REGISTRO MENSUAL DE METAS DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE COMPLICACIONES

Jurisdiccin Sanitaria No. 2 Apoyo Psicologico: Si:_______

Tratamiento
3

Localidad:
Consultorio Dental: Si:_____ No__________

No:_____ Apoyo Nutricin: Si:______

Asistio a la reunin 4

No:_______

Apoyo Fisico:

Si:_____ No:_____

Unidad:
Fecha de Nacimiento
Sexo
(marcar X)

Nombre del GAM:

Seguridad Social *

Nombre del Coordinador del GAM: _______________________________

Unidad:
Apego terapeutica 18 Presenta un problemade Fue tratado por el odontologo? 20 Con el tratamiento
Realiza Automonitoreo

Fechas
Inicio tratamiento

Evaluacin de las Metas de Tratamiento

Exploracin de pies 9

Dx. del paciente

Tipo de glicemia 7

No Farmacolgico

Hemoglobina glucosilada (cifra)

Circunferencia de cintura cm

TALLA (mts)

Microalbuminuria8

PESO (Kgr)

Glucemia (cifra)

16

Farmacolgico

Presin Arterial mmHg

DIASTOLICA

Colesterol
Triglicridos

Presencia de Complicaciones
tratamiento 15 especialista

Monofrmoaco Preventivo

Salud Bucal

Tuberculosis

Diagnostico

Fondo de Ojo 11

Fcha de inicio

Uso de zapato adecuado 10

Baciloscopia

IMC5

No Medica-

Reacciones 17 adversas

Masculino

Glucosa

Femenino

mento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

#### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### #### ####

0
1 2 3 7 9 12 14

1)Diabetes 2)Hipertensin Arterial 3)Sobrepeso, 4)Obesidad, 5) Dislipidemias, 7) Sano. Nota: Si presenta dos diagnosticos anote los nmeros que le correspondan ejm: diabetes y obesidad anotar 1, 4 1) Glibenclamida 2.Metformina 3.Acarbosa 4.Insulina 5.Captopril 6.Enalapril 7.Hidroclorotiazida 8.Metoprolol 9.Propanolol 10.Nifedipino 11. Verapamil 12.Losartn 13. Irbesartan 14. Candesartan 15.cido nicotnico 16. Atorvastatina 17. Bezafibr. 18 amlodipino 18. Ezetimiba 19. Pravastatina 20. Simvastatina.21 Amlodipino Si son ms de dos medicamentoes anotar los nmeros que correspondientes. ejem: 1,5,8 * 1) IMSS 2) ISSSTE 3)Seguro Popular 4) SEMAR 5) SEDENA 4 5 6 1)Alimentacin saludable 2)Actividad fisica 3)Eliminar conductas de riesgo (Alcoholismo,Tabaquismo) 1) Si 2)No 3) Nuevo ingreso IMC: (Kg/m 2) 1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual 8 1) Negativo 2) positivo 30-300 mg/ 24 hrs. (anote cifra) 1) Negativo 2) Alteraciones dermatolgicas 3) Alteraciones Estructura sea 4) Alteraciones Vasculares 5) Alteraciones Neurolgicas 6) Todas las alteraciones 10 11 1) Si 2) No (el zapato debe ser suave, sin puntos de presion, y sin punta angosta) 1) Sin alteraciones 2) Con alteraciones 3) No se realizo 1) Diario 2) 2 o 3 veces por semana 3) 1 vez por Semana 4) Ocasional 5) No se realiza 13 1) Diario 2) 2 o 3 veces por semana 3) 1 vez por Semana 4) Ocasional 5) No se realiza 1) Retinopata 2) Nefropata 3) Neuropata 4) Pie Diabtico 5) Enf. Cardiovascular 6) Enf. Cerebrovascular 7) Amputacin 8) Dilisis 9) Apnea del sueo 10) Ceguera 11) Otras 15 1) Actualmente 2) Lo Suspendi 3) Referencia a Especialista 4) No enviado Baja: 1) Cambio de domicilio 2) Rechazo al tratamiento 3) Defuncin 4)Perdido 5) Otro Motivo
DMT2

(mg)

Nombre y cargo de quien elabor:__________________________________________

Fecha:____________________

Observaciones:_________________________________________________________

HAS SOB

CONCENTRADO 0 0 0

Resultado

Edad

No.

fecha de diagnsti co

SISTOLICA

12

Total

HDL

LDL

Si

Tipo

13

14

23

Nombre

Presin Arterial

22

OBS DISL SANO

0 0 0

Tuberculosis

Ingreso a 24 tratamiento? 1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual 1) Diario 2) 2 o 3 veces por semana 3) 1 vez por Semana

4) Ocasional 5) No se realiza

Baja 25