Protocolo Institucional

Sndrome Coronria Aguda: Angina Instvel/Infarto sem Supradesnivelamento de ST

Gerente do protocolo: Dr. Fernando Ganem Verso atualizada em: 20 de fevereiro de 2012

HSL-PROT-CORP-004

SNDROME CORONRIA AGUDA: ANGINA INSTVEL/INFARTO SEM SUPRADESNIVELAMENTO DE ST

1. OBJETIVO

Estabelecer um

protocolo de conduta

para

abordagem

diagnstica

teraputica das SCA nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio-Libans. Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA. Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana, efetividade e praticidade. Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas decises clnicas.

2. APLICAO

Pacientes com Angina Instvel/ Infarto sem Supradesnivelamento de ST

3. DESCRIO

A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que inclui desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS.

Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital.

3.1 Metodologia

Tpicos

foram

distribudos

entre

vrios

especialistas

no

assunto

(ver

apresentao). Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE. Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade Crtica Cardiolgica, Unidade de Terapia intensiva e especialistas do Centro de Cardiologia foram feitas discusses e apresentaes de sugestes. Realizado a elaborao de uma proposta de protocolo que foi discutida com o corpo clnico. Elaborao de texto final aps a reunio.

3.2 - Angina instvel/Infarto sem supradesnivelamento de ST 3.2.1 - Diagnstico e Estratificao de Risco

Sndrome Isqumica Aguda sem supra do segmento ST engloba pacientes com angina instvel (AI) ou com infarto agudo do miocrdio sem supra do ST (IAMSST). Ela caracterizada por uma desproporo abrupta entre a oferta e a demanda de 02 pelo miocrdio. Est geralmente associada a ruptura de placa aterosclertica coronria acompanhada de estreitamento da artria coronria devido a um trombo no oclusivo e tambm a risco aumentado de morte cardaca. A AI e o IAMSST so condies clnicas muito semelhantes e dependendo da intensidade da isquemia podem provocar leso miocrdica e a presena de marcadores de leso na corrente sangunea. Contudo, a apresentao clnica de pacientes portadores desta sndrome frequentemente se sobrepem com a daqueles que no apresentam doena aguda coronria. Desta forma, a abordagem inicial adequada e o diagnstico eficiente so importantes na conduo tima do caso.

A avaliao inicial deve ser usada para providenciar informaes com relao ao diagnstico e prognstico e deve responder a duas questes bsicas: a) Qual a probabilidade dos sinais e sintomas representar uma Sndrome Coronria Aguda secundria a doena arterial coronria obstrutiva? b) Qual a probabilidade de um resultado adverso? Estas determinaes devem ser feitas em todos os pacientes com desconforto torcico e deve ser baseada na tabela I. A histria clnica, o exame fsico, o ECG e os marcadores bioqumicos de leso miocrdica realizados em pacientes com SCA no momento da admisso podem ajudar a estimar o risco de morte e eventos cardacos no fatais.

Marcadores bioqumicos de dano miocrdico acentuadamente elevados: acima do percentil 99. Elevao discreta: acima do nvel de deteco e inferior ao percentil 99. Entretanto, a tabela I no abrange todos os pacientes que apresentam angina instvel ou infarto sem supra do ST. Antman et al. (2000) desenvolveram um escore de risco que varia de 0 a 7, baseado na idade acima de 65 anos, doena arterial coronria documentada, mais que trs fatores de risco coronrio, infra desnvel do ST, mais que 2 eventos anginosos dentro das ltimas 24 horas, uso de aspirina nos ltimos 7 dias, e marcadores de isquemia sricos elevados. A medida que o escore aumenta, maiores so as taxas de morte, infarto (reinfarto), e isquemia recorrente necessitando de revascularizao miocrdica. Este escore de risco deve ser usado como informao

complementar a tabela acima, principalmente quando o paciente classificado de baixo risco.

3.2.2 - Manuseio do Paciente Pacientes com suspeita de SCA devem ser mantidos em Unidade de ProntoAtendimento at a confirmao do diagnstico.

