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Intoxicaciones; frmacos especficos.

PARTICULARIDADES EN INTOXICACIN POR FRMACOS Antonio Atanes Bonome Bruno Rodrguez Gonzlez Plcido Mayn Conesa

CIDO VALPROICO La vida media oscila entre 5 y 20 horas. La intoxicacin aguda se caracteriza por hipotensin, taquicardia, bradipnea, hipo/hipertermia, hipernatremia, acidosis, ataxia, alteracin del nivel de conciencia, que puede evolucionar desde desorientacin hasta obnubilacin y coma profundo con depresin respiratoria. A nivel digestivo se ha asociado a pancreatitis y ms raramente a hepatotoxicidad. Manejo especfico 1. La naloxona ha demostrado su utilidad en intoxicaciones que presentaban un perfil clnico similar a la intoxicacin por opioides (miosis, coma, depresin respiratoria), utilizndose a dosis habituales en ese caso. 2. Puesto que habitualmente produce depresin respiratoria, la intubacin electiva y la ventilacin mecnica pueden ayudar a prevenir las secuelas tardas de la hipoxia. 3. Canalizar va venosa y monitorizacin. 4. Si disminucin de nivel de conciencia: glucosa 50% bolo de 20 ml y tiamina 100mg im. 5. A todos los pacientes hay que realizarles lavado gstrico con administracin de carbn activado debido a su lenta absorcin y la posibilidad de circulacin enteroheptica en las primeras 6 horas. 6. Resto de medidas segn tratamiento general de intoxicaciones. AINES Son frmacos muy extendidos y de gran uso. La vida media vara entre 2 y 5 horas. Las dosis consideradas txicas para los AINE ms utilizados son las siguientes:

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Dosis txicas AINES. Ibuprofeno Diclofenaco Ketoprofeno cido mefenmico Naproxeno Sulindac Fenilbutazona Piroxicam

>3 g >1,5 g >2 g >1,5 g >3 g >5 g >4 g >600 mg

En su intoxicacin pueden aparecer las siguientes manifestaciones clnicas: 1. Digestivas: nuseas, vmitos, dispepsia, epigastralgia, hemorragia digestiva. 2. Auditivas: acfenos. 3. Neurolgicas: alteracin de la conciencia, visin borrosa, diplopia, apraxia, nistagmo, convulsiones. 4. Metablicas: hiper/hipotermia, hiperventilacin, acidosis metablica. 5. Renales: retencin de sodio, potasio y agua, insuficiencia renal. 6. Cardiovasculares: hipotensin, bradicardia. 7. Dermatolgicos: exantema. 8. Hepticas. 9. Hematolgicas: ditesis hemorrgica por coagulopata. Manejo especfico 1. Puede realizarse lavado gstrico y administracin de carbn activado a dosis de 1 g/kg que se repetirn cada 4 horas. 2. El tratamiento sintomtico de las complicaciones incluir fundamentalmente: -Si hipotensin arterial, administraremos suero fisiolgico (300ml cada 20 minutos) para corregir la hipotensin; si persiste: aminas. -Si crisis comiciales utilizaremos benzodiacepinas. -Omeprazol iv para prevenir hemorragia digestiva. ANTAGONISTAS DEL CALCIO La mayora de los casos de muerte se deben a intoxicaciones con verapamilo, pero todos los dems frmacos son susceptibles de producir intoxicacin grave y muerte. Su accin se centra fundamentalmente a nivel cardiovascular. La hipoten

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sin y bradicardia son sntomas que suelen aparecer con prontitud. Pueden aparecer alteraciones del ritmo como BAV, ritmo de unin y asistolia. El nifedipino produce taquicardia sinusal refleja por vasodilatacin perifrica. Otras manifestaciones incluyen: 1. Pulmonares: depresin respiratoria, apnea, edema de pulmn, sndrome de distress respiratorio. 2. Digestivas: nuseas, vmitos, infarto intestinal (raro). 3. Neurolgicas: obnubilacin, confusin, farfulleo, coma, convulsiones, infarto cerebral. 4. Metablicas: hiperglucemia (leve), hiperpotasemia (leve). 5. Dermatolgicas: diaforesis, sensacin de calor/frio, cianosis distal. Manejo especfico 1. El manejo de la toxicidad cardiovascular se lleva a cabo mediante la administracin de gluconato clcico 0,2-0,5 mg/kg iv en 100 ml SG5% SSF en 15 minutos, seguido de perfusin 0,5-2 mg/kg/h. Tambin puede utilizarse como alternativa 1 ampolla de glucagn im. 2. El vaciamiento gstrico o el carbn activado pueden ser beneficiosos en la primera hora postingesta. La induccin del vmito es peligrosa y puede exacerbar la bradicardia y el bloqueo cardaco debido al estmulo vagal que produce.
A grandes rasgos, la intoxicacin por antagonistas del calcio se caracteriza generalmente por un inicio rpido de las manifestaciones, depresin SNC, bradiarritmias e hipotensin.

