Nutricin en el paciente con enfermedad renal crnica

Enfermedad renal crnica: definicin Dao renal, anormalidades estructurales o funcionales, con o sin disminucin del FG, durante
3 meses manifestado como:
Anormalidades en patologa
Marcadores de dao
Anormalidades en la composicin de sangre u orina
Anormalidades en estudios por imgenes FG < 60 ml/m/ 1.73 m por un perodo
3 meses, con o sin evidencia de dao renal

Estadios de Enfermedad Renal Crnica

Estadio
1 2 3 4 5

Dao renal con FG normal >90 Dao renal con FG normal ligeramente 60-89 FG moderadamente disminuido 30-59 15-29 FG gravemente disminuido < 15 o dilisis Fallo renal

Descripcin

FG ml/m/1.73m

National Kidney Fundation Guidelines. K/DOQI (Kidney Diseases Outcome Quality Iniciatives). Am J Kidney Dis 2002

Enfermedad Renal Crnica: medicin de la funcin renal

La funcin renal se mide en la prctica clnica por el filtrado glomerular (FG), medido o estimado

La enfermedad renal crnica puede expresarse con FG normal, elevado o disminuido

Poblaciones de Riesgo para ERC

Diabticos Hipertensos Pacientes vasculares (incluyendo coronarios) Mayores de 55 aos Familiares de pacientes con IRC

IRC: objetivos y medidas de proteccin renal Medidas higinico-dietticas

Dieta con control proteico e hiposdica IMC > 25kg/m
Actividad fsica adecuado al estado clnico y la edad Abstencin de tabaco

K/DOQI. Am.J. Kidney Dis. 2004. Brenner B. Kidney Int. 2003. Guas SEN. Rin y Enfermedad CV. Nefrologa 2004. El Nahas AM. Lancet 2005.

Progresin de la ERC
Factores que ameritan intervencin nutricional Hipertensin arterial Hiperfosfatemia Dislipidemia Proteinuria Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono Sobrepeso/desnutricin

Ojetivos de la dietoterapia
Control de protenas Control del fsforo srico Seleccin y control de grasas Control de kcal Balance hdrico Control de Na+

Porqu controlar las protenas?

La restriccin proteica: Reduce los sustratos Reduce la presin intraglomerular Proteje los glomerulos remanentes Retrasa la aparicin de proteinuria Reduce el fsforo en la dieta

Qu tipo de protenas? Sus ventajas y desventajas

Tipo de protenas Alto Valor Biolgico Ventajas
aa esenciales de gran
importancia en situaciones catablicas

Desventajas

Vasodilatacin de la arteriola aferente c/incremento del filtrado
Mayor produccin de productos nitrogenados / mayor sintomatologa urmica
Mayor digestibilidad
Alto contenido de P y K, que se reduce por remojo y hervido
Aumentan los trastornos gastrointestinales del paciente urmico
No forman parte de nuestra tradicin alimentaria
Elevado tiempo de coccin = alto consumo de combustible

Bajo Valor Biolgico

No afectan el flujo de sangre para el FG
Disminuyen proteinuria / no disminuyen niveles de protenas sricas
Aportan fibras importante en dislipemias
Bajo sodio
Bajo costo

Recomendaciones nutricionales segn filtrado glomerular

F.G. 90 60 ml/min kcal 35 40 kg/da Protenas 0,8 - 1gr/kg /da F.G. < 60 ml/min Kcal Proteinas HC y grasas Na+ Ca+ Fe+/vitaminas Lquidos F.G. <30 ml/min 60-90 meq/da

usar peso deseable usar peso deseable

30 - 35 kg/da 0,8gr/kg/da + prdidas, con fraccionamiento con seleccin 60-90 mEq/da 1200-1600mg/da (suplementar) suplementos segn estado clnico segn estado clnico

Potasio Fsforo

regulado con la disminucin de protenas

Koople, J:D: & Massry, S.G., 2004

Recomendaciones de protenas
FG > 60 ml/min FG > 60 ml/min c/sndrome nefrtico FG 25 60 ml/min sin restriccin 0,8 gr/kg/da + 1 gr por c/gr de proteinuria 0.6 gr/kg/da (50-60% AVB) 0,6 gr/kg/da (Reduccin espontnea de la ingesta) 0,8 gr/kg/da (50-60% AVB)

