NEUROPSICOLOGA INFANTIL

3 Grado 2012 2013

Tema 14. TRASTORNOS NEUROLGICOS Y ENFERMEDADES ADQUIRIDAS DE LA INFANCIA LESIN CEREBRAL POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO La lesin cerebral por traumatismo craneoenceflico (LC-TCE) es un accidente muy frecuente durante la infancia: abierto ( herida no cerrada causada por proyectil u objeto que entra en el cerebro) y cerrado (cabeza que se ha golpeado o por maltrato infantil - sndrome de beb golpeado). Generalmente se debe a fuerzas de aceleracin/desaceleracin, con o sin impacto en el crneo. Difuso ( causada por el cizallamiento de la sustancia blanca y de la sustancia gris por aceleracin/deceleracin del cerebro - accidente de trfico o cada grave- )o focal (debida a impacto en regin especfica del cerebro). En las lesiones difusas los axones se estiran y distorsionan y puede el nio entrar en coma. Las principales estructuras afectadas (cuerpo calloso, cpsula interna, cerebelo y lbulos frontales y temporales) son importantes para el procesamiento de la informacin. Pueden sufrir crisis epilpticas por lo que se les observa o administra medicacin antiepilptica por precausin. > Secuelas neurocomportamentales del traumatismo craneoenceflico Pueden ser : Disminucin de la inteligencia no verbal, Deterioro visuomotor, Dficit de atencin y memoria, Disminucin de la fluidez oral, de comprensin y asociacin verbal, Disminucin del rendimiento en lectura e incremento de los trastornos psiquitricos. Los dficit varan segn los nios, edad en la que se sufre, naturaleza, tipo y gravedad del traumatismo. > Incidencia La incidencia ha aumentado y se ha convertido en la causa principal de fallecimiento en menores de 35 aos. La incidencia de LC-TCE es de 180:100000 nios y adolescentes de edades comprendidas entre 1-15 aos. Es algo ms alta que la de los fallecimientos originados por la segunda causa: leucemia infantil. De los no fallecidos suele haber problemas de trastornos de conducta y de aprendizaje. El 80% tienen necesidades educativas o requieren educacin especial dos aos despus de la lesin, pues algunos presentan dificultades en cognicin y memoria temporales o permanentes, o discapacidades fsicas. > Edad En los nios ms pequeos, los TCE se deben gralmente a maltrato infantil o accidente de trfico. Entre los de 4-11 aos, la causa suele ser un accidente de bici, y en adolescentes generalmente a accidentes de automvil. En lactantes y nios muy pequeos es una cada con consecuencias a largo plazo. La edad es una V para comprender las secuelas, pues los ms pequeos presentan diferentes pautas de recuperacin y la repercusin sobre la capacidad de aprendizaje posterior es mayor debido a un desarrollo incompleto. Se asocian a defcit ms significativos que una que ocurra luego
M.Goretti Gonzlez

El cerebro en desarrollo puede ser ms vulnerable a las lesiones debido a los periodos de aceleracin del crecimiento que ocurren durante el desarrollo temprano. Debido a la alteracin neuronal el aprendizaje no se produce y estructuras claves como el hipocampo y otras que participan en la consolidacin pueden estar daadas. Las lesiones durante el primer ao resultan de deterioro muy significativo incluido el lenguaje. Entre los 1 y 5 aos, la reorganizacin de las funciones y la recuperacin de la capacidad de lenguaje parecen ms posibles. Despus de los 5 aos son problemticas por la menos plasticidad de los aos previos, por lo que la reorganizacin no se logra tan fcilmente. Las estructuras que no se desarrollan hasta etapas posteriores pueden resultar afectadas por dao temprano y esto puede no ser obvio hasta aos ms tarde (funcionamiento ejecutivo por la mielinizacin puede ser muy afectada). El maltrato infantil es en un 64% de las lesiones en los lactantes. Las tasas de incidencia disminuyen para las mujeres durante los primeros 15 aos y aumentan en los varones entre los 5 y los 15 aos. > Naturaleza, tipo y gravedad de la lesin El tipo de lesiones puede producir discapacidades cognitivas, comportamentales y neuropsicolgicas muy diferentes, que deben evaluarse y supervisarse minuciosamente. Los mecanismos de los traumatismos cerrados implican diversos factores, incluyendo la comprensin de los tejidos neurales que presionan unos sobre otros; la tensin de los tejidos que se rasgan, la cizalladura de los tejidos que se deslizan entre s y la deformacin craneal que cambia el volumen del lquido cefalorraqudeo. Las lesiones pueden ocurrir de tres formas: Aceleracin: un objeto en movimiento hace un contacto repentino con el crneo (magulladuras o contusiones en el tronco cerebral, debajo del cuerpo calloso, en el cerebelo o en los lbulos occipitales). En estos casos se puede producir un contragolpe (daos ms graves) Las ondas de presin se propagan desde el lugar de la lesin y causan que se rasguen los tejidos. Los lbulos frontales son sensibles a este tipo debido a las protusiones seas de la zona anterior del crneo. Deceleracin: la cabeza se mueve ms deprisa que el objeto y produce el frenazo brusco del crneo. Las contusiones ocurren en el lugar de la lesin y tambin puede resultar el contragolpe al golpear la parte trasera del cerebro contra el crneo (golpe en el occipital repercute en frontal y temporal) Por rotacin del cuello o de la cabeza: por aceleracin y deceleracin simultnea produciendo cizalladura y causar daos y deformaciones significativas. Exiten tres niveles de traumatismo craneoenceflico: La Escala de coma de Glasgow (ECG) se utiliza para determinar el nivel de traumatismo. Se evala la consciencia y respuesta del nio y se pronostica el nivel de la discapacidad y de la recuperacin. Evala la respuesta no verbal a los estmulos, las respuestas motoras y las verbales, y el rango de puntuacin va desde 3 a 15, cuanto ms alta mejor. La duracin de la prdida o alteracin de consciencia se utiliza para estimar la gravedad del traumatismo craneoenceflico e implica el nmero de das transcurridos desde la lesin hasta que el nio es capaz de seguir instrucciones. Grave cuando se superan las 24 horas. < 8 en la ECG es la puntuacin de pacientes con mortalidad posterior. El tiempo que se requiere para la orientacin en el tiempo y espaccio, as como el recuerdo de lo anterior al traumatismo es otra medida de la gravedad.
M.Goretti Gonzlez

