COMISION DE PRESTACIONES

I. SISTEMA: I.1. CONCEPTO: Sistema es un conjunto de componentes o partes que tienen un orden preestablecido y armnico, que se interrelacionan e interactuan entre s; a fin de lograr objetivos comunes (resultado esperado). I.2. COMO FUNCIONA UN SISTEMA:

ENTRADA

PROCESO

SALIDA

RETROALIMENTACION O CONTROL

I.3. LA CAJA NACIONAL DE SALUD SE PUEDE CONSIDERAR UN SITEMA? Si, porque constituye un conjunto conformado por varios Departamentos, Secciones y Servicios dispuestos en un orden establecido de organizacin y funcionamiento, que interactuan permanentemente para el otorgamiento de las prestaciones en forma optima, de acuerdo a su POA y PEI institucional.

II. COMISION DE PRESTACIONES (Art. 349 Reg. C.S.S.) Un componente o parte de la Caja Nacional de Salud, definida como un ente colegiado, encargado de todas las resoluciones sobre calificacin y reconocimiento de prestaciones en los casos de ampliacin de prestaciones sanitarias despus de las primeras 26 semanas, autorizacin de hospitalizacin en clnicas particulares y dems determinaciones en materia de prestaciones que prev el Cdigo de Seguridad y su Reglamento. Tambin resuelve el otorgamiento de las prestaciones en dinero o en especie de todos aquellos casos en discrepancia o en los no previstos en las disposiciones legales vigentes.

II.1. COMPETENCIA: La Comisin de Prestaciones conocer, adems de los casos indicados en el Art. 349 del Reglamento del Cdigo de Seguridad Social, los siguientes: a) b) c) d) e) Reembolso de gastos por compra de medicamentos. Ampliacin en el otorgamiento de prestaciones mdicas. Declaratoria de invalidez para beneficiarios hijos. Provisin de prtesis vital o funcional. Autorizacin o aval de transferencias de pacientes asegurados y beneficiarios en Centros ajenos a la C.N.S. f) Solicitud de compra de servicios especializados y exmenes complementarios en centros ajenos a la C.N.S. en casos individuales. g) Autorizacin para extensin de Certificados de Incapacidad Temporal retroactivos. h) Atenciones mdicas en Centros Sanitarios distintos a la C.N.S. II.2. JURISDICCION: La Comisin Nacional de Prestaciones es una Instancia de Revisin de los actos y resoluciones emitidas por las Comisiones Regionales. Las Comisiones Regionales tienen jurisdiccin en el mbito que le corresponde. II.3. INSTANCIAS ADMINISTRATIVAS: Las Comisiones Regionales de Prestaciones actuarn como Tribunal de Primera Instancia, con facultades de conocer y resolver en primera instancia los casos sometidos a su conocimiento. II.3.1. RECURSO DE REVISION. Las resoluciones emitidas por las Comisiones Regionales de Prestaciones, como tribunal de primera instancia podrn ser recurridas en grado de REVISION ante la Comisin Nacional de Prestaciones. II.3.2. RECURSO DE RECLAMACION: Las resoluciones de la Comisin Nacional de Prestaciones podrn ser recurridas

en grado de RECLAMACION ante el Honorable Directorio. II.3.3. APELACION ANTE LA SALA SOCIAL Y ADMINISTRATIVA DE S.R. LA CORTE SUPERIOR DE DISTRITO. La resolucin del H. Directorio podr ser apelada ante la Sala Social y Administrativa, con las formalidades que prev el Cdigo de Procedimiento Civil. Art. 525 Reg. C.S.S. II.3.4. PLAZO PARA INTERPONER LOS RECURSOS. Los recursos debern ser presentados por escrito ante la Comisin que dict la resolucin en los siguientes plazos: a) Cinco das hbiles para formular el recurso de revisin. b) Cinco das hbiles para formular el recurso de reclamacin. c) Cinco das calendario para apelar ante la Sala Social y Administrativa. Los plazos corren de momento a momento desde que fue notificado con la resolucin; o en su caso, con el recurso. III. TRANSFERENCIAS DE PACIENTES A CENTROS AJENOS A LA C.N.S. La compra de servicios mdicos en Centros Nacionales ajenos a la C.N.S. solo procede cuando no disponga en sus propios Centros Sanitarios de la atencin especializada que requiera un trabajador o asegurado. Esta solicitud estar respaldada por el Informe de la Junta Mdica. III. 1. REQUISITOS. a) Orden Mdica original (Fotocopia legalizada por Asesora Legal). b) Fotocopia legalizada del AVC-04 y la del beneficiario (a) (legalizada en Afiliacin). c) Fotocopia legalizada de la Cdula de Identidad del asegurado y beneficiario (legaliza Asesora Legal). d) Fotocopia de boleta de pago legalizada en su trabajo, excepto de rentistas que legaliza Asesora Legal.

