PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de seguimiento clnico del paciente diabtico

J. Mass Orozco
Mdico de Atencin Primaria. Centro de Salud de Casas de Juan Nez. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:
- Diabetes mellitus - Objetivos de control - Evaluacin clnica - Criterios de derivacin

Resumen
El objetivo del seguimiento clnico del paciente diabtico es la prevencin y el diagnstico precoz de las complicaciones macro y microvasculares, y para su realizacin es importante la existencia de un equipo multidisciplinar coordinado. Los objetivos de control y el tratamiento deben ser personalizados, siendo el paciente un actor principal en el seguimiento de su enfermedad. Es importante la valoracin, tratamiento y control de todos los factores de riesgo cardiovascular. Se programarn las revisiones clnicas teniendo en cuenta las caractersticas del paciente, la fase evolutiva de su enfermedad, los objetivos de control y la organizacin del equipo de salud. Los criterios de derivacin desde Atencin Primaria a especializada deben estar bien protocolizados y ser conocidos por los mdicos de familia. Las decisiones teraputicas han de estar basadas en guas clnicas con evidencia cientfica y tener en cuenta las preferencias del paciente, su pronstico y sus comorbilidades.

Keywords:
- Diabetes mellitus - Control objectives - Clinical evaluation - Referral criteria

Abstract
Clinical follow-up protocol in diabetic patients
The main goal of patient clinical monitoring is both macrovascular and microvascular prevention and early diagnosis. The existence of a coordinate multidisciplinary team is definitely a crucial condition. The control and treatment aims must be personalized and the patient must take an important part in his or her monitoring of the illness. Assessment, control and treatment of all cardiovascular factors are completely necessary. Clinical revisions will be planned and patient characteristics will be taken into consideration together with his or her illness evolutive stage, control aims and health team organization. Primary and Specialized health care criteria must be well organized and family doctors must be knowledgeable about the subject. Therapeutic decisions must be based on guidelines with scientific evidence and patient prognosis, preferences and comorbidities must be taken into account.

Introduccin
El seguimiento clnico de la diabetes consiste en: 1. Una evaluacin mdica continua realizada por un equipo mdico coordinado, incluyendo enfermera, dietistas y otros profesionales sanitarios.

2. Un control glucmico con unos objetivos y un tratamiento personalizados. 3. Una orientacin educativa en dieta, estilos de vida y autocontrol de la enfermedad. 4. Un control integral de todos los factores de riesgo cardiovascular.
Medicine. 2012;11(17):1045-9 1045

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

5. Una prevencin y diagnstico precoz de las complicaciones macro y microvasculares de la enfermedad.

TABLA 1

Contenidos de la evaluacin mdica inicial del paciente diabtico

Anamnesis

Evaluacin inicial
Los objetivos de la realizacin de una completa evaluacin inicial del paciente diabtico son: 1. Clasificar el tipo de diabetes. 2. Valoracin de todos los factores de riesgo cardiovascular. 3. Deteccin de complicaciones especficas de la diabetes. 4. Revisin de tratamientos previos y grado de control en pacientes con diabetes conocida. 5. Formular y acordar con el paciente un plan general de tratamiento y seguimiento posterior de su enfermedad. En la tabla 1 se recogen las recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2012 sobre la evaluacin mdica inicial del paciente diabtico.

Edad y caractersticas de comienzo (asintomtica, cetoacidosis, etc.) Hbitos alimentarios, actividad fsica, estado nutricional, evolucin del peso corporal, crecimiento en nios y adolescentes Educacin diabtica previa Revisin de tratamientos previos y sus resultados (niveles de HbA1c) Revisin de la adherencia al tratamiento mdico, planes dietticos, patrn de actividad fsica y disposicin al cambio de hbitos Resultados de auto-controles Episodios de cetoacidosis e hipoglucemias previas, intensidad y causas Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes:  Microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, lesiones en pies, autonmica, disfuncin sexual, gastroparesia) Macrovasculares: cardiovascular, cerebrovascular, arterial perifrica Otros: problemas psicosociales, dentales Exploracin fsica Peso, talla, IMC, permetro de cintura Tensin arterial sentado y en ortostatismo Palpacin de tiroides Piel (acantosis nigricans y zonas de inyeccin de insulina)

