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COMPORTAMIENTO ADICTIVO: GENERALIDADES. Rodrguez P. Valderrama A.

El abuso de sustancias ha sido una problemtica bastante comn en la sociedad actual debido a que su consumo se presenta de manera indiscriminada en todas las esferas sociales, as como en cualquier edad y genero. Es por esto que se ha convertido en un foco de atencin especial en el campo de la psicologa aplicada generando de esta forma diversos tipos de tratamiento, los cuales sern abordados a lo largo del texto. Es importante tener en cuenta la diferencia en cuanto a abuso y dependencia. Abuso se entiende como alteraciones excesivas en el estado de animo y las cogniciones a causa del consumo exagerado de sustancias. Por otra parte la dependencia hace referencia a la compulsin fsica o psicolgica por el abuso de sustancias para experimentas estados alterados. Segn el Manual Diagnostico y Estadstico De Los Trastornos Mentales (DSM IV) los criterios para diagnosticar el abuso de sustancias se refieren a conductas desadaptativas que resultan a raz del consumo de sustancias y generan un estrs inhabilitante el cual se puede evidenciar en uno o mas de los siguientes factores que deben ocurrir en el transcurso de doce meses: Uso recurrente de sustancias que conllevan a un dficit en la realizacin de las responsabilidades asociadas con el trabajo, escuela y hogar. El uso recurrente de sustancias que puedan tener algn riesgo fsico (conduciendo o utilizando maquinaria pesada) Asuntos legales por el uso recurrente de sustancias. El uso continuo de sustancias genera problemas sociales e interpersonales que son causados o exacerbados por el consumo de las mismas.( Sharon, Johnson 2003) Por otra parte el DSM IV tambin posee criterios para diagnosticar la dependencia a las sustancias, en este caso estas dependen de una constelacin de tres o mas de los siguientes sntomas observables en el transcurso de doce meses. Tolerancia, definido como la necesidad de incrementar la cantidad de una sustancia necesitada para conseguir el efecto deseado o un efecto claramente disminuido. Abstinencia, demostrada por las caractersticas negativas asociadas con el no uso de mas sustancias y los efectos del consumo de una sustancia para aliviar y evitar los sntoma de abstinencia.

El uso incrementado de grandes cantidades de una sustancia por mucho tiempo en relacin a lo que consuma previamente. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos para reducir o controlar el uso de sustancias. Una cantidad de tiempo significativo utilizado en la obtencin, uso o recuperacin de las sustancias. Un impacto significativamente negativo sobra actividades sociales, ocupacionales o recreativas debido al uso de sustancias. Uso continuo de una sustancia aun cuando el individuo tiene conocimiento de los recurrentes o persistentes problemas fsicos y/o psicolgicos que son causados o exacerbados por el uso de sustancias. (Sharon, Johnson 2003) Para poder tener una visin mas clara sobre el diagnostico, a continuacin se presentaran una serie de especificaciones para diferenciar el continuo de la dependencia y clarificar el espectro de la abstinencia. Con dependencia fisiolgica: debe presentar evidencia de tolerancia o abstinencia. Sin dependencia fisiolgica: no debe presentar evidencia de tolerancia o abstinencia. Remisin completa temprana. Remisin parcial temprana. Remisin completa sostenida. Remisin parcial sostenida. Con terapia agonista. En un ambiente controlado. El abordaje que se le ha dado a esta clase de problemas ha tenido un carcter Multimodal, el cual va desde programas de autoayuda hasta la implementacin de terapias cognitivo-conductuales. Existen cinco formas de tratamiento (programas de autoayuda, Terapia Racional emotiva, Terapia cognitivo Conductual, Terapia Conductual, Manejo de Contingencias). Los programas de autoayuda se caracterizan por incluir la integracin del individuo a grupos sociales (alcohlicos annimos o narcticos annimos), esto sumado a la tcnica de los doce pasos ayudan a la persona a aprender que la vida se puede tolerar y manejar sin necesidad de consumir sustancias. Algunas de las caractersticas para la recuperacin de lo individuos incluyen la afiliacin, la facilitacin y la gua de los individuos para incrementar su auto-eficacia, auto-responsabilidad y la resolucin de problemas en situaciones difciles. (Sharon, Johnson 2003) El inconveniente que presenta este tipo de programas es la alta desercin y el poco xito obtenido para las personas que deciden proseguir con