Niveles de traumatismo craneoenceflico Traumatismos leves entre el 50-75% de todos ellos,y son las que consideran una prdida de consciencia o una APT de menos de una hora y se califican con una puntuacin entre 13-15 en el ECG. En gral, no se ha apoyado que los dficit neuropsicolgicos a largo plazo estn originados por lesiones leves. Estos pueden acompaarse de dolor de cabeza, letargo, irritabilidad y retraimiento y/o de inestabilidad.

Los traumatismos craneoenceflicos en los que la prdida de consciencia o la APT duran entre 1 y 24 horas, con una puntuacin ECG de 9-12, se consideran de ccarcter moderado. Dolor de cabeza, dficit de memoria y las dificultades de comportamiento persisten en el tiempo a medida que el nio se recupera del traumatismo. Los sntomas secundarios como hematomas y edemas que requieren ciruga, estn presentes con mayor frecuencia que en el caso de lesiones cerebrales leves. Los signos tempranos incluyen dificultades de resolucin de problemas, memoria y atencin/concentracin. El TCE grave es el que se acompaa de prdida de consciencia o de una APT de ms de 24 horas y puntuacin en ECG de entre 3-8. La mitad de los nios que llegan a urgencias suelen fallecer. Los que no mueren parmanecen en hospital y presentan lesiones adicionales: deficiencias intelectuales y discapacidades psiquitricas asociadas. Rendimiento escolar problemtico y se observan dificultades en la denominacin de objetos y/o dibujos, as como fluidez verbal y habilidades de escritura. Se han encontrado repetidamente dficit adicionales de memoria, matemticas, atencin y organizacin en estos nios. La vuelta al cole tras un coma se asocia con peores resultados. Los adultos suelen recuperar gralmente sus habilidades sobre los 180 dias o tres meses, con recuperacin entre 6 y 9 meses despus de sta; y en nios puede ser hasta 5-6 aos, dndose la mejora entre los 2-3 primeros aos despus. Dao unilateral En los efectos del dao lateralizado se ha encontrado que las prdidas funcionales pueden ser asumidas por el hemisferio intacto cuando la lesin se produce a edad temprana. Aunque El H derecho puede asumir las funciones del lenguaje despus del dao en el H izdo, ocurre a expensas de reducir la capacidad de las funciones del Hderecho. En los casos en los que el rea de Broca est intacta, es ms probable que el H izdo se reorganice en lugar de que se transfierean las funciones lingsticas al derecho. Ambos hemisferios son relativamente flexibles en su capacidad para retomar funciones del hemisferio que ha sido extirpado quirrgicamente. An as se da prdida de capacidades superiores y de inteligencia gral. Las funciones simples del lenguaje parecen estar intactas despus de una intervencin del H izdo, pero las habilidades complejas del lenguaje como sintaxis compleja resultan afectadas. La extirpacin del H derecho resulta en funciones del lenguaje normales y en una disminucin de las habilidades visuoespaciales complejas (organizacin visual, percepcin de laberintos,...) Parece que es mejor extirpar que dejar el hemisferio afectado, pues de esta forma influira en la transferencia de funciones al otro.

CARACTERSTICAS TRANSACCIONALES DE LA LESIN CEREBRAL POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (LC -TCE) El estatus ambiental y premrbido, incluyendo el CI y la prresencia de problemas psiquitricos o
M.Goretti Gonzlez

comportamentales , es importante factor que afecta al resultado. > Factores genticos Aunque las lesiones cerebrales traumticas no son el resultado de factores genticos, parece que algunos nios tienen mayor riesgo de padecerlas. Parece que pueden no ser un grupo aleatorio. Parece que la hiperactividad y problemas de conducta antisocial, de aprendizaje relacionados con el desarrollo, particularmente en los varones jvenes, dificultades de lectura, impulsividad y exceso de actividad. Pautas comportamentales preexistentes pueden incrementar el riesgo al adoptar conductas que conducen a traumatismos y al exacerbar diagnsticos psiquitricos anteriores. > Factores prenatales y posnatales Pueden ocurrir daos cerebrales durante el proceso del nacimiento. Los factores postnatales son generalmente ms importantes, incluyendo tanto caractersticas del nio como las de la familia, asociadas con el incremento de las tasas de LC-TCE en los nios. La conducta de los padres en situaciones que se pueden evitar tales como beber y conducir, o no mantener a los nios bajo control al conducir, les puede poner en peligro de riesgo de LC-TCE. El estatus socioeconmico e historial de empleo solo se asocian con los posibles problemas de recuperacin al exacerbar los dficit neuropsicolgicos. > Correlatos neuropsicolgicos Las pautas de rendimiento neuropsicolgico de los nios con traumatismo craneoenceflico comienzan a parecerse a las de los adultos cuando la lesin ocurre al final de la infancia o al comienzo de la adolescencia. Los problemas concretos suelen darse en las reas de atencin, memoria y funcionamiento ejecutivo. > Funciones cognitivas, perceptivas, de memoria y de atencin Funciones cognitivas Se han encontrado defcit cognitivos persistentes en nios con lesiones cerebrales que haban estado en coma durante ms de 24 horas. El CM cociente manipulativo es mayor que el CV verbal en nios con amnesia postraumtica, particularmente en aquellas con puntuaciones ms bajas en la escala ECG y con TCE graves. Estudios han encontrado puntuaciones significativamente bajas en los factores de organizacin perceptiva (OP) y de velocidad de procesamiento (VP) del WISC-III en el grupo grave, pero no en el grupo leve y el moderado. Adems se encontr que el deterioro selectivo de los ndices OP y VP era especfico del grupo LC-TCE pero no lo de la muestra estandarizada del WISC-III. Los factores de personalidad influidos por una lesin en los nios son similares al patrn de alteraciones que se observa en los adultos, pero los dficit cognitivos parecen ser menos especficos y no tan claramente lateralizados. Los nios con LC-TCE , en estudio de Donders y Warschausky (1996) , mostraban en conjunto lesiones difusas en exploraciones mediante TAC/RM afectando las lesiones principalemnte al hemisferio derecho. La capacidad intelectual tambin cambia a lo largo del tiempo: se ha observado una disminucin del CI en nios con lesiones focales y en los que sufrieron dao antes de los 3 aos de edad. Estas
M.Goretti Gonzlez