A. Medidas gerais

Repouso ECG 12 derivaes Radiografia de trax Aspirina (200 mg) macerada exceto se contra-indicao Sedao leve se necessria Diazepam 5 a 10 mg Analgesia (se necessria) - Morfina soluo decimal 1 a 3 mg EV Oximetria: Manter com O2 atravs cateter nasal de 3 L/min nas primeiras 3 horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor. Acesso venoso perifrico Monitorizao cardaca contnua Afastar situaes com consumo elevado de O2 e diferencial de IAM Exames Laboratoriais: Na, K, U, C, Glicemia, Hemograma, CKMB, Troponina, TP,TTPA.

B. Conduta nos Pacientes de Baixo Risco

Observao e tratamento no Pronto Atendimento. ECGs seriados de 3 em 3hs at 9 hs do inicio do quadro ou a qualquer momento em caso de recorrncia dos sintomas. Colher CKMB-troponina na admisso e aps 9hs do incio da dor. Considerar enoxaparina em pacientes com vrios fatores de risco.

3.2.3 Estratificao do paciente de Baixo Risco

A estratificao pode ser realizada com o Teste ergomtrico (TE) desde que o paciente tenha condio de andar na esteira e que no haja alteraes eletrocardiogrficas, medicamentosas ou metablicas de base que possam prejudicar a avaliao do TE:

bloqueio de ramo esquerdo; ritmo de marcapasso; fibrilao atrial ou outras arritmias; uso de betabloqueadores, digitlicos ou bloqueadores dos canis de clcio; distrbios metablicos (hipopotassemia ou hiperpotassemia); cicatriz de infarto; sobrecarga de VE; estenose artica; insuficincia cardaca congestiva; Hipertenso arterial sistmica grave.

Na impossibilidade da realizao do TE, o paciente deve ser submetido ainda no Pronto Atendimento ao Ecocardiograma de Estresse (ECOESTRESSE) ou cintilografia

miocrdica de perfuso ou angiotomografia coronria, a depender da condio clnica e indicao do mdico responsvel.

No caso da pesquisa resultar positiva o paciente deve ser internado na Unidade Coronariana. No caso da pesquisa ser considerada negativa o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento ambulatorial com o especialista. Na

impossibilidade da realizao da estratificao no invasiva no Pronto Atendimento o paciente deve ser internado na Unidade de internao.

3.2.4 Conduta nos Pacientes de Risco Intermedirio e Alto

Pacientes com SCA classificados neste grupo devem ser admitidos na Unidade Coronariana para acompanhamento e monitorizao.

Antiplaquetrio Oral

1a. Aspirina

A Aspirina bloqueia a formao de tromboxane A2 (substncia vasoconstritora e protrombtica), interferindo no metabolismo do cido aracdnico e inibindo a formao da ciclooxigenase 1, enzima fundamental ao processo de agregao plaquetria.

Analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clnicos controlados envolvendo mais de 2000 pacientes com angina instvel demonstram uma reduo do desfecho combinado de bito e/ou infarto no fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina).

Os efeitos colaterais mais freqentes so relacionados ao trato gastrointestinal (TGI). Embora em algumas sries at 40% dos pacientes se queixem de nuseas, vmitos ou dispepsia, a frequncia de sangramento de TGI inferior a 5% ao ano.

A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, e continuada indefinidamente. A dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose nica aps o almoo.

1b. Derivados tienopiridnicos

A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pelo difosfato de adenosina. Seus efeitos na ativao plaquetria so reversveis mas demandam alguns dias para se manifestar por completo. O clopidogrel a droga de escolha desta classe de medicaes devido a uma menor incidncia de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg).

O uso de clopidogrel est indicado como substituto aspirina caso haja intolerncia ou reao de hipersensibilidade.

Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem no invasiva, aqueles que foram submetidos a angioplastia e aqueles que, aps a estratificao invasiva, foi optado por tratamento clnico, devem receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associao a aspirina.

importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado aspirina, quando submetidos a cirurgia para revascularizao do miocrdio, apresentam aumento significativo de sangramento ps-opertorio. Tal dado justifica a orientao de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data da cirurgia. Portanto, pacientes de alto risco devem receber o clopidogrel preferencialmente aps o conhecimento da anatomia coronariana.

A dose recomendada de clopidogrel de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir.