Revisiones clnicas programadas

Se programarn las revisiones clnicas teniendo en cuenta las caractersticas del paciente, la fase evolutiva de su enfermedad, los objetivos de control y la organizacin del equipo de salud. Al inicio de la enfermedad y hasta conseguir un control glucmico aceptable las visitas sern ms frecuentes, por ejemplo cada 2-3 das en pacientes tratados con insulina, cada 15 das en pacientes tratados con hipoglucemiantes orales y cada 30 das en pacientes tratados con dieta y ejercicio. En la tabla 2 se recoge el contenido y la frecuencia de las revisiones programadas, mdicas y de enfermera a realizar en el seguimiento del paciente diabtico.

Exhaustiva exploracin de las extremidades inferiores Inspeccin Palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores Reflejos patelar y aquleo  Examen de la propiocepcin, percepcin de vibracin y sensibilidad al monofilamento Analtica HbA1c si no hay una realizada en los ltimos tres meses Si no disponemos de datos en el ltimo ao Colesterol total, HDL, LDL y triglicridos Test de funcin heptica Albuminuria e ndice albmina/creatinina Creatinina y clculo de la tasa de filtrado glomerular TSH en diabetes tipo 1, dislipimia y mujeres mayores de 50 aos Derivaciones

Monitorizacin clnica del control glucmico

Autocontroles de glucemia capilar
Se recomienda su realizacin tres o ms veces al da en los pacientes que utilizan mltiples dosis de insulina. En pacientes con menos dosis o en tratamiento con antidiabticos orales o dieta se debe individualizar la recomendacin de autocontroles e intentarlos cuando sea necesario mejorar el control glucmico. Se debe instruir previamente al paciente, evaluar peridicamente las habilidades y dar informacin sencilla y concreta para ajustar el tratamiento segn los resultados del autocontrol.

Oftalmlogo para fondo de ojo con dilatacin pupilar Planificacin familiar en mujeres en edad reproductiva Enfermera para abordaje diettico (valorar la necesidad de una derivacin al nutricionista), educacin en autocontrol, planificacin de ejercicio fsico, valoracin del cumplimiento con tratamiento farmacolgico y modificaciones del estilo de vida y planificacin de seguimiento Examen dental Valoracin, si se considera necesario, por un profesional de salud mental
IMC: ndice de masa corporal; TSH: hormona tiroestimulante.

Glucemias postprandiales
En el caso de las glucemias postprandiales el control glucmico est indicado cuando se realiza un tratamiento intensivo de la diabetes con insulinas rpidas o cuanto tenemos HbA1c altas con glucemias basales normales para descubrir los picos hiperglucmicos postprandiales.

Control de la HbA1c
Se realizar al menos dos veces al ao en pacientes con control glucmico estable y cada tres meses a pacientes a los que se les ha modificado el tratamiento o no consiguen un buen control glucmico.
1046 Medicine. 2012;11(17):1045-9

Objetivos de control glucmico

Se muestran en la tabla 3.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CLNICO DEL PACIENTE DIABTICO

TABLA 2

Revisiones clnicas programadas en la diabetes

Actividades Anamnesis Hbitos de vida Sntomas de complicaciones (calambres, parestesias, disfuncin erctil, prdida de visin, dolor torcico, claudicacin intermitente, lesiones en los pies) Valoracin de complicaciones Efectos secundarios de la medicacin Sntomas de hiperglucemia Consumo de alcohol y tabaco Exploracin fsica ndice de masa corporal y permetro de cintura Presin arterial y frecuencia cardiaca Examen de los pies Exploracin de pulsos Exploracin neurolgica Examen de zonas de inyeccin de insulina Exploraciones complementarias Glucemia HbA1c ndice albmina/creatinina Filtrado glomerular estimado Educacin diabetolgica Cumplimiento teraputico Cumplimiento diettico Cumplimiento pauta de ejercicio Autocuidado de los pies Deteccin y manejo de hipoglucemias Revisin autocontroles
Modificada de Gmez Marcos M, et al.

