Guia Gay Via Libre

Hombres gay, bisexuales, personas trans y otros hombres que tienen sexo con hombres
Gua de orientaciones bsicas para el personal de salud con trabajo en ITS, VIH y sida
GUA DE ORIENTACIONES BSICAS PARA EL PERSONAL DE SALUD CON TRABAJO EN ITS, VIH Y SIDA
HOMBRES GAY, BISEXUALES, PERSONAS TRANS Y OTROS HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES.
Hombres gay, bisexuales, personas trans y otros hombres que tienen sexo con hombres
Gua de orientaciones bsicas para el personal de salud con trabajo en ITS, VIH y sida
Catalogacin en la fuente realizada por el Centro de Recursos de Informacin Gonzalo Rey de Castro de VIA LIBRE. VA LIBRE Hombres gay, bisexuales, personas trans y otros hombres que tienen sexo con hombres. Gua de orientaciones bsicas para el personal de salud con trabajo en ITS, VIH y sida. - Lima: VIA LIBRE, 2010. 136p.: ilus, graf, col; 14 cm x 21 cm. GUA/POBLACIN TRANS/GAY/BISEXUAL/ATENCIN EN SALUD/ITS/VIH/SIDA Una publicacin de VIA LIBRE con el apoyo de Hivos y la Comisin Europea, elaborada en el marco del proyecto Somos. Coordinadora de proyecto: Silvana Santos Alegra Texto compilado y adaptado por: Orlando Montoya Herrera Consultor Revisin de contenidos: Robinson Cabello Chvez Jos Luis Castro Chuquillanqui Luis Prez Ramrez Alfonso Lescano Morales Correccin de estilo: Rosa Cisneros Canales Diseo y diagramacin: Shinny Montes Llanos Fotografas: VIA LIBRE Juan Bernales Ramrez Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N 2010-07937 Primera edicin, 500 ejemplares Lima, 2010 VIA LIBRE Jr. Paraguay 478, Lima Telfono 203 9900 vialibre@vialibre.org.pe www.vialibre.org.pe Impreso en Per por: Termil Editores Impresores SRL Jr. Luisa Beausejour 2442, Lima. 4
ndice
Origen y propsito de la gua .............................................................................. Seccin 1: Tendencias epidemiolgicas sobre las infecciones de transmisin sexual y el VIH en hombres gay, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres ................................................ Aspectos epidemiolgicos claves ........................................................................ Seccin 2: El contexto que favorece la mayor exposicin al riesgo de contraer VIH e infecciones de transmisin sexual (ITS) .......................... Aspectos de comportamiento clave ..................................................................... El contexto que favorece la mayor exposicin al riesgo de contraer el VIH y las infecciones de transmisin sexual (ITS) .............................................. Espacios de socializacin para la comunidad GBT/HSH .................................... Sobre el consumo de alcohol y drogas ............................................................... Otros posibles factores de riesgo ........................................................................ Seccin 3: Sexualidad, orientacin sexual, identidad sexual y gnero .............................................................................................................. Entendiendo la orientacin sexual ....................................................................... La sexualidad ...................................................................................................... Dimensiones de la orientacin sexual ................................................................. Aspectos que el personal de salud debe considerar en la atencin y manejo de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y del VIH/Sida en GBT ................................................................................................................ El mejor cuidado que puede dar un/a profesional de la salud sucede cuando entiende la identidad y comportamiento sexual del/a usuario/a del servicio ........................................................................................................... Trminos comnmente utilizados sobre la identidad sexual y de gnero ............................................................................................................ Deniciones ......................................................................................................... Entendiendo el concepto de Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH) ................................................................................................... Manifestacin de la taxonoma GBT/HSH en el Per ......................................... Tipos de relacionamiento entre GBT/HSH ..........................................................
Pg. 8
10 12 16 18 18 19 20 21 24 26 26 27
28
29 29 30 32 34 36
Pg. Seccin 4: El contexto social, cultural y la identidad, factores claves para el cuidado de la salud de GBT/HSH .......................................... El contexto social, cultural y la identidad de los GBT/HSH: factores claves para atencin centrada en el/a usuario/a ............................................... La homofobia y transfobia ............................................................................. Comunidad ........................................................................................................ Identidad y cultura ............................................................................................. Factores claves en la atencin centrada en el/la usuario/a ............................... La importancia de la condencialidad en los servicios de salud, tomando en cuenta al estigma y la discriminacin ............................................ Brindar una atencin culturalmente competente y diferenciada implica la negociacin del tratamiento con el usuario/a GBT/HSH y el autocuidado de la salud .............................................................................. Seccin 5: El servicio de salud como un espacio seguro y centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH ........................................................................................................... El servicio de salud centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH ............................................................................ Sobre la poltica y cultura institucional ............................................................... Lo que el servicio de salud debe considerar para poner en prctica la atencin centrada en el usuario/a .................................................... Algunos pasos a seguir en la gestin del servicio para GBT/HSH .................... Formatos de registro y gestin de la informacin .............................................. En la consulta mdica ........................................................................................ Seccin 6: En el cuidado de la salud sexual a GBT/HSH el asesoramiento, sobre reduccin del riesgo frente al VIH e ITS es un aspecto clave del servicio de salud .............................................. El asesoramiento sobre la reduccin de riesgo frente al VIH e ITS es un aspecto clave del servicio de salud ................................................... Evaluando la situacin de pareja ....................................................................... Evaluando el tipo de prcticas sexuales ............................................................ Evaluando los lugares de encuentro de parejas sexuales ................................ Evaluando el estatus de VIH del/la usuario/a y de sus parejas ......................... 38 40 41 41 44 46 48
50
52 54 55 56 57 58 59
62 64 67 68 69 69
Pg. Evaluando la experiencia sobre el uso de condones ....................................... Evaluando el uso de alcohol y drogas .............................................................. La reduccin de daos ..................................................................................... Tomando la posta despus de la consejera del servicio ................................. Elementos claves del asesoramiento efectivo ................................................. Seccin 7: Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH ............................ Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH .......................................................................... Algunas razones para el diagnstico de laboratorio para GBT/HSH ............... Pasos claves para la valoracin de las ITS ...................................................... La evaluacin de laboratorio ............................................................................ Algunos tipos de pruebas de laboratorio .......................................................... Recursos de la Seccin 7 ................................................................................. Seccin 8: Atencin primaria de salud para personas trans: Orientaciones bsicas para el personal mdico y de enfermera .............. Algunos aspectos culturales a considerar durante la consulta ........................ La diversidad trans, consideraciones claves .................................................... Visin general de la atencin primaria de salud para personas trans .............. La problemtica de salud de las personas trans .............................................. Algunos aspectos a considerar ........................................................................ Evaluacin de la salud de las trans y transexuales .......................................... El trnsito entre los gneros: hacia la feminizacin ......................................... El examen fsico ............................................................................................... El examen fsico ............................................................................................... Vacunas ............................................................................................................ Manejo, evaluacin y prevencin primaria ....................................................... 70 70 72 73 74 82 84 85 85 87 89 90 100 102 102 104 106 109 111 113 115 116 118 118
Origen y propsito de la gua

A travs del Proyecto SOMOS (2007-2010) VIA LIBRE se plante como objetivo general mejorar el entorno social y el acceso a los servicios de salud de los hombres gay, bisexuales, trans (travestis, transexuales y transgneros) y otros hombres que tienen sexo con otros hombres (GBT/HSH), as como disminuir el estigma y la discriminacin hacia estos sectores de la poblacin. La experiencia de trabajo de VIA LIBRE con las diversas sub poblaciones de la diversidad sexual le ha permitido identicar las barreras existentes que limitan el acceso a los servicios de salud sexual a las personas GBT/ HSH, siendo algunas de ellas las siguientes: Algunos profesionales de la salud que atienden en los CERITS y UAMP desconocen las caractersticas de las diferentes poblaciones de la diversidad sexual. Los/as profesionales de la salud, en su mayora, no cuentan con los conocimientos y habilidades requeridas para la atencin diferenciada a GBT/HSH, debido a que su formacin profesional no incluye la atencin centrada en el usuario y existe acceso limitado a literatura especca y especializada en la materia. El cuidado de la salud sexual de las personas GBT/HSH exige un alto grado de sensibilidad y respeto de la orientacin sexual de las personas, su identidad de gnero, su condicin social, cultural y comportamiento sexual. En el Per existen varias normas y guas de atencin1 que incluyen de manera general a las poblaciones GBT/HSH con relacin al diagnstico y tratamiento del VIH y las ITS en los servicios de salud, sin embargo, se plantea la necesidad de producir una serie de herramientas especcas que sirvan de orientacin al personal de salud para aportar al mejoramiento de la calidad de la atencin de la poblacin GBT/HSH, como complemento a las normas y guas de atencin que existen, ya que estos instrumentos no
1 Resolucin Ministerial No. 650-2009. Directiva Sanitaria No. 30-MINSA/DGSP V.01: Directiva Sanitaria para la atencin mdica peridica a los/as trabajadores/as sexuales y HSH. Gua Nacional de Consejera en ITS/VIH y el Sida. Sistema de Atencin para el manejo de casos de Infecciones de Transmisin Sexual sintomticas.
brindan una orientacin especca para la atencin diferenciada a GBT/ HSH y son las herramientas con las que el personal de salud atiende en los servicios de salud. En trminos de salud pblica, a nivel internacional, se reconoce la importancia de garantizar la calidad en la provisin de servicios vinculados a la atencin, diagnstico y tratamiento del VIH y de las ITS, ya que su nalidad, adems de disminuir la morbilidad, es reducir y/o contener la expansin de dichas infecciones, particularmente en la poblacin GBT/HSH por sus factores de mayor exposicin al riesgo de contraerlas. Uno de los propsitos esenciales de la presente gua, es servir de apoyo a los/as profesionales de la salud en el desarrollo de destrezas que les permitan sumarse a los esfuerzos encaminados a disminuir la progresin de la epidemia del VIH y de las ITS, a travs de la prestacin de servicios de cuidado de la salud, del tratamiento oportuno y el apoyo en los cambios de comportamiento del/la usuario/a del servicio. Para ello es necesario superar barreras estructurales, sociales y culturales que dicultan una atencin culturalmente sensible y adecuada a las necesidades de cada uno/a de los usuarios/as. En esta gua encontrarn informacin relacionada a: Pautas para la atencin a la poblacin GBT/HSH en el contexto de la vulnerabilidad social que enfrentan y de su mayor exposicin al VIH y las ITS. Conocimientos sobre los problemas de salud ms frecuentes que afectan a los diversos grupos de GBT/HSH, y su abordaje durante la atencin en los establecimientos y servicios de salud. Recomendaciones para el diagnstico, evaluacin y tratamiento de los principales problemas de salud de la poblacin GBT/HSH. VIA LIBRE espera que esta herramienta les sea de utilidad en la prestacin de sus servicios profesionales, y de manera particular, les facilite brindar una atencin culturalmente adecuada a hombres gay/bisexuales, trans y a otros hombres que tienen sexo con hombres.
1
10
Seccin 1
Tendencias epidemiolgicas sobre las infecciones de transmisin sexual y el VIH en hombres gay, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres
11
Seccin 1
Aspectos epidemiolgicos claves2 Se han desarrollado varios estudios transversales de vigilancia en la poblacin HSH en los ltimos aos: 1998 (PROCETSS), 2000 (PROCETSSDGE), 2002 (DGE-IMPACTA), 2006 (DGE-PREVEN-IMPACTA). La vigilancia centinela del ao 2002 fue desarrollada por la DGE e IMPACTA en una poblacin de 3635 HSH de las ciudades de Lima, Piura, Iquitos, Arequipa y Pucallpa. Este estudio, aunque no es representativo de la situacin nacional, encontr una prevalencia nacional de VIH de 13.66%. Esta es la cifra ms elevada en cuanto a prevalencia en cualquier grupo poblacional del pas y es alarmante por su magnitud. En dicho estudio, se aplic un cuestionario estandarizado para evaluar conductas sexuales y se colect sangre y muestras uretrales y anales a las que se aplicaron las siguientes pruebas: RPR (slis), ELISA y conrmacin segn el caso (VIH) y pruebas para virus del Herpes 2 (HSV-2) y PCR para clamidia y gonorrea.
GRFICO 5. PREVALENCIA DE VIH EN HSH (2002)
PREVALENCIA DE VIH EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON OTROS HOMBRES. PER 2002 22.88% 25 20 Prevalencia 15 10 5 0 Lima Sullana Arequipa Ciudades Iquitos Pucallpa 8.24% 6.65% 11.64% 5.78% Prevalencia Nacional 13.66%
Adems de su poca representatividad nacional, por las caractersticas especiales de marginacin y estigmatizacin de esta poblacin, esta vigilancia centinela tiene otras limitaciones: no permite realizar estimados de los subgrupos de poblaciones HSH. As, no permite diferenciar a los HSH que desarrollan comercio sexual, ni distinguir las distintas identidades de gne2 Datos tomados de: Plan Estratgico Multisectorial para la prevencin y control de las ITS y el VIH-Sida en el Per. Noviembre del 2006 y de Impacta Noticias. impactacedoc.blogspot.com/2007/02/per-vih-y-herpes-genital-crecen.html. Lima, Per, 21 de febrero de 2007.
12
ro maniestas entre estos grupos y que podran estar asociadas a ndices de prevalencia an mayores. Esto diculta la implementacin ms efectiva de estrategias de prevencin y tratamiento dirigidas y priorizadas. Sin embargo, es indudable que los alarmantes ndices de prevalencia encontrados justican la focalizacin de actividades de prevencin y disminucin del impacto del VIH entre HSH, an desconocindose las particularidades de los diferentes subgrupos. El estudio realizado por PREVEN en poblacin general encontr que un 13.6% de los hombres ha tenido alguna vez sexo con otros hombres. Este grupo presenta una prevalencia de VIH de 1.8% comparada con la prevalencia general de 0.21%. Un 6.8% de los hombres ha tenido sexo con otro hombre en los ltimos 12 meses, grupo que tiene un 2.5% de prevalencia de VIH. El 2.3% de los hombres que reporta que su ltima pareja sexual fue hombre presenta una prevalencia de VIH de 3.1%; mientras que en el 0,5% de hombres cuyas ltimas 3 parejas fueron hombres la prevalencia de VIH es de 4.5%. El VIH y el herpes genital continan propagndose y afectando desproporcionadamente a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en Lima, Per, a pesar de que se ha registrado un descenso en los niveles de ITS bacterianas, como slis y gonorrea, de acuerdo con un nuevo reporte que presenta y analiza datos de estudios de vigilancia centinela de los aos 1996, 1998, 2000 y 2002. Este estudio fue publicado recientemente en Journal of Acquired Immuno Deciency Syndromes. En el Per, como en la mayora de pases de Amrica Latina, la epidemia de sida se concentra principalmente en HSH. Para monitorear las tendencias y los patrones de transmisin del VIH en esta y otras poblaciones, los sistemas de vigilancia epidemiolgica emplean los estudios centinela que evalan, adems de la presencia de VIH y otras ITS, tambin la conducta sexual y el uso del condn. Entre 1996 y 2002 se realizaron en Lima cuatro estudios de este tipo3 con HSH, como parte de un esfuerzo conjunto de instituciones peruanas apoyadas por centros estadounidenses. Un primer estudio de lnea basal hall en 1996 prevalencias (proporcin de casos en la poblacin) de VIH y de slis de 18,5% y 16%, respectivamente, y estimaba la incidencia (nuevos casos) en 11,2% por ao. Las autoridades sanitarias implementaron actividades de prevencin como servicios especializados de salud sexual, condones gratuitos, consejera y diagnstico de ITS. El Grupo Peruano de Trabajo sobre Vigilancia Centinela del VIH, responsable de los estudios, se propuso evaluar las tendencias del VIH, las infeccio3 Se realiz un estudio cada dos aos.
13
nes de transmisin sexual (ITS) y la conducta sexual de los HSH durante el perodo sealado. En los estudios participaron clnicas de ITS de algunas organizaciones no gubernamentales (ONG) y establecimientos especializados del Ministerio de Salud como sedes centinela: Una en 1996, cuatro en 1998 y cinco en el 2000 y 2002. En total, participaron en la vigilancia 4370 HSH, quienes se sometieron a exmenes mdicos y pruebas de ITS; recibieron consejera y condones, y pasaron por una entrevista sobre conducta sexual y conocimientos acerca del VIH. De 1996 a 2002, el conocimiento del estado serolgico del VIH (presencia de infeccin) entre HSH aument de 41,3% a 71,5%, y el conocimiento de ser VIH positivo se increment tambin de 1.4% a 9.7%. La prevalencia de VIH ha aumentado de 18.5% en 1996 a 22.3% en 2002. En contraste, ha habido en el mismo perodo una tendencia decreciente en la prevalencia de ITS bacterianas: la slis se redujo de 16% a 12%, la slis primaria de 8.6% a 3.4%, y la gonorrea anal de 5.1% a 0.2%. En 2002, la prevalencia de HSV-2 (que causa el herpes genital) era de 51%, proporcin que se elevaba hasta un 79.6% en el caso de las travestis. Para el 2002, un 17.2% de los HSH participantes en el estudio se autoidenticaba como trabajador sexual, aunque los datos en conjunto de todo el perodo indican que ms del 30% deca haber intercambiado sexo con hombres por dinero o regalos. La proporcin de HSH que reportaba tambin tener sexo con mujeres alcanz un 47.6% en el 2000 (en 1996 era de 26.4%). El uso del condn en la relacin sexual ms reciente con un compaero estable se increment signicativamente de 24.3% (1996) a 54% (2002), pero no hubo un aumento signicativo en el caso de las parejas ocasionales. Con base en los datos analizados, los investigadores sealan que tendencias como el aumento del uso del condn, del auto-reporte de ITS y de la prevalencia de VIH en Lima, pueden estar reejando un patrn de conducta de salud que implica una creciente bsqueda de servicios como los promovidos por el Ministerio de Salud en los centros especializados para ITS, que brindan diagnstico y tratamiento gratuitos. Los autores agregan que, an con los sustanciales descensos en la presencia de slis y slis primaria, las prevalencias en estos casos se mantuvieron altas en 2002 (12.4% y 3.4%, respectivamente). Estas altas prevalencias de slis y de herpes genital pueden estar contribuyendo al incremento de la incidencia y prevalencia de VIH. Datos de un estudio longitudinal realizado entre los aos 2002 y 2003 con HSH haban mostrado ya una incidencia de 6.2 nuevos casos por 100 personas-ao. Este estudio
14
encontr tambin que la incidencia de VIH estaba fuertemente asociada a la presencia de ITS que causan lceras ano genitales adquiridas recientemente, y con sexo anal receptivo no protegido con parejas casuales masculinas. La alta incidencia de VIH se explicara, segn los investigadores, por factores como el nivel relativamente bajo de uso de condones (alrededor de 55% en 2002), el efecto potencial de la segregacin de roles sexuales, la falta de medidas de control para el HSV-2, y las altas cifras de parejas sexuales concurrentes. Ms adelante sugieren que, dadas las altas tasas de VIH en HSH en Lima, esta poblacin podra ser objeto de intervenciones biomdicas innovadoras de prevencin. En tanto los ensayos clnicos de estrategias como tratamiento para HSV-2, prevencin pre-exposicin con antirretrovirales y vacunas para el VIH se encuentran an en curso, se deberan promover cambios de comportamiento como la promocin del uso de condones, la reduccin del nmero de parejas sexuales, y la consejera y pruebas voluntarias para VIH e ITS, agregan. Desde el 2004, el Ministerio de Salud ofrece un programa gratuito de tratamiento para VIH, denominado TARGA (Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad) con el apoyo del Fondo Mundial de Lucha Contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Ahora, con el acceso ampliado a los antirretrovirales, los especialistas prevn algunos cambios en los patrones epidemiolgicos. El inicio del programa de tratamientos implica tambin que los sistemas de vigilancia de la epidemia modiquen y adecen sus mtodos al nuevo escenario, por ejemplo, incluyendo el monitoreo de resistencia a drogas y de la diversidad gentica del virus4. Finalmente, la presencia del VIH y el sida en el Per responde a una epidemia concentrada y urbana. La mayor parte de los casos se encuentran en las regiones de Lima y Callao, as como en Arequipa, Loreto e Ica5.
4 Tomado de: Impacta Noticias. impactacedoc.blogspot.com/2007/02/per-vih-y-herpes-genital-crecen.html. Lima, Per, 21 de febrero de 2007. 5 Reporte a 2009 por la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud del Per.
15
16
Seccin 2
El contexto que favorece la mayor exposicin al riesgo de contraer VIH e infecciones de transmisin sexual (ITS)
17
Seccin 2
Aspectos de comportamiento clave Algunos hombres gay/bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres exploran diversos sitios en su bsqueda de encuentros sexuales (bares, discotecas, saunas, videos gay, parques, baos pblicos, Internet, entre otros). Dichos espacios facilitan a los GBT/HSH conocer ms personas para tener relaciones sexuales las mismas que pueden estar acompaadas por comportamientos de riesgo asociados al no uso del condn y el empleo de alcohol o drogas recreativas, lo que incrementa su factor de riesgo y el incremento de la infeccin por el VIH e ITS. Estos lugares facilitan tambin los encuentros sexuales annimos, lo que se constituye en una barrera para las intervenciones de salud pblica, as como la identicacin de las redes sexuales de la persona. La mayor exposicin al riesgo frente a las ITS y el VIH depende de muchos factores, tanto individuales como colectivos. Es por eso que potencialmente, dependiendo de las circunstancias, algunos/as GBT/ HSH con base a cambios substanciales en su estilo de vida y la percepcin del cuidado de su salud, podran estar menos expuestos a las infecciones de transmisin sexual y el VIH aun cuando se mantengan sexualmente activos/as.
El contexto que favorece la mayor exposicin al riesgo de contraer el VIH y las infecciones de transmisin sexual (ITS)
En la sesin anterior se present informacin sobre las tendencias epidemiolgicas relacionadas con las infecciones de transmisin sexual (ITS) en hombres gay/bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBT/HSH). Esta sesin describe algunos de los factores asociados que incrementan el riesgo para algunos GBT/HSH. Esta informacin puede ser de mucha utilidad al personal de salud para entender aquellos aspectos de riesgo asociados a la dinmica de la transmisin del VIH y de las ITS entre GBT/HSH. Pese a no haber suciente literatura sobre los comportamientos sexuales de los GBT/HSH en el Per, en los pocos estudios realizados, dichas investigaciones reejan que los jvenes varones que viven en Lima y Callao tienen poca o ninguna percepcin del riesgo de contraer ITS/VIH, o habi-
18
lidades para evaluar el riesgo en el que incurren; muy pocas habilidades para negociar sus relaciones sexuales adems de una diversidad de prcticas sexuales que no necesariamente se limitan a las fronteras de una identidad sexual asignada o asumida6. En el Per se han llevado a cabo muy pocos estudios de carcter cualitativo sobre el comportamiento sexual de los GBT/ HSH, que podran explicar algunas de las razones sobre el comportamiento sexual asociado a la seroconversin, que es el sexo anal receptivo sin condn con una pareja ocasional.
Espacios de socializacin para la comunidad GBT/HSH

Los GBT/HSH, en el caso de Lima, han construido y/o frecuentan diversos espacios para socializar: La va pblica (calle, parques y plazas), los bares y discotecas, los baos sauna, videos gay, entre otros. Los baos sauna Son espacios de tipo ms heterogneo. Estos lugares se muestran propicios para las prcticas sexuales ocasionales. Actualmente ofertan y/o facilitan el acceso a condones. Las salas de video gay Pertenecen ms bien a aquello que podramos determinar subterrneo. Son lugares donde el sexo oral es una prctica muy comn y el sexo anal tambin, pero en menor proporcin. Las circunstancias en las cuales se dan las prcticas sexuales, como en el caso anterior, dicultan la negociacin del sexo seguro. El acceso a condones es factible, dependiendo del lugar. Las discotecas gay Son espacios de esparcimiento que convocan a la poblacin GBT/HSH
6 Goicochea, Pedro. El Sida y los HSH en el Per. Impacta Salud y Educacin. Lima, 2003.
19
y permiten la socializacin y el contacto para tener relaciones sexuales posteriormente. La negociacin de las relaciones sexuales y el uso del condn son ms factibles en estos lugares. Los bares de ambiente Son espacios en los se venden bebidas alcohlicas y sirven de antesala para acudir a la discoteca. A estos lugares se suele ir en compaa de amigos. Los levantes o ligues Suceden en la va pblica. Consisten en que una persona contacta con otra con el solo objeto de entablar conversacin para negociar las relaciones sexuales. La Internet Se constituye como uno de los espacios comunes y disponibles para la bsqueda de encuentros sexuales de los GBT/HSH, debido a la oferta de un sinnmero de salas de chat y de pginas especializadas para la oferta sexual especca para estas poblaciones, que facilitan el sostenimiento de relaciones sexuales annimas, que en muchos casos suponen mantener relaciones penetrativas anales sin proteccin.
Sobre el consumo de alcohol y drogas

En el Per existe poca informacin relacionada al consumo de alcohol y drogas por parte de los GBT/HSH, aunque existen algunos estudios realizados en poblaciones de nios, nias y jvenes en situacin de explotacin sexual y privados/as de la libertad (PPL), que dan indicadores de prevalencia del VIH y de ITS y de un alto consumo de diverso tipo de drogas. En el informe 2007 de la Ocina Regional de Naciones Unidas para el Per y el Ecuador Contra la Droga y el Delito (ONUDD), que incluye una parte sobre el vnculo del uso de drogas y el VIH y sida se menciona que desde los primeros aos de la epidemia, en otros pases se evidenci el vnculo entre uso de drogas endovenosas y la transmisin del VIH. Sin embargo, en el Per, donde el uso de drogas inyectables es casi inexistente por razones culturales, se ha demostrado que el uso de drogas no inyectables asociadas al consumo de alcohol, est intrnsecamente unido a actividades sexuales inseguras7. La marihuana, cocana, PBC y alcohol son agentes desinhibidores y las
7 Naciones Unidas. Ocina Contra la Droga y el Delito. Drogas y Delitos en el Per, situacin actual y Evolucin. Informe 2007. ONUD D: Lima, 2007. p. 17.
20
personas que consumen estas sustancias tienen mayores posibilidades de tener relaciones sexuales sin proteccin. En otros casos tambin se ha encontrado a personas drogodependientes que utilizan el sexo como medio para satisfacer su necesidad de consumo de drogas. En ellos, la presencia de proteccin es prcticamente inexistente. Esto fue corroborado por un estudio de ONUDD sobre drogas, VIH y sida realizado en las ciudades de Lima, Callao, Chiclayo e Iquitos, donde se explor la magnitud del vnculo entre el consumo de drogas y prcticas sexuales de riesgo para la transmisin sexual del VIH tanto en poblacin general como en poblaciones vulnerabilizadas En el estudio en mencin, y a partir de las declaraciones sobre uso de alcohol u otra droga durante las relaciones sexuales, 31% de mujeres indic que lo ha hecho a veces, frente a un 45% de los hombres. El 35% pertenece a Lima-Callao, 30% a Iquitos y 49% a Chiclayo. A estas prcticas se suman aquellas en las cuales se us o no condn teniendo relaciones sexuales bajo los efectos de alguna droga: en Lima Callao el 59% nunca us condn, en Iquitos el 22% nunca lo hizo, y en Chiclayo no lo hizo el 77%, stos datos sumados a los datos de quienes lo usaron a veces, estaran brindando un panorama alarmante8. Para compensar la falta de informacin relacionada al uso de alcohol y drogas en la poblacin GBT/HSH en el Per, y considerando que el uso de sustancias recreativas constituye una variable importante que potencia los factores de riesgo frente a la exposicin al VIH y las ITS, el estudio solicitado por ONUDD y ONUSIDA a la Universidad Peruana Cayetano Heredia incluy la exploracin en poblacin gay/bisexual y trans de las ciudades de Lima y Chiclayo, y sus resultados ofrecieron una aproximacin importante sobre el uso alcohol y drogas y el comportamiento sexual de riesgo. Segn esta exploracin el uso del alcohol constituye uno de los elementos ms comunes al momento de la socializacin, seguido por el uso de marihuana, coca y pasta bsica de cocana, estas ltimas en menor medida. No se encuentra diferencias signicativas entre los gay y bisexuales de Lima y de Chiclayo en cuanto al uso de las mismas. Las motivaciones y frecuencias del consumo varan dependiendo del estrato social en que se ubican los GBT/HSH. Como menciona el informe, de acuerdo a los datos proporcionados por informantes clave y por entrevistados de esta poblacin, el consumo de alcohol en el ambiente gay es un consumo social y se da particularmente los nes de semana, viernes-sbado y domingo en
8 Ibd.
21
Lima y sbado-domingo y lunes en Chiclayo. Las motivaciones principales para el consumo son dos: 1) socializar y divertirse, y 2) ligar; en mucha menor medida se mencionan otras razones como por ejemplo, olvidar o evadir los problemas9. Otro aspecto clave que aborda el informe es que muchos jvenes heterosexuales que tienen prcticas homosexuales frecuentan los espacios de socializacin para la comunidad GBT/HSH con la nalidad de intercambiar sexo por alcohol y drogas.
Otros posibles factores de riesgo