diferencias se dan en menor grado en nios mayores y adolescentes. Incluso en nios con CI inferior a 90, se hall dilatacin de los ventrculos cerebrales y atrofia en las regiones temporales, pero no se observ esto mismo en los que tenean un CI superior.

Adaptacin acadmica y escolar

Estos nios tienen dificultades del lenguaje, lectura, clculo aritmtico, escritura y ortografa. Los nios que han sufrido el traumatismo a una edad ms temprana mostraron una disminucin del avance acadmico en comparacin con nios mayores. El procesamiento fonolgico y la memoria verbal se vieron afectados de forma variable en ellos, por lo que se deduce que todos los nios con LC-TCE necesitan apoyo intensivo y constante para el mejor avance acadmico (ms en los de traumatismo a edad muy temprana) En un estudio longitudinal se encontr que los mayores con respecto a los pequeos tenan peores puntuaciones en pruebas de operaciones nmericas y comprensin lectora que los nios ms pequeos. El rendimiento mejor durante los seis primeros meses del periodo de recuperacin y decay despus de este periodo inicial. A los dos aos, el 79% de los con lesiones graves, o bien se haban mantenido en el mismo grado escolar o haban recibido educacin especial. Parece que a la larga el lenguaje expresivo se ve afectado y no as el lenguaje receptivo que suele mantenerse tras la lesin. En los nios de entre 6-8 aos con lesin, parece que el lenguaje abstracto, escrito y de la capacidad de expresar ideas complejas se ve con dificultad.

Funciones perceptivas

Se han encontrado dificultades en la velocidad motora y la capacidad de proceesar rpidamente informacin despus de una LC-TCE grave. Los dficit visuomotores dependen de si las reas motoras del cerebro y las regiones parietales han sido afectadas. Es menos probable que resulten lesionadas estas regiones a que lo sean las regiones frontales y temporales, cuya lesin se relaciona con dificultad de memoria, func.ejecutivo y atencin.

Funciones de memoria

Los dficit de memoria parecen ser muy frecuentes. Se han informado de dficit de aprendizaje verbal, memoria verbal y memoria operativa en los nios despus de un LC-TCE, an cuando la memoria visuoespacial y la memoria inmediata no resulten tan afectadas. Se ha hallado de forma consistente que la memoria operativa y la memoria auditivo-verbal compleja son problemticas para nios con LC-TCE grave. Tener en cuenta que las habilidades acadmicas previas a la lesin y la capacidad de memoria verbal, predicen en alto grado el xito acadmico despus de la lesin.

Funciones de control ejecutivo y atencin

Dificultades de atencin y funcionamiento ejecutivo. En el rea del func.ejecutivo se encuentran dificultades particulares en las pruebas de la resolucin de problemas, planificacin y velocidad de procesamiento. Los nios con traumatismo craneoenceflico grave presentan problemas de inhibicin, impulsividad y memoria operativa en comparacin con nios con LC-TCE leve o con nios del grupo control, y estas dificultades continan hasta la adultez.

M.Goretti Gonzlez

Se ha comprobado que los nios que han sufrico LC tienen dificultades de atencin, evaluadas mediante tareas de ejecucin continua y estos requieren apoyo de educacin especial. Se observa prevalencia del TDAH adquirido en el 20-50% de los nios LC-TCE, encontrndose tasas ms altas en los nios con LC-TCE ms grave. Se sugiere que las dificultades subyacentes al funcionamiento ejecutivo repercutan significativamente en las dificultades de atencin del nio adems de en los factores cognitivos. Adems aadir que estos problemas de atencin no parecen mejorar significativamente con la recuperacin y continan siendo un rea en la que la repercusin de la lesin es significativa, complicando posteriormente el xito en el colegio.

Adaptacin psicosocial

Nuevos trastornos psiquitricos postraumticos aparecen significativamente con mayor frecuencia en los nios con TCE grave (50% casos): conductas de exteriorizacin, como TDAH, conductas de oposicin, irritabilidad y agresividad; y menos la depresin y ansiedad. Estos ltimos s en los adultos. La relacin con los dems y la competencia social resulta problemtico. Las dificultades relacionadas con la labilidad agresividad deterioran la capacidad para establecer y mantener amistades. Adems, estos problemas se ven acrecentados por la dificultad que tienen stos para ser crticos con sus propias capacidades y ser conscientes de cmo ellos contribuyen a sus dificultades sociales. El tratamiento es muy difcil. Los estudios resaltan la importancia de considerar el estado premrbido para evaluar la repercusin global de la lesin en el nio.