Trimestral (enfermera) X X

Semestral (mdico) X X

Anual (mdico) X X X

X X X X X X

X X

X X

X X X X

X X X X X

X X X X X X X X X X X X X X

Control de complicaciones microvasculares

Nefropata diabtica
Se realizar en el momento del diagnstico en la diabetes tipo 2 y a los cinco aos del diagnstico en diabetes tipo 1, y posteriormente cada ao: albuminuria e ndice albmina/creatinina en orina matinal y creatinina y filtrado glomerular estimado (FGe). En la tabla 4 se recogen las recomendaciones de la gua de la National Kidney Foundation sobre el seguimiento de la enfermedad renal crnica en pacientes diabticos segn la tasa de FGe.

Neuropata diabtica
Realizar en el momento del diagnstico y anualmente: 1. Examen completo de los pies, palpacin de los pulsos y test clnicos sencillos para detectar polineuropata diabtica (monofilamento y diapasn). 2. Educacin sobre el cuidado de los pies. 3. Valorar signos y sntomas de neuropata autonmica (taquicardia, ortostatismo, gastroparesia, diarrea, estreimiento, trastornos vesicales, impotencia).

Retinopata diabtica
Realizar los controles en el momento del diagnstico en DM2, a los cinco aos del diagnstico en DM1, y posteriormente cada ao un examen completo de fondo de ojo por un oftalmlogo. Se indican revisiones ms frecuentes si existe patologa. Se pueden considerar revisiones ms espaciadas (cada dos o tres aos) si las realizadas previamente son normales.

Derivaciones desde Atencin Primaria a especializada

Urgencias
1. Descompensaciones metablicas graves. 2. Hipoglucemias graves en pacientes tratados con sulfonilureas de vida media larga. 3. Hipoglucemias graves en pacientes tratados con insulina que no mejoran tras dos inyecciones de glucagn separadas cinco minutos.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 3

Objetivos de control glucmico para la mayora de los diabticos adultos (no diabetes gestacional)
HbA1c Glucemia plasmtica capilar preprandial Glucemia plasmtica capilar postprandial Sin provocar hipoglucemias Sin provocar otros efectos adversos secundarios al tratamiento En pacientes con: Corta evolucin de la diabetes Larga expectativa de vida Sin enfermedad cardiovascular Objetivos menos estrictos (HbA1c < 8%) se pueden considerar en pacientes: Con larga duracin de la diabetes Limitada esperanza de vida Comorbilidades Enfermedad cardiovascular o microvascular avanzada Hipoglucemias graves y/o desapercibidas por el paciente < 7% 70-130 mg/dl < 180 mg/dl

TABLA 4

Manejo de la insuficiencia renal crnica en pacientes diabticos

FGe Todos los pacientes 45-60 Recomendaciones Medida anual de creatinina, ndice albumina/creatinina y potasio Remitir a nefrologa si existe posibilidad de enfermedad renal no diabtica (duracin de la diabetes tipo 1 < 10 aos, alta proteinuria, alteraciones ecogrficas, hipertensin resistente, fallo rpido del filtrado glomerular) Considerar el ajuste de dosis de los medicamentos Monitorizar el FGe cada 6 meses Monitorizar al menos anualmente: electrlitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio, fsforo, hormona paratiroidea, albmina, vitamina D Considerar densitometra sea Remitir para consejo diettico 30-44 Monitorizar el FGe cada 3 meses Considerar el ajuste de dosis de los medicamentos Monitorizar cada 3-6 meses: electrlitos, bicarbonato, hemoglobina, calcio, fsforo, hormona paratiroidea, albmina, vitamina D < 30 Remitir a nefrologa
Adaptada de National Kidney Foundation guidelines.