FG < 25ml/min

Diabticos c/control glucmico inadecuado Inadecuado aporte calrico

0,75 gr/kg/da (50-60% AVB)

NKF - DOQI, 2000

Recomendaciones de protenas

ESTADIO 3 4

PROTEINAS 0.75 1 gr/Kg/da 0.75 1 gr/Kg/da

Grupo de Consenso en Nutricin en la enfermedad renal XII Congreso Argentino y IV del Cono Sur de Soporte Nutricional y Metabolismo. Bs As 5-7 de junio de 2005

Ingesta proteica
Las dietas con restriccin proteica pueden retrasar la progresin de la enfermedad renal en estadios avanzados

No obstante no existe consenso en las recomendaciones

Se recomienda evitar la malnutricin mediante un estricto monitoreo nutricional y priorizar siempre el estado nutricional por sobre la restriccin proteica

Protenas, acidosis y catabolismo

Si el FG es < 30 hay incapacidad del rin para compensar la produccin diaria de cido y la prdida de bicarbonato 1 - Aumenta la oxidacin de aminocidos ramificados que constituyen entre el 15-20 % del total proteico 2 - Se limita la sntesis de albmina 3 - Induce al balance negativo de nitrgeno por aumento de la protelisis,fundamentalmente muscular 4 - Estimula la resistencia a la insulina 5 - Estimula la produccin de PTH Protenas de la ingesta Residuos cidos

Dieta hipoproteica

Ayuda al control de la acidosis

Eur J Nutr 40 : 187188 (2001) Steinkopff Verlag 2001

Porqu controlar el fsforo?

Previene hiperparatiroidismo secundario Hay menor precipitacin de fosfato de Ca+ intrarenal Previene calcificaciones extraseas

La reduccin de la ingesta proteica es la medida ms efectiva para reducir el fsforo en la dieta La prevencin y el control de la hiperfosfatemia debe comenzar en etapas precoces de la ERC pues aumenta el riesgo de muerte

Biodisponibilidad y absorcin de fsforo

Dietas mixtas Lcteos Carnes y huevos Legumbres y cereales Aditivos 60% a 70% 65% a 90% >70% ?
(alto % como fitatos no absorbibles)

100%
(aprox)

Aditivos a base de fsforo: cido fosfrico, polifosfatos y pirofosfato Alimentos con aditivos: salchichas, hamburguesas, patitas de pollo, quesos procesados, bebidas, tortas comerciales, flanes instantneos, purs instantneos

Relacin fsforo / protena de alto valor biolgico

Alimento Leche Queso Huevo entero Clara de huevo Yema de huevo Carne de vaca Pollo Pescado (150 g) Cantidad 1 vaso 2 fetas 1 unidad 1 unidad 1 unidad 1 bife 1 presa 1 filet Fsforo
(mg)

Protena
(g)

mg P-/g

Prot.

190 159 105 14 92 305 305 315

6 10 6 4 2 30 30 27

32 16 18 3,5 46 10 10 12

Fuente: Base de Datos de Composicin de Alimentos ARGENFOODS, Universidad Nacional de Lujn, Argentina; excepto datos de yema de huevo extrados de USDA. Gentileza Lic. Roxana Carreras

Recomendaciones de energa

Menores de 60 aos

35 Kcal/Kg/da

Mayores de 60 aos

30 Kcal/Kg/da

Reduccin de peso

30 Kcal/Kg/da

Replecin

>35 Kcal/Kg/da
GUAS K/DOQI DE NUTRICIN EN IRC (Kidney Disease Outcome Quality Initiative), 2000

Obesidad y enfermedad renal

La obesidad se asocia a:

Mortalidad
Proteinuria
Aumento de la velocidad de progresin de la enfermedad renal crnica

Objetivo: Alcanzar el peso deseable mediante un programa de prdida de peso y motivar la prctica de actividad fsica moderada
La disminucin de peso programada con monitoreo evita el riesgo de protelisis
Disminuir de 250 a 500 Kcal/da la ingesta habitual
Prdida de peso entre 0.250 - 0.450 Kg/semana
Hall Am J Med Sci 2002; 324:127-37 Caravaca et al. Nefrologa 2004;24:453-7

