relato de caso

Listeriose na gravidez
Listeriosis in pregnancy
Ana Paula Oliveira de Souza1, Guilherme Moreira Borges Arajo2, Maria Jos Ferreira3

RESUMO
Mdica-Residente em Clnica Mdica Hospital Belo Horizonte. Belo Horizonte MG, Brasil. 2 Mdico-Residente em Clnica Mdica Hospital Belo Horizonte. Belo Horizonte MG, Brasil. 3 Mdica Especialista em Clnica Mdica. Preceptora da Residncia em Clnica Mdica do Hospital Belo Horizonte. Belo Horizonte MG, Brasil.
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Relata-se o caso de uma gestante apresentando febre de origem indeterminada. O resultado da hemocultura identificou Listeria monocytogenes. Fez-se reviso da literatura referente ao tema. Palavras-chave: Listeriose; Gravidez; Infeco. ABSTRACT A case of pregnant patient with undetermined fever of origin is described. The result of blood culture demonstrated Lysteria monocytogenes. A review of the literature was made Key words: Listeria Infections; Pregnancy; Infeccion.

Introduo
A Listeria Monocytogenes um bacilo que causa infeco em humanos, geralmente durante a gravidez ou em estados de imunossupresso. A transmisso ocorre, principalmente, atravs de alimentos contaminados. Ao contrrio da maioria dos patgenos alimentares, que causam primariamente distrbios gastrointestinais, a listeriose causa quadros graves e fatais.

Relato do caso
Paciente feminino, 31 anos, procedente de Contagem-MG, na 22 semana de sua segunda gestao. Apresentava cefaleia, dispneia, dor retro-orbitria e mialgia iniciadas h cerca de 20 dias da avaliao mdica inicial. Negava uso de medicao diria, de doenas crnicas, etilismo e tabagismo. Sem queixas ginecolgicas. Esteve internada em sua cidade durante cinco dias, para esclarecimento diagnstico. Durante essa internao recebeu o diagnstico de insuficincia cardaca congestiva e lpus eritematoso sistmico, tendo sido receitadas digoxina 0,25 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia e predinisona 20 mg/dia. Recebeu alta hospitalar em uso dessas medicaes e mantendo quadro febril. Resultado laboratorial prvio: FAN - negativo.

Recebido em: 14/11/2006 Aprovado em: 14/07/2009 Instituio: Servio de Clnica Mdica do Hospital Belo Horizonte Belo Horizonte MG, Brasil. Endereo para correspondncia: Guilherme Moreira Borges Arajo Rua Guajajaras 712, ap. 303 Belo Horizonte MG, Brasil CEP: 30180-100 E-mail: gmbaraujo@yahoo.com.br

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internao apresentava-se prostrada, desidratada e com mucosas hipocoradas e anictricas. A presso arterial sistmica era de 100 x 60 mmHg, com frequncia cardaca e de pulso de 100 bpmin e temperatura axilar de 39,1C. O exame do aparelho respiratrio mostrou sons respiratrios diminudos bilateralmente e sem rudos adventcios. O abdome era globoso, com rudos hidroareos presentes, indolor e com tero palpvel no nvel da cicatriz umbilical e feto em boas condies. Os exames complementares revelaram: hemcias: 3,06x106/mm3; hemoglobina: 9,2g%; hematcrito: 26,4%; global de leuccitos: 12.400/mm3 com 9% de bastonetes, 84% de segmentados, 4% de linfcitos e 3% de moncitos; plaquetas: 242.000/mm3; velocidade de hemossedimentao: 95 mm e exame de urina rotina sem alteraes. O estudo radiolgico de trax e seios da face estava normal. Foram colhidas amostras para hemocultura e urocultura. Durante a internao, a paciente evoluiu com quadro sbito de taquidispneia e dor abdominal em clica, com interrupo dos movimentos fetais. A avaliao obsttrica mostrou o colo prvio (1 cm), posterior, com ausncia de sangramentos e secreo brancacenta em moderada quantidade. Os batimentos cardiofetais estavam presentes, com 140 bpm/ min. Ultrassom obsttrico com gestao eutpica, com 23 a 24 semanas. A propedutica para tromboembolismo pulmonar, com duplex scan de membros inferiores e cintilografia pulmonar, mostrou ausncia de trombose venosa profunda e baixa probabilidade para tromboembolismo pulmonar, respectivamente. O ecodopplercardiograma transesofgico ressaltou cmaras cardacas de dimenses normais, funo sistlica global e segmentar de ventrculo esquerdo preservadas, regurgitao mitral e tricspide leve, pequeno derrame pericrdico, ausncia de vegetaes em valvas cardacas e frao de ejeo de 74%. No quinto dia de internao, a febre cessou, mas a paciente apresentou sangramento vaginal intenso e dor em clica de forte intensidade. avaliao a equipe obsttrica constatou que a paciente estava em trabalho de parto pr-termo com contraes uterinas efetivas e colo dilatado (9 cm). O neonato morreu aps o nascimento. A hemocultura evidenciou crescimento de Listeria monocytogenes. Iniciou-se ampicilina endovenosa na dose de um grama, quatro vezes ao dia, durante 10 dias. A paciente manteve melhora clnica,

recebendo alta hospitalar em uso de ampicilina oral durante 11 dias.

