La atencin comunitaria en salud mental Mario Len Gonzlez1 En Cuba se inici un proceso de reestructuracin psiquitrica en el ao 1959, al crearse el Sistema

Nacional de Salud, con la caracterstica de ser un sistema de atencin pblica que brinda cobertura asistencial a toda la poblacin y sin distincin alguna de sus habitantes. Es esa poca se realiz una profunda reforma del Hospital Psiquitrico de La Habana, antiguo Hospital de Dementes de Mazorra, en el que se comenzaron a aplicar tratamientos adecuados para los enfermos mentales all recluidos, y a su vez, se inici un programa de rehabilitacin psicosocial para cada uno de ellos intra y extrahospitalariamente. (MINSAP. Enfoques. Para un debate de salud mental. Colaboracin italiana en Cuba. Ciudad de La Habana: Serie Conexiones 2001:275-312) ( Rodrguez J. El modelo comunitario en la atencin psiquitrica. La experiencia del sistema de salud cubano. Conferencia: Temas de Maestra en Psiquiatra Social. Ciudad de La Habana, 1996.). Paralelamente se crearon los servicios de psiquiatra en los hospitales generales, as como un sistema de atencin ambulatoria vinculado a los policlnicos integrales primero, y posteriormente a los comunitarios. El equipo de salud mental, radicado en el segundo nivel de atencin, comenz a proyectarse a la comunidad brindando este tipo se servicios, pero siempre con un enfoque de atencin en modelo biomdico, centrando la asistencia en las personas enfermas que demandan atencin espontneamente, as como en su rehabilitacin. Posteriormente, se inicia un proceso de reorientacin de la psiquiatra hacia la Atencin Primaria de Salud (APS) en octubre de 1995, dndole un sentido un poco ms salubrista a la atencin psiquitrica de la poblacin, que se centr bsicamente en la prevencin y la promocin de salud, sin dejar de atender el dao y su rehabilitacin. Para poder desarrollar el trabajo se hace necesario implantar el Modelo de Atencin Comunitaria en Salud Mental. Existen premisas en el mundo que facilitan la creacin de estos modelos de atencin comunitaria, tal como la creacin de servicios de psiquiatra en los hospitales generales, lo que hace que la atencin sea ms integral, con un carcter no asilar y un menor tiempo de estada, igualmente se logra una ubicacin ms cerca de la comunidad. As mismo, la creacin de un sistema de atencin ambulatoria en los hospitales de da y en las unidades de intervencin en crisis (UIC), elementos que influyen en la organizacin de la asistencia psiquitrica. (Grupo Nacional de Psiquiatra. OPS. Colaboracin Italiana. Carta de La Habana. Evento Internacional. Ciudad de La Habana: octubre-1995.). Por otro lado, se comienzan a utilizar los recursos de la propia comunidad en la solucin de los problemas de salud de la poblacin, y en nuestro pas la proyeccin del equipo de salud mental (ESM) en la atencin al enfermo psiquitrico en las diferentes reas de salud (policlnicos), es tambin un factor que determina la aparicin de este modelo, que entre otras cosas, es capaz de lograr un mayor impacto con un menor costo. Desarrollo El modelo comunitario de atencin psiquitrica tiene 3 perfiles bsicos: clnico, epidemiolgico y social. Clnico porque brinda atencin mdica con acciones curativas y rehabilitatorias para los sujetos enfermos; epidemiolgico porque aplica como estrategia de trabajo ese mtodo para lograr el diagnstico de salud con el que se detectan grupos de

riesgo, evaluando no solo al individuo, sino a grupos poblacionales en cuanto a estado de bienestar, o sea, su salud mental. El perfil social est dado porque considera las necesidades de salud de la poblacin, y porque en la solucin de esos problemas, la comunidad participa activamente.1 Entre sus principios bsicos se encuentran:

Atencin integral y continuada

Es ser humano debe concebirse como una unidad, que integralmente visto, posee elementos biolgicos, psicolgicos y sociales. Al evaluarlo hay que tener en cuenta estos 3 aspectos: la presencia de su esencia como ser biolgico con estructuras y funciones definidas, las relaciones como ser social inherentes a su condicin de convivencia grupal (familia y comunidad), y la resultante de esta interrelacin biosocial es la que origina el fenmeno psicolgico. Evaluar al hombre longitudinalmente a lo largo de su vida, teniendo en cuenta su historicidad y futuro es importante. La continuidad de la atencin est dada por la existencia de un equipo de APS que garantiza su seguimiento individual y en el contexto donde vive y se desarrolla de forma permanente y sistemtica, debiendo existir un dominio absoluto de los factores que influyen individualmente y en la comunidad. Desde el punto de vista especializado, el ESM vinculado al de la APS garantiza esta continuidad, tanto en el primer nivel de atencin como en el segundo, asistiendo a todos los episodios presentados y en las diferentes instancias (UIC, Sala de Agudos u Hospital de Da), independientemente de que radique en uno u otro nivel. Esta vinculacin es imprescindible para garantizar la continuidad del tratamiento.

Diagnstico comunitario y evaluacin de las necesidades sociales de la salud mental.

Es la base fundamental en la que se cimienta el modelo. Conocer los principales problemas de salud de la poblacin y sus necesidades es esencial para establecer planes de accin o programas especficos capaces de solucionarlos. El diagnstico comunitario es un proceder epidemiolgico que nos permita conocer el proceso salud-enfermedad en una poblacin dada y en un perodo determinado, pero que a su vez incluye la evaluacin de un conjunto de problemas de la salud mental del hombre concebidos en un sentido ms integral y amplio, y que va ms all del proceso morboso en s. Evaluar cuanticualitativamente las necesidades sociales de la salud es en esencia su objetivo fundamental. Ms adelante profundizaremos sobre este aspecto.

Equipo de Atencin Primaria de Salud (Mdico y Enfermera de la Familia) y comunidad como ejes fundamentales del modelo.

Como hemos expresado anteriormente, el modelo tiene un carcter no medicalizado, no profesional, por lo que su concepcin dista mucho del antiguo modelo biomdico en el que el profesional y tcnico de la salud son el centro de la atencin y el eje determinante de las acciones que se brindan, donde el individuo y la comunidad permanecen pasivos sin participacin alguna en lo referente a su salud. El actual modelo cede el papel rector al equipo de APS y a la comunidad en relacin con la salud mental. El Mdico y la Enfermera de la Familia dominan los problemas fundamentales de la salud de su comunidad, por lo que el vnculo del ESM con l es fundamental, no solo para lograr el conocimiento necesario, sino para asesorarlo en la solucin -conjuntamente con la poblacin- de dichos problemas.

Descentralizacin de los recursos materiales y humanos

La descentralizacin de recursos es fundamental para que un sistema local de salud, tanto el EAPS como el ESM funcionen adecuadamente, distribuyendo funciones y responsabilidades entre la propia comunidad. Descentralizar recursos, competencia y poderes de decisin es esencial para llevar a efecto acciones de promocin, prevencin y rehabilitacin comunitarias. Lo anterior lleva implcito adems que la descentralizacin implica factores y decisiones polticas y jurdico-administrativas, que sobrepasan el marco de la salud mental y de la salud en general. La planificacin normativa y centralizada debe progresivamente convertirse en gran parte local y participativa, ajustndose a las necesidades locales de una comunidad determinada. En el campo de la salud mental podemos ejemplificar esta descentralizacin en la transferencia de recursos humanos y materiales del segundo nivel al primero, en delegar tareas y funciones referentes a la salud mental en el EAPS, en la determinacin de un plan de accin, una vez realizado el diagnstico de las necesidades de salud de la poblacin, sin necesidad de esperar burocrticamente decisiones de un nivel administrativo superior.

La coordinacin e integracin funcional de los diferentes niveles del sistema de salud.

Independientemente de que el sistema centre su atencin en la APS, debe integrase como un todo. En nuestro campo, el vnculo de los diferentes niveles de atencin es primordial. Habamos visto que la continuidad del tratamiento es esencial, pues aumenta el dominio del equipo acerca de los problemas de salud del individuo y fortalece la relacin equipopaciente. En nuestro pas deben buscarse alternativas regionales que fomenten esta vinculacin hospital-comunidad. Si el ESM radica en el primer nivel de atencin, debe vincularse de alguna manera al segundo y viceversa, de tal forma que aproximadamente el 70 % de las horas laborables estn dedicadas al trabajo comunitario, y el 30 restante dirigido a pacientes hospitalizados.

Estratificacin de acciones.

Con la aplicacin del modelo se hace necesario estratificar las acciones por los diferentes niveles del sistema de una forma coherente y armnica, de tal forma que no se repitan acciones, no desempear esfuerzos paralelos para lograr un mismo objetivo, as como no dejar por hacer acciones necesarias quedando "espacios no cubiertos". En este sentido es importante que cada cual debe hacer lo que le corresponda hacer en el momento preciso. El papel fundamental del ESM es apoyar y asegurar al EAPS y la comunidad en su accionar diario.

La coordinacin intersectorial.

En el modelo de atencin comunitaria se hace imprescindible la participacin de otros sectores de la sociedad en el quehacer amplio y multidimensional de la salud mental. La participacin comunitaria en la solucin de los problemas relacionados con la salud de sus habitantes requiere que organizaciones de masas, polticas, instituciones gubernamentales o no, centros productivos, etc, se involucren en las acciones requeridas para ello. En nuestro pas el mayor vnculo es a travs de los rganos de gobierno locales: consejos populares, con sus delegados de circunscripciones, presidentes y vicepresidentes, as como con otros organismos tales como, MININT, CDR, FMC; las instancias de educacin, cultura, deportes y recreacin; la Asociacin de Combatientes; los organismos de justicia, trabajo y seguridad social; as como tambin las unidades y empresas econmicas del territorio.

La intersectorialidad es vlida para el accionar en todos los niveles del Sistema de Salud; por ejemplo, los consejos de salud, la prevencin social y los grupos de salud mental a nivel de rea, municipal, provincial y nacional.

Participacin social.

Si partimos del hecho de que el modelo es en principio no medicalizado ni profesionalizado, podemos entender que la participacin social es vital para el buen desempeo de las acciones que en materia de salud mental se requieren. Pero no es solo en el accionar que se requiere de la participacin social, sino tambin en el diseo y planificacin de las tareas, as como en la deteccin de los problemas que constituyen necesidades sentidas de la poblacin. El ESM debe participar en asambleas populares e interrelacionarse con la comunidad y sus lderes directamente para divulgar aspectos relacionados con la salud mental, conocer sus preocupaciones, y comprometerlos para que participen activamente en la solucin de sus propias necesidades de salud con los recursos disponibles para ello.1 En este sentido las acciones pueden ser de 2 tipos. Las llamadas acciones de co-gestin, que son las que se realizan en conjunto con los equipos y servicios de salud y la comunidad; por ejemplo , la prevencin del alcoholismo, la rehabilitacin psicosocial de deambulantes, etc; y los conocidos como acciones de auto-gestin, que es cuando la propia comunidad realiza acciones de salud sin que sea imprescindible la participacin de los servicios del MINSAP; por ejemplo, la limpieza de vertederos, la solucin de la iluminacin de las calles, el abasto de agua, etc.

Integracin de la prevencin y la asistencia con la investigacin.

El modelo biomdico centra su atencin en las acciones curativas y rehabilitatorias, a diferencia del modelo salubrista que -sin descuidar la curacin y rehabilitacin del enfermodirige su accionar hacia la prevencin y promocin de salud. Para lograr lo anterior se impone profundizar en el conocimiento de los problemas de salud locales a travs de la realizacin de investigaciones cuanti-cualitativas relacionadas con la asistencia, para el buen desempeo de prevenir y promover salud en la poblacin. Tanto el ESM como el de APS deben desarrollar habilidades complementarias desde el punto de vista clnico-epidemiolgico para poder lograr esta profundizacin asistencial.

Capacitacin y transferencia de tecnologa.

Transferir tecnologa en forma de "cascada" es imprescindible para el buen desempeo del modelo, pues el ESM es de hecho incapaz - por su reducido nmero de integrantes- de poder abordar todos los problemas de salud mental de la comunidad. Al descentralizar recursos y estratificar acciones con una participacin social activa, se hace necesario que se trasmitan herramientas de trabajo, no solo al Mdico y Enfermera de la Familia, sino a los lderes comunitarios y a la propia comunidad para que se conviertan en agentes de salud mental comunitaria. El EAPS debe conocer y manejar elementos de diagnstico, tratamiento psicofarmacolgico, psicoteraputico individual y familiar, as como dinmicas grupales y tcnicas de intervencin comunitaria y social, para el buen desempeo de sus funciones como mdico general integral. El propio ESM debe capacitarse en tcnicas grupales participativas para el desempeo de actividades de promocin, profundizar los conocimientos acerca de las tecnologas investigativas y en todo lo que relacionado con su trabajo diario sea necesario profundizar. Pero ms all, los miembros de la comunidad deben recibir un entrenamiento bsico y elemental para desarrollar acciones de co y

autogestin relacionadas con la salud mental en las familias, las escuelas, los centros de trabajo, la comunidad donde reside, etc. Diagnstico de salud Como bien hemos sealado anteriormente, el diagnstico de salud comunitario es la base fundamental en la que se sustenta el modelo de atencin comunitario, por lo que resulta imprescindible su manejo adecuado por parte de los miembros del equipo de salud. El proceso de reorientacin de la psiquiatra hacia la APS, requiere la creacin de centros comunitarios de salud mental (CCSM) a nivel local, para poder asumir la responsabilidad de promover, prevenir, atender y rehabilitar a la poblacin a la que brinde asistencia psiquitrica. Cuando un ESM inicie el trabajo en una localidad determinada, debe partir de lo que llamamos examen preliminar de la comunidad. Y, qu es este examen que preliminarmente debe hacerse? Es la primera identificacin de las necesidades de salud mental o de salud en general que presenta la comunidad, y los recursos existentes para atenderlas. El examen preliminar permite determinar aproximadamente cules son los problemas prioritarios que merecen ser explorados con mayor detalle (Levav). En nuestro criterio es la primera identificacin del estado de salud de la poblacin, sus necesidades sentidas, sus caractersticas generales, las condiciones de riesgo y los recursos existentes en ella. Es como una "foto flash" inicial que el ESM realiza a su comunidad, y que constituye la base para iniciar el trabajo, establecer un plan de accin acorde con las necesidades fundamentales de la comunidad, y que servir de base para profundizar posteriormente y llegar al diagnstico de salud. Para su buen desempeo proponemos el siguiente esquema de trabajo que se basa en la revisin crtica de la informacin ya existente en el rea de trabajo, a travs de registros administrativos-asistenciales, controles existentes en los policlnicos, consultorios mdicos, consejos populares, informacin recogida a travs de informantes claves de la comunidad, participacin en asambleas populares, etc. Esquema general I. Caractersticas de la comunidad 1. Ubicacin geogrfica: Es importante conocer la ubicacin geogrfica de la comunidad, identificando sus lmites, su extensin territorial, as como el nmero de habitantes y su densidad poblacional (Len M, Gonzlez J. Diagnstico de salud mental. Conferencias Mdulo Comunitario. Maestra en Psiquiatra Social. Ciudad de La Habana, 2001.). 2. Redes de comunicacin y transporte pblico: Se debe buscar informacin acerca de las vas que utiliza la poblacin para comunicarse con otras regiones, e incluso para acceder a los servicios de salud locales; las rutas de mnibus urbanos o rurales y la frecuencia, lo que influye en la rapidez de acceso o no. Igualmente, es importante conocer otras redes de comunicacin a travs de trenes, lanchas u otros medios de transportacin pblica o de comunicacin propiamente dicha. 3. Datos sociodemogrficos: En este sentido es preciso identificar los grupos poblacionales por edades, sexo, etnias, estado civil, ocupacin y escolaridad, as como conocer grupos religiosos predominantes (religin catlica, cristianismo, yoruba, paleros, espiritismo, etc), y el nmero y caractersticas de los ncleos familiares (familias nucleares, ampliadas o extensas). En aquellas regiones donde

sea posible la recogida de la informacin por grupos de edades con ndice de frecuencia uniforme, podr realizarse la pirmide poblacional, e incluso combinando otras variables, tales como edades y sexo por ejemplo. Esto nos permite tener una imagen grfica de la informacin obtenida. 4. Caractersticas socioculturales: En este aspecto debemos considerar la organizacin de la comunidad, sus instituciones y sus lderes: Se debe conocer cmo est organizada la comunidad donde vamos a trabajar, cules son las instituciones que existen y los lderes. En nuestro pas la poblacin est organizada en consejos populares, y cada consejo est constituido por circunscripciones con sus respectivos delegados elegidos por la poblacin. Debe identificarse el nmero de circunscripciones de cada consejo, el nmero de consejos populares a los que pertenece nuestra poblacin y el nmero de habitantes de cada consejo popular que tenemos que atender. Deben identificarse otras formas organizativas como son las instituciones existentes, los centros y empresas productivas y de servicios, etc., as como tambin si existen redes sociales de apoyo. Es importante tener en cuenta tambin los valores, las creencias, las actitudes y las prcticas: Muchas regiones tienen su idiosincrasia cultural que es insoslayable a la hora de evaluar el fenmeno salud-enfermedad. Los patrones de conducta estn muy relacionados con los conocimientos y actitudes de la poblacin. Hay regiones dentro de un mismo pas que difieren en relacin con ciertos patrones culturales, por lo que es necesario tener en cuenta los valores y definiciones de salud y enfermedad, tanto de los miembros de la comunidad como de sus lderes. Un ejemplo fehaciente lo son los patrones de ingestin de bebidas alcohlicas de una pas o regin a otra. II. Informacin sobre salud y enfermedad 1. Mortalidad: Conocer las principales causas de muerte en la comunidad en cuestin y sus tasas es imprescindible para ejercer acciones que ayuden a su disminucin. En materia de salud mental los indicadores de mortalidad por suicidio, homicidios y accidentalidad son importantes para contribuir a su prevencin. Otras causas como la cirrosis heptica tiene gran relacin con la ingestin de bebidas alcohlicas, mientras que el infarto de miocardio, el asma bronquial, etc, estn muy relacionados con el estrs y es tambin esencial conocerlas. Las tasas de mortalidad se expresan generalmente en nmero de fallecidos por 100 000 hab. y se calculan de la forma siguiente:

2. Morbilidad: Se debe investigar acerca de la morbilidad general y la morbilidad psiquitrica existente en registros previos. A diferencia de las tasas de mortalidad, las de morbilidad se expresan en nmeros de personas afectas por 1000 habitantes. En este sentido la morbilidad general debe desglosarse en enfermedades crnicas no transmisibles, infectocontagiosas y de transmisin sexual. La morbilidad psiquitrica se puede expresar en grupos diagnsticos, como por ejemplo, los trastornos psicticos, los neurticos, los orgnicos, etc, y si se tiene la posibilidad de desglosarla porque existen registros y controles previamente en el lugar, mucho mejor. Ejemplo: esquizofrenia, trastornos afectivos bipolares, enfermedades psicosomticas. Estas tasas de morbilidad pueden calcularse segn la frmula siguiente:

III. Condiciones de riesgo identificables En este acpite hay que tener en cuenta 2 conceptos que deben estar claros a la hora de abordarlos, que son el riesgo y la vulnerabilidad. El significado de la palabra riesgo es el peligro o la contingencia de un dao, y la vulnerabilidad se refiere a algo que puede ser herido o atacable. Desde el punto de vista mdico vamos a considerar a un grupo humano como vulnerable cuando por alguna condicin natural o biolgica (gnero, edad, raza, etc.) puede ser propenso -ms que otros grupos- al ser sometido a otra condicin externa (factores del medio fsico, qumico, biolgico, social, etc.), a recibir un dao en su organismo. Por ejemplo, los nios y ancianos son grupos vulnerables para adquirir enfermedades infectocontagiosas por tener un sistema inmunolgico ms dbil que el resto de las personas, o son ms vulnerables a los accidentes domsticos, o a sufrir los daos de la violencia familiar, etc. Ciertos elementos externos, fundamentalmente al actuar sobre determinados grupos humanos, pueden constituir factores de riesgo capaces de provocar un dao o enfermedad. Por ejemplo, el hbito de fumar y el cncer del pulmn, el consumo de drogas o el alcoholismo con la violencia, el desamparo filial y la depresin con el suicidio, por solo citar algunos ejemplos. Hay otros elementos que pueden constituir lo que llamamos factores de proteccin, que al actuar sobre determinados grupos humanos los protegen de algn dao externo. Por ejemplo, el hecho de llevar una dieta balanceada y adecuada es un factor que protege al individuo de presentar una enfermedad nutricional, el haber tenido una buena educacin sexual es un factor de proteccin contra las enfermedades de trasmisin sexual, etc. Del mismo modo, existen factores propios del sujeto que provocan una resistencia a ser daados cuando son expuestos a algn factor externo, y es lo que llamamos resiliencia. Por ejemplo, una familia funcional, o el hecho de tener adecuadas mecanismos de afrontamiento son factores de resiliencia para presentar trastornos emocionales. Entre estos 3 elementos existe una relacin directa: vulnerabilidad, resiliencia, factores de riesgo y de proteccin. Un sujeto vulnerable es sometido a un riesgo, y por tanto, estar ms propenso a enfermar. Por el contrario, uno sano y no vulnerable es sometido a un factor de proteccin, y difcilmente recibir un dao especfico para ese factor. Resulta mucho ms riesgoso que un individuo en edad sexual activa (grupo vulnerable) mantenga una conducta sexual promiscua y no protegida (factor de riesgo) para contraer una enfermedad de transmisin sexual, que uno que mantenga una relacin estable y segura (factor de proteccin). Deben investigarse tambin los factores de riesgo identificables en la poblacin de estudio, los que deben desglosarse en riesgos de carcter individual, entre los que podemos citar el desamparo filial, el alcoholismo, las dependencias a sustancias psicotrpicas, las adolescentes solteras embarazadas o con hijos pequeos, el hbito de fumar, el sedentarismo, la obesidad, etc. Entre los riesgos familiares se pueden enumerar el hacinamiento, el mal estado de las viviendas, la ausencia de respaldo econmico, la violencia intra y extradomstica, etc.

Es preciso destacar que si vamos a estudiar a la poblacin infantojuvenil, hay que tener en cuenta factores de riesgo escolar como pueden ser el abandono o desercin escolar, la mala calidad de los maestros o de la comida en crculos infantiles y seminternados, los patrones de conducta inadecuados, etc. (RESAMEC. Experiencias del grupo de trabajo comunitario. Ciudad de La Habana: HDCQ 10 de Octubre, 1998-2002) (Len M, Gonzlez J, Gonzlez P, Piloto M. Diagnstico de Salud Mental, Lawton. Ao 2001. Jornada Cientfica del Policlnico Lawton, Ciudad de La Habana, 2002.). Si se tratara del examen preliminar de un centro de trabajo, deben tenerse en cuenta los factores de riesgo laborales, como pueden ser el ruido excesivo, las condiciones extremas de fro o calor, la mala ventilacin, la ausencia de medios de proteccin fsica, las superficies peligrosas o resbaladizas, etc. Los factores de riesgo comunitarios dependen de las necesidades sentidas de la poblacin, y entre ellos podemos enumerar los vertederos clandestinos, la poca iluminacin de calles, avenidas y parques, las calles rotas, el dficit en sealizaciones del trnsito, etc. IV. Recursos de la comunidad Los recursos con los que cuenta la comunidad dependen del sector salud y los extrasectoriales. Los que dependen del sector salud pueden ser oficiales como la presencia de hospitales, hogares de ancianos o de impedidos, policlnicos, farmacias, consultorios mdicos, CCMS, etc., los que debern describirse detalladamente y sealar la relacin existente entre ellos y la comunidad, as como su funcionamiento, recursos humanos con los que cuentan, etc.1 Otros recursos del sector salud son los no oficiales, y en este caso nos referimos a la presencia de curanderos, grupos de ayuda mutua, Alcohlicos Annimos, etc. Los recursos extrasectoriales incluyen todos los sectores de la comunidad que no tienen que ver directamente con la salud, y entre ellos podemos citar las instituciones estatales, las organizaciones polticas y de masas con gran fuerza en cuanto a recursos humanos, etc. Estos seran los recursos extrasectoriales oficiales, mientras que los no oficiales incluyen organizaciones no gubernamentales, comunitarias, religiosas, como lo pueden ser las logias, los grupos de aficionados, los deportivos, los fanticos a un artista o a una expresin musical (rock, nueva trova, etc), y en otros pases las bandas o pandillas, los grupos mafiosos, los hippies, etc. V. Determinacin de prioridades y estrategias de intervencin Una vez que hemos identificado los problemas existentes y tenemos un conocimiento general acerca de la poblacin, sus caractersticas sociodemogrficas, socioculturales, organizacin, recursos existentes, etc., debemos explorar las alternativas con las posibles soluciones eficaces y factibles, y llegar a la determinacin de prioridades para la toma de decisiones, estableciendo un plan de accin inicial. Si tenemos en cuenta que el modelo de atencin comunitaria, con un enfoque ms salubrista de la salud mental, exige una participacin comunitaria no solo en la deteccin de problemas, sino en la toma de decisiones y en el accionar, entonces nos daremos cuenta que el equipo de salud no debe determinar las prioridades aisladamente. Es imprescindible que la comunidad con sus lderes, organismos, empresas, etc., tengan una participacin activa en este proceso. En nuestra prctica diaria hemos podido apreciar que mucha veces lo que para el ESM constituye un objetivo prioritario, para la comunidad no lo es, sin que deje de constituir algo importante para ella, sin embargo, existen otros problemas en la poblacin que tienen un mayor significado para sus habitantes y que quizs el equipo de salud haba minimizado en

relacin con su valor real. Existen mltiples mtodos para determinar las prioridades. Describiremos aqu 4 de ellos brevemente para que sirvan de gua, pero cualquier metodologa a utilizar es buena, siempre y cuando la comunidad tenga una participacin activa. Mtodo de Hanlon: Este mtodo est basado en 4 componentes bsicos, que se corresponden con los principales criterios que permiten decidir prioridades de la salud. La clasificacin ordenada de los problemas se obtiene por el clculo de la siguiente frmula: puntuacin de prioridad = (A + B) C D) (OPS/OMS. Reestructuracin de la atencin psiquitrica. Bases conceptuales y guas para su implementacin. Miln: Instituto Mario Negri. Sec. 1: La asistencia psiquitrica: 1991:9.). Tal y como Hanlon seal en este ejercicio, como en todo procedimiento de evaluacin-y esto es tambin vlido para otras tcnicas y mtodos establecidos para determinar prioridades-interviene en buena medida la subjetividad, pero lo que s es importante es que la valoracin de cada componente debe hacerse de forma colectiva, buscando un consenso del grupo. Componente A: Magnitud del problema. Se define como el nmero de personas afectadas por l en relacin con la poblacin total, o sea, el porcentaje de sujetos afectados por el problema detectado. Para darle una puntuacin a este componente utilizaremos la escala siguiente: Poblacin (%) Puntuacin 50 o ms ................... 10 ptos. 5 a 49,9 ................... 8 ptos. 0,5 a 4,9 .................. 6 ptos. Menos de 0,5 ........... 4 ptos. Componentes B: Severidad del problema. Para evaluarla deben tomarse en cuenta las tasas de mortalidad, morbilidad e incapacidad, as como los costos asociados al problema. Para ello podemos formularnos las interrogantes siguientes: 1. Se considera grave este problema? 2. De cuntas muertes prematuras o aos potenciales de afectacin es responsable? 3. Cul es la importancia de la capacidad temporal o permanente asociado a la falta de confort, dolor, etc.? (das de trabajo perdidos, hospitalizacin, etc.). 4. Existe prdida de la autonoma, perturbacin del desarrollo del individuo, desorganizacin familiar, carga social, etc.? 5. Existe peligro para la seguridad y la salud de otros miembros de la familia o la comunidad? 6. Existen riesgos ecolgicos y ambientales asociados al problema? 7. Es este problema ms importante en ciertos grupos humanos? (Ej: nios, mujeres en edad frtil, ancianos, etc.). 8. Cules son los costos y el tiempo asociado al tratamiento y rehabilitacin de las personas afectadas por este problema?

Cada uno de estos factores se valoran segn una escala que va desde el 0 al 10, correspondiendo el mayor valor a la situacin ms severa. La puntuacin se dar por consenso del grupo teniendo un carcter bsicamente subjetivo. Componente C. Eficacia de la solucin. Para determinar la eficacia debemos plantearnos la pregunta, los recursos y la tecnologa con que contamos pueden alterar de alguna manera concreta este problema? Algunos autores sugieren otorgar a este componente una escala que va desde un valor de 0,5 hasta 1,5. La menor puntuacin correspondera a los problemas de mayor dificultad de solucin, mientras que la mayor valoracin refleja una resolutividad posible o ms fcil. Esta forma de puntuar tiene como efecto que al multiplicar el componente "C" por la suma de "A" ms "B", la reduccin o el aumento del producto que se obtiene, est en relacin directa con que la solucin sea inexistente o disponible. Componente D. Factibilidad del programa o la intervencin. Para determinar si el programa o la intervencin necesarias son factibles de realizar, Hanlon describe un grupo de factores que determinan si un programa puede ser aplicado o no, cuyas siglas unidas determinan la palabra "PERLA": P = Pertinencia E = Factibilidad econmica R = Disponibilidad de recursos L = Legalidad A = Aceptabilidad Como hemos observado, los otros componentes fueron evaluados por una escala numrica especfica para cada uno. En el caso del componente "D", la factibilidad se determina respondiendo a la pregunta, es factible y pertinente en estos momentos la solucin de este problema? Si la respuesta es afirmativa el componente tendr un valor de uno (1), y si no lo es se le dar la puntuacin de cero (0). En este sentido se hace evidente que al obtener una puntuacin de 0, fundamentalmente cuando la solucin es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes recursos, al aplicar la frmula, el resultado final ser 0. Un valor positivo de factibilidad constituye una condicin necesaria, pero no suficiente para que el problema pueda ser clasificado como prioritario. Las posibles puntuaciones del mtodo de Hanlon van desde 0 hasta 30 puntos, lo que facilita establecer las prioridades segn esta valoracin desde la de mayor puntuacin a la de menor puntaje. Mtodo de Levav: Levav considera 7 componentes para la determinacin de prioridades, concedindole a cada una valoracin que va en una escala numrica desde el cero (0) hasta el cinco (5). Escala de medicin: Puntaje para todos los criterios excepto costos 0 = Ninguno o nada 5 = Mximo posible Puntaje para evaluar costos 0 = Mximo posible 5 = Ninguno o nada

Componentes a evaluar: 1. Magnitud (dimensin) del problema: Para valorarla hay que tener en cuenta las tasas de incidencia o prevalencia de la afeccin, as como el porcentaje de la poblacin afectada por dicha situacin a evaluar. La puntuacin la dar la colectividad por consenso en la escala de 0-5 puntos, subjetivamente segn la magnitud considerada del problema de salud en s. 2. Gravedad del problema: Para determinarla se tendr en cuenta el grado de discapacidad o invalidez que el problema ocasiona, as como las tasas de mortalidad. Tambin se dar una puntuacin de 0-5 al igual que en el resto de los componentes y de la misma forma que evaluamos la magnitud. 3. Importancia del problema: En este aspecto tendremos en cuenta 2 criterios fundamentales, el criterio tcnico (profesional) y el criterio de la poblacin, pues el nivel sociocultural de una regin determinada es importante. Para algunas comunidades es "natural" la muerte por ciertas enfermedades, y sin embargo, se le concede mucha importancia a otras que no lo son tanto pues no causan la muerte, pero por sus caractersticas o manifestaciones repercuten sobre los dems, como por ejemplo sucede con la epilepsia. Otros aspectos socioculturales como el alcoholismo varan de una regin a otra segn los patrones de consumo de la poblacin. Se desprende de ello que lo anterior -si est presente- requiere un trabajo educativo posterior. 4. Controlabilidad: Es el grado de control que se tiene por el sector de salud u otros para eliminar o atenuar un problema localmente detectado. Es en esencia la capacidad de prevenir o tratar con xito una condicin determinada. 5. Disponibilidad de recursos: Se refiere a la presencia de tecnologas de intervencin en el nivel comunitario y en el individual, la existencia de una infraestructura fsica (edificios, locales, equipamiento, etc) y de recursos humanos capacitados (profesionales y tcnicos). En relacin con lo anterior se mide:

Infraestructura fsica (locales, equipos, medicamentos, etc.). Recursos humanos (profesionales y tcnicos). Capacidad operacional del planificador para movilizar la infraestructura y seguir su evolucin.

6. Costos: Al medir la puntuacin de los costos hay que tener en cuenta los precios de los recursos materiales necesarios y los salarios del personal que laborar en la solucin del problema, por lo que tendremos en cuenta:

Estimaciones de tcnico-hora. Medicamentos y sustancias necesarias. Gastos eventuales (traslado, vitico). Costos de monitoreo y de capacitacin cuando sea necesario.

7. Compromisos institucionales externos: Tener en cuenta la necesidad de ayuda externa para la realizacin del plan de accin, de otras regiones e instituciones o del extranjero. Al aplicar el mtodo, el mximo de puntuacin posible a alcanzar es de 35 puntos. Las prioridades se establecern de mayor a menor puntuacin obtenida4 (tabla 1).

Tabla 1. Ejemplo prctico del Mtodo de Levav Problema de salud Tuberculosi s pulmonar Trastornos mentales Trastornos cardiovasculares Caries dentales Sarampin Magnitu Graveda Importanci Controlabilid d d a ad Disponibilid Costo Compromis ad de Total s o ext. recursos

28

23

21

4 1

1 2

1 1

5 5

4 5

4 4

0 1

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Mtodo del Mapa de Riesgos y Recursos Es una metodologa participativa ideada en Italia a principios de la dcada del 70 en una fbrica de automviles, para solucionar problemas de los trabajadores (riesgos y recursos necesarios). Posteriormente esta metodologa se extendi a los servicios de salud y sigue utilizndose en la actualidad en diferentes partes del mundo. Este mtodo ofrece un diagnstico integral de los riesgos a los que est sometida la poblacin de una regin geogrficamente definida y cmo los percibe ella misma, as como que permite determinar cules son los recursos con que cuenta para solucionar las necesidades sentidas. Es un proceso donde la comunidad participa activamente con sus lderes y equipos de salud, instituciones y empresas productivas, no solo en la deteccin de riesgos y recursos, sino en el mapeo de estos y en la determinacin de prioridades y confeccin del plan de accin. El procedimiento consta de 3 fases fundamentales (Prog. Rehab. Cuba, Principios-GuasRoma. Mapa de riesgos y recursos. Una metodologa participativa. Cooperacin Italiana en Salud, Mayo 1989.): I Fase: Fase preparatoria:

Preparacin previa de toda la junta directiva acerca de la metodologa a emplear, as como el consejo de vecinos y el EAPS. Citar al mayor nmero de familias con anticipacin para un lugar, fecha y hora preestablecidas. Preparar papel y lpices suficientes para los asistentes o utilizar un papelgrafo o pizarrn para reflejar la lluvia de ideas, y partir de la historia de la propia comunidad

cuando se celebre la asamblea comunitaria. II Fase. Anlisis de la experiencia cotidiana:

Primera asamblea comunitaria. La experiencia cotidiana es diferente en relacin con el lugar, la edad, el gnero, la actividad laboral o escolar, etc., por lo que se le pide a cada participante que exprese su propia experiencia en el papel entregado, o a travs del medio que se disponga, estimulndolos a la participacin en la identificacin de los riesgos ambientales y sociales existentes en la vida cotidiana de su comunidad. Trabajo de terreno por grupos. Agrupacin lgica de los riesgos. El anlisis y discusin de los riesgos presentes en la poblacin, permite su agrupacin lgica; como por ejemplo, los riesgos de saneamiento ambiental (distribucin de agua potable, recogida de basura, vectores, contaminacin, etc.), riesgos por carencia de servicios bsicos (electricidad, comunicacin, transporte, salud pblica, etc.), riesgos sociales (desempleo, prostitucin, alcoholismo, drogadiccin, abandono escolar, falta de atencin a grupos vulnerables, etc.). Confeccin de mapas parciales.

III. Fase:

Segunda asamblea comunitaria para unificar los mapas parciales confeccionados por los diferentes grupos de trabajo y mostrar los resultados a la comunidad. Ubicacin del mapa, en un lugar visible y de acceso a toda la poblacin para su conocimiento. Evaluaciones de impacto posterior en el primero y segundo niveles de atencin.

Cuando se trabaja en la comunidad se est muy presionado asistencialmente, sobre todo cuando se dispone de poco personal en el ESM, y por tanto a la hora de determinar prioridades de necesita utilizar un mtodo lo ms simple posible, no solo para su realizacin, sino tambin que sea de fcil comprensin por la poblacin y que simplifique lo ms posible el proceso. Por ello propongo un mtodo que en la prctica nos ha dado resultados. Mtodo DNR La prctica diaria en el trabajo comunitario hizo que se hiciera una validacin de los mtodos anteriormente descritos. El de Hanlon es muy tcnico y cuando lo vamos a aplicar con los miembros de la comunidad, entre los que encontramos personas de bajo nivel cultural, se hace difcil su comprensin, lo que trae problemas para ser aplicado con participacin comunitaria activa. El mtodo de Levav es til cuando va a ser aplicado por el equipo de atencin primaria o el de salud mental para determinar las prioridades a los problemas de salud de una localidad, pero cuando va a ser utilizado para que la comunidad determine cules son sus prioridades, la medicin de muchos items hace que el mtodo se complique y dificulte su comprensin y aplicacin prctica. El mtodo del Mapa de Riesgos y Recursos, es muy til cuando se aplica a una comunidad muy pequea, como por ejemplo, un consultorio del Mdico y Enfermera de la Familia, un centro de trabajo o una escuela, pero cuando lo aplicamos a toda una comunidad como

sera un rea de salud, el rea de atencin de un Centro Comunitario de Salud Mental o de un municipio, el mtodo se diluye demasiado y trae dificultades en su aplicacin prctica. A veces se puede asociar a otros mtodos, pues tiene la ventaja de que la representacin mapificada de todos los problemas, facilita el conocimiento por todos de la presencia de problemas y los recursos con que se cuenta para sus soluciones. Por estos motivos creamos un mtodo que es mucho ms fcil de aplicar pues mide solo 3 aspectos y la poblacin puede comprender mejor los aspectos a evaluar, teniendo como ventaja que la participacin comunitaria en la determinacin de sus prioridades es mucho ms factible. Este mtodo se viene aplicando en el CCMS Lawton desde hace varios aos, es aplicado por los alumnos de la Maestra en Psiquiatra Social, y ha sido aplicado en diferentes tesis de Residentes en Psiquiatra y MGI. Sus resultados no difieren de los otros que se han aplicado, lo que ha constituido una validacin del mismo. Este mtodo consiste en valorar en puntos 3 aspectos que a nuestro modo de ver recogen los acpites ms importantes para determinar la prioridad de un problema especfico: dimensin del problema, necesidad real de solucin y recursos con los que se cuenta para ello (DNR). Cada aspecto se valorar en una escala de 0 a 20 puntos, y la suma total de ellos dar una puntuacin mxima posible de 60, que sera el nivel de prioridad. Por tanto tenemos que D + N + R = P. D = Dimensin. N = Necesidad. R = Recursos. P = Prioridad. Dimensin: Al evaluar la dimensin de un problema determinado, tenemos que tener en cuenta en magnitud y su gravedad. Para medir la magnitud hay que valorar el porcentaje de la poblacin que se encuentra afectada por el mismo, o la tasa de morbilidad de un problema de salud especfico, dndosele mayor puntaje cuando mayor sea la magnitud, as como tambin que al evaluar la gravedad hay que tener en cuenta el grado de implicacin, las consecuencias sociales, el grado de compromiso con la vida de la poblacin, las tasas de mortalidad, etc. Mientras ms grave, mayor puntaje debe recibir. Se hace una valoracin integral de estos dos aspectos a tener en cuenta a la hora de ofrecer un puntaje a la dimensin del mismo (fig. 1).

Fig. 1. Escala para la evaluacin de un problema determinado. Necesidad: En este aspecto hay que evaluar la necesidad real que tiene la comunidad de solucionar el problema y para ello tenemos que cuestionarnos: 1. Es realmente imprescindible la solucin por la afectacin que el problema ocasiona (dimensin)? 2. Existe un inters marcado por parte de la poblacin para su solucin? 3. Hay motivaciones suficientes?

4. De posponerse su solucin se agravara o aumentara su magnitud? 5. Puede realizarse a corto o largo plazo? Tomando en cuenta las respuestas anteriores, la comunidad (o una representacin de ella, con sus lderes, organizaciones, etc) decidir la puntuacin que se le dar a este aspecto segn la escala (fig. 2).

Fig. 2. Escala para la evaluacin de la necesidad real que tiene la comunidad en la solucin de un problema. Recursos: Para evaluar los recursos que se necesitan para solucionar el problema planteado hay que tener en cuenta si existen o no, cunto cuesta la inversin necesaria para lograrlos, por lo que debemos cuestionarnos lo siguiente: 1. Existen todos los recursos humanos y materiales necesarios? 2. Cunto costara invertir recursos en la solucin? 3. Con los recursos que existen se puede resolver el problema? En parte o en su totalidad? 4. Es realmente factible invertir recursos en su solucin en estos momentos? En los 2 acpites anteriores la puntuacin es positiva, o sea, que a mayor valoracin de la dimensin o la necesidad, mayor ser la puntuacin. En este punto la evaluacin es negativa, o sea, que a mayor cantidad de recursos o costos necesarios a invertir, el acpite recibir menor puntuacin y mide realmente la factibilidad o no de solucin del problema. La evaluacin se hara segn la escala que se presenta es la figura 3.

Fig. 3. Escala para la evaluacin de los recursos necesarios para la solucin de un problema. Con la aplicacin de este mtodo podemos determinar un puntaje que, aunque se basa en elementos objetivos como son la magnitud, gravedad, necesidad, costos, etc., interviene como en todos los mtodos el factor subjetivo a la hora de que un grupo de personas determinen una puntuacin determinada. Sin embargo, el mtodo no difiere en cuanto a sus resultados al compararlo con otros, segn hemos podido comprobar en la prctica, y nos parece mucho ms simple y fcil a la hora de aplicarlo. Al concluirlo se colocan las prioridades en orden decreciente haciendo una tabla (tabla 2). Tabla 2. Ejemplo prctico del mtodo DNR

