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Estreimiento
J . I . A re n a s M i r a v y L . B u j a n d a F e r n n d e z d e P i ro l a
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

INTRODUCCIN.

El estreimiento es una compleja entidad con mltiples etiologas, tanto fisiolgicas como anatmicas, alimentarias y psicolgicas. Puede ser causa de molestias y a veces es socialmente incapacitante. Afecta sobre todo a las mujeres y, en especial, a dos grupos de edad comprendidos entre los 20 y 35 aos y los 60 y 80 aos. Muchos pacientes no tienen estreimiento crnico, sino que experimentan slo cambios transitorios en los hbitos intestinales. En otras ocasiones el estreimiento

forma parte del cuadro general del sndrome de colon irritable, con dolor abdominal, meteorismo y diarrea alternante. Para apreciar una situacin anormal, se debe estar familiarizado con la tasa normal de defecacin. En el 95 % de la poblacin, la frecuencia de los movimientos intestinales oscila entre 3 y 21 semanales. Esto vara de un pas a otro dependiendo de la ingestin de fibra; as, por ejemplo, en el frica rural, donde la alimentacin es muy rica en fibra, las evacuaciones son ms frecuentes. 187

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

CONCEPTO. Con el trmino estreimiento crnico se define un trastorno subjetivo en el que se incluyen las siguientes anomalas: heces de escasa cuanta, de consistencia aumentada y con disminucin del nmero de evacuaciones. Las heces son secas y duras y su emisin no resulta fcil. Desde un punto de vista objetivo el estreimiento tambin podra definirse como la emisin difcil de heces en un nmero inferior a 3 veces por semana o con un intervalo superior a 48 horas entre ellas. A pesar de todo, cualquiera de estas definiciones resulta imprecisa, puesto que el hbito intestinal depende de cada individuo, y muchas personas sanas normales no tienen deposiciones diarias. Parece importante tener en cuenta el cambio del ritmo intestinal. El estreimiento es un sntoma que debe reunir una serie de parmetros para ser considerado como tal: a) frecuencia en las deposiciones inferior a tres a la semana; b) peso de las heces inferior en 35 g/da, y c) esfuerzo defecatorio en ms del 25 % de las ocasiones. ETIOLOGA. El estreimiento no es en s mismo una enfermedad sino un sntoma en el que pueden estar implicados diversos factores etiolgicos, en ocasiones coexisten-

Tabla 21-1

Etiologa del estreimiento

Factores ambientales Educacionales Socioeconmicos Dietticos Lesiones orgnicas de la pared intestinal Intrnsecas Estenosis tumoral Estenosis no tumoral: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, tuberculosis intestinal, vlvulos, hernia, prolapso Enfermedad diverticular del colon Anomalas constitucionales o anatmicas: enfermedad de Chagas, enfermedad de Hirschprung, dolicolon Extrnsecas Bridas, adheridas, quistes, tumores Causas reflejas Procesos digestivos: lcera, cncer gstrico, cncer de pncreas, colelitiasis Procesos anales: fisuras, fstulas, hemorroides, proctitis Procesos extradigestivos: clico nefrtico, hernia de disco Causa humoral Intoxicacin exgena: saturnismo, opiceos Infecciones: fiebre tifoidea Frmacos Causa endocrinolgica Diabetes Hipotiroidismo Feocromocitoma Glucagonoma Hiperparatiroidismo Panhipopituitarismo Causa metablica Uremia Hipopotasemia Hipercalcemia Amiloidosis Porfiria intermitente Causas neurolgicas Causas psiquitricas Otras Embarazo Obesidad Deshidratacin Anomalas de la musculatura abdominal Trastornos neurovegetativos

