayuno, puede aparecer deshidratacin, gran volumen de las heces, y pH fecal suele ser mayor a 6.

TABLA N 1 : CAUSAS

EII (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) Colitis isqumica Enterocolitis por radiacin Diarrea Gastroenteritis eosinfila (infecciosa, inflamatoria, inflamatoria alergias, por congestin esplcnica, SIDA) Enfermedades autoinmunes (Behcet, injerto contra husped, ) Insuficiencia pancretica exocrina (crnica, FQ, obstruccin de va, ) Sobrecrecimiento bacteriano Toma crnica de determinadas frutas, dulces, chicles, alimentos dietticos, con sorbitol o fructosa Diarrea Enfermedad celaca osmtica Dficit de lactasa Enfermedad de Whipple Linfangiectasia intestinal Abetalipoproteinemia Sndrome del intestino corto tras reseccin Sndrome carcinoide Mastocitosis sistmica Sndrome de Zollinger-Ellison Diarrea Vipomas pancreticos secretora Carcinoma medular de tiroides Adenoma velloso de recto Colitis microscpica y colitis colgena Diarrea colertica por fstulas o resecciones Sndrome del colon irritable Diarrea por Sndrome posvagotoma alteracin Malabsorcin de cidos biliares de la Hipertiroidismo motilidad Impactacin fecal intestinal Enfermedades neurolgicas Neuropatas (diabetes mellitus) Diarrea Abuso de laxantes facticia Adicin de agua

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1. 2. 3. 4.

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Historia clnica. Deben valorarse 14 puntos: Inicio: abrupto, gradual Patrn: continua, intermitente Duracin de sntomas Factores epidemiolgicos: viajes, comidas en restaurantes, enfermedad en otros familiares Caractersticas de las heces: acuosas, ensangrentadas, aceitosas Existencia de incontinencia fecal Dolor abdominal y sus caractersticas Presencia de prdida de peso Factores agravantes: stress, dietas Factores atenuantes: dieta blanda, frmacos Repaso de historia anterior del paciente Iatrogenia: frmacos, radiacin, ciruga Uso de laxantes Revisin sistemtica: hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedades del colgeno, tumores, SIDA

Examen fsico
Ayuda a establecer la severidad de la diarrea y el diagnstico etiolgico. Debe valorarse el estado de nutricin e hidratacin, palidez, fiebre, edemas, hipotensin postural, adenopatas, hiperpigmentacin cutnea o mucosa, neuropata, bocio, artritis, hepatomegalia, masas abdominales, ascitis, impactacin fecal, fstula anal, rash cutneo, equimosis, macroglosia, exoftalmos, aftas bucales, disnea.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Pruebas complementarias
Una diarrea es crnica cuando dura ms de 4 semanas. Requiere reevaluaciones continuas. La causa ms frecuente es el sndrome del intestino irritable. El diagnstico nos lo da la evaluacin conjunta de la historia, examen fsico, pruebas de laboratorio y estudios complementarios. FLUJOGRAMA N 1

Relacin entre las caractersticas de las heces y localizacin de la causa

Intestino delgado y colon derecho Frecuencia escasa o moderada Abundante Clara Acuosa Espumosa Jabonosa Grasienta o brillante Sin sangre Con sangre Resto de colon, recto y sigma Muy frecuente Escasa Oscura Moco Urgencia rectal Tenesmo rectal

Dolor abdominal periumbilical o clico y con borborigmos

Dolor hipogstrico o sacro que cede tras las deposiciones

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Dieta y suplementos nutricionales. En el caso de paciente con dficit de lactasa transitorio o intolerancia a la lactosa se recomienda dieta libre de lactosa y derivados (salvo el yogurt que contiene betagalactosidasa). Si existe una prdida importante de peso se recomienda dieta rica en protenas y pobre en grasas. En ocasiones, la diarrea es producida por el efecto osmtico de los productos dietticos que contienen edulcorantes que se deben eliminar de la dieta. En enfermos celiacos se indica dieta libre en gluten. En los pacientes con prdida de zinc importante, es adecuado administrarlo pues sino se puede cronificar ms la diarrea. Si existe anemia ferropnica o megaloblstica se requiere aporte de Hierro o cido flico o vitaminas. Agentes antisecretores. El subsalicilato de bismuto tiene propiedades antimicrobianas y antisecretorias. Sustancias absorbentes. El salvado de trigo, el plntago o el psilio aumentan la consistencia de las heces mediante absorcin de agua de la luz intestinal Los derivados opiceos como defenoxilato y Loperamida son tiles en diarrea secretora y estn contraindicados en diarreas infecciosas, diarreas de alto volumen y colitis ulcerosa (donde puede favorecer la aparicin de megacolon txico). La octetrida , anlogo sinttico de la somatostatina, es til en el sndrome carcinoide, en otros tumores neuroendocrinos, diarrea por diabetes mellitus (tambin asociada a clonidina), diarrea por virus VIH, enfermedad injerto contra husped (EHCH), diarrea tras quimioterapia, tras reseccin intestinal extensa con yeyunostoma distal. Sus efectos adversos son aumento de riesgo de clculos biliares, malabsorcin y pseudoobstruccin. Los inhibidores de la ATPasa y los antagonistas de los receptores H2 son tiles

Tratamiento
La reposicin de lquidos es lo ms importante del manejo agudo del paciente con diarrea.

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Relacin entre signos y sntomas, y causa etiolgica
Artritis EII, enfermedad de Whipple, derivaciones intestinales, colagenopatas Dolor abdominal Afectacin pancretica Afeccin heptica EII, neoplasia Fiebre EII, TBC, amebiasis, linfoma, enfermedad de Whipple, hipertiroidismo Eosinofilia Parsitos, gastroenteritis eosinfila Neuropata Diabetes, amiloidosis Proteinuria Amiloidosis Prdida importante de peso EII, sndromes de malabsorcin, neoplasia, hipertiroidismo Linfadenopatas Enfermedad de Whipple, linfoma, SIDA Eritema nodoso EII, TBC Hipotensin arterial Diabetes, enfermedad de Addison Colagenosis Vasculitis mesentrica lceras ppticas Sndrome de Zollinger-Ellison Arterioesclerosis sistmica Isquemia intestinal Hiperpigmentacin Enfermedad de Whipple, enfermedad de Addison, esprue tropical Infecciones de repeticin Inmunodeficiencia Sudoracin, temblor Hipertiroidismo Fstulas perianales Enfermedad de Crohn Crisis de sofoco Tumor carcinoide, vipoma, mastocitosis, feocromocitoma, vipoma, glucagonoma Acantosis nigricans Neoplasias

en el sndrome de Zollinger-Ellison, sndrome del intestino corto. La Indometacina es til en la diarrea que acompaa al carcinoma medular de tiroides y a los adenomas vellosos y a la enteritis por radiaccin, pero puede exacerbar la diarrea de EII. La Colestiramina es til en diarreas secundarias a malabsorcin ileal de sales biliares y en pacientes con diarrea tras reseccin ileal limitada.

Respecto a los antibiticos, estn indicados en el sprue tropical y en el sobrecrecimiento bacteriano excesivo. La diarrea severa por EHCH se trata con esteroides y globulina antitimocito o mofetilo de micofenolato. Los 2-adrenrgicos (clonidina y lidamidina) son tiles en la diarrea por retirada de opiceos. Los pacientes con reseccin ileal extensa, dieta baja en grasa y agentes inhibidores de la motilidad.

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