Recomendaciones diarias de micronutrientes

Nutrientes Sodio Hierro Calcio Lquidos 1 3 gr (individualizada) >10 mg (suplementar) 1200 1600 mg (suplementar) segn estado clnico

Vitaminas (suplementar) Vit. D individualizada Vit. A, E, K no suplementar Vit. C 75 90 mg Ac. Flico 1 5 mg Ac. Pantotmico 5 mg Vit. B 12 2,4 mcg Vit. B 6 5 mg Riboflavina 1,1 - 1,3 mg Tiamina 1,1 1,2 mg
NKF DOQI, 2000

Recomendaciones de sodio

Na+/ da gr ClNa+/ da
mg

2300 - 2760 5,8 - 7

Clinical Algorithms on Nutritional Status and its Relation ship to Inflammation 2003 Nutricin y Rin Riella-Martins 2004

mg

Na+/ da

1000 - 3000 s/ HTA y edema < 2400

mg

Na+/ da

K/DOQI Guidelines 2002

Calcio y fsforo
Recomendaciones diarias Fsforo (mg) Calcio (g)* 500 - 1000 1,4 1,6

*Evaluar la suplementacin/Observar hipercalcemia

Recomendacin de niveles sricos Fsforo (mg/dl) Calcio (mg/dl) 2,7 4,6 8,4 9,5
NKF DOQI, 2000

Recomendaciones de potasio
Estadios 1 y 2 diuresis >1000 ml/da 2000-2500 mg/da 4000 mg/da Estadios 3 y 4 diuresis <1000ml/da 2000-2500mg/da 2000-4000 mg/da Fuente
Clinical Algorithms on Nutricional Status and its Relation ship to Inflammation 2003 K/DOKI Guidlines 2002

Recomendacin de niveles sricos Potasio (mEq/l) <5

NKF DOQI, 2000

Factores favorecedores de hipercalemia

Utilizacin de IECA Acidsis metablica Constipacin

Alimentacin
El potasio de los alimentos se encuentra en forma de sales solubles En muchos vegetales exponer una gran superficie de ellos al agua hace que pierden hasta el 50% de su contenido de potasio (sub divisin y remojo mayor a 5 horas)

Seleccin de grasas por qu?

Hiperlipemia: Acelera el desarrollo de aterosclerosis sistmica Promueve la progresin de la lesin renal

Dietas altas en colesterol:

Aceleran lesin renal 
albuminuria 
glomeruloesclerosis
Tonologo, G y Col. Reductionof albumin excretion ratein normotensive microalbuminuric type2 diabetic patient sduringlong termsinvastation treatment. Diabetes Care, 20: 1891- 1895, 1997.

Causas de malnutricin
Acidosis metablica Hiperparatiroidismo secundario Resistencia a la insulina Alteraciones en la absorcin excrecin de nutrientes Hiporexia/anorexia/anemia Sintomas digestivos Dietas restrictivas/inadecuadas Interaccin frmacos - alimentos Estado hipercatablico Degradacin de aa musculares < sntesis proteica

ESTADO INFLAMATORIO e I.R.C.

Protena C reactiva elevada

Desnutricin

> riesgo de ECV

Desnutricin calrico-proteica en la IRC -

En forma incipiente, con FG alrededor de 30 a 35ml/min/ 1.73m2

(Kopple y col, JASN 5: 335, 1994)

- El estado nutricional contina deteriorndose, pero no aparece desnutricin franca hasta el estadio IV - Reduccin espontnea en la ingesta proteica y calrica - El estudio HEMO encontr una ingesta calrica al ingreso a HD de 22.5 kcal/kg/da, y una proteica < a 0.94 g/kg/d. (J Ren Nutr 8: 11-20, 1998)

Perodo crtico 
Estado lV y V sintomatologa y restriccin espontnea

La intervencin nutricional temprana contribuye a disminuir la velocidad de progresin de la enfermedad renal y a evitar la desnutricin