tes que se deben identificar a fin de establecer la teraputica ms eficaz (tabla 21-1). Sin embargo, en muchos pacientes no se detecta anomala morfolgica o funcional alguna. Es bien conocida la capacidad de la fibra diettica para retener agua y aumentar el volumen fecal, lo que a su vez estimula el peristaltismo colnico y acelera el trnsito a travs del colon. Por lo tanto, un contenido intestinal escaso en residuos estimula poco el peristaltismo y no provoca una distensin suficiente de la pared colnica. Asimismo, las personas que beben poca agua refieren con frecuencia estreimiento, pues se forman heces secas y duras. En otras ocasiones se trata de un problema de aprendizaje: el excesivo control por el ajuste de horarios hace que se reprima el reflejo defecatorio y ms tarde, en la madurez, el problema se va intensificando cuando, a las condiciones sociales, se aaden el estrs y un estilo de vida sedentaria, ya que el ejercicio fsico favorece la motilidad del colon y refuerza la prensa abdominal. Por lo tanto, una dieta inadecuada, una educacin anmala con abuso de la continencia voluntaria por condiciones sociales o negligencia, la vida sedentaria y el abandono de los hbitos defecatorios normales, como la posicin en cuclillas, contribuyen en conjunto a una entidad morbosa per se incluida dentro del estreimiento idioptico. Las lesiones inflamatorias, cicatrizales, destructivas o neoplsicas pueden provocar estenosis intestinal. Las bridas, adherencias o compresiones como las secundarias a tero grvido, quistes o tumores constituyen otros ejemplos de suboclusin. Los procesos orgnicos que cursan con dolor intenso ocasionan, con frecuencia y por causa refleja, disquecia rectal, por miedo al dolor y represin del acto de la defecacin. Los frmacos son una de las causas ms frecuentes de estreimiento y siempre se deben tener presentes (tabla 21-2). Los trastornos neurovegetativos son capaces de originar discinesias o atona por un desequilibrio en la inervacin simptica-parasimptica. Es probable que el estreimiento que acompaa a la lcera pptica obedezca a una hipertona vagal general ms que a un reflejo de origen gstrico o duodenal. Asimismo, los trastornos endocrinos, como hipotiroidismo, feocromocitoma o hiperparatiroidismo, pueden causar estreimiento debido al efecto de la hipercalcemia sobre la contractililidad muscular.

Tabla 21-2 Frmacos que inducen o empeoran el estreimiento Abusos de laxantes Analgsicos: cido acetilsaliclico, diflunisal Anestsicos Anticidos con aluminio y calcio Anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos Antiespasmdicos Antiparkinsonianos Antipsicticos Antitusgenos con codena Bloqueantes de los canales del calcio: verapamilo Bloqueantes ganglionares Citoprotectores como sucralfato Colestiramina Diurticos tipo furosemida Metales pesados (Pb, As, Hg y P) Opiceos Sulfato de bario Sulfato ferroso Vincristina

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En las alteraciones metablicas como las diabetes mellitus (v. parte XVIII, cap. 1) se produce una alteracin del reflejo gastroclico. Existe tambin estreimiento en diversos procesos orgnicos del sistema nervioso, tanto central como perifrico (tabla 21-3). A menudo, el estreimiento tiene una base psquica (v. parte XIV) de carcter depresivo. Por sigmoidoscopia se detectan alteraciones de la motilidad sigmoidea con aumento de las contracciones segmentarias no propulsivas en individuos sometidos a emociones de tipo defensivo, con sentimientos hostiles y de tenacidad frente a las tensiones de la vida. Adems, se fuerza la disminucin de los reflejos gastroclicos tambin por mecanismos psicognicos. La obesidad, la ascitis, el embarazo, las eventraciones, la deshidratacin, as como otras anomalas de la musculatura abdominal y del suelo de la pelvis son tambin causas de estreimiento.

Estudios efectuados con marcadores radiopacos han permitido identificar diferentes alteraciones en el trnsito colnico: 1. El retraso en el trnsito puede afectar la totalidad del intestino grueso. Algunos de estos pacientes presentan dificultades para el vaciado de la vejiga urinaria y el esfago, de manera que este cuadro puede englobarse dentro de un trastorno generalizado de la motilidad. 2. Se encuentra afectada la motilidad colnica izquierda, siendo en este caso el colon derecho normal. Existe, por lo tanto, un retraso en la evacuacin del colon descendente y sigmoide. A muchos de estos pacientes se les diagnostica colon irritable o diverticulosis. Alteracin en los mecanismos de la defecacin. Las disquecias seran la forma rectal de estreimiento ms frecuente. Estn directamente relacionadas con el acto de la defecacin; la insensibilidad rectal u otro defecto en los mecanismos de la evacuacin de la ampolla rectal ocupada desempean un papel decisivo en este trastorno. La continencia anal se debe sobre todo a dos factores: por una parte a las propiedades viscoelsticas del recto y, por otra, a la resistencia que ofrecen el complejo esfinteriano y la angulacin anorrectal. La defecacin se produce porque se sobrepasa la capacidad de reservorio de la ampolla rectal, junto con la contraccin coordinada de la musculatura abdominal y la relajacin del elevador del ano y de la musculatura puborrectal (suelo de la pelvis), que disminuye la angulacin anorrectal. Por ltimo, se produce la relajacin del esfnter anal externo. Todos estos pasos ocurren como respuesta a la distensin rectal. Un trastorno en cualquiera de las fases del acto de la defecacin puede ser estudiado mediante la introduccin en el recto de pequeos balones radiopacos con distintos grados de distensin. Los individuos normales los expulsan con facilidad, mientras que los pacientes que padecen estreimiento no consiguen hacerlo. La insensibilidad rectal anmala o la percepcin rectal anmala se producen por un aumento del umbral de percepcin debido a la necesidad de un mayor volumen intrarrectal para sentir el deseo defecatorio. Muchos casos son secundarios a la inhibicin voluntaria por condicionamientos sociales.

FISIOPATOLOGA. Los mecanismos causantes de estreimiento agudo y pasajero son, en general, bastante evidentes y no se describirn aqu. El estreimiento crnico y persistente es generado por dos mecanismos principales que pueden actuar de forma aislada o conjunta: a) enlentecimiento del trnsito colnico (estreimiento, clico o de propulsin), y b) alteracin en los mecanismos de la defecacin (disquecias). Enlentecimiento del trnsito colnico. Numerosos estudios comparativos han puesto de manifiesto una clara asociacin entre el estreimiento y la carencia de fibra vegetal en la dieta, as como entre la falta de ingestin habitual de lquidos y la deshidratacin que se produce en ciertos estados patolgicos. Todos contribuyen al endurecimiento de las heces y al enlentecimiento del trnsito. Un nmero importante de individuos que padecen estreimiento presentan el recto y el colon de gran tamao (megarrecto, megacolon). Un colon de mayor dimetro presenta mayor superficie mucosa para la absorcin de lquidos, lo cual deriva en unas heces ms secas y compactas y, por lo tanto, en un trnsito ms lento. A su vez, un recto dilatado se har insensible al reflejo de la distensin que en condiciones normales provocara el paso del bolo fecal. En cuanto a la actividad motora del colon, existira una correlacin entre estreimiento y reduccin de esta actividad que se puede poner de manifiesto mediante diferentes mtodos exploratorios. Los estudios electromiogrficos revelan que muchos pacientes con estreimiento poseen una actividad motora propulsiva muy disminuida, mientras que la actividad segmentaria contrctil es muy intensa.
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MANIFESTACIONES CLNICAS.

Tabla 21-3

Causas neurolgicas de estreimiento

Centrales Tumorales cerebrales Sndrome de hipertensin intracraneal Sndrome de irritacin menngea Enfermedad de Parkinson Traumatismo Accidente cerebrovascular agudo Esclerosis mltiple Tabes dorsal Perifricas Parapleja Neuropatas: diabettica, alcohol, urmica Neuropatas autnomas Ganglioneuromatosis Lesiones en la cola de caballo

El estreimiento crnico se asocia a gran variedad de sntomas: algunos son secundarios a colopata funcional, otros, a colopata orgnica, y otros tienen un origen mixto. Los sntomas comunes son la falta de un ritmo normal en la defecacin y la emisin de heces desecadas y duras. Estos pacientes refieren con bastante frecuencia malestar en el hipogastrio e hinchazn o distensin abdominal, a los que se aaden, aunque no siempre, dolores de tipo clico, en general, de escasa intensidad; cuando el dolor es intenso debe sospecharse una obstruccin intestinal. Tambin los borborigmos excesivos son frecuentes. Los sntomas mencionados pueden ser primarios, pero en muchas ocasiones se deben a la toma de laxantes de contacto, sobre todo cuando uno de los sntomas preponderantes es el dolor. Cuando el estreimiento se asocia a colon irritable, el dolor abdominal puede ser secundario a ste, desapareciendo con el tratamiento. Otros signos clnicos ms inespecficos, sobre todo en mujeres con estreimiento crnico, son halitosis, inapetencia, astenia y/o insomnio, que en el pasado se atribuye189

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ron a la absorcin de sustancias txicas por la estasis intestinal. Puede aadirse tambin sintomatologa psquica primaria o preexistente, que se acenta con el estado de estreimiento. As, es posible observar inestabilidad emocional, ansiedad y otros signos cardacos diversos, calambres y astenia asociados a un comportamiento neurtico (fobias, obsesiones). Puede haber sntomas locales secundarios a procesos anales, como fisuras o hemorroides, que ocasionen dolor anal y rectorragias. Una historia de estreimiento de varios das de evolucin que es seguida por una deposicin muy abundante es diagnosticada de megacolon. Por otro lado, el comienzo del estreimiento en nios sugiere una anomala congnita. Debe preguntarse si se introdujo algn cambio en la dieta, si se sigue un tratamiento con frmacos y si existen circunstancias sociales y personales que puedan ser de inters. Se ha descrito una incidencia elevada de sndromes extracolnicos asociados a estreimiento primero, sobre todo en mujeres con trnsito lento idioptico; entre ellos se incluyen: hipotensin ortosttica (30 %) galactorrea idioptica (15 %) y disfunciones motoras generalizadas (esfago, estmago, ano, vejiga), a los que puede aadirse, otro proceso patolgico acompaante. En ocasiones, el estreimiento se asocia a una mayor frecuencia de cncer de colon que en la poblacin normal. En la exploracin fsica deben incluirse la bsqueda de hernias, fundamentalmente inguinales, y un examen neurolgico. Asimismo, debe efectuarse un tacto rectal con exploracin anal y del suelo de la pelvis para descartar fisuras, masas, fecaloma y rectocele. Esto es particularmente importante en pacientes que presentan dificultad defecatoria.

DIAGNSTICO.

En la primera visita es esencial efectuar una historia clnica y una exploracin detallada con el fin de eliminar las causas orgnicas de estreimiento, sobre todo si ste es de comienzo reciente en un paciente mayor de 40 aos. La dificultad en la expulsin orienta hacia la obstruccin funcional a la salida de la pelvis. El dolor durante la defecacin y las rectorragias son sugestivas de lesiones del conducto anal. Cuando el estreimiento alterna con diarreas puede encuadrarse en el sndrome del intestino irritable. Para evidenciar la incontinencia por sobreflujo debe realizarse una inspeccin de la ropa interior. A continuacin se ha de efectuar un tacto rectal, que ofrece una referencia de la sensibilidad anal, as como de las estructuras que rodean al recto. La rectosigmoidoscopia es mandatoria para descartar la lcera rectal solitaria y la neoplasia de la posicin distal del colon y el recto. A no ser que exista una indicacin especfica de colonoscopia, por ejemplo, una historia de plipos, cncer o enfermedad inflamatoria, el enema opaco es una tcnica muy til para la evaluacin del estreimiento, ya que, adems de permitir ver zonas estenticas, ayuda a valorar un intestino grueso tortuoso (megacolon, dolicolon). Por otra parte, la visin lateral del colon puede mostrar una zona estrechada con dilatacin supraestentica sugestiva de enfermedad de Hirschsprung. En estos casos es necesario realizar una biopsia profunda del recto para confirmar la presencia o la ausencia de los plexos mientricos de Meissner y Auerbach. Es importante que la biopsia sea tomada tres cuartos por encima de la lnea pectnea para evitar una zona corta aganglinica que existe en esta loca-

lizacin. En casos especiales y cuando no haya una respuesta clara a la medicacin habitual, es decir, un estreimiento refractario a los tratamientos comunes, ser necesario recurrir a estudios ms complejos que se describen a continuacin: Estudios de motilidad del colon. Miden el tiempo de trnsito colnico mediante el empleo de sustancias como radioistopos o marcadores radiopacos. Se introducen marcadores radiactivos en el tubo digestivo para estudiar, posteriormente, el trnsito gastrointestinal mediante la deteccin del istopo ( 99mTc) con una gammacmara. Estos estudios permiten detectar anomalas con mayor precisin que los procedimientos radiolgicos. El ms til desde el punto de vista prctico consiste en la ingestin oral de unos anillos radiopacos, observando luego su progresin en el colon. Se administran 20 anillos en una comida estndar y, a continuacin, se controla su progresin durante 7 das. En el adulto normal, a las 8 horas estn en el colon derecho, y el 50 % desaparece a los 3 das. A los 7 das se ha expulsado el 100 % de los anillos. La mitad de los pacientes con estreimiento tienen alterado el tiempo de trnsito de colon. Manometra anorrectal. Mide las presiones intraanales e intrarrectales, tanto en reposo o durante la presin rectal, como en la maniobra de Valsalva. Asimismo, en la distensin del recto la insuflacin de un baln induce el reflejo rectoanal inhibidor. Es la tcnica ms sensible para el diagnstico de la enfermedad de Hirschprung, ya que existe una alteracin del reflejo rectoanal inhibidor aun en los casos en que el segmento aganglinico de esta enfermedad sea corto. Electromiografa. Se basa en el registro de los cambios de potencial elctrico, generado por las clulas del msculo liso de la pared intestinal. Es una tcnica de escasa utilidad para el diagnstico y el tratamiento del estreimiento habitual. Radiologa funcional rectoanal. Al ser un estudio dinmico, la cinerradiografa anal permite evaluar los trastornos de la evacuacin rectal pero no se incluye en la prctica clnica cotidiana. Aporta informacin sobre el nivel de la disfuncin y sobre anomalas anatmicas. Consiste en la instilacin de 300 ml de enema de bario con densidad similar a la de las heces en el recto del paciente. A continuacin, con el paciente sentado se estudia por fluoroscopia la funcin rectoanal. El proctograma consiste en la introduccin de un baln lleno de contraste en el recto del paciente, para realizar radiografas con el paciente sentado, en reposo y durante el esfuerzo defecatorio. De esta forma se exploran el ngulo anorrectal, la posicin del perineo y la capacidad de expulsin del baln. El diagnstico diferencial debe hacerse con las causas extracolnicas, utilizando para ello los recursos clnicos que cada caso requiera, pero en las de origen colnico el diagnstico estar en funcin de si existen megacolon, obstruccin anatmica plvica y alteraciones fisiolgicas. Hay que tener en cuenta que muchos casos de estreimiento se resuelven sin haber llevado a cabo un diagnstico diferencial completo. Es importante diferenciar el megacolon de la enfermedad de Hirschsprung. En el megacolon no existe agangliosis en la biopsia, y el reflejo rectoanal inhibidor est conservado. Los estudios de motilidad reflejan una disminucin de las ondas expulsivas. Esto redunda en un

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retraso en el tiempo de trnsito y en una mayor absorcin de agua fecal, lo que origina heces ms duras y pequeas. Sin embargo, hay que ser cautos en cuanto al diagnstico del megacolon, ya que no existe un criterio anatmico claro del tamao de colon. El 2 % de los individuos normales muestran un colon redundante en el enema opaco. El abuso crnico de laxantes complica an ms el problema anatmico, ya que desencadena una prdida progresiva de la haustracin, lo que aumenta la alteracin de la motilidad colnica. Los problemas anatmicos plvicos son, en general, fciles de diagnosticar mediante inspeccin perianal, rectoscopia y anoscopia. La contraccin puborrectal paradjica o no relajante redunda en un reflejo puborrectal que fracasa en la relajacin durante el acto de la defecacin. Hay cierta predisposicin al desarrollo de un rectocele anterior. El trnsito lento idioptico es un trastorno que afecta de modo casi exclusivo a mujeres de 20 a 30 aos de edad, en las que el colon es normal y no suelen observarse alteraciones. El paso de los marcadores a travs del colon est enlentecido; sin embargo, esto no es as en el recto o sigma, como ocurre en las obstrucciones plvicas. Estas mujeres presentan frecuentes sntomas extracolnicos asociados.

TRATAMIENTO.

En primer lugar, se debe tranquilizar al paciente con respecto a la relativa escasa importancia que tiene en general el estreimiento crnico habitual. Es importante aconsejar una buena higiene intestinal, que consiste en responder lo ms rpidamente posible al deseo reflejo de defecar, para acostumbrar al intestino a evacuar a una misma hora. Se debe adoptar una posicin adecuada en el inodoro. Dado que la ms fisiolgica es la posicin en cuclillas, puede colocarse un taburete debajo de ambos pies para conseguir esta posicin. El paciente debe reservar un tiempo para la evacuacin y estar relajado (de ah el efecto provechoso de distraerse leyendo). Puede realizarse un pequeo esfuerzo pero deben evitarse las tensiones excesivas. La vida sedentaria contribuye al estreimiento, mientras que el ejercicio fsico es beneficioso para estimular la motilidad colnica y fortalecer la musculatura abdominal. La dieta debe modificarse. Muchos pacientes estreidos no toman un desayuno adecuado; es recomendable que ste sea abundante y con alimentos slidos, de forma de que se estimule el inicio del reflejo gastroclico. El paciente ha de tomar una dieta con alto contenido en fibra (25-30 g da) para, de esta forma, duplicar el peso de las heces y disminuir a la mitad el tiempo de trnsito a travs del colon. As, las heces sern ms blandas y ms voluminosas y requerirn menos esfuerzos para ser evacuadas. Lo mejor es utilizar la fibra contenida en los alimentos, principalmente en legumbres, cereales integrales, frutas, verduras y hortalizas. Si, por alguna razn, no es posible ingerir diariamente toda la fibra necesaria a travs de los alimentos, puede suplementarse con productos de farmacia como el salvado. Un interesante estudio italiano demostr cmo el salvado restaura la respuesta anal previamente alterada. Sin embargo, si se aaden de forma sbita grandes cantidades de salvado a la dieta, pueden producirse espasmos abdominales, por lo que es aconsejable aumentar su consumo lenta y progresivamente.

En muchos pacientes, uno de los mejores medios para proporcionar volumen a las heces es el aporte de un coloide mucilaginoso, siendo el ms eficaz el derivado de la semilla de psilio. La dosis es una cucharada seguida de un vaso de agua o zumo despus del desayuno y antes de la cena. En cuanto a la frecuencia de las tomas, pueden modificarse segn las necesidades de cada caso. En general, es mejor tomarlo durante el da que por la noche. Es importante informar al paciente que los suplementos de volumen actan con lentitud, por lo que no cabe esperar resultados hasta transcurridos varios das. Este tipo de coloides absorben mucha agua, por lo que es fundamental tomarla en abundancia, alrededor de unos 2 l al da, para evitar la desecacin de las heces. La naturaleza hidrfila de estos preparados hace que sean particularmente tiles en pacientes con alternancia de diarrea y estreimiento. En los gastrectomizados y en los ulcerosos duodenales no estarn indicados por la posibilidad de que se forme un bezoar. En algunas circunstancias pueden interferir en la absorcin de determinadas sustancias por lo que deben ingerirse 1 hora antes o 1 hora despus de cualquier otra medicacin. Aunque existen algunos laxantes que pueden utilizarse a corto plazo sin peligro y de una forma eficaz, en general deben suprimirse. Los laxantes somticos o salinos adoptan innumerables formas, como la leche y el citrato de magnesio o el fosfato. Por su efecto osmtico atraen agua hacia la luz intestinal y aumentan el volumen fecal. Actan a las 2 o 3 horas de la toma. Pueden tener como efecto secundario una hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal crnica. La lactulosa es un disacrido no absorbible que es metabolizado por las bacterias del colon en cidos de bajo peso molecular. Acta estimulando el peristaltismo del colon, por accin irritativa y por accin osmtica. Con frecuencia produce meteorismo y la dosis habitual es de 15-30 ml/da. El lactitiol es otro disacrido no absorbible metabolizado por las bacterias intestinales, con produccin de cidos grasos voltiles. stos acidifican la zona y producen un efecto laxante por accin irritativa sobre el colon. La dosis utilizada es de 15-20 g/da. Los laxantes que ablandan las heces, como el aceite de parafina, la vaselina lquida y el dioctilsulfosuccinato de sodio o calcio, se emplean sobre todo en pacientes encamados, en los que presentan un proceso patolgico anal activo o en los que no pueden hacer esfuerzos para la defecacin, como los cardipatas. El aceite de parafina tiene un sabor desagradable y puede lesionar el pulmn si se produce broncoaspiracin. Aunque interfiere en la absorcin de las vitaminas liposolubles, este efecto es de escasa importancia si se toma en cantidad moderada. Prcticamente el nico inconveniente es la incontinencia anal que produce. La vaselina lquida no debe emplearse durante mucho tiempo porque es absorbida y puede provocar reacciones de cuerpo extrao. El dioctilsulfosuccinato de sodio parece ejercer su efecto laxante por estimulacin de la actividad del cAMP, de la que se deriva una diarrea secretora. En general estos laxantes tienen valor slo en casos aislados. Si todas las medidas indicadas fallan puede recurrirse al uso de laxantes de contacto o estimulantes catrticos, como el aceite de ricino, las antraquinonas y los derivados del dimetilmetano. Actan inhibiendo la ATPasa-Na+/K+, por lo que inhiben la absorcin de agua y sodio e incrementan la secrecin de potasio. Deben utilizarse con precaucin y en dosis bajas. 191

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Manifestaciones clnicas generales

Los derivados antraquinnicos son los laxantes ms utilizados y, por lo tanto, constituyen la causa ms frecuente de colon catrtico. Los ms empleados son el sen y la cscara sagrada. Los laxantes de accin local, como los supositorios de glicerina, llevan a cabo su efecto desencadenando el reflejo evacuatorio. Aunque el uso de enemas en el tratamiento del estreimiento crnico ha sido motivo de controversia, si se emplean adecuadamente pueden ayudar a la reeducacin de un intestino recalcitrante. No ofrecen peligro si se siguen las siguientes normas: a) utilizar agua templada sin jabones, ni aditivos irritantes, y b) no emplear un volumen superior a 600 ml, ya que el objetivo no es realizar una limpieza intestinal, como si fuese para un exploracin endoscpica, sino dilatar el recto para provocar el reflejo de la defecacin. Hay dos circunstancias en las que el estreimiento se puede beneficiar de la administracin de enemas de limpieza de bicarbonato sdico: el fecaloma y la papilla de bario endurecida despus de un trnsito intestinal. En muchas ocasiones ser necesaria la fragmentacin manual de las heces. El sndrome del espasmo del suelo de la pelvis o anismo es una respuesta paradjica de los msculos plvicos y perianales. El msculo puborrectal no se relaja, como tampoco el esfnter anal externo. Estos pacientes pueden responder a la biorretroalimentacin. Por este mtodo el paciente ve su respuesta manomtrica y aprende a controlar el esfnter anal externo. Aunque al principio se utiliz para la incontinencia, ahora puede aplicarse al estreimiento. Raras veces debe recurrirse a la ciruga. Como nica excepcin sera la de un paciente joven con un gran dolicolon en el que hayan fracasado todos los esfuerzos mdicos. Igualmente las resecciones parciales pueden ser tiles en los casos importantes de colon catrtico. En algunas circunstancias y si la biorretroalimentacin falla se ha sugerido la miotoma anorrectal como ltimo recurso. Ha obtenido un 77 % de xitos en los casos de obstruccin plvica funcional, pero un 100 % de fracasos en los estreimientos por trnsito lento.

COMPLICACIONES.

El estreimiento puede tener consecuencias importantes, sobre todo en pacientes encamados, con escasa movilidad, con secuelas de enfermedades neurolgicas y debilitados. Es importante tambin en la poblacin anciana, donde se presentan a veces graves problemas ms all del simple malestar. Muchos de estos pacientes sufren verdaderas dificultades fsicas para evacuar cuando lo desean, y es un hecho constatado que la falta de actividad colnica, a la que se aaden enfermedades psquicas o la demencia senil, provoca una prdida en la sensacin de defecacin. Las principales complicaciones del estreimiento son: 1. Atasco fecal. Fecaloma. El fecaloma es una temible complicacin del estreimiento. Anatmicamente puede localizarse tanto en el recto (98 % de los casos) como en el colon sigmoideo (2 %). Se trata de una acumulacin de heces deshidratadas formando una masa que no puede ser expulsada. Clnicamente se caracteriza por dolor de localizacin predominante en el hipogastrio, al que puede aadirse diarrea. En este caso se trata de falsa diarrea o diarrea paradjica por incontinencia anal, que se caracteriza por la eliminacin de un material lquido de color marronceo

que es expulsado alrededor de la masa endurecida de heces y que se atribuye a la licuacin de las heces por la accin bacteriana. Otros sntomas son agitacin, confusin mental y signos de distensin abdominal. Como mtodos diagnsticos se utilizarn la radiografa simple de abdomen (con la que puede determinarse la extensin de la masa fecal) y el tacto rectal. El tratamiento consiste en la administracin de enemas y emolientes para intentar ablandar la masa fecal. Si con esto no se consigue el objetivo, ser necesario proceder a la disgregacin manual del fecaloma o a una rectoscopia usando un calibre grueso y anestesia esfinteriana con lidocana. 2. Fisura anal. Es consecuencia de los intensos esfuerzos realizados para defecar y de la agresin producida en la mucosa y la piel anales por el paso de un material fecal duro y desecado. 3. lceras colnicas. Su localizacin ms habitual es en el recto sigmoideo. Las lceras son secundarias a la necrosis de la pared colnica por la presin que sobre ella ejerce la masa fecal inmvil. 4. Hemorroides y otras alteraciones circulatorias. Se deben a la ingurgitacin venosa causada por el aumento de presin abdominal. Pueden complicarse con sangrado o trombosis. 5. Prolapso anal. 6. Herniaciones. Son secundarias a los continuos aumentos de presin abdominal en los esfuerzos defecatorios. 7. Vlvulo colnico. La localizacin ms frecuente es en la regin sigmoidea y se produce sobre todo en pacientes con enfermedad de Parkinson que reciben frmacos anticolinrgicos. 8. Complicaciones secundarias al abuso de laxantes. La denominada enfermedad de los laxantes consiste en un cuadro clnico muy caracterstico de molestias abdominales, astenia, sed, heces con grandes cantidades de moco y, a veces, emisiones diarreicas. Adems de importantes prdidas hidroelectrolticas, fundamentalmente de potasio, se han descrito esteatorrea, enteropata perdedora de protenas, hipoalbuminemia, osteomalacia y lesin tubular renal. En el estudio radiolgico se aprecia un colon dilatado sin haustras. El uso prolongado de laxantes, en especial los derivados antracnicos, pone de manifiesto un trastorno anatomopatolgico caracterizado por una coloracin griscea pardusca de la mucosa del colon que se denomina melanosis del colon. sta es ms frecuente en el recto y en el ciego y su presencia se demuestra por biopsia rectal. A veces, la lesin es irreversible y plantea la necesidad de practicar una colectoma.

ESTREIMIENTO EN EL EMBARAZO.

Alrededor del 50 % de las mujeres embarazadas presentan estreimiento durante la gestacin, sobre todo en el primer trimestre y en las ltimas semanas. Entre las causas que lo favorecen cabe citar la disquecia rectal, que resulta de la compresin de la pelvis ejercida por el tero y de la disminucin del trnsito intestinal ya que la progesterona relaja las fibras intestinales. Por otro lado, los estrgenos favorecen la secrecin de angiotensina y luego de aldosterona, con la consiguiente retencin de sodio y agua que contribuye a la deshidratacin fecal. El estreimiento puede provocar durante el embarazo una afeccin proctolgica. La mujer embarazada debe llevar una dieta equilibrada y regular, que incluya abundante

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fibra vegetal, y consumir un mnimo de 1,5 l de agua diario. Los muclagos y los laxantes osmticos pueden utilizarse, pero tienen el inconveniente de provocar flatulencia y pesadez. Estn especficamente desaconsejados los laxantes que estimulan el peristaltismo, ya que pueden desencadenar contracciones uterinas o estimular el propio intestino fetal e incluso son responsables de malformaciones fetales. Los laxantes salinos pueden emplearse con prudencia en circunstancias especficas como la preparacin para una intervencin quirrgica.

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