ANTICOLINRGICOS Los compuestos con propiedades anticolinrgicas, se pueden dividir en: Antidiarreicos y espasmolticos: atropina y oxibutina. Antihistamnicos H1: hidroxicina, clorfeniramina, difenhidramina, ciproheptadina, Antiparkinsonianos: amantadina, biperideno, benzotropina Neurolpticos: clorpromazina, tiotixeno, Antidepresivos tricclicos y tetracclicos: amitriptilina, imipramina, nortriptilina,... Alcaloides de la belladona y anlogos sintticos. En este grupo se incluyen frmacos utilizados como midriticos (atropina, tropicamida, ciclopentolato), en el tratamiento del asma/EPOC (bromuro de ipratropio) y en el tratamiento de las bradicardias (atropina).

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Su manifestacin clnica caracterstica es el denominado sndrome anticolinrgico caracterizado por una serie de signos como midriasis, sequedad de mucosas, falta de sudoracin axilar, piel caliente, fiebre, taquicardia, paresia digestiva y retencin aguda de orina. A nivel de SNC se aprecian alucinaciones, convulsin, coreoatetosis, delirio. Con dosis elevadas la estimulacin inicial es seguida por depresin de la conciencia.
Un aforismo utilizado para describir las manifestaciones clnicas de la intoxicacin anticolinrgica dice: caliente como una liebre, rojo como una remolacha, ciego como un murcilago, seco como un hueso y loco como una gallina

Manejo especfico 1. El lavado gstrico se realizar incluso cuando hayan transcurrido varias horas debido a la inhibicin de la motilidad intestinal que se produce. El carbn activado se administra en dosis mltiples a menos que aparezca leo paraltico. 2. El tratamiento de las complicaciones incluira la posible presencia de agitacin, crisis convulsivas o hipertermia fundamentalmente. Se manejarn segn medidas generales de intoxicaciones por frmacos. 3. Existen antdotos especficos que, aunque no estn disponibles en Atencin Primaria, es importante conocer: la fisotigmina y neostigmina. No se deben administrar a pacientes que hayan ingerido concomitantemente antidepresivos tricclicos, como tratamiento emprico del coma o en pacientes con alteraciones de la conduccin (BAV, prolongacin del complejo QRS). Adems su utilizacin no est exenta de riesgos. ANTICONCEPTIVOS ORALES Una dosis aislada no es peligrosa, por alta que sea; en general, los nios no presentan ningn sntoma, ni siquiera cuando han tomado 20 o 30 tabletas. Pueden observarse nuseas y vmitos y, en nias mayores de 4 aos, pueden sufrir hemorragias similares a una menstruacin e ingurgitacin mamaria. ANTIDEPRESIVOS CCLICOS Representa una de las intoxicaciones medicamentosas ms frecuentes y graves con una mortalidad cercana al 20%, situndose detrs de las ben-