Discusso
Listeria monocytogenes um bacilo Gram-positivo aerbio (anaerbio facultativo), que se multiplica sob ampla variao de temperatura (04 a 38 C).1,2 Tem perodo de incubao varivel de sete a 60 dias.3,4 Pode ser encontrada no solo, gua, vegetais e alimentos processados.2 A incidncia da infeco varivel nos estudos, embora seja semelhante (0,1 a 1,1 caso/ 100.000 habitantes).4 Os casos podem ocorrer durante surtos epidmicos, mas muitos so espordicos.1,2,4 A principal causa de listeriose humana a ingesto de alimentos contaminados.5 A doena acomete preferencialmente pacientes imunocomprometidos ou com doena de base grave.1-6 As principais condies predisponentes so neoplasias hematolgicas, insuficincia renal, diabetes mellitus, uso de drogas imunossupressoras, recm-nascidos, gestantes e idosos.1,3,4 A infeco perinatal responsvel por quase 34% dos casos.1,4 Aps a ingesto, a bactria cruza a mucosa intestinal, invade a corrente sangunea, podendo disseminar-se para todo o organismo, porm com predileo pela placenta e sistema nervoso central.4 A Listeria se multiplica clula a clula, sem exposio ao meio extracelular. Por isso, a imunidade celular a principal responsvel pela defesa. A depresso da imunidade celular durante a gravidez , provavelmente, uma das causas do aumento da suscetibilidade bactria.2 Esta pode ser transmitida ao feto por via transplacentria ou, menos frequentemente, pelo canal vaginal. Aps o contato, existe um estado provisrio de portador assintomtico. A doena pode desaparecer ou manifestar-se. As apresentaes mais comuns so meningite e bacteremia1. Na gestante, os sintomas assemelham-se aos da gripe (gripe-smile). Algumas vezes, podem apresentar sintomas gastrointestinais inespecficos ou sintomas urinrios.1,2,4,7 Pela bacteremia, pode-se observar acometimento de pele, olhos, gnglios linfticos, valvas cardacas, pericrdio, articulaes. O acometimento do fgado ou do bao raro.1 A mortalidade da doena (em torno de 30%3) est relacionada a idade avanada, infeco do SNC e imunodeficincia4. A mortalidade perinatal chega a
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45% dos casos.2,4 A infeco nos dois primeiros trimestres de gestao quase sempre prenuncia a morte para o feto.4 A doena no recm-nascido a forma mais grave da doena. Pode ser precoce (adquirida intratero) ou tardia (adquirida durante a passagem pelo canal do parto). A forma precoce tem alta mortalidade (at 60%), manifesta-se nas primeiras horas ou poucos dias aps o nascimento por septicemia e acometimento do trato respiratrio superior. Pode ocorrer a grave granulomatose infantissptica, com microabscessos disseminados (pele, fgado, supra-renal, pulmo). A forma tardia ocorre duas a trs semanas aps o parto (mdia 14 dias), sob a forma de meningite ou meningo-encefalite com septicemia.2 O padro-ouro para o diagnstico o encontro da bactria em cultura de amostras de stios estreis.2,4,5 A soroaglutinao pode ser til. Outros testes so caros, no sendo rotineiramente utilizados, como a eletroforese em gel em campo eltrico, ribotipagem, reao em cadeia de polimerase.3 O tratamento de escolha a antibioticoterapia com ampicilina ou penicilina.1,2 A bactria sensvel a tetraciclina, eritromicina, cloranfenicol, sulfametaxazol-trimetropim, vancomicina, rifampicina. A durao do tratamento varia de duas a seis semanas (mdia de 21 dias).1 Nas duas ltimas dcadas, houve acentuado decrscimo na incidncia da doena (68 e 72% em um dos estudos), devido ao melhor conhecimento de sua transmisso e aos cuidados preventivos introduzidos na indstria alimentar.6 Por ser uma doena com alta incidncia durante a gravidez e pela sua gravidade para o feto e recm-nascido, o diagnstico correto e em tempo hbil da bacteremia materna pode prevenir a infeco neonatal, diminuindo a sua mortalidade. Medidas que levam a melhor controle da qualidade e da higiene dos alimentos consumidos reduzem a contaminao pela Listeria monocytogenes. O aconselhamento diettico de pacientes para a sua preveno pode ser til.

O diagnstico da infeco no suspeitado frequentemente, devido apresentao clnica pobre em sintomas especficos e raridade do acometimento. Isso leva, muitas vezes, utilizao de propedutica extensa, com resultados insatisfatrios, no se conseguindo adequada conduo do caso. O conhecimento das doenas febris que podem acometer a gestante e a investigao sistemtica e minuciosa so importantes para realizar o correto diagnstico.

Referncias
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