No. prioridad 1 2 3 4

Problema Vertederos Calles oscuras Alcoholismo Deambulantes

Dimensin Necesidad Recursos 20 18 15 6 20 20 15 20 20 10 12 14

Total (P) 55 48 42 40

Una vez que hayamos determinado cules son las prioridades en relacin con los problemas detectados en una comunidad especfica, debemos proceder entonces a planificar las diferentes actividades que el ESM, el EAPS y la comunidad, a travs de acciones de cogestin o autogestin, para dar solucin a cada problema de salud. Para ello se confecciona un plan de accin que consiste en programar las diferentes tareas delimitando el tipo de actividad a realizar, sus participantes, el o los tipos de recursos que son necesarios para su desempeo, el lugar donde se va a realizar y el tiempo o momento en que se va a hacer lo programado (fecha y hora). Este plan de accin recoge una programacin de todas las actividades que se planifiquen, y tiene como valor fundamental que a travs de l podemos controlar su ejecucin o no, el xito o fracaso de cada una, y de esta forma retroalimentarnos para proseguir, perfeccionar o corregir errores en su realizacin. 1. Tipo de actividad: Deber describirse el tipo de actividad a realizar para solucionar un problema o parte de l. Por ejemplo, la recogida de basura, la localizacin de deambulantes, la tipificacin del consumo de alcohol, etc. 2. Participantes: En cada actividad deber especificarse quines sern los que participarn en su ejecucin. Por ejemplo, el ESM, el EAPS, el CDR, el delegado, la comunidad, etc. 3. Responsables: Cada accin tendr una persona que deber responsabilizarse con su ejecucin y a la que se le pedir cuentas al evaluar peridicamente el plan. Por ejemplo, el delegado, el presidente del CDR # 2, el coordinador de zona, el Mdico de la Familia, etc. 4. Recursos: Debern consignarse los tipos de recursos que son necesarios para la ejecucin de la actividad programada. Los recursos dependen de aspectos humanos o materiales, y se pueden clasificar segn el tipo de resolucin del problema en administrativos, educativos, recreativos, culturales, deportivos, comunitarios o sociales, asistencial o teraputico, investigativo, judicial, etc. 5. Lugar: Se especificar el lugar en el que se va a realizar la actividad programada. Por ejemplo, la Zona de los CDR, el consultorio mdico, el CDR # 16, CCMS, etc. 6. Tiempo: Se sealar el tiempo que se requiere para su ejecucin o la fecha y hora exacta en que se realizar la actividad programada. Por ejemplo, dentro de los prximos 6 meses, en el segundo trimestre del ao, todos los meses, los primeros lunes de cada mes a las 8.00 p.m., etc.

Para confeccionar el plan de accin, el ESM o de APS con la comunidad y sus lderes debern trazarse las estrategias de intervencin para cada problema detectado y de all saldrn las diferentes acciones que debern realizarse. Por ejemplo, para solucionar el problema de los deambulantes, se podran programar un nmero de actividades en las que intervendra el ESM en unas, el grupo de prevencin en otras, el EAPS, la comunidad y sus dirigentes en otras, etc., segn mostramos en un plan de accin supuesto (anexo). Como hemos visto, para cada problema se han programado 3 actividades que vendran a constituir las estrategias de intervencin para cada uno de ellos. Podemos decir entonces que el programa de actividades que hay que trazarse para solucionar un problema de salud con un orden lgico y acorde con las posibilidades locales de cada comunidad es lo que constituye la estrategia de intervencin de dicho problema. Podemos afirmar que el diagnstico de salud, o tambin llamado anlisis del diagnstico de salud, atraviesa por las etapas siguientes: 1. Identificacin de problemas.

Conocimiento = cul? Definicin = cmo? Exploracin = por qu? Clasificacin = resolucin (recursos).

2. Exploracin de alternativas con las posibles soluciones eficaces y factibles. 3. Determinacin de prioridades con participacin comunitaria (Mtodos de Hanlon, Levav, Mapa de Riesgos y Recursos, FODA, Precede, DNR, etc.). 4. Plan de Accin. 5. Evaluacin.

Reflexin. Cumplimiento de tareas. Eficacia de soluciones. Detectar errores. Destacar logros. Generalizar experiencias.

Anexo Problema Vertederos Actividades Participante Responsa Recursos s ble Delegado, responsabl Administrativos e de comunitarios comunales Lugar Tiempo

Cederistas Limpieza y de trabajadore vertederos s de comunales Recogida

Vertederos Domingo de 3 oct. circunscripci 8.00 am. n 133 Circunscripci Das

Trabajadore Comunale Administrativos

de basura

s de comunales s y poblacin

n 133

alternos

Coordinad Charlas Cederistas or de Zona Educativo educativas y EAPS EAPS EMS, EAPS, Deteccin grupo de Grupo de Deambulant de prevencin Administrativo prevencin es deambulant social, comunitario social es CDR, PNR, poblacin ESM, Evaluacin EAPS, clnica de deambulant ESM deambulant es es familiares, vecinos ESM, EAPS, deambulant ESM es, familiares, vecinos.

1eros Consultorio lunes del 44-2 y mes 8.00 p.m.

Durante Circunscripci el mes n 133 en curso

Asistencial comunitario

CCSM Lawton

Durante el trimestre

Tratamient oy rehabilitaci n

Asistencial (teraputico)comuni CCSM tario

A partir de la evaluaci n de de cada uno cada uno

Summary Prostatic cancer is one of the most common malignant tumors in men. Its frequecy increases with age, so physicians should have a high index of suspicion if they want to diagnose it early. Taking into account the importance of the problem, it was decided to make a bibliographic review on this topic. To this end, we searched in Fisterra, Doyma, Infomed, Internet and Medline, as well as in different monographies and books dealing with this subject. The most significant risk factors , the preventive drugs used at present to decrease its incidence, the most frequent symptoms, the complementary tests used for its diagnosis and follow-up, the therapeutic modalities applied, as well as the side effects that should be considered, are given in detail. It was concluded that it is a common tumor and that there are risk factors, symptoms and diagnostic procedures that may give us a warning of its presence, and that there are also means to attain the cure and better survival of these patients.

Subject headings: PROSTATIC NEOPLASMS/diagnosis; PROSTATIC NEOPLASMS/therapy; PROSTATIC NEOPLASMS/prevention & control; RISK FACTORS; PHYSICIANS, FAMILY; PRIMARY HEALTH CARE. Referencias bibliogrficas 1. Levav I. Temas de Salud Mental en la Comunidad. Publicacin de la OPS-OMS. Washington DC: OPS-OMS; 1992 (Serie Paltex). Recibido: 10 de diciembre de 2002. Aprobado: 8 de diciembre de 2002. Dr. Mario Len Gonzlez. Facultad de Ciencias Mdicas de 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba. 1 Especialista de II Grado en Psiquiatra. Profesor Asistente de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas de 10 de Octubre. Mster en Psiquiatra Social. Responsable del Centro Comunitario de Salud Mental de Lawton.