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zodiacepinas como segunda causa de intoxicacin medicamentosa en nuestro medio. La dosis txica es de 10-20 mg. El comienzo de los sntomas ocurre de forma precoz. La mayora de los signos y sntomas ocurren en las primeras 6 horas. El cuadro puede progresar de forma brusca e impredecible, por lo que la actuacin inmediata y la observacin estrecha son obligadas. Fundamentalmente sus manifestaciones clnicas se centran en: 1. Cardiovasculares: -Alteracin electrocardiogrfica: Ensanchamiento del QRS > 100ms, en estos casos existe mayor riesgo de desarrollo de crisis convulsivas. Pero si es >160ms, existe alto riesgo de desarrollo de arritmias ventriculares. Este es el signo ms fiable para la valoracin de la gravedad de dicha intoxicacin. Aumento intervalo QT con desviacin del eje a la derecha. Esto se asocia a mayor probabilidad de presentar complicaciones graves. Bloqueo rama derecha. Bloqueo auriculo-ventricular, generalmente de 1 grado, siendo raros los de 2 y 3 grado. Taquicardia sinusal: es la alteracin ms frecuentemente asociada a esta intoxicacin, indicando que an existe absorcin continuada del frmaco. Arritmias ventriculares: la ms frecuente la TV, la cual puede ser difcil de distinguir de una taquicardia sinusal con QRS ancho cuando las ondas P no son visibles. La mortalidad de la TV en estos pacientes es alta. La torsade de pointes tambin se ha descrito pero es poco frecuente. La toxicidad de los antidepresivos cclicos desarrolla su mayor intensidad en las primeras 24 h, si bien se han descrito una serie de casos de arritmias o muertes sbitas entre 2 y 5 das despus. -Hipotensin: La aparicin de hipotensin puede asociarse o no a la prolongacin del QRS. Los factores favorecedores de su aparicin son: taquicardia o bradicardia, deplecin de volumen, hipoxia, hipertermia, acidosis, convulsiones o coingesta de sustancias cardiopresoras o vasodilatadores. En algunos casos se produce una

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hipertensin arterial leve y transitoria, la cual no precisa tratamiento. SNC: -Delirio caracterizado por agitacin, desorientacin o conducta psictica. Se produce por un bloqueo colinrgico, por lo que suelen aparecer otros sntomas asociados como hipertermia, xerostoma, midriasis, taquicardia sinusal, leo y retencin urinaria. -Coma que se produce generalmente en pacientes con QRS ancho. -Convulsiones y mioclonas, estas ltimas menos frecuentes. Las convulsiones se suelen asociar con QRS ancho. -Hipertermia. La muerte o secuelas neurolgicas se producen cuando la temperatura corporal supera los 41 C durante varias horas. Su morbilidad est favorecida por factores como la hipoxia e hipotensin. Sndrome anticolinrgico: Son los primeros sntomas que suelen aparecer en la intoxicacin por antidepresivos cclicos.

Ante un paciente con disminucin de nivel de conciencia y QRS ancho se debe sospechar este tipo de intoxicacin.

Manejo especfico 1. En estos pacientes siempre se debe canalizar un acceso intravenoso, realizar ECG (si es posible monitorizacin cardiaca), mantener pulsioximetra y hacer una observacin inmediata y continua durante el traslado al hospital de referencia. 2. El lavado gstrico est indicado dentro de las primeras 12 horas postingesta. La aplicacin de jarabe de ipecacuana no est indicada por el riesgo de broncoaspiracin. Se administra carbn activado de forma sistemtica y a dosis repetidas ya que con esto se disminuye la circulacin enteroheptica. 3. Ante una parada cardiorrespiratoria, se administra bicarbonato sdico, evitando la administracin de antiarritmicos IA, IC y betabloqueantes y manteniendo las maniobras de reanimacin durante un periodo mnimo de 1 hora. 4. Si aparecen complicaciones como prolongacin del QRS >100 ms, ondas R en aVR >3 mm, arritmias ventriculares o hipotensin arterial, se administrar bicarbonato sdico 1M, en dosis de 1-2 mmol/kg. Si persiste hipotensin arterial se administrarn

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cargas repetidas de SF a 300 ml iv; si no se produce respuesta positiva, utilizar aminas. Si aparecen crisis convulsivas se administra midazolam iv.

Una vez superadas las primeras 24 horas sin que aparezca ninguna de las complicaciones principales, la evolucin suele ser favorable. BARBITRICOS Han constituido una causa frecuente de intoxicacin hasta la dcada de los 60, luego su uso ha ido decreciendo. La intoxicacin leve produce cierto grado de sedacin con ataxia, habla farfullante, nistagmo, labilidad emocional y alteracin cognitivas, que se manifiestan a los 30 minutos postingesta. Si el grado de intoxicacin es mayor puede aparecer coma, depresin respiratoria, depresin miocrdica, hipotensin, trastornos cutneos (livideces, escarificaciones, eritemas, bullas), rabdomiolisis e hipotermia. El coma puede ser fluctuante, ya que los barbitricos afectan a la motilidad intestinal haciendo errtica su absorcin. Existe una hiporreflexia o arreflexia generalizada, flacidez muscular y signo de Babinski positivo. La depresin respiratoria es de presentacin precoz en forma de apnea o respiracin irregular. El edema pulmonar no cardiognico puede presentarse como complicacin. El tratamiento es similar a cualquier causa de EAP no cardiognico. Manejo especfico 1. Uno de los puntos ms importantes, es asegurar una va area permeable, ya que existe un elevado riesgo de broncoaspiracin. Mantener pulxiosimetra continua durante su traslado al hospital. 2. El lavado gstrico es til si se hace dentro de las primeras tres horas, excepto en los casos en los que se desarrolle ileo reflejo. La induccin del vmito con jarabe de ipecacuana est contraindicada. Si constatamos la presencia de ruidos intestinales se administra carbn activado. 3. Resto de medidas segn tratamiento general de intoxicaciones por frmacos. BENZODIACEPINAS (BZD) Hipntico-sedantes utilizados frecuentemente como ansiolticos, anticonvulsivantes y relajantes musculares.

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Clasificacin
Semivida larga (>24h) Semivida (5-24h) Clonazepam Clorazepato di potsico Clordiazepsido Diazepam Flurazepam Halazepam Ketazolam Quazepam intermedia-corta Semivida ultracorta (<5h) Alprazolam Bromazepam Clobazam Flunitrazepam Loprazolam Lorazepam Lormetazepam Oxazepam Midazolam Triazolam

Manifestaciones clnicas 1. SNC: alteracin de conciencia (desde somnolencia leve a coma), amnesia, disartria, ataxia (aparece en el 90% de los casos de intoxicacin), vrtigo, cefalea. 2. Respiratorio: depresin respiratoria, secundaria a depresin del SNC; suele ser mnima si no se ingiere de forma concomitante otra sustancia nociva. Neumona aspirativa. 3. Cardiovascular: hipotensin (rara), dolor torcico. 4. Ocular: midriasis, visin borrosa. 5. Digestivo: nuseas y vmitos, diarrea. 6. Otros: incontinencia urinaria, hipotermia, artralgias, fatiga. Efecto paradjico: desinhibicin de la conducta, comportamiento paranoico, hostilidad y depresin. Suele aparecer en pacientes con psicosis latente, afectacin cerebral orgnica o pacientes ancianos. La administracin por va iv puede producir parada cardiorrespiratoria, hipotensin y flebitis. En principio la ingesta de benzodiacepinas solas no suelen plantear grandes problemas. Es ms frecuente la aparicin de complicaciones con la administracin concomitante de sustancias como antidepresivos tricclicos, fenotiacinas, barbitricos, antihistamnicos. En ancianos el cuadro clnico se puede expresar como confusin, apata, hipodinamia, hipotona y bradipsiquia. En estos pacientes, fundamentalmente en los que padecen EPOC, dicha intoxicacin se puede presentar como una insuficiencia respiratoria global.

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Tratamiento 1. Instauraremos medidas de soporte generales prestando especial atencin al compromiso respiratorio. La amplia mayora de las intoxicaciones pueden tratarse de forma expectante. 2. Realizaremos un lavado digestivo y administracin de carbn activado si ha transcurrido menos de 1 hora tras la ingesta, para intentar disminuir su absorcin. 3. El antdoto empleado es el flumazenilo, que es un antagonista competitivo no especfico de los receptores benzodiacepnicos. Se administra en dosis iniciales de 0,3 mg en bolo iv cada 30 segundos, hasta un mximo de 3 gramos segn autores. Sus efectos se detectan entre 1 a 5 minutos. La duracin de su accin es de 1 hora, por lo que puede reaparecer sedacin haciendo necesaria la infusin continuada (0,10,4 mg/h). Reacciones adversas del flumazenilo: vrtigo, eritema facial, ansiedad y cefalea (desaparecen en unos minutos). Tambin incrementa la PIC si se administra en pacientes con TCE y PIC elevada. Contraindicaciones del flumazenilo: -Intoxicacin por antidepresivos tricclicos, teofilinas, litio, isoniacida, IMAO y cocana (incrementan el riesgo de convulsiones). -Pacientes tratados con benzodiacepinas para el control de convulsiones. Criterios de derivacin hospitalaria Los pacientes con intoxicacin por BDZ, se trasladaran al hospital, en funcin del nivel de conciencia (valorar que la sedacin puede reaparecer segn el tiempo desde la ingesta ya que, como se ha dicho, la duracin del flumazenilo es de una hora), complicaciones (aspiracin,) y si existe sospecha de intoxicacin voluntaria con ideacin autoltica. BETABLOQUEANTES Son frmacos de uso muy extendido. Los sntomas txicos aparecen entre 1-3 horas despus de la ingestin del frmaco, con excepcin del sotalol que puede tardar hasta 48 horas. La mayora de las muertes por sobredosis se deben al propanolol. Las manifestaciones y complicaciones de las sobredosis incluyen los siguientes sntomas y signos:

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Bradicardia. Hipotensin. Prdida de conciencia. Parada respiratoria o insuficiencia respiratoria. Hipoglucemia. Convulsiones (ms frecuente con propanolol). Broncoespasmo sintomtico (poco frecuente). Ensanchamiento del QRS y prolongacin del espacio QT, especialmente en la intoxicacin por sotalol, con la consiguiente predisposicin a desarrollar arritmias ventriculares tipo torsade de pointes. TV o FV (son raras). Hiperpotasemia leve. Hipocalcemia. Hepatotoxicidad, isquemia mesentrica o fracaso renal. Espasmo esofgico.

Manejo especfico 1. Principalmente hay que asegurar una va area permeable. El broncoespasmo no es un problema frecuente y los pocos casos responden bien a las nebulizaciones con beta-agonistas. Tener en cuenta que el signo inicial ms frecuente es la bradicardia, seguida de la hipotensin y disminucin de conciencia. 2. El carbn activado administrado a travs de sonda de lavado est indicado y debe repetirse su administracin ya que algunos betabloqueantes presentan circulacin enteroheptica. 3. En el tratamiento sintomtico de las complicaciones, destacar el papel del glucagn en la bradicardia sinusal grave, el cual se administra en bolo iv de 5-10 mg (5-10 ampollas) y su efecto dura 20 minutos, necesitndose luego perfusin iv continua (3 ampollas en 250 de S Glucosado al 5% a 5-50 gotas/min). Como reacciones adversas presenta nuseas, vmitos, hiperglucemia transitoria. CARBAMACEPINA Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan entre 4 y 8 horas despus de su ingesta oral, aunque puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de grandes dosis.

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Sus manifestaciones clnicas afectan a: 1. SNC: -La depresin del nivel de conciencia ocurre prcticamente en el 100% de los casos. Presenta fluctuaciones que traducen una absorcin intestinal errtica. -Alteraciones del movimiento como ataxia, movimientos coreoatetsicos o hemibalismo. -Signos de disfuncin cerebelo-vestibular: midriasis, nistagmo y oftalmopleja. -Signos anticolinrgicos. -Anomalas del tono muscular y reflejos. 2. Cardiovascular: Taquicardia e hipertensin arterial, seguida de hipotensin y anormalidades electrocardiogrficas como prolongacin del PR, QRS y QT. 3. Otros: Nuseas, vmitos, leo intestinal y retencin aguda de orina.

Manejo especfico 1. El empleo de carbn activado es el mtodo recomendado de descontaminacin digestiva en todo paciente sintomtico. Se realizar lavado gstrico cuando sea posible. 2. Resto de medidas segn tratamiento general de intoxicaciones por frmacos. DIGITLICOS La ingesta de cantidades superiores a 2-3 mg puede determinar una intoxicacin grave. Factores favorecedores de la intoxicacin son la insuficiencia renal, edad avanzada, hipotiroidismo y ciertos frmacos (amiodarona, tetraciclinas, espironolactona,.) entre otros. Las manifestaciones ms precoces incluyen sntomas digestivos como anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Otros sntomas sern debilidad, astenia, visin con halos amarillento-verdosos, cefalea, confusin y alucinaciones. Las manifestaciones cardacas incluyen trastornos del ritmo que se pueden presentar casi de cualquier forma: bradicardia, bloqueo sinusal y auriculoventricular, ritmo nodal, extrasstole ventricular, taquicardias supraventriculares y ventriculares,

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Manejo especfico 1. Es obligatoria la monitorizacin ECG. 2. El lavado gstrico est indicado en intoxicaciones masivas, si el paciente est poco sintomtico y ha pasado menos de una hora. Existe riesgo de provocar asistolia por estimulacin vagal. El carbn activado est indicado. 3. Las complicaciones se tratan de forma sintomtica. Recordar que los dos frmacos ms seguros para controlar las taquiarritmias ventriculares en la intoxicacin digitlica son la fenitoina y la lidocana. El masaje del seno carotideo es peligroso ya que puede producir asistolia y parada cardaca. En el tratamiento de esta intoxicacin, no deben utilizarse los B-bloqueantes, quinidina, procainamida ni disopiramida. En el caso de que sea necesaria una cardioversin elctrica (tcnica de alto riesgo en caso de intoxicacin digitlica, debido al mayor riesgo de asistolia), se realiza valorando de manera precisa el riesgo/beneficio y con choques de baja energa (25-50J). FENITONA Las manifestaciones clnicas ocurrirn en horas. La diana fundamental es el SNC, observndose una inhibicin cortical y excitacin cerebelo-vestibular. Como signos ms precoces nistagmo horizontal, ataxia y adormecimiento. En casos ms graves se puede ver nistagmo vertical o bidireccional, disartria y ataxia que impide la deambulacin, hiperreflexia y disminucin del nivel de conciencia. En grandes sobredosis puede estar presente coma y/o depresin respiratoria. La intoxicacin es raramente mortal. Manejo especfico 1. Puede realizarse lavado gstrico (teniendo en cuenta la posibilidad de bajo nivel de conciencia) y administrarse dosis repetidas de carbn activado (la fenitona presenta circulacin enteroheptica). 2. Resto de medidas segn tratamiento general de intoxicaciones por frmacos. GABAPENTINA Sus efectos secundarios incluyen fatiga, nuseas, somnolencia, vrtigos, disartria y marcha inestable. No hay datos sobre casos de intoxicacin ni sobredosis, pero parece que

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los cuidados de soporte son la mejor forma de tratamiento. No hay datos sobre la efectividad del carbn activado, aunque parece razonable pensar que debe limitar su absorcin. HIERRO La ingesta aguda resulta especialmente grave en nios, los cuales suelen ingerir de forma accidental preparados para adultos. El intento autoltico es la motivacin ms frecuente en adultos que sufren intoxicacin aguda. La dosis mortal de hierro elemental se sita entre 180-300 mg/kg, si bien entre 20 y 60 mg/kg aparecen sntomas gastrointestinales y en dosis mayores de 60 mg/kg toxicidad sistmica. Ejerce efecto sobre la mucosa gstrica, corazn, hgado y sistema nervioso central. Las manifestaciones clnicas se dividen en: Fase I (hasta 2h postingesta). Sntomas gastrointestinales como vmitos y diarrea. Puede existir hemorragia digestiva por el efecto custico del hierro. Fase II (2-12h postingesta). Se produce recuperacin. La mayor parte de las intoxicaciones acaban en esta fase. Fase III (12-48h postingesta). Existe toxicidad sistmica con depresin del nivel de conciencia y convulsiones, colapso cardiovascular y hemorragia digestiva. Fase IV (2-5 das). Es rara. Se presenta insuficiencia heptica observndose ictericia, hipoglucemia, elevacin de transaminasas y encefalopata heptica. Manejo especfico 1. El lavado gstrico est indicado cuando la dosis de hierro elemental sea mayor de 40 mg/kg. La induccin del vmito con jarabe de ipecacuana no es aconsejable y el carbn activado no es eficaz. 2. Resto de medidas segn tratamiento general de intoxicaciones por frmacos. 3. Existe un antdoto especfico, la desferroxamina, que se emplea en intoxicaciones graves. IMAO Presentan una vida media de 3,5 horas. Ingestas > 2 mg/kg son potencialmente letales.

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La toxicidad debida a los IMAO se debe a: Sobredosis de IMAO. Interacciones de IMAO con bebidas y alimentos. Interaccin de IMAO con otros frmacos. Su toxicidad produce un aumento de la actividad simptica que da lugar a tormentas en el SNC, sistema nervioso perifrico y cardiovascular. La toxicidad debida a sobredosis se inicia en horas y dura das, mientras que la debida a interaccin con alimentos/bebidas o frmacos, se inicia en minutos-horas teniendo una duracin de horas a das. En la sobredosis los sntomas sern debidos fundamentalmente a la estimulacin simptica en el SNC, en las interacciones con alimentos/bebidas se produce una estimulacin simptica en SNC y SNP y en la interaccin con otros frmacos, adems puede aparecer un sndrome serotoninrgico. Las manifestaciones clnicas se dividen en: 1. Neuromusculares: agitacin, midriasis, rigidez, hipertermