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24 de octubre
II.
III. IV. V.
7 de noviembre
21 de noviembre 5 de diciembre 19 de diciembre
Adolfo Etchegaray
Laura Igarzbal Csar Meller Lucas Otao Mario Palermo
Presentacin mdulo I:
Lucas Otao
2012
Presidente Vicepresidente Vicepresidente 2 Secretario General Prosecretario General Tesorero Pro-Tesorero Secretario de Actas Prosecretario de Actas
Enrique Gadow Mario Palermo Liliana Voto Lucas Otao Jos Ochoa Horacio Aiello Laura Igarzbal Alejandra Colubriale Sebastin Sticotti Rolando Vildoza Mabel Poncelas Jos Nores
Bs As Bs As
Haedo
2012
Actualizacin en diagnstico prenatal, seguimiento, terapia fetal, manejo perinatal y manejo posnatal de las anomalas pleuro-pulmonares y urinarias. Presentacin y discusin de trabajos, series, proyectos, guas, consensos, etc. de los grupos participantes. Sbado 24 de noviembre de 2012, de 8:30 a 18:30 Fundacin Prof. Dra. Liliana S. Voto, Libertador 4681, Bs As Inscripcin sin cargo. Informes sadipt@sadipt.com.ar
2012
Taller
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embg emelar.pdf http://www.saumb.org.ar/arts/embarazogemelar.pdf http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/Guia EmbarazoMonocorial.pdf http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias _archivos/43/pdf/43_boletin_medicina_fetal_2011. pdf http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/b oletin1_2011.pdf
2012
2012
2012
Evaluaciones especializadas
Anatoma fetal detallada Doppler: Tcnica de medicin y significado Longitud cervical: Tcnica de medicin y significado
Presentacin casos clnicos (normales, con signos de alarma y patolgicos) de acuerdo a la Gua Difusin de la Gua y Futuros Proyectos
2012
Introduccin
Los embarazos mltiples se asocian a una mayor morbi-mortalidad materna y fetal y su incidencia aument en las ltimas dcadas. La asistencia de estos embarazos implica ciertos cuidados especiales, tanto maternos como fetales. Alrededor de 2 % de los nacimientos son producto de embarazos gemelares. Pero, representan entre el 20 y 30 % de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
2012
Introduccin
Si bien el objetivo final sera elaborar un gua de atencin del embarazo gemelar en general (bicoriales y monocoriales, cuidados maternos y fetales), como primer paso, esta iniciativa est enfocada a estandarizar el diagnstico y seguimiento fetal del embarazo gemelar monocorial.
2012
Introduccin
El seguimiento de los gemelares MC se basa en:
Identificacin del gemelar MC en el 1er trimestre Seguimiento frecuente del lquido amnitico y del crecimiento fetal 3. Deteccin precoz de signos de alarma o complicaciones 4. Seguimiento especializado 5. Manejo del MC complicado 1. 2.
La presente iniciativa est dirigida a estandarizar en nuestro medio los primeros 4 puntos.
2012
Aclaracin
La Gua de diagnstico y seguimiento estar limitada a los embarazos gemelares dobles monocoriales biamniticos (~ 99 % de los MC).
Otras situaciones ms raras: monoamniticos, siameses, acrdicos (TRAP), triples, etc., deberan ser asistidos en centros especializados.
