ISQUEMIA INTESTINAL Marcelo Rodrigo Souza-Moraes Jos Carlos Costa Baptista-Silva

Dor abdominal aguda ou crnica pode ser conseqente a inmeras causas. Algumas so secundrias a processos relativamente benignos, outras se no reconhecidas e tratadas prontamente representam verdadeira ameaa vida. Entre as vrias possibilidades, precisamos ficar atentos aos quadros de isquemia intestinal. A variabilidade dos vasos envolvidos, a extenso do rgo acometida e os diferentes nveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentaes clnicas. Tanto a indicao dos exames diagnsticos quanto a terapia definitiva representa um dilema frente a um doente que, quando no em condies crticas, apresenta-se debilitado pela prpria doena ou pelos processos mrbidos freqentemente associados. Esta reviso tem por objetivo ajudar o profissional mdico a entender os detalhes da doena e administrar a difcil tarefa de conduzir casos de isquemia intestinal crnica ou aguda. CRNICA. Definio: Alterao da perfuso que ocasiona uma inadequada oferta de sangue necessrio aos tecidos intestinais do local acometido para manter seu metabolismo durante a fase de hiperemia fisiolgica (ps-prandial). Etiologia: A presena de aterosclerose nas artrias viscerais bastante freqente, mas a isquemia crnica ou angina abdominal rara, apesar da primeira ser a principal causa da subseqente 1. Geralmente a regio ostial das artrias axiais (tronco celaco, artrias mesentrica superior e inferior) a mais comprometida. Outras causas possveis porem bem menos freqentes so: neurofibromatose, disseco artica, hiperplasia fibromuscular, tromboangete obliterante, arterite actnica (secundria a radiao), artrite reumatide, lupus eritematoso sistmico, poliarterite nodosa, envenenamento por Ergot e seus derivados, abuso de drogas, em especial cocana e compresso do tronco celaco pelo ligamento arqueado do diafragma 2. Fisiopatologia: Num organismo normal de trinta a noventa minutos aps a alimentao o fluxo sanguneo para o intestino (principalmente o delgado) aumenta significativamente atingindo seu pico em torno em 04 vezes o valor normal (repouso) e podendo durar de 4 a 6 horas 3. A diminuio da resistncia vascular no territrio intestinal o mecanismo primordial para que isto ocorra, e pode ser comprovada no perodo ps-prandial 4. Um aumento do pico de velocidade sistlica na artria mesentrica superior (AMS) e tambm diastlica em todas pode ser observado pelo exame de doppler arterial neste 1

perodo5. A maior resistncia passagem de sangue devido ao estreitamento geralmente no stio das artrias principais, acarreta a incapacidade do sistema vascular em suprir com um fluxo sanguneo adequado o intestino durante a fase de aumento de demanda transitrio e fisiolgico do perodo ps-prandial. A absoro dos nutrientes ocorre de forma ativa, bem como o peristaltismo intestinal o que consome energia, portanto oxignio. O desbalano entre oferta e consumo de oxignio e outros nutrientes incorre em alterao do metabolismo normal com subseqente utilizao macia da via anaerbia. Provavelmente este seja o principal mecanismo responsvel pelos sintomas de dor e empachamento (estase) psalimentar, bem como a perda de peso freqentemente observada. Circulao intestinal: O intestino como um todo um dos rgos que apresenta provavelmente um dos sistemas de circulao colateral mais completos do organismo. As trs artrias principais ou axiais contam com uma intrincada e extensa rede de ramos arteriais que se intercomunicam. Esse sistema funciona de forma to eficiente que a ocluso de at duas das artrias principais pode ser pouco ou no sintomtica 6. A falta de sangue devida ocluso da Artria mesentrica superior (AMS) em seu stio, pode ser suprida pelo fluxo do tronco celaco (TC) via artria heptica comum, artria gastroduodenal, artrias pancreatoduonenal superior e inferior. Na ocorrncia de estenose ou ocluso do TC o fluxo percorre o mesmo caminho porem de forma inversa. Na caso da obstruo envolver a artria mesentrica inferior (AMI), a circulao colateral segue fluxo pela arcada de Riolan (ramo ascendente da clica esquerda) que atravs de anastomoses com a clica mdia alcana o territrio normalmente irrigado pela AMS e TC. Na isquemia do territrio correspondente a AMI, o fluxo pode seguir o caminho contrrio e ainda recebe colaterais provenientes das artrias ilacas internas via artrias sacrais, sigmoideas e artria marginal 7. A aterosclerose, principal causa de isquemia crnica do intestino, tem como caracterstica uma instalao lenta. Isto proporciona tempo para que haja acomodao da circulao colateral. De forma geral, a principal artria responsvel pela perfuso intestinal pode ser considerada a AMS, quando ocluida ou estentica a que mais freqentemente causa sintomas de angina abdominal. Geralmente a obstruo da AMI e/ou do TC costuma ser mais bem tolerada. Cirurgias abdominais prvias, principalmente com resseces intestinais, podem piorar o quadro de ma perfuso intestinal devido perda de colaterais secundria as ligaduras dos ramos arteriais 7. Quadro clnico: Os doentes portadores de isquemia intestinal crnica invariavelmente apresentam sintomas vagos ou muito comuns a outras doenas do trato gastrointestinal. bastante freqente o diagnstico tardio, e geralmente por excluso de outras causas de dor abdominal 8. A dor apresenta-se como uma clica, peso ou empachamento; pode ser difusa, mesogstrica ou mais freqentemente epigstrica que se inicia 15 a 30 minutos aps a alimentao e pode durar em torno de 1 a 3 horas. A quantidade parece manter uma relao mais direta que o tipo de alimento ingerido com relao intensidade da dor. O emagrecimento acentuado pelo medo da ingesta alimentar marcante, e freqentemente levanta suspeita a respeito da presena de neoplasia oculta 7. 2

Sendo a aterosclerose uma doena sistmica, a presena de sinais perifricos de obstruo arterial crnica ou a presena da mesma em outros rgos ou sistemas, em doentes com dor abdominal de longa data, deve chamar a ateno para o diagnstico. Sintomas disabsortivos como diarria tem sido descrito, mas tambm obstipao ou mesmo hbito normal o que pouco ajuda na observao dos casos. A presena de sopro ou frmito abdominal pode ser um indicativo, mas no garante o diagnstico 8. Exames complementares: O duplex-scanning ou ultrasonografia com doppler das artrias viscerais representa um mtodo diagnstico no invasivo e de baixo custo porem, alem de requerer um operador muito experiente e habituado ao exame do local 9, depende das condies da cavidade (interposio gasosa) e invariavelmente a cooperao do doente para obter os parmetros desejados 10. Inverso de fluxo na artria heptica e esplnica configura um importante sinal indireto de estenose significativa no TC 11. Em um estudo prospectivo, Lee et al 12 compararam arteriografias de doentes com isquemia intestinal confirmada com duplex-scanning. Demonstraram que picos de velocidade sistlica acima de 275cm/seg na AMS e de 200cm/seg no TC coincidem com estenoses maiores ou iguais a 70% nos stios das respectivas artrias. Para a AMS, a sensibilidade foi de 92% e a especificidade de 96%; j para o TC os resultados no foram to fidedignos com 87% e 80% respectivamente. Paralelamente, Zwolak et al 13 em 1998 demonstraram que uma velocidade diastlica final aferida na AMS coincide com estenoses acima de 50% na respectiva arteriografia em mais de 90% dos casos. Apesar de ser tecnicamente possvel acessar a AMI, ainda h certa controvrsia quanto aos parmetros que poderiam ser utilizados e considerados confiveis 13. Angiografia se mantm como exame de eleio na suspeita de angina intestinal14. Imagens ntero-posteriores aps a injeo de contraste na aorta demonstram a direo do fluxo nas artrias viscerais, bem como a presena e caractersticas da circulao colateral. Imagens laterais e obliquas permitem a identificao dos stios arteriais e a mensurao aproximada do grau de estenose. Como vantagem adicional, o exame permite a visualizao de doena associada da aorta e seus demais ramos como as renais e ilacas, permitindo assim o planejamento cirrgico mais apropriado 15. Os testes de absoro e excreo intestinal mostraram-se ineficientes. Apesar de alguns poucos apresentarem resultados confiveis, quando positivos diagnosticaram apenas ma absoro intestinal, no sendo especficos para isquemia 10,16. Apesar dos esforos que vem sendo realizados, principalmente nesta ltima dcada, a tomografia computadorizada ou a espiral e a angio-ressonncia ainda no tem aplicabilidade prtica devido falta de constncia verificada nos estudos clnicos. Em especial a angio-ressonncia com a possibilidade de reconstrues tridimensionais arteriais e venosas apresenta um potencial grande do ponto de vista clnico, porem a falta de experincia na anlise das imagens ainda representa um obstculo que demanda tempo para ser superado 17. Alguns autores sinalizam com o possvel valor da dilatao ps-prandial da veia mesentrica superior, sensivelmente menor em doentes sintomticos 18 e com a presena de fluxo retrgrado da AMS nas estenoses superiores a 80% do calibre do vaso 19. Por fim, frente a um quadro clnico e exame fsico sugestivos, o que fazer quando da suspeita de angina intestinal? Parece razovel propor que se inicie pelos exames menos invasivos. O duplex-scan das artrias viscerais ou como segunda opo uma angio-ressonncia negativos justificam a observao clnica e laboratorial do 3

quadro enquanto se investiga outras causas. Por outro lado, um estudo no invasivo positivo indica a necessidade de um pronto estudo angiogrfico o que provavelmente definir o diagnostico definitivo e a conduta a ser adotada 17. Tratamento: Apesar da aterosclerose das artrias viscerais ser bastante freqente, pouco sabemos sobre a evoluo dos portadores assintomticos. De forma geral h uma certa aceitao sobre operar o doente sintomtico crnico pelo risco de agudizao do quadro e a conseqente alta mortalidade. O tratamento, alm de minimizar tal risco, alivia os sintomas e pode reverter o quadro de desnutrio geralmente observado 20. Devemos permanecer atentos tambm aos casos de aterosclerose das artrias viscerais que por ventura necessitem de algum procedimento na aorta com possvel envolvimento das mesmas (p.ex: para correo de um aneurisma, derivao distal para correo de isquemia ou colocao de uma endoprtese de aorta abdominal), pelo risco de isquemia do clon. A correo das leses estenticas concomitante ao procedimento parece diminuir o risco de complicaes 21. A angioplastia percutnea associada ou no ao uso de stents vem sendo realizada com relativo sucesso em algumas sries de casos, e ha tendncia de melhores resultados com a evoluo dos materiais 22. Em outros estudos tal sucesso no pode ser comprovado, provavelmente pela caracterstica das placas, que se constituindo em extenses das placas articas, so desfavorveis dilatao apresentando um alto ndice de reestenose ou disseco 23. As melhores indicaes consistem em leses curtas distantes 01 a 02 cm do stio ou aquelas secundrias a doena fibromuscular que no apresentem obstruo total 22. A correo cirrgica permanece como tratamento de primeira escolha na doena aterosclertica. O suporte pr-operatrio inclui suplemento nutricional dependendo das condies clnicas do doente. Geralmente desnutridos crnicos, tais doentes podem se beneficiar do emprego de nutrio parenteral no pr e ps-operatrio de cirurgias invariavelmente de grande porte. A endarterectomia da AMS ou do TC apesar de descrita e possvel com bons resultados, consiste em tratamento alternativo. Tal preferncia perfeitamente compreensvel visto os riscos do pinamento artico supra-renal, necessidade de extensa exposio da aorta em regio de acesso normalmente difcil, risco de embolia distal e de complicaes cardacas inerentes a tal procedimento 24. A grande maioria dos cirurgies opta pela realizao de derivaes aorto-mesentricas. Os materiais sintticos como Dacron ou PTFE, 06 ou 07 mm so preferveis safena pela maior capacidade de vazo, exceto nos casos de contaminao do campo cirrgico 5. O local escolhido para a poro proximal da derivao geralmente a aorta infra-renal pela familiaridade e facilidade de exposio. No se recomenda o implante proximal da ponte junto ao stio da artria receptora devido a maior chance de dobra ou acotovelamento, tal fato pode ser prevenido atravs de uma anastomose mais caudal na aorta e conseqente confeco de uma ala mais longa, mais complacente em relao mobilidade do mesentrio 25. O local escolhido para o implante distal da derivao geralmente localiza-se na AMS 03 ou 04 cm distalmente ao stio o que coincide com a borda inferior do pncreas; para o TC, confeccionamos um trajeto posterior ao pncreas (lateral em relao veia mesentrica inferior) e a anastomose pode ser feita junto origem da artria heptica comum 25. Na rara hiptese da aorta infra-renal no ser adequada para o implante da derivao (calcificao ou cirurgia prvia), a aorta supracelaca (via pequeno omento e 4

atravs da disseco do pilar diafragmtico) pode ser uma alternativa vivel 26. Recomenda-se a realizao de um estudo arteriogrfico no 5 ao 7 dia ps-operatrio para assegurar a perviedade do enxerto 25.

AGUDA Definio: Reduo sbita do fluxo sanguneo determinada parte ou todo o intestino de tal intensidade que no seja possvel manter sequer o metabolismo basal havendo consequentemente morte celular e necrose. Etiologia: Neste tpico cabe a diviso entre as causas oclusivas e no oclusivas. Das oclusivas podemos citar como mais freqentes a embolia (origem cardaca, artica, tumoral ou por cristais de colesterol) e a trombose aguda (secundaria geralmente aterosclerose prvia) dos principais ramos arteriais viscerais 27. A causa predominante entre as no oclusivas secundaria a diminuio importante do dbito cardaco (importando menos a causa da descompensao que a magnitude da insuficincia cardaca), que pode ou no ser acompanhada do espasmo dos vasos 28. Outras causas citadas compreendem o choque de origem medular ou traumtico, gastroenterites, hemoconcentrao, pneumonia, placenta prvia e espasmo das artrias distais associado ao abuso de cocana, intoxicao por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque 29. Paradoxalmente, estados de relativa hipertenso aguda como ps-operatrio de correo de coarctao artica apresentam chance de necrose intestinal 28. Podemos incluir como causa de sofrimento visceral a trombose das veias do sistema mesenterico-portal. As causas incluem trombose primria (sem etiologia definida) e as secundrias: deficincia de protena C ou protena S, antitrombina III e fator V de Leidin alem de estados de hipercoagulabilidade associados a doenas neoplsicas ou inflamatrias, trauma, hipertenso portal, cirrose e aps escleroterapia de varizes de esfago 30.

Fisiopatologia: No por acaso o fenmeno isqumico agudo intestinal cursa com altas taxas de mortalidade, em torno de 70% dos casos 27. Como se trata de um quadro abrupto, e principalmente nos casos de embolia, no h tempo para o desenvolvimento de uma rede de circulao colateral que seja suficiente para manter nem mesmo o metabolismo mnimo intestinal. Curiosamente, a embolia apresenta as melhores taxas de sobrevida. O mbolo normalmente aloja-se na circulao mais distal, poupa o stio dos ramos principais e assim sendo, pode preservar em maior ou menor grau territrios do rgo. A trombose aguda costumeiramente ocorre nos stios das principais artrias, e associada a freqente presena de aterosclerose em mltiplas artrias, leva a isquemia de extensas reas, sendo a sobrevida exceo 31. 5

A respeito das causas no oclusivas, durante o choque de qualquer origem ocorre a vaso constrio arterial visceral a fim de dirigir o fluxo sanguneo para as reas mais crticas como crebro e corao, o que associado a vaso constrio venosa pode acrescentar at 30% de volume ao espao intra-vascular 28. Por algum mecanismo pouco elucidado ou pelo emprego de vasopressores para o controle da hipotenso, tal constrio pode prolongar-se por horas, mesmo aps a normalizao dos parmetros hemodinmicos. O sistema renina-angiotensina provavelmente exerce uma funo central visto que sua inibio parece proteger o intestino da isquemia durante o choque 32 . Aps a cirurgia para correo da coarctao do arco artico, a relativa hipertenso a que ficam expostos os vasos viscerais pode cursar com um vaso espasmo reflexo e um quadro de vasculite necrotizante de graves conseqncias 33. A mucosa intestinal, principalmente do delgado a primeira e mais gravemente afetada. Isquemia acima de uma hora pode produzir edema da sub-mucosa seguido de desprendimento da mucosa, ulceraes e sangramento das vilosidades intestinais. H perda da barreira entre o contedo intestinal e o sangue, produo de fatores inflamatrios locais que agravam as leses atravs da mobilizao das clulas de defesa e fagocitrias, e risco de translocao bacteriana. Havendo a manuteno da isquemia, h piora do edema, que associado ao processo inflamatrio iniciado localmente pioram o ambiente celular local, permitindo a extenso da leso para as demais camadas da ala. A camada muscular afetada no cumpre sua funo de peristalse normal determinando assim estase do contedo, aumento de presso local o que dificulta ainda mais a j deficiente perfuso tecidual. O ltimo estgio deste processo mrbido compreende a gangrena de toda a parede intestinal, perda de sua estrutura fsica culminando em perfurao com extravasamento do contedo intestinal e conseqente peritonite fecal 34. Quadro clnico: Como poderamos imaginar frente ao quadro agudo, a dor abdominal o sintoma mais freqente e marcante. Apresenta-se virtualmente em todos os casos, em maior ou menor grau. Classicamente diz-se que aps 06 horas de dor (isquemia) o tecido intestinal torna-se invivel, no se recuperando aps a revascularizao, viso esta que no compartilhada por todos os autores. Vmitos, alterao nas caractersticas das fezes e distenso abdominal so sintomas freqentes. A ausculta abdominal pode ser aumentada nos casos de isquemia segmentar onde a poro acometida funciona como uma obstruo; ou diminuda quando a extenso comprometida for muito extensa no sendo assim de muito valor prtico. O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presena de fezes com aspecto de gelia de amoras, conseqncia da necrose de regies da mucosa intestinal 27. Devemos ficar atentos s situaes que particularmente coincidem com maior ocorrncia de fenmenos de trombose ou embolia. Arritmia cardaca, miocardiopatia com dilatao, infarto do miocrdio, doena reumtica das vlvulas cardacas e presena de doena aterosclertica em outros territrios como das coronrias, das extremidades ou revascularizao prvia so indicadores do aumento deste risco. Isquemia decorrente da manipulao tambm pode ocorrer. Dor abdominal difusa com distenso aps cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de disseco ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa 22. Exames complementares: 6

O leucograma pode estar alterado com tendncia a leucocitose, mas depende muito da poro, gravidade e extenso isqumica. A amilasemia srica tambm aumenta de forma moderada e a radiografia simples do abdome pode demonstrar a presena de alas particas e distendidas, apresentando nveis hidro-areos, porm de forma inconstante. Perante uma isquemia extensa, geralmente o doente evolui com acidose metablica identificada atravs da gasometria, preferencialmente arterial. De forma geral, as alteraes possveis nos exames laboratoriais observadas na isquemia intestinal aguda so pouco significativas e pouco especficas, sendo comuns a uma inmera gama de doenas abdominais 35. Radiografias simples do abdome em geral demonstraram-se pouco especficas. Alas particas com nveis hidro-areos so freqentes, nos casos mais avanados podemos presenciar gs na parede das alas demonstrando necrose. A presena de pneumoperitnio indica a perfurao de alguma vscera oca. Radiografias contrastadas, principalmente por via retal, podem apresentar irregularidades da mucosa indicando ulceraes por necrose das vilosidades intestinais. Por outro lado, a presena de contraste na luz intestinal dificulta a avaliao de um possvel exame angiogrfico, sendo assim devemos evit-lo na suspeita de isquemia intestinal 36. O duplex-scanning teoricamente poderia ser bastante til por representar um exame no invasivo, que poderia ser realizado a beira de um leito na emergncia e de forma relativamente rpida quando objetivo. Ocorre que as condies como a distenso abdominal e a dor que limita a cooperao do doente, geralmente impossibilitam a realizao adequada do mesmo. Por envolver geralmente os vasos mais distais, na isquemia de causa no obstrutiva o duplex tem pouca chance de acrescentar dados relevantes. Se positivo para trombose venosa deve ser levado em considerao, mas um estudo normal no afasta a doena 37. Quanto tomografia abdominal, vrios estudos vem sendo realizados a fim de encontrar sinais, marcadores de isquemia intestinal, mas exceto uma boa acuracia para trombose mesenterico-portal na fase contrastada, nada consistente foi relatado at o momento. Outros dados possveis de serem incorporados so os mesmos da radiografia simples, porem com melhor definio 38. A arteriografia apesar de ser um excelente instrumento para confirmar e delimitar o quadro isqumico demanda tempo para ser realizado, o que retarda o tratamento definitivo. Devemos reserv-la aos casos onde as condies clnicas permitam: sem sinais de peritonite franca, sem acidose metablica, sem coagulopatia e sem sinais de falncia renal. No existem estudos que comprovem o benefcio de realiz-la pr-operatoriamente nos casos agudos 36, 39, 40. Na suspeita de um abdome agudo de origem vascular, o tratamento de eleio continua sendo a cirurgia, de preferncia com uma equipe apta a realizar uma rpida revascularizao intestinal. Desta forma, no observamos vantagem em adiar o tratamento definitivo ou aumentar o risco de complicaes (insuficincia renal, hemorragia e disseco arterial entre outras) realizando o estudo arteriogrfico. Apesar de toda propedutica armada disponvel atualmente, uma adequada histria e um cuidadoso exame fsico associados a um alto grau de alerta para a existncia desta doena continuam sendo a melhor forma de diagnstico. Tratamento: O procedimento para correo da isquemia ou suas conseqncias vai depender do tempo, da extenso e da causa da obstruo arterial. De maneira geral procuram 7

restabelecer fluxo ao intestino ainda vivel, geralmente revascularizando a AMI, e retirar as pores necrticas. A esmagadora maioria dos doentes necessita de uma celiotomia 39, 40. Durante a mesma possvel avaliar as condies do tecido intestinal e atravs da localizao das alteraes, reconhecer o tronco arterial ou no caso de embolia, o conjunto de ramos envolvidos. As alas intestinais podem apresentar desde uma colorao rsea plida, passando apelo esbranquiado at um cinza escuro ou esverdeado, j denotando avanado sofrimento tecidual. Os sinais objetivos so a ausncia de pulso palpvel nos stios arteriais, a ausncia de peristaltismo e a ausncia de pulsatilidade visvel nas arcadas do mesentrio e mesoclon. A presena de lquido ftido freqente nos casos mais avanados mesmo na ausncia de perfurao das vsceras ocas. Os tratamentos cirrgicos possveis incluem a embolectomia na suspeita de embolia ou a derivao nos casos de trombose. A menos que o intestino esteja francamente necrtico, o cirurgio deve manter uma boa vontade no sentido da revascularizao previamente a resseco primria visto que o intestino pode apresentar uma melhora espantosa aps o restabelecimento do fluxo. Para a realizao da embolectomia, a origem da AMS deve ser exposta. Os parmetros anatmicos adequados incluem seguir a artria clica mdia at que esta encontre o intestino delgado na poro duodenal. Realiza-se uma inciso longitudinal para a introduo de um cateter balonado de preferncia 3F para poro proximal e 2F para a distal. O cuidado deve ser redobrado durante a insuflao do balo, pois as artrias viscerais so significativamente mais frgeis quando comparadas com as das extremidades. Uma vez conseguido um fluxo pulstil satisfatrio, diretamente da Aorta, a artria pode ser suturada primariamente ou com a interposio de um path ou remendo de veia autloga 41. No caso da falha na embolectomia ou em se tratando de trombose, o mesmo acesso pode ser usado para a anastomose da derivao. A prtese a ser usada geralmente de material sinttico como PTFE ou Dacron. Configura contra-indicao a presena de material fecaloide e como alternativa em tais casos dispomos preferencialmente da safena magna em posio invertida 42. Avaliao visual, palpao, ultra-som Doppler, fluoresceina, fotopletismografia com infravermelho, oximetria de superfcie e Laser Doppler, so mtodos que foram desenvolvidos para testar a viabilidade intestinal aps o restabelecimento do fluxo. Apesar de resultados bastante significativos, a comprovao do restabelecimento de fluxo no garante a viabilidade da ala 43. Assim sendo a maioria dos doentes candidato a um segundo procedimento cirrgico ou second-look em dezoito a trinta e seis horas aps a primeira interveno. As anastomoses viscerais podem ser checadas bem como a manuteno do pulso nos troncos arteriais e seus ramos. reas intestinais que permaneceram numa penumbra isqumica por tempo demasiado e se encontram em sofrimento podem ser removidas. O ps-operatrio ideal inclui internao em unidade de terapia intensiva, severa vigilncia hemodinmica e precoce identificao de complicaes infecciosas. O emprego de nutrio parenteral de grande utilidade, pois mesmo que pouco intestino delgado tenha sido ressecado, o que restou passou por condies geralmente severas podendo levar alguns dias para recobrar as funes de absoro e motilidade normais. De forma geral, resseces que preservem mais que 02 (dois) metros de delgado dificilmente evoluem com a necessidade de nutrio parenteral prolongada (NPP), j

com menos de 01(um) metro quase que certamente haver necessidade de complemento nutricional parenteral 44. Exceo ao que foi descrito consiste a isquemia intestinal de causa no oclusiva. Geralmente secundria ao choque, seu tratamento consiste basicamente no suporte clnico. O emprego de cateteres na artria pulmonar para melhor controle da reposio volmica, descontinuao do uso de vasoconstritores e controle dos parmetros hemodinmicos constituem a primeira linha de tratamento 45. Aqui a arteriografia tem sua utilidade prtica atravs da administrao de vasodilatadores diretamente nos stios arteriais 46. Doses em torno de 30 a 60 mg/hora so recomendadas e devem ser mantidas num eventual perodo ps-operatrio. A cirurgia, se necessria, consiste na identificao e resseco de segmentos intestinais que estejam francamente comprometidos visto que com o tratamento institudo existe a chance de reperfuso e salvamento de segmentos inicialmente pouco isqumicos 45. Na vigncia de trombose das veias mesentricas o tratamento de escolha representa uma anticoagulao agressiva, preferencialmente com heparinizao endovenosa. Pela alta incidncia de recorrncia do quadro, devemos proceder a posterior anticoagulao oral por tempo indeterminado ou at que a causa tenha sido diagnosticada e corrigida. Contra-indicao a manuteno da anticoagulao consiste na evoluo com varizes de esfago pelo potencial sangramento 47. Colite isqumica: O clon o segmento mais comum de isquemia intestinal 48. Tal complicao geralmente secundaria a estados de hipoperfuso e choque, ou a procedimentos na aorta infra-renal como aneurismectomia e endoprtese percutnea que obstruem o fluxo na artria mesentrica inferior (AMI). Ocorre em cerca de 2% dos casos (6% nos casos de correo na urgncia) e a maioria apresenta-se como necrose de todas as camadas da ala e conseqente perfurao, geralmente do sigmide 49. A alta mortalidade (cerca de 50% dos casos) associada a sua ocorrncia justifica o amplo emprego da revascularizao da AMI e a ateno redobrada que devemos manter no perodo psoperatrio de tais procedimentos. A preveno inclui, se possvel, o estudo arteriogrfico prvio onde a presena de fluxo retrgrado (do territrio da AMI para AMS) representa excelente fator prognstico de isquemia intestinal 50. Normalmente leses mltiplas requerem revascularizao concomitante dos troncos arteriais superiores (AMS e TC). A adequada tcnica cirrgica indica a necessidade revascularizao sempre quando a AMI prvia demonstrar uma medida de presso menor que 40mm/Hg (obtida por cateterizao do stio aps a abertura da aorta), tambm devemos realizar esforos para manter o fluxo em ao menos uma das artrias ilacas internas 51. O quadro clnico pode ser confundido por uma infinidade de sintomas inespecficos e comuns que os doentes costumam apresentar neste perodo. Distenso abdominal excessiva, sinais de irritao peritonial no flanco ou hipocndrio esquerdo, evacuao lquida sanguinolenta ou escura, leucocitose acentuada (acima de 20.000 ou 30.000 leuco/campo), plaquetopenia severa (abaixo de 90.000 plaq/campo) e acidose de difcil controle so sinais freqentemente associados a esta complicao 52. Atualmente a colonoscopia com fibra tica representa a tcnica de escolha para realizar o diagnstico 53. Alem da possibilidade de ser realizada a beira do leito sem necessidade de transporte do doente, permite o monitoramento nos casos de comprometimento parcial das camadas intestinais que no tem necessidade de resseco 9

imediata, mas podem evoluir. Havendo necessidade de resseco, a reconstruo primaria no est indicada. Aps a retirada do segmento comprometido, a exteriorizao do coto intestinal proximal e sepultamento do coto distal podem ser realizados pela tcnica de Hartmann 49. Reperfuso intestinal: Aps um perodo de isquemia, a reintroduo de sangue em determinado segmento de intestino causa a gerao e liberao para a circulao portal e sistmica de uma srie de mediadores qumicos que afetam o metabolismo localmente, no intestino, e em rgos distncia. A mucosa intestinal, como j citado, a camada mais sensvel do intestino a isquemia, portanto a primeira a apresentar alteraes 34. Tendo a importante funo de barreira, as alteraes ampliam o acesso de substancias do contedo intestinal circulao bem como permitem a ocorrncia da translocao bacteriana. Existem evidencias crescentes de que o intestino bero e alvo de citoquinas pr-inflamatrias, e sua I/R participa de uma forma central na resposta inflamatria sistmica 54. razoavelmente fcil de entender que pela dificuldade em se encontrar um modelo clnico, a esmagadora maioria dos estudos existentes foi realizado em animais. Com a crescente experincia em transplante intestinal em humanos, nos prximos anos h tendncia de uma disponibilidade maior e melhor de dados. Durante a fase de isquemia, o tecido intestinal precisa utilizar as vias alternativas, anaerbias para reposio de adenosina tri-fosfato (ATP) para manter o metabolismo mnimo que mantm a funo e a homeostase celular. Tais mecanismos so precrios e geralmente eficientes por apenas algumas horas, alem de cobrar um preo alto ao tecido produzindo substancias potencialmente nocivas como acido ltico e os precursores de radicais livres, como a xantina oxidase 55. Decorrente a incapacidade de repor ATP na rea isqumica, este sofre sucessivamente defosforizao e a cascata de produo de energia cessa. H conseqente introduo no local dos subprodutos do metabolismo das purinas, hipoxantina, xantina e iosina. Com a reintroduo local de oxignio na fase de reperfuso, tais metablitos vo gerar os radicais livres, altamente reativos, que acentuam a leso tecidual local e sistemicamente 56, 57. Experimentalmente pde-se demonstrar a participao do sistema de defesa nas leses originadas por isquemia e reperfuso (I/R) intestinal. Camundongos deficientes em determinados subtipos de anticorpo, C3 e C4, indicaram um importante papel da via clssica de ativao do complemento durante I/R intestinal, pois apresentaram menores alteraes locais e sistmicas quando comparados com seus pares normais 58, 59. Outros deficientes numa enzima precursora do fator B (via alternativa de ativao do complemento) ou tratados com anticorpos inibidores do mesmo, quando expostos a I/R apresentaram menor alterao das vilosidades, menor atividade de mieloperoxidase (menor concentrao de clulas inflamatrias) e de desidrogenase intestinal, bem como menor atividade de mieloperoxidase pulmonar 60. Como os componentes do complemento terminais (C5a e C5b-9) apresentam um papel importante no recrutamento de clulas inflamatrias, podemos prever uma menor atividade de mieloperoxidase nos tecidos I/R com menor atividade do sistema de anticorpos 61. De forma geral os estudos disponveis em lngua inglesa concordam em um ponto, a fundamental participao das clulas de defesa e em especial dos leuccitos polimorfonucleares (PMN). O recrutamento dos PMN ao local compreende uma srie de passos que comeam na atrao proporcionada por mediadores quimiotticos prinflamatrios como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral 10

(TNF) entre outros. Passa pela fase de marginao ou rolling que aproxima o PMN da parede vascular, diminui sua velocidade de fluxo afim de que seja possvel o reconhecimento das molculas presentes na superfcie do endotlio da vnula pscapilar, processo este mediado pela famlia de molculas de adeso denominadas: selectins (P-,E- e L-selectin). Termina na ativao, forte aderncia e penetrao em direo ao segmento alvo nos tecidos isqumicos, mediado por um outro grupo de molculas de adeso, heterodmeros das 2-integrins que incluem os antgenos derivados de linfcitos (LFA-1, CD11a/CD18), molcula de adeso inter-celular (MAC1, CD11b/CD18) e p150,95 (CD11c/CD18) 60-65. Os PMN ativados e situados no tecido intestinal isqumico contribuem para maior formao de radicais livres presentes em seus grnulos enzimticos, produo de mais substncias que propagam a inflamao sistmica e na atrao de outras clulas lticas como moncitos e macrfagos 63, 64. Muito vem sendo estudado durante a ltima dcada sobre isquemia e reperfuso. Apesar de ainda no haver um volume de evidncia suficiente para justificar o emprego prtico do conhecimento j adquirido, bastante provvel que em breve disponhamos de agentes que protejam os rgos localmente do efeito da I/R e conseqentemente diminuam a resposta inflamatria sistmica e a falncia de mltiplos rgos como conseqncia. Transplante intestinal: Falncia intestinal definida como a incapacidade do sistema gastrointestinal em manter a adequada nutrio, fluidos e homeostase eletroltica sem suporte externo artificial. As causas mais comuns incluem resseces intestinais (por isquemia mesentrica, volvo intestinal, doena de Crohn entre outras) e enterocolite necrotizante do recm-nascido 66. Classicamente aprendemos que um doente apresentando isquemia irreversvel de grande poro do intestino, principalmente o delgado, teria seu prognstico fechado no justificando investimentos adicionais em medidas para prolongar sua vida. Tal mentalidade sempre foi questionada em vrios lugares do mundo. H alternativas que podem ser usadas para manter um doente vivo por muitos anos como a instituio de nutrio parenteral prolongada (NPP) em esquema domiciliar 67. Mesmo sabendo que a NPP tem um tempo de vida til que pode ser relativamente curto pelas complicaes. Os critrios para falha da NPP incluem a falncia heptica grave com ou sem hipertenso portal (elevao de bilirrubinas, transaminases, coagulopatia, varizes de esfago), impossibilidade de acesso venoso central, infeces freqentes do acesso com sepse (acima de dois episdios com necessidade de internao por ano) e desidratao ou distrbios freqentes do equilbrio hidro-eletroltico a despeito da suplementao vigente 66. A partir de outubro de 2000 com a declarao do HCFA- Health Care Financing Administration (atual CMS Center for Medicareand Medicaid Services) determinando como procedimento de escolha o transplante intestinal ou multivisceral em doentes que no poderiam sobreviver sem o suporte de NPP e que apresentassem alguma contra-indicao a NPP, os doentes em questo ganharam oficialmente mais uma alternativa teraputica. A formidvel barreira imposta pele rejeio intratvel sob a forma da doena enxerto versus hospedeiro e pelas altas taxas de infeco do receptor, tornaram tal procedimento proscrito por muitos anos. Com os avanos conseguidos principalmente na 11

ltima dcada atravs do emprego de novas drogas de controle como o tacrolimus 68, 69, a prostaglandina-E1, azatioprina e sirolimus; para tratar casos de rejeio o OKT3 e a timoglobulina; ou atravs de tcnicas adjuvantes como a irradiao do enxerto para diminuir a imunogenicidade e a infuso de clulas tronco da medula do doador, os resultados desta modalidade transplante passaram a ser comparveis aos demais 70. Representam contra-indicao ao transplante a insuficincia cardio-pulmonar grave, a presena neoplasia disseminada e a vigncia de infeco sistmica ou intraabdominal 66. Concluso: A maioria dos casos de isquemia mesentrica incide sobre indivduos em idade avanada e por este motivo geralmente apresentando menor reserva funcional e maior associao com outras morbidades. Com o progressivo envelhecimento da populao, h tendncia ao aumento da ocorrncia da mesma. Apesar disto, a isquemia mesentrica aguda ou crnica no faz parte do dia a dia da maioria dos mdicos. Sendo assim a experincia pessoal pouco conta para bem administrar casos suspeitos ou confirmados. A melhor forma de conduzir tal doena consiste no uso da experincia conjunta, acumulada por vrios centros ao longo dos anos e acrescida das melhores novidades tecnolgicas para o diagnstico e tratamento. O conhecimento da doena e um alto grau de alerta aos sinais clnicos permanecem como pilares para, atravs do reconhecimento precoce, evitar o agravamento das leses que ditaram o prognstico do doente. Utilizando os mtodos de diagnstico complementares disponveis nos maiores centros, local onde tais doentes devem ser preferencialmente tratados, confirma-se o diagnstico e a melhor conduta a ser adotada. O suporte clnico pr e ps-operatrio, o rpido restabelecimento do aporte sanguneo ao tecido intestinal e o reconhecimento precoce das complicaes esperadas do a chance necessria para que o doente se restabelea, sendo que atualmente podemos contar com tratamentos adjuvantes (como a NPP e o transplante intestinal) que tornam possvel o que at uma dcada atrs no era. A manuteno do doente com uma qualidade de vida aceitvel.

Referncias: 1. Croft RJ, Menon GP, Marston A. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries. Br J Surg 1981;68:316 2. Williams LF Jr. Vascular insufficiency of the intestines. Gastroenterology 1971;61:757 3. Fara JW. Postprandial mesenteric hyperemia. Em Physiology of the Intestinal Circulation-1984. Ed: Shepard AP and Granger DN. New York, Raven Press. Pag:99. 4. Siregar H, Chou CC. Relative contribution of fat,protein, carbohydrate and ethanol to intestinal hyperemia. Am J Physiol 1982;242:G27.

12

5. Moneta GL, Taylor DC, Henton WS. Duplex ultrasound measurement of postprandial intestinal blood flow. Effect of meal composition. Gastroenterology 1988;95:1294. 6. Hansen MB, Dresner LS, Wait RB. Profile of neurohumoral agents on mesenteric and intestinal blood flow in health and disease. Physiol Res 1998;47:307. 7. Olofsson PA, Connelly DP, Stoney RJ. Surgery of the celiac and mesenteric arteries. Em Vascular Surgery: Principles and Techniques- 1989. Ed: Haimovici H. Norwalk, Conn, Appleton Lange. Pg: 750. 8. Marston A, Clarke JMF, Garcia J. Intestinal function and intestinal blood supply. Gut 1985;26:656. 9. Perko MJ. Duplex ultrasound for assessment of superior mesenteric artery blood flow. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:106. 10. Moller S, Madsen JL. Outcome of splanchnic blood flow determination in patients with suspected chronic intestinal ischemia.A retrospective survey. Eur J gastroenterol Hepatol 2002;14:1193. 11. LaLombard FE, Musson A, Bowersox JC. Hepatic artery duplex as an adjunct in the evaluation of chronic mesenteric ischemia. J Vasc Tech 1992;16:7. 12. Lee RW, Moneta GL, Yeager RA. Mesenteric artery duplex scanning: a blinded prospective study. J Vasc Surg 1993;17:79. 13. Zwolak RM, Fillinger MF, Walsh DB. Mesenteric and celiac duplex scanning: a validation study. J Vasc Surg 1998;27:1078. 14. Bakal CW, Sprayregen S, Wolf EL. Radiology in intestinal ischemia: angiographic diagnosis and management. Surg Clin North Am 1992;72:125. 15. Kurland B, Brandt LJ, Delany HM. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Surg Clin North Am 1992;72:85. 16. Marston A. Chronic intestinal ischemia. Em Vascular Disease of the Gastrointestinal Tract: pathophysiology, recognition and management- 1986. Ed: Williams & Wilkins. Baltimore. Pg: 116. 17. Tilg H, GaenzerH. Splanchnic blood flow determination in patients with suspected chronic intestinal ischaemia. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1169. 18. Burkart DJ, Johnson CD, Reading CC. MR measurements of mesenteric venous flow: prospective evaluation in health volunteers and patients with suspected chronic mesenteric ischemia. Radiology 1995;194:801. 19. Li KCP, Whitney WS, McDonnell CH. Chronic mesenteric ischemia: evaluation with phase-contrast cine MR imaging. Radiology 1994;190:175. 20. McFarlane SD, Beebe HG. Progress in chronic mesenteric arterial ischemia. J Cardiovasc Surg 1989;30:178. 21. Connolly JE, Stemmer EA. Intestinal gangrene as the result of mesenteric arterial steal. Am J Surg 1973;126:197. 22. Steinmetz E, Tatou E, Favier-Blavoux C, Bouchot O, Cognet F, Cercueil JP, Krause D, David M, Brenot R. Endovascular treatment as first choice in chronic intestinal ischemia. Ann Vasc Surg. 2002;16(6):693. 23. Gray BH, Sullivan TM. Mesenteric Vascular Disease Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2001;3(3):195.

13

24. Schneider DB, Schneider PA, Reilly LM, Ehrenfeld WK, Messina LM, Stoney RJ. Reoperation for recurrent chronic visceral ischemia. J Vasc Surg. 1998;27(2):276. 25. Taylor LM Jr, Moneta GL, Porter JM. Treatment of chronic visceral ischemia. Pg:1532. 26. Rapp JH, Reilly LM. Durability of endarterectomy and anterograde grafts in the treatment of chronic visceral ischemia. J Vasc Surg 1986;3:799. 27. Ottinger LW. The surgical management of acute occlusion of the superior mesenteric artery. Ann Surg 1978;188:721. 28. Ceppa EP, Fuh KC, Bulkley GB. Mesenteric hemodynamic response to circulatory shock. Curr Opin Crit Care. 2003;9(2):127. 29. Myers SI, Clagett GP, Valentine RJ. Chronic intestinal ischemia caused by intravenous cocaine use: report of two cases and review of the literature. J Vasc Surg 1996;23:724. 30. Rhee RY, Gloviczki P. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin North Am 1997;77(2):327. 31. Hansen BHJ, Oigaard A. Embolization to the superior mesenteric artery. Acta Chir Scand 1976;142:451. 32. Bailey RW, Hamilton SR, Morris JB. Pathogenesis of nonocclusive ischemic colitis. Am Surg 1986;203:590. 33. Kawauchi M, Tada Y, Asano K. Angiografic demonstration of mesenterio arterial changes in postcoartectomy syndrome. Surgery 1985;98:602. 34. Cornejo R, Gatica H, Segovia E, Cortes C. Intestinal necrosis as clinical presentation of Takayasus arteritis: report of one case. Rev Med Chile 2002;130:1159. 35. Bjornestad E, Lie RT, Janssen CW Jr. The diagnostic potential of some routine laboratory tests. off. Br J Clin Pract. 1993;47(5):243. 36. Lock G. Acute intestinal ischaemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15(1):83. 37. Gebhardt J. Sonographic diagnosis of acute intestinal ischemia. Ultraschall Med. 1989;10(3):158. 38. Lee R, Tung HK, Tung PH, Cheung SC, Chan FL. CT in acute mesenteric ischaemia. Clin Radiol. 2003;58(4):279. 39. Lefkovitz Z, Cappell MS, Lookstein R, Mitty HA, Gerard PS. Radiologic diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrhage and ischemia. Med Clin North Am 2002;86(6):1357. 40. Vicente DC, Kazmers A. Acute mesenteric ischemia. Curr Opin Cardiol 1999;14(5):453. 41. Taylor LM Jr, Moneta GL, Porter JM. Treatment of acute intestinal ischemia caused by arterial occlusions. Pg:1512. 42. Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM Jr, Edwards JM, Taylor LM Jr, Yeager RA, Porter JM. Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia.J Vasc Surg. 2000;32(1):37. 43. Whitehill TA, Pearce WH, Rosales C, Yano T, Van Way CW, Rutherford RB. Detection thresholds of nonocclusive intestinal hypoperfusion by Doppler ultrasound, photoplethysmography, and fluorescein.J Vasc Surg. 1988;8(1):28.

14

44. Edwards MS, Cherr GS, Craven TE, Olsen AW, Plonk GW, Geary RL, Ligush JL, Hansen KJ. Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes. Ann Vasc Surg. 2003;17(1):72. 45. Newman TS, Magnuson TH, Ahrendt SA, Smith-Meek MA, Bender JS. The changing face of mesenteric infarction. Am Surg. 1998;64(7):611. 46. Klotz S, Vestring T, Rotker J, Schmidt C, Scheld HH, Schmid C. Diagnosis and treatment of nonocclusive mesenteric ischemia after open heart surgery. Ann Thorac Surg 2001;72(5):1583. 47. Abdu RA, Zakhour BJ, Dallis DJ. Mesenteric venous thrombosis 1911 to1884. Surgery 1987;101:383. 48. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000;118:951. 49. Longo WE, Lee TC, Barnett MG. Ischemic colitis complicating abdominal aortic aneurysm surgery in the U.S. veteran. J Surg Res 1996;60:351. 50. Brewster DC, Franklin DP, Cambria RP. Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery. Surgery 1991;109:447. 51. Ernest CB. Prevention of intestinal ischemia following abdominal aortic reconstruction. Surgery 1983;93:102. 52. Lannerstad O, Bergentz SE, Bergqvist D. Ischemic intestinal complications after aortic surgery. Acta Chir Scand 1985;151:599. 53. Bjorek M, Bergqvist D, Troeng T. Incidence and clinic presentation of bowel ischemia after aortoiliac surgery-2930 operations from a population-based registry in sweden. Eur J Endovasc Surg 1996;12:139. 54. Jakob SM, TaKala J. Importance of the splanchnic circulation. Int J Intensive Care 1999;6:42. 55. Lammers KM, Innocenti G, Venturi A, Rizzello F, Helwig U. The effect of transient intestinal ischemia om inflamatory parameters. Int J Colorectal Dis 2003;18:75. 56. Parks DA, Bulkley GB, Granger DN, Hamilton SR, McCord JM. Isquemic injury in the cat small intestine: role of superoxide radicals. Gastroenterology 1982;82:9. 57. Schoenberg MH, Fredholm BB, Haglund U. Studies on the oxygen radical mechanism involved in the small intestinal reperfusion damage. Acta Physiol Scand 1985;124:581. 58. Weiser MR, Williams JP, Mooore FD Jr, Kobzic L, Ma MH, Hechtman HB, Carroll MC. Reperfusion injury of ischemic skeletal muscle is mediated by natural antibody and complement. J Exp Med 1996;183:2343. 59. Williams JP, Pechet TT, Weiser MR, Reid R, Kobzic L, Moore FD Jr, Carroll MC. Intestinal reperfusion injury is mediated by IgM and complement. J Appl Physiol 1999;86:938. 60. Stahl GL, Xu Y, Hao L, Miller M, Buras J, Fung M, Zhao H. Role for the alternative complement pathway in ischemia/reperfusion injury. Am J Pathol 2003;162(2):449. 61. Zhao H, Montalto MC, Pfeiffer KJ, Hao L, Stahl GL. Murine model of gastrointestinal ischemia associated with complement dependent injury. J Appl physiol 2002;93:338. 62. Riaz AA, Wan MX, Schaefer T, Schramm R, Ekberg H. Fundamental and distinct roles of P-selectin and LFA-1 in ischemia/reperfusion-induced 15

leukocyte-endothelium interactions in the mouse colon. Ann Surg 2002;236(6):777. 63. Thiagarajan RR, Winn RK, Harlan JM. The role of leukocyte and endothelial adhesion molecules in ischemia/reperfusion injury. Thromb Haemost 1997;78:310. 64. Ebnet K, Vestweber D. Molecular mechanisms that control leukocyte extravasation: the selectins and the chemokines. Histochem Cell Biol 1999;112:1. 65. Buther EC. Leukocyte-endothelial cell recognition: three (or More) steps to specificity and diversity. Cell 1991;67:1033. 66. Abu-Elmagd K, Bond G, Reyes J, Fung J. Intestinal transplantation: a coming age. Adv Surg 2002;36:65. 67. Howard L, Hassan N. Home parenteral nutrition: 25 years later. Clin Nutr 1998;27:481. 68. Starzl TE, Todo S, Fung J. FK 506 for human liver, kidney and pancreas transplantation. Lancet 1989;2:1000. 69. Todo S, Fung J Starzl TE. Kidney, liver and thoracic organ transplantation under FK 506. Ann Surg 1990;212:295. 70. Abu-Elmagd K, Reyes J, Bond G. Clinical intestinal transplantation: a decade of a single center experience. Ann Surg 2001;234;404. Marcelo Rodrigo Souza-Moraes Mestre em Cirurgia Vascular e Mdico do Pronto Socorro do Hospital So Paulo Universidade Federal de So Paulo Jos Carlos Costa Baptista-Silva Professor Associado (livre docente) e Adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo Rua Borges Lagoa, 564 , conj 124 CEP 04038-000 Fone: (11) 5571-8419, So Paulo jocabaptista@uol.com.br

16