el mismo, pero la gente opta por estos tratamientos en ves de las terapias psicolgicas principalmente por su bajo costo, que algunas veces puede ser nulo. Una de las terapias asociadas a los programas de tratamiento tradicionales es la denominada terapia de reduccin del dolor, la cual a diferencia de las anteriores no se enfoca en la abstinencia sino busca decrementar los problemas asociados con el uso de sustancias, para citar un ejemplo, no evitan que un alcohlico deje por completo el consumo de alcohol, sino que lo convierten en un bebedor controlado. Ingresando ahora a las terapias de carcter psicolgico con un nfasis bien sea cognitivo-conductual o conductual encontramos la terapia racional emotiva de Ellis, la cual consta de cuatro pasos fundamentales; el primero es la explicacin del modelo ABC (Donde A son los acontecimientos activadores, B son los pensamientos automticos y C son las consecuencias), el segundo es identificar los pensamientos automticos, el tercero es la refutacin de las ideas y el cuarto es la consecucin de una nueva filosofa de vida de carcter mas funcional para el sujeto. Es importante aclarar que lo primordial es intervenir en los pensamientos automticos, despus en las consecuencias y por ultimo en los estmulos activadores. Algo que es fundamental para una buena intervencin es la gua que debe tener el terapeuta. La TRE proporciona los siguientes pasos para tener en cuenta: ser sensible a la diversidad humana, se debe seleccionar el tratamiento menos intrusivo, tener un entendimiento claro del continuo de uso, abuso y dependencia a las sustancias, desarrollar planes de tratamiento especficamente para conocer las necesidades del individuo, utilice acercamientos que faciliten el crecimiento personal y la adquisicin de destrezas que influencien positivamente el auto-cuidado y la auto-eficacia, el tratamiento debe ser Multimodal para encajar adecuadamente con las complejidades biopsicosociales, un plan de tratamiento debe ser flexible para ajustarse a e incorporar nuevos mtodos y metas, mientras el campo del tratamiento de abuso de sustancias continu expandindose y evolucionando, ser familiar con todos los recursos del tratamiento y los soportes sociales en la comunidad, estar motivado a trabajar de forma colaborativa con el ingreso al tratamiento del individuo, siempre estar preparado para explorar y resolver problemas personales de contra-transferencia. (Sharon, Johnson 2003) En la implementacin de esta terapia se deben tener en cuenta los procesos individuales, de pareja y familiares la preparacin de estos se basa en la educacin sobre el ciclo en el uso y abstinencia, identificar posible dinmicas familiares que puedan ser de ayuda o sean puntos de resistencia, promover la necesidad de la flexibilidad en el funcionamiento de las relaciones, re-balancear el sistema para ver el consumo de las sustancias como un problema, explorar el grado de adaptacin de la pareja o familia al ciclo de uso y abstinencia para que as la significancia y prediccin del funcionamiento de los sistemas de la rutina puedan ser usados para anticipar el desenvolvimiento del ciclo, clarificar las situaciones de diagnostico diferencial, privacidad, evaluacin multi-generacional de

patrones de uso de sustancias, discusin de la eleccin del tratamiento y encajarla en la planeacin del tratamiento colaborativo, discutir el nivel de cuidado que mejor se acomode para la consecucin de las metas deseadas en el tratamiento, nivel de cuidados del tratamiento discutidos en asociacin con un sistema conjunto con la familia, desarrollar metas de tratamiento que incluyan a la familia a la pareja y un sistema de soporte social apropiadamente extendido. Por lo general en esta terapia se sigue un curso de tratamiento que puede seguir de la siguiente manera: metas del tratamiento, intervencin, tiempo estimado, medicin del nivel de cambio y la consecucin de metas. (Sharon, Johnson 2003) Durante el tratamiento es importante tener cierta precaucin en diversas reas del sujeto estas son: el manejo del afecto, el auto-cuidado, los juicios que se emiten, un funcionamiento defensivo y el objeto de las relaciones. Por otra parte se encuentras las teoras cognitivo-conductuales, en las cuales se pueden evidenciar una serie de postulados para el abordaje de esta problemtica. La teora cognitivo-conductual esta basada en los principios psicolgicos del aprendizaje, as como las teoras de la revolucin cognitiva de 1970. los principios bsicos son: la conducta humana es en su mayora aprendida mas que ser predominantemente determinada por factores genticos, los mismos procesos de aprendizaje que crearon las conductas problema pueden ser usadas para cambiarlas, la conducta esta fuertemente determinada por factores ambientales, las conductas privadas como los pensamiento y las emociones estn sujetos al cambio a travs de los principios del aprendizaje, encajar nuevas conductas en los contextos en donde su ejecucin es una parte critica del cambio conductual, cada cliente es nico y debe ser evaluado como un individuo en un contexto particular, la piedra angular de un tratamiento adecuado es una evaluacin cognitivo-conductual completa. (Rotgers, Morgenstern, Walters, 2003). Mediante el condicionamiento clsico se puede explicar la generalizacin de contexto que poseen los consumidores, para citar un ejemplo podemos ver el caso de un consumidor de cocana que usualmente consuma en el bao de un bar, se podra evidenciar que el sujeto en un estado de abstinencia, puede experimentar sntomas fisiolgicos similares a aquellos que produca la droga en condiciones similares. Las tcnicas de condicionamiento clsico se basan en cuatro procedimientos a saber, tratamiento en exposicin en vivo, tcnicas de control de estmulos, entrenamiento en relajacin y sensibilizacin encubierta; teniendo en cuenta otros tratamientos con tcnicas de aversin. Lo que busca la terapia de aversin es romper con el condicionamiento entre aspectos particulares del cliente, ambiente y la abstinencia condicionada para generar una aversin a la sustancia que se consume. (Azrin, Mcmahon, Donohue, Besalel, Lapsiski, Bogan (1994). Otra tcnica de aprendizaje utilizada en las terapias cognitivo-conductuales es el modelamiento, ya que necesita de pocos ensayos para ser aprendido y puede generar una adecuacin rpida de patrones adaptativos para las personas consumidoras, presentndoles situaciones en las cuales se

puede pasar bien sin la necesidad de consumir drogas, o mostrndoles personas que ellos respeten o admiren y que viven saludablemente sin ningn tipo de vicio. Entendiendo que las teoras cognitivo conductuales no hacen mucho nfasis en la parte biolgica del individuo, se puede decir que las conductas sociales, as como la interaccin social tienen una mayor relevancia al momento de adquirir una problemtica relacionada con el comportamiento adictivo; esto se ve reflejado en las relaciones con los pares, la accesibilidad a la droga, y la normatividad que el individuo haya adquirido sobre el uso de esta. (Rotgers, Morgenstern, Walters, 2003). Por otra parte estas terapias hacen nfasis en el mantenimiento de la conducta por medio del refuerzo y las expectativas que posee el sujeto antes y durante el consumo, esto se ve reflejado en situaciones como la necesidad de pertenecer a un grupo social determinado, en el cual el consumo de sustancias es habitual, o la evitacion de situaciones aversivas como los problemas familiares o de pareja por citar algunos. Teniendo en cuenta tanto los factores nicos, como las generalidades que se presentan en esta problemtica, se pude decir que el consumo de una sustancia esta determinado con base en una constelacin de factores biolgicos, historia de aprendizaje y el ambiente actual de cada sujeto, pero tambin hay que tener en cuenta ciertas comunalidades que se encuentran entre usadores y abusadores de sustancias tales como desordenes de personalidad, depresin o ansiedad. Es importante tener en cuenta el rol de los factores biolgicos en los procesos de adquisicin de la problemtica. Es cierto que en gran parte esto se debe al aprendizaje, pero estos procesos involucran a su vez cambios a nivel neuronal o molecular por lo que en varias ocasiones, los terapeutas deben trabajar en conjunto con psiquiatras que estn en condiciones de medicar a los pacientes, puesto que estos cambios a nivel neuronal no son susceptibles de modificacin nicamente de manera psicoteraputica. Una vez se han tenido en cuenta todas las variables que se pueden identificar como conductas blanco y establecer el tratamiento respectivo, se debe enfatizar en cuales sern las metas del mismo. Se debe tener en cuenta cierto tipo de flexibilidad al momento de elegirlas, puesto que no siempre se quiere dejar por completo una sustancia, sino nicamente reducir el consumo, lo cual resulta mas atractivo para aquellos que evitan ser tratados, adems el sndrome de abstinencia puede ser muy fuerte para que el individuo pueda resistirlo durante el resto de su vida por lo que pareciera ser mejor el hacer funcional el consumo, es decir, que el uso de estas sustancias no afecte ninguna de sus reas de ajuste. (Rotgers, Morgenstern, Walters, 2003).