Factores familiares y del hogar

Las familias que tienen nios con LC-TCE moderada o grave sufren el estrs derivado de la lesin y muchas veces la ansiedad sobre el futuro del nio, adems de los problemas debido a las obligaciones financieras y de dedicacin de tiempo al nio en su recuperacin. Las dificultades relacionadas con la conducta del nio y su ajuste despus de una LC-TCE se han relacionado con el funcionamiento y la cohesin familiar y con un aumento en la tasa de divorcio. Los estudios que han evaluado el funcionamiento del nio dentro de la familia han encontrado que un estilo abierto y flexible en la comunicacin, as como estrategias positivas para afrontar el problema, estn asociados con una mejora en los ajustes del nio. > Implicaciones para la evaluacin Las reas a incluir en la valoracin son la atencin, el funcionamiento ejecutivo, lenguaje, cognicin, memoria, percepcin visual, conducta adaptativa y el funcionamiento psicosocial. Se puede encontrar recuperacin en los 6 meses posteriores a la lesin y otra recuperacin adicional en los 2-5 aos despus de la lesin. Es deseable la comparacin de las puntuaciones directas, y as comprobar el neuropsiclogo que puede encontrar estabilidad, sin progresin ni retroceso. Es bueno realizar estudios neurolgicos y neurorradiolgicos de seguimiento para documentar ms tarde los resultados de las pruebas neuropsicolgicas. > Implicaciones para la intervencin Siempre se ha de considerar cuidadosamente la historia de desarrollo y el entorno del nio. Adems los informes de los profesores y la revisin de la historia clnica ayudan a determinar
M.Goretti Gonzlez

existencia de trastornos preexistentes tales como hiperactividad, problemas de atencin, de interaccin social y dificultades acadmicas. Muchos profesores tienen poca formacin en las LCTCE y la informacin que se puede suministrar a padres y profesores puede ser de gran valor para ayudar a elaborar un plan educativo individual apropiado. La medicacin es importante para los casos donde se presenten problemas de atencin y agresividad. Algunos estudios han encontrado mejora moderada con medicamentos estimulantes. Existen pocos estudios que se hayan dedicado a la investigacin con los ISRS. SNDROME DE ALCOHOLISMO FETAL La exposicin prenatal a sustancias teratognicas (incluyendo alcohol y cocana) produce varios trastornos neuropsicolgicos, neurocognitivos y neurocomportamentales en los nios. Los trastornos del sndrome de alcoholismo fetal SAF describen a nios que presentan deficiencias en el procesamiento, anomalias faciales y disfunciones del SNC. El SAF es un trmino paraguas que describe el continuo de problemas que se encuentran cuando se expone un feto al alcohol. Incluye sndrome de alcoholismo fetal, de alcoholismo fetal parcial y condiciones miscelnea incluidas en el espectro. Suelen presentar retraso del desarrollo, exceso de actividad, torpeza motora, dficit de atencin, problemas de aprendizaje, retraso cognitivo y trastornos epilpticos. La prevalencia de SAF se estima entre 0,5 por 1000 nacidos con vida y 25 de 1000 de madres alcohlicas. Las diferencias de proporcin dependern de raza, cultura, costumbres culturales, reas geogrficas,... > Etiologa del sndrome de alcoholismo fetal El tipo de gravedad del SAF depende de cundo bebi la madre durante el embarazo, cunto alcohol consumi, con qu frecuencia lo hizo y de la edad de la madre. Durante las primeras semanas del embarazo prenatal, se produce o muerte celular o modificacin de cromosomas de tal modo qe precipita un aborto involuntario. Durante la cuarta y dcima semana de embarazo causa desorganizacin de las clulas debido a la alteracin de la migracin celular y una prdida celular grave que conduce a la microcefalia. Entre la octava y dcima la desorganizacin impide la transmisin neural apropiada. Durante el tercer trimestre interfiere con el desarrollo del cerebelo, hipocampo y de la corteza preefrontal, estableciendo as las bases para futuros problemas con el equilibrio, atencin y aprendizaje. El umbral de uso del alcohol durante el embarazo parece estar comprendido entre 7 y 28 copas semanales durante las etapas inicial y media de ste. An campo desconocido, los esudios parecen evidenciar que juegan un papel determinado: los efectos nutritivos y metablicos del alcoholismo, la edad de la madre, si beba de forma constante, el metabolismo de la madre, del feto, y los efectos teratognicos del alcohol por s mismo. En estudios con animales se ha encontrado que las ratitas, eran altamente irritables, tenan dificultades para regular el sueo y comer cantidades adecuadas de comida. Estudios realizados con animales han encontrado lesiones en el hipocampo por la ingesta de alcohol durante el embarazo. Es estudio de los cerebros de nios diagnsticados del SAF muestran disminucin en el tamao total del cerebro, paricularmente en el telencfalo y en el cerebelo. Menor volumen de los ncleos
M.Goretti Gonzlez

basales, (ncleo caudado), disminucin de la actividad metablica en el ncleo caudado en nios con SAF. Tambin el cuerpo calloso se ha visto afectado mostrando agenesia, al igual que adelgazamiento de las regiones prximas al genu y al esplenio de ste. La asimetra del hipocampo difiere en los nios con SAF, mostrando menor tamao del hipocampo izquierdo en comparacin con los nios de desarrollo normal. Deficiente memoria, disminucin de volumen de lbulos frontales (frontal izdo) y estas regiones mostraban MENOR activacin en los nios con SAF cuando realizaban tareas de memoria operativa. > Implicaciones para la evaluacin y el diagnstico Las caractersticas faciales ayudan habitualmente en el diagnstico y son ms prominentes en el lado izquierdo del rostro: apertura de los ojos menor de la esperada, aplanamiento del tercio medio facial, narz corta, crestas indistintas entre la narz y boca, y labio superior fino. Pequeo pliegue de la piel en la comisura interior del ojo, puente nasal pequeo, anomalas en las orejas y mandbula anormalmente pequea. Crecimiento retrasado. Si el nio muestra estas caractersticas se le diagnostica efectos del alcohol sobre el feto (EAF). Para que haya un diagnstico de anomala congnita alcohlica DNRA = defectos de nacimiento relacionados con el alcohol, deben existir rasgos faciales caractersticos, historia confirmada de exposicin prenatal al alcohol y que al menos un sistema del organismo presente anomalas estructurales significativas. El Trastorno el desarrollo neural relacionados con el alcohol (TDNRA) requiere que se haya verificado el abuso de alcohol por parte de la madre, crecimiento cerebral deficiente y que existan dificultades comportamentales y cognitivas fuera de lo normal a dicha edad. Parece que cuanto ms dimrfico parezca el nio, ms bajo era el nivel de capacidad. No obstante se obtuvo relacin modesta y no parecen los rasgos y el retraso en crecimiento en s, lo suficientemente predictivos de la capacidad cognitiva. Sin embargo, el riesgo de trastornos del lenguaje significativos, TDAH, habilidades sociales deficientes y retraso mental se incrementaba en un 37/82% para los nios con SAF/SAFP (Yo alucino con los intervalos segn los estudios,... je,je,je) > Aspectos neuropsicolgicos del sndrome de alcoholismo fetal Los estudios longitudinales indican que este retraso continua toda la vida. Se ha encontrado que los recin nacidos de madres alcohlicas estn retrasados en sus respuestas al entorno y nacen con bajo peso. Por tanto las intervenciones deben comenzar de forma temprana para ayudar en la adaptacin de los problemas cognitivos y comportamentales que se observan con mayor frecuencia en estos nios. Alta incidencia de retraso cognitivo y de TDAH en los nios con SAF, y la capacidad cognitiva es generalmente menor en los nios con SAF que en aquellos con SAFP,DNRA o TDNRA. Otro estudio indic uqe el CI oscilaba entre 29 y 120 con media de 70 para los nios con SAF y de 42 a 142 , con media de 90 para aquellos con SAFP. Cuando se compararon los grupos no se hallaron diferencias en CI Total en muestra de finlandeses, ni en CI verbal. Pero s se registr diferencia significativa en el CI manipulativo en el grupo de SAF, puntuando ms bajo que los SAFP. Por tanto, aquellos con SAFP y TDNRA, el retraso no estn tan delimitado y algunos nios funcionan
M.Goretti Gonzlez

