GRUPO GRAA & MONTERO ANEXO N 1 Vigencia: Desde 01 / 05 / 2012 al 01/ 05 / 2013 PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE

E HIJOS (HASTA 18 AOS) 1.- COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa simple, mediante las prestaciones preventivas, promocinales, de recuperacin de la salud y emergencias incluidasen el Anexo 1del Decreto Supremo 0009-97-SA, as como, los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite de suma asegurada. El Listado de capa Simple est disponible en el anexo 1. 2.-COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA Comprende la atencin de contingencias correspondientes a la capa compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en Essalud. 3.- SUMAS ASEGURADAS 4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS ATENCIN AMBULATORIA Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja C. Internacional - Medicentro San Borja RED 1 C. Internacional - Medicentro Huaraz Clnica Internacional - Lima San Jos Reao Suiza Lab El Golf RED 2 San Judas Tadeo Maison de Sante (Lima) Vesalio C. Internacional Medicentro El Polo Limatambo (San Juan de Lurigancho) Limatambo Good Hope San Miguel Arcangel Medex C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) San Juan Bautista C. Internacional Medicentro San Isidro Ricardo Palma Plaza Lima Sur Ricardo Palma CNorte Montefiori Mundo Salud Cayetano Heredia Maison de Sante (Chorrillos) Stella Maris Clnica Cayetano Heredia (Huancayo) Clnica Sanchez Ferrer (Trujillo) S/. 35 90% S/. 30 95% COBERTURA OBLIGATORIA COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AO ILIMITADA ILIMITADA Copago Cubierto S/. al

Hogar Clnica San Juan de Dios Hospital Metropolitano (Arequipa) (Chiclayo) Carita Feliz (Piura) RED DE PROV. Hospital Privado del Per (Piura) Otras Clnicas en Provincias. Arequipa (Arequipa) Del Pacfico ( Chiclayo) San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo) Max Salud (Chiclayo)

S/. 25

95%

Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo) S/. 35 90%

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1 Lima Medicina General Pediatra RED PROPIA al Rimac 411-1111 para Lima (servicio Lima 24 horas) Cardiologa Geriatra Dermatologa Gastroenterologa Trujillo Medicina General Pediatra Arequipa Medicina General Pediatra Por el Norte: Comas - Independencia - Los Olivos - Pro - Puente Piedra - Carabayllo - hasta la altura del Km 30 de la Panamericana Norte. Por el Sur: Hasta el peaje de Villa, San Juan de Miraflores y Villa El Salvador Por el Este: Hasta Chosica Por el Oeste: La Punta Callao Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta la altura Km 21 Panamericana Norte Por el Sur: Villa El Salvador Por el Este: Chaclacayo Por el Oeste: La Punta Callao Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora Por el Sur: Moche Por el Este: El Porvenir y Laredo Por el Oeste: Victor Larco Por el Norte: Zona Cono Norte Por el Sur: Zona Socabaya - Lara Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata Urb. Miguel Grau Por el Oeste: Distrito de Sachaca Por el Norte: Urbanizacin Santa Mara del Pinar 100% S/. 20 100% S/. 50 100% S/. 35 100% Copago Cubierto S/. al

S/. 20

100%

Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalacin S/. 20 Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla Por el Oeste: Av. Prolongacin Grau cdra 35 Por el Norte: Arco Tica Tica. Por el Sur: San Jronimo S/. 20 Por el Este: Av. Circunvalacin. Por el Oeste: Huancaro Por el Norte: Huambocancha. Cajamarca Medicina General Por el Oeste: Pachacutec. Pediatra Por el Este: Laguna Seca. Por el Sur: Cruz Blanca. S/. 20 Por el Sur Este: Los Eucaliptos. Por el Sur oeste: La planta elctrica. Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas de Otuzco) (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias)

RED PROPIA Piura al Rimac Medicina General (0800) 41-111 (Servicio de Pediatra Lun a Sab de 8 a 20 hrs.) Cusco Medicina General Pediatra

100%

100%

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) MDICO EMPRESARIAL (1 GYM; 2 GMD Y 3 CAM) Consulta mdica, seguimiento y control de pacientes de enfermedades crnicas Medicinas de urgencia, emergencias iniciales y servicio de laboratorio CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRNICAS CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crnicos (hipertensos, diabticos tipo 2, asmticos bronquiales y dislipidmicos), cuyo objetivo es empoderar al paciente para que tomando conciencia de su enfermedad y riesgos contribuya en su propio control. CUIDATE incluye un petitorio farmacolgico, guas mdicas y exmenes auxiliares definidos - fundamentados en Guas Mdicas Internacionales-, evaluaciones mdicas al ingreso y luego controles peridicos tanto mdicos como de enfermera. Adems actividades grupales de informacin y educacin, con participacin de la familia, haciendo nfasis en el cambio de estilos de vida. Asimismo orientacin nutricional y podolgica cuando sea necesario. Las consultas mdicas de CUIDATE se ofrecen en el proveedor o en su domicilio**. No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exmenes auxiliares ni Sin medicamentos fuera del programa. Copago * Orientacin Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabticos y dislipidmicos y la atencin de PODOLOGA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto al area de cobertura del proveedor. C. Internacional - Medicentro San Borja C. Internacional - Lima C. Internacional - Medicentro San Isidro C. Internacional - Medicentro El Polo Policlnico de la UDEP - Piura ATENCIN ODONTOLGICA Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja Sonrisa Total - C. Sonrisa Total - C. Internacional Sonrisa Total - C. Internacional Medicentro San Borja Internacional - Lima Medicentro San Isidro Clnica San Pablo Stella Maris Clnica dental Pasco Surco Red Odontolgica 1 Jara y Grados CERDENT* C.R.O.E. inversiones dentales Otros Centros Odontolgicos de Lima Otros Centros odontolgicos de Provincias afiliadas Red Centro Odontolgico Americano* Centro Dental San Jose* Odontocenter Odontolgica 2 S/. 30 85% Copago Cubierto S/. al Sin 100% Copago

Asma

Diabetes

Dislipidemia

100%

Hipertensin

S/. 17

90%

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada * Sucursales de Lima y Provincia El beneficio odontolgico cubre los siguientes procedimientos odontolgicos: 1) Examen dentario inicial 2) Profilaxis general (incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrn o equivalentes), 3) Restauraciones que incluye colocacin de Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples (extracciones dentales) 6) Apicectomas 7) Pulpectomas 8) Pulpotomas. 9) Fluorizacin y colocacin de sellantes en nios menores de 12 aos. Se cubre resinas en piezas dentales posteriores

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN OFTALMOLGICA Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja Agudeza Visual, presin ocular y fondo de ojo (Una vez al ao,solo via credito) TG Laser Arbrayss Instituto Oftalmolgico Wong Oftalmic Service Oftalmosalud Confia Inst. Oftalmolgico ptima Visin Oftalmica Sin Copago 100% Copago Cubierto S/. al

Otros Centros Oftalmolgicos en Provincias Como Amb Como Amb

Red ambulatoria Red Ambulatoria del plan base. TG Laser Oftalmic Service ptima Visin Arbrayss Oftalmosalud Oftalmica Red MCULA Visual Center Omnia Vision Oftalmolgica 1 Instituto Oftalmolgico Wong Confia Inst. Oftalmolgico Otros Centros Oftalmolgicos en Provincias Red Opeluce Oftalmolgica 2 ATENCIN HOSPITALARIA Futuro Visin Instituto Peruano de la Visin

S/. 25

95%

S/. 30

80%

Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja Clnica Internacional - Lima San Jos Reao Limatambo RED 1 Sin Limatambo (San Juan de Good Hope Montefiori Copago Lurigancho) San Miguel Arcangel Mundo Salud Maison de Sante El Golf Cayetano Heredia Sin (Chorrillos) RED 2 Copago C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) Stella Maris San Juan Bautista Maison de Sante (Lima) Vesalio Hogar Clnica San Juan de Dios Hospital Metropolitano Clnica Cayetano (Arequipa) (Chiclayo) Heredia (Huancayo) Sin Clnica Sanchez Ferrer Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo) Copago (Trujillo) RED DE PROV. Hospital Privado del Per (Piura) Otras Clnicas en Provincias. Arequipa (Arequipa) Del Pacfico ( Chiclayo) San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo) Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo) Sin Copago

95%

90%

95%

90%

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN MATERNIDAD Parto natural* y/o mltiple*, control pre-natal y post-natal. C. Internacional - Medicentro San Borja(a) C. Internacional - Medicentro Huaraz(a) Ricardo Palma Sede Lima Sur (a) Limatambo Suiza Lab(a) El Golf RED 2 San Juan Bautista C. Internacional Medicentro El Polo(a) Clnica Internacional Lima Ricardo Palma Cnorte (a) Good Hope San Miguel Arcangel Maison de Sante (Lima) Maison de Sante (Chorrilos) Vesalio C. Internacional Medicentro San Isidro(a) San Jos Reao Limatambo (SJ de Lurigancho) Montefiori Mundo Salud San Judas Tadeo(a) Cayetano Heredia Stella Maris Sin Copago 100% Sin Copago 100% Copago Cubierto S/. al

RED 1

C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) Medex (a) Hogar Clnica San Juan de Dios Hospital Metropolitano (Arequipa) (Chiclayo)

Clnica Cayetano Heredia (Huancayo) Sin Clnica Sanchez Ferrer Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo) Copago (Trujillo) RED DE PROV. Hospital Privado del Per (Piura) Otras Clnicas en Provincias. Arequipa (Arequipa) Del Pacfico ( Chiclayo) San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo) Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo) Sin Copago

100%

100%

(a) Solo atenciones ambulatorias. * Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio mximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones) Control de nio sano* C. Internacional - Medicentro San Borja(a) RED 1 C. Internacional - Medicentro Huaraz(a) Ricardo Palma Sede Lima Sur (a) Limatambo Suiza Lab(a) C. Internacional Medicentro El Polo(a) Clnica Internacional Lima C. Internacional Medicentro San Isidro(a) San Jos Reao Sin Copago 100%

Limatambo (SJ de Ricardo Palma Cnorte (a) Lurigancho) Good Hope Montefiori Mundo Salud San Miguel Arcangel

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN MATERNIDAD Control de nio sano* El Golf RED 2 San Juan Bautista Medex(a) Stella Maris Maison de Sante (Lima) San Judas Tadeo(a) Maison de Sante (Chorrilos) Cayetano Heredia Sin Copago 100% Copago Cubierto S/. al

C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) Vesalio Clnica Cayetano Heredia (Huancayo)

Hogar Clnica San Juan de Dios Hospital Metropolitano (Arequipa) (Chiclayo) Carita Feliz (Piura) Max Salud (Chiclayo)

Sin Clnica Sanchez Ferrer Copago (Trujillo)

100%

RED DE PROV. Hospital Privado del Per (Piura) Otras Clnicas en Provincias. Arequipa (Arequipa) Del Pacfico ( Chiclayo) (a) Solo atenciones ambulatorias. Cesrea*, aborto No provocado* y complicaciones* C. Internacional - Medicentro San Borja(a) C. Internacional - Medicentro Huaraz(a) Ricardo Palma Sede Lima Sur (a) Limatambo Suiza Lab(a) El Golf RED 2 San Juan Bautista Medex(a) C. Internacional Medicentro El Polo(a) Clnica Internacional Lima Ricardo Palma Cnorte (a) Good Hope San Miguel Arcangel Maison de Sante (Lima) San Judas Tadeo(a) Stella Maris C. Internacional Medicentro San Isidro(a) San Jos Reao Limatambo (SJ de Lurigancho) Montefiori Mundo Salud Maison de Sante (Chorrilos) Cayetano Heredia Vesalio Clnica Cayetano Heredia (Huancayo) Sin Clnica Sanchez Ferrer Copago (Trujillo) 100% Sin Copago 100% Sin Copago 100% San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo) Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo)

Sin Copago

100%

RED 1

C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) Hogar Clnica San Juan de Dios Hospital Metropolitano (Arequipa) (Chiclayo) Carita Feliz (Piura) RED DE PROV. Max Salud (Chiclayo)

Hospital Privado del Per (Piura) Otras Clnicas en Provincias. Arequipa (Arequipa) Del Pacfico ( Chiclayo) San Miguel (Piura) Peruano Americana (Trujillo) Ana Sthal (Iquitos) Clnica Ortega (Huancayo) Sin Copago

100%

(a) Solo atenciones ambulatorias. * Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio mximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones)

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA Copago Cubierto S/. al

- Atenciones de Emergencia, brindadas a travs de la red de proveedores. - La determinacin de la condicin de emergencia es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin bajo responsabilidad. Una vez estabilizada la emergencia se aplicar los deducibles y coaseguros respectivos ya sea que se derive a una atencin ambulatoria u hospitalizacin. - Atencin al 100% para continuidades de emergencias accidentales segn indica el Manual del Afiliado (incluye controles y supervisin de resultados de examenes diagnsticos). Toda continuidad por emergencia accidental sera cubierta al 100% al Rimac 411- dentro de los 90 primeros das en el proveedor donde se atendio inicialmente la emergencia. 1111 para - Se entiende como emergencia toda condicin repentina e inesperada que Lima Sin 100% requiere atencin y procedimientos quirrgicos y/o mdicos inmediatos al poner en Copago al Rimac (0800) 41-111 peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el para Provincias asegurado. - Salvaguarda en Zonas Rojas y tiempos prolongados de llegada donde se arriesga la salud del asegurado en estado crtico cuando por sus propios medios puede llegar en menor tiempo al centro de salud ms cercano. Por el Norte: Hasta Ancn Servicio de Ambulancia en Por el Sur: Hasta Villa El Salvador Lima2: Por el Este: Hasta Chosica Por el Oeste: La Punta Callao Reembolso1 Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. (2) Sujeto a disponibilidad de proveedor. TRANSPORTE POR EVACUACIN1 Cobertura de los gastos por traslado nicamente cuando por una emergencia el Ambulancia, paciente tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompaante Avin Nacional cuando el paciente es menor de edad. (Comercial) Va de transporte determinada por auditora mdica de Rimac. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

Sin Copago

100%

ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Incluye al titular, derechohabientes e hijos mayores a 18 aos de acuerdo al programa preventivo (ver anexo) Limatambo (San Isidro) Educacin para C. Internacional - Lima C. Internacional - Medicentro San Isidro Stella Maris la Salud, C. Internacional - Medicentro San Borja Suiza Lab Evaluacin y Sin 100% Control de C. Internacional - San Borja (ex San Lucas)* Medex** Copago Riesgos por San Judas Tadeo** edad/sexo, Centro de vacunacin Clinica Javier Prado* Inmunizaciones Red afiliada de Prevencin (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor) Medicin de la C. Internacional - Lima San Judas Tadeo** Stella Maris vista con Sin 100% Medex** Suiza Lab entrega de Limatambo (San Isidro) Copago medida *** C. Internacional - Medicentro San Borja *Solo cubre inmunizaciones de acuerdo al protocolo del presente plan de salud **No cubre inmunizaciones *** Solo Aplica a todos aquellos asegurdos que tengan afectada su agudeza visual

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN Consulta mdica especializada Red de clnicas afiliadas al plan base. Organizacin de Salud Intercontinental - OSI, Clnica de la Columna, Rehmed Consulta mdica Home y terapia fsica Terapia Fsica Red de clnicas afiliadas al plan base. Organizacin de Salud Intercontinental - OSI, Clnica de la Columna, Rehmed Home NUTRICIONISTA A DOMICILIO Las atenciones sern programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidad del asegurado (excepto los das feriados y los das no laborables). rea de accin: Norte: Km. 20 Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) Distrito Ventanilla. Nor Este: Km. 14.5 Av. Tpac Amaru Sur: Km. 20 Km. 60 Panamericana Sur Este: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo. Consulta nutricional inicial por persona S/. 70 100% Consulta nutricional seguimiento por persona S/. 50 100% Copago Cubierto S/. al como como amb amb S/. 34 como amb Sin Copago 100% como amb 90%

Para solicitar el servicio comunicarse con al Rimac 411-1111. (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20 hrs.)

BOTOX (TOXINA BOTULNICA) PARA CASOS TERAPUTICOS Este beneficio es exclusivo para los siguientes dignsticos : Distona Cervical, Solo con fines Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis teraputicos. cerebral TERAPIA BIOLGICA Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biolgicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo va delivery. Membrana Neovascular por Degeneracin macular asociada a la edad (tipo OFTALMOLGICA hmeda). Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psorisica, Espondilitis REUMATOLGICA Sin Anquilosante y Psoriasis en placas. 100% Copago GASTRO Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa. INTESTINAL
OTRAS ENFERMEDADES

como amb/ Hosp

como amb/ Hosp

Asma, Infarto al Corazn, Esclerosis multiple, Lupus eritematoso sistemico.

ENFERMEDADES CONGNITAS La cobertura de enfermedades congnitas es para nios cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron inscritos dentro de los 60 das de nacido. Clnicas afiliadas al plan base como amb/ hosp como amb/ hosp

CREDITO

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) SALUD MENTAL Clnica Internacional - Lima* (diagnsticos de capa simple) (*)No Incluye: Medicamentos ni hospitalizacin ni atencin de emergencia PSICOSALUD Evaluacines Primera consulta Psiquiatrica Consulta Psiquiatrica Evaluacin Psicolgica en nios y adolescentes Descarte orgnico cerebral Evaluacin de las funciones intelectuales Desarrollo psicomotor Desarrollo social Orientacin vocacional Prueba de Personalidad Evaluacin Psicolgica en Adultos Mayores y adultos Descarte orgnico cerebral Evaluacin de inteligencia Evaluacin de personalidad Orientacin vocacional Tratamiento Psicoterapeutico Individual Depresin, Stress y la Familia Alcoholismo, drogadiccin, tabaquismo, ansiedad Trastornos de alimentacin: bulimia y anorexia Problemas de aprendizaje y atencin en nios Hiperactividad, problemas de conducta. Psicoterapia de Pareja Consulta especializada Tratamiento Psicoterapeutico de Grupo Alcoholismo Farmacodependencia Jugadores patolgicos Trastornos de alimentacin (Bulimia , Anorexia) Escuela para Padres (copago Individual) Rendimiento escolar (por sesin) Problemas de Pareja (por sesin) Orientacin en sexualidad El padre o madre soltera Peligros infantiles Talleres en Salud Mental (cada participante individual)* (Grupo de mnimo 08 y mximo 12 participantes) PRTESIS QUIRRGICA Hasta el lmite Cobertura por prtesis quirrgicas internas , excluye prtesis dentales del plan Red de Centros afiliados al Plan Base Sin Copago 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Copago Copago S/. S/. S/. 36 100%

S/. 93 S/. 93 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 90.0 S/. 85 S/. 85 S/. 85 S/. 85 S/. 85 S/. 110 S/. 45 S/. 45 S/. 45 S/. 45 S/. 35 S/. 35 S/. 35 S/. 35 S/. 35 S/. 45

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del sptimo mes de gestacin Clnica Internacional - Lima Clnica Montefiori Limatambo (San Juan de Lurigancho) Centros Psicoprofilaxis en Provincias ONCOLOGA (cobertura por Cncer) ATENCIN ONCOLGICA Oncocare, C. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clnica Internacional - Lima, Clinica El Golf, Instituto Oncolgico Miraflores, Oncocenter**. Oncologa ambulatoria Consultas mdicas especializadas, Quimioterapia Exmenes, procedimientos mdicos especiales C. Internacional - San Borja (ex San Lucas), Clnica Internacional - Lima, Instituto Oncologa Oncolgico Miraflores, Clinica el Golf. hospitalaria y de Consultas mdicas especializadas, Quimioterapia, Cirugas y hospitalizacin emergencia Exmenes, procedimientos mdicos especiales C. Internacional - San Borja (ex San Lucas),Radioncologa, Centro Radioterapia Radioterapia Lima Ciruga Clnica Internacional - Lima, C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) ,Instituto Oncolgica Oncolgico Miraflores, Clinica el Golf ONCOLOGA (cobertura por Cncer) ATENCIN ONCOLGICA C. Internacional - San Borja (ex San Lucas), RESOMASA, Clnica Internacional Imagenologa Lima, Instituto Oncolgico Miraflores Petscan Centro de diagnstico Pet CT Per Sin Copago Sin Copago Servicios Pre-natal Clnica Centenario Stella Maris Clnica Good Hope Limatambo C. Internacional - San Borja (ex San Lucas) Copago Copago S/. S/. Sin Copago 100%

Sin Copago

100%

Sin Copago Sin Copago Sin Copago

100%

100% 100%

100% 100%

Terapia Biolgica en Cancer

Exclusivamente va delivery a domicilio1 y solamente para los tipos de cncer y estadio clnico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA2) y de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico del NCCN3 y NCI4 vigentes al momento de la Sin atencin . Inclye: Copago Factores Estimulantes de Colonias. Anticuerpos Monoclonales,Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiognicos.

100%

Solicitar el servicio en Al Rimac llamando al 411-1111, 2 www.fda.gov, 3 www.nccn.org, 4 www.cancer.gov ** Solo atenciones ambulatorias para diagnsticos oncolgicos. OTRAS CLNICAS PARA ATENCIN ONCOLGICA1 Oncologa ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Ciruga Oncolgica, Imagenologa Clnicas afiliadas al plan base en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria (1) El exceso (pactado por el paciente) de tarifas cubiertas a crdito no estarn sujetos a reembolso Sin Copago 100%

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Via Crdito Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Va credito red de Centros afiliados al Plan Base. Copago Cubierto S/. al Como Como amb / amb / hosp hosp

DESASTRES NATURALES Cubre gastos mdicos de curacin y/o tratamiento mdico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo mximo de 12 meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperacin total del mismo, Crdito hasta S/. el que ocurra primero. Este beneficio se dar mientras se mantenga la calidad de 280,000 por afiliado en el plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio persona nacional. Red de Centros afiliados al Plan Base. *No podrn hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberacin del pago de primas por muerte del titular y - Transporte por evacuacin PERIODO DE LATENCIA En caso de desempleo o suspensin perfecta de labores que genere la prdida de derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mnimo de 5 meses de aportacin, consecutivos o no consecutivos durante los 3 aos precedentes al cese o suspensin perfecta de labores, y sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones mdicas de capa simple hasta 06 meses, a travs de Rimac Internacional EPS y prestaciones mdicas de capa compleja hasta 12 meses a travs de ESSALUD, a razn de dos meses de latencia por cada cinco En caso de meses de aportacin. En caso de hacer uso de la cobertura de latencia, podras desempleo o presentar tu certificado de latencia emitido por RIMAC o presentar tu DNI. suspensin de No incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de labores establecimientos con registro SEPS. La atencin se brindar a travs de Clinica Internacional (sede principal y Medicentros), San Jos Reao, Limatambo sede San Isidro, Limatambo sede San Juan de Lurigancho, Montefiori, clnicas afiliadas en provincias a excepcin de las siguientes clinicas: Arequipa (Arequipa), San Miguel (Piura), Ana Sthal (Iquitos), Del Pacfico (Chiclayo), Peruano Americana (Trujillo) y Clnica Ortega (Huancayo) Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV. 6.- COTIZACIN DE APORTES Trabajadores , cnyuges e hijos (hasta los 18 aos) APORTE TOTAL (S/.) INCLUYE IGV (18%) TITULAR SOLO 95.56 TITULAR + 1 DEPEND. 191.11 TITULAR + 2 DEPEND. 286.67 TITULAR + 3 DEPEND. 382.23 TITULAR + 4 DEPEND. 382.23 TITULAR + 5 MAS DEPEND. 382.23

Como amb / hosp

Como amb / hosp

como amb/ hosp.

como amb/ hosp.

APORTES MENSUALES ( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)

PERIODO DE EVALUACIN SEMESTRAL

PLAN DE SALUD BASE TRABAJADORES, CNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AOS) 7.- MTODO DE REAJUSTE Rangos de Siniestralidad S > 80% y S <= 100% S > 100% y S <=150% S > 150% CONDICIONES La Aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la clusula Dcima Octava del presente contrato Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del sptimo mes de vigencia del plan. Los datos utilizados para el clculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos) ECUACIN DE SINIESTRALIDAD: S=(P+R)/A S = Siniestralidad (%) P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo. A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses. R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2. Orientacin Medica Telefnica (24 horas) Al RIMAC es una exclusiva central de Asistencia Telefnica, diseada especialmente para atender a los asegurados de Rimac Internacional las 24 horas del da, los 365 das del ao. Para comunicarse, solo tiene que llamar a los telfonos adjuntos y nuestro personal lo atender para solucionar o aliviar su emergencia: En Lima: En Provincias: Central de Consultas La Central de Consultas va 4113000 opcin 1 y el correo atencionalcliente@rimac.com.pe brindan solucin a las consultas por los siguientes motivos: Informacin en coberturas y vigencias, procedimientos, Status de emisin, Status del Reembolsos, Status de Cartas de garanta y Registro de Reclamos 7.- INFORMACIN REGLAMENTARIA Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes legales ( cnyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente). Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente a travs de la central de consultas 411-3000 (Opcin 1) para Lima y (01) 411-3000 (Opcin 1) para Provincias. Tambin puede escribirnos al Correo Electrnico: atencionalcliente@rimac.com.pe o acercarse a cualquiera de nuestras oficinas. Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya sea en Essalud o una EPS 411-1111 0800 41111 slo desde telfono fijo 01 411-111 cualquier tipo de telfono Copago Copago * 1.50 Copago * 1.50 Copago * 2.00 Cobertura Hospitalaria / Ambulatoria NO Cobertura 5% Cobertura 10% Variacin de Aportes S-80% (S-80%) * 1.10 (S-80%) * 1.20 Observaciones

ANEXO N 2 GRUPO GRAA & MONTERO PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) 1.- COBERTURA Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, este ser en adicin al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base. 2.- SUMA ASEGURADA 3.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS ATENCIN AMBULATORIA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos RED 3 RED 4 RED 5 RED 6 Reembolsos Santa Maria del Sur Jess del Norte Jockey Salud Javier Prado Santa Isabel San Borja
1

COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AO PLAN BASE + ADICIONAL 1 = TOTAL

ILIMITADA ILIMITADA Copago Cubierto S/. al

San Gabriel Tezza

Centenario Peruano Japons

S/. 40 S/. 60

85% 85% 85% 80% 95%

Especialidades Mdicas San Pablo (Surco) Ricardo Palma

S/. 65 S/. 70 S/. 25

Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia

S/. 35 90% Reembolso en Provincias (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ATENCIN OFTALMOLGICA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos Red Red ambulatoria plan adicional 1. Oftalmolgica Reembolsos Reembolsos Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolso1 en Provincias Como amb S/. 25 S/. 35 Como amb 95% 90%

(1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ATENCIN HOSPITALARIA Atencin en Clnicas Jess del Norte RED 3 Centenario Peruano Japons RED 4 RED 5 Especialidades Medicas San Pablo (Surco) Ricardo Palma Santa Isabel San Borja Tezza Javier Prado San Gabriel Sin Copago Sin Copago Sin Copago

85% 80% 80%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN HOSPITALARIA Atencin en Clnicas Sin 95% Copago Reembolsos Sin 90% Reembolso1 en Provincias Copago (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia ATENCIN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/.35,000 CREDITO Atencin en el Per al Beneficio mximo del plan Contratado (por hospitalizacin) Sin Copago 100% Copago Cubierto S/. al

ATENCIN MATERNIDAD Parto natural* y/o mltiple*, control pre-natal y post-natal. RED 3 RED 4 RED 5 RED 6 Santa Maria del Sur (a) Jess del Norte Jockey Salud (a) Javier Prado Ricardo Palma San Borja Especialidades Medicas Santa Isabel San Pablo (Surco) San Gabriel Tezza Centenario Peruano Japons Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago 95% 90% 90% 85% 100% 100%

Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos Reembolso1 Provincias

(a) = Ambulatorio * Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio mximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones) (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Control de nio sano* Centenario Peruano Sin Santa Maria del Sur (a) San Gabriel Japons 100% RED 3 Copago Jess del Norte Tezza Sin RED 4 Jockey Salud (a) 100% Copago Sin RED 5 Javier Prado Especialidades Medicas 100% Copago Sin Ricardo Palma Santa Isabel San Pablo (Surco) 100% RED 6 Copago San Borja Sin 100% Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Copago Reembolsos Sin 100% Reembolso1 Provincias Copago (a) = Ambulatorio *Solo hasta el 1er ao de edad (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito.

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN MATERNIDAD Cesrea*, aborto No provocado* y complicaciones* RED 3 RED 4 RED 5 RED 6 Santa Maria del Sur (a) Jess del Norte Jockey Salud (a) Javier Prado Ricardo Palma San Borja Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos Reembolso1 Provincias Especialidades Medicas Santa Isabel San Pablo (Surco) San Gabriel Tezza Centenario Peruano Japons Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago 95% 90% 90% 85% 100% 100% Copago Cubierto S/. al

(a) = Ambulatorio * Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio mximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones) (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ENFERMEDADES CONGNITAS La cobertura de enfermedades congnitas es para nios cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron inscritos dentro de los 60 das de nacido. Clnicas afiliadas al plan adicional 1 ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS (HASTA S/.35,000) Cualquier condicin o malformacin presente desde el nacimiento de la persona y que ha trascurrido de forma asintomtica e inadvertida a lo largo de su vida. Como Para fines de esta cobertura se incluye solo a las siguientes condiciones: Malformaciones Arteriovenosas amb / Cerebrales (MAV) y Comunicacin interauricular del Corazn. (CIA), Quiste Tirogloso hosp Como amb / hosp como amb/ hosp como amb/ hosp

CREDITO

PRTESIS QUIRRGICA Hasta el lmite del plan Cobertura por prtesis quirrgicas internas , excluye prtesis dentales Red de Centros afiliados al Plan Adicional 1, reembolso en Provincia Sin Copago 100%

INDEMNIZACIN POR TRASPLANTE DE RGANOS Trasplante de rgano humano de uno o ms de los siguientes rganos: rin, hgado, Indemnizacin Sin corazn, pulmn, pncreas o trasplante de mdula sea, se excluye El trasplante de Hasta S/. 15000 Copago cualquier otro rgano no nombrado, Partes de rganos, tejidos o clulas MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN Consulta mdica especializada Red de clnicas afiliadas al plan ad1. Consulta mdica y terapia fsica Terapia Fsica Red de clnicas afiliadas al plan ad1. como amb como amb como amb como amb

100%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ONCOLOGA (cobertura por Cncer) ATENCIN ONCOLGICA Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma, Clnica Javier Prado Oncologa ambulatoria Consultas mdicas especializadas Quimioterapia Exmenes, procedimientos mdicos especiales Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma, Clnica Javier Prado Oncologa Consultas mdicas especializadas, Quimioterapia hospitalaria y de Cirugas y hospitalizacin emergencia Exmenes, procedimientos mdicos especiales Radioterapia Ciruga Oncolgica Imagenologa Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma, Clnica Javier Prado Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma, Clnica Javier Prado Clnica San Pablo, Clnica Ricardo Palma, Clnica Javier Prado Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago Sin Copago 100% Copago Cubierto S/. al

100%

100% 100% 100%

Exclusivamente va delivery a domicilio1 y solamente para los tipos de cncer y estadio clnico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA2) y de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico del NCCN3 y NCI4 vigentes al momento de la atencin Terapia Biolgica . Sin en Cancer Copago Inclye: Factores Estimulantes de Colonias. Anticuerpos Monoclonales,Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiognicos.
1 2

100%

Solicitar el servicio en Al Rimac llamando al 411-1111 www.fda.gov, 3 www.nccn.org, 4 www.cancer.gov

OTRAS CLNICAS PARA ATENCIN ONCOLGICA2 Oncologa ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Ciruga Oncolgica, Imagenologa Clnicas afiliadas al plan adicional 1 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria No se cubre reembolso oncolgico. (2) El exceso (pactado por el paciente) de tarifas cubiertas a crdito no estarn sujetos a reembolso TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Va credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 1 y reembolso en Provincia DESASTRES NATURALES Cubre gastos mdicos de curacin y/o tratamiento mdico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo mximo de 12 meses Crdito o contados desde la fecha del evento o hasta la recuperacin total del mismo, el que Como reembolso hasta ocurra primero. Este beneficio se dar mientras se mantenga la calidad de afiliado en amb / S/. 280,000 por el plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacional. Red hosp persona de Centros afiliados al Plan Adicional 1. *No podrn hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberacin del pago de primas por muerte del titular y - Transporte por evacuacin Como amb / hosp Como amb / hosp Sin Copago 100%

Como amb / hosp

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) 4.- BENEFICIOS ADICIONALES Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarn sujetos a los lmites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarn necesariamente mediante aportes adicionales diferencindolos de los aportes por el Plan de Salud Base. SEGUNDA OPININ EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL Envo de Historia Clnica, exmenes auxiliares ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO Servicio de alimentacin gratuita para un acompaante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al da servida por la clnica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncolgico, el servicio ser brindado sin importar la edad del Sin paciente. En caso se trate de una hospitalizacin no oncolgica el servicio se brindar para pacientes Copago menores de 18 aos y mayores de 60 aos. * El Beneficio no aplica para Maternidad y solo se brindar en Lima. El beneficio no aplica para la Clinica Angloamerica y la Clnica Tezza. ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN PROVINCIA Servicio de alimentacin gratuita para un acompaante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al da servida por la clnica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncolgico, el servicio ser brindado sin importar la edad del paciente. En caso se trate de una hospitalizacin no oncolgica el servicio se brindar para pacientes Sin menores de 18 aos y mayores de 60 aos. No aplica para la cobertura de maternidad. * El Beneficio se aplica para las Clinicas: Sanchez Ferrer (Trujillo), Sociedad Virgen de la Puerta (Trujillo), Copago Carita Feliz (Piura), Arequipa (Arequipa), Hogar Clnica San Juan de Dios (Arequipa), San Jse (Cusco), Centro Medico Pardo (Cusco), Del Pacfico (Chiclayo). Copago Cubierto S/. al Sin 100% Copago

100%

100%

HOMEOPATIA Consulta medica (no cubre medicacin) ACUPUNTURA Por sesin TRATAMIENTO QUIROPRACTICO Consulta medica (no cubre medicacin) Organizacin de Salud Intercontinental S/. 34 100% Organizacin de Salud Intercontinental S/. 41 100% Organizacin de Salud Intercontinental S/. 51 100%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) SEPELIO Copago Cubierto S/. al

Lima: Plan Funerario PREMIUM Funeraria Jardines de la Paz Provincia: Plan Funerario PREMIUM Funeraria La Molina Funeraria San Isidro Sin (2) Nota: El Servicio incluye: Atad de madera natural al duco, Adornos propios de atad, Carroza de Copago Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar uniformado, Preparacin Tanatolgica del fallecido, Trmites en general y Nicho o Sepultura. Reembolsos Reembolso hasta S/. 12,600 Sin Copago

100%

100%

SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DEL TITULAR En caso de fallecimiento del titular se otorgar cobertura hasta 12 meses, considerados a partir del mes siguiente de la fecha de ocurrencia sin costo a los dependientes inscritos, siempre y cuando la poliza se mantenga activa (no incluye padres). La cobertura es hasta S/. 100,000. ENFERMEDADES EPIDEMICAS Por un mximo de S/.5,000 (va crdito). Enfermedades declaradas epidmicas por el Ministerio de Salud. PLANIFICACIN FAMILIAR (INSERCIN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Solo se cubre la insercin y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). No se cubre el DIU ni las complicaciones a consecuencia de ste. En clinicas afiliadas al plan. Solo Va crdito TRASLADO DE RESTOS Traslado de restos a nivel nacional por un mximo de S/. 1500 (va reembolso) DESAMPARO SUBITO FAMILIAR (POR MUERTE ACCIDENTAL) Por muerte accidental del Titular y cnyugue, los derechohabientes legales recibirn como indemizacin S/ 10,000.00 RECONSTRUCCIN MAMARIA Slo en caso de una mastectoma radical por cncer. Se cubre el monto de la prtesis interna hasta S/. 3000 por prtesis Sin El presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores: Instituto Oncolgico Miraflores, Copago Clinica Internacional San borja y Clnica El Golf. No se cubre reembolso. Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV. 5.- COTIZACIN DE APORTES (Trabajadores , cnyuges e hijos (hasta los 18 aos) APORTE COBERTURA COMPLEMENTARIA ADICIONALES AL PLAN BASE (S/.). INCLUYE IGV (18%) TITULAR SOLO 22.99 TITULAR + 1 DEPEND. 45.97 TITULAR + 2 DEPEND. 68.96 TITULAR + 3 DEPEND. 91.95 TITULAR + 4 DEPEND. 91.95 TITULAR + 5 MAS DEPEND. 91.95 Sin Copago 100% Sin Copago 100% Como amb / hosp Como amb / hosp Como amb / hosp Como amb / hosp Sin Copago 100%

100%

APORTES MENSUALES ( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)

PERIODO DE EVALUACIN SEMESTRAL

PLAN DE SALUD ADICIONAL 1 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) 6.- MTODO DE REAJUSTE Rangos de Siniestralidad S > 80% y S <= 100% S > 100% y S <=150% S > 150% CONDICIONES La Aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la clusula Dcima Octava del presente contrato. Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del sptimo mes de vigencia del plan. Los datos utilizados para el clculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos) ECUACIN DE SINIESTRALIDAD: S = Siniestralidad (%) P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo. A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses. R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2. Orientacin Medica Telefnica (24 horas) Comunquese con la Central de al Rimac 411-1111 para Lima y al Rimac (0800) 41-111 para Provincias Informacin Reglamentaria Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes legales ( cnyuge o concubina (o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente). Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente a travs de al Rimac 411-3000 (Opcin 1) para Lima y al Rimac (01) 411-3000 (Opcin 1) para Provincias. Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones ; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya sea en Essalud o una EPS. S=(P+R)/A Copago Copago * 1.50 Copago * 1.50 Copago * 2.00 Cobertura Hospitalaria / Ambulatoria NO Cobertura 5% Cobertura 10% Variacin de Aportes S-80% (S-80%) * 1.10 (S-80%) * 1.20 Observaciones

ANEXO N 3 GRUPO GRAA & MONTERO PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) 1.- COBERTURA Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y a otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios , redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, este ser en adicin al Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base. 2.- SUMA ASEGURADA COBERTURA COMPLEMENTARIA POR PERSONA AL AO PLAN BASE + ADICIONAL 1 + ADICIONAL 2 = 3.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS TOTAL ATENCIN AMBULATORIA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos San Felipe San Felipe-Sede La Molina RED 7 Concebir Reembolsos Reembolso1 Lima British American Hospital British American Hospital-Sede La Molina Montesur (ginecologa y cuidado intensivo neonatal) ILIMITADO ILIMITADO Copago Cubierto al S/.

S/. 85 S/. 100

80% 75%

1 2 S/. 100 75% Reembolso para atenciones en el extranjero bajo costos locales . (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. (2) Hasta S/. 20 000 por evento.

ATENCIN OFTALMOLGICA Atencin en Clnicas y Centros Mdicos Red Red ambulatoria al plan adicional 2. Oftalmolgica Reembolsos Reembolso1 Lima
1 2

Como amb S/. 100

Como amb 75%

S/. 100 75% Reembolso para atenciones en el extranjero bajo costos locales . (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. (2) Hasta S/. 20 000 por evento. ATENCIN ODONTOLGICA Reembolsos Reembolso Lima Reembolso en Provincias S/. 25 S/. 34 80% 80%

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ATENCIN HOSPITALARIA San Felipe RED 6 Concebir British American Hospital Montesur (ginecologa y cuidado intensivo neonatal) Sin Copago 75%

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) ATENCIN HOSPITALARIA Copago Cubierto S/. al Sin 1 70% Reembolso Lima Copago Reembolsos Sin 70% Reembolso1 para atenciones en el extranjero bajo costos locales2. Copago (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. (2) Hasta S/. 50 000 por evento. Copago Cubierto ATENCIN MATERNIDAD S/. al Parto natural* y/o mltiple*, control PRE-natal y post-natal. San Felipe British American Hospital RED 7 San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir Reembolsos Reembolso1 Lima British American Hospital-Sede La Molina(a) Montesur Sin Copago 85%