Inibidores da glicoprotena IIb/IIIa

Os receptores da glicoprotena IIb/IIIa so abundantes na superfcie plaquetria. Quando as plaquetas so ativadas, este receptor aumenta sua afinidade pelo fibrinognio e outras protenas de ligao, resultando na agregao plaquetria. Existem dois inibidores da glicoprotena IIb/IIIa disponveis no mercado brasileiro, Abciximab e Tirofiban.

O uso de Tirofiban est indicado no paciente classificado como de alto risco, devendo ser iniciada sua utilizao imediatamente aps a estratificao do risco, juntamente com a heparina, e continuada por 48 horas. Caso o paciente seja submetido a angioplastia coronria, com ou sem stent, o bloqueador IIb/IIIa deve ser mantido at 12 a 24 horas aps a angioplastia. A dose recomendada do tirofiban de 0,4 g /kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manuteno de 0,1 g /kg/min.

Caso haja indicao cirrgica, e a revascularizao do miocrdio for agendada ainda dentro das 48 horas de infuso, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento.

Eventualmente a introduo do inibidor de glicoprotena IIb/IIIa deve ser realizada na sala de hemodinmica, a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista aps a avaliao da anatomia coronria e escolha pelo tratamento percutneo. Nesta situao, recomenda-se utilizar o abciximab, na dose de 0,25mg/kg em bolus, seguida de uma administrao de 0,125 g/kg durante 12 a 24 h, ou o tirofiban, na dose de 10 g/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 g/kg/min por 24 h.

Heparinas

Nos pacientes de alto risco deve ser utilizada a heparina de baixo peso molecular (HBPM) OU a heparina no fracionada, juntamente com o bloqueador IIb/IIIa. Uma vez optado por um tipo de heparina, esta deve ser mantida durante toda a durao do tratamento, se possvel, visando reduzir o risco de sangramento.

A heparina no fracionada deve ser administrada da seguinte forma (Tabela II):

a) Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 5.000U). b) Infuso inicial: 12 UI/kg/hora (mximo 1000 U/hora). c) Meta da Teraputica: TTPa de 50-70 segundos= 1,5 a 2,5 vezes o controle laboratorial, com tempo mnimo de 48 horas. O ajuste da dose de heparina para nveis teraputicos, deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle pode ser feito aps 24horas. (ver normograma).

No

caso

de

mudana

no

quadro

clnico

(isquemia

recorrente,

sangramento,

hipertenso), o TTPa deve ser medido prontamente, e a dose ajustada se necessrio.

Dosagem do nmero de plaquetas, hemoglobina e hematcrito so recomendados diariamente durante a terapia com heparina no fracionada. O efeito anticoagulante da heparina desaparece algumas horas aps a suspenso do frmaco. Hemorragias brandas secundrias heparina costumam ser controladas sem que seja necessria a administrao de um antagonista. Todavia, quando necessrio utiliza-se a protamina, na dose de 1mg para cada 100 U de heparina que foram administradas ao paciente.

A enoxaparina deve ser administrada na dose de 1mg/kg de peso subcutnea a cada 12h.

No necessrio o controle de TTPa em pacientes recebendo HBPM. A administrao de HBPM deve ser cuidadosa em pacientes com condies de alto risco de sangramento, como: obesidade, insuficincia heptica, distrbio hemorrgico adquirido ou congnito, alteraes secundrias da hemostasia, histria de lcera pptica ou de doena gastrintestinal angiodisplsica, acidente vascular cerebral isqumico recente,

hipertenso arterial grave no controlada, retinopatia diabtica, neurocirurgia ou cirurgia oftalmolgica recentes e insuficincia renal. Nestes casos, recomenda-se a dosagem do anti-fator Xa (valores de anti-fator Xa entre 0,6 a 1,0 U/ml) ou o uso de heparina no fracionada. Em pacientes com idade maior que 75 anos, recomenda-se a enoxaparina 0,75mg/kg subcutnea cada 12hs e dosagem do anti-Xa.

No paciente de risco intermedirio, recomenda-se o uso da heparina de baixo peso molecular.