Objetivos ms estrictos (HbA1c < 6,5%) se pueden alcanzar en algunos pacientes:

4. Complicaciones graves de inicio reciente: cardiovasculares, disminucin brusca de la agudeza visual, deterioro rpido de funcin renal.

3. Soplo carotdeo. 4. Soplo y/o masa abdominal.

Endocrinologa
1. Diabetes tipo 1. 2. Sospecha de diabetes especfica (genticas, enfermedades del pncreas exocrino y endocrinopatas). 3. Diabtico tipo 2 de difcil control a pesar de realizar un tratamiento correcto con varios frmacos orales y/o insulina. 4. Gestacin en mujeres diabticas.

Urologa
Disfuncin erctil que no puede estudiarse o manejarse en Atencin Primaria.

Podologa
Es recomendable una revisin anual, sobre todo en pacientes con alto riesgo de pie diabtico, hiperqueratosis intensa y trastornos ortopdicos.

Oftalmologa
Se har una valoracin anual de la retinopata y durante la gestacin en mujeres diabticas.

Nefrologa
1. Albuminuria mayor de 500 mg/24 horas. 2. Filtrado glomerular inferior a 30 ml/minutos en mayores de 70 aos. 3. Filtrado glomerular inferior a 45 ml/minutos en menores de 70 aos. 4. Hipertensin arterial resistente (mal control a pesar de tres frmacos uno de ellos diurtico).

Estrategias para mejorar el seguimiento clnico de la diabetes

Las estrategias son: 1. Establecer sistemas de monitorizacin clnica y programas de mejora continua de la calidad en la atencin al paciente diabtico. 2. Priorizar los problemas en funcin de su vulnerabilidad, trascendencia y disponibilidad de recursos. 3. Intensificar las acciones teraputicas y de control en los pacientes con ms riesgo y en los que no se alcanzan los objetivos teraputicos. 4. Promover los cambios organizativos que faciliten una mejora en la asistencia integral al diabtico. 5. Las decisiones teraputicas deben estar basadas en guas clnicas con evidencia cientfica y tener en cuenta las preferencias del paciente, su pronstico y sus comorbilidades.

Ciruga vascular
1. Claudicacin invalidante o disminucin rpida de la distancia de claudicacin. 2. Gangrena seca sin signos de infeccin (si hay signos de infeccin derivar de forma urgente).
1048 Medicine. 2012;11(17):1045-9

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CLNICO DEL PACIENTE DIABTICO

6. Se debe establecer una intensa comunicacin entre el equipo de salud y el paciente, salvando las barreras culturales y estimulndole a que participe activamente en el cuidado de su enfermedad, lo que incluye: a) cambios en el estilo de vida (actividad fsica, dieta saludable, no fumar); b) automonitorizacin de la glucemia y tensin arterial cuando este indicado; c) buen cumplimiento teraputico y d) prevencin de las complicaciones diabticas (autocuidados de los pies, activa participacin en el despistaje de las complicaciones oculares y renales, participacin en las campaas de vacunacin de gripe.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;35Suppl1:S11-63. Cano Prez JF, Franch J y miembros de los grupos de la redGDPS de Espaa. Gua de la diabetes tipo 2. Recomendaciones
Gmez Marcos M, Garca Ortiz L. Manejo general y extrahos pitalario del paciente con diabetes. Valoracin de la sintomatologa. Mediavilla Bravo JJ. Guas clnicas. Diabetes tipo 2. Barcelona: Semergen ediciones; 2011. Ministerio de Sanidad y Consumo: Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativosdiabetes/DIABETES/estrategia_diabetes_sistema_nacional_salud. pdf National Kidney Foundation guidelines. Disponible en: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/ Segu Daz M, coordinador. Grupo de trabajo de diabetes y Atencin Primaria. La mejora asistencial del diabtico. La calidad asistencial y los programas de mejora en diabetes. Madrid: Biblioteca de la Sociedad Espaola de diabetes; 2009. Procesos Intercurrentes. Medicine. 2008;10(17):1138-48. clnicas con niveles de evidencia. 5 ed. Madrid: Elservier; 2010.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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