e) Fotocopia legalizada de Carnet de Asegurado (legaliza afiliacin). f) Informe de Junta Mdica. g) Con todo el legajo deriva a C.R.P. para Resolucin, va Apoyo Secretara C.R.P. h) Si viene de otra Regional o Distrital, debe acompaar Transferencia, Junta Mdica. i) En caso de ampliacin de prestaciones mdicas, el Mdico Tratante debe especificar el tiempo probable de recuperacin, tomando en cuenta el plazo mximo de ampliacin las primeras 26 semanas que son otras 26 semanas. IV. REEMBOLSO DE GASTOS. Son sumas de dinero que los asegurados pueden recobrar por sumas erogadas en el pago de prestaciones mdico quirrgicas, auxiliares de diagnstico, farmacuticas y otras que la Institucin no pudo concederles, por las siguientes circunstancias: a) Cuando dada la urgencia y el riesgo que corra la vida del asegurado o beneficiario, no pudo o ser trasladado a su Centro de Adscripcin o a cualquier otro Centro de la C.N.S. b) Cuando la C.N.S. no disponga en sus propios Centros Sanitarios establecidos en todo el pas de los servicios necesarios para prestar atencin especializada que requiere el trabajador asegurado o sus beneficiarios. En este caso se le entregar obligatoriamente al asegurado o beneficiario un comprobante de NO ADMISION (FORM. DM-118) firmado por la Trabajadora Social y/o el responsable de admisin del Centro Sanitario u Hospital de la C.N.S. c) En los casos de imposibilidad material por parte de los Centros Sanitarios para el otorgamiento de prestaciones requeridas. d) Por causa de sbita aparicin de enfermedades ocurridas por siniestro, accidente, o situaciones imprevisibles que impida al asegurado o beneficiario, recurrir a los servicios mdicos de la Caja y que por tanto dieron lugar a atencin mdica o internacin en Centros ajenos a la Institucin.

MUY IMPORTANTE.

En todos los casos ser necesaria la autorizacin expresa y motivada de la Comisin de Prestaciones. En caso de internacin en Centros sanitarios ajenos a la C.N.S., el asegurado o sus familiares comunicarn el hecho por escrito a la Jefatura Mdica Regional dentro del plazo fatal de TRES DIAS HABILES; salvo imposibilidad por fuerza mayor.

IV.1. REQUISITOS PARA SOLICITAR REEMBOLSO DE GASTOS. a) b) c) d) Form. AVC-04 ltima papeleta de pago. Comprobante de no admisin expedido por el Centro de la C.N.S. Recetas oficiales de la Institucin con sello de SIN EXISTENCIA firmados y sellados por el responsable del servicio. e) Facturas originales de la Clnica o el facultativo a nombre de la C.N.S. y NIT. f) Copia de la nota de comunicacin por la que dio aviso a la C.N.S. de su internacin en un Centro particular. IV.2. PRESCRIPCION. La accin para solicitar este reembolso, prescribe en el plazo de TRES meses a partir de la fecha de alta del asegurado o beneficiario en el Centro particular. V. AMPLIACION DE PRESTACIONES MEDICAS. En aplicacin del Art. 16 del C.S.S. y Art. 39 de su Reglamento, el Mdico Tratante de la C.N.S., antes que se cumplan las primeras 26 semanas de prestaciones por una misma enfermedad, en los casos que se demuestre clnicamente la posibilidad de recuperacin del enfermo y con el Vo.Bo. del Jefe del Servicio, podr solicitar la ampliacin de las prestaciones mdicas mximo por otras 26 semanas. Esta solicitud deber ser dirigida al Jefe Mdico Regional, acompaando el AVC-04 y ltima papeleta de pago.

VI. PRESTACIONES MDICAS DE POR VIDA A HIJOS DECLARADOS INVALIDOS. Antes que el beneficiario cumpla los 19 aos de edad, el mdico tratante debe presentar un informe para su declaratoria de invalidez, a los efectos de ampliacin de prestaciones de por vida conforme prev el Art. 14 Inc. b) del C.S.S.. Esta norma fue ampliada por la Circular 10/2003 de fecha 08 de agosto del ao 2003, emanada de la Jefatura Nacional de Trabajo Social que admite la ampliacin de prestaciones de por vida para aquellos beneficiarios que antes de sus 19 aos de edad, recibieron tratamiento por enfermedades reconocidas por el seguro social, aunque no hayan hecho el trmite de invalidez a causa del desconocimiento del trmite, o por no haber sido orientado por el Mdico Tratante. VII. CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL RETROACTIVO.

Se concede en la va de la excepcin, cuando el asegurado (a) recurri voluntariamente a servicios mdicos ajenos a la Institucin; con la aclaracin que NO SE LE RECONOCERA REEMBOLSO DE NINGUNA NATURALEZA POR ESTOS GASTOS. VII. 1. REQUISITOS: a) b) c) d) e) Solicitud formulada por el asegurado (a) a la Jefatura Mdica Regional. Formulario AVC-04 Ultima boleta de pago. Certificado mdico en formulario valorado del Colegio Mdico. Informe Social tcnico donde seale con exactitud el tiempo de la baja.

VIII. RIESGOS EXTRAORDINARIOS. No reconoce el Seguro Social administrado por la C.N.S. a) Uso de motocicletas. b) Utilizacin de aviones que no hagan servicio pblico, vuelos en aviones sin

c) d)

e) f) g) h)

motor. Servicio militar en el extranjero. Participacin en peleas, rias y combates entre dos o ms personas, con excepcin: no haber intervenido primero en la pelea, ser atacado o resulte herido por haber socorrido a otra persona. Los peligros a que se exponen provocando violentamente a otras personas. Resistencia a los agentes del orden. Participacin y presencia voluntaria en asambleas o reuniones prohibidas por autoridades. Exposicin voluntaria a un peligro.

ACLARACION. En estricta aplicacin del Art. 7 del D.L. 14643, deben ser atendidos por la C.N.S., empero el importe de las prestaciones debe ser cargado al que resulte culpable del hecho; sea por culpa o dolo. En este caso debe tomarse en cuenta el SOAT IX. ATENCIN MEDICA DE EMERGENCIA A TRABAJADORES DE EMPRESAS EN MORA. En aplicacin del Art. 484 del Reglamento del Cdigo de Seguridad Social, solamente corresponde otorgar atencin mdica de emergencia a los trabajadores y beneficiarios de empresas en mora, debindosele facturar el doble del costo de las prestaciones al empleador negligente.

FIN

BIBIOGRAFIA. Constitucin Poltica del Estado. Cdigo de Seguridad Social y su Reglamento.

D.L. 13214. D.L. 14643 D.S. 21637 Reglamento de Comisiones de Prestaciones.

TEXTO PREPARADO Y ORDENADO POR EL ABOGADO OSCAR OSINAGA RIBERA, SERVIDOR PUBLICO DE LA C.N.S. REG. SANTA CRUZ SANTA CRUZ, AGOSTO DE 2005.

COMISION DE PRESTACIONES

AREA: Seguridad Social.

EXPOSITOR: Abog. Oscar Osinaga Ribera

LUGAR: Hospital Obrero N 3, C.N.S.

Santa Cruz de la Sierra Bolivia