Para cerrar con el tema concerniente a las terapias cognitivo conductuales, cabe resaltar que as como tiene ventajas frente a otro tipos de terapias, posee ciertas limitaciones. En cuanto a las ventajas encontramos siete puntos clave que la ayudan a sobresalir, las cuales son: Flexibilidad en el conocimiento de las necesidades especificas del cliente. Es rpidamente aceptada por los clientes, debido al alto nivel de envolvimiento del cliente en la plantacin del tratamiento y la seleccin de metas. Terreno muy slido en el establecimiento de teoras psicolgicas Enfatiza en el enlace de el conocimiento cientfico y la practica de tratamiento. Tiene guas claras para la evaluacin de los progresos del tratamiento. Empoderamiento del tratamiento del cliente haciendo que desarrolle sus propios cambios conductuales. Fuerte evidencia emprica y cientfica sobre su eficacia. (Rotgers, Morgenstern, Walters, 2003). Se mencionaran a continuacin las desventajas de una teora que en apariencia es tan slida. En primer lugar mientras hay evidencia de efectividad diferencial de la aproximacin cognitivo-conductual no se tiene clara la razn por la cual se da. En segundo lugar, hay un claro y sorpresivo dficit de soporte emprico en las ventajas de utilizar los procedimientos de prevencin en recadas como una forma de mantener los resultados a largo plazo, por ultimo sin tener en cuenta la base cientfica de las tcnicas cognitivo-conductuales, es el hecho de que pocos terapeutas estn bien entrenados en estas tcnicas, lo que hace que se rechacen algunos aspectos de esta lo cual implica una tendencia hacia las perspectivas tradicionales. Posterior al cierre de las tcnicas conductivo-conductuales se har nfasis en la implementacin de tcnicas netamente conductuales en el proceso de tratamiento de la problemtica de consumo de sustancias psicoactivas. Las terapias conductuales manejan unas tareas bsicas al momento de la intervencin, estas incluyen desarrollar una relacin teraputica con el paciente, generar motivacin de cambio en el paciente, uso del anlisis funcional para hacer una evaluacin completa del problema que presenta el paciente, desarrollar e implementar metas en el tratamiento y evaluacin del progreso del tratamiento del paciente. Existen diversas tcnicas de carcter conductual para el tratamiento y la intervencin la primera de ellas es la denominada tratamiento de aversin el cual como anteriormente se haba dicho se basa en