dentro del rango que va desde la media hasta por encima de la media en la capacidad cognitiva.

Funcionamiento ejecutivo y de atencin

En un estudio al comparar nios con SAF con otros sin antecedentes de exposicin al alcohol pero con TDAH, se encontr que los nios con SAF tenan problemas de atencin, mientras que los que solo tenan TDAH presentaban mayor impulsividad. La atencin visual est por debajo y la atencin auditiva est dentro de la media a no ser que se le inste a escuchar informacin compleja y extensa. As mismo tienen dficit marcados de flexibilidad cognitiva, inhibicin de respuesta y habilidades de planificacin. Se encontraron problemas adicionales en pruebas de resolucin de problemas abstractos, en MO respecto a los de TDAH, al igual que en fluidez verbal. En una comparativa con nios con y sin SAF, con exposicin prenatal al alcohol, tuvieron mal rendimiento en pruebas de fluidez en comparacin con los sujetos de control. Estos trastornos son independientes del CI y existen incluso cuando no hay un diagnstico completo de SAF.

Conducta adaptativa

Las reas particularmente problemticas para los nios con SAF : actuar sin tener en cuenta las consecuencias, problemas de iniciativa, conductas inapropiadas debido a la incapacidad de captar las claves sociales y la incapacidad de establecer relaciones sociales. Las dificultades tienden a aumentar con la edad y la conducta adaptativa no progresa al mismo ritmo en los nios con SAF que en los que no tienen SAF.

Rendimiento acadmico

Aproximadamente el 50% de la muestra de una gran estudio de nios con SAF, qued retenida ?? al menos 1 vez, el 40% reciba apoyo de educacin especial en el colegio, el 65% reciba apoyo para la lectura y matemticas. Tienen al parecer dificultades con los nuevos aprendizajes y la aritmtica. As se ha hallado una relacin entre cantidad de alcohol ingerida en el segundo trimestre del embarazo y la habilidad en matemticas con CI controlado. Las habilidades lectoras y ortogrficas no resultan afectadas tan directamente.

Habilidades lingsticas

El desarrollo del lenguaje parece estar ms estrechamente vinculado con la calidad de los cuidados, independientemente del nivel socioeconmico y/o la exposicin al alcohol. S la fluidez verbal parece la ms afectada en el rea del lenguaje y dificultades en la comprensin. Tanto la verbal como la no verbal estaban por debajo y posean rasgos faciales dismrficos.

Conducta motora

Problemas en equilibrio, intregracin visuomotora, destreza motora fina y habilidades de motricidad gruesa. Dificultades que perduran hasta la adultez.

M.Goretti Gonzlez

Consideraciones psicosociales En los nios con SAF, existe una relacin entre un funcionamiento ejecutivo pobre y la consecucin de habilidades sociales. Se evidencian dificultades de apego en muchos nios con SAF. Estos nios son muy extrovertidos, afectivos, involucrados socialmente y que se relacionan de forma similar con personas familiares como con las que no. Estos no entienden las perspectivas de los otros y actan segn sus propios impulsos, sin una idea clara de los vnculoos entre ellos mismos y los dems.

Mayor riesgo de problemas psiquitricos durante la adolescencia y la edad adulta. Problemas con el abuso de drogas y conductas criminales y perturbadoras. Problemas con el aprendizaje a partir de errores anteriores, desinhibidores y, posiblemente, logros escolares pobres, lo que resulta en menos opciones vocacionales. > Implicaciones para la intervencin Los estudios que evalan las intervenciones en los nios con SAF estn comenzando a establecer paradigmas para los tratamientos. Se necesita investigacin relativa a la formacin vocacional apropiada y es probablemente necesaria una formacin temprana en esta rea. La utilizacin de un enfoque transaccional de la neuropsicologa del SAF necesita que las intervenciones se desarrollen tanto para el nio como para la familia.

NIOS EXPUESTOS A LA COCANA Ha aumentado la incidencia en los nios expuestos a la cocana de forma pasiva en la gestacin o despus del nacimiento. Los primeros estudios sobre el tema indicaban que haba anomalas significativas en varias medidas sobre la conducta, el temperamento y la cognicin en el desarrollo temprano. Los nios con exposicin prenatal a la cocana se caracterizaron inicialmente como: apticos, sin afectos, difciles de calmar, incapaces de estables vnculos con los cuidadores, hiperactivos y agresivos. Ms recientemente se indica que incluyen un retraso en el crecimiento intrauterino, peso bajo en el nacimiento, problemas de atencin, activacin y la reactividad ante los estmulos e incremento de muerte sbita de los lactantes. > Efectos de la cocana La cocana es poderoso estimulante que puede ser ingerido o inhalado. Produce euforia, con incrementeo de energa y de la autoestima y una disminucin de la ansiedad. Los efectos de rebote, que incluyen aumento de la ansiedad, extenuacin y depresin son muy dolorosos por los que la persona adicta fumar para evitarlos. El uso est asociado con trastornos paranoides y afectivos, prdidas de peso y un percepcin y juicios pobres. El feto est expuesto durante un periodo de tiempo ms grande que los adultos a la droga. Causa vasoconstriccin uterina, lo que resulta en una reduccin del flujo de sangre y de oxgeno al feto. Las diferencias individuales para el metabolismo de la droga, la frecuencia de consumo, y las variaciones en la perfusin placentaria son las responsables de la variacin en la gravedad de los
M.Goretti Gonzlez

10

sntomas. Por tanto el nivel de exposicin segn las diferencias individuales es independiente de la cantidad de cocana que se haya tomado. > Variables ambientales Parece que es probablee que las mujeres pobres y de minoras tuvieran nios con exposicin a las drogas. Se ha encontrado que el uso de la cocana en mujeres gestantes pertenecientes a una minora interacta con variables tales como el uso simultneo de varias drogas, menor cuidado prenatal, peso bajo en el momento del parto y menor ganancia de peso durante el embarazo. Proporcionan ambientes de cuidados ms pobres al lactante, posiblemente debido aun estatus mental pobre de la madre. Los estudios demogrficos indican que la adiccin no est relacionada con el color de la piel. Sin embargo, los nios nacidos de mujeres de color adictas a la cocana tienen mayor probabilidad de ser retirados de sus casas. (EEUU) > Modelos animales Un estudio con camadas de ratas a las que se le dieron mltiples dosis de cocana, encontr que la exposicin a la cocana produca un peor rendimiento en las tareas cognitivas ms complicadas cuando las ratas eran totalmente maduras. ( NO podan leer palabras que no conocan,... je,je,je) La cocana utilizada frecuentemente y en grandes dosis acta como un teratgeno neurocomportamental.

Efectos mdicos pre y posnatales

El uso de la cocana en las primeras etapas del embarazo pone al feto en alto riesgo de cambios en el crecimiento cerebral, formacin de sinapsis, y migracin celular. Adems de abortos espontneos, desprendimiento de placenta y el lquido amnitico teido de meconio, el aumento de nacimientos prematuros es asociado al consumo de cocana de la madre. Los nios presentan retraso en el crecimiento intrauterino, cabezas pequeo tamao y un crecimiento cerebral ms lento. Las anomalas neurolgicas encontradas en los neonatos expuestos prenatalmente a la cocana incluyen infartos cerebrales y anomalas del EEG. Estos nios presentan MAYOR asimetra EEG frontal derecha cuando se les presentan estmulos que requieren una respuesta emptica. Parece ser que la transmisin neural difiere en los nios expuestos a la cocana. No obstante no hay estudios que evalen estas diferencias .

Datos de neuroimagen

Rivkin y cols. 2008 estudiaron a nios con exposicin a la cocana en el tero, al alcohol, el tabaco y la marihuana utilizando Rmvolumtrica. En conjunto y en comparacin con los nios sin exposicin a la cocana, aquellos nios con exposicin intrauterina a la cocana comstraron menores volmenes de sustancia gris, menores circunferencias de cabeza y menores volmenes de sustancia gris profunda. Los hallazgos sugieren que el abuso simultneo de varias drogas durante el embarazo
M.Goretti Gonzlez

11

est relacionado con una disminucin significativa de la sustancia gris, particularmente en regiones subcorticales que son responsables de la inhibicin de la respuesta, bloqueo de los estmulos y reactividad. Estos hallazgos, aunque son sugestivos necesitan repetirse con muestras ms grandes y clasificadas posiblemente por edades. Una muestra de estos nios expuestos a cocana se someti a TD tensor de difusin cuando estos tenan 10 y 12 aos. Los resultados indicaron que las imgenes mediante TD mostraban mayor difusin en las fibras callosas frontales izquierdas y en las fibras de proyeccin frontales derecha. Los nios que tenan mejor rendimiento en las tareas del funcionamiento ejecutivo tenan una mayor difusin en las fibras callosas de la regin frontal izquierda. Adems, una ejecucin ms rpida en el Trail Making Test se asoci con una mejor difusin en las regiones frontales derechas. La conectividad hemisfrica no est bien desarrollada en los nios con exposicin a la cocana y que sus cerebros pueden estar neeurolgicamente inmaduros para su edad. FUNCIONAMIENTO NEUROPSICOLGICO > Desarrollo cognitivo Las primeras fases del desarrollo en el tero se han estudiado extensamente. El desarrollo de los lactantes se ha evaluado para determinar si los retrasos cognitivos estn presentes desde los primeros momentos y si continan en el tiempo. Singer y cols. 2008 llevaron a cabo un estudio controlando mltiples variables y estudiaron a nios con exposicin a la cocana durante los primeros dos aos de vida. Mostraban retrasos significativos en las escalas mentales del desarrollo de Bayley, con puntuaciones generalmente por debajo de 80, que continuaban a lo largo de los dos primeros aos de vida. Haba una tasa del 13,7% de retraso mental. Al 38 % de los nios merecan educacin especial. Los resultados se relacionaban con la cantidad de cocana que consumi la madre durante el embarazo y la frecuencia con que lo hizo sugiri que le cerebro del feto estuvo directamente afectado por la cocana, posiblemente debido a la hipoxemia. No se hallaron dificultades motoras. A los 5 aos los nios tuvieron dificultades en pruebas de lenguaje, preparacin para el colegio, control de impulsos y atencin visual. En primaria parece que no mostraban deficiencias pero tienen mayor riesgo de trastornos del aprendizaje, particularmente en el rea de lectura. Los nios retirados de sus casas tenan mejor puntuacin en vocabulario y mayor nivel de capacidad en comparacin con los que permanecieron con sus padres biolgicos. Los nios ms expuestos a la droga tenan peores capacidades de comprensin auditiva que los nios de control. Los nios ms expuestos de forma ms intensa mostraban unas habilidades totales del lenguaje peores que los nios con exposiciones ms ligeras y que los sujetos de control. Cuando se estudiaron nios en edad preescolar se encontr que los expuestos prenatalmente a la cocana puntuaban peor en todos los aspectos, pero se encontr que la influencia del ambiente es importante a medida que los nios crecen. El entorno influa en el desarrollo del lenguaje ms all de la influencia de de la exposicin a la cocana. Lo interesante es que parece que las nias pueden mostrar un mayor detrimento que los nios en el lenguaje, quizas por que ste est menos lateralizado en las nias que en los varones, y la
M.Goretti Gonzlez

12

situacin difusa de las habilidades del lenguaje en ellas se ven ms afectadas por la hipoxia que se observa en los bebs con exposicin a la cocana.

Funcionamiento ejecutivo / atencin

Se muestra dificultad en los dominios del control inhibitorio (5 aos de edad) y de la atencin (6-10 aos de edad). Los nios cuyas madres utilizaron dichas sustancias tuvieron ms dificultades con la atencin selectiva mientras que aquellos que utilizaron marihuana mostraron problemas significativos con el sostenimiento de la atencin, ello independientemente de VV como angustia psicolgica de la madre, el CI materno el nivel de funcionamiento del cuidador. Los nios procesan la informacin mucho ms lentamente y presentan mayor dificultad de MO, resolucin de problemas y del tiempo de reaccin y velocidad en la respuesta motora. A medida que crecen sern habilidades ms demandantes por lo que es importante ms estudios para lograr entender los aspectos del funcionamiento ejecutivo de los nios afectados.

Desarrollo social, emocional y comportamental

Los nios pueden mostrar comportamientos de retraimiento que varan desde moderados hasta ausencia total de los mismos. Irritabilidad, y dificultades para calmarse por s mismos. Dificultad para descartar los estmulos molestos y una disminucin en la habituacin a los estmulos ambientales. Nios expuestos en el tero a la cocana, eran menos sensibles, y mostraban menos inters en comunicarse y en participar en actividades aunque su desarrollo cognitivo no difera del de los nios no expuestos de seis meses de edad. Los nios con perturbaciones comportamentales mostraron problemas de conducta ms extremos que aquellos con exposicin a la cocana. Los nios con exposicin a la cocana no mostraban un nivel general de hiper excitacin, pero tenan incremetos en los niveles de conductancia de la piel ante los agentes estresantes. Parece que pueden responder de forma diferente al estrs y sobreactuar ante este tipo de experiencias. Aspectos parentaless tales como niveles educativos ms bajos en el hogar, mayor nmero de hospitalizaciones, depresin materna y exposicin a la marihuana durante el tercer trimestre con uso actual de la sustancia, ponen al nio en un mayor riesgo de dificultades comportamentales. Puede que las diferencias metodolgicas expliquen estas contradicciones en los estudios indicados. ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEL SNC: MENINGITIS Y ENCEFALITIS Estas infecciones pueden ir desde el retraso mental al desarrollo normal y desde la esquizofrenia hasta los trastornos afectivos, dependienteo del tipo de infeccin. Las del SNC pueden ser el resultado de invasiones bacterianas, virales o micticas en el cerebro y/o la mdula espinal atravs de los seos nasales ,la nariz, los odos y la boca. Tanto las enfermedades mdicas, como los factores sociales y medioambientales predicen las secuelas posteriores de infecciones tempranas. > Meningitis Las meninges protegen al cerebro de las infecciones, lo amortiguan en caso de traumatismo y acM.Goretti Gonzlez

13

tan como una barrera ante objetos extraos. La meningitis es la consecuencia de la inflamacin de las meninges, (aracnoides y piamadre). Las infecciones virales o bacterianas son la causa principal de que se d. Puede presentarse en nios mayores de 2 aos con dolor de cabeza, rigidez del cuello, vmitos, fiebre alta y dolor de articulaciones con sensibilidad a la luz. En neonatos, letargia, dejar de comer y vmitos. La incidencia es de 2,5-3,5 por 100000 (hemofilia tipo b - Hib) es la causa ms habitual de la meningitis bacteriana, y en neonatos los estreptococos del grupo B (GBS) transmitida de madre a hijo en el momento del parto. La miningitis viral es ms frecuente y menos grave que la bacteriana. Se contagia por contacto directo con la saliva y mucosidades. Provoca fiebre, dolor de cabeza y fatiga entre 7-14 das. La meningitis perturba la relacin cerebrovascular y del lquido cefalorraqudeo (LCR) Se confirma con puncin lumbar y el lquido es turbio y la presin elevada. El edema hidroceflico o la atrofia cortical acompaada de un EEG anmalo son indicadores que lo confirman. El tratamiento son altas dosis de antibiticos (ampicilina 10 das, como sustituto el cloranfenicol). Las secuelas dependern de edad de aparicin, tiempo transcurrido hasta diagnstico, agente infeccioso, gravedad de la infeccin y tratamiento. Entre los nios, el 40% experimentar crisis, prdidas de audicin y hemiparesia con complicaciones neurolgicas en la mmitad de ellos. Mortalidad entre el 5-10 %. Los neonatos mayor riesgo de muerte. Los peores resultados cognitivos despus del tratamiento son los de los que han sufrido ms tiempo y en edad muy temprana. Los estudios a largo plazo, han mostrado dificultades fsicas y cognitivas significativas: dif.lingsticas, audicin, retraso cognitivo, retraso motor y de efectos visuales. > Encefalitis Inflamacin generalizada del encfalo. La incidencia es de unos 1400-4300 casos anuales en EEUU. Ms vrica (herpes simplex o por picadura de insecto) y puede ocurrir de forma perinatal o postnatal. Se puede presentar de forma aguda o crnica (tarda meses en hacerse sintomtica): fiebre, dolor de cabea, vmitos, prdidas de energa, laxitud, irritabilidad, sntomas parecidos a los de la depresin, con una confusin y desorientacin creciente segn progresa enfermedad. Puede afectarse el habla, se observa parlisis o debilidad muscular. En nios que la padecieron antes de los dos aos de edad pudieron tener anomalas en el desarrollo cerebral. El diagnstico se realiza mediante el examen del lquico cefalorraqudeo LCR, exmenes mediante TAC y anlisis electroencefalogrficos. Antivirales, antibiticos y fluidos si no se han identificado virus. Las secuelas pueden: retraso mental, irritabilidad, labilidad, crisis epilpticas, hipertona, y afectacin los nervios craneales en los casos graves. La mortalidad se comprende entre el 4-14% de los casos. CASO CLNICO

El coche de S. (pobre S, siempre es un S...) fue golpeado por conductor ebrio. Tena 17 aos y era un estudiante destacado. Qued en coma en el lugar del accidente (... me acaban de dar ganas de llorar,qu triste!) pero poda moverse y respiraba espontneamente durante su traslado al hospital. La presin intracraneal fue un problema, pero mejor en la hospitalizacin. Se le diagnostic un hematoma intracerebral que afectaba a los ncleos basales del hemisferio izquierdo y a la cpsula interna. Sufri una hemiparesia del lado derecho junto con una leve parlisis facial tambin del lado derecho. Las habilidades motoM.Goretti Gonzlez

14

ras orales estaban por debajo de la media y que la produccin del habla era dificultosa. Audicin y visin normales. Estuvo hospitalizado durante cinco semanas, y se le realiz una prueba neuropsicolgica. Los datos indicaron: dificultades de atencin, memoria, y problemas de aprendizaje verbal, as como dificultades de formacin de conceptos verbales. Razonamiento abstracto y habilidades visuoespaciales estaban intactos. Un neuropsiclogo le reevalu 3 meses despus utilizando la WMS-III y los subtests de lectura de la batera de rendimiento WoodcockJohnson. Las puntuaciones revelaron una capacidad media en todas las reas de memoria, con puntos fuertes relativos en memoria visual. Las pruebas de rendimiento indicaban rendimiento medio en lectura y leves dificultades en escritura. Las dificultades de atencin persisten hasta el momento (Pobre... todava as....) Se le reevalu 11 meses despus de haber dejado hospital. Se le propuso para graduarse en la UNED ... ah, no! era en enseanza secundaria. Presentaba debilidad continua en el brazo y piernas derechos y la escritura le resultaba extremadamente difcil y dolorosa. Se pretenda asistencia para conseguir ayuda para su programa en la universidad. Se present bien arreglado, con frase ingeniosa y sonrisa. Cooper y estaba motivado. Atencin buena y no se distraa por ruidos extraos. Obtuvo un CI de 106 en el WAIS-III (rango medio) Su CI verbal fue de 99 (rango medio) y se registraron habilidades bien desarrolladas en los subtests manipulativos 116 . MO y velocidad de procesa-miento en rango medio. La evaluacin del lenguaje receptivo se encontraba por encima de la media en el PPVT-III (115). Su capacidad de denominar en rango medio (55). En la prueba de afasia de Boston estaba dentro de lo normal, buena capacidad en la composicin de prrafos y de historias. Problemas para decir palabras que comenzaran con F,A, y S e indicaba rendimiento por debajo de la media en la prueba de Rey de aprendizaje auditivo-verbal. Record 11 de 15 palabras en 5 ensayos. Rango medio de funcionamiento. Las pruebas motoras revelaron inferioridad significativa del lado derecho. Su rendimiento con la mano derecha en Grooved Pegboard estuvo 2 desviaciones tpicas por debajo. La mano izquierda estaba dentro de lo normal. Su rendimiento en el VMI de mano izda puntuacin estndar de 115 La evaluacin de sus funciones ejecutivas indic rendimiento por encima de la media en la prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin. Este hallazgo coincide con los resultados de las pruebas que realiz durante la hospitalizacin. Tuvo un rendimiento medio en resolucin de problemas y de inhibicin de respuesta. Emocionalmente tena cierto frado de malestar emocional, relacionado con las dificultades pero que los haba afrontado bien. Est trabajando con terapeuta que le ayuda a adaptarse a los cambios. No reuni requisitos de diagnstico psiquitrico basndose en la entrevista clnica, las escalas de evaluacin comportamental, o el MMPI La impresin gral era de joven capaz que haba mejorado en todas las reas. Persistan dificultades de recuperacin de palabras y habilidades motoras (estas dificultaban su progreso acadmico) y se recomend que tuviese asegurada la asistencia de un compaero que tomase notas por l y que se proporcionasen mtodos alternativos que le permitieran demostrar sus conocimientos. La escritura se podra realizar mediante ordenador y se recomend que asistiera a una universidad que prestara apoyo a los estudiantes con discapacidad: UNED. Se le recomend que no tuviera ms de 2 asignaturas de lectura por cuatrimestre. El seguimiento indic que fue bueno su ingreso a la universidad. Contina motivado y ha decidico especializarse en educacin especial.... pues tiene ms salida que la psicologa. Y con esto y un bizcocho, unas palomitas, ... bueno, palomitas no!...que es muy tarde. Las dejamos para maana que es domingo y toca sesin de peli.... terminamos de pasar el ltimo tema de esta asignatura. Os deseo lo mejor! Qu sea buena la ejecucin ante el examen, y sin olvidar, el dejar los nervios en casa! Solo llevar unos pocos... los justos.

M.Goretti Gonzlez

15