Existen mltiples factores subyacentes no estudiados sobre algunos comportamientos de alto riesgo, como son: la fatiga relacionada con el uso del condn, por lo que muchos GBT/HSH dejan de prestar atencin a las recomendaciones sobre el tema del VIH/Sida y las ITS; la creencia de que el tratamiento antirretroviral (ARV) elimina el riesgo de la transmisin del VIH10; las reuniones para mantener relaciones sexuales especcamente sin el uso del condn o cualquier otra medida de prevencin; minimizar el riesgo de adquirir VIH ante el fcil acceso a los programas de atencin y tratamiento con antirretrovirales, y la falta de apoyo social para el mantenimiento de prcticas sexuales ms seguras.
9 Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. A lo que venga. Alcohol, drogas y vulnerabilidad sexual en el Per actual. ONUDD, ONUSIDA. Lima. 2007. p. 41. 10 Fenway Community Health. Prevention and management of sexually transmitted diseases in men who have sex with men: A toolkit for clinicians. Boston. USA, 2005 (2-7).
22
23
3
24
Seccin 3
Sexualidad, orientacin sexual, identidad sexual y gnero
25
Seccin 3
Considere los siguientes aspectos culturales del usuario La identidad, la atraccin y el comportamiento sexual no siempre estn alineados el uno con el otro. Por ejemplo, un hombre que tiene sexo con otro hombre (conducta) no se identica como gay o bisexual (identidad sexual), sino como heterosexual. Para el usuario es fundamental que el prestador del servicio de salud entienda su estilo de vida y valores, ya que esto le permite establecer un vnculo de conanza con el/la profesional, quien a su vez estar en mejores condiciones para brindar la atencin que el/ la usuario/a necesita. En el servicio de salud, el/la profesional debe: Mantener una actitud abierta y sin prejuicios cuando hable con el usuario/a acerca de las parejas sexuales. Escuchar cmo los usuarios/as se describen a s mismos/as y a sus parejas y usar tal terminologa. Aceptar que muchos usuarios/as no estn involucrados afectivamente con sus parejas sexuales Aceptar que muchos de los usuarios/as que tienen pareja estable mantienen relaciones sexuales con otras parejas fuera de su relacin.
Entendiendo la orientacin sexual

Para brindar un cuidado de la salud culturalmente competente a hombres gay, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres es importante para el personal de salud tener bien claro lo que signica conceptualmente la sexualidad y la orientacin sexual as como sus dimensiones. Estos conocimientos jugarn un papel clave en los diversos momentos de la atencin e interaccin, con esta poblacin.
La sexualidad11
Las concepciones actuales de la sexualidad humana han abandonado la perspectiva exclusivamente biolgica de los inicios o, inclusive, la visin
11 Ardila, Stanton, Gauthier. Estrategias y lineamientos para la accin en VIH/SIDA con HSH. ONUSIDA/LIGASIDA. Bogot. 1999. p. 51.
26
centralmente psicolgica que domin los debates tericos por muchas dcadas. Actualmente se reconoce que la sexualidad humana precisa ser entendida en sus distintos niveles. A nivel individual, la sexualidad representa la forma en que una persona, estando fsicamente equipada como ser sexuado (dimensin biolgica), experimenta deseos sexuales y reexiona (dimensin psicolgica) sobre el signicado y calidad de sus experiencias sexuales, a la luz de las normas culturales dominantes sobre el tema (dimensin social). Por otro lado, a nivel colectivo la sexualidad es una parte de la cultura, ya que toda cultura incluye un conjunto de representaciones, ideologas, normas y signicados vinculados a contenidos sexuales, los cuales organizan la visin de lo sexual dentro de la cual todos los sujetos formados dentro de dicha cultura son socializados.
Dimensiones de la orientacin sexual

La orientacin sexual es un concepto complejo que cambia a travs del tiempo y se entiende de manera diversa en las diferentes culturas. La orientacin sexual, al igual que la sexualidad, se expresa en tres dimensiones. Esas dimensiones son la atraccin sexual, la identidad sexual y el comportamiento sexual. A menudo, estas tres dimensiones corren de manera pareja (es decir, estn sincronizadas una con otra), por ejemplo: en un hombre que se involucra en actividades sexuales con otro hombre y que se reconoce a s mismo como homosexual, las tres dimensiones concuerdan. Pero esto no ocurre siempre. Existen hombres que se involucran en actividades sexuales con otros hombres (comportamiento sexual), que se sienten atrados por hombres y mujeres (atraccin sexual) y se identican a s mismos como heterosexuales (identidad sexual). La atraccin sexual Se reere a la atraccin fsica y/o emocional que una persona como hombre o como mujer siente hacia otra. La atraccin sexual se considera como un continuum, desde lo exclusivamente heterosexual hasta lo exclusivamente homosexual, y la mayora de las personas se encuentran entre ambos extremos. Sin embargo, muchas de ellas se encuentran igualmente atradas tanto por los hombres como por las mujeres. La identidad sexual Es como la persona se asume o se etiqueta a s misma, independientemente de su atraccin sexual o de su comportamiento sexual. Muchos hombres se identican como gay, bisexuales, heterosexuales, u otra denominacin que consideran apropiada para s mismos/as dependiendo del entorno social-cultural en el que se encuentren.
27
El comportamiento sexual Se reere a los actos de las personas, que pueden ser muy diversos, y que pueden ser exclusivos ya sea de la identidad sexual que el individuo maniesta o de la atraccin sexual que siente. Por ejemplo, cuando hablamos de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) como un grupo, estamos haciendo referencia a su comportamiento sexual comn, que es tener relaciones sexuales con una persona del mismo sexo. Muchos de ellos no se denen a s mismo como tales. En efecto, una gran mayora de estos hombres tambin mantienen relaciones sexuales con mujeres o con trans, y se identican a s mismos con un sinnmero de maneras, frases o modismos.
Aspectos que el personal de salud debe considerar en la atencin y manejo de las infecciones de transmisin sexual (ITS) y del VIH/Sida en GBT/HSH12
La prestacin de servicios de salud culturalmente competentes, es decir, aquellos que implican conocer y entender a los diversos tipos de usuarios que asisten a los servicios presupone que el personal de salud tenga la capacidad de brindar una atencin clnica centrada y basada en las necesidades, cultura, y estilo de vida del usuario/a. En el caso, del cuidado de la salud sexual13 de GBT/HSH con relacin a la atencin del VIH y las ITS, los/as profesionales de la salud deben mostrar una actitud abierta en lo que se reere al comportamiento, la identidad y la atraccin sexual que expresan los/as usuarios/as del servicio. Tambin es clave saber que estas tres dimensiones (comportamiento, identidad y atraccin sexual) pueden cambiar con el tiempo y a travs de la vida de las personas. Un aspecto esencial a considerar por el/la profesional de la salud con relacin a la atencin de las ITS y el VIH, es que la preocupacin central de la
12 Tomado y adaptado de: Fundacin Ecuatoriana Equidad. Gua de Orientaciones bsicas para la atencin de hombres gay, bisexuales, personas trans y hombres que tienen sexo con hombres (GBT/HSH) en los servicios de salud. Quito-Ecuador. 2008. p. 13. 13 La salud sexual es denida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como un estado de bienestar fsico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad; no es solamente la ausencia de enfermedad, disfuncin o incapacidad. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud. Por su parte, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha denido la salud sexual como la experiencia del proceso permanente de consecucin de bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad. Ambos organismos consideran que para lograr y mantener la salud sexual, deben respetarse los derechos sexuales de todas las personas. En efecto, la OMS asegura que para lograr la salud sexual se requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, as como la posibilidad de tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coercin, discriminacin y violencia.
28
atencin no es la infeccin en s misma, sino determinar cul es el comportamiento sexual del usuario y cules son los riesgos que se asocian a dicho comportamiento. Entender la identidad y el comportamiento sexual permite que el o la profesional de la salud establezca un vnculo de conanza con el usuario/a y que le brinde el cuidado de la salud en el contexto mismo de su vida y creencias. Proveer apoyo en cuanto a temas relativos a la identidad sexual contribuye a la reduccin de los comportamientos de riesgo.
El mejor cuidado que puede dar un/a profesional de la salud sucede cuando entiende la identidad y comportamiento sexual del/a usuario/a del servicio
Para obtener informacin respecto a la identidad u comportamiento sexual de las/los usuarios de los servicios, el o la profesional de salud debe mostrar una actitud de apertura y comprensin, que facilite un dilogo sincero con las personas que atiende. Aprender sobre identidad y comportamiento sexual resulta de utilidad al/la profesional pues hace posible formular preguntas de modo claro y directo, y recibir respuestas en el mismo sentido. Durante la consulta es comn hacer deducciones basadas en la apariencia del usuario/a del servicio, sobre el gnero de su(s) pareja(as) o sobre el estatus de la relacin de pareja, por ejemplo si hay matrimonio o convivencia estable o no. Este tipo de deducciones y/o presunciones deben evitarse. No debe clasicarse al usuario/a del servicio en base a presunciones derivadas de sus rasgos y caractersticas, sin antes haber formulado francamente las preguntas pertinentes. El usuario del servicio puede ser un hombre que se identica como heterosexual y est casado con una mujer, pero adems puede tener sexo con personas de su mismo sexo o con trans. Otro usuario puede identicarse como un hombre bisexual y hasta explicar que se siente sexualmente atrado por personas de su mismo sexo, pero puede estar viviendo una relacin mongama con una mujer durante largo tiempo. El/la profesional de la salud no debe sacar deducciones errneas sobre la identidad y comportamiento sexual de las personas hasta que no se hable explcitamente de ellas durante la consulta.
Trminos comnmente utilizados sobre la identidad sexual y de gnero

Algo importante a tomar en cuenta es lo que se conoce como la verdad vista, que hace referencia a cmo cada persona decide ser vista y llamada por los dems, o sea, cmo se dene a s misma. Para ello usan una variedad de trminos relativos a su identidad sexual y de gnero. Otras personas deciden no adoptar denominacin o trmino alguno.
29
Por diversas circunstancias, las personas escogen para s una identidad sexual u otra, ya sea por razones polticas o por aceptacin social. Es importante que antes y durante la consulta, escuche al usuario del servicio y perciba cmo se describe a s mismo. En general existen tres denominaciones generales relacionadas con la identidad sexual que son: homosexual (gay), bisexual, heterosexual. Existen muchos hombres que tienen relaciones sexuales con otras personas de su mismo sexo que no utilizan o reconocen dichos trminos, usando para s mismos una terminologa popular propia de su cultura o comunidad. La identidad de gnero no es lo mismo que la identidad sexual. La identidad de gnero es la percepcin que la persona tiene de s misma en cuanto a ser varn o ser mujer, y puede cambiar con el tiempo. Las expresiones usadas para determinar la identidad de gnero son hombre y mujer. Otras personas pueden adoptar otras denominaciones y hay quienes no se identican con ninguno de los dos gneros. Expresin de gnero: Se reere a la expresin a travs de prendas de vestir y el comportamiento, o el sentido interno de identicacin y autoconocimiento, que maniesta cmo la persona se siente en sentido masculino o femenino, o como hombre o mujer. Esto puede incluir los vestidos, la postura, el peinado, las joyas, la inexin vocal, la manera de hablar, y la interaccin social14.
Deniciones
Como ya se explic anteriormente, existen algunas deniciones generales y no se aplican a toda la gente que se auto identica usando dichos trminos. Esto ocurre debido a que la atraccin, el comportamiento y la identidad sexual no siempre van parejos. Hombre homosexual Tambin conocido como hombre gay15, es aquel que sexual y emocionalmente se siente atrado hacia otros hombres, tiene relaciones sexuales y afectivas con ellos y siente que sa es su principal orientacin o identidad sexual.
14 PNUD. Gua de Organizaciones no Gubernamentales que trabajan con GLBT y VIH/Sida en Amrica Latina. Programa Regional sobre VIH/SIDA.LAC. Panam 2010. p.5. (Borrador). 15 Lo gay como identidad es una categora autoadscrita de los homosexuales para confrontar colectivamente sus espacios y territorios [] La palabra gay se us para borrar el estigma ocasionado por muchas otras palabras y sus connotaciones con las que aludan a los homosexuales, las cuales preconceban la interpretacin de los sujetos que se orientaban a sostener relaciones sexuales con individuos de su mismo sexo. Los homosexuales, con la palabra gay, se hicieron de una identidad. Csar Octavio Gonzlez Prez. La identidad gay: una identidad en tensin. En: Desacatos nmero 6. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologa Social: Mxico DF, 2001.
30
Hombre bisexual Es un hombre que sexual y emocionalmente se siente atrado por las mujeres y los hombres, y que tiene relaciones sexuales y afectivas con ellos y con ellas. La atraccin puede darse con igual intensidad para uno y otro gnero, o ser ms fuerte por uno de los gneros en particular. Hombre heterosexual Es el hombre que sexual y emocionalmente se siente atrado por las mujeres, tiene relaciones sexuales y afectivas con ellas y siente que sta es principalmente su orientacin o identidad sexual. Transexual Persona que tiene una identidad de gnero diferente del sexo asignado en el nacimiento. Los hombres y las mujeres transexuales pueden manifestar el deseo de someterse a intervenciones mdicas y/o quirrgicas para realizar la adecuacin de sus caractersticas fsicas de nacimiento (inclusive genitales) a su identidad de gnero constituida. Intersexual Es el trmino general adoptado para referirse a una variedad de condiciones (genticas y/o somticas) con las que una persona nace, presentando una anatoma reproductiva y sexual que no se ajusta a las deniciones tpicas de lo femenino o de lo masculino. Transgnero Terminologa empleada para describir personas que transitan entre los gneros. Son personas cuya identidad de gnero transciende las deniciones convencionales de la sexualidad. Travesti Persona que nace con el sexo masculino o femenino, pero que tiene la identidad de gnero opuesta a su sexo biolgico, por lo que asume roles de gnero diferentes de aquellos impuestos por la sociedad. Muchas travestis modican su cuerpo por medio de terapias hormonales, aplicaciones de silicona y/o cirugas plsticas, sin embargo, otras no tienen inters en modicar su cuerpo. A diferencia de las transexuales, las travestis no desean realizar una ciruga de reasignacin sexual (adecuacin de sus rganos
31
genitales). Se utiliza el artculo denido femenino la para hablar de la travesti (aquella que tiene senos, cuerpo, vestimenta, cabello y formas femeninas). Drag queen Hombre que se viste con ropa femenina de forma satrica y extravagante para el ejercicio de la profesin en shows y otros eventos. Una drag queen no deja de ser un tipo de transformista (consultar el trmino abajo), pues el uso de la ropa est ligado a intereses artsticos. La diferencia est en el nfasis que se pone en el humor y la exageracin16. Transformista Individuo que se viste con ropa del gnero opuesto movido por intereses artsticos17.
Entendiendo el concepto de Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH)

El concepto nace en base a la evidencia de que diferentes grupos de individuos podan compartir un comportamiento homosexual sin compartir en la misma medida una identidad sexual, un rol de gnero (p. e. un mismo grado visible de masculinidad o femineidad) o una asignacin de signicados a tal comportamiento homosexual. Ello termin por establecer la creciente legitimidad de la concepcin actual sobre diversidad sexual, en general, sobre diversidad homosexual, en particular18. En resumen, el concepto de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) no describe una identidad exclusiva del individuo y para la mayora de ellos no implica signicado alguno. El trmino HSH, acuado en los aos noventa en el contexto de la aparicin del VIH/Sida, se asume como una categora de anlisis epidemiolgico incluyente, ya que en el anlisis y en la captura de datos solamente se tomaba en cuenta las categoras homosexual y bisexual, dejando por fuera a un sinnmero de individuos, mayoritariamente heterosexuales, que no reconocen como parte de su comportamiento sexual a las prcticas homo/bisexuales. Sin olvidar que son los individuos quienes se denen a s mismos en trminos de su identidad y comportamiento sexual, una manera grca de entender el comportamiento bisexual de muchos hombres, aparte de aque-
16 ALBGT. Manual de Comunicacin LGBT. Brasil, 2010. p. 16. 17 Ibd. p. 17. 18 Ibd. 11. p. 57
32
llos que se denen a s mismos como homosexuales (y/o gay), se ve en la siguiente taxonoma del comportamiento bisexual19: Bisexualidad defensiva En sociedades donde el comportamiento homosexual se estigmatiza, los hombres pueden involucrarse en comportamientos bisexuales para: a) esconder sus actividades homosexuales; b) utilizar la actividad heterosexual como un punto de referencia seguro desde el cual pueden explorar la actividad homosexual; y c) asumir un comportamiento bisexual como una etapa en el proceso de asumir su homosexualidad (coming out). Bisexualidad latina Frecuentemente, y de manera especial, pero no exclusiva, en las sociedades con rasgos de las culturas mediterrneas, el rol homosexual es conceptualizado como receptivo (femenino) en el sexo. El individuo que juega el rol insertivo no se considera homosexual y no es estigmatizado, siempre que l tambin se involucre en el sexo heterosexual. Bisexualidad ritual En algunas sociedades el contacto homosexual tiene un rol ritual en el cual nios o jvenes varones tienen contacto con varones mayores como parte de sus ritos de iniciacin en la sexualidad masculina adulta. Bisexualidad marital Donde el matrimonio (heterosexual) se considera como un estado natural y es parte de las obligaciones familiares. Permanecer soltero no es una opcin para quienes pueden preferir sexualmente a personas de su mismo sexo. En dichas circunstancias, la actividad homosexual puede tener lugar annimamente fuera del hogar. Homosexualidad secundaria Las actividades homosexuales secundarias pueden ocurrir por falta de alternativas en instituciones segregadas por gnero (militares, crceles, etc.) o por razones nancieras, como es el caso del trabajo sexual. Igual inters en compaeros masculinos y femeninos En pases del occidente industrializado, esta situacin es considerada algunas veces como bisexualidad verdadera, dado que el gnero del/a compaero/a no es un aspecto particularmente sobresaliente en la eleccin de ste.
19 Ibd 11 p. 58.
33
Bisexualidad experimental La experimentacin adolescente con personas de uno y otro sexo es un caso especial de igual inters en compaeros masculinos y femeninos, y se le resalta por su mayor frecuencia y porque la juventud es una edad en la cual la sexualidad es mucho ms uida que en etapas posteriores, vinculada justamente a estos procesos de aprendizaje a partir de experiencias concretas. Bisexualidad tcnica La bisexualidad tcnica puede ocurrir en el caso de sexo con trabajadoras sexuales u otros individuos que se presentan como mujeres.
Manifestacin de la taxonoma GBT/HSH en el Per20

En el Per, predominantemente en sectores populares, tenemos como personaje bisexual, al activo o mostacero (macho latino). Este no cuestiona su heterosexualidad bsica por su involucramiento con cabros21 o trans. Se supone que no experimenta deseo sexual por otros varones. Al funcionar como reservorio simblico de masculinidad, sin embargo, se asume que su respuesta sexual, si es apropiadamente estimulada, es natural. Ser insertivo tanto en el sexo oral como en el anal [] Tanto sus compaeras permanentes como las ocasionales usualmente aceptarn sus contactos sexuales con otras personas. Siempre predominantemente en los sectores populares y como un personaje no bisexual, sino homosexual, tenemos al marica o cabro. Este es afeminado y no suele llamarse a s mismo hombre. El centro de su deseo es el activo y usualmente participar slo en el sexo anal u oral receptivo. Le molesta que un compaero sexual le toque los genitales, y puede referirse a ellos como una estafa sexual hablando con sus amigos. Otro personaje de comportamiento bisexual es el entendido. Este es un hombre que entiende la subcultura homosexual de clase media. Le atraen las mujeres y tiende a involucrarse social y sexualmente con ellas, y no desarrolla una identidad sexual especial. Sin embargo, reconoce su atraccin por otros hombres y participar en encuentros homosexuales clandestinos que llama vacilones usualmente luego de consumir alcohol. Sus prcticas y roles son diversos, y pueden involucrar el rol receptivo.
20 Ibd. 6 21 El trmino cabro, esencialmente estigmatizante, es utilizado en el argot popular para denominar a los chicos gay que juegan un rol exclusivamente como pasivo en las relaciones sexuales con hombres heterosexuales que tienen relaciones homosexuales.
34
Es frecuente que se proteja con sus compaeras mujeres, mientras con hombres la proteccin durante la relacin ser variable, y habitualmente dicultada por el alcohol. Actualmente, los entendidos tienden a ser modernos sexualmente (es decir, aceptan roles sexuales variados). El bisexual casado es un varn mayormente atrado por hombres y por mujeres pero que, por sumisin a la norma social adopta una doble vida con un eventual lado oscuro de homosexualidad marginal y culpable, baja autoestima y sexo de alto riesgo. El sexo con su esposa suele ser tambin inseguro, en tanto no se toman medidas de proteccin porque se asume delidad mutua. El bisexual con identidad gay es completamente distinto al bisexual casado, pues este participa de la subcultura homosexual en diversos grados y se autoidentica como gay o bisexual. Su repertorio sexual tiende a ser amplio y seguro con hombres y mujeres. El hombre exclusivamente homosexual o gay asume un estilo de vida gay y participa en la subcultura homosexual local. En medida creciente est abandonando el patrn de doble vida que caracterizaba a las generaciones pasadas. De prcticas sexuales variadas, tiende actualmente a ser moderno, es decir, tanto insertivo como receptivo [] asimismo est asumiendo un mayor inters por la virilidad de su apariencia y conducta social, un estilo de macho que considera se ha puesto de moda entre los varones homosexuales (es decir, parece estar adoptando un modelo de homosocializacin que enfatiza la asercin de su propia masculinidad). Algunos se involucran en el trabajo sexual masculino, es decir, en el intercambio de sexo por dinero. El nombre comn que se les da en tal caso es el de ete, y la prostitucin masculina se llama eteo (excepto en las trans, aquellas que se dedican al trabajo sexual adquieren la denominacin del lugar o de la calle en donde prestan sus servicios) [] La mayora de los etes trata de mantener su reputacin de activo entre su compaeros de zona de trabajo, aunque muchos van conviniendo en la realizacin de prcticas que los convierten en modernos en la intimidad de la interaccin con sus clientes. Contrario al trabajo sexual ejercido por los etes, el que realizan las trans transcurre en un contexto de violencia y marginalidad permanente, incluso con participacin de la misma polica. En estas condiciones, obviamente la preocupacin por el sexo seguro es menos relevante. Adicionalmente, muchos clientes tienden a pagar ms por el sexo al natural, es decir,
35
sin condn, lo que constituye para ellas una oferta de difcil declinacin. Sumndose a lo anterior, existen clientes que buscan a las trans para ser penetrados por stas. Por lo general estos clientes son hombres heterosexuales que pagan una tarifa especial ms alta por recibir este tipo de servicio.
Tipos de relacionamiento entre GBT/HSH

Durante la consulta, como ya se ha indicado anteriormente, es importante no asumir que los usuarios/as del servicio de salud son mongamos/as con pareja estable, o que todas sus parejas sexuales estn involucrados/as emocionalmente con ellos/as. Al tener conocimiento sobre las relaciones y parejas sexuales del usuario/a, mantenga una actitud abierta y tenga sumo cuidado en no emitir juicios. La manera de relacionarse de los/as GBT/ HSH es diversa y por lo general cambia con el tiempo. Algunos/as mantienen relaciones mongamas con su pareja estable por un tiempo, otros/as tienen relaciones de pareja abiertas (puede ser que lo hayan acordado previamente); tienen relaciones adicionales a la relacin de pareja, o tienen citas y parejas sexuales casuales. Por lo general, los hombres solteros tienen amigos, parejas casuales que encuentran a travs de los lugares de socializacin; parejas annimas o conocidas a travs del Internet. Otros, salen de circulacin un tiempo y no mantienen ningn tipo de relacin. Es recomendable preguntar a las usuarias/os que acuden al servicio cmo va su relacin de pareja, aunque en una anterior visita hayan declarado tener una relacin estable. Podra suceder que esta situacin haya cambiado. Un aspecto a considerar es la forma en que los GBT/HSH denominan a su pareja estable: amigo, amiga, amante, compaero, compaera, pareja. Otros le llaman esposo, esposa, marido, mujer.
36
Es importante tener en cuenta como el usuario/a describe a su pareja, para que el profesional de la salud se sienta lo sucientemente cmodo/a para hablar usando sus propios trminos. En el caso que el usuario/a no proporcione ninguna pista, es aconsejable usar el trmino pareja que generalmente es aceptado como una buena manera para comenzar. Los trminos comnmente usados para designar a las relaciones sexuales casuales o annimas son: ligue y levante. La terminologa que las personas GBT/HSH usan para designar los diversos tipos de relacionamiento que mantienen entre ellas cambia con el tiempo. Si no est seguro/a de qu lxico le conviene usar durante la consulta, pregntele abiertamente al usuario/a qu terminologa preere que usted utilice.
37
4
38
Seccin 4
El contexto social, cultural y la identidad, factores claves para el cuidado de la salud de GBT/HSH
39
Seccin 4
Algunos aspectos socioculturales a considerar Los hombres que tienen sexo con hombres que no se identican como gay o bisexuales son los que estn menos involucrados en las actividades de prevencin e informacin sobre las ITS y el VIH que son organizadas por los grupos GBT. Es ms probable que los hombres que tienen sexo con hombres, los gay y bisexuales que participan en actividades organizadas por los grupos GBT se benecien de la informacin y educacin sobre el VIH y las ITS. Los hombres que tienen sexo con hombres, gay y bisexuales de las comunidades afro e indgena, posiblemente estn ms identicados con su grupo tnico que con las personas GBT, y probablemente no se identiquen a s mismos como gay o bisexuales. En el servicio de salud, el/la profesional debe considerar Muchos hombres GB/HSH se pueden presentar en el servicio como heterosexuales, no asuma de qu sexo son las parejas sexuales del usuario/a, converse con l/ella sobre las prcticas sexuales ms seguras tanto con hombres como con mujeres. El/la usuario/a debe sentirse cmodo/a hablando con usted sobre sus comportamientos sexuales. Ofrzcale seguridad y conanza. Algunos hombres gay y bisexuales y otros HSH incluyendo los de las poblaciones afro e indgena, posiblemente no asistan a servicios especcos para hombres gay y trans, ya que no los consideran adecuados a su identidad tnico cultural, ni congruentes con ella. Los/as profesionales de la salud deben tomar en cuenta que cada grupo de hombres y trans es diferente, y deben aceptar que se beneciarn como profesionales si se familiarizan con las normas sexuales y de gnero propias de cada uno de los grupos.
El contexto social, cultural y la identidad de los GBT/ HSH: factores claves para atencin centrada en el/a usuario/a
Existen varios factores ambientales que en materia de polticas pblicas en salud deben tomarse en cuenta para el cuidado de la salud de las per40
sonas. Estos son: la cultura, el contexto social, la comunidad y la identidad sexual. Estos factores interactan entre s, inuyendo sustancialmente en el comportamiento sexual, as como en las creencias relativas a ste. Los/as profesionales de la salud, saben a ciencia cierta que la prestacin del servicio de salud no se limita exclusivamente a brindar el tratamiento de la infeccin o la enfermedad, sino a proveer recomendaciones relacionadas con cambios del comportamiento del usuario/a para que no solamente supere o controle el problema de salud que le est afectando en el momento, sino que mejore o desarrolle sus capacidades para prevenirla en el futuro. De ah la importancia, en todos los casos, y de manera particular en la atencin de hombres gay, bisexuales, trans y hombres que tienen sexo con hombres, que los/as profesionales de la salud tengan una comprensin clara sobre los factores ambientales que inuyen en esta poblacin y que pueden tener impacto en su salud.
La homofobia y transfobia22
Son una realidad en el contexto de los servicios de salud pblicos y privados, e imponen una serie de barreras tanto a los/as profesionales de la salud como a los usuarios/as de los servicios. Esto no solamente afecta la calidad de la atencin, sino propicia que el usuario/a esconda al profesional informacin importante sobre su comportamiento sexual, aspecto clave para la atencin y tratamiento del VIH y de las ITS. En este caso, es necesario que los/las profesionales de la salud, mantengan la mente abierta y demuestren inters en conocer a profundidad sobre la cultura, creencias, contexto social, orientaciones sexuales, identidad sexual e identidad de gnero de las personas que acuden a la consulta. De esta manera se podr superar las mencionadas barreras y brindar una atencin culturalmente competente, sin prejuicio alguno y centrada en el usuario/a, en observancia de uno de los ejes bsicos de la prestacin del servicio de salud.
Comunidad
En el Per, los GBT/HSH, a diferencia de otros grupos poblacionales, como las comunidades afro peruanas o indgenas, no cuentan con territorialidad
22 Es un concepto que ha sido usado ampliamente. Es utilizado para describir una variada gama de fenmenos sociales relacionados al prejuicio, a la discriminacin y a la violencia contra homosexuales. La mayor parte de las veces, los fenmenos de intolerancia, de prejuicio y de discriminacin relacionados a gays, lesbianas (lesbofobia) y transgneros (transfobia) deben ser tratados no con terapia y antidepresivos, como en el caso de las dems fobias, y s con punicin legal y educacin. La homofobia tambin es responsable por el prejuicio y la discriminacin, por ejemplo, en el lugar de trabajo, en la escuela, en la iglesia, en la calle, en centros de salud y en la falta de polticas pblicas armativas que contemplen a la comunidad. La homofobia tambin puede ser manifestada de innmeras formas por los propios medios. Fuente: ALBGT. Manual de Comunicacin LGBT. Brasil 2010. p. 21.
41
alguna. Tampoco sucede como en los pases industrializados, donde las comunidades GLBT cuentan con territorios especcos de convivencia, socializacin y ubicacin. En nuestro caso, se constituyen en comunidades virtuales, y disponen solamente de espacios de socializacin y de iniciativas comunitarias que les sirven como redes de apoyo que desarrollan actividades dirigidas a estas poblaciones en un esfuerzo, por consolidar una red social que d soporte a la conformacin de una comunidad. Todos estos espacios de socializacin son concurridos por individuos de diversas culturas y subculturas homosexuales.23 En general la agenda de los grupos, organizaciones y redes de Lesbianas, Gays, Trans y Bisexuales (LGTB) del Per se concentra en la lucha por los derechos, no obstante varias de ellas hacen esfuerzos para impulsar un trabajo sostenido en temas relacionados con la salud sexual de la comunidad LGBT y en el campo del VIH/sida. Esta respuesta incluye la integracin de promotores de pares en VIH/sida, entrenados por el Ministerio de Salud a travs de su Programa de Prevencin contra esta pandemia [...] esto se ha reforzado con las capacitaciones a grupos LGBT que se han realizado mediante las organizaciones que manejan proyectos de desarrollo a nivel nacional, como VIA LIBRE, MHOL, Impacta, PROMSEX, entre otras. Los talleres que reciben estn dirigidos a desarrollo de planes estratgicos, advocacy, derechos humanos, negociacin en temas de VIH y sida, y derechos TLGB en especial.24 La participacin de hombres gay, bisexuales y trans, incluyendo algunos hombres que tienen sexo con otros hombres en las actividades organizadas, ya sean de ndole poltica y/o cultural, as como tambin, las relacionadas con temas que incluyen la prevencin del VIH/sida y las ITS y/u otros aspectos de salud, permite que se involucren en un contexto de lo colectivo, siendo inuenciados en sus conocimientos y en el desarrollo de
23 Ibd 11. 24 George Liendo. Movimiento LGBT del Per en qu andamos? Revista Electrnica: Construyendo Nuestra Interculturalidad. N. 4. Septiembre 2007. http://interculturalidad.org/numero04/0501dsx.htm
42
un sentido de pertenencia y de identidad comunitaria. Y con relacin al VIH e ITS, como beneciarios/as de los programas y servicios, pueden beneciarse en cuanto al adecuado manejo de conocimientos y creencias acerca de dichas infecciones. En el mbito de la oferta comunitaria LGBT con relacin a actividades, programas y servicios, el nivel de involucramiento de las diversas sub poblaciones de hombres y trans, ucta entre aproximaciones muy lejanas (como simples usuarios/as de los servicios, planes y programas), hasta la completa participacin en las diversas instancias de la oferta comunitaria, incluyendo la participacin en las redes y vida social de los/as LGBT25. Los espacios comunitarios LGBT se constituyen en referentes para sus miembros, de ah que muchos gay y bisexuales, incluyendo algunos HSH, se encuentran vinculados directamente con las organizaciones y grupos como beneciarios de sus servicios. Como ya se mencion, la participacin en actividades ya sea de promocin de la salud y/o de prevencin del VIH/sida e ITS desarrolladas por los grupos LGBT y/u organizaciones que trabajan con poblaciones de GBT/ HSH, puede inuir sustancialmente en los conocimientos y creencias de los individuos GBT/HSH en cuanto a las infecciones de transmisin sexual (ITS). Los/as GBT/HSH que asisten a los diversos eventos realizados por estas organizaciones se benecian de los mensajes de promocin de la salud, ya que son especcamente dirigidos a ellos/as.
Quienes tienen ms conocimientos sobre el VIH e ITS pueden prestar ms atencin a los signos y sntomas de las ITS, conocer y darle importancia a las razones para hacerse los exmenes de diagnstico de ITS ms frecuentes de manera oportuna y comprender la importancia del uso del condn.
Hay que tener en cuenta que, con el tiempo, algunos GBT/HSH considerarn necesario hacerse las pruebas de deteccin del VIH a consecuencia de sus prcticas sexuales de riesgo. La mayor o menor exposicin al VIH y las ITS por parte de los GBT/HSH depende de las percepciones y factores de riesgo que cada uno asume con relacin a sus prcticas sexuales. El personal de salud que atiende a GBT/HSH debe considerar que las percepciones de sus usuarios/as en torno a la sexualidad y las prcticas sexuales dieren de las percepciones personales del/a profesional sobre el mismo tema.
25 El involucramiento de los GBT/HSH con las redes y vida social LGBT cambia con el tiempo y a menudo depende de la edad de los individuos, de su manera de relacionarse, su lugar de residencia, la visibilidad de su orientacin sexual y/o comportamiento sexual con sus amigos y la familia, y de su grado de identicacin como gay o bisexual.
43
Es importante que el/la prestador/a del servicio de salud brinde una atencin sin prejuicio alguno y centrada en el/la usuario/a. Ambos aspectos, se constituyen en factores claves y bsicos para la prestacin del servicio de salud que implica el abordaje de temas relacionados con el comportamiento sexual de las personas y para hablar con ellas sobre la reduccin de sus riesgos frente a las ITS y el VIH.
Existen muchos hombres gay, bisexuales u otros hombres que tienen sexo con hombres que son casados y se identican como heterosexuales. Por lo general, guardan en secreto su comportamiento sexual y se mantienen alejados del ambiente GBT/HSH. Tambin, otros hombres viven en reas rurales y/o en pequeas zonas urbanas y por lo general tienen poco contacto con las comunidades LGTB. Ambos grupos de hombres tienen un acceso limitado a los mensajes de educacin y prevencin de las ITS y del VIH, ya que consideran que este tipo de informacin no es relevante para ellos, debido a que no tienen ningn vnculo con las organizaciones y grupos LGBT ni con sus actividades comunitarias. Como ya se mencion, en la actualidad, Internet se ha constituido en una herramienta ecaz utilizada por hombres gay/bisexuales, HSH y trans para acceder a informacin y servicios. La mayora de los grupos LGBT cuentan con pginas a travs de las cuales informan a sus comunidades. La Internet supone una excelente oportunidad para alcanzar a un nmero signicativo de hombres, que, aunque en muchos casos no participen en actividades comunitarias, acceden a dichas pginas en bsqueda de lugares de contacto, servicios e informacin sobre el cuidado de la salud sexual. Adems, muchos/as GBT/HSH de las zonas rurales viajan en ocasiones a las ciudades para hacer amigos y/o buscar parejas sexuales a travs de Internet, lo que constituye una oportunidad para que accedan a informacin bsica sobre los riesgos del VIH e ITS y su prevencin.
Los/as profesionales de la salud deben tener en cuenta que los GBT/HSH que no participan de las actividades comunitarias LGBT de promocin de la salud, son usuarios/as que no hablarn fcilmente de su comportamiento sexual ni compartirn informacin con el/la profesional.
Identidad y cultura
Una parte importante de hombres gay/bisexuales, principalmente, se enfrentan con la necesidad de asumir su identidad homosexual y bisexual frente a su cultura de pertenencia. La cultura aqu se reere no solamente a valores, creencias y tradiciones tnicas, sino tambin a los valores reli44
giosos, herencia de grupo tnico y/o nacionalidad, entre otros aspectos de la convivencia cotidiana. Ambos aspectos, la identidad homosexual y la identidad cultural, as como todo aquello relacionado con el comportamiento homosexual, es muy complicado para aquellos que viven en comunidades apegadas a sus creencias y estilos de vida tradicionales, aspectos que ejercen presin importante en la vida de cada individuo y que por lo tanto, lo ponen en contrasentido de su querer ser, o sea lo que considera bueno e ideal para s mismo, vindose sometidos al deber ser social y culturalmente obligatorio, como: Jugar el rol de protector y proveedor primario en la familia Responsable de la continuidad de la lnea familiar a travs de la reproduccin. Se enfrentan a otros aspectos como las convicciones religiosas que generalmente estn en contra de la homosexualidad y las prcticas homosexuales, o en su defecto, a aquellas posturas que niegan la existencia de este tipo de relaciones entre hombres. En otras palabras, muchos hombres gay/bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres y las trans, de cierta manera se ven afectados/as por los roles de gnero asignados como propios para hombres y para mujeres, lo que constituye el deber ser, es decir las diferencias creadas por las construcciones sociales (incluyendo las culturales, religiosas y polticas) que tienen como resultado papeles diferentes para as como las relaciones de poder entre los hombres y las mujeres.26 En el Per, al igual que en muchos pases de Amrica Latina, persiste el rechazo contra la homosexualidad debido al estigma y la discriminacin imperantes, no obstante ello, no todos los individuos gay/bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres, potencialmente son rechazados o discriminados en el mbito familiar o comunal, y aunque no se hable de ello, implcitamente se reconoce el comportamiento homosexual como una prctica que existe en ciertas comunidades y/o sectores. El comportamiento homosexual de muchos hombres es aceptado mientras ste cumpla con el rol sexual asignado a los varones, es decir, penetrativo (insertivo), y acte y sea completamente macho.
26 Tomado de: Kennet de Camargo Jr.; Rubn Matos. Buscando sexo en los lugares equivocados: el silenciamiento de la sexualidad en el discurso pblico del Banco Mundial. En: http://www.sxpolitics.org/frontlines/espanol/book/pdf/capitulo10_ world_bank.pdf
45
Otro aspecto importante a considerar es que los diversos sub grupos de hombres gay/bisexuales, HSH y trans, son bastante diferentes unos de otros. Al familiarizarse con las normas sexuales y de gnero de cada uno de los sub grupos, los/as profesionales de la salud estarn en capacidad de entender y comprender el comportamiento individual de cada uno de ellos. Al ver que el/la profesional comprende y entiende bien su situacin personal, las usuarias y usuarios tendrn ms conanza para dialogar con l/ella y mostrarn una mejor predisposicin para hablar sobre su comportamiento sexual.
Factores claves en la atencin centrada en el/la usuario/a

En la prestacin del servicio de salud con relacin al VIH e ITS es imprescindible conocer bien al/la usuario/a y brindarle asesora para la reduccin de riesgos, dos factores claves en la atencin centrada en el/la usuario/a.
No es desconocido que los hombres gay, bisexuales, trans y hombres que tienen sexo con hombres muchas veces son discriminados por el personal mdico y que recurren a los servicios de salud como ltimo recurso, no solamente para la bsqueda de cuidado de su salud con relacin a cualquier enfermedad, incluyendo cuando tienen que tratarse de una infeccin de transmisin sexual [] la homofobia y transfobia que se evidencia en los/as profesionales de la salud, se constituyen en barreras para que los GBT/HSH practiquen la medicina preventiva, y por lo tanto les cancela la oportunidad de acceder a la ltima informacin sobre las infecciones de transmisin sexual y el VIH. Como consecuencia de ello, tienden a acudir tarde a donde el/la mdico/a, lo que en trminos de salud preventiva, da la impresin de un comportamiento de irresponsabilidad y descuido.27 Por muchas razones, algunos hombres gay, bisexuales y en general otros hombres que tienen sexo con hombres ocultan su comportamiento sexual homosexual en su contexto social cercano. Los/as profesionales de la salud deben considerar que muchos hombres de orientacin sexual heterosexual, bisexual y algunos hombres gay, mantienen pblicamente relaciones amorosas y sexuales con mujeres y paralelamente tambin de manera oculta sostienen relaciones sexuales con otros hombres gay, bisexuales y con trans.
27 Schifter Sikora, Jacobo. Formacin de una contracultura. Ediciones Guayacn (1. Edicin). San Jos, Costa Rica, 1989. p. 103.
46
La negacin y el ocultamiento de su comportamiento sexual homosexual conllevan que muchos GB y HSH presenten resistencias frente al uso de barreras de proteccin como el condn, o a prcticas sexuales ms seguras. Cuando inician sus relaciones sexuales con gays, bisexuales o trans, en la mayora de las ocasiones suelen utilizar condn, pero una vez generada cierta conanza, el uso del condn deja de ser una constante. Tambin ocurre con frecuencia que en sus relaciones sexuales con las mujeres, sean stas su esposa, novia o pareja estable, incluyendo trabajadoras sexuales, muchos hombres heterosexuales, no utilizan condn. Al igual que en las relaciones sexuales heterosexuales, las variables amor y conanza se constituyen en elementos de presin que utilizan muchos hombres con sus parejas varones, mujeres y trans, para no utilizar el condn en las relaciones sexuales. Tambin es posible que muchos GBT/HSH no porten ni utilicen condones para no evidenciar que tienen relaciones sexuales ms all de la relacin pblica que mantienen. En muchas ocasiones los GBT/HSH aceptan el uso del condn, pero esto depende especcamente de la decisin de su pareja sexual estable, o del momento. Los/as profesionales de la salud deben tomar en cuenta lo siguiente: En la prestacin de servicios de salud a hombres gay, bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres y trans, en todo el proceso de atencin se debe incluir el asesoramiento, la promocin de la salud y la prevencin de las ITS y el VIH. Este proceso implica para el/la profesional de la salud incluir un asesoramiento basado en el reconocimiento del comportamiento sexual de los usuarios/as con hombres y mujeres. Esto quiere decir que en el abordaje de los casos no se debe generalizar, sino ms bien tomar en cuenta las particularidades de cada quien. En la actualidad, muchas de las intervenciones de prevencin del VIH e ITS, incluyendo el material de educacin e informacin, se dirigen especcamente a hombres gay
47
y trans, dejando de lado al subgrupo de hombres que se relacionan con mujeres, con lo que se estimula en ellos la percepcin de que el sexo con las mujeres est libre de riesgo.
Los /as profesionales de la salud deben tener en cuenta que cada grupo de hombres gay, bisexuales y HSH es diferente y que, como profesionales se beneciarn al familiarizarse con las normas sexuales y de gnero que existen al interior de cada colectivo. No deben dar por sentado que el sexo de las parejas del usuario/a ofrece informacin clara sobre prcticas sexuales ms seguras con hombres y con mujeres, en aquellos casos de GBT/HSH que se identican como heterosexuales.
Otro aspecto importante a considerar es que, aunque muchos hombres gay, bisexuales y HSH (pueden identicarse como tales, o como heterosexuales) en general ocultan su identidad en el contexto en que viven. Usualmente su red de amigos y de familiares conoce sobre ese aspecto de sus vidas, pero no ocurre as en el contexto laboral, social o religioso. En el Per, tambin existen GBT/HSH de los grupos tnicos afro e indgena y es probable que su sentido de pertenencia comunitario est ms inclinado hacia su grupo tnico que al grupo que le corresponda dentro del contexto de la diversidad sexual. Muchos GBT/HSH mantienen oculta la parte de su vida relacionada a su identidad sexual por el estigma y la discriminacin imperante en torno a estos aspectos. Lo mismo ocurre en las comunidades afro e indgenas, donde muchos de sus miembros GBT/HSH optan por auto identicarse como heterosexuales para no ser cuestionados, ya que en sus contextos sociales y culturales no se acepta la diversidad sexual28.
La importancia de la condencialidad en los servicios de salud, tomando en cuenta al estigma y la discriminacin

Como ya se expres, existe una gran mayora de hombres gay, bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres que sienten mucho temor de exponer tanto su orientacin como su comportamiento homosexual. Sabemos que muchos de los hombres heterosexuales que tienen comportamiento homosexual no asumen que tienen dicho comportamiento; y muchos gay y bisexuales pueden considerar que los servicios de salud son poco con-
28 Ibd 17.
48
ables en cuanto a garantizar la condencialidad respecto a la informacin privada que tienen que brindar a las/los profesionales en materia de su vida sexual. Otro de los temores es la divulgacin no autorizada del resultado de la prueba de VIH. Existen casos de hombres gay, bisexuales y trans que han visto expuesta pblicamente su orientacin e identidad sexual a travs de acciones de discriminacin, lo que les ha trado consecuencias negativas en su vida social y econmica. Muchos ni siquiera consideran manifestar pblicamente su orientacin o identidad de gnero en sus centros laborales, por temor a perder el empleo, o a no ser contratados, en caso an no hayan ingresado. El estigma y la discriminacin social contra la homosexualidad, la bisexualidad y la identidad de gnero trans persisten abiertamente en la sociedad, y se expresan en ciertas actitudes de las personas,, ya sea a travs del maltrato verbal, psicolgico y fsico, por gestos y miradas, e incluso se llega hasta los crmenes de odio por homo y transfobia. Es importante destacar que no todos los actos de discriminacin se cometen en el nivel individual, sino tambin institucional. Muchas costumbres y/o normas sociales e institucionalizadas basadas en la heterosexualidad obligatoria ex profeso, marginan a las personas que se relacionan sexualmente con otras personas de su mismo sexo. Es importante considerar que a los servicios de salud llegarn muchas personas que en algn momento de sus vidas han sido vctimas de discriminacin a causa de su orientacin y comportamiento sexual, por lo que han sido afectadas en su salud mental y fsica. Las consecuencias de la discriminacin en las personas se reejan en la baja autoestima, el aislamiento social, sentimiento de culpa, no aceptacin, inestabilidad en sus relaciones y en comportamientos autodestructivos que pueden llegar al suicidio. La discriminacin inuencia sustancialmente en el comportamiento de los individuos, disminuyendo sus capacidades y conciencia con relacin al cuidado de su propia salud, por lo que suelen tener escasa predisposicin a desarrollar comportamientos sexuales saludables, lo que incluye la negociacin de sexo ms seguro con relacin a la prevencin de las ITS y el VIH. Para brindar servicios de atencin y tratamiento en el cuidado de la salud sexual de GBT/HSH con relacin a las ITS y el VIH, las/los profesionales de la salud deben tener en consideracin las siguientes preguntas, de manera especial con aquellos individuos doblemente discriminados provenientes de las poblaciones afro y/o indgena:
49
El diagnstico de una ITS intensicar en el usuario/a sentimientos de vergenza y culpa? Cuenta el sistema de salud con servicios de apoyo en salud mental para este tipo de usuarios/as? Los sentimientos de vergenza afectarn la habilidad del/la usuario/ a para seguir el tratamiento recomendado, o su capacidad de hablar con su(s) pareja(s)? Cmo podra el usuario explicar a su esposa, compaera, amigo, u otra pareja estable, que ha recibido el diagnstico de una ITS? Qu experiencia de discriminacin proveniente de los servicios de salud tuvo antes el usuario, lo cual le limita en brindar informacin personal al/la profesional de la salud? Cuenta el usuario/a con una red social de apoyo para reforzar los mensajes de prevencin y tratamiento que le brinda el/la profesional de salud?
Brindar una atencin culturalmente competente y diferenciada implica la negociacin del tratamiento con el usuario/a GBT/HSH y el autocuidado de la salud
Existen varios aspectos claves para la interaccin con los usuarios/as GBT/ HSH durante la consulta, esencialmente en lo que compete al sistema de creencias en lo relacionado al cuidado de la salud, lo que se evidencia cuando se trata de asesorar al/la usuario/a a la reduccin del comportamiento sexual de riesgo. Muchos/as profesionales de la salud pueden encontrarse con comportamientos sexuales que no le son familiares y pueden emitir al respecto conceptos basados en sus valores personales. Igualmente los usuarios/as pueden tener nociones sobre sexo ms seguro que dieren de las que manejan las/los proveedores del servicio de salud. Es importante tener en cuenta estos aspectos durante la consulta, ya que, con relacin al tratamiento de las ITS y el VIH, muchos usuarios se adhieren poco con aquello que no consideran pertinente o adecuado para el propio cuidado de su salud.
Es importante mantener una actitud abierta y sin prejuicios al interactuar con los GBT/HSH como usuarios de los servicios de salud y brindarles un asesoramiento centrado en las circunstancias y, sobre todo, en la participacin del usuario/a en su tratamiento
50
Los/las profesionales de la salud pueden conseguir el compromiso del usuario/a cuando respetan la creencia y los puntos de vista de ste/a con relacin al cuidado de su propia salud. La negociacin del tratamiento puede focalizarse sobre la siguiente argumentacin: Explicar por qu se recomienda la reduccin de las actividades de riesgo (efectividad, facilidad de uso, etc). Resaltar la importancia de estar bajo tratamiento y monitorearlo, de tomar los medicamentos y de conocer el impacto que tiene para la salud el no tratar las infecciones a su debido tiempo. Destacar la importancia de involucrar en el tratamiento a su(s) pareja(s) para proteger su salud, y sobre todo, impedir que la infeccin afecte severamente su salud y se extienda.
51
5
52
Seccin 5
El servicio de salud como un espacio seguro y centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH
53
Seccin 5
Algunos aspectos a considerar en las instalaciones del servicio de salud Cuenta el servicio de salud con polticas que prohban la discriminacin de cualquier tipo, incluyendo la discriminacin por orientacin sexual e identidad de gnero? Est el equipo de salud sensibilizado y capacitado en temas relativos a la atencin y cuidado de la salud de GBT/HSH? Cuenta el servicio de salud con material informativo y grco para las salas de espera, recepcin y consultorios, alusivos a la diversidad sexual LGBT? Tienen los documentos y formatos de registros de datos un lenguaje inclusivo para la diversidad sexual LGBT y HSH? Aspectos de comunicacin para l/la profesional de la salud No asuma que todos los usuarios/as son homosexuales y/o heterosexuales. Es importante que se apropie del mismo lenguaje que usa el usuario/a para referirse a su comportamiento e identidad sexual. Si no est seguro/a de qu terminologa de gnero usar, pregntele cmo preere llevar la entrevista. Explique todos los aspectos relacionados a la condencialidad y seguridad de la informacin privada sobre la vida sexual que el usuario/ a comparte con usted.
El servicio de salud centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH

Si bien las personas GBT/HSH no requieren de servicios especiales y/o separados con relacin a los que se brindan para la poblacin general, s es necesario que los establecimientos de salud cuenten con polticas especcas y con profesionales sensibilizados y con capacidad de brindar una atencin acorde a las necesidades ambientales, cdigos y cultura de esta poblacin.
54
Contar con polticas claras en la materia y darlas a conocer a los usuarios/ as, genera conanza y alivia sus preocupaciones, ya que as se evidencia que el servicio es un espacio seguro y conable, en donde la garanta de la condencialidad permite a las personas hablar abiertamente de su comportamiento sexual y sobre sus preocupaciones en torno a las infecciones de transmisin sexual y el VIH y sida. Esta seccin tiene como objetivo dar orientaciones y recomendaciones para asegurar un ambiente seguro y amigable del servicio de salud.
Sobre la poltica y cultura institucional

Las instituciones y/o los servicios de salud deben ser conscientes del rol trascendental que juegan en la promocin de la salud sexual de los/as GBT/HSH, y considerar la importancia que tiene brindar una atencin diferenciada centrada en el usuario/a, sin discriminacin ni trans-homofobia, que impiden el acceso de la poblacin GBT/HSH a los servicios de salud. Un aspecto importante para disminuir la discriminacin por orientacin sexual en los establecimientos de salud es la inclusin de la variable promocin y defensa de los derechos humanos en el diseo de sus polticas institucionales y como parte esencial de la capacitacin de los/as profesionales prestadores/as de los servicios.
El personal administrativo, el equipo mdico y de enfermera y el personal auxiliar son un conjunto articulado, que en cada uno de sus niveles, constituyen las piezas esenciales para que el servicio o la clnica preste una atencin de calidad ,ajustada a las necesidades del cuidado de la salud de los/as diferentes tipos de usuarios/as que atiende.
Los servicios de salud, pblicos o privados, necesitan implementar un conjunto de polticas, procedimientos estandarizados y guas para la atencin dirigida a GBT/HSH. Requieren tambin de personal calicado y capacitado, que brinde una atencin competente y de buena calidad. Disear y ejecutar procedimientos basados en competencias permite disminuir la ansiedad que puede presentar el equipo de salud que no se considera preparado para la atencin de este tipo de usuarios/as y reducir de esta manera posibles prcticas discriminatorias desde los servicios.
55
Lo que el servicio de salud debe considerar para poner en prctica la atencin centrada en el usuario/a29:
Implementar una poltica institucional que prohba cualquier clase de discriminacin en la prestacin de servicios a los usuarios/as, incluyendo a los gay, bisexuales, trans y hombres que tienen sexo con hombres. Capacitar al personal sobre atencin diversicada a GBT/HSH, en: - Lenguaje culturalmente competente e interaccin con los diversos grupos GBT/HSH. - Cuidado de la salud sexual y problemas especcos que afectan la salud de GBT/HSH, diagnstico y tratamiento. - Cmo y cundo referir a los usuarios/as GBT/HSH a otros servicios y/o proveedores de salud amigables. Elaborar un directorio de organizaciones y grupos LGBT y de los servicios que prestan a su comunidad, y distribuirlo a todo el personal de salud. Establecer convenios de cooperacin con organizaciones y grupos LGBT para que reeran y difundan las polticas y servicios que presta la clnica, hospital, o centro de salud a GBT/HSH. Difundir los servicios para GBT/HSH a travs de otros proveedores de servicios amigables para esta poblacin, as como en las instalaciones del establecimiento de salud: recepcin, sala de espera, consultorios, etc. Contar con promotores de la salud GBT/HSH que sirvan como comit consultivo para el equipo de salud en temas relacionados con sus comunidades de trabajo. En las instalaciones de los servicios clnicos Coloque en las reas estratgicas de la clnica o servicio, como la recepcin, salas de espera y consultorios, avisos de bienvenida, especialmente dirigidos a GBT/HSH. Este es un paso estratgico para
29 Gay and Lesbian Medical Association. Creating a safe clinical environment for lesbian, gay, bisexual, transgender, and intersex (LGBTI) patients. The GLMA Web Site. Disponible en: www.glma.org/medical/lgbti_clinical_guidelines.pdf
56
que el usuario/a sienta conanza en el servicio y en los/as profesionales que le atendern. Es importante: Producir y distribuir material informativo diseado especcamente para los usuarios/as GBT/HSH sobre diversos temas de salud, como hepatitis A , B y C y sobre otras infecciones de transmisin sexual (ITS), VIH, entre otros. Colocar avisos o aches indicando que la institucin y sus profesionales prestan sus servicios sin discriminar por causa de edad, sexo, orientacin sexual, identidad de gnero, etnia, religin, discapacidad y/u otras causas. Coloque aches y ponga a disposicin de los usuarios/as material grco y folletos con imgenes de parejas gay y bisexuales, y de trans y/u otra informacin relacionada con la diversidad LGBT, incluyendo smbolos e iconografa relativa a las culturas de estos grupos. Difunda en los servicios de salud eventos relacionados a la comunidad LGBT y/u otros organizados por las distintas organizaciones existentes en la localidad. En toda publicacin, anuncio pblico y/o documentos de difusin, no olvidar incluir siempre su compromiso institucional en la prestacin de servicios de cuidado de la salud con calidad para los usuarios/as GBT y HSH.
Algunos pasos a seguir en la gestin del servicio para GBT/HSH

Identicar en el servicio de salud y/o sensibilizar a aquellos/as profesionales con ms apertura en materia de atencin a diversas poblaciones y capacitarles sobre temas especcos de la salud de GBT/ HSH.
57
En el caso que no existan, generar polticas que prohban la discriminacin contra las diversidades LGBT. Contar con materiales educativos, grcos y literatura adecuada para GBT/HSH y ponerlos a disposicin de esta poblacin en la recepcin, salas de espera o consultorios. Revisar y/o crear formatos de registro de datos sobre los usuarios/as con un lenguaje inclusivo. Hacer amigables las salas de espera, con la implementacin de equipos para la proyeccin de videos de inters para la comunidad GBT/ HSH.
Formatos de registro y gestin de la informacin

Existen mltiples formas para tomar y registrar la informacin de los/as usuarios/as en los servicios de atencin. Aqu brindaremos algunas pautas que pueden servir para la gestin de los datos de los/as mismos/as de una manera culturalmente competente, de ah la importancia de usar un lenguaje inclusivo en todos los formatos de registros de la informacin: Antes de iniciar el registro de la informacin es conveniente explicar al/la usuario/a algunos aspectos relacionados con la condencialidad: sobre quien ver la informacin adems de usted, su utilizacin, y en qu condiciones se archivar la informacin. Si el registro de los datos exige hablar del estado civil, es importante siempre incluir un tem que diga otro despus de: soltero/a, casado/a, viudo/a, divorciado/a, conviviente. Use en lo posible una terminologa neutral: pareja en vez de marido/ esposa Cuando indague sobre el tipo de pareja, explicite a qu tipo de pareja corresponde: hombre gay (homosexual), mujer, trans, y/u hombre. Heterosexual. En el formato de registro, en la seccin de gnero, incluir la opcin trans, e incorporar un espacio para el nombre social de ella. Cuando pregunte sobre el estado actual de vida en pareja, preguntar por tipo de relacin, e incluya trminos como en pareja en vez de casado/a. Considere incluir una casilla que indique mltiples parejas como una opcin ms.
58
Evitar en el registro de datos y/o en la historia clnica todas aquellas preguntas basadas en la presuncin de heterosexualidad del/la usuario/a. Evale la posibilidad de aplicar como una buena prctica clnica, un consentimiento informado por parte del usuario/a, sobre la aceptacin del compromiso del servicio sobre el registro y uso condencial de su informacin personal. Es importante: Considerar que algunos usuarios/as se sentirn ms seguros/as en los servicios de atencin clnica si no aparece en los registros mdicos informacin detallada sobre su vida sexual. Es bueno explicarles que la importancia de contar con esta informacin es exclusivamente de orden clnico, para dar seguimiento al cuidado de su salud y por buena prctica mdica. Infrmeles acerca de quin tiene acceso a los registros mdicos y sobre las medidas de seguridad con que se guardan. Explique al usuario/a sobre los aspectos legales relacionados a la condencialidad de la informacin clnica relacionada con el estatus de VIH, sobre sus derechos con relacin a que esta informacin no sea revelada a terceros y las salvedades de la revelacin de la misma por asuntos judiciales30.
En la consulta mdica
La comprensin y conocimiento que los/as profesionales de la salud tengan sobre los comportamientos sexuales juega un papel fundamental en la provisin de los servicios del cuidado de la salud sexual de sus usuarios/as, especialmente en lo relacionado a las infecciones de transmisin sexual (ITS), incluyendo a la infeccin por el VIH. Los/as profesionales de la salud deben saber que a muchos de los usuarios/s de su servicio les resulta bastante incmodo hablar de su orientacin sexual y, especialmente, hablar abiertamente de su comportamiento sexual. Tambin, es posible que muchos de los usuarios/as no consideren importante hablar de su vida sexual. Existen algunos factores por los que algunos GBT/HSHS se resisten a hablar de su comportamiento sexual y estn relacionados con el temor a que el/la profesional de salud se niegue a prestarles el servicio que necesitan,
30 Ley 28243 del 15 de Junio de 1996. CONTRASIDA. Artculo 5.- Los resultados de las pruebas diagnosticadas con VIH/SIDA y la informacin sobre la causa cierta o probable de contagio son de carcter condencial. Dichos resultados e informacin solo podrn ser solicitados por el Ministerio Pblico o el Poder Judicial, siempre que las circunstancias lo justiquen y nicamente para nes de investigacin delictiva. Los profesionales de la salud estn obligados a noticar al Ministerio de Salud los casos diagnosticados.
59
o en su defecto, a no recibir la atencin adecuada y de calidad necesaria para su salud. Al respecto, existen algunas formas de establecer un lazo de conanza entre el/la proveedor/a del servicio de salud y el usuario/a, de manera que este/a provea la informacin requerida para su atencin mdica y mantenga esa actitud en las siguientes consultas. La buena comunicacin y la predisposicin por parte del mdico/a a brindar la conanza necesaria al usuario/a durante la consulta se constituye en un factor clave para que l/ella puedan hablar abiertamente sobre su orientacin sexual31. Durante la consulta considere lo siguiente: Dar una cordial bienvenida al/la usuarios/a y mantenga un lenguaje verbal abierto y sin prejuicios. Est consciente de su lenguaje corporal tambin. Recuerde que algunos de los usuarios de la consulta son hombres que si bien tienen relaciones sexuales con otros hombres, no se identican a s mismos como gay o bisexuales y posiblemente se encuentran casados, con novia o viven con una pareja mujer. Es importante que se apropie del mismo lenguaje que usa el usuario para referirse a su comportamiento e identidad sexual. Si no est seguro/a de qu terminologa usar, pregntele cmo preere llevar la entrevista. Si el usuario/a tiene una relacin de pareja principal, sugirale incluir a su pareja en el proceso de atencin mdica. En el proceso de admisin del usuario utilice un lenguaje de gnero neutral: evite las presunciones sobre las relaciones de pareja, familiares y otras. Como profesional, es clave que reexione sobre sus creencias personales en cuanto a la homosexualidad, las parejas del mismo sexo o sobre tener mltiples parejas. Trate de dar respuesta a las siguientes cuestiones: - Sus prejuicios pesan en la prestacin de los servicios mdicos? - Asume que todos los usuarios de su consulta son heterosexuales?
31 Ibd 11 (5-4).
60
- Qu debera modicar para comunicarse y aproximarse de una manera culturalmente adecuada para tratar a este tipo de usuarios/as? Habr algunos problemas de comunicacin y cierto nivel de desacierto al abordar el tema del comportamiento sexual, si esto ocurre, es bueno darle las disculpas al usuario/a y expresarle que usted est aprendiendo sobre el tema y mantiene su inters en el mismo.
Toma tiempo sentirse completamente cmodo/a conversando con sus usuarios/as sobre la salud sexual y sus comportamientos sexuales. Al principio, no es necesario saberlo todo, lo principal es que el personal de salud se encuentre lo sucientemente sensibilizado y dispuesto a escuchar y aprender sobre las homosexualidades, identidad sexual, identidad de gnero y los comportamientos sexuales de los usuarios/as32
32 Ibd. 13 p. 34.
61
6
62
Seccin 6
En el cuidado de la salud sexual a GBT/HSH el asesoramiento, sobre reduccin del riesgo frente al VIH e ITS es un aspecto clave del servicio de salud
63
Seccin 6
Algunos aspectos a considerar En la consulta mdica el rol del/la profesional de la salud va mucho ms all que la simple prescripcin del tratamiento. En la atencin vinculada a las ITS y el VIH, el asesoramiento en el cambio de comportamiento es fundamental. El asesoramiento sobre los comportamientos de riesgo del usuario/a incluye no solamente su comportamiento sexual, sino el uso de alcohol y drogas. Dependiendo del tiempo y las circunstancias una persona puede modicar su comportamiento de riesgo, estos varan con el tiempo. Es importante que el usuario/a sepa de antemano que usted le har preguntas sobre su vida sexual que le permitirn evaluar el estado de su salud sexual, y que estas forman parte de la rutina de la consulta mdica. Sea reiterativo/a sobre la condencialidad como parte del servicio de calidad que la institucin le presta al/a usuario/a Aspectos de comunicacin para el/la profesional de la salud No presuma sobre el comportamiento sexual del usuario/a Incorpore el asesoramiento como parte de la rutina de la consulta con todos sus usuarios/as.
El asesoramiento sobre la reduccin de riesgo frente al VIH e ITS es un aspecto clave del servicio de salud
La experiencia sobre la incorporacin del asesoramiento para el cambio de comportamiento con relacin al VIH e ITS ha sido adaptada a partir de la prctica clnica usada en la reduccin de riesgos cardiovasculares, cambios nutricionales y promocin del ejercicio fsico en usuarios/as.
El asesoramiento de cambio de comportamiento permite al mdico/a orientar al usuario/a de su servicio paso a paso, mientras emite su diagnstico y el tratamiento. En la consulta, el/la profesional de la salud puede ayudar a determinar, de manera eciente, los puntos clave de cambio, o
64
sea, las estrategias que cada uno de los usuarios/as del servicio necesita planear de manera real, y que podr evaluar en las consultas siguientes. La promocin de la salud depende en gran parte de los cambios individuales de los comportamientos que ponen en riesgo la salud de los individuos, constituyndose en una forma de disminuir la morbilidad y la mortalidad. En el contexto de la atencin primaria en salud, el personal mdico tiene toda la oportunidad de hacer prevencin primaria de ITS y VIH incluyendo en la consulta y el asesoramiento sobre comportamientos de riesgo y tomando en cuenta los factores sociales y culturales, la salud mental, el abuso de sustancias y los comportamientos especcos de riesgo de cada uno de los individuos que asisten a la consulta. Asesorar para reducir comportamientos de riesgo es un elemento fundamental en la provisin de servicios dirigidos a GBT/HSH33. La presente sesin brinda una serie de sugerencias que pueden incluir en la consulta para facilitarles el asesoramiento en la reduccin de comportamientos de riesgo. Las sugerencias estn basadas en las tcnicas de abordaje sobre Asesoramiento dirigido al Cambio de Comportamiento34, que contemplan cuatro etapas o pasos (pre contemplativo, contemplativo, listo para la accin y mantenimiento) que ayudarn al usuario/a a superar las barreras que le impiden cambiar su comportamiento. Se presentan muchos desafos para implementar el asesoramiento de cambio de comportamiento en la prestacin de los servicios mdicos diarios, por ejemplo, el tiempo limitado por la demanda de atencin clnica, o la excesiva presencia de usuarios/as en la sala de espera de la consulta. En este casos los/as mdicos/as deben implementar la asesora de forma breve durante la visita mdica. La entrevista al usuario/a durante la consulta Aun hoy en da, existen muchos/as profesionales de la salud que quieren imponer en sus recomendaciones a los usuarios/as sus valores y creencias propios, en particular en lo relacionado con la orientacin y comportamiento homosexual, pues siguen considerando como una enfermedad, es importante saber que la premisa fundamental de toda terapia de conversin
33 Gay and Lesbian Medical Association. Healthy People 2010: companion document for lesbian, gay, bisexual and transgender health; 2001. Nota citada en: Prevention and Management of Sexually Transmitted Diseases in Men who have sex with Men: A toolkit for clinicians. Fenway. 1rt edition. March 2005 (6-1). 34 Prochaska JO, Di Clemente CC. Transtheorical therapy: Toward a more integraty model of change. Psycotherapy, Research, and Practice. 1982, 19-276-288. Nota citada en: Prevention and management of sexually transmitted diseases in men who have sex with men: A toolkit for clinicians. Fenway. 1rt edition. March 2005 (6-1).
65
es falsa. Hace ya ms de treinta aos que los especialistas en el tema, llegaron a la conclusin, despus de mucho estudio, de que la homosexualidad no es una patologa, ni fsica ni mental. En palabras de la Asociacin Americana de Sicologa: la realidad es que la homosexualidad no es una enfermedad. No requiere tratamiento, y no se puede cambiar. Esta posicin es compartida por la Asociacin Americana de Psiquiatra, la Organizacin Mundial de la Salud y prcticamente todas las asociaciones profesionales de salud de todo el mundo.35 Muchos/as profesionales de la salud pueden sentir incomodidad al hablar acerca del comportamiento sexual con los GBT/HSH. Lo mismo sucede con algunos de los usuarios/as cuando el mdico/a del servicio indaga sobre sus actividades sexuales y otros temas, como el uso de alcohol y drogas u otros relacionados, como disfuncin sexual, violencia domstica, o mltiples parejas. En la mayora de las ocasiones, a muchos usuarios/as les parece bien y sienten alivio cuando los/as profesionales de la salud abordan dichos temas con la mayor naturalidad. En la consulta tome en cuenta los siguientes aspectos Al incorporar la asesora sobre reduccin de comportamientos de riesgo como parte de la rutina de la consulta mdica, es conveniente lo siguiente: Evitar las suposiciones basadas en el gnero, edad, estado marital, discapacidad u otras caractersticas. Por ejemplo, que el usuario sea casado no signica que sea mongamo y tampoco garantiza que mantenga relaciones sexuales slo con mujeres. Sea directo/a, especco/a e imparcial al preguntar sobre el comportamiento sexual, as demostrar que esos comportamientos son habituales, lo que har que el usuario/a se sienta ms cmodo/a con la pregunta. Comience la consulta con preguntas abiertas. Preguntar abiertamente y con naturalidad facilita el dilogo y le permitir tener una historia ms completa del usuario/a. A continuacin ponemos algunos ejemplos de armaciones que le pueden servir para iniciar la sesin de asesora de reduccin de comportamientos de riesgo y romper el hielo entre usted y el/la usuario/a y reforzar la condencialidad:
35 Marina Castaeda. La nueva homosexualidad. Coleccin Uno y los Dems. Editorial Paidos. 1 Edicin. Mxico 2006. p. 125.
66
todo lo que conversemos es estrictamente condencial y permanecer entre usted y yo. como hago con todos los usuarios/ as de mi consulta para brindarles el mejor cuidado de su salud posible, le voy a hacer una serie de preguntas sobre su actividad sexual pasada y presente, y otras sobre el uso de alcohol y drogas. como es importante para m darle la mejor atencin mdica posible, le voy a solicitar que sea explcito sobre sus actividades sexuales y el uso de alcohol y drogas. Es algo que habitualmente hago con todos los usuarios/as de mi consulta para la historia clnica. s que estos temas son muy personales y no hablar de su vida personal con nadie ms.
Las armaciones anteriores pueden ser reforzadas inmediatamente por otras para comenzar de esta manera su evaluacin de los comportamientos sexuales de riesgo del/la usuario/a:
Hbleme sobre sus parejas sexuales. Hbleme sobre su relacin de pareja actual (o de sus parejas actuales).
Evaluando la situacin de pareja

En el caso de que el usuario/a no se abra con usted y no le brinde la informacin que solicita despus de preguntarle abiertamente al respecto, aborde el tema de gnero de su(s) pareja(s) sexuales, el nmero de parejas, el tipo de relaciones que tenga (estables o casuales) y pregunte si las parejas a su vez tienen otras parejas. A continuacin, algunos ejemplos de cmo obtener informacin sobre parejas sexuales:
Tienes sexo con mujeres, con gay, bisexuales, con trans o con ninguno? Cuntas parejas sexuales tienes? Tu pareja sexual tiene otras parejas sexuales?
67
Evaluando el tipo de prcticas sexuales

Al hacerlo es importante evitar el uso de etiquetas como gay, homosexual o hetero. Como ya se indic en la sesin 3, la identidad y el comportamiento pueden ser diferentes en las personas. Muchos hombres se autoidentican como heterosexuales, aunque tengan relaciones penetrativas anales con otros hombres que pueden ser otros heterosexuales, gay, bisexuales o trans, adems de las relaciones sexuales que mantienen con mujeres. En este caso es importante determinar los tipos de contacto: vaginal, oral (insertivo y/o receptivo) y anal (insertivo y/o receptivo). Es bueno explorar otros tipos de contacto sexual que pueda tener el/la usuario/a, como: el contacto oral-anal (comnmente conocido como anulingus o beso negro). el contacto digital-anal (insertar uno, varios dedos o la mano en el ano). Estas prcticas acarrean ciertos riesgos de salud que necesitan ser evaluados profesionalmente, ya que pueden conllevar a infecciones parasitarias entricas en los contactos oro-anales o suras rectales en los contactos digito-anales. Si se siente incmodo/a usando los trminos coloquiales, comience haciendo una descripcin de estos trminos. A continuacin algunos ejemplos de cmo obtener informacin sobre las prcticas sexuales de hombres con parejas GBT/HSH: Practicas sexo oral? Si el usuario responde s: Introduces el pene en la boca de tu pareja? o Tu pareja introduce su pene en tu boca? Tienes relaciones sexuales anales? Si el usuario responde s: Eres tu quin penetra a tu pareja? o Eres activo? Tu pareja te penetra? o eres pasivo? Pones tu boca y la lengua en el ano de tu pareja? o Practicas beso negro con tu pareja? Introduces los dedos o la mano en el ano de tu pareja? o tu pareja introduce sus dedos o la mano en tu ano?
68
Evaluando los lugares de encuentro de parejas sexuales

Indagar sobre los sitios en los que el usuario/a conoce a sus parejas sexuales (es clave por razones epidemiolgicas). Es bueno conocer el contexto en el que se mueve el usuario/a para conocer a sus parejas (bares, discos, saunas, salas de video y salas de cine, Internet, parques, baos pblicos, entre otros), ya que algunos lugares facilitan que este pueda tener relaciones sexuales de mayor riesgo. Igualmente pasa cuando viaja o cuando salen de las zonas rurales a las ciudades. Indague tambin sobre el intercambio de dinero por sexo, alimentos, ropa, entre otros bienes. A continuacin, algunos ejemplos de cmo obtener informacin sobre lugares de encuentro de parejas sexuales: Cmo y en dnde conoces a tus parejas sexuales? Cuando ests fuera de tu casa o de tu sector, cambia tu comportamiento sexual? Y cuando estas de vacaciones, de viaje? Cuando has estado fuera de la ciudad, has tenido relaciones sexuales? En el pasado alguna vez fuiste ms all de tus lmites normales (sexualmente) e hiciste algo que consideraste inseguro sexualmente? Si es as, qu pas? Alguna vez has intercambiado sexo por dinero, alimentos, ropa u otros bienes?
Evaluando el estatus de VIH del/la usuario/a y de sus parejas

Es posible que este tipo de usuarios/as no sea de los ms frecuentes de su consulta mdica, pero lo puede ser uno de sus nuevos usuarios, o alguno que busque atencin mdica general para el tratamiento de una ITS o VIH. A continuacin, algunos ejemplos de cmo obtener informacin sobre el estatus de VIH: Alguna vez te has hecho las pruebas para VIH? Si el usuario/a responde que s: Cundo fue la ltima vez que te la hiciste y cul fue el resultado? Si responde que no: Cules son las razones para no hacerte las pruebas de VIH?
69
Con relacin a la prueba del VIH tienes alguna preocupacin? Alguna vez te has hecho pruebas para ITS? Si responde que s: Cundo fue la ltima vez que te las hiciste y cules fueron los resultados?
En relacin con las pruebas de ITS Tienes alguna preocupacin? En cuntas ocasiones has tenido relaciones sexuales con una pareja de la que sepas tiene la infeccin por el VIH?
Evaluando la experiencia sobre el uso de condones

De igual manera, es importante preguntarle al usuario/a sobre el uso de condones, si los usa o no y con qu frecuencia y bajo qu circunstancias lo hace. Es muy probable que algunos de los usuarios/as nunca hayan usado condn ni con su pareja estable, ni con sus parejas casuales; otros, probablemente no lo hagan con su pareja estable, pero s con sus parejas casuales. Muchos hombres, particularmente aquellos que tienen relaciones sexuales con mujeres, no usan condones con ellas pero s con GBT/HSH, claro que eso depende de las circunstancias y del estilo de relacionamiento que tenga con ellos. A continuacin, algunos ejemplos de cmo obtener informacin sobre el uso de condones: Cul es su experiencia con el uso de condones? Si el usuario/a no los usa consistentemente: Cul es la diferencia entre el momento en el que usas condones y el momento que no los usas?
Evaluando el uso de alcohol y drogas

El uso de alcohol y drogas puede alterar los comportamientos de las per-
70
sonas con relacin al mantenimiento de prcticas sexuales ms seguras. Es conocido que en muchos/as GBT/HSH el uso del alcohol y las drogas puede ser frecuente, de ah la importancia de explorar sobre las circunstancias, frecuencia, tipos de drogas y clases de encuentro, si fuera necesario. A continuacin, algunos ejemplos de cmo obtener informacin sobre el uso de alcohol y drogas: Cuntame: bebes alcohol? Cul es tu experiencia con el uso de drogas? Haga un resumen (parafraseo) de las respuestas del usuario/a a sus preguntas Este punto es muy importante, ya que con esto usted le demostrar que como profesional escucha a sus usuarios/as, adems, le ayudar a claricar cualquier malentendido sobre algunas de las respuestas. Para nalizar la entrevista, evaluar la historia sobre ITS del usuario/a, su diagnostico y tratamiento. Comience solicitando informacin sobre la fecha de la ltima prueba sobre ITS que el usuario/a se haya realizado. En el caso de que este/a le haya dado informacin que indique un mayor factor de riesgo frente a las ITS y el VIH, como: mltiples parejas sexuales, uso inconsistente del condn o ausencia de uso con su (s) pareja(s) estable(s), antecedentes de ITS, etc., es importante que determine el contexto en el que se producen dichos comportamientos, particularmente en cuanto al uso de alcohol y drogas o el estado de nimo. A continuacin, algunas preguntas para entender las circunstancias de riesgo: Estoy tratando de comprender las situaciones en las que usted se involucra en relaciones sexuales usa alcohol o drogas cuando va a tener relaciones sexuales? Si la respuesta es s: Cunto alcohol bebe cuando usualmente sale de levante y cuando tiene relaciones sexuales? Si dice s al uso de drogas: Qu tipo de drogas usa? Su estado de nimo inuye en su comportamiento sexual? Este inuye en los riesgos que toma, o en el nmero de parejas, o cuando usted sale de levante? Quienes usan alcohol y drogas, potencialmente presentan ms resistencia en la adopcin de una medida de proteccin contra las ITS o el VIH, como por ejemplo, el uso consistente del condn. No obstante esto, existen algunas medidas o recomendaciones que pueden ayudar a que este tipo de
71
usuarios/as puedan hacer uso de estrategias de reduccin de daos.
La reduccin de daos36
En el contexto del VIH/sida y las ITS, est orientada al desarrollo de estrategias dirigidas a usuarios/as de drogas y bebidas alcohlicas, para que adopten algunas medidas de prevencin del VIH e ITS y con ello disminuyan las probabilidades de contraer estas infecciones. Algunas de las recomendaciones de prevencin sugeridas no reemplazan en ningn momento a las estrategias recomendadas, como el uso consistente del condn, o evitar las relaciones sexuales no protegidas, estas tienen el n de que en algn momento la persona pueda llegar a tener control sobre sus prcticas sexuales en situacin de drogadiccin o embriaguez. Estas recomendaciones son particulares para este tipo de usuarios/as y nunca se deben indicar como estrategias de prevencin para cualquier usuario/a de la consulta. Para presentarlas es bueno que le diga primero al usuario/a que le gustara hablar sobre algunas recomendaciones o estrategias para reducir el riesgo de dao: Cargue condones y lubricantes. Hable del uso del condn con su pareja sexual antes de iniciar la relacin sexual. Tenga siempre condones disponibles en los lugares en los que ms le gusta estar, para cuando los necesite. Limite la cantidad de alcohol y drogas. Tome o alterne el alcohol con otras bebidas no alcohlicas mientras est bebiendo. Use drogas menos fuertes o tome bebidas ms suaves (por ejemplo, cerveza en vez de licores fuertes). Si tiene planeado usar drogas, procure usar las menos fuertes o consumir menos cantidades de lo usual.
36 En materia de salud pblica, se habla de reduccin de daos para referirse a una metodologa encaminada a la prevencin o reduccin de las consecuencias negativas para la salud asociadas con determinadas conductas [] La metodologa de reduccin de daos tiene en cuenta el hecho de que para muchos usuarios de drogas la abstencin total del consumo de sustancias psicoactivas no es una opcin factible a corto plazo. Tomado de: Recomendaciones de la UNESCO sobre la terminologa y la redaccin de material relativo al VIH/sida. UNESCO. Sector de Educacin Divisin de la coordinacin de prioridades de las Naciones Unidas en Educacin Seccin del VIH y el SIDA. Marzo, 2008. Sitio web: http://www.unesco. org/aids
72
Limite el nmero de parejas sexuales. Si no usa condones, evite que sus parejas eyaculen dentro de su boca o en el recto. Converse sobre el estatus de VIH con sus parejas sexuales. Es importante que el usuario/a tenga la posibilidad de discutir la viabilidad de dichas opciones de reduccin del riesgo de dao, y si dichas opciones o alguna de ellas es realista para s mismo/a.
Tomando la posta despus de la consejera del servicio

El asesoramiento de cambio de comportamiento permite a los mdicos/as clnicos/as orientar al usuario/a de su servicio paso a paso, mientras emiten el diagnstico y tratamiento. En la consulta el mdico/a puede ayudar a determinar de manera ecaz, los puntos clave de cambio: las estrategias que cada uno/a de los usuarios/as de la consulta necesita planear de manera real, y que podrn evaluarse en su siguiente consulta.
La sesin de consejera con relacin a las pruebas de VIH e ITS brindada a los usuarios/as en el servicio de salud no es suciente, debido a que se limita a dos o tres sesiones y sirve para reforzar el conocimiento sobre el VIH e ITS, por lo que no alcanza para fomentar un cambio de comportamiento de riesgo de manera sostenida. De ah que sea necesario complementar con otras intervenciones el proceso de asesoramiento sobre la reduccin de los comportamientos de riesgo, durante la atencin primaria del VIH e ITS. Para ese efecto, el personal de salud juega un rol clave. Como ya se mencion previamente, se presentan muchos desafos en la implementacin del asesoramiento de cambio de comportamiento durante la prestacin de los servicios mdicos, debido al corto tiempo para la consulta y la concentracin de usuarios/as en la sala de espera del servicio de salud, lo que exige a los mdicos/as implementar la asesora en el transcurso de la entrevista al usuario/a y durante el proceso de diagnstico y la prescripcin del tratamiento, ya que por lo general, en este momento, las/los profesionales hacen una evaluacin y brindan recomendaciones pertinentes sobre comportamiento. A continuacin, se presentan pautas o elementos claves que pueden servir de apoyo al mdico/a en el asesoramiento de cambio de comportamiento
73
durante la prestacin de sus servicios profesionales a GBT/HSH.
Elementos claves del asesoramiento efectivo

Haga preguntas directas para evaluar la historia del usuario/a acerca de sus actitudes y sobre los riesgos que corre frente al VIH y las ITS. Solicite informacin sobre las circunstancias que rodean a la persona con relacin a sus comportamientos de riesgo. Mantenga una comunicacin interactiva, sin emitir juicios y focalizada en las situaciones que el usuario/a aborda. Trabaje activamente con el usuario/a en el desarrollo de un plan real de reduccin de riesgos como parte de la prescripcin de su tratamiento.
Pasos para la asesora de cambio de comportamiento37

Primer paso Hacer la valoracin de comportamiento de riesgo (ver al inicio de la presente sesin la entrevista con el/la usuario/a). Segundo paso Completar la evaluacin en el momento. Identique un comportamiento meta y valore lo que dispone el usuario/a a mantenerlo o a adherirse a este. Comportamiento meta. Existen muchos comportamientos que contribuyen a la reduccin de los riesgos de transmisin del VIH e ITS. Estos constituyen el objetivo y se los denomina comportamientos meta. Incluyen cualquier actividad sexual, uso de sustancias y cualquier solicitud de servicios de salud que contribuyan a reducir la posibilidad de que el usuario/a contraiga o transmita una ITS o el VIH. Las normas de oro del comportamiento son aquellas que, en su mayora permiten la reduccin del riesgo, mientras que los comportamientos meta en la reduccin de daos son los que se ven como el primer paso en el
37 Stages of change/transtheorical model of behavior change was adapted for STD/HIV risk reduction by the Center for Health and Behavioral Training (CHBT) at the University of Rochester as an individual-level intervention named the Stage-Based Behavioral Counseling (SBC). Tomado y adaptado de: Prevention and Management of Sexually Transmitted Diseases in Men who have sex with Men: A toolkit for clinicians. Fenway. 1rst Edition. March 2005 (9-2):
74
continuo de cambio de comportamiento. Veamos una serie de ejemplos: Normas de oro del comportamiento para la reduccin de riesgos en todos/as los/as usuarios/as GBT/HSH: Evitar las relaciones sexuales. Retrasar el inicio de las relaciones sexuales. Mantener una relacin mutuamente mongama (ambos con seroestatus negativo al VIH). Usar de manera adecuada y consistente el condn en todas las relaciones sexuales. Comportamientos meta de reduccin de dao para aquellos que no estn preparados todava para los anteriores: Realizarse la prueba de VIH de manera regular. Usar condones consistentemente en todas sus relaciones sexuales incluyendo con su pareja(s) estable(s). Reducir el nmero de parejas sexuales. Aumentar el uso del condn en las relaciones sexuales casuales. No tener penetracin en las relaciones sexuales con penetracin. Ponerse el preservativo antes de la eyaculacin. Cualquier primer paso que el/la usuario/a est dispuesto a dar. Normas de oro de comportamientos para la reduccin de dao por el uso de sustancias: Dejar de usar drogas. Ingresar a un programa para el tratamiento sobre el uso de sustancias.
75
Utilizar siempre una jeringuilla nueva y evitar intercambiarlas. Comportamientos meta de reduccin de dao para aquellos/as usuarios/ as que no estn preparados/as para adherirse a los anteriores: Evitar los encuentros sexuales en donde prevalezca un alto consumo de alcohol y drogas. Evitar usar drogas que conduzcan a comportamientos de alto riesgo. No tener relaciones sexuales despus de consumir drogas psicotrpicas. Para los usuarios/as de drogas inyectables, usar formas de consumo menos nocivas: por ejemplo, drogas para inhalar en vez de inyectables. Cualquier primer paso que el usuario/a est dispuesto/a a dar. La evaluacin por escenarios La evaluacin por escenarios es utilizada para identicar cules son los comportamientos meta del usuario/a y valorar la situacin relativa a su disposicin para adoptarlos o adherirse a ellos. En la etapa de evaluacin es conveniente identicar cul de los comportamientos meta podra realmente ayudar al usuario/a en la reduccin del riesgo frente al VIH e ITS, el cual servira para darle seguimiento en las consultas posteriores. Para identicar correctamente el comportamiento meta y establecer en qu etapa de cambio se encuentra el usuario/a, el mdico/a debe hacerle preguntas directas. Algunas de ellas, sobre comportamiento sexual y uso de sustancias, han sido respondidas por el/ella en su historia, en la evaluacin realizada al inicio de la consulta. Sin embargo, adems de la historia sobre comportamientos de riesgo, la valoracin requiere de una exploracin sobre las actitudes del usuario/a (acerca del uso del condn, sobre las pruebas de VIH e ITS y el uso de alcohol y drogas). Etapas del cambio Pre-contemplativa: no ve la necesidad de adoptar un comportamiento meta. Contemplativa: ve la necesidad de adoptar un comportamiento meta, pero enfrenta algunas barreras para adoptarlo. Listo para la accin: dispuesto/a a comenzar un comportamiento meta, o un compromiso para mantenerlo de 0 a 3 meses.
76
En accin: Comprometido/a con mantener el comportamiento meta de 3 a 6 meses. Mantenimiento: Comprometido con mantener su comportamiento meta ms de 6 meses. Tercer paso Una vez hecha la evaluacin por escenarios, e identicado la fase o etapa de cambio en la que se encuentra el usuario/a, es necesario que el/ la profesional seleccione una estrategia de apoyo acorde con la etapa de cambio de este. Al hacerlo, como profesional de la salud estar brindando una atencin centrada en el usuario/a, que es una de las estrategias ms
ETAPAS DE CAMBIO Y ESTRATEGIAS PARA CAMBIO DE COMPORTAMIENTO Etapas del cambio Pre-contemplativa El usuario/a no ve la necesidad de un comportamiento meta Estrategias de asesoramiento Comparta una historia: cuntele al usuario/a sobre un caso similar al suyo. Informacin a brindarle: d informacin relacionada especcamente a la situacin presentada por el usuario/a. Converse sobre el impacto del comportamiento del usuario/a sobre otros: aydele a comprender el impacto negativo que tiene su comportamiento sobre las personas por las que l/ella se preocupa. Explore la ambivalencia y ofrezca una alternativa: ayude al usuario/a a entender sus barreras para cambiar. Converse con l/ella sobre los pros y los contras, y examine el costo-benecio del cambio; explore otras opciones posibles de reduccin del dao. Analice el comportamiento en relacin con la imagen de s mismo/a: converse sobre la autoimagen del usuario/a y sobre cmo sta inuye en su comportamiento. Desarrolle un plan: ayude al/la usuario/a a articular un plan especco detallando cmo llevar a cabo el cambio de comportamiento. Brndele conanza, recomendaciones prcticas y establezca el primer paso. Entrguele insumos de prevencin e informacin sobre otros servicios a los que puede acceder. Identique los apoyos: ayude al usuario/a a encontrar un sistema de apoyo.
de ninguna manera Contemplativa El usuario/a ve la necesidad de contar con un objetivo de comportamiento pero tiene objeciones.
S, pero. Listo para la accin El usuario/a est listo/a para conseguir su comportamiento meta y tiene disposicin para mantenerlo
77
Etapas del cambio
Estrategias de asesoramiento No presione: asista al usuario/a para que reconozca y evite aquellos factores que lo incentivan hacia los comportamientos de riesgo. Encuentre alternativas: busque opciones para sustituir los comportamientos de riesgo previos. Identique recompensas: ayude al usuario/a a reconocer las satisfacciones personales que le acarrear mantener el cambio. Convirtale en modelo a seguir: ayude al usuario/a a convertirse en un modelo de cambio para sus amigos/as.
Vamos a hacerlo Accin y mantenimiento Los usuarios/as han adoptado el comportamiento objetivo para 3 a 6 meses o para ms de 6 meses. hgalo y luego vvalo
exitosas y que han demostrado ms efectividad e inuencia en el cambio de comportamiento. Cuarto paso Es importante que se documente en la historia clnica la etapa de cambio, la estrategia de asesoramiento utilizada y el plan trazado por el usuario/a, ya que son los primeros pasos para continuar con la atencin y evaluar la ecacia de la estrategia en sus consultas posteriores en el servicio mdico. Una manera eciente de hacer seguimiento a las etapas de cambio del usuario/a es a travs de la modicacin de los formularios de registro de las visitas, los cuales pueden incluir: Las etapas de cambio hacia el comportamiento meta. La estrategia utilizada en la asesora. El resultado inmediato logrado por el usuario/a y el plan de los prximos pasos. En el asesoramiento mdico para el cambio de comportamiento basado en etapas: Realice la evaluacin del comportamiento de riesgo. Complete la evaluacin en la consulta. Identique el comportamiento objetivo y evale la disposicin del usuario/a para adoptarlo o adherirse a dicho comportamiento.
78
Seleccione y utilice una estrategia de asesoramiento que coincida con la etapa de cambio en que se encuentra el usuario/a. Brinde la atencin centrada en el usuario/a como estrategia ecaz para inuir en su cambio de comportamiento. La obtencin de los antecedentes sexuales y el registro de la informacin condencial del usuario/a no es fcil, pero tampoco imposible. Algunas consideraciones a tener en cuenta: Recomendaciones de mdicos con experiencia en la atencin de GBT/ HSH indican que los principales obstculos que se presentan en la prctica mdica de atencin primaria en la evaluacin de los factores de comportamientos sexuales de riesgo, son: La falta de experiencia del mdico/a o incomodidad para preguntar. Limitacin del/la profesional de la salud para tratar como algo habitual este tiempo de comportamientos sexuales. Inseguridad del mdico/a sobre la forma de hacer sentir cmodo/a al usuario/a, en particular, en lo relativo a hablar sobre relaciones sexuales entre personas del mismo sexo. Que el mdico/a haga presunciones infundadas sobre el comportamiento sexual y los niveles de riesgo. Que los usuarios/as perciban la probabilidad de que el/la profesional les estigmatice. Las normas culturales. El estatus socio-econmico. La salud mental y el abuso de sustancias. Existen otros aspectos ya mencionados como la trans-homofobia existente en el personal de salud y la falta de conocimiento sobre las necesidades especiales que estos grupos tienen con relacin a su salud. Otro aspecto importante es, tambin, que los currculos de pre y post-grado de las escuelas de medicina y enfermera no incluyen aspectos relacionados con la prestacin de servicios culturalmente competentes en el cuidado de la salud, que incluyan a los usuarios/as GBT/HSH. La documentacin o los registros mdicos por lo general estn diseados
79
y orientados a la heterosexualidad, estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de realizar la evaluacin de los comportamientos de riesgo, ya que, potencialmente, son barreras que afectan el buen registro y la calidad de los datos para la prestacin de un servicio adecuado. Algunas medidas para encarar este problema pueden incluir: Desarrollar una poltica que tenga en cuenta cundo realizar la asesora de comportamientos sexuales de riesgo en los servicios mdicos y sobre qu temas hacerlo. Determinar cmo se integrar esta poltica en el proceso y atencin de la consulta y atencin de los usuarios/as. Identicar las preguntas especcas que se les debe hacer. Desarrollar un plan para responder a la informacin que pueda surgir. Capacitar al personal mdico sobre cmo realizar una evaluacin de riesgo. Con relacin al sistema de registro de la evaluacin de riesgos y el manejo de la informacin condencial relacionada a los antecedentes o la vida sexual del usuario/a, la institucin debe establecer un sistema que permita el registro de su historia sexual en un formato que permita al/la profesional de salud revisarla a la par que el expediente mdico. Y en trminos de seguridad de la informacin, garantizar y proteger la condencialidad de esta informacin. Al pensar en el sistema de mejoramiento de los registros o de la informacin a incluir en los expedientes mdicos, la institucin puede considerar las siguientes cuestiones: Los formatos de registro de informacin del usuario/a incluyen preguntas relacionadas con la evaluacin de riesgo? Si no es as cmo registrar la valoracin que ha obtenido, y cmo ser documentada y actualizada cada vez? El formato de la historia del usuario/a provee informacin adicional sobre cmo la persona se auto identica en todas las categoras: identidad de gnero, orientacin sexual, estado marital, pareja o parejas y estatus familiar? Ofrece opciones para aprovechar la oportunidad y registrar ms informacin sobre el usuario/a por escrito?
80
81
7
82
Seccin 7
Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH
83
Seccin 7
Algunos aspectos a considerar durante la consulta Ofrezca atencin personalizada. Pregunte al usuario/a antes del examen fsico si la presencia de la enfermera le genera alguna incomodidad. Tenga en cuenta los antecedentes de exposicin a las ITS. En el examen fsico, realice la inspeccin visual de piel, boca, rea anal y genital. Tenga en cuenta las infecciones recurrentes. Recomiende 4 pruebas para el diagnstico de ITS y 2 pruebas para el diagnstico de VIH por ao38. Ofrezca la prueba de deteccin de anticuerpos de VIH. Ofrezca la prueba para slis. Ofrezca la prueba para gonorrea (en las reas expuestas).
Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH

Como indicamos en la Sesin 1 de la presente gua, en el Per, los/as GBT/HSH son una de las sub-poblaciones en dnde se encuentra una alta prevalencia de infecciones de transmisin sexual (ITS), lo que constituye una de las razones principales para considerar el diagnstico de las ITS como parte de la rutina de atencin de este tipo de usuarios/as en los servicios de salud, incluyendo el diagnstico temprano del VIH. En este punto es importante mencionar que muchas de las ITS como la gonorrea rectal y farngea, la clamidia, el micoplasma y las tricomonas son tpicamente asintomticas, , o tienen sntomas que se confunden, como en el caso del chancro siltico y las neoplasias del ano y el pene relacionadas con infecciones del virus del papiloma humano.
38 Esta es la recomendacin sealada en la Directiva Sanitaria N.030-MINSA/DGSP-V0.1 de la Directiva Sanitaria para la Atencin Mdica Peridica a las/os trabajadores sexuales y HSH Per.
84
La atencin primaria de salud constituye una oportunidad nica para proveer consejera y pruebas diagnsticas de ITS y VIH a las personas GBT/HSH, quienes por lo general buscan atencin de salud con mdicos privados y/o se automedican. Ofertar las pruebas de rutina, facilitando el acceso a ellas, es una oportunidad de aumentar el impacto de los esfuerzos de prevencin de ITS y VIH a nivel local y nacional.
Durante el proceso de atencin (diagnstico, tratamiento y asesoramiento) a los usuarios/as GBT/HSH, si bien el manejo sindrmico de las ITS es un paso importante en la atencin de esta poblacin, es esencial que los servicios estn en la capacidad de ofertar otras pruebas de rutina para el manejo etiolgico de las ITS, ya que, como se mencion previamente, hay otras ITS sobre las cuales existen un sub-diagnstico importante.
Algunas razones para el diagnstico de laboratorio para GBT/HSH

Existe una prevalencia importante de ITS en GBT/HSH. Las ITS incrementan el riesgo de transmitir y contraer el VIH. Algunas ITS a menudo son asintomticas.
Pasos claves para la valoracin de las ITS

1. Explore sobre la vida sexual activa del usuario/a en la rutina de la elaboracin de la historia clnica. El abordaje de la historia sexual del usuario/a requiere de la mayor sensibilidad posible por parte del profesional mdico/a, debido a la importancia que tiene su valoracin para identicar sus factores de riesgo frente a las ITS. Este procedimiento constituye el primer paso de la entrevista del usuario/a del servicio. Tambin es importante abordar el tema del uso de sustancias (incluyendo el uso de Viagra) como parte de la rutina, debido a que el uso de alcohol y drogas se encuentra asociado con el comportamiento sexual de mayor riesgo de contraer el VIH y las ITS,
85
y tambin con problemas psico sociales. (Ver en la seccin 2 de la presente gua aspectos abordado sobre este tema). 2. Haga preguntas sobre sntomas consistentes relacionados con la presencia de una ITS. Es importante que pregunte a los/as usuarios/as del servicio si estn experimentando algunos sntomas consistentes relacionados con una ITS. Como ya sabemos, muchas de estas son asintomticas, y es esencial encontrar cualquier indicador de su presencia, por muy leve que sea. Los sntomas ms comunes son: - Dolor al orinar y secrecin uretral. - Escozor en la piel. - Prurito y secrecin ano-rectal. - Dolor al defecar. - Heridas o llagas. 3. Evaluacin y atencin clnica peridica para el diagnstico y atencin de ITS y VIH en GBT/HSH. En la valoracin clnica del usuario/a GBT/HSH es importante en el examen fsico hacer inspeccin de la piel, boca, regin genital y perineal, anal y ganglios inguinales39, como valoracin relacionada a la posible infeccin por slis y gonorrea en las reas expuestas. Estos exmenes deben hacerse en todos los GBT/HSH, independientemente de su historia de uso consistente del condn.
En el Per, en el marco de la Atencin Mdica Peridica (AMP) para los/as trabajadores sexuales y HSH, la Directiva Sanitaria No. 30-MINSA/DGSP-V 1.0 recomienda la evaluacin clnica cada 30 das, para ambos grupos de hombres, incluyendo diagnstico de laboratorio (ver numeral 6.2 citado incisos 6.2.1.-6.2.4). El mbito de aplicacin y de cumplimiento obligatorio de esta directiva est constituido por las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces en el nivel regional y sus correspondientes hospitales y establecimientos de salud de las redes y microredes de salud a nivel nacional (Aparte III. mbito de Aplicacin).
La norma incluye tambin, a travs de equipos Itinerantes, el diagnstico de ITS usando el enfoque del Manejo Sindrmico, la aplicacin de prueba
39 Directiva Sanitaria N 30-MINSA/DGSP-V.01. Directiva Sanitaria para la Atencin Mdica Peridica a las/os trabajadoras/es Sexuales y HSH. Numeral 6.2., inciso 6.2.1.
86
rpida de tamizaje de VIH y la consejera para trabajadores sexuales y HSH. Tambin puede considerarse lo siguiente: Es probable que muchos GBT/HSH, especialmente aquellos/as que no ejercen el trabajo sexual pero que se mantienen sexualmente activos y que tienen coito anal sin utilizacin del condn, o que tienen relaciones sexuales en estado de embriaguez o bajo efectos de sustancias, y que corresponden a diferentes estratos sociales, no tengan inters de asistir a un Centro de Referencia de Infecciones de Transmisin Sexual (CERITS) y/o a la Unidad de Atencin Mdica Peridica (UAMP) con la frecuencia que manda la Directiva Sanitaria. Es importante que estas personas se hagan las pruebas para ITS y VIH al menos cada 3 meses, independientemente de lo que indique la Directiva Sanitaria, incluyendo aquellos que tienen una historia clnica que indique el uso correcto y consistente del condn.
La evaluacin de laboratorio
Como se mencion, la Directiva Sanitaria para la Atencin Mdica Peridica (AMP) a los/as trabajadores/as sexuales y HSH, recomienda para todos los/as GBT/HSH con mayor exposicin a las ITS y VIH, adems de la evaluacin clnica cada treinta das, la siguiente evaluacin de laboratorio: Cada 30 das, incluye toma de muestra de secrecin uretral cuando esta sea evidente y observable, la cual se realizar con hisopo uretral exprimiendo la uretra peneana (tincin de Gram y cultivo para N.Gonorrhoeae); asimismo se realizar hisopado rectal (cultivo para N. Gonorrhoeae) y muestra de orina (examen directo de sedimento). (6.2 De la atencin a los trabajadores sexuales varones y HSH. Inciso 6.2.2). Evaluacin serolgica para RPR cada 3 meses, de ser reactivo se dar tratamiento para slis de acuerdo a la Norma Tcnica No. 077MINSA/DGSP V. 01. Norma Tcnica de Salud para Infecciones de Transmisin sexual en Per aprobado por R.M. No. 263-2009/MINSA. (6.2 De la atencin a los trabajadores sexuales varones y HSH. Inciso 6.2.3). El tamizaje con ELISA para VIH o prueba rpida para VIH se realizar cada seis meses (6.2 De la atencin a los trabajadores sexuales varones y HSH. Inciso 6.2.4). La Directiva Sanitaria indica en este inciso que, independientemente de los resultados, se debe cumplir con el
87
ujograma de atencin establecido para las UAMP, que incluye, la consejera correspondiente y la provisin de tratamiento. Otras pruebas diagnsticas de ITS a considerar: Clamidia ( Chlamiydia trachomatis) Toda GBT/HSH que presente uretritis debera hacerse la prueba de deteccin de la clamidia. No est recomendada para los usuarios/ as que no presentan sntomas, porque la clamidia vara entre los diversos grupos GBT/HSH; recomendada o no, es necesario valorar caso por caso. Linfogranuloma Venreo (LGV) Es importante que el proveedor/a tenga clara la informacin sobre la existencia de LGV rectal. Se recomienda a los/as profesionales considerar el LGV en el diagnstico de sndromes compatibles (ejemplo, proctitis y proctocolitis) y al realizar la prueba de diagnstico de la infeccin con Clamidia trachomatis. Hay que tener en cuenta que en las diversas poblaciones GBT/HSH existen personas cuyo rol sexual es activo (insertivo), otras con rol pasivo (receptivo), y muchas desempean ambos roles (modernos). Los receptivos estn mucho ms expuestos y pueden existir micro heridas de chancro. Es necesario valorar caso por caso. Virus del Herpes Simplex I y II La infeccin por el virus del Herpes (HSV, por sus siglas en ingls) puede ser comn en GBT/HSH. Las personas con la infeccin HSV a veces tienen sntomas y otras no, pero incluso sin sntomas, el virus puede estar presente en las secreciones genitales. Tanto la infeccin de HSV sintomtica como asintomtica pueden incrementar el riesgo de transmitir o contraer la infeccin por VIH. En el anlisis serolgico para identicar la infeccin por HSV en GBT/HSH se utiliza un test especco para anticuerpos a la glicoprotena G del HSV. Si esta prueba da positiva, especialmente con HSV-2, el usuario/a debe ser informado/a que tiene un riesgo incrementado de adquirir o transmitir la
88
infeccin por el VIH. El/la mdico/a debe orientarle acerca de los sntomas de HSV, incluyendo tanto los ataques leves como severos de la infeccin, para que los usuarios/as puedan aprender a reconocerlos. Un objetivo fundamental es que estos se abstengan de cualquier contacto sexual, incluido el beso negro (o cunnilingus), porque aumenta el riesgo de transmisin del herpes bucal durante el ataque severo, o los episodios sintomticos. Es importante que usen condn en todos los contactos sexuales. Los usuarios/as sintomticos pueden recibir terapia de contencin y, en ataques repetidos, terapias de supresin. Virus del Papiloma Humano (HPV) Para comprobar la presencia de HPV (por sus siglas en ingls) existen 3 exmenes: el PCR, la penescopa y la anoscopa. En primera instancia, la inspeccin visual es suciente para detectar verrugas causada por HPV. La historia natural del HPV y la ecacia de su tratamiento no han sido descritas en profundidad; no existen recomendaciones para realizar exmenes en hombres de lesiones escamosas intraepiteliales (SIL).
Algunos tipos de pruebas de laboratorio

Clamidia (Clamydia trachomatis). Aunque se desconoce la prevalencia de la infeccin por clamidia en los/as GBT/HSH, es clave hacer la correspondiente valoracin clnica en la uretra y el ano en caso de exposicin. Uretra: la prueba ms sensible para deteccin de Clamidia es el Test de Amplicacin cido Nucleico Uretral / orina (NAAT) (Esta prueba se recomienda solamente para muestras de orina, uretra y crvix, pero no para muestras de ano y faringe). Faringe: realizar cultivo. Ano: Realizacin de cultivo (nica prueba recomendada para evaluar el recto). Sangre: Prueba de ELISA para Clamidia. Gonorrea (Neisseria gonrrhoeae). Pruebas a todas las reas expuestas a gonorrea: Uretra: Realizar frotis uretral y cultivo uretral, o pruebas de Amplicacin de Acido Nucleico Uretral (NAAT). A los cultivos para uretritis sintomtica debe aadrsele un test de sensibilidad a los antibiticos, para descartar resistencia frente a los mismos en el usuario/a.
89
Faringe: realizar cultivo. Ano: Realizacin de cultivo (nica prueba recomendada para evaluar el recto). Slis (Treponema Palladium). El RPR (Rapid Plasma Regain) es la prueba de laboratorio requerida para el test de la Slis. Las pruebas positivas pueden ser conrmadas a travs de hemaglutinacin de partculas de Treponema Palladium (TP-PA) o a travs de absorcin uorescente de Treponema (FTA-ABS). Otras pruebas diagnsticas recomendadas para la slis incluyen: enzimoinmunoensayo (ELISA), Western Blot, reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y VDRL. VIH Enzimoinmunoensayo (ELISA) y Western Blot. Las pruebas de inmuno anlisis ligado a enzimas (ELISA), seguidas por pruebas conrmatorias por Western Blot (WB), se mantienen como pruebas estndar para la deteccin de anticuerpos contra el VIH. Requieren de toma de sangre. Los resultados de estas pruebas estn por general entre una y dos semanas. Pruebas rpidas. La sensibilidad y especicidad de las pruebas rpidas superan el 99%. Es importante tener en cuenta que todos los resultados reactivos requieren de conrmacin. Se pueden usar en sangre total, por puncin en dedo o venipuncin. Los resultados se obtienen a los 20 minutos (no menos de 20 y no ms de 40). Este tipo de pruebas pueden hacerse en laboratorios clnicos, clnicas, centros mdicos, unidades hospitalarias y en abordaje de campo con unidades APV o itinerantes. Las pruebas rpidas positivas deben conrmarse por WB, incluso si una prueba ELISA subsecuente da resultado no reactivo. En el caso de que las pruebas rpidas den un resultado indeterminado en la prueba conrmatoria por WB, es necesario indicar al usuario/a la importancia de realizarse una nueva prueba a las 9 semanas. Tomando en cuenta a la Hepatitis A y B Los/as GBT/HSH son susceptibles a la hepatitis A por el mecanismo de transmisin boca-ano. Quienes no tienen historia de infeccin o vacuna, deben recibir la vacuna para hepatitis A. No es necesario recomendar la prueba de la Hepatitis A como rutina antes de la vacuna. Si se hace una prueba pre-vacunacin, la vacuna debe administrarse junto con el test serolgico. No hay posibilidad de dao a las personas inmunizadas. Se recomienda no realizar una prueba serolgica post-vacuna.
90
Con relacin a la hepatitis B, el estudio serolgico requiere de una sola muestra de sangre pero incluye tres anlisis: HBsAg (Antgeno de Supercie de la hepatitis B). HBsAb o anti-HBs (anticuerpo de supercie de la hepatitis B). HBcAb o anti-HBc (anticuerpo del ncleo de la hepatitis B). Se necesita de los tres anlisis de sangre para establecer un diagnstico. Anlisis del antgeno de supercie de la hepatitis B (HBsAg). Este anlisis se usa para detectar la presencia del virus. Un resultado positivo o reactivo en el anlisis HBsAg indica que la persona est infectada con el virus de la hepatitis B (puede ser infeccin aguda o crnica). Las personas infectadas pueden transmitir el virus a otros por sangre o uidos corporales infectados. Anlisis de anticuerpo de supercie de la hepatitis B (HBsAb o antiHBs). Un resultado positivo o reactivo en el anlisis HBsAb (o antiHBs) indica que la persona ha reaccionado favorablemente a la vacuna contra la hepatitis B, o que se ha recuperado de una infeccin aguda de hepatitis B. Este resultado indica que es inmune a futuras infecciones de hepatitis B y que ya no es una fuente de contagio. Anlisis del anticuerpo del ncleo de la hepatitis B (HBcAb). El HBcAb es un anticuerpo que forma parte del virus y no ofrece proteccin. Un resultado positivo o reactivo en el anlisis de HBcAb (o anti-HBc) puede indicar una infeccin previa o actual, pero tambin puede ser un falso positivo. La interpretacin del resultado de este anlisis depende de los resultados de los otros dos. La presencia del anticuerpo protector de supercie (HBsAb o anti-HBs positivo) indica infeccin previa y recuperacin. En las personas con infeccin crnica generalmente aparece el virus (HBsAg positivo). Con relacin a la vacuna para la hepatitis B, puede ser aplicada al mismo tiempo que el test serolgico. Como inmunizacin no causa dao en personas previamente infectadas (incluyendo quienes tienen infeccin crnica) o personas vacunadas. Todos los GBT/HSH susceptibles a la infeccin por hepatitis B deben completar las 3 dosis. Todas las personas que tienen inmunocompromiso, as como las parejas sexuales de las personas con infeccin crnica de hepatitis B, deben realizarse pruebas despus de la vacuna, entre uno y tres meses despus de la tercera dosis.
91
Recursos de la Seccin
Recursos de la seccin 740
PRUEBAS RECOMENDADAS PARA ITS EN GBT/HSH Para todos los usuarios/as, al menos una vez al ao:
Valoracin de riesgo: Historia sexual y de uso de sustancias alcohlicas y psicotrpicas. Valoracin de signos y sntomas de ITS/VIH. Vacuna contra la hepatitis A y B a todos los susceptibles1.
GBT/HSH en bajo riesgo2
GBT/HSH en alto riesgo2
Hacer pruebas de VIH, slis y gonorrea, incluyendo reas expuestas3. Considerar prueba para chlamydia4. Considerar pruebas para HSV-25. Proveer la consejera apropiada. Dependiendo del nivel del caso, referir a centros de consejera de abuso de alcohol y sustancias. Evaluacin peridica del riesgo Si cambi a Alto Riesgo
Hacer pruebas de VIH, slis y gonorrea, incluyendo reas expuestas3. Considerar prueba para chlamydia4. Considerar pruebas para HSV-25. Proveer la consejera apropiada. Dependiendo del nivel del caso, referir a centros de consejera de abuso de alcohol y sustancias.
NOTA: Este ujograma no reemplaza en ningn momento a las disposiciones emanadas por las Directivas Sanitarias para la Atencin Mdica Peridica a HSH. 1 2
Sin historia de infeccin de hepatitis o vacuna. Indicadores de bajo riesgo: incluyen relaciones mutuamente mongamas con una pareja no infectada, o uso consistente del condn, o relaciones no anales. Indicadores de alto riesgo: incluyen relaciones sexuales con mltiples parejas o parejas annimas, resultado de encuentros en cines porno, baos pblicos, parques, citas a travs de Internet, relaciones sexuales acompaadas por uso de alcohol y drogas y sexo anal sin proteccin Hay que tomar en cuenta que existen siempre posibles transiciones entre bajo y alto riesgo y viceversa; por eso es importante continuar haciendo siempre valoracin de riesgo en cada consulta. 3, 4 Uretra: Cultivo uretral o uretral/Orina NAAT; Faringe: cultivo en caso de sexo oral-genital; Ano: cultivo; en caso de sexo anal receptivo. 5 Usar el tipo de serologa especicada.
Hacer pruebas cada 30 das para, slis y gonorrea, incluyendo reas expuestas3 y cada 6 meses para VIH. Considerar pruebas de chlamydia cada 3 a 6 meses4. Considerar prueba para HSV-2 cada 6 a 12 meses si inicialmente da negativo5. Proveer consejera apropiada. Dependiendo del nivel del caso, referir a centros de consejera de abuso de alcohol y sustancias.
40 Varias herramientas de apoyo tomadas y adaptadas del documento Gua de Recursos para la Asesora en Salud a GBT/HSH y Comportamientos de Riesgo. Departamento de Salud Pblica de Massachusets. Abril, 2004.
92
FORMULARIO AUTOADMINISTRADO SOBRE COMPORTAMIENTO SEXUAL

Por favor, tmese unos minutos para completar algunas preguntas sobre su salud sexual. La informacin de sus respuestas es estrictamente condencial. Este cuestionario no ser compartido con nadie por el prestador del servicio que lo atender. Responda lo ms honestamente posible, ya que sus respuestas ayudarn al mdico a proveer el mejor cuidado posible de su salud. Las preguntas que no se le apliquen a usted djelas en blanco.
1. Ha tenido ms de una pareja sexual en el ltimo ao? S No, Solamente tuve una pareja
No, no tuve relaciones sexuales en el ltimo ao.

Si usted tuvo relaciones sexuales en el ltimo ao con una o ms parejas sexuales, por favor responda la pregunta que sigue. Si no tuvo relaciones sexuales, por favor, pase a la pregunta 10.
2. Usted tuvo relaciones sexuales con: Solamente hombres (homosexuales/gay, bisexuales, otros hombres). Solamente mujeres. Ambos. Personas trans (travestis, transexuales, transgneros). 3. Cun a menudo usted usa condones cuando tiene sexo oral?
(Cuando introduce su pene/miembro en la boca de su pareja, o el de su pareja en su boca).
Siempre Nunca
La mayora de veces No tengo sexo oral
De vez en cuando
4. Cun a menudo usted usa condones cuando tiene sexo vaginal?

(Cuando introduce el pene/miembro en la vagina de su pareja).
Siempre Nunca
La mayora de veces No tengo sexo vaginal
De vez en cuando
93
5. Cun a menudo usted usa condones cuando tiene sexo anal?

(Cuando introduce el pene/miembro en el ano / recto de su pareja).
Siempre Nunca
La mayora de veces No tengo sexo anal
De vez en cuando
6. Alguna vez fue al doctor, enfermera, farmacia, para que le den un tratamiento para una infeccin de transmisin sexual (ITS) (tambin conocidas como enfermedades venreas)? No S.
(Seale las que tuvo): Clamidia VIH Otra: Cundo fue la ltima vez que tuvo una de esas infecciones? Mes(es) Ao(s) (indique el nmero de meses o de aos). 7. Sobre sus parejas sexuales: Alguna de ellas tuvo una ITS el pasado ao? No (sabe cual fue?) Su pareja tuvo otras parejas mientras sostena una relacin con usted? No No s S No s S Herpes Genital Slis Verrugas genitales Tricomonas Gonorrea Ladillas
Tuvo relaciones sexuales con trabajadoras/es sexuales? No No s S
94
8. Alguna vez ha sido vacunado para la hepatitis A (2 inyecciones)? No No recuerdo S (ambas dosis)
S (una sola dosis) 9. Alguna vez ha sido vacunado para la hepatitis B (3 inyecciones)? No No recuerdo S (las 3 dosis)
S (menos de 3 dosis) 10. Alguna vez ha consumido drogas? (inyectadas, marihuana, coca, base, otras) No S
11. Cuntas cervezas, vino, otras bebidas alcohlicas, bebi en la semana pasada? Trago(s) 12. Ha tenido relaciones sexuales bajo la inuencia del alcohol o de drogas en el ao pasado? No S
13. Alguna vez usted fue obligado a tener una relacin sexual en contra de su voluntad? No S
95
EXAMEN FSICO Y COLECCIN DE MUESTRAS EN LA VALORACIN MDICA DE GBT/HSH

FSICO SIGNOS MUESTRAS
Piel Cara, tronco, piernas, antebrazos y palmas. Oral Labios, lengua, amgdalas, paladar blando y duro, mucosa bucal, encas. Ganglios Linfticos Axilar, cervical, epitrocleares ganglios. inguinales/femorales. Genitales Vello pbico. Piel del pene, escroto y perineo. Ladillas o liendres. Lesiones o erupciones compatibles con slis primaria o secundaria. Herpes, condiloma acuminado, molluscum contagiosum, o sarna. Lesiones populares en consonancia con verrugas intrauretrales, descarga (despus de apretar el pene). NA. Prueba especial (ejemplo: Cultivo para HSV) si presenta lesiones. Adenopata. NA. Muget, herpes orolabial, lesiones de slis primaria, signos de faringitis, verrugas. Tomar muestra de las amgdalas con un hisopo, hacer cultivo de la parte posterior de la faringe para gonorrea (y si la prueba est disponible, considere cultivo para clamidia tambin). Erupciones cutneas o lesiones relacionadas con slis secundaria o molusco difundido. Serologa de slis.
Meato Uretral.
Hisopo intrauretral (insertar 2-3 cm), o pruebas de orina para gonorrea y clamidia. Frotis Uretral para Gram Cepa, si se encuentra disponible. Si se sospecha de uretritis por tricomoniasis, hisopo uretral / orina para cultivo. Hisopo intrauretral (insertar 2.-3 centmetros) u orina para pruebas de gonorrea y clamidia. Frotis Uretral para Gram Cepa, si hay disponibilidad.
Testculos y Epiddimo.
Hinchazn y sensibilidad en consistencia con el epiddimo.
96
Ano-Rectal Piel del ano. Ulceraciones, condilomas Hisopo rectal para cultivo de gonorrea y/u otras lesiones. (y de Clamidia, si hay disponibilidad). Anos copia y coleccin de muestra (incluyendo Gram Cepa para gonorrea, si se encuentra disponible) en usuarios que presenten sntomas en el recto y que tengan antecedentes recientes de sexo receptivo.
TABLA DE TRANSMISIN DE ITS41 Agente Causal Hepatitis A Hepatitis B Virus Virus Boca Boca No No No No S(1) S(1) S(1) (*) Boca Boca Pene Ano No S (*) (*) S(1) S(1) S(1) S S S (*) (*) S(1) S(1) S(1) S Boca Penet. Penet. Penet. Manos Vagina Anal Vaginal Juguetes Genisexuales tales No S (*) (*) (*) Si(1) S(1) S No S S S S(1) S(1) S(1) S No S (*) S S(1) S(1) S(1) S S S (*) S (*) (*) (*) (*) No No No No S(1) Si(1) S(1) S
Hepatititis C Virus VIH Condilomas Herpes Genital Slis Gonorrea Virus Virus Virus Bacteria Bacteria
(1): Es posible la transmisin, si existe lesin. (*): Bajo riesgo.
41 Tomado del Taller de Salud Sexual. Programa de Atencin para trabajadores del sexo. Ambit Home. GL Stop Sida. Programa de atencin sanitaria de enfermedades de transmisin sexual, anlisis, vacunas y tratamiento. Madrid-Espaa.
97
ESTRATEGIA DE ASESORAMIENTO DURANTE LA CONSULTA MDICA: BRINDAR INFORMACIN Calicar su relacin (tasar la escala) En una escala de 1-0, pida al usuario que evale su riesgo de contraer el VIH y, a continuacin, evale el riesgo de su pareja(s). Si la calicacin de riesgo entre ambos es diferente converse sobre dicha percepcin. Esto ayudar al usuario a evaluar su riesgo de ITS / VIH basado en el comportamiento de su pareja. Evaluar el riesgo del usuario El usuario tiene que evaluar su percepcin de riesgo ante el VIH e ITS, y comparar cules son los factores conocidos que inuyen en la adquisicin de una infeccin: revisar su frmula del riesgo de transmisin. Explique la conexin existente entre el consumo de drogas, ITS y VIH en el intercambio de sexo por drogas o por dinero. Para los usuarios con slis, explique la conexin entre slis y VIH. Explique que la Hepatitis B y C incrementan los factores de riesgo en GBT/HSH y cmo la Hepatitis C complica la situacin del VIH. Explique la sinergia existente entre las ITS y el VIH y describa cmo ambas infecciones aumentan la susceptibilidad y la difusin del VIH. Describa cmo son las supercies membranas mucosas de la uretra, el recto y la boca y cmo estas son afectadas por las infecciones de transmisin sexual-ITS. Revise las tasas sobre gonorrea y slis en la localidad y cmo puede afectarlo el riesgo de transmisin de las ITS. Converse sobre lo que conoce el usuario sobre tasas de prevalencia del VIH y sida en GBT/HSH en su contexto.
ITS, VIH y drogas
Hepatitis B, C y VIH
ITS/VIH y su conexin con la Inmunidad de las mucosas
Impacto de las ITS en el grupo
Seroprevalencia del VIH en la comunidad
98
99
8
100
Seccin 8
Atencin primaria de salud para personas trans42: Orientaciones bsicas para el personal mdico y de enfermera
42 Al citar el trmino trans, nos referimos a las travestis, transgneros y transexuales.
101
Seccin 8
Algunos aspectos culturales a considerar durante la consulta En el cuidado mdico a personas trans se deben considerar dos categoras o preocupaciones: las condiciones del cuidado mdico general y aquellos temas especcamente relacionados a lo trans. La atencin primaria de salud de las personas trans requiere de parte del personal de salud, la prestacin de los servicios centrados en la usuaria.
El suministro de agentes endocrinos exgenos para inducir cambios hacia la feminizacin (hombre a mujer) es una intervencin mdica fuertemente deseada por las trans. El tratamiento de ITS para las personas trans y sus parejas es el mismo esquema recomendado en la Atencin Mdica Peridica. La diversidad trans, consideraciones claves43 Las chicas transgnero (hombre a mujer) trabajan muy duro para feminizar su apariencia y modales tanto como sea posible, tomando hormonas femeninas, eliminando el vello facial por medio de depilacin/electrlisis/lser, y haciendo ajustes de su voz y de muchas otras conductas. Algunas tambin se sometern a cirugas cosmticas para mejorar la apariencia del rostro y del busto. Una vez que estos cambios han avanzado lo suciente, la persona efecta una transicin social, al vestir permanentemente las ropas correspondientes a su nuevo gnero, y cambiando legalmente su nombre (en aquellos lugares donde esto es posible). En las chicas transexuales (hombre a mujer) la trayectoria inicial de vida puede parecer similar a la de las personas transgnero. Sin embargo, la resolucin nal de su condicin requiere algo ms que una reasignacin social y hormonal. La nica manera conocida de resolver la condicin transexual es cambiar completamente el sexo fsico para igualarlo a la identidad de gnero innata del sujeto. Esto quiere decir, someterse a una transicin transexual, que en el caso de las personas transexuales hombre a mujer implica cambiar totalmente el
43 Esta seccin fue tomada y adaptada de: Lynn Conway. Transgnero, Intersexualidad y Transexualidad. Informacin Bsica. http://www.lynnconway.com/
102
cuerpo de un chico por el de una mujer. Esto se consigue tomando hormonas femeninas y sometindose a readecuacin genital para reconstruir los genitales de varn a hembra. Hay que tomar en cuenta que aunque no lleguen a completar su proceso de readecuacin genital (lo que sucede por las limitaciones nancieras y/o ausencia de programas especializados de apoyo) su vivencia es transexual y no est circunscrita meramente en lo transgnero. Las travestis. Igualmente que las chicas transgnero (TG) y transexuales (TS), las travestis generalmente emprenden una transicin de tiempo completo, dejando atrs la identidad de gnero masculina, pero conforme a las costumbres de su comunidad. Usualmente por falta del dinero para transformarse ms completamente, muchas veces no asumen la identidad ni el fsico completo de una mujer. Las travestis aparecen muy femeninas a la sociedad y se comportan de modo correspondiente, pero puede que muchas no armen ser mujeres ni tener identidades de gnero femeninas. A veces se esfuerzan mucho para alcanzar el cuerpo ms femenino posible, con la excepcin fundamental de retener sus genitales masculinos funcionales. En efecto, aunque muchas usan hormonas para su feminizacin, otras no las emplean (o limitan su uso) para asegurar, al igual que muchas personas trans que se dedican al trabajo sexual, su funcin erctil en buenas condiciones, ya que en este trabajo muchas de ellas juegan el rol insertivo con sus clientes. Los transvestis. Muchos hombres heterosexuales ocasionalmente se involucran en una conducta que consiste en vestir, de manera parcial o de tiempo completo, la ropa correspondiente al sexo opuesto, como una manera de sentirse sensuales, o buscando una excitacin especial. El transvestismo, que no se debe confundir con el travestismo, es una expresin frecuente de la sexualidad masculina, para
103
obtener excitacin a travs de la vista y una eventual autosatisfaccin. Los transvestis, al ataviar su cuerpo con suave y seductora ropa femenina, son capaces de experimentar una maravillosa sensualidad masculina al contemplar su cuerpo aparentemente feminizado. A causa de este enfoque de auto excitacin, los transvestis frecuentemente se visten de una manera exageradamente elegante, estereotpicamente femenina, e incluso provocativa y sexy. Por ejemplo, ataviarse con un vestido de noche, medias y tacones altos, es algo que las mujeres solo hacen en ocasiones especiales. Drag queen. Algunos hombres gay ocasionalmente se visten como una especie de caricatura de mujer, y a esto se le conoce como DRAG (por sus siglas en ingls dressed as a girl). Estos hombres, llamados drag- queens (DQ), (reinas drag), generalmente son hombres gay con una identidad de gnero totalmente masculina. Estos hombres no desean modicaciones permanentes, como sucedera al usar hormonas, y en vez de esto confan en su gran habilidad como intrpretes, su destreza para vestirse as y utilizar el maquillaje y rellenos articiales para crear la imagen de un cuerpo femenino extravagante. Como hombres gay, ellos valoran tremendamente sus genitales masculinos. No estn interesados en el concepto de cambio de sexo, y jams consideraran una cosa as para ellos, no ms que lo que cualquier otro hombres gay hara. Tranformista: hombres que sin importar su orientacin sexual se visten de mujeres para interpretar un rol artstico especco.
Visin general de la atencin primaria de salud para personas trans

La presente gua tiene como propsito orientar al personal mdico y de enfermera a prestar un servicio de cuidado de la salud apropiado a las personas trans (hombres a mujeres). El documento pretende ser una herramienta de apoyo para el cuidado adecuado de la salud de este tipo de usuarias, dirigida a los/as profesionales que ya cuentan con experiencia, o a aquellos/as interesados/as y sensibilizados/as en la prestacin de servicios de salud a este grupo de poblacin, en el marco de la atencin primaria44. Esta gua no har un abordaje profundo de remas relacionados
44 De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, la atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a travs de medios aceptables para ellos, con su plena participacin y a un costo asequible para la comunidad y el pas. Es el ncleo del sistema de salud del pas y forma parte integral del desarrollo socioeconmico general de la comunidad.
104
con aspectos endocrinolgicos, quirrgicos, y/o con el cuidado sicosocial y socioeconmico del mencionado grupo de usuarias. En el cuidado mdico a personas trans se debe considerar dos categoras o preocupaciones: Las condiciones del cuidado mdico general y aquellos temas especcamente relacionados a lo trans. El/la profesional de la salud (medico/a enfermera/o) no necesariamente necesita ser especialista en medicina transgnero para atender las necesidades de la mayora de sus usuarias trans (travestis, transgneros y transexuales). Con conocimientos y un poco de experiencia sobre los aspectos bsicos de la realidad trans, el personal de salud, en la atencin primaria puede servir de apoyo en el cuidado de la salud de este tipo de usuarias, en la atencin y manejo de infecciones agudas y crnicas, como algunas ITS, incluso la infeccin por el VIH, y en la tarea de referirles a especialistas, segn corresponda. Es importante considerar tambin que en la mayora de los casos las trans, pueden buscar asistencia mdica en el proceso de feminizacin de sus cuerpos a travs de hormonas, cirugas, o remocin de barba y vello (con laser y/o electrlisis). Mientras que estos servicios involucran la atencin de especialistas, la atencin primaria juega un rol fundamental, ya que los mdicos/as y enfermeras/os estn presentes en el seguimiento de las usuarias, monitoreando su tratamiento con hormonas (incluyendo el monitoreo de laboratorio, efectos adversos, la interaccin con otro tipo de drogas, la interrupcin del consumo de cigarrillos, etc.) y proveyendo el seguimiento post-quirrgico. Los mdicos/as de la atencin primaria, con el adecuado entrenamiento y experiencia, podran asumir la responsabilidad de proveer la terapia con hormonas45 para la feminizacin de las chicas travestis/transgneros/transexuales, en el caso que esta lnea de tratamiento se incluyera en cuadro bsico de medicamentos en este nivel de atencin. Es decir, si este incluyera anti-andrgenos y estrgenos, entre otros. Nuestro objetivo no es ofrecer un tratado completo sobre la salud de las personas trans, sino ms bien, hacer una aproximacin, en lo posible, a las preocupaciones ms comunes relacionadas con el cuidado mdico de su salud. Como ya es conocido, cada grupo de poblacin es diverso, de igual manera, las comunidades de las chicas travestis, transgneros y tran-
45 Mdicamente, el tratamiento endocrino puede incluir agentes como las hormonas en los regmenes de feminizacin. Sin embargo, el trmino hormonas es el comnmente utilizado por las chicas transgneros/transexuales, y para efectos de esta gua esta ser la acepcin utilizada.
105
sexuales son diversas y sus necesidades relacionadas con su salud varan de persona a persona. De igual manera, como sucede con la poblacin no travesti/transgnero/transexual, es necesario considerar aquellos aspectos biosicosociales, socioeconmicos y espirituales como parte de la atencin integral de este tipo de usuarias en los servicios de atencin primaria de salud.
La problemtica de salud de las personas trans

En el Per, como en la mayora de los pases de Amrica Latina, las travestis, transgnero y transexuales conforman una poblacin mdicamente desatendida. Para ellas, los conictos con el sistema sanitario, en demanda de una atencin que no reciben, son una constante a lo largo de su vida. Desde la infancia hasta la edad adulta se enfrentan a la indiferencia, falta de conocimiento, prejuicios, actitudes y posiciones que tienen su origen en la homofobia y transfobia46 de los/as profesionales de la salud y del nivel institucional del mismo servicio. Consecuencia de ello, a pesar de la urgente necesidad que tienen de ser atendidas, muchas chicas travestis, transgneros y transexuales optan por el autodiagnstico y la automedicacin, a causa de la desconanza que sienten hacia mdicos, psiclogos, psiquiatras y otros/as especialistas. De otro lado, por los costos que implican los procesos de la feminizacin y por la desinformacin existente, slo una minora podr acceder parcialmente al tratamiento mdico. Las travestis, transgneros y transexuales conviven con un alto riesgo de convertirse en vctimas fciles de quienes pretenden sacar provecho de su situacin desesperada, lo que desemboca en situaciones lmite de des46 La transfobia alude a la aversin obsesiva, rechazo, odio y violencia hacia las y los travestis, transexuales y transgneros, personas que asumen una identidad de gnero distinta al mandato social hegemnico, al romper con los esquemas dicotmicos entre sexo y gnero, asignados al nacer [] La transfobia se traduce en situaciones que cotidianamente se expresan mediante burlas, insultos, abusos de autoridad, castigos, agresiones e incluso la muerte. La presencia de la persona trans cuestiona las construcciones de lo masculino/femenino de la persona transfbica. En estos casos, el agresor busca sus vctimas entre travestis, trangneros y transexuales motivado por el temor, rechazo o pnico hacia la ruptura de las fronteras de lo que considera como masculino y femenino. Texto tomado de: Realidades Invisibles: violencia contra travestis, transexuales y transgneros que ejercen el comercio sexual en Lima. Instituto Runa. Lima-Per. p.19.
106
amparo, impotencia, frustracin e infelicidad. Esto incluye tambin, para la mayora de ellas, el sometimiento a malas prcticas de adecuacin de sus cuerpos por falsos profesionales de la salud, y a explotacin por parte de otros y hasta de sus propias pares que fungen como especialistas en la materia, lo que muchas veces puede producirles la muerte.
Para la prestacin de servicios en la atencin primaria de salud a las personas transgneros y transexuales es necesario que tanto en el nivel institucional como en el de la prctica mdica se comprenda que la identidad sexual de cualquier persona es inmutable y reside en su cerebro, no en sus genitales; por ello la transgeneridad y la transexualidad no son ms que la situacin resultante de un desarrollo fsico divergente, en ciertas caractersticas, con el verdadero gnero de la persona. Esa divergencia puede ser notoria desde su nacimiento, como en la intersexualidad, o no aparecer hasta una edad ms avanzada en la que se adquiere la conciencia de gnero, o identidad sexual. Pero en todos los casos, el verdadero gnero tiene ya su impronta en el cerebro de cada persona47.
En su informe Trans Latinoamericanas en Situacin de Pobreza Extrema, en colaboracin con la RedlacTrans, Mauro Cabral sostiene respecto de la denicin sobre las identidades y expresiones de gnero que estas se caracterizan, en su diversidad, por algunos rasgos comunes: se trata, en todos los casos, de personas que se reconocen a s mismas en un gnero diferente al que les fuera asignado al nacer por ejemplo, como trans, como travestis, como transformistas, como transgenderistas, etc. Este reconocimiento se acompaa adems, por lo general, de la adopcin de un nombre propio y de pronombres femeninos, as como de distintos rasgos expresivos asociados habitualmente con distintos modos de la femineidad (tales como la vestimenta, el arreglo del cabello, el maquillaje, el calzado, etc.) y de posibles modicaciones corporales a travs de medios biotecnolgicos especcos (en particular, la administracin de hormonas y/o siliconas quirrgicas o industriales). La denicin anterior debe considerarse, en todos los casos, una abstraccin que no puede anular la diversidad de identidades y expresiones trans en la regin semejantes entre s, pero irreducibles a una nica frmula general al mismo tiempo, en este informe, el autor hace una salvedad con
47 Tomado y adaptado de Necesidades teraputicas de las personas transexuales http://www.terra.es/personal8/gtaf.na/. Consulta realizada en la Web el 20/03/2010
107
relacin a aquellas personas que se reconocen temporaria o permanentemente como transexuales, quienes aspiran acceder no slo a tratamientos quirrgicos y hormonales de modicacin corporal sino tambin al reconocimiento jurdico de su identidad de gnero en este caso, de su identidad como mujeres. La situacin de las mujeres transexuales en Latinoamrica merece ser abordada en su especicidad en la que se sobresale una vulnerabilidad sostenida frente a la violencia conjunta de los sistemas mdicolegales. La comunidad trans latinoamericana se encuentra, desde hace aos, en un estado permanente de emergencia sanitaria, asociada, de manera directa, con la situacin de pobreza extrema en la que sobrevive gran parte de sus integrantes. Sin lugar a dudas, la prevalencia del VIH/SIDA y otras ITS en particular, de la hepatitis C constituye uno de los rasgos fundamentales de esa emergencia [} Otros dos rasgos caracterizan con igual relevancia la emergencia sanitaria que asola a las comunidades trans en Latinoamrica. En primer lugar, la incidencia de las modicaciones corporales producidas por la inyeccin de silicona de uso quirrgico e industrial, que ocasiona una tasa altsima de morbi-mortalidad trans. Esta tasa responde, por un lado, a las consecuencias inmediatas de la propia aplicacin (por ejemplo, cuando la silicona ingresa accidentalmente en el ujo sanguneo) o a las consecuencias de esa aplicacin a largo plazo (por ejemplo, el desplazamiento de la silicona, su inltracin en el tejido muscular, heptico, cardaco, pulmonar y/o renal). La administracin de silicona es una biotecnologa de modicacin corporal de alta accesibilidad y bajo costo relativo, que habitualmente es inyectada por otras trans especializadas en su aplicacin. Su utilizacin est determinada tanto por las necesidades planteadas por el trabajo sexual como por necesidades de orden comunitario, all donde la transformacin corporal es decididamente asociada con la pertenencia a una comunidad que no es otra que la comunidad de supervivencia. La remocin de la silicona industrial requiere de un conjunto de intervenciones quirrgicas de gran complejidad tcnica y elevado costo econmico, lo que las vuelve por lo general inaccesibles para el comn de las trans necesitadas con urgencia de ese procedimiento, bajo peligro de muerte. En segundo lugar, las dicultades, a menudo insalvables, que encuentran las trans en el acceso al sistema pblico de salud en sus pases, ya sea los de origen o los de acogida. Estas dicultades se vinculan de manera directa con la interseccin simultnea de discriminacin por identidad y expresin de gnero, pobreza, procedencia tnica y nacionalidad, y con la identicacin automtica, culturalmente extendida por toda la regin, de las experiencias e identidades trans con la prostitucin, consumo de estupefa108
cientes y VIH/SIDA [] En el caso de las travestis hay obstculos adicionales que se vinculan con la falta de respeto y las discriminaciones habituales por parte del personal de salud, tanto administrativos/as y trabajadores/as sociales, como mdicos/as y enfermeros/as48.
Algunos aspectos a considerar

Es fundamental que tanto las instituciones como sus profesionales de la salud en la atencin primaria, comprendan los diversos aspectos ambientales que afectan la salud de las transgneros y tengan conciencia de las necesidades particulares de las personas transexuales, ya que cada uno de estos grupos requiere respuestas especcas, lo que implica contar con un enfoque amplio sobre la salud para cada caso. No todas las personas trans presentan conictos con los asuntos del gnero, sin embargo, hay un nmero importante que s los tiene, sobre todo al inicio pueden necesitar ayuda por estar confundidas con relacin a su identidad de gnero, o tienen sentimientos de desesperacin, vergenza o culpa relacionados a su deseo de expresar la identidad social trans. En otros casos, a la necesidad de contar con apoyo en el proceso de aceptacin de sus caractersticas fsicas asociadas con el sexo/gnero y los roles asociados con estos y respecto de las percepciones de los dems con relacin al gnero. En la atencin de este tipo de usuarias, el/la profesional de la salud debe mostrar la suciente sensibilidad debido a que tales dicultades pueden afectar la salud mental de la persona. En estos casos, tambin es importante que en los servicios de salud se considere contar con un profesional de salud mental con experiencia en asuntos de identidad de gnero. Los/as profesionales de la salud tambin deben tener en cuenta que incluso algunas de sus usuarias trans, pueden presentar algunas incongruencias en la manera en que expresan su identidad de gnero (por ejemplo, vistiendo ropas, usando cosmticos y peinados de manera opuesta a lo que expresan de s mismas). Es importante tener en cuenta que tambin muchas trans desarrollan transfobia, debido a que no pueden expresarse
48 Trans latinoamericanas en situacin de pobreza extrema, informe escrito por Mauro I Cabral sobre un bosquejo de Johanna Hoffman, Edicin de Adrian Coman y Marcelo Ernesto Ferreyra. Programa para Amrica Latina y el Caribe Comisin Internacional de los Derechos Humanos para Gays y Lesbianas. Colaboradoras de la a Red LAC Trans, entre otras: Raiza Torriani. Unin de Travestis Cochabamba Bolivia; Liza Minelly. Grupo Esperanza de Curitiba Brasil; Proyecto A Travs del Espejo: Diane Marie Rodrguez Zambrano. Grupo Silueta X de Guayaquil Ecuador; Rashell Erazo. Asociacin ALFIL Quito Ecuador; Silvia Martinez. REDTRANS Red de Activistas Trans de Nicaragua y: Jana Villayzan Aguilar. RED TRANSPER Per.
109
como son a s mismas ni ante aquellas personas que aman, en la escuela o en el lugar de trabajo. Otras usuarias, particularmente aquellas que estn en plena transicin hacia el papel de gnero deseado, o quienes se identican como andrginas o bi-gnero49, pueden expresar elementos de cada gnero. Algunas usuarias trans que acuden a la consulta pueden variar su apariencia de una visita a otra, ya que exploran aspectos de su identidad, o en su defecto, debido a las presiones sociales (por ejemplo, tener que ir a trabajar despus de la visita). Tenga en cuenta que ninguno de estos comportamientos es seal de ambivalencia acerca del ser transgnero, ni se debe considerar como un signo de enfermedad mental; en la mayora de los casos, es simplemente un proceso de experimentacin y/o acomodamiento de la persona ante circunstancias difciles. Tenga en cuenta que: Culturalmente, se estila colocar la etiqueta de gay u homosexual para identicar a muchos hombres no heterosexuales. Las trans frecuentemente son confundidas como hombres gay que se visten de mujeres, de hecho es una confusin comn, al ser considerados como extremadamente femeninos. La primera idea que salta a la mente de las personas cuando se enteran de que alguien es una chica transgnero o transexual, es etiquetarla como homosexual (gay). Muchas personas tienen la falsa creencia que estos homosexuales adoptan la identidad femenina o se cambian de sexo con la nalidad de levantar ms fcilmente compaeros masculinos. Socialmente, se ha etiquetado equivocadamente a las trans como hombres gay debido a que en sus relaciones sexuales, estos generalmente asumen su rol sexual como activos, pasivos ,o ambos y algunos se comportan afeminadamente, de tal forma que se les suele considerar como hombres que en realidad quieren ser mujeres. Un hombre gay tiene una identidad de gnero masculina. l es atrado por varones que tambin tienen una identidad de gnero masculina, y que a su vez son atrados por l porque es un varn. La ltima cosa que quisiera en este mundo un hombre gay, sera cambiar de sexo para convertirse en mujer. Hacer esto sera un acto auto-destructivo de proporciones catastrcas, debido a su identidad de gnero masculina y a su amor por la masculinidad tanto en s mismo como en sus parejas, aunque algunas de ellas tengan un comportamiento afeminado.
49 Aquellas personas que alternativamente deciden presentarse de uno y/u otro gnero.
110
En contraste, una trans tiene una identidad de gnero femenina, independientemente de que su orientacin sexual sea heterosexual, bisexual u homosexual. En el caso de aquellas que completan su transicin de hombre a mujer, pueden sentirse atradas por hombres que tengan una identidad de gnero masculina o por mujeres con una identidad de gnero femenina, y stos a su vez se sentirn atrados hacia ella, porque ella es una mujer. Si resulta que despus de su adecuacin de sexo como mujer es homosexual, es porque en su nuevo rol es el de una lesbiana, y no porque se trate de un hombre heterosexual y/u homosexual. Algunos hombres asumen la identidad trans y no piensan hacer modicaciones a su cuerpo a travs del uso de hormonas o cirugas. Muchos de ellos que tienen muy fuertes sensaciones transgnero, usan ropa femenina en pblico de una manera ms libre, y quizs de manera parcial durante el trabajo. Algunos pocos incluso lleguen a efectuar una transicin social de gnero en funcin de poder vestirse de mujer50.
Evaluacin de la salud de las trans y transexuales

Historia clnica general La historia clnica de la salud de las personas trans debe revisarse, incluyendo todos los medicamentos y el examen fsico ms reciente, incluyendo la prueba de Papanicolaou (transexuales) , revisin testicular y el examen rectal, segn corresponda. La evaluacin de los antecedentes familiares de la trans debe hacerse prestando especial atencin a los posibles trastornos de coagulacin, enfermedades cardiovasculares, hipertensin, diabetes y enfermedad mental. Cualquier historia familiar de cncer de mama o prstata debe registrarse debido a la evidencia de este tipo de neoplasias relacionadas con el
50 Lynn Conway. Transgnero, Intersexualidad y Transexualidad. Informacin Bsica. http://www.lynnconway.com/
111
uso de hormonas exgenas, lo que demanda un monitoreo ms frecuente de exmenes de laboratorio, si las usuarias estn tomando hormonas para su feminizacin. La evaluacin de la salud sexual es una parte esencial de la buena atencin primaria para todos los usuarios/as (no slo aquellas que son chicas transgnero/transexuales). Es fundamental que el/la profesional de la salud tenga la sensibilidad y la capacidad de brindar una atencin mdica culturalmente competente para la toma de una historia sexual. La discusin debera iniciarse gradualmente y mostrando una actitud abierta y sin prejuicio, dependiendo de la comodidad de la usuaria trans. La evaluacin de la historia sexual de la usuaria debe incluir todos aquellos aspectos relacionados con los comportamientos de riesgo asociados con infecciones de transmisin sexual (ITS) y el VIH. Aunque la evaluacin de la situacin psicosocial no se encuentra dentro de campo usual de la prctica de la atencin primaria de salud, es til incorporarla con la nalidad de obtener una comprensin bsica de los problemas que en este mbito enfrentan las personas trans usuarias del servicio. Como se sabe en materia de la salud pblica los factores ambientales juegan un papel clave en el benecio y/o afectacin de la salud, tanto en el nivel individual como colectivo de las personas. En tal sentido, es importante evaluar cmo la familia de una chica trans, as como su situacin econmica y su entorno social ampliado pueden ser fuente de apoyo o de estrs para ellas. Estigma social asociado con la transfobia puede hacer la vida difcil para la chica travesti, transgnero y/o transexual. El aislamiento social, el rechazo por parte de la familia y/o comunidad de origen, el acoso y la discriminacin puede afectar considerablemente la salud de las personas travestis, transgneros y transexuales, quienes pueden llegar a internalizar la transfobia, y experimentar sentimientos de vergenza, culpa y aversin hacia s mismas o a otras personas travestis, transgnero y/o transexuales. Para que el/la profesional del servicio de atencin primaria de salud pueda tener una visin general de la situacin psicosocial que vive una trans, puede utilizar las siguientes preguntas bsicas en la consulta: Cmo se siente la usuaria siendo una persona trans? Cmo siente la usuaria que el ser una persona trans afecta reas de su vida que son importantes para ella (por ejemplo, las relaciones familiares, las redes sociales, el empleo?
112
Qu recursos utiliza la usuaria para enfrentar como persona trans a una sociedad transfbica?
El trnsito entre los gneros: hacia la feminizacin

Como ya hemos dicho anteriormente, existen diversos tipos de personas que transitan entre los gneros, en nuestro caso en particular, haremos referencia a aquellas cuya vivencia se dene de hombre a mujer (trans), por lo que en materia de atencin primaria de salud, es importante que tanto el personal mdico como el de enfermera se adapten a la diversidad que implica la vivencia de lo transgnero, ya que la expresin en s misma no dene una orientacin sexual especca, sino es un trmino paraguas que cobija las diferentes realidades e identidades de gnero de muchas personas que inician y/o viven la transicin de masculino a femenino, ya sea de manera permanente, como es el caso de muchas personas transexuales y las trans, o de manera temporal, como sucede con aquellos que adoptan la identidad femenina por razones profesionales artsticas como los transformistas, o por entretenimiento como las drag queens, entre otras. Es importante tambin recordar que la atencin primaria de salud de las personas trans en general requiere de parte del personal de salud la prestacin de servicios centrados en el/la usuario/a, ya que esto permite adaptarse al contexto socio-cultural y a la realidad individual de las personas que demandan el servicio, y brindarles una atencin culturalmente competente de acuerdo a sus necesidades. Algunas trans utilizan hormonas, cirugas y otras intervenciones (incluyendo la reconstruccin genital) para poner sus cuerpos en una mayor congruencia con su identidad de gnero. Particularmente con este tipo de usuarias, es fundamental realizar una valoracin completa de todas las intervenciones que se hayan hecho. Para otras trans, que no han iniciado o no tienen inters en hacerse adecuaciones a su cuerpo, la valoracin clnica es mucho ms breve y se debe enfocar en las preocupaciones clnicas que demanden dichas usuarias.
Historia sobre los procedimientos de feminizacin

Al establecer un servicio de atencin clnica para personas trans, es esencial conocer la historia de la utilizacin de hormonas, intervenciones quirrgicas, y otras intervenciones que realizan para adecuar sus cuerpos con su identidad de gnero. Es importante tener en cuenta que algunas trans no tienen ningn inters en hacer cambios a su cuerpo, por lo tanto, la consulta en esta parte de su historia mdica, es realmente breve.
113
En la evaluacin de la historia clnica, considere las siguientes cuestiones: 1. Ha tomado la usuaria hormonas femeninas? Ha presentado algunas complicaciones o est preocupada por el pasado y presente uso de las hormonas? Los medicamentos para la feminizacin tienen el potencial de presentar numerosas interacciones con otros frmacos y el/la profesional de la atencin primaria debe estar consciente de ello antes de prescribir un nuevo producto. El uso de hormonas por parte de las trans, sin supervisin mdica, es bastante comn y se debe a las limitaciones que tienen en acceder a los servicios de cuidado de la salud. La automedicacin es una constante y es muy frecuente que muchas de ellas la practiquen por recomendaciones de sus propias amigas y, en otros casos, por la posibilidad de conseguir fcilmente los medicamentos en las farmacias. Otro aspecto a explorar por el/la profesional de la atencin primaria es el uso de otro tipo de productos, procedentes de la medicina tradicional, como hormonas naturales, o toestrgenos que se venden como suplementos dietticos. Las trans que presentan problemas de salud crnicos necesitan un seguimiento ms detenido una vez que comienzan el uso de hormonas. Los efectos que tienen las hormonas sobre males crnicos como la diabetes y la enfermedad coronaria arterial no estn bien denidos. Ms adelante, en el presente documento se analizan los riesgos potenciales y las complicaciones sobre el uso de hormonas. 2. Se ha sometido la usuaria a algn procedimiento quirrgico para su feminizacin? ha presentado algunas complicaciones o est preocupada por las cirugas pasadas? Para la mayora de las trans las cirugas pueden incluir la orquiectoma, la penectoma, la vaginoplastia (transexuales), el aumento de mamas, la feminizacin facial y los procesos para la feminizacin de los contornos del cuerpo, y la ciruga para elevar el tono de voz. Las complicaciones
114
relacionadas con la ciruga genital se presentan con cierta frecuencia, especialmente en aquellas que se hicieron las operaciones hace mucho tiempo, cuando se usaban tcnicas menos sosticadas y el seguimiento no era consistente. 3. Tiene planeado la usuaria iniciar terapia hormonal o hacerse cirugas en el futuro? Es importante tener en cuenta que si la trans tiene planeado el inicio de terapia hormonal o cirugas en el futuro, el medico/a del servicio de atencin primaria puede coordinar las referencias mdicas necesarias y realizar las evaluaciones relacionadas con los problemas y preocupaciones de la salud de la usuaria, incluyendo los aspectos psicosociales de la misma. 4. Qu otros servicios de apoyo puede estar buscando este tipo de usuarias en el servicio de atencin primaria de salud para su proceso de feminizacin? Existen otros aspectos fundamentales que la persona trans de hombre a mujer requiere en su proceso de feminizacin y en los que el servicio de atencin primaria puede orientarles. El servicio puede establecer contacto con organizaciones de trans que brinden apoyo en el mejoramiento de la apariencia (ropa, peinado, maquillaje, calzado, etc.), o en el cambio de designacin legal de su nombre, o en la designacin de su sexo legal (cuando ha completado la transicin de hombre a mujer y se ha realizado la reconstruccin genital). Tambin pueden ofrecer referencias a otros servicios profesionales, como depilacin, entre otros. Este tipo de asesoramiento es esencial tanto para las personas que quieran iniciar su proceso de transicin, como para aquellas que estn en vas de asumir su identidad de gnero.
El examen fsico
El examen fsico de las personas trans se debe realizar con base a sus rganos presentes, independientemente de la percepcin de gnero de la usuaria del servicio mdico. Por ejemplo, la prstata no se elimina en la vaginoplastia (transexual), por lo tanto deben realizarse exmenes de prstata para este tipo de personas. Muchas trans pueden sentirse incmodas con sus cuerpos y pueden encontrar traumtico algunos de los procedimientos del examen fsico. A menos que sea extremadamente urgente, algunos procedimientos (particularmente el examen ano-rectal y genital, o el de mamas) se deben aplazar hasta que la usuaria del servicio mdico de atencin primaria tenga suciente conanza con el mdico/a.
115
El examen fsico puede ejecutarse de diferentes maneras, dependiendo siempre de la preferencia de la usuaria; algunas de ellas preferiran hacerlo tan pronto como sea posible, otras quizs necesiten que la iluminacin de la consulta mdica no sea tan intensa. Es muy importante que discuta previamente con la usuaria cundo, dnde y cmo la puede examinar. Cuando el propsito del examen se explica con la suciente claridad, la mayora de las usuarias trans lo entendern. Recuerde que el examen fsico es una excelente oportunidad para educar a las chicas trans acerca de sus cuerpos y la necesidad del cuidado de su salud. En personas trans con intervenciones quirrgicas, es posible que se encuentren hallazgos fsicos postoperatorios, esto depender de los tipos de cirugas que se hayan realizado, la calidad de la labor quirrgica, el impacto de las complicaciones postoperatorias y cualquier revisin que se hayan realizado despus de la ciruga inicial. Las trans pueden haberse aumentado los senos con implantes. La readecuacin genital normalmente implica la eliminacin simultanea del pene y los testculos y la creacin de una neo-vagina; algunas pueden presentar solamente la eliminacin de los testculos, antes o en lugar de la vaginoplastia. Respecto de ello, puede haber diversos grados de reconstruccin labial y encapuchado del cltoris, dependiendo si el procedimiento quirrgico se ha realizado completamente. Tambin es importante saber que la neo-vagina normalmente es mucho ms seca que la vagina de las mujeres nacidas biolgicamente y puede sufrir de estenosis interna si la mujer transexual no la dilata diariamente o no se mantiene sexualmente activa.
El examen fsico
Casi todas las solicitudes para pruebas de laboratorio piden el sexo del usuario/a, el mismo que es proporcionado por el mdico/a tratante. Los resultados de laboratorio se expiden de acuerdo a una serie de valores o rangos normales (que a menudo dependen del sexo de la persona), as como de los valores de laboratorio conocidos como valores de referencia, que indican resultados fuera de rango. No se han establecido especcamente para las trans los valores normales para cualquier prueba de laboratorio que se estn realizando o para las que han completado la transicin de gnero, y no hay consenso acerca de cmo el sexo debe ser registrado en las solicitudes de laboratorio de este tipo de usuarias. Al momento de la solicitud de examen de laboratorio por parte de usuarias trans, el/la profesional del servicio mdico de atencin primaria, necesita considerar lo siguiente:
116
a. La usuaria se sentir bastante incmoda al llegar al servicio de laboratorio con una solicitud que indica un sexo que no coincide con su nombre y apariencia, b. La obtencin de los valores de laboratorio ms apropiados a la siologa de la usuaria minimiza el error de laboratorio con la realizacin de la prueba correcta. c. La interpretacin de los resultados de laboratorio depende de la siologa de la usuaria y de la prueba especca que se est realizando. Como se indica en el prrafo anterior, las consideraciones siolgicas no son los nicos (o necesariamente los principales) factores para determinar con qu sexo se debe inscribir a la usuaria trans en el formulario de solicitud; esta decisin debe hacerse sobre la base del anlisis caso por caso. En trminos de la siologa de la usuaria, puede aplicarse el siguiente enfoque: Para personas trans que no estn tomando hormonas y que no han tenido extirpacin quirrgica gonadal, utilizar el sexo de nacimiento para nes de referencia de laboratorio. Para las chicas transexuales que han sufrido la orquiectoma51 y estn en un rgimen hormonal de cambio de sexo, utilice el sexo opuesto a su sexo de nacimiento, es decir, femenino. Para las trans que estn actualmente realizando la transicin o la han pasado parcialmente, se debe variar el sexo informado dependiendo de la prueba de laboratorio. Por ejemplo, para las trans que estn comenzando la terapia de feminizacin, las normas de laboratorio masculinas pueden ser ms apropiadas para la creatinina y colesterol, pero los valores de las mujeres pueden ser ms relevantes para los niveles de testosterona. Independientemente del enfoque aplicado, el mdico/a de atencin primaria debe explicar a las usuarias la necesidad de codicar su sexo para las pruebas de laboratorio y para el anlisis y la interpretacin de los resultados. Al respecto, es importante que el equipo de salud converse de este tema con el director/a del laboratorio para que a su vez su equipo
51 Extirpacin quirrgica de los testculos. Texto y citas tomadas y adaptadas de: Transgender Medical Primary Care. Suggested Guidelines for Clinicians. British Columbia. Vancouver-Canad. Enero 2006.
117
comprenda el contexto y signicados de la realidad de las personas trans. Tambin es importante incluir en los formatos de solicitudes de laboratorio las categoras trans, (travesti, transexual, transgnero), as como una casilla de H o M (H-hombre; M-mujer) para los rangos de referencia.
Vacunas
Las vacunas son recomendadas tanto para la poblacin no trans como para las personas trans. Particularmente en caso de estas ltimas es importante evaluar si cuentan con sus vacunas a la fecha, debido a que este tipo de usuarias por lo general carecen de atencin primaria regular. Recomendar la vacunacin contra la Hepatitis A y B a las trans es fundamental, particularmente para aquellas con ms de una pareja sexual los ltimos seis meses, las que tengan ITS recientes, y las que comparten agujas para inyectarse hormonas u otras sustancias. Las campaas de vacunacin masiva no dependen de la evaluacin de los riesgos sexuales o sociales de un individuo; la aliacin en una poblacin en riesgo es suciente para justicar la vacunacin, independientemente de si un individuo de ese grupo participa en las actividades que le exponen al riesgo de la transmisin. En consecuencia, los/as profesionales de la atencin primaria de salud deben hablar con las trans durante la consulta sobre la importancia de la vacunacin, de igual manera que lo haran con otros usuarios, como los hombres gay, bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres.
Manejo, evaluacin y prevencin primaria

La evaluacin de los riesgos y las recomendaciones para las personas trans en la atencin primaria de salud dependen del estado de cada usuaria con relacin al uso o no de hormonas y/o acondicionamiento quirrgico. A continuacin se presentan algunas recomendaciones generales para la atencin primaria de la salud de las personas trans (hombres a mujeres).
118
El cncer (Cncer de mamas)

Personas trans que no usan hormonas No hay evidencia de incremento de riesgo de cncer en comparacin con la poblacin masculina en general, en ausencia de otros factores de riesgo conocidos (por ejemplo, el sndrome de Klinelter). Exmenes de rutina, ya sea en forma de exmenes regulares de las mamas o de mamografa, no se indican para estas usuarias.
Personas trans con antecedentes pasados y actuales de uso de hormonas Las trans que han tomado hormonas como parte de su proceso de feminizacin pueden estar en mayor riesgo de cncer de mama en comparacin con la poblacin masculina en general, pero probablemente en una proporcin de riesgo signicativamente menor en comparacin con las biolgicamente nacidas mujeres. La exposicin prolongada a hormonas para la feminizacin, la historia familiar, el IMC>35 y el uso de Progestinas pueden incrementar an ms el riesgo. No existe evidencia para la recomendacin de los exmenes de mamografa para las trans que reciben terapia hormonal, pero esta es recomendable para usuarias de ms de 50 aos con factores de riesgo adicionales (por ejemplo, el uso por ms de 5 aos de estrgenos y progestgenos, historia familiar positiva, IMC>35). No es necesario recomendar el examen clnico anual de mamas, ni el auto-examen peridico.
En la actualidad, no hay estudios prospectivos sobre el riesgo de cncer de mama entre usuarias trans (hombres a mujeres) que han recibido tratamiento hormonal para su feminizacin52. Un estudio retrospectivo revel que no hay casos de cncer de mama, pero la poblacin del estudio no fue seguida lo suciente, o con un perodo largo de tratamiento para detectar cualquier diferencia.
52 Van Kesteren, P. J. M., Asscheman, H., Megens, J. A. J., & Gooren, L. J. G. (1997). Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clinical Endocrinology, 47, 337-342.
119
Personas trans con antecedentes de uso de hormonas y aumento de mamas Los implantes de pecho no parecen aumentar el riesgo de cncer de mama, aunque pueden afectar la precisin de la mamografa.
No hay estudios sobre los efectos a largo plazo de la solucin salina o implantes de pecho de silicona en personas trans. Estudios en mujeres biolgicas no indican un aumento del riesgo de cncer de mama, pero los implantes pueden perjudicar la precisin de mamografa (sin retraso clnicamente signicativo en diagnosis de cncer)53.
El cncer cervical (cncer de cuello uterino)

Transexuales con vaginoplastia Si el glande del pene se ha utilizado para crear una neo-cervix se debe hacer el papanicolau siguiendo las mismas directrices recomendadas para las biolgicamente nacidas mujeres. Considerar la citologa vaginal para transexuales con historia de verrugas genitales.
Por lo general, el frotis de PAP cervical no es indicado para las transexuales porque en ellas no existe cuello uterino despus de la vaginoplastia. Un caso de neoplasia intraepitelial (carcinoma in situ) se report en una transexual que se someti a la vaginoplastia en que se utiliz el glande del pene para crear la neo-cervix. El Papanicolau en la neo-cervix debe hacerse habitualmente en los siguientes casos: ( a) cuando el glande parece ser ms propenso a cambio carcinomatoso que el resto denla piel del cuerpo del pene y (b) cuando se identica carcinoma y hay riesgo de avance del mismo.
Las transexuales con mayor riesgo de cncer vaginal son aquellas que han estado expuestas a la HPV especialmente si se encuentran inmunodeprimidas. En estos casos debe considerarse la citologa vaginal.
53 Bryant, H., & Brasher, P. (1995). Breast implants and breast cancer: Reanalysis of a linkage study. New England Journal of Medicine, 332, 1535-9. (47) Hayes, H. Jr., Vandergrift, J., & Diner, W. C. (1988). Mammography and breast implants. Plastic and Reconstructive Surgery, 82, 1-8. (48) Gumucio, C. A., Pin, P., Young, V. L., Destouet, J., Monsees, B., & Eichling, J. (1989). The effect of breast implants on the radiographic detection of microcalcication and soft-tissue masses. Plastic and Reconstructive Surgery, 84, 772-8. (49) Deapen, D., Hamilton, A., Bernstein, L., & Brody, G. S. (2000). Breast cancer stage at diagnosis and survival among patients with prior breast implants. Plastic and Reconstructive Surgery, 105, 535-40. Texto y citas tomados y adaptados de: Transgender Medical Primary Care. Suggested Guidelines for Clinicians. British Columbia. Vancouver-Canad. Enero, 2006.
120
El cncer de prstata
Personas trans que usaron/usan hormonas sin ciruga de adecuacin genital
No existe evidencia sobre el apoyo que pueda brindar la Prueba de

Antgeno Prosttico (APE) que se haya realizado en poblacin bajo riesgo habitual. Los posibles riesgos y benecios de la deteccin por APE como prueba de rutina se deben discutir con todas las trans con alto riesgo (con historia familiar de cncer de prstata) e iniciar a partir de los 45 aos de edad.
El examen digital del recto (EDR) debe recomendarse a todas las personas nacidas biolgicamente varones Personas trans que usaron/usan hormonas con y sin ciruga de adecuacin genital La prstata no se elimina en la ciruga genital de hombre a mujer. La terapia hormonal para la feminizacin parece disminuir el riesgo de cncer de prstata, pero se desconoce en qu grado lo hace. La prueba APE no se recomienda debido a que los niveles de APE pueden ser falsamente bajos en un marco de deciencia de andrgenos, incluso en presencia de cncer de prstata. El examen digital del recto (EDR) se recomienda, junto con la educacin sobre el posible riesgo de cncer de prstata.
Se han noticado casos de cncer de prstata en mujeres transexuales (hombre-mujer) con tratamiento de hormonas para su feminizacin, tanto antes como despus de la ciruga de adecuacin genital. Se observ el 14% de cncer de prstata en hombres no trans con deciencia de testosterona naturalmente adquirida, antes de su terapia de reemplazo. No est claro como se podra comparar esta tasa con las mujeres transexuales que han reducido su funcin gonadal como resultado de estrgeno exgeno. Incluso en hombres no trans, el diagnstico con APE es limitado. El 15% de los participantes en un estudio con niveles de APE menores a 4 (rango normal) tenan cncer de prstata. Los andrgenos antagonistas pueden disminuir los niveles sricos de APE, lo que complica la interpretacin de
121
los resultados de una trans que est bajo tratamiento de hormonas para su feminizacin54.
En la actualidad, no hay evidencia de que las trans corran el riesgo de aumento o disminucin de otros tipos de cncer. Las recomendaciones de exmenes diagnsticos de otros tipos de cncer (incluyendo el cncer de colon, cncer de pulmn y cncer anal) deberan seguirse al igual que los usuarios hombres (no trans) del servicio.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV)

A todas las personas trans: Se recomienda el diagnstico y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, conocidos y modicables. Se recomienda que los factores de riesgo cardiovascular deben ser razonablemente controlados antes de iniciar la terapia hormonal de feminizacin. Considerar pruebas de esfuerzo en aquellas usuarias de muy alto riesgo para EVC o con cualquiera de signos y sntomas cardiovasculares antes de iniciar la terapia hormonal de feminizacin. Considerar la terapia con aspirina en las usuarias con alto riesgo de EVC.
Los factores de riesgo cardiovasculares en las trans a menudo no son diagnosticados o tratados debido a las dicultades que tienen ellas para acceder a los servicios de atencin primaria de salud
El diagnstico precoz y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, idealmente antes a la aparicin de las enfermedades cardiovasculares, pueden disminuir los riesgos asociados con la terapia hormonal en las trans. La dieta y ejercicio, incluyendo la consulta con un dietista o nutricionista, si es necesario, pueden ser pasos iniciales tiles en el control de muchos factores de riesgo (incluyendo la hiperlipidemia, la hipertensin y la diabetes) que ellas enfrentan.
54 (69)Markland, C. (1975). Transexual surgery. Obstetrics & Gynecology Annual, 4, 309-30. (70) Morgentaler, A., Bruning, C. O., III, & DeWolf, W. C. (1996). Occult prostate cancer in men with low serum testosterone levels. Journal of the American Medical Association, 276, 1904-6. (71) Thompson, I. M., Pauler, D. K., Goodman, P. J., Tangen, C. M., Lucia, M. S., Parnes, H. L., Minasian, L. M., Ford, L. G., Lippman, S. M., Crawford, E. D., Crowley, J. J., & Coltman, C. A. Jr. (2004). Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specic antigen level < or =4.0 ng per milliliter. New England Journal of Medicine, 350, 2239-46. Transgender primary medical care guidelines Page 33 (72) Leo, M. E., Bilhartz, D. L., Bergstralh, E. J., & Oesterling, J. E. (1991). Prostate specic antigen in hormonally treated stage D2 prostate cancer: is it always an accurate indicator of disease status? Journal of Urology, 145, 802-6.
122
Enfermedades cerebrovasculares (ECV) y las hormonas

Personas trans que actualmente estn tomando hormonas para su feminizacin Se recomienda el monitoreo cercano a eventos cardiacos o a los sntomas asociados a los factores de riesgo, especialmente durante los primeros 1 2 aos de la terapia hormonal de feminizacin. En trans con ECV pre-existentes, existe un aumento en los factores de riesgo, o de futuros eventos con el uso de estrgeno y progestgeno. Es posible reducir el riesgo con el uso de estrgeno transdrmico (parches de estrgeno), con la reduccin de las dosis de estrgeno y con la omisin del rgimen de progestgeno.
Los efectos de las hormonas para la feminizacin sobre los ECV y la enfermedad cerebrovascular no se encuentran bien caracterizados. Existe evidencia de casos de infarto y apopleja isqumica en trans que han estado tomando estrgeno, y se ha observado aumento de riesgo en mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales. Otros estudios prospectivos de reemplazo hormonal en las mujeres posmenopusicas, indicaban que no exista ningn benecio y ms bien un probable aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en la terapia combinada con estrgeno y progesterona. El brazo de prueba con solo estrgeno demostr un aumento en los eventos cerebrovasculares, pero no de eventos cardiacos. En otro estudio observacional de salud con enfermeras se dio un nmero de eventos cardacos en los primeros 1 y 2 aos, que disminuyeron en los aos posteriores de reemplazo hormonal. En personas trans con EVC pre-existente hay un mayor riesgo de eventos futuros al recibir tratamiento con estrgeno y progestgeno. El grado de riesgo, resultante de la morbilidad y mortalidad es claro. Este puede ser sustancial dado que la terapia hormonal para la feminizacin demanda dosis mucho ms altas que las que se utilizan en el reemplazo hormonal postmenopusico55.
55 Texto y Citas tomadas y adaptadas de: Transgender Medical Primary Care. Suggested Guidelines for Clinicians. British Columbia. Vancouver-Canad. Enero 2006: (74) Fortin, C. J., Klein, T., Messmore, H. L., & OConnell, J. B. (1984). Myocardial infarction and severe thromboembolic complications as seen in an estrogen-dependent transsexual. Archives of Internal Medicine, 144, 1082-3. (75) De Marinis, M., & Arnett, E. N. (1978). Cerebrovascular occlusion in a transsexual man taking mestranol. Archives of Internal Medicine, 138, 1732-3. (76) Biller, J., & Saver, J. L. (1995). Ischemic cerebrovascular disease and hormone therapy for infertility and transsexualism. Neurology, 45, 1611-3. (77) Grady, D., Herrington, D., Bittner, V., Blumenthal, R., Davidson, M., Hlatky, M., Hsia, J., Hulley, S., Herd, A., Khan, S., Newby, L. K., Waters, D., Vittinghoff, E., & Wenger, N. (2002). Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II). Journal of the American Medical Association, 288, 49-57.
123
La hipertensin
Personas trans que no estn tomando estrgeno Evaluar y tratar la hipertensin de la misma manera que la poblacin no trans. Considerar, si planea el inicio de la terapia hormonal de feminizacin, monitorear durante 1 y 3 aos que la presin sangunea se mantenga en los siguientes valores: presin arterial sistlica < 130 mm Hg y un tope diastlico < 90 mm Hg.
Personas trans que estn tomando estrgeno Monitorear la presin arterial cada uno a tres meses. Se recomienda que la presin sangunea sistlica sea < 130 mm Hg y la diastlica < 90 mm Hg. Considerar el uso de la espironolactona (un anti-andrgeno) como parte de un rgimen anti-hipertensivo
El estrgeno exgeno puede aumentar la presin arterial, y las pacientes en riesgo pueden desarrollar hipertensin maniesta. El anti-andrgeno espironolactona es un diurtico y puede disminuir la presin sangunea en personas que estn utilizando dosis altas de estrgeno.
Lpidos
Personas trans que no estn tomando estrgeno Evaluacin y tratamiento de la hiperlipidemia de acuerdo a las guas de atencin de usuarios no trans. Si est planeando iniciar la terapia de hormonas para la feminizacin, en los primeros 1 a 3 aos, evaluar que el LDL sea <3.5 mmol/L.
(78) Scarabin, P. Y., Oger, E., & Plu-Bureau, G. (2003). Differential association of oral and transdermal oestrogenreplacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet, 362, 428-32. (79) Grodstein, F., Manson, J. E., & Stampfer, M. J. (2001). Postmenopausal hormone use and secondary prevention of coronary events in the Nurses Health Study: A prospective, observational study. Annals of Internal Medicine, 135, 1-8.
124
Personas trans que actualmente estn tomando estrgeno Se recomienda hacer un perl de lpidos en ayunas cada ao. Para trans con hipelipidemia, y particularmente con hipertrigliceridemia se recomienda estrgeno transdrmico. Tratar el colesterol alto hasta alcanzar un LDL de <3.5 mmol/L para trans con un bajo a moderado riesgo y de <2.5 mmol/L para aquellas con alto riesgo.
Sobre terapia oral con estrgeno, tanto en las mujeres posmenopusicas, como para las personas trans (hombre a mujer) se evidencia un incremento en los triglicridos, y en algunos casos se ha presentado pancreatitis. En todos los grupos se recomienda el ejercicio para mantener niveles bajos de LDL.
Diabetes
Personas trans que no estn tomando estrgeno Realizar las evaluaciones para diabetes y seguir las recomendaciones que se aplican a los usuarios no trans.
Personas trans que actualmente estn tomando estrgeno Las personas que toman estrogno pueden estar en mayor riesgo de diabetes tipo 2, particularmente aquellas que cuentan con antecedentes familiares de diabetes y/u otros factores de riesgo relacionados. Se recomienda anualmente la prueba de glucosa en ayuno en personas trans con antecedentes familiares de diabetes o que hayan tenido un aumento en su peso de 5 kilogramos. Considerar pruebas de tolerancia a la glucosa oral. El manejo de la diabetes debe hacerse inmediatamente de acuerdo a los lineamientos generales que se utilizan para los usuarios no trans, pero dependiendo del caso, se debe considerar el uso de agentes de insulina si se considera el uso de medicamento. Se recomienda la disminucin de la dosis de estrgeno, en el caso de que la glucosa resulte difcil de controlar, o la usuaria tenga dicultades para bajar de peso.
Se conoce que el estrgeno afecta la tolerancia a la glucosa. Existen informes de la aparicin de casos de diabetes tipo 2 entre las trans que se encuentran en tratamiento con estrgeno. Adems, las trans que estn bajo terapia de hormonas para su feminizacin, a menudo tienen aumento de peso e incremento de grasa corporal, lo que puede contribuir a la intolerancia a la glucosa. Dado el mecanismo subyacente de resistencia a la
125
insulina, el tratamiento con agente sensible de insulina puede contribuir a ayudar a la intolerancia a la glucosa en la diabetes tipo 2, si el cambio de dieta no es suciente. Salud mental
Todas las personas trans Es recomendable evaluar algunos aspectos importantes de la salud mental de todas las trans, como la depresin. Consltele a ellas si consideran necesario tener una visita con un profesional de la salud mental trans-competente.
Por lo general, el impacto de los factores psicosociales (incluyendo la transfobia, el acoso, la discriminacin y los niveles de pobreza, etc.) afecta a las trans. Este aspecto debe constituir un motivo de preocupacin con relacin a la atencin primaria de su salud. El/la profesional de la salud debe considerar como parte de la rutina de atencin a las trans la evaluacin de la salud mental de las usuarias y contar con un directorio de profesionales de la salud mental trans-competentes, para hacer las referencias adecuadas cuando sea necesario. Osteoporosis
Personas trans sin uso de hormonas ni ciruga de adecuacin genital Existe evidencia de aumento de los factores de riesgo de osteoporosis. No se recomienda una evaluacin, salvo en caso que haya indicios de factores de riesgo adicionales.
Personas trans con tratamiento de hormonas pasado/actual para feminizacin, pre-orquiectoma En la actualidad no hay evidencia de que la terapia de feminizacin aumente el riesgo de osteoporosis, ya que no se han realizado estudios prospectivos a largo plazo en esta materia. No se recomienda una evaluacin, excepto en el caso que indique la existencia de factores de riesgo adicionales. Es recomendado el uso de suplementos de calcio y vitamina D.
126
Personas trans despus de la orquiectoma Se recomienda la terapia de estrgeno para reducir el riesgo de osteoporosis. Si hay contraindicaciones para la terapia de estrgeno (1200 mg diarios) se recomienda la utilizacin de suplementos de calcio y vitamina D (600 unidades diariamente) para limitar la prdida sea. En el caso de que existan factores de riesgo adicionales para la prdida sea, considere el bifosfonato semanal (alendronato 35-70 mg, risedronato 35 mg) para la prevencin de la osteoporosis. Considere la valoracin de la densidad sea para las trans mayores de los 60 aos que han estado fuera de la terapia de estrgeno por ms de cinco aos.
La prdida de densidad sea es ms probable despus de la orquiectoma en aquellos pacientes con otros factores de riesgo (por ejemplo, fumar, antecedentes familiares, alto consumo de alcohol, e hipertiroidismo), y en aquellas que no son completamente adherentes a la terapia hormonal.
Trombosis y trombo-embolismo venoso y las hormonas de feminizacin

Personas trans que consideran tomar o estn tomando estrgeno La terapia de estrgeno est contraindicada en trans con un historial de eventos trombo emblicos venosos (ETEV) o trombolia subyacente (por ejemplo el sndrome de anticardiolipina, Factor V Leiden, etc.). Personas trans con ms de 40 aos, las fumadoras y las personas sedentarias corren un riesgo mayor, pero pueden a travs de un cambio en su estilo de vida, beneciarse de los parches y de las dosis bajas de estrgenos. Se recomienda incluir en la terapia diaria una aspirina en trans con factores de riesgo para ETEV que estn tomando estrgeno.
La salud sexual Infecciones de transmisin sexual (ITS)

Todas las personas trans Todas las chicas sexualmente activas deben realizarse pruebas de laboratorio para ITS, al menos cada ao para la gonorrea, clamidia y slis. Al evaluar los actuales factores de riesgo (ITS recurrentes, relaciones sexuales sin proteccin, sexo anal y vaginal sin proteccin con
127
ms de una pareja, los cofactores psicosociales relacionados a las relaciones sexuales sin proteccin), se recomienda que se hagan las pruebas cada 6 meses. El tratamiento de ITS para las trans y sus parejas es el mismo esquema recomendado en la Atencin Mdica Peridica para todos/as los usuarios/as del servicio.
En la atencin primaria de salud la valoracin clnica de una ITS depende de la epidemiologa imperante y la evaluacin del riesgo individual. En la evaluacin del riesgo individual se incluye los signos y sntomas de una ITS especca, la historia de la actividad sexual que causa el riesgo para la transmisin de las infecciones de transmisin sexual y la pertenencia al grupo de poblacin en mayor riesgo frente a las ITS.
Las actividades sexuales varan en funcin de la anatoma de la usuaria del servicio, de sus preferencias, as como de sus parejas. Mientras que algunas trans tienen una fuerte disociacin con sus rganos genitales, otras disfrutan de utilizarlos sexualmente. Muchas trans disfrutan de las relaciones sexuales orales, anales y vaginales, insertivas y receptivas. Mientras que la penetracin digital, tocar o usar juguetes sexuales como los consoladores (dildos) se consideran prcticas de bajo riesgo para la transmisin del VIH, la hepatitis B, la slis, la gonorrea y la clamidia, otras infecciones de transmisin sexual (por ejemplo, herpes, tricomonas, HPV) se pueden transmitir por el intercambio de los juguetes sexuales no protegidos, o por la manipulacin de los genitales sin proteccin. Otro aspecto importante es el uso de alcohol y drogas en muchas trans que ejercen el trabajo sexual, las mismas que al estar en un estado de intoxicacin mantienen prcticas sexuales de riesgo con mltiples parejas sexuales. Adems, pueden sufrir de estados de depresin y experimentar sentimientos autodestructivos. Otras suelen ser vctimas de abuso y violacin o tienen la necesidad de armar su identidad, aspectos que se constituyen en co-factores que pueden potenciar los comportamientos sexuales de alto riesgo en ellas. La prevencin de las infecciones de transmisin sexual y sus pruebas diagnsticas se basan en el conocimiento profundo de las actividades especcas de las usuarias trans. Sin embargo, a menudo resulta incmodo tanto para ellas como para el/la profesional de la salud discutir sobre los detalles especcos de las actividades sexuales de la usuaria en el marco de la atencin primaria de la salud. La conanza de las trans en los servicios de salud es bastante frgil, debido a que la discusin en la consulta sobre la revisin de sus genitales, es un aspecto bastante sensible para ellas. Adems, an no se emplea un lenguaje clnico adecuado para discutir estos aspectos con una manera culturalmente competente y respetuosa. En
128
estos casos es mejor recomendar a las usuarias del servicio que, siendo personas sexualmente activas, deben realizarse pruebas diagnsticas de laboratorio sobre las ITS ms comunes. Una vez que se haya establecido una relacin de empata entre el/la profesional de la salud y la usuaria, se podr conversar de manera ms cmoda sobre la sexualidad trans, las actividades sexuales y la revisin clnica de la mismas. Comnmente se asume que las personas trans trabajadoras sexuales mantienen un riesgo intrnseco frente a las ITS debido a la falta de uso del condn con sus clientes. Al igual que sucede con trabajadoras sexuales biolgicamente nacidas mujeres, que usan el condn de manera relativamente consistente con sus clientes, pero de forma mucho menos consistente con sus pareja romntica, en el caso del asesoramiento a las trans es conveniente incorporar a sus parejas romnticas entre las estrategias de reduccin de riesgo frente a las ITS en el servicio de atencin primaria. Un aspecto a considerar es la variable anatoma de las trans, ya que esta se constituye en una barrera que afecta el diagnstico y la deteccin de la gonorrea y la clamidia, sin embargo, puede tomarse una muestra uretral en trans que no se han hecho la adecuacin genital, o vaginal en aquellas que se han realizado la vaginoplastia. Muestras farngeas y anorectales pueden obtenerse de esas reas tambin. VIH y Hepatitis B y C
Todas las personas trans Recomendar las pruebas diagnsticas para VIH y Hepatitis B y C cada seis meses a las trans comprometidas con comportamiento de riesgo sexual y sanguneo (relaciones sexuales sin proteccin vaginales, anales, historia previa de ITS, compartir agujas para inyectarse hormonas y/u otros elementos para modicarse el cuerpo, drogas, etc). Las trans que requieran tratamiento de ITS seguir el mismo esquema de tratamiento recomendado en las directrices de la Atencin Mdica Peridica,56 incluyendo en lo posible a sus parejas, con la nalidad de reducir el riesgo de transmisin del VIH y Hepatitis B. Oferta de vacunacin contra la Hepatitis B a todas las trans.
56 Las indicaciones sobre las pruebas diagnsticas para ITS y VIH son iguales que las recomendadas para la atencin de los trabajadores sexuales varones y HSH contenidas en el numeral 6.2 de la Directiva Sanitaria No.30 MINSA/DGSP. Directiva Sanitaria para la Atencin Mdica Peridica a los/as trabajadoras/es sexuales y HSH. Per.
129
En la prevencin del VIH y la Hepatitis B es importante considerar que entre ellas existe una variacin signicativa en los comportamientos sexuales de riesgo relacionados con los cofactores psicosociales que impulsan las relaciones sexuales sin proteccin (por ejemplo, baja autoestima, falta de seguridad en sus relaciones romnticas, falta de oportunidades laborales, el uso de sustancias, el sexo compulsivo para armar la identidad). Aunque se desconoce la prevalencia del VIH y la Hepatitis B como co-infecciones en las trans por causa de la transmisin sangunea, esta es una variable a considerar, debido al posible uso compartido de agujas con hormonas inyectables (o siliconas, u otros productos) como riesgos especcos y particulares de este tipo de usuarias. Considerar que algunos medicamentos pueden aumentar o disminuir los niveles sricos del estrgeno. No existe evidencia de que las hormonas para la feminizacin intereran con la ecacia de medicamentos de VIH o afecten negativamente la progresin del VIH/sida. Los inhibidores de la proteasa aumentan el riesgo de la hiperglucemia y la hiperlipidemia, de ah que estas usuarias pueden necesitar un control estricto, especialmente si toman estrgeno57. La funcin sexual
Personas trans que toman o consideran el tratamiento con hormonas La terapia hormonal de feminizacin tiende a reducir la lbido, la funcin erctil y disminuir la eyaculacin en las trans.
Despus de la ciruga de adecuacin genital La funcin sexual (lbido, excitacin, sexo con dolor y el orgasmo) despus de la ciruga de adecuacin genital es variable y depende de la funcin sexual pre-operatoria, el tipo de ciruga que se realiza y el estado hormonal.
Es probable que algunas trans puedan estar preocupadas por la posible disfuncin erctil a causa de su tratamiento de hormonas para su feminizacin. En estos casos, el mdico/a clnico/a debera considerar ajustar la dosis de hormonas a prescribir. Si esto no funciona, pueden considerarse medicamentos que mejoran la ereccin (por ejemplo, el Viagra).
57 Texto y citas tomados y adaptadas de: Transgender Medical Primary Care. Suggested Guidelines for Clinicians. British Columbia. Vancouver-Canad. Enero 2006: (134) Kirk, S. (1999). Guidelines for selecting HIV positive patients for genital reconstructive surgery. International Journal of Transgenderism, 3(1+2). Retrieved January 1, 2005, from http://www.symposion.com/ijt/hiv_risk/kirk.htm. (135) Wilson, A. N. (1999). Sex reassignment surgery in HIV positive transsexuals. International Journal of Transgenderism, 3(1+2). Retrieved January 1, 2005, from http://www.symposion.com/ijt/hiv_risk/wilson.htm.
130
Aunque no existe evidencia con base a estudios, es posible que las trans puedan presentar prostatitis aguda en sus primeros aos de tratamiento con hormonas para su feminizacin, posiblemente causada por el cese de la eyaculacin, resultando con las secreciones de la prstata estancadas. Tambin puede haber un mayor riesgo de infeccin aguda de prostatitis o del tracto urinario despus de la vaginoplastia (debido a la disminucin de la uretra). Uso de sustancias Fumar
Todas las personas trans Evaluar (por sus antecedentes) sobre el consumo de tabaco (cigarrillos) presente y pasado. Recomendaciones sobre dejar de fumar como parte de la asistencia en la terapia hormonal, y modicacin de comportamiento para dejar el cigarrillo, si es necesario.
Las trans se enfrentan a riesgos especcos relacionados con fumar. Se pueden presentar eventos tromboemblicos venosos con la terapia de estrgeno y en la ciruga de adecuacin genital. Tambin, como ya se ha explicado anteriormente, existe el posible aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) con la terapia de feminizacin hormonal (especialmente en aquellas con ms de 50 aos), as como retraso en la curacin despus de la ciruga.
Es esencial que en el servicio de atencin primaria se cuente con un programa para el abandono del hbito de fumar como parte de la atencin integral a las trans. Este puede incluir mensajes e informacin, apoyo a los esfuerzos para dejar de fumar y comunicacin directa y franca sobre las limitaciones y riesgos que el fumar presenta en el tratamiento con hormonas.
Uso de alcohol y drogas

Todas las personas trans Evaluar (por sus antecedentes) sobre el consumo de alcohol y drogas. Consultar con un programa (en lo posible trans-competente) sobre tratamiento de abuso de substancias.
131
Es posible que muchas trans consuman alcohol y drogas, incluyendo automedicacin para la depresin, como consecuencia de actividades como el trabajo sexual, o por la situacin de discriminacin y abuso que muchas de ellas enfrentan. Dependiendo del grado de abuso identicado en la consulta, es necesario, en el caso que el servicio de atencin primaria de salud no cuente con una lnea de atencin especca para este tipo de problemas de salud trans, considerar una remisin a un centro de atencin y tratamiento del abuso del alcohol y drogas. Es fundamental que dicho servicio no solamente se encuentre debidamente sensibilizado con relacin a la poblacin trans, sino que cuente con las facilidades adecuadas a las necesidades particulares de este tipo de usuarias. Consideraciones clave sobre la terapia hormonal para personas trans El suministro de agentes endocrinos exgenos para inducir cambios para la feminizacin (hombre a mujer) es una intervencin mdica demandada por algunas trans. El acto de usar hormonas, adems de inducir cambios fsicos en la persona que las usa, es en s mismo, una armacin de la identidad de gnero. Para muchas trans que consideran realizarse procedimientos quirrgicos de adecuacin genital, el uso de las hormonas les permite un mejor ajuste psicolgico, as como un mejoramiento sustancial en su calidad de vida. Otras trans sin inters en realizarse algn procedimiento quirrgico se sienten psicolgicamente muy bien al obtener una presencia andrgina como resultado de la terapia hormonal, dado que de esta manera minimizan sus caractersticas masculinas sexuales secundarias. El inicio de la feminizacin hormonal Algunas trans obtienen sus hormonas de feminizacin por prescripcin de un endocrinlogo, sin embargo, los mdicos/as de atencin primaria en salud son tambin muy adecuados/as para proporcionar de manera segura y ecaz esta terapia en el marco de la atencin integral de salud. No es necesario para el mdico clnico ser un experto en endocrinologa para prescribir un tratamiento hormonal, pero es importante que est familiarizado con los aspectos mdicos y psicosociales de las trans. La terapia hormonal debe ser individualizada, basada en los objetivos de la persona, tener en cuenta la relacin riesgo/benecio del uso de este tipo de medicamentos, as como la presencia de otras condiciones mdicas y la situacin socio-econmica de la persona.
132
El mantenimiento del tratamiento con hormonas Una vez que las trans alcanzan el mximo nivel de feminizacin a travs del tratamiento hormonal (normalmente en dos o ms aos) deben entrar en un rgimen de mantenimiento. Mantener los cambios del cuerpo generalmente requiere dosis de hormonas ms bajas en comparacin con el inicio del tratamiento. La dosis de mantenimiento debe estar ajustada de acuerdo a las condiciones de salud, envejecimiento u otras consideraciones (por ejemplo, los cambios de estilo de vida). En el proceso de mantenimiento del tratamiento con hormonas para la feminizacin se debe evaluar el rgimen actual de la usuaria para tener seguridad respecto de las interacciones de las drogas y en caso de ser necesario, se pueden sustituir por un medicamento o dosis ms segura. En la consulta, la trans debe ser valorada por el examen fsico y cada seis meses por pruebas de laboratorio. Para aquellas con ms de 40 aos, se recomienda el uso de parches de estrgeno (transdrmico) en lugar de estrgenos orales; para aquellas con ms de 50 aos se debe considerar disminuir la dosis de estrgeno a 100 mcg dos veces por semana o menos, dependiendo del estado de salud de la persona (especialmente si tiene riesgo cardiovascular). Las trans necesitan ocasionalmente reducir o detener temporalmente su terapia hormonal en previsin de procedimientos mdicos tales como las cirugas. Particularmente, deben cesar el tratamiento con estrgeno entre dos y cuatro semanas antes de cualquier ciruga mayor, con el n de reducir el riesgo de eventos tromboemblicos. Es til discutir cualquier interrupcin temporal de las hormonas con la usuaria con la suciente antelacin.
133
134
135
Jr. Paraguay 478, Lima Cercado - Per Central Telefnica: (511) 203 9900 Fax: (511) 433-1578 vialibre@vialibre.org.pe www.vialibre.org.pe
136

Guia Gay Via Libre

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Guia Gay Via Libre

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Hombres gay, bisexuales, personas trans y otros hombres que tienen sexo con hombres

Origen y propsito de la gua

Espacios de socializacin para la comunidad GBT/HSH

Sobre el consumo de alcohol y drogas

Otros posibles factores de riesgo

Sexualidad, orientacin sexual, identidad sexual y gnero

Entendiendo la orientacin sexual

Dimensiones de la orientacin sexual

Trminos comnmente utilizados sobre la identidad sexual y de gnero

Entendiendo el concepto de Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH)

Manifestacin de la taxonoma GBT/HSH en el Per20

Tipos de relacionamiento entre GBT/HSH

Factores claves en la atencin centrada en el/la usuario/a

La importancia de la condencialidad en los servicios de salud, tomando en cuenta al estigma y la discriminacin

El servicio de salud centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH

Sobre la poltica y cultura institucional

Algunos pasos a seguir en la gestin del servicio para GBT/HSH

Formatos de registro y gestin de la informacin

Evaluando la situacin de pareja

Evaluando el tipo de prcticas sexuales

Evaluando los lugares de encuentro de parejas sexuales

Evaluando el estatus de VIH del/la usuario/a y de sus parejas

Evaluando la experiencia sobre el uso de condones

Evaluando el uso de alcohol y drogas

usuarios/as puedan hacer uso de estrategias de reduccin de daos.

Tomando la posta despus de la consejera del servicio

durante la prestacin de sus servicios profesionales a GBT/HSH.

Elementos claves del asesoramiento efectivo

Pasos para la asesora de cambio de comportamiento37

Etapas del cambio

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH

Algunas razones para el diagnstico de laboratorio para GBT/HSH

Pasos claves para la valoracin de las ITS

Algunos tipos de pruebas de laboratorio

GBT/HSH en bajo riesgo2

GBT/HSH en alto riesgo2

FORMULARIO AUTOADMINISTRADO SOBRE COMPORTAMIENTO SEXUAL

No, no tuve relaciones sexuales en el ltimo ao.

La mayora de veces No tengo sexo oral

4. Cun a menudo usted usa condones cuando tiene sexo vaginal?

La mayora de veces No tengo sexo vaginal

5. Cun a menudo usted usa condones cuando tiene sexo anal?

La mayora de veces No tengo sexo anal

Tuvo relaciones sexuales con trabajadoras/es sexuales? No No s S

EXAMEN FSICO Y COLECCIN DE MUESTRAS EN LA VALORACIN MDICA DE GBT/HSH

Hinchazn y sensibilidad en consistencia con el epiddimo.

(1): Es posible la transmisin, si existe lesin. (*): Bajo riesgo.

ITS, VIH y drogas

ITS/VIH y su conexin con la Inmunidad de las mucosas

Impacto de las ITS en el grupo

Seroprevalencia del VIH en la comunidad

42 Al citar el trmino trans, nos referimos a las travestis, transgneros y transexuales.

Visin general de la atencin primaria de salud para personas trans

La problemtica de salud de las personas trans

Algunos aspectos a considerar

Evaluacin de la salud de las trans y transexuales

El trnsito entre los gneros: hacia la feminizacin

Historia sobre los procedimientos de feminizacin

Manejo, evaluacin y prevencin primaria

El cncer (Cncer de mamas)

El cncer cervical (cncer de cuello uterino)

No existe evidencia sobre el apoyo que pueda brindar la Prueba de