2012
Objetivos de la Gua
Mejorar la asistencia del embarazo gemelar MC
Mejorar la deteccin del gemelar MC. Estandarizar el seguimiento del gemelar MC-BA no complicado. Estandarizar las condiciones que requieren evaluacin especializada (signos de alarma o de complicaciones)
2012
2012
Embarazo gemelar
Tradicionalmente se ha clasificado a los embarazos gemelares en base a la cigosidad en: monocigotas (o denticos) y dicigotas (o fraternos). Sin embargo, desde el punta de vista clnico, lo ms importante es identificarlos por su corionicidad en: monocoriales (una placenta y dos gemelos) o bicoriales (dos placentas, una para cada gemelo)
2012
Dicigotas
Gemelos fraternos
< 3 das (25 %)
1/3
Monocigotas
5 a 8 das (75 %)
Gemelos idnticos
Bicorial
Biamnitico
Bicorial fusionado
Biamnitico
Monocorial
Biamnitico
Monocorial
Monocorial
Monoamnitico Siameses
2012
Dicigotas
Fertilizacin de dos ovocitos diferentes
< 3 das (25 %)
Monocigotas
Divisin de un solo ovocito fertilizado
5 a 8 das (75 %) > 8 das (<1 %)
Bicorial
Biamnitico
Bicorial fusionado
Biamnitico
Monocorial
Biamnitico
Monocorial
Monocorial
Monoamnitico Siameses
Monocorial
Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997
2012
250 monocoriales
>99%
<1%
2 monocoriales monoamniticos
Incidencia
Argentina: 700.000 nacimientos/ao 1,8 % son mltiples (12.600): 1 de cada 55
2012
Embarazo gemelar
Diferencias clnicas entre bicorial y monocorial
Pronstico perinatal Pronstico a largo plazo Incidencia de malformaciones Incidencia de aneuploidas Interpretacin de las tcnicas de screening Aplicacin de procedimientos invasivos de diagnstico Enfoque de gemelares discordantes para anomalas, RCIU, y en riesgo muerte Patologas exclusivas de los monocriales
2012
Monocorial 12 % (6x)
2%
2 % (1x)
Mortalidad Fetal
Mortalidad Perinatal
0,5 %
0,5-1 %
1,1 % (2x)
1-2 % (2x)
3,6 % (6x)
3-4 % (4X)
1-2 x mil
3% 1% 2,2 % 10 % (3x) 5 % (4x) 2,3 % (1x)
12 x mil
20 % (6x) 12 % (12x) 4-6 % (2x)
2012
MC
6x
BC
Sebire et al 1997
2012
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
Estudio prospectivo observacional de 202 pares de MC-BA.
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
172 (85%) 2 sobrevivientes
202 pares MC-BA 15 (7,5%) 1 sobreviviente 15 (7,5%) Ningn sobreviviente 36 de 45 (80%) muertes < 24 sem 5 de 45 (11%) muertes entre 24 sem y el parto 4 de 45 (9%) muertes neonatales
Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.
2012
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
9% STT 14% RCIUs 202 pares MC-BA
30% (61/ 202) Complicaciones severas 25 de las 45 muertes fueron por STT y RCIUs
Gemelares monocoriales
En centro especializado, con deteccin precoz de corionicidad, seguimiento frecuente, disponibilidad de terapia fetal y manejo perinatal y neonatal apropiado:
30 % complicaciones severas
2012
2012
La placenta monocorial
2012
2012
2012
Anastomosis vasculares
2012
2012
Hptal. Italiano Bs As
Gentileza Ignacio Abasolo y col.
2012
Hptal. Italiano Bs As
Gentileza Ignacio Abasolo y col.
2012
V-V (veno-venosas)
A-V (arterio-venosas)
Profundas Unidireccionales
2012
2012
Anastomosis
Superficiales (bidireccionales) Arterio-Arteriales: AA Veno-Venosas: VV Profundas (unidireccionales) Arterio-Venosas AV
Lewi et al. AJOG 2007
2012
Fetoscopa: Anastomosis profunda A-V que comunica ambos territorios vasculares y arteria - vena del mismo territorio vascular L Otao y col, 2010
2012
Hptal. Italiano Bs As
Perodo pre-Lopriore
Enrico Lopriore
Youtube: How to inject a monochorionic placenta Enrico Lopriore, Leiden, Holanda http://www.youtube.com/watch?v=Qm4bdLkl9BE
2012
2012
2012
Hptal. Italiano Bs As
Gentileza Ignacio Abasolo y col.
2012
Anastomosis vasculares
2012
Distribucin anormal
RCIU s
2012
Tamaos fetales similares Volumen LA similares Crecimiento normal Anatoma normal Longitud cervical normal (> 25 mm)
2012
STT
2012
V: 1 feto muerto
2012
RCIU selectivo
2012
RCIU selectivo
Tamaos fetales discordantes: > 25 % Vol. LA normal en gemelo normal Vol. LA normal o disminudo en gemelo con RCIU Gemelo RCIU frecuentemente:
Insercin del cordn marginal y/o velamentosa Doppler arteria umbilical alterado
2012
Dra. Maringeles Gmez Diagnstico por Imgenes Hospital Britnico de Buenos Aires
2012
Anastomosis A-A
Anastomosis A-V
2012
Presentaciones online 2012 Mircoles de 13:00 a 14:00 I. II. III. IV. V. 24 de octubre 7 de noviembre 21 de noviembre 5 de diciembre 19 de diciembre
Laura Igarzbal
Csar Meller Lucas Otao Mario Palermo
2012