Betabloqueadores

Os betabloqueadores so fundamentais na terapia anti-isqumica pois diminuem o consumo de oxignio miocrdico (inotrpicos e cronotrpicos negativos) . Alm disso, so medicamentos que controlam a presso arterial. Os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em indivduos com dor anginosa persistente,

especialmente com hipertenso e taquicardia. Nos demais pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admisso, para manter a freqncia cardaca entre 55-60 bpm. As contra-indicaes ao uso dos

betabloqueadores so: BAV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BAV de segundo ou terceiro graus na ausncia de um marca passo funcionante, bradicardia grave (FC < 50 bpm), hipotenso (PAS < 90 mmhg), edema agudo de pulmo, sinais de disfuno ventricular e asma. Em portadores de DPOC pode se tentar uma dose baixa de uma droga de ao curta b1 seletiva. Os betabloqueadores padronizados para o uso esto expostos na Tabela III.

Bloqueadores dos Canais de Clcio

Os bloqueadores dos canais de clcio (BCC) no so medicamentos de primeira escolha no tratamento das SCA j que a evidncia disponvel ao seu uso predominantemente para controle dos sintomas e no para mudana da histria natural da doena (reduo do infarto e morte). Entretanto, podem ser usados para controlar sintomas relacionados isquemia persistente em pacientes que j estejam em uso de betabloqueadores e nitratos, naqueles que apresentem intolerncia a esses medicamentos ou nos casos de angina variante. Os BCC tambm podem ser usados em casos de angina instvel recorrente e HAS e com a finalidade de reduzir a freqncia cardaca em portadores de arritmias supra-ventriculares. A nifedipina de curta durao no deve ser usada na ausncia de betabloqueadores. O diltiazem e o verapamil devem ser evitados em indivduos com congesto pulmonar, disfuno ventricular esquerda grave e distrbios de conduo. Os BCC que reduzem a freqncia cardaca (diltiazem e verapamil) so uma alternativa para os indivduos que no podem receber betabloqueadores.

Os bloqueadores dos canais de clcio padronizados esto expostos na Tabela IV.

Inibidores da Enzima de Converso (IECA)

Os IECA reduzem a mortalidade em pacientes com IAM com disfuno ventricular esquerda sistlica sintomticos ou assintomticos e em pacientes com doena arterial coronria sem disfuno ventricular. Portanto devemos introduzir IECA em pacientes com disfuno ventricular esquerda assintomtica (FE<40%) ou sintomtica, diabetes mellitus ou hipertenso arterial. As contra indicaes ao seu uso so: histria de intolerncia, alergia ou hipercalemia. Na presena de intolerncia a IECA podem ser usados bloqueadores do receptor da angiotensina.

Os IECA padronizados esto expostos na Tabela V.

Nitratos

Indivduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocrdica devero receber nitratos. A nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instvel de risco moderado e alto e nos indivduos com IAM preferencialmente nos que

apresentem sinais de isquemia miocrdica, congesto pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertenso.

As principais contra-indicaes ao seu uso so: infarto de ventrculo direito, presso arterial sistlica < 90 mmhg ou bradicardia grave (FC < 50 bpm), uso de sildenafil nas ltimas 24 horas. O uso de nitratos dever ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotenso persistente ou intolerncia ao seu uso.

Os nitratos padronizados esto expostos na Tabela VI.

Hipolipemiantes

As vastatinas esto indicadas para os indivduos portadores de angina instvel de alto risco e IAM independente do nvel de colesterol. Para pacientes com LDL alto, a dose deve ser ajustada para manter o LDL abaixo de 100mg/dl ou 70mg/dl (a critrio do mdico do paciente).

Os hipolipemiantes padronizados esto expostos na Tabela VI.

3.2.5 Investigao

Eletrocardiograma

Um primeiro traado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admisso de todo paciente com suspeita de SCA. Deve-se realizar um traado no paciente sintomtico e um segundo traado (cerca de 30 minutos) aps o desaparecimento ou alvio dos sintomas, critrio do mdico. Quando disponvel, deve-se comparar o traado atual com traados antigos.

No

caso

do

primeiro

ECG

ser

considerado

diagnstico

(presena

de

infradesnivelamento de ST > 1,00 mm ou inverso de onda T > 1,00 mm, em duas derivaes contguas), realizar novo ECG aps 6 e 12 horas da admisso e, a partir da, diariamente.

