Dolor lumbar crnico de origen facetario.

Eficacia del tratamiento mediante rizolisis percutnea

Chronic low back pain from facet joint origin. Efficacy of treatment with percutaneous rizhotomy

Tom Bermejo F.

Barriga Martn A. 1 Madruga Sanz J.M. Delgado Alcal V. 1 Vicario Espinosa C.

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo 2 Hospital Virgen del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
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RESUMEN
El dolor lumbar es el motivo ms frecuente de consulta mdica por patologa del aparato locomotor de la poblacin. Se estima que el 70-80% de la poblacin sufrir algn episodio de dolor lumbar durante su vida. Las articulaciones interapofisarias son el origen del dolor en un gran porcentaje de los casos. La denervacin percutnea facetaria lumbar por radiofrecuencia o rizolisis es una tcnica mnimamente invasiva para el tratamiento sintomtico del dolor lumbar crnico de origen facetario. Su principio se basa en daar de forma controlada las fibras transmisoras del dolor mediante el calor aplicado por medio de un electrodo en el ramo posterior, causando una lesin que provoca el cese de la transmisin del dolor. Una meticulosa seleccin de los pacientes y una correcta indicacin, considerando que la mayora de las veces se aplicara a pacientes en el que suelen existir diversas implicaciones (i.e. socioeconmicas, afectivas, laborales,...) obtienen resultados duraderos en el tiempo ayudando a disminuir el impacto sobre la actividad cotidiana de estos pacientes. Palabras clave: Dolor lumbar. Sndrome facetario. Rizolisis. Radiofrecuencia.

ABSTRACT
Low back pain is the most frecuent reason for musculoskeletal medical consultation. It is estimated that betwen 70% to 80% of the population will suffer at least one episode of low back pain during his life. The zygoapophyseal joints represent the origin of the pain in most part of the cases. Percutaneous radiofrecuency lumbar facet joint denervation also called rizhotomy, is a minimally invasive procedure for the symptomatic treatment of low back pain from facet joint origin. The heat transmitted by an electrode placed percutaneously colse to the dorsal rami, produces an injury to the nervous fibres that conduces the pain that stops the transmision of the painful information originated on its inervation area. A careful patient selection and an adequate indication for rizhotomy, considering that in most part of the cases patients suffering for low back pain presents as well some other considerations (i.e. finantial motivation, affective, work problems,...) obtains long lasting good results and helps to diminish the impact of the low back pain over the patients life. Key words: Low back pain. Facet joint syndrome. Rizhotomy. Radiofrequency.

Patologa del Aparato Locomotor, 2006; 4: 139-146

Correspondencia F. Tom Bermejo Av. Alfonso XIII, 145. 2. D 28016 Madrid felixtome@hotmail.com

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INTRODUCCIN A pesar del enorme efecto que el dolor lumbar produce en nuestra sociedad y de haberse elevado al rango de verdadero problema de salud de la poblacin, aun sigue sin comprenderse su naturaleza en profundidad. La percepcin del dolor por parte del paciente es una cualidad puramente subjetiva en la que la mayora de las veces suelen existir diversas implicaciones (i.e. socioeconmicas, afectivas, laborales,...); a menudo el dolor lumbar presenta pocos hallazgos objetivos en una exploracin fsica; y la complejidad de la propia estructura anatmica espinal lumbar, tambin contribuye a su dificultad diagnstica (1). Adems, no existe consenso universal ni en la aproximacin diagnstica, ni en las pautas de tratamiento y recuperacin de esta enfermedad (2). Pese a todo lo anterior, el dolor lumbar es el motivo ms frecuente de consulta mdica por patologa del aparato locomotor de la poblacin tanto laboral como no laboral. Es la causa ms frecuente de limitacin de la actividad en pacientes mayores de 45 aos, la tercera causa ms frecuente de intervencin quirrgica y la quinta causa mas frecuente de hospitalizacin (3). Se estima que el 70-80% de la poblacin sufrir algn episodio de dolor lumbar durante su vida con la gran repercusin socioeconmico-laboral que esto conlleva: la prdida de 1,4 das laborables por persona y ao; 10-15% del absentismo laboral por enfermedad se relaciona directamente con el dolor lumbar (4); la patologa lumbar es responsable del 25% de las jubilaciones por incapacidad laboral. La aparicin de dolor lumbar es a menudo recurrente, intermitente y episdica (5). Las tasas de recurrencia son altas: la probabilidad de recurrencia del dolor lumbar en un ao es del 20-44% y el 80% de los pacientes sufre una recada en los 10 aos siguientes a su primer episodio (6). Aunque existe escasa evidencia de que la incidencia de la lumbalgia haya aumentado en los ltimos aos, las discapacidades derivadas de ella han aumentado en una tasa que excede a la del crecimiento de la poblacin, y a prcticamente todos los dems problemas de salud (7). Adems, aunque han ido disminuyendo de manera constante los trabajos que impliquen levantar pesos y fuerte carga fsica, factores tradicionalmente implicados como la causa del dolor

lumbar, la cifra de personas que padecen de dolor lumbar no ha disminuido (8). La historia de la interpretacin de la naturaleza del dolor lumbar comienza posiblemente con Cotugno en el siglo XVIII cuando establece la relacin entre el nervio citico y el dolor en la cara posterior de la pierna y pie. Lasgue a finales del siglo XIX introduce el concepto del atrapamiento radicular (9). En 1911 Goldwaith postul las peculiaridades de las articulaciones facetarias como responsables de la inestabilidad y del dolor lumbar (9). Ghormley en 1933 acu el trmino sndrome facetario como responsable del dolor lumbar (11). El concepto de Segmento Mvil Lumbar es introducido por Schmrl y Junghanns en 1968 para denominar a la zona de unin entre dos vrtebras lumbares formado por: el disco intervertebral, los ligamentos intervertebrales, las facetas articulares y los msculos de la columna lumbar (12). El dolor lumbar por lo tanto, se puede originar de varias estructuras como el disco, ligamentos, musculatura, sacroiliacas y de la degeneracin de las facetas articulares (1). Hoy en da sabemos gracias al esquema clsico del proceso degenerativo de la columna lumbar descrito por Mooney (13), que se inicia hacia los 25 aos de edad y en la fase de inestabilidad, podemos tener tericamente dolor de origen discal o facetario, pero en la prctica, la gran mayora de cuadros de dolor lumbar tienen un origen en un sndrome facetario. En la orientacin teraputica de la mayora de cuadros de dolor lumbar crnico, se valora la inestabilidad como la alteracin bsica en los procesos degenerativos siendo la estabilizacin el objetivo primordial del tratamiento. La estabilidad se puede mejorar mediante la reeducacin de los hbitos posturales y la potenciacin de la musculatura paraespinal y abdominal a largo plazo, con ortesis durante breves periodos de tiempo, o mediante la artrodesis quirrgica. Frecuentemente, el tratamiento no permite la demora que supone el abordaje del problema de fondo, la inestabilidad, y se recurre a otros tratamientos ms convencionales como la medicacin sintomtica (analgesia y relajantes musculares), masajes, quiropraxia, etc... Estas medidas suponen un alivio satisfactorio para un gran nmero de pacientes, pero cuando no se obtiene un gran alivio del dolor a corto plazo, se puede optar por un tratamiento ms selectivo como es la denervacin per-

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cutnea facetaria lumbar, que permite un alivio ms duradero y que los pacientes puedan reanudar sus actividades cotidianas, aadiendo un programa de reeducacin postural y de potenciacin de la musculatura espinal y abdominal como tratamiento de fondo (14). La denervacin percutnea facetaria lumbar por radiofrecuencia o rizolisis es una tcnica mnimamente invasiva en uso desde los aos 70 para el tratamiento sintomtico del dolor lumbar crnico de origen facetario. Su principio se basa en daar de forma controlada las fibras nerviosas transmisoras del dolor mediante el calor (15), y deriva de la denervacin quirrgica de Rees que practicaba con un estilete mediante una incisin cutnea (16). El procedimiento fue descrito por Shealy en 1976 (17) y perfeccionado desde entonces. Se basa en la aplicacin de un electrodo en la proximidad del ramo posterior en su emergencia entre faceta y apfisis transversa, que transmite el calor generado por radiofrecuencia, causando en el ramo posterior una lesin que provoca el cese de la transmisin del dolor originado en su territorio de inervacin (18). Como tratamiento sintomtico es temporal y debe de ir acompaado de una reeducacin paralela de la espalda (19), pero una buena seleccin de los pacientes y una correcta indicacin, considerando que la mayora de las veces se aplicara a pacientes con dolor lumbar crnico en el que suelen existir diversas implicaciones (i.e. socioeconmicas, afectivas, laborales,...) obtienen resultados duraderos en el tiempo ayudando a disminuir el impacto sobre la actividad cotidiana de los pacientes con dolor lumbar crnico y el nmero de pacientes que se han de someter a ciruga abierta espinal (20). ANATOMA DEL SEGMENTO LUMBAR. CONCEPTO DE INESTABILIDAD El Segmento Lumbar cumple un importante papel en el mantenimiento de la posicin erecta y es el eje de los movimientos lumbares. Adems desempea el papel de continente al formar los canales raqudeo y radiculares, espacios en los que encontramos como contenido el fondo de saco de duramadre y en su interior la cola de caballo y la salida a cada nivel de las races nerviosas. En el ao 1850 Luschka (21) describe la existencia de una inervacin posterior y accesoria, diferente a

la inervacin de la rama anterior del nervio raqudeo, en ntima relacin con la anatoma de lo que hoy denominamos el Segmento Lumbar. Bogduk en 1980, muestra de forma simple los diferentes ramos del nervio raqudeo que inervan cada segmento lumbar (22,23) distinguiendo dos compartimentos diferenciados y separados por un hipottico plano frontal que pasara por las apfisis transversas: Compartimiento ventral formado por la parte anterior del saco dural, disco intervertebral, ligamentos comunes vertebrales y musculatura paravertebral Compartimiento dorsal formado por el arco vertebral posterior y los msculos dorsales intrnsecos. Los nervios raqudeos de cada segmento lumbar tienen como destino y origen principal una metmera de la extremidad inferior con funcin motora, sensitiva y vegetativa. En ellos se integran otros mucho menos importantes en tamao pero que tienen relacin intima con los elementos anatmicos de la regin lumbar, a travs de los cuales se pueden tener sensaciones dolorosas en la misma metmera del nervio raqudeo en que se integran. (Figura 1)

Nervio raqudeo

Ramo posterior

FIG. 1. Distribucin anatmica del ramo posterior y del nervio raqudeo en el segmento lumbar.

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Los ramos menores que se integran en el nervio raqudeo de cada segmento son: Ramo posterior, mediante sus dos ramas interna y externa, inerva la articulacin interapofisaria, musculatura lumbar, ligamentos inter y supraespinosos, ligamento amarillo y la piel. Nervio sinuvertebral de Luschka, inerva la zona ms posterior y lateral del anillo fibroso. Ramo gris, tiene fundamentalmente una funcin vegetativa. Por lo tanto la transmisin de alteraciones dolorosas por el ramo posterior y por el nervio sinuvertebral al quedar integrados en el nervio raqudeo, pueden percibirse como dolor local y/o dolor referido, por este motivo no resulta sencillo diferenciar un dolor referido de uno radicular (24), y la actuacin sobre ellos debera bloquear la conduccin de la informacin dolorosa. Los cambios degenerativos que se dan de forma natural en disco y articulaciones interapofisiarias quedan integrados y relacionados con el concepto de inestabilidad y sndrome facetario (25). De forma natural aparecen hipermovilidad, pinzamiento discal, osteofitosis y esclerosis articular y cuando esta inestabilidad sobrepasa los limites fisiolgicos, aparece el dolor (19). CONCEPTO DE SNDROME FACETARIO Desde la introduccin del trmino por Ghormley en 1933, el Sndrome Facetario se emplea para sealar a los pacientes que padecen de dolor principalmente de localizacin lumbar. Con frecuencia tambin sealan dolor irradiado hacia la ingle, cadera o muslo, y ocasionalmente incluso por debajo de la rodilla, pero no en el pie (1). Al referirse a las caractersticas del dolor los pacientes lo refieren como un dolor profundo, constante y de difcil localizacin sobre la regin lumbar. Pueden referir episodios de reagudizacin de forma recurrente y de incremento del dolor con la bipedestacin y en ocasiones tambin con la sedestacin prolongada con la sensacin de no poder encontrar la postura, que se suele aliviar de forma momentnea al incorporarse y dar unos pasos. Las caractersticas del dolor de origen facetario tambin son comunes a otras etiologas del dolor lumbar

y ni siquiera mediante la asociacin de varias caractersticas clnicas del dolor como en el trabajo de Rebel y Poiraudeau (26) se puede llegar a establecer una clnica especfica del dolor lumbar de origen facetario. Estas caractersticas son (11): Dolor lumbar irradiado a nalgas, ingles o caderas o de forma inespecfica sobre los miembros inferiores pero nunca hasta los pies. Dolor que se incrementa con la bipedestacin y la sedestacin prolongadas. Dolor a la palpacin de las carillas articulares. Disminucin de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensin y la extensin ms rotacin lumbar que lo estn especialmente. Exploracin neurolgica y maniobra de Valsalva negativos. Los estudios por imagen (RX, TAC, RMN o gammagrafa) son capaces de detectar los cambios degenerativos facetarios y/o discales pero con frecuencia tienen escasa correlacin clnica (10), ya que muchos de ellos aparecen en personas asintomticas en mayor grado y porcentaje cuanto mayor es la edad del paciente. Por tanto, la ausencia de anomalas radiolgicas de articulaciones facetarias no permite excluir el diagnostico clnico de sndrome facetario lumbar (27). Por lo tanto, los estudios de imagen, tienen un dbil papel predictor en la existencia de enfermedad por sndrome facetrio. La respuesta al bloqueo facetario anestsico y su relacin con el dolor lumbar ha sido investigada por diferentes autores como Jackson et al (28). La tcnica del bloqueo facetrio consiste en la inyeccin guiada por fluoroscopia de un anestsico local alrededor de la o las articulaciones facetrias correspondientes. Para considerar una respuesta positiva debe provocar el cese o mejora de forma temporal de la sintomatologa lumbar. Se entiende entonces que la faceta es la responsable del cuadro doloroso. Los recientes estudios de Kaplan y Dreyfuss (29) advierten de la alta tasa de falsos negativos (15) por lo que la ausencia de alivio en el dolor tras el bloqueo facetario lumbar anestsico no excluye de forma necesaria la existencia del dolor de origen facetario. Posiblemente el mejor marcador (30) de dolor lumbar de origen facetario se encuentre al combinar de forma adecuada la clnica, hallazgos exploratorios,

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pruebas por imagen (15) y bloqueo anestsico facetario, pudindose ofrecer entonces una mayor probabilidad de alivio del dolor mediante la denervacin facetaria lumbar percutnea por radiofrecuencia. TCNICA DE LA DENERVACIN FACETARIA LUMBAR PERCUTNEA El procedimiento se debe realizar (19) en ambiente quirrgico, en decbito prono, en condiciones de esterilidad de la zona lumbar y con amplificador de imgenes para verificar la correcta colocacin de los electrodos. La tcnica se puede aplicar sobre los niveles que sean necesarios, aunque normalmente los niveles L4-L5 y L5-S1 y de forma bilateral (31), son los ms frecuentemente denervados. (Figura 2). Para hacer el procedimiento ms llevadero para el paciente se debe aplicar anestesia local en la piel, previa a la introduccin de los electrodos. La colocacin de los electrodos se realiza con control de fluoroscopio, mediante proyeccin AP, o bien otros autores recomiendan comprobar sistemticamente la situacin de los electrodos y su relacin con el agujero de conjuncin, y por lo tanto el ramo anterior, mediante una proyeccin lateral (32). Los electrodos deben ser situados paralelos al ramo nervioso ya que si son colocados perpendiculares al nervio, ste puede escapar a la termocoagulacin o serlo de forma incompleta. La introduccin de los electrodos debe ser de forma oblicua de abajo a arriba y la punta situarse en frente de los dos cuartos centrales del proceso articular superior, y en el nivel de L5 al tercio posterior y central del proceso articular superior de S1. Antes de producir la lesin, se realiza una doble estimulacin sensitiva y motora, con el fin de comprobar la correcta ubicacin de la punta del electrodo. La estimulacin sensitiva reproduce en muchas ocasiones el dolor del paciente, incluso el irradiado, siendo considerado este hallazgo un signo de buen pronstico en cuanto al resultado. La estimulacin motora no debe producir contraccin muscular en el territorio correspondiente a la raz en la que se realiza el estmulo, pudiendo si aparecer una dbil contraccin pulstil de la musculatura paravertebral. Esto es garanta suficiente de que no se est lesionando el ramo anterior, el nervio raqudeo. Tras la verificacin anterior puede procederse a la denervacin facetaria mediante termocoagulacin con electrodo a 80 C durante

FIG. 2. Localizacin del electrodo durante la Rizolisis (izquierda), en la emergencia del ramo posterior entre faceta y apfisis transversa, y del catter durante el bloqueo anestsico facetario (derecha).

90 segundos (33). El calor generado para producir la lesin se circunscribe a un volumen aproximado de una esfera de 0,5 a 1 cm de dimetro. La destruccin por coagulacin de los filetes nerviosos del ramo posterior en el rea coagulada provoca con el tiempo un rea de fibrosis y atrofia por denervacin de la musculatura ms prxima al cogulo, y no la superficial, ya que el ramo posterior no es la nica inervacin de las articulaciones interapofisarias. El procedimiento es mnimamente invasivo y las molestias mnimas, pudiendo ser realizado en unidades de Ciruga Mayor Ambulatoria y el paciente abandonar el hospital al rato de la intervencin. En las horas siguientes a la rizolisis aparecern molestias lumbares en grado variable que suelen desaparecer tras la toma de analgesia convencional. Las complicaciones descritas en la literatura mdica (34) hablan de dolor localizado de algo ms de dos semanas de evolucin en un 0.5%, y de dolor tipo neurtico de menos de dos semanas de duracin en un 0.5%. Reaccin alrgica al anestsico local, infeccin superficial, pequeas quemaduras cutneas produ-

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antiguos. En algunos casos por no tener un objetivo cidas por electrodos mal posicionados, y roturas Tabla III. Mejoras medias (desviacin estndar), porcentaje de mejora claramente definido, otros por no hacer referencia a de los electrodos son las complicaciones por rizolisis e intervalos de confianza que han resultado estadsticamente significativos. la realizacin previa de bloqueo diagnstico o no, o descritas en la literatura (35). Son excepcionales por la localizacin errnea del electrodo justo lateral complicaciones como infeccin, dficit motor o sena la faceta. En el estudio publicado por King y Lagsitivo. ger, su poblacin de estudio refera dolor radicular en La posibilidad de la recidiva existe y se relaciona lugar de dolor lumbar por lo que no es tan sorprencon la reinervacin de la zona termocoagulada y dente su baja tasa de xitos del 27%. con el hecho de que el ramo posterior no es la nica Los ensayos clnicos realizados utilizando radioestructura que inerva la faceta, por lo que la denerfrecuencia frente a placebo concluyen que, aunque no vacin facetaria lumbar por radiofrecuencia no debe existen diferencias significativas en cuanto al resulser utilizada de forma aislada sino que debe ir acomtado, la percepcin global habla a favor de utilizar la paada de otras medidas que busquen la estabilidad rizolisis como tratamiento del dolor lumbar crnico lumbar. en pacientes seleccionados. Como se ha citado previamente, indicamos el traLa rizolisis se puede repetir, al ser ste un tratatamiento de fondo con ejercicios isomtricos de la miento sintomtico, siempre que se guarden los musculatura abdominal y espinal, el descenso del peso mismos criterios. Tanto la duracin del alivio sincorporal, la correccin de hbitos posturales y el tomtico, como la tasa de buenos resultados se retorno cuanto antes a la vida normal del paciente, mantienen constantes en cada una de las rizolisis repedeporte y esfuerzo fsico incluidos. tidas (35). En pacientes con fallo a corto plazo o con recidiva del dolor tras dos o tres intervenciones, la RESPUESTA A LA DENERVACIN posibilidad de una artrodesis como tratamiento FACETARIA LUMBAR PERCUTNEA definitivo parece ms razonable. La principal dificultad para valorar en su justa medida los resultados de la rizolisis deriva del tipo de CONCLUSIONES pacientes, crnicos y con muy frecuentes connotaciones psicosociolaborales (19) que acuden de forma La denervacin percutnea facetaria lumbar por repetida a la consulta por dolor lumbar crnico, radiofrecuencia o rizolisis es una tcnica quirrgica aunque tambin aparecen estas connotaciones en mnimamente invasiva encaminada al tratamiento sinpacientes con evidentes buenos resultados tras rizotomtico del dolor lumbar crnico de origen facetario. Es una eficaz herramienta para el tratamiento del lisis. A pesar de los inconvenientes citados, los estudolor lumbar a pesar de la falta de resultados ms dios ms recientes publican una tasa de buenos homogneos en la literatura mdica, causado en resultados en torno al 70-80% tras la seleccin de los gran parte por las deficiencias metodolgicas y tcpacientes, mantenindose la mejora sintomtica en nicas de los primeros estudios. torno al 71% durante ms de seis meses (36). Lo que La variabilidad de los resultados podra tambin s resulta un hallazgo comn es el deterioro de los bueesconder el hecho de que los pacientes con dolor lumnos resultados a lo largo del tiempo y la reaparicin bar crnico representan a un grupo muy heterogneo de los sntomas. La duracin media del alivio tras la y en ocasiones conflictivo, de la poblacin. La correcta seleccin de los pacientes es precisarizolisis (35) es de 10,5 meses (Rango entre 4-19 mente el punto ms conflictivo del proceso, por la difimeses). Los resultados derivados de la denervacin facetaria cultad diagnstica de identificar el sndrome facetario lumbar publicados (1) son tremendamente dispares, como la causa del dolor lumbar. Por lo tanto, la varan desde un 9% hasta un 83%. Los motivos seleccin de pacientes debe llevarse a cabo con efipara esta disparidad de resultados son diversos. cacia, y acompaarlo de una reeducacin paralela de Existe gran disparidad entre los autores en cuanto al la espalda aadiendo un programa de reeducacin diseo de estudios, indicaciones y mtodo. En primer postural y de potenciacin de la musculatura espinal lugar, porque la comparacin entre los distintos y abdominal como tratamiento de fondo. estudios es muy difcil, principalmente entre los ms La morbilidad acompaante es muy baja, y la tc-

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nica quirrgica como tal no ofrece grandes dificultades. En nuestra opinin, la rizolisis debe ser considerada, aun con sus limitaciones, como una alternativa vlida para el dolor lumbar crnico en cualquier unidad especializada de patologa del raquis y una opcin

previa a la artrodesis en aquellos pacientes que han mejorado tras un bloqueo anestsico facetario. Su uso no limita una ciruga posterior y puede evitarla en un porcentaje nada desdeable de pacientes seleccionados y con motivacin para seguir un programa de reeducacin y fortalecimiento muscular.

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