los principios de condicionamiento clsico en los cuales se aparea una experiencia aversiva con el estimulo disparador de la conducta de consumo; vale aclarar que esta tcnica esta basada en la exposicin en vivo la se diferencia de la sensibilizacin encubierta. Esta se caracteriza porque el proceso de aprendizaje se da por modalidades verbales y de imagineria que no son invasivas o dolorosas, la sensibilizacin encubierta tambin incluye el contra-condicionamiento mediante el cual se instruye a la persona a que se relaje e imagine una situacin tpica tan vivido como sea posible en la cual se consuma alcohol o drogas, mientras se da este proceso el terapeuta provee una descripcin especifica y desagradable de las consecuencias aversivas del consumo(Rotgers, Morgenstern, Walters, 2003). . Otra de las tcnicas utilizadas es la exposicin directa, la cual se basa principalmente en el paradigma de extincin del condicionamiento clsico, en esta el sujeto tiene que someterse a la situacin que genera las respuestas condicionadas con la diferencia de que las respuestas condicionadas no se presenten. Adems de la tcnicas mencionadas anteriormente se encuentra la tcnica de entrenamiento en autocontrol, la cual puede ser implementada por el terapeuta o por el paciente en forma de un manual de auto-ayuda. Una de las ventajas que posee este tipo de entrenamiento es que algunos pacientes pueden rechazar la consecucin de una meta de abstinencia sin al menos intentar consumir de manera moderada y sin problemas, este tratamiento a sido muy util en la intervencin de aquellas personas que padecen de problemas por el consumo de alcohol. Para concluir con las tcnicas conductistas para el tratamiento de los desordenes generados por el uso de sustancias psicoactivas se har referencia al desarrollo de habilidades sociales, en esta los pacientes identifican situaciones de alto riesgo para el consumo y se le brindan estrategias conductuales para enfrentarse a estas situaciones tales como habilidades para rechazar el alcohol o las drogas. En algunos pacientes es importante que se practiquen estas habilidades en vivo para generar auto-eficacia y una generalizacin mas amplia de la habilidades. Es importante tener en cuanta la especificidad de las diversas tcnicas al momento de su implementacin, Brawnell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (citado por Rotgers, Morgenstern, Walters, 2003). Mencionan tres fases para la recuperacin de los desordenes de abuso de sustancias teniendo en cuenta diversas tcnicas teraputicas en cada una de ellas. La primera fase del tratamiento hace relacin a la motivacin para generar un cambio, la segunda fase de tratamiento busca inicializar el proceso de cambio, en esta se enfatiza en las acciones que puedan facilitar el soportar la abstinencia como los vnculos sociales mas cercanos y medicacin, la tercera fase que se encarga del mantenimiento de los cambios conductuales por medio de auto-monitoreo, recordndole los efectos

de las situaciones altamente peligrosas y sopesando las ventajas y desventajas de la sobriedad y el volver a consumir sustancias. Para facilitar la comprensin del manejo de contingencias se decidi abordarla como punto aparte teniendo en cuenta sus bases conductuales, a continuacin se realizara una resea acerca de sus principales cualidades e implicaciones en la terapia psicolgica. El manejo de contingencias posee una serie de principios bsicos que tienen como principal referente los procesos de refuerzo y castigo de la teora operante que a tenido mucho xito en programas de manejo de fichas intercambiables por items. Adems de los principios bsicos mencionados anteriormente maneja principios de aplicacin en los cuales se evidencia el programa de refuerzo o castigo entendido como la relacin temporal entre la conducta objetivo y la entrega de una consecuencia, entre mas largo sea el tiempo de demora entre la conducta y la entrega del reforzador mas difcil va a ser mantener la relacin de contingencia. El otro principio de aplicacin hace referencia a la magnitud de la consecuencia reforzante o aversiva, puesto que si el refuerzo no es lo suficientemente apetitivo o el castigo no es lo suficientemente punitivo, ser mas difcil esperar cambios en las conductas que se pretenden modificar. (Rotgers, Morgenstern, Walters, 2003). Es importante recalcar que las tcnicas que implican procedimientos conductuales se sirven en diversos momentos de intervenciones multi-disciplinarias, el manejo de contingencias no es la excepcin debido a que en la aplicacin del mismo se encuentra el uso de las metadonas como reemplazo de los opioides ilegales. Para concluir es importante tener en cuenta las consideraciones al momento de realizar un diagnostico diferencial del consumo de sustancias, en el cual se debe evitar al mximo el uso de drogas farmacolgicas para suplir la necesidad del individuo por consumir sustancias, tambin hay que tener especial cuidado pues el uso de sustancias conlleva en ciertos casos a alteraciones cognitivas por su uso o por una enfermedad causado por el consumo de la droga. En el transcurso del texto se a postulado la importancia de la terapia psicolgica en sus diversas ramas para el abordaje de un problema tan relevante socialmente como lo es el consumo de sustancias, es importante en cualquier caso realizar un anlisis funcional de la conducta para determinar todo lo concerniente a una intervencin adecuada la cual en gran medida debe ser respaldada por un proceso de aceptacin y apoyo a nivel de relacionas interpersonales que al final de cuentas conllevaran a una nueva oportunidad y estilo de vida de la persona.

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