No caso do primeiro ECG no ser considerado diagnstico, o traado deve ser repetido a cada 3 horas nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traado dirio.

Radiografia de trax

Sempre solicitar uma radiografia de trax na admisso do paciente.

Exames de rotina

3a. Marcadores bioqumicos de leso miocrdica: A troponina I deve ser dosada na admisso e, se considerada normal, repetida aps 6 e 12 horas. Caso o ltimo episdio de dor torcica tenha ocorrido h mais de 12 horas da determinao da troponina inicial e na ausncia de algum outro indcio de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. O valor de corte para a elevao de troponina deve ser baseado no percentil

99 dos nveis obtidos entre controles saudveis. A troponina no til na determinao de episdios isqumicos recorrentes porque permanece elevada na circulao por aproximadamente 10-14 dias. A CKMB massa deve ser dosada na admisso e repetida aps 6 e 12 horas. Nos casos em que haja elevao da CKMB, caracterizando um infarto do miocrdio, deve-se realizar dosagem seriada deste marcador de 8/8 horas at o pico e, ento, a cada 12 horas at a sua normalizao. Dosagens adicionais devem ser realizadas sempre que houver suspeita de um novo quadro isqumico.

3b. Exames de rotina: Solicitar na chegada do paciente: sdio, potssio, glicemia, hemograma, coagulograma, uria e creatinina. Aps a internao solicitar colesterol e fraes, triglicrides e cido rico.

Ecocardiograma bidimensional

Deve ser realizado na chegada do paciente Emergncia, para fornecer informaes quanto funo ventricular e ajudar no diagnstico diferencial da dor torcica com estenose artica, pericardite e disseco de aorta. Lembrar que alteraes de contrao segmentar podem ser evidenciadas durante um episdio de dor e a funo ventricular pode se normalizar aps a resoluo do episdio isqumico.

Estudo Hemodinmico

A cineangiocoronariografia ainda o nico exame capaz de determinar a presena e a extenso da doena coronria, a identificao da leso culpada pelo evento agudo e as funes regional e global do VE, trazendo informaes importantes para o prognstico e para a deciso teraputica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularizao. Em pacientes com angina instvel e IAM sem supra, a cinecoronariografia exibe doena significativa uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronria esquerda de 4 a 8% denotando-se assim a importncia de sua indicao, devendo esta ser mais precoce em pacientes de alto risco.

A cineangiocoronariografia est indicada em:

Pacientes de Alto Risco:

a) Naqueles que estabilizam aps o tratamento clnico inicial, ela deve ser realizada

preferencialmente dentro das primeiras 48 horas (estratgia invasiva).

b) Naqueles que no estabilizam aps a abordagem inicial com terapia agressiva, apresentando isquemia recorrente e refratria ou instabilidade hemodinmica ou eltrica, ela deve ser realizada de emergncia.

c)

Balo

Intrartico

deve

ser

considerado

na

instabilidade

hemodinmica

ou

refratariedade como adjuvante do tratamento intervencionista.

Pacientes de Risco Intermedirio:

a) A cineangiocoronariografia poder ser realizada dentro do perodo de internao, a critrio do mdico responsvel.

b) Em pacientes com antecedentes de angioplastia coronria a menos de 6 meses ou revascularizao miocrdica prvia a coronariografia deve ser preferencialmente realizada dentro das primeiras 48 horas (estratgia invasiva) exceto se no haja elegibilidade destes para novas intervenes (intensa ou extensa co-morbidade ou recusa do paciente).

c) Pode ser realizada a estratificao no invasiva com ecocardiograma com stress ou cintilografia miocrdica com stress farmacolgico ou fsico em pacientes estveis.

3.2.6 - Referncia Bibliogrfica

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial InfarctionExecutive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2007 50: 652-726

ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for theClinical Application of Echocardiography). J. Am. Coll. Cardiol., Sep 2003; 42: 954 -

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instvel e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnvel do Segmento ST (II Edio, 2007) Arq. Bras. Cardiol. 2007;89(4): e 89-e131.

Autores: Andr Moreira Bento, Fernando Ganem, Joo Clima, Marcelo Cantarelli, Paulo Ferreira Leite, Raul Dias dos Santos, Silvia Ayub.

Consultores: Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini, Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos, Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi.