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Introduccin La prctica de la enfermera a travs de su historia muestra la existencia de una fuerza moral, que se deriva de los valores y los principios de tica que aplica la enfermera en el ejercicio profesional. Tal vez en el inicio de la enfermera como profesin se hizo mayor nfasis en la exigencia de buena conducta, en la rectitud de las actuaciones, en observar las reglas de etiqueta y urbanidad en las relaciones interpersonales con el paciente, la familia y con el mdico. Es evidente que los adelantos cientficos y tecnolgicos, los cambios en las prcticas de atencin de la salud y de enfermera, han asignado nuevas funciones al profesional de enfermera, han cambiado y expandido sus roles. Estas nuevas situaciones de la prctica presentan con frecuencia dilemas o conflictos ticos o morales que le exigen conocimiento de principios y valores para el anlisis de situaciones y habilidades para la toma de decisiones ticas. Hoy se reconoce que el cuidado de enfermera de la persona, la familia y grupos de la comunidad es el objetivo vital de la enfermera y constituye un elemento esencial de la atencin de salud. El sujeto del cuidado de enfermera es la persona, por lo tanto el respeto de su dignidad, el valor de su vida, los derechos que tiene como ser humano a la salud, al bienestar, la seguridad, la paz, la educacin, el trabajo, la recreacin, etc. son directrices que orientan la dimensin tica del cuidado de enfermera. Todo lo anterior exige que quienes practican la enfermera, conozcan su esencia, su razn de ser. Por lo tanto la deben definir primero filosficamente para explicar la naturaleza "del ideal y del propsito de la relacin enfermera" persona (paciente o cliente), en la cual tiene lugar el cuidado y no limitarse a la definicin sociolgica para identificar la lista de comportamientos que deben darse en dicha relacin de cuidado. Cuando se hace referencia al cuidado de enfermera, se entiende el cuidado que se brinda a la persona, en forma integral, a travs de la interaccin enfermera-persona y no al cuidado de una enfermedad. Se ofrecen cuidados de enfermera a la persona para ayudada a mantenerse saludable, o para ayudada a afrontar los riesgos o manifestaciones de un problema de salud, o para adaptarse a vivir con limitaciones. El cuidado de enfermera, como toda actividad humana, tiene una dimensin tica y moral, que se fundamenta en los principios y valores, que permiten analizar las situaciones para decidir que es lo que esta bien, que es lo correcto, lo justo, lo equitativo, lo que esta en concordancia con la libertad, con la autonoma y bienestar de la persona que se cuida o que se cuida por s misma. O al contrario que est mal y no puede aceptase desde el punto de vista tico. El cuidado de enfermera se da dentro de una interaccin dialgica, simtrica entre la persona cuidada y la enfermera como cuidadora. Esta interaccin se construye a partir de la confianza y progresa con el respeto y el afecto; en dicha interaccin se tienen en cuenta los valores de las personas involucradas. Para fundamentar las consideraciones de la tica en el cuidado de enfermera, es conveniente revisar algunos conceptos y procesos que han dado elementos para su comprensin: 1. La tica del cuidado como perspectiva del desarrollo moral de la persona. 2. La tica de virtudes en el ejercicio profesional. 3. La enfermera como agencia, fuerza, arte moral.
La organizacin de las interacciones humanas, dentro de diferentes marcos de referencia sociales, permiten representar imaginarios de s mismo como agente moral. Nel Nodding, (1984) siguiendo la lnea de pensamiento y trabajos de Gilligan sobre la tica de cuidado, tambin trabaj en el estudio del desarrollo moral de la mujer, con este propsito combin sus conocimientos de filosofa y tica. Ella describi la relacin que existe entre el valor de los cuidados que recibimos durante los primeros aos de vida y la actitud solicita como se nos brindaron dichos cuidados. Para Nodding cuidar significa "encargarse de la proteccin, del bienestar o del Mantenimiento de alguien o de algo"4. Es claro y sencillo, para muchos de nosotros, este sentido de cuidar. Porque cuidamos lo que representa un valor material o afectivo para nosotros; se cuida alguien o algo que tiene inters, valor, significado especial. Pero el cuidado tico involucra una relacin de contacto moral entre dos personas. Segn Nodding, no se gua solamente por principios ticos, "sino por el poder del ideal mismo de la solicitud"5. La solicitud es una forma de relacin con otros, que denota inters en la manera como el otro experimenta su mundo. Se expresa a veces en un comportamiento que protege la persona, preserva la salud, promueve el bienestar, repta la dignidad de la persona. En ciertas relaciones la solicitud constituye un deber, una obligacin, como ocurre en la relacin madre-hijo. Otra reflexin til, en relacin con la tica de cuidado, es la situacin de desigualdad y dependencia que vivimos al nacer. Necesitamos de los adultos para sobrevivir y satisfacer muchas de las necesidades bsicas. En todas las interrelaciones humanas hay un contacto moral para dar un trato equitativo, justo, y respetuoso. Pero tambin hay un apego, una relacin afectiva que responde a la solicitud de cuidado para satisfacer las necesidades. El nio tendr dificultades para sobrevivir si est ausente cierto grado de afecto, de apego, de contacto humano con el adulto que le cuide Es innegable el valor y la influencia que han tenido en la enfermera las teoras ticas que; fortalecen y fundamentan la conceptualizacion y definicin de la esencia de la relacin enfermera persona (paciente-cliente), a travs de la cual se da el cuidado de enfermera, tales corrientes ticas como la tica del cuidado (Gilligan), la tica comunicativa (Apel y Habennas), la tica de responsabilidad social y tica de mnimos (A. Cortina), la tica deontolgica de la Justicia (Rawls), la tica constructivista (H. Maturana), la tica centrada en el individuo, o individualista, (F. Savate) y otras ms que se escapan de mi conocimiento y memoria y que con frecuencia son utilizadas y citadas por las enfermeras teoristas estudiosas del cuidado de enfermera. Quiero terminar esta parte con el pensamiento de Gadow, citado por Fry, dice que el valor de los cuidados se apoya en una tica de enfermera tendiente a proteger y respetar la dignidad humana de las personas que reciben atencin de salud. Considera los cuidados en la relacin enfermera- paciente, como un compromiso hacia ciertos fines que lo benefician. Esto lo demuestra cuando la enfermera dice la verdad y toca al paciente. Cuando le dice la verdad, y le da la informacin requerida, le ayuda en la toma de decisiones respecto al cuidado de la salud que necesita y decide aceptar. Cuando la enfermera toca al paciente, le afirma su valor como persona, en vez de objeto y le comunica la individualidad de los cuidados de enfermera que le ofrece" Este enfoque identifica una base moral para la tica del cuidado de enfermera7.
un estado de carcter que hace al hombre bueno y hace que l haga bien su trabajo. La persona virtuosa, de carcter, que tiene conocimiento, es aquella en quien se puede creer, se puede confiar, porque uno puede predecir que actuar bien en la mayora de las circunstancias. Si esto es evidente en la enfermera, su trabajo de cuidado se dar dentro de diversas circunstancias, pero con una base moral y tica. "La tica de las profesiones consiste en un ordenamiento racional y sistemtico de principios y normas, deberes, responsabilidades y virtudes intrnsecas para lograr los fines propios de la profesin. En otras palabras es la " moralidad interna" de las profesiones. "9 La discusin de la tica de virtudes en el ejercicio profesional, crea conflictos y desacuerdos cuando se analizan dos conceptos morales opuestos: el altruismo al poner los conocimientos al servicio de los dems, sin ningn inters personal; y el propio inters o egosmo, cuando se buscan primordialmente las ganancias o ventajas personales. La virtud es un rasgo, un carcter de las personas que es valorado por la sociedad; tales caractersticas como la c0l1esa, el cuidado, preocupacin, paciencia, humildad, bondad, gratitud, afabilidad; lealtad, y otros son muy apreciadas. Una virtud moral es un carcter, un rasgo que es valorado moralmente por las personas, tales como honestidad, veracidad, equidad, fidelidad, integridad.10 El lugar especial de la tica de virtudes, en la tica de los cuidados de enfermera, se logra cuando se asigna mayor importancia a la motivacin y deseo permanente de hacer lo que es correcto, de actuar bien porque as lo siente en conciencia y no porque es una imposicin o por apropiarse con un sentido de obligacin.11 En otras palabras la tica de virtudes fortalece el carcter autnomo en el desempeo profesional porque se acta bien por conviccin y motivacin interior, y no solamente por la fuerza de las normas, reglamentos, o directrices de supervisin, ni por la existencia de estmulos o sanciones.
El deber profesional El deber profesional es inherente a la esencia o carcter especfico de cuidado de enfermera, a la naturaleza (ethos) y a la razn de ser (telos) de la enfermera. El deber profesional de cuidar, se asume como una misin, como un ideal, que se trabaja con fervor para hacerlo bien, con excelencia. En otras palabras, se realiza con conocimientos, inteligencia, inters y dedicacin, dentro de la relacin, e interaccin privilegiada enfermera-persona. Ser miembro de una profesin es responder por los deberes morales de entrenamiento y aprendizaje permanente; de disciplina, accin y servicio para ayudar a las personas y a la comunidad a mantener su integridad y sus condiciones de vida saludables. Conocimientos de la ciencia y tecnologa de enfermera. Tener conocimientos profundos y actualizados de enfermera, de sus fundamentos cientficos, humansticos, sociales, histricos, con las actitudes y habilidades esenciales para cuidar. Mostrar el conocimiento de la disciplina, del contexto social, cultural, poltico, epidemiolgico, el estar bien informado sobre lo que sucede en el mundo, sobre los adelantos y asuntos de actualidad, en otras palabras dejar ver que es un profesional culto, crea respeto, genera seguridad y credibilidad en quienes cuida. Firmeza, valenta y voluntad de actuar en beneficio de las personas que se cuidan Este elemento se refiere a la capacidad de abogar, de defender el derecho de la persona a recibir un cuidado de calidad humana y tcnica. En la relacin enfermera-paciente, el profesional demuestra firmeza para conseguir que sus intervenciones de cuidado se desarrollen en beneficio de la persona cuidada. Debe actuar con valenta aun cuando necesite asumir posiciones en! contra de la opinin y decisiones de otros, de normas o reglamentos que interfieran con la calidad del cuidado, con las prioridades de atencin de la persona. La firmeza para actuar est respaldada con el reconocimiento de la bondad y efectividad de los resultados de su decisin. Por medio de la valoracin de la situacin, el profesional saber con un buen grado de certeza cual es la mejor opcin para la persona o grupo que cuida. Se entiende que cualquier accin o fuerza moral tiene antecedentes y consecuencias. Los antecedentes se relacionan con el contexto, con el ambiente; su comprensin facilita hacer la decisin para actuar. Los resultados o las consecuencias de la accin son las respuestas personales, sociales, ambientales a la accin. Ser capaz de sopesar el impacto de la respuesta, es un elemento de la fuerza moral. La fuerza moral en las actuaciones se aprende y se desarrolla en la medida que se aplica en las intervenciones del trabajo cotidiano 13. Para lograr el progreso en la agencia moral, la enfermera necesita conocimiento, de los valores y principios de tica, para identificar los dilemas ticos y morales en la prctica y desarrollar la habilidad para el anlisis de situaciones y toma de decisiones.
Conclusiones
En la sociedad actual ms democrtica, ms participativa toma una fuerza mayor la tica del cuidado, por su nfasis en la responsabilidad social, en las acciones participativas, y en el enfoque comprensivo de las necesidades humanas. Si la atencin de enfermera se centra en el valor, en la dignidad de la persona, en sus necesidades y derechos, y no en la enfermedad y las tecnologas de diagnstico y tratamiento, estas tienen su verdadero sentido, y la persona se siente cuidada, porque se hacen evidentes los elementos de la tica de cuidado: la interaccin, el conocimiento, el deber profesional y la fuerza moral. Cuando se pregunt a algunos pacientes, cundo se sentan cuidados? Ellos respondieron, que cuando sentan que la enfermera estaba con ellos, no solo por monitorear los equipos o por hacer una tarea. Es decir, se sentan cuidados cuando se estableca una interaccin, una relacin interpersonal de respeto, afecto y solicitud para ayudarlos en su situacin individual.
Los dos enfoques del desarrollo moral, el de la justicia y aplicacin racional de las normas y reglas, y el de la tica del cuidado, fundamentada en la responsabilidad social y acciones cooperativas de ayuda ofrecen elementos para ofrecer una atencin, un cuidado humanizado de salud a la persona ya la comunidad. La dimensin tica y de humanizacin del cuidado de enfermera y de salud, cobra cada da mas importancia, y Amrica por lo menos el mismo nfasis que la dimensin social y biolgica del cuidado. Los adelantos cientficos y tecnolgicos y los cambios socioeconmicos que influyen en la problemtica de salud, en la investigacin, en los medios de diagnstico y tratamiento, as como en las condiciones del medio ambiente, plantean situaciones de biotica, cada vez ms complejas, que exigen el dilogo y accin interdisciplinaria para su estudio y decisin. La enfermera como agente moral, como responsable del cuidado no puede sustraerse de este dilogo interdisciplinario.
Citas
1 Gilligan, Carol, (1985). La Moral y la Teora, Psicologa del Desarrollo Femenino. Mxico. Fondo de Cultura Econmica. pp. 13. 2 lbid, pp.15 3 Gilligan, Carol, "Moral Orientation and Moral Development", In: Women and Moral Theory, (1987), Savage, Rowman and Littlefield Publishers, Inc., pp. 21,22. 4 Fry, Sara, (1994) La tica en la Practica de Enfermera, Gua para la Toma de Decisiones Eticas, Ginebra: Consejo Internacional de Enfermeras, pp. 37. 5 Ibid, pp. 38.
6 Ibid, pp. 239. 7 Ibid, pp. 39. 8 Pellegrino, Edmund D., Character, virtue and self interest in the ethics of the profession, In: "The -; Journal of Contemporary Law and Policy, Vol. 5, 1989, p. 55. 9 lbid, pp. 57. 10 Beauchamp, Tom L., (1991), Philosophical Ethics, New York, Mac Graw-Hill, Inc., pp. 213. 11 lbid, pp. 226. 12 Raines, Devorah, "Moral Agency in Nursing," Nursinf Forum, vol 29, No. 1, January-March, 1994, pp. 5,6,11. 13 lbid. pp. 7,8. Bibliografa 1. Gilligan, Carol, (1985). La Moral y la Teora, Psicologa del Desarrollo Femenino. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, p. 13. 2. lbid, pp.15. 3. Gilligan, Carol, "Moral orientation and moral development", In: Women and Moral Theory,( 1987), Savage, Rowman and Littlefield publishers, Inc., p. 21,22. 4. Fry, Sara, (1994) La tica en la Practica de Enfermera. Gua para la Toma de Decisiones ticas, Ginebra: Consejo Internacional de Enfermeras, p. 37. 5. lbid., pp.38. 6. lbid., pp. 239. 6. lbid., pp.39. 7. Pellegrino, Edmund D., Character, virtue and self interest in the ethics of the profession, In: "The Journal of Contemporary Law and Policy, Vol. 5,1989, pp. 55. 8. lbid., p. 57.
9. Beauchamp, Tom L., (1991), Philosophical Ethics,New York, MacGraw-Hill, Inc., pp. 213. 10. Ibid., pp. 226. Raines, Devorah, "Moral Agency in Nursing," Nursinf Forum, vol 29, No. 1, January-March, 1994, pp. 5, 6, 11