Sin 80% Copago * Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio mximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones) (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Control de nio sano* San Felipe British American Hospital Sin San Felipe-Sede La Molina(a) British American Hospital-Sede La Molina(a) 100% RED 7 Copago Concebir Montesur Sin 100% Reembolsos Reembolso1 Lima Copago *Solo hasta el 1er ao de edad (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. Cesrea*, aborto No provocado* y complicaciones* San Felipe British American Hospital RED 7 San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir Reembolsos Reembolso Lima
1

British American Hospital-Sede La Molina(a) Montesur

Sin Copago

75%

Sin 75% Copago * Para casos comprobados de fertilidad asistida, el beneficio mximo es de S/. 20,000 (parto y complicaciones) (1) Tarifa "A+100%" de la Asociacin de Clnicas Privadas/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas polticas y exclusiones que las atenciones por crdito. ENFERMEDADES CONGNITAS La cobertura de enfermedades congnitas es para nios cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron inscritos dentro de los 60 das de nacido. Clnicas afiliadas al plan adicional 2 como amb/ hosp como amb/ hosp

CREDITO

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) PRTESIS QUIRRGICA Hasta el lmite Cobertura por prtesis quirrgicas internas , excluye prtesis dentales del plan Red de Centros afiliados al Plan Adicional 2 y reembolsos en Lima MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN Consulta mdica especializada Consulta mdica y terapia fsica Terapia Fsica Red de clnicas afiliadas al plan adicional 2. como amb como amb como amb como amb Copago Cubierto S/. al Sin Copago 100%

Red de clnicas afiliadas al plan adicional 2. OTRAS CLNICAS PARA ATENCIN ONCOLGICA5

Oncologa ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Ciruga Oncolgica, Imagenologa Crdito Otras Clnicas afiliadas al plan adicional 2 en los beneficios ambulatorios y hospitalarios. Sin Copago Como Amb / Hosp Como Amb / Hosp 100%

Oncologa ambulatoria, hospitalaria Crdito Clnica San Felipe (Hasta S/. 20,000, superado el monto se cubre Sin Copago al 100%
1 Reembolso en Lima y Provincias (Hasta S/. 25,000, superado el monto se cubre Sin Copago al 100%)

Reembolso

Como Amb / Hosp Como Amb / Hosp

(5) El exceso (pactado por el paciente) de tarifas cubiertas a crdito no estarn sujetos a reembolso TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Va credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 2 y reembolso en Lima TRASLADO DE RESTOS INTERNACIONAL Se cubre, en caso del fallecimiento de un asegurado fuera del territorio nacional, el traslado de los restos a travs de un avin comercial. Tope de la cobertura: hasta S/. 4,000 solo por reembolso en DESASTRES NATURALES Cubre gastos mdicos de curacin y/o tratamiento mdico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo mximo de 12 Crdito o meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperacin total del mismo, reembolso hasta el que ocurra primero. Este beneficio se dar mientras se mantenga la calidad de S/. 280,000 por afiliado en el plan de salud. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio persona nacional. Red de Centros afiliados al Plan Adicional 2. *No podrn hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, - Cobertura de Asistencia en Viaje, - Liberacin del pago de primas por muerte del titular y - Transporte por evacuacin Sin Copago 100% Como amb / hosp Como amb / hosp

Como amb / hosp

Como amb / hosp

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAANTE Copago Cubierto S/. al

Cubre una enfermera para casos catastrficos sujetos a evaluacin, hasta S/. 15,750. Este beneficio aplica en caso de enfermedad catastrfica y hasta un tope mximo diario sujeto a evaluacin por parte del rea de auditora mdica de RIMAC EPS quien determinar si la enfermedad es considerada como catastrfica. La cantidad de horas de permanencia de la Sin enfermera acompaante y /o la permanencia de la enfermera en el domicilio hasta el alta ser Copago determinada por el mdico tratante. Reembolso en provincia hasta el monto mximo sealado en el Plan de Salud. Se presentar los honorarios mdicos de la enfermera que los asisti. Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV. 5.- COTIZACIN DE APORTES (Trabajadores , cnyuges e hijos (hasta los 18 aos) APORTES MENSUALES ( INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS) APORTE ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 (S/.) INCLUYE IGV (18%) TITULAR SOLO 54.33 TITULAR + 1 DEPEND. 108.65 TITULAR + 2 DEPEND. 162.98 TITULAR + 3 DEPEND. 217.31 TITULAR + 4 DEPEND. 217.31 TITULAR + 5 MAS DEPEND. 217.31

100%

PERIODO DE EVALUACIN SEMESTRAL

6.- MTODO DE REAJUSTE Rangos de Siniestralidad S > 80% y S <= 100% S > 100% y S <=150% S > 150% CONDICIONES La Aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la clusula Dcima Octava del presente contrato. Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del gasto. El reajuste de copagos o aportes ( si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del sptimo mes de vigencia del plan. Los datos utilizados para el clculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos) ECUACIN DE SINIESTRALIDAD: S = Siniestralidad (%) P = Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses); Sin incluir los montos de las prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo. A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses. R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2. S=(P+R)/A Copago Copago * 1.50 Copago * 1.50 Copago * 2.00 Cobertura Hospitalaria / Ambulatoria NO Cobertura 5% Cobertura 10% Variacin de Aportes S-80% (S-80%) * 1.10 (S-80%) * 1.20 Observaciones

PLAN DE SALUD ADICIONAL 2 TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS) Orientacin Medica Telefnica (24 horas) Comunquese con la Central de al Rimac 411-1111 para Lima y al Rimac (0800) 41-111 para Provincias Informacin Reglamentaria Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes legales ( cnyuge o concubina (o) , hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente). Sistema de Quejas y Reclamos: El Trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al tramite correspondiente a travs de al Rimac 411-3000 (Opcin 1) para Lima y al Rimac (01) 411-3000 (Opcin 1) para Provincias. Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones ; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya sea en Essalud o una EPS