ATUALIZAO EM DERMATITE ATPICA Hlio Miguel Simo e Departamento de Alergia e Imunologia da SBP

Definio uma dermatose inflamatria crnica de etiologia multifatorial, caracterizada por prurido intenso e xerose cutnea. As leses apresentam morfologia e distribuio tpicas, acometendo principalmente crianas com antecedentes pessoais ou familiares de atopia. uma erupo eczematosa pruriginosa recorrente, que geralmente se inicia nos primeiros anos de vida.

Epidemiologia No Brasil, o estudo ISSAC (International Study of Asthma and Allergy Diseases in Childhood) demonstrou uma prevalncia mdia para dermatite atpica de 7,3% e dermatite grave de 0,8% na faixa etria de 6 e 7 anos de idade. Na idade de 13 e 14 anos, a prevalncia mdia de dermatite atpica foi de 5,3% e dermatite grave de 0,9%1,2.

Etiopatogenia Ocorrem duas alteraes significativas na dermatite atpica, que so as disfunes da barreira epidrmica e a imunolgica. A disfuno da barreira inata (particularmente em queratincitos e clulas de Langerhans), com ativao linfocitria para desvio Th2 (linfcitos auxiliares tipo 2). Na fase aguda, antgenos ativam as clulas de Langerhans (apresentadoras de antgenos), com conseqente estimulao de linfcitos Th2, com produo de IL-4, IL-5 (promove a migrao de eosinfilos) e IL-13 (indutora de crescimento celular). Essas interleucinas induzem os linfcitos B a produzirem IgE e tambm expresso de molculas de adeso vascular, como VCAM-1, responsveis pela infiltrao de eosinfilos e diminuio da produo de citocinas por clulas Th1. Na fase crnica ocorre interao entre as clulas de Langerhans e macrfagos, com liberao de IL-1, que estimula linfcitos Th2 a produzirem mais IL-4, IL13, IL-5 e fator liberador de histamina3. Pacientes com dermatite atpica tm propenso para infeces cutneas fngicas, bacterianas e virais. Staphylococcus aureus encontrado em 90% das leses de pele de pacientes com dermatite atpica. Em contraste, somente 5% de pessoas saudveis apresentam crescimento desta bactria na pele.

Manifestaes clnicas Prurido sintoma fundamental para caracterizar a dermatite atpica. Xerose e liquenificao so fatores determinantes para que aparea o prurido espontneo. Nos pacientes com dermatite atpica ocorre diminuio do limiar pruriginoso nas reas acometidas; o prurido apresenta um ritmo dirio, mnimo ao meio-dia e mximo noite, acarretando inverso do sono.

Formas clnicas4:

Fase do lactente: Pode ocorrer entre os 2 meses e os 2 anos de idade. O mais comum manifestar-se do segundo ao terceiro ms de vida. Para grande parte dos autores, 75% de todos os casos comeam nos primeiros seis meses de idade. A leso elementar predominante o eczema agudo, afetando principalmente a face, couro cabeludo e pescoo. Inicia com leses eritematosas, papulosas ou ppulo-vesiculares, evoluindo para descamao com exsudato seroso (crosta melicrica). Menos comumente, pode atingir a regio anterior do trax, deltide, gltea, genitoanal e extremidades. Fase infantil: Abrange o perodo de 2 a 12 anos. Acomete preferencialmente reas extensoras e flexoras, com especial afinidade pelas fossas poplteas e cubitais, assim como dorso das mos, tornozelos e pescoo. O padro tpico o eczema vesiculoso subagudo e numular em mos e ps. Existe menor tendncia exsudao, destaca-se o prurido intenso, pele muito seca e liquenificao residual persistente, sobre a qual se desenvolvem leses agudas sucessivas. Fase da adolescncia: Inicia-se a partir dos 12 anos de idade. Predomina a morfologia liquenide, com formao de placas. Acometem, principalmente, as superfcies de flexo, punhos, dorso das mos, pescoo e plpebras inferiores.

Manifestaes associadas dermatite atpica5 Xerodermia: Caracteriza-se por pele seca em zonas no acometidas pelo eczema. encontrada em 73% dos pacientes atpicos. Ocorre devido ao aumento da
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perda de gua transepidrmica e diminuio da capacidade de reteno da camada crnea. Ptirase alba: So reas hipopigmentadas, de forma arredondada, limites difusos e finamente descamativas. A maior incidncia ocorre entre 6 e 12 anos de idade. Ceratose pilar: Aparece em 55% dos pacientes atpicos. Caracteriza-se por ppulas ou pstulas de 1 a 2 cm de dimetro, speras e foliculares. As faces psterolaterais dos antebraos e parte anterior das coxas esto freqentemente envolvidas. Hiperlinearidade palmoplantar: Aumento das linhas de palmas das mos e plantas dos ps, ocorre em mais de 90% dos pacientes. Outras manifestaes so obscurecimento periorbitrio, linhas de DennieMorgan, pregas anteriores do pescoo e cerotoconjuntivite alrgica. Estes sinais, em muitos casos, auxiliam no diagnstico, considerando a relevncia dos achados clnicos para definio da dermatite.

Em relao localizao, pode ser classificada em dermatite palmoplantar; dermatite de plpebras; dermatite de mamilo e dermatite vulvar crnica. Em relao morfologia, pode ser classificada em eczema folicular (leses foliculares, pruriginosas, agrupadas em reas laterais do pescoo, tronco e superfcie extensora das extremidades) e eczema numular (placas eritematosas arredondadas, cobertas por crostas amareladas e pruriginosas, ocorrendo principalmente em membros inferiores).

Complicaes Infeces bacterianas: Os pacientes com dermatite atpica apresentam freqentemente colonizao por Staphylococcus aureus (78 a 100%). Deve-se suspeitar de superinfeco quando estiverem presentes crostas melicricas cobrindo as placas eczematozas. Os superantgenos do Staphylococcus aureus presentes na pele podem exacerbar e manter a inflamao da pele. Infeces virais:
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A vulnerabilidade s infeces virais foi atribuda a uma diminuio de atividade de clulas natural killer e linfcitos T supressores. As infeces mais freqentes so: infeces virais do trato respiratrio superior, verrugas, molusco contagioso, herpes zoster e herpes simples. Infeces fngicas: Podem ser mais freqentes em pacientes com dermatite atpica do que no restante da populao. Fungos geralmente implicados: Trichophyton rubrum, Ptirosporum orbicularis e Ptirosporum ovale. Ocorrem predominantemente em couro cabeludo, face e pescoo.

Diagnstico O diagnstico da dermatite atpica centrado nas manifestaes clnicas da doena. Por meio de um conjunto de critrios clnicos, possvel realizar o diagnstico fidedigno da doena. Parmetros para o diagnstico de dermatite atpica: Presena de prurido cutneo somado a 3 ou mais dos critrios a seguir: (fonte modificada de Willians e col.) 6 1- Histria de prurido envolvendo reas flexurais ou cervical 2- Histria pessoal de asma ou rinite alrgica ou histria familiar de doena atpica em parente de primeiro grau para menores de 4 anos 3- Histria de pele seca generalizada no ltimo ano 4- Dermatite atual envolvendo reas flexurais (ou regio malar/fronte/face externa dos membros em pacientes menores de 4 anos) 5- Incio das leses de pele antes dos 2 anos de idade (esse critrio somente aplicado para pacientes com 4 anos ou mais) 6- Presena de 1 ou mais manifestaes atpicas de dermatie atpica

Evoluo O curso da dermatite atpica crnico, apresentando perodos de exacerbaes e remisses. O incio precoce do eczema esta correlacionado com a sua maior gravidade. Em torno de 60% dos pacientes desenvolvem a doena no primeiro ano de vida e 90% antes dos 5 anos. Somente 25% dos casos persistem na idade adulta. Nestes pacientes, observa-se associao com eczema flexural precoce e alergia respiratria.

Tratamento O primeiro passo no controle da dermatite atpica a educao do paciente e seus familiares, no sentido de esclarecer a natureza crnica da doena, buscando transmitir orientaes de autocuidados e informaes atualizadas sobre o tratamento. O manejo bsico da dermatite atpica consiste em trs pilares fundamentais4: 1- Afastamento de fatores irritantes e desencadeantes 2- Hidratao adequada e continuada da pele 3- Controle da inflamao e prurido com medicamentos

1. Identificao e eliminao de fatores desencadeantes7,8 Diversos irritantes e alrgenos podem estar envolvidos na piora da dermatite atpica. Os irritantes mais comumente implicados so: detergentes, sabes, amaciantes, roupas sintticas, etiquetas, materiais abrasivos, poluentes, produtos qumicos e condies extremas de temperatura e umidade. As recomendaes incluem: utilizar sabo de glicerina neutro para roupa em geral; roupas novas devem ser lavadas previamente ao uso para reduzir a concentrao de formaldedo e outros irritantes; o vesturio, de preferncia, deve ser de tecido de algodo a 100%; sabonetes e xampus a base de aveia e sem perfume; banho rpido com temperatura amena e no so recomendados banhos de imerso7,8. Alrgenos ambientais e alimentares: necessrio instituir medidas visando controlar aeroalrgenos, aos quais o paciente tem sensibilizao com evidncia clnica, como medidas ambientais anti-caros. No caso dos alrgenos alimentares, a histria deve se detalhada visando encontrar alimentos suspeitos de estarem relacionados com o quadro de dermatite atpica. Para auxiliar na investigao da alergia alimentar pode-se realizar testes cutneos, determinao de IgE especfica e dieta de excluso do alimento suspeito por 2 semanas7,8.

2. Hidratao um fator essencial na preveno e controle da dermatite atpica. Sua ao primordial restabelecer a barreira cutnea, evitando a perda exagerada de gua transepidrmica. Os hidratantes essencialmente de aveia so os mais recomendados, nas peles mais ressecadas os petrolados podem ser associados a leos. Evitar o uso de hidratantes com uria, corantes e perfumes4.
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3. Tratamento medicamentoso Corticoesterides (CE): Estes medicamentos reduzem a inflamao e o prurido. Os CE tpicos so divididos em grupos, de acordo com a potncia. A eleio depende da gravidade e da extenso das leses. Na face recomenda-se o uso de CE de baixa potncia, como o acetato de hidrocortisona, pelo menor tempo possvel. Quando utilizamos CE de baixa ou mdia potncia, infreqente a ocorrncia de efeitos adversos como acne, estrias, hipopigmentao, telangiectasias e atrofia da pele. Os cremes devem ser utilizados para leses agudas e sensveis e as pomadas para leses crnicas. Anti-histamnicos orais: Os anti-histamnicos clssicos (dexclorfeniramina, hidroxizina), sobretudo pelo efeito sedativo em lactentes e pr-escolares, so preferencialmente recomendados. Outras geraes de anti-histamnicos, como a loratadina e a cetirizina, demonstraram ser eficazes no controle do prurido. Inibidores da calcineurina: Os imunomoduladores derivados dos macroldeos so uma boa alternativa para o tratamento da dermatite atpica. Ao inibirem a calcineurina, impedem a transcrio das interleucinas inflamatrias (IL-2, IL-4, IL-5, IL-10) e a ativao das clulas T, que desempenham funo capital no transtorno imunolgico desta doena. Tacrolimo: Seu mecanismo de ao principal ocorre por meio do bloqueio da transcrio gentica de IL-2, causando diminuio da resposta de linfcitos T a antgenos. O tacrolimo tpico apresentado na forma de pomada a 0,03% (para crianas entre 2 e 12 anos) e 0,1% (para crianas acima de 12 anos). No atua na sntese de colgeno, portanto, no induz atrofia da pele, como tambm no afeta vasos sanguneos, evitando a formao de telangiectasias. Pode ocorrer queimadura ou ardncia no local da aplicao, que diminui na segunda semana. recomendado para pacientes com mais de 2 anos de idade, que apresentem dermatite atpica moderada ou grave. Deve-se utilizar duas vezes ao dia, at o desaparecimento das leses. Pimecrolimo: Interfere na estimulao das clulas T apresentadoras de antgenos, inibe o fator de necrose tumoral e inibe a liberao de triptase e histamina dos mastcitos. Pode ser utilizado em pacientes com mais de 6 meses de idade acometidos de dermatite atpica leve ou moderada. O medicamento apresentado na forma de creme a 1% e deve ser utilizado duas vezes ao dia, podendo ser mantido por at 6
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semanas. Os efeitos adversos mais comuns so ardor e queimao no local de aplicao. O tratamento de manuteno com pimecrolimo tpico reduziu significativamente as exacerbaes e diminuiu a necessidade de terapia com CE. O pimecrolimo e o tacrolimo so medicamentos eficazes e seguros no tratamento dos pacientes com dermatite atpica, desde que seja observada a indicao adequada9.

Tratamento medicamentoso avanado: A maioria dos casos de dermatite atpica bem controlada com medicao tpica. A utilizao de inibidor de leucotrienos (montelucaste) em pacientes com dermatite atpica com discreta resposta ao tratamento com antihistamnicos e CE tpicos mostrou-se til em reduzir o prurido, melhorar o padro do sono e diminuir a extenso das leses10. Nos casos em que as medidas preventivas e a medicao tpica mais agressiva no funcionam adequadamente para obter o controle do processo inflamatrio, considera-se a utilizao de imunomoduladores sistmicos, como a ciclosporina, azatioprina, interferon-gamma ou imunoglobulina endovenosa em altas doses5.

Referncias Bibliogrficas 1- William H et al. Wordwide variation in the prevalence of Atopic Eczemain in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Allergy Clin Immunol 1999;103: 125-38. 2- Yamada E et al. Validation of written questionnaire (eczema component) and prevalence of atopic eczema among Brazilian children. J Invest Allergol Clin Immunol 2002; 12: 34-41. 3- Fiset PO, Leung DY, Hamid Q. Imumunophatology of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(1):287-90. 4- Porto AC, Simo HML. Dermatite Atpica. In: Lopez FA, Campos Jr. D. In:Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria.-2.ed Barueri, SP: Manole, 2010 PP 577-589. 5- Otero FG, Pierini A (coords). Consenso latino-americano de dermatite atpica. Clnica, Critrios Diagnsticos, Diagnstico Diferencial e Gravidade 2.ed. 2004, pag 16-20. 6- Williams HC et al. The U.K Working Partys diagnostic criteria for atopic dermatitis.III.Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994;131:40616. 7- Roxo Jr. P. Dermatite atpica. In: Roxo Jr. P (Editor). Alergia e Imunodeficincias em Pediatria Abordagem Prtica. 1 edio, Ed. Tecmed (Ribeiro Preto, So Paulo), 2006. PP. 23-41.
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8- Castro APBM, Sol D e cols. Guia prtico para o manejo da dermatite atpica: opinio conjunta de especialistas em alergologia da Associao Brasileira de Alergia e Imunopatologia e da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rev Bras Alergia Imunopatol. 2006;29:268-82. 9- Castro AP. Calcineurin inhibitors in the treatment of allergic dermatitis. J Pediatr (Rio J). 2006;82(5 Suppl):S166-72. 10- Ehlayel MS, Bener A, Sabbah A. Montelukast treatment in children with moderately severe atopic dermatitis. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2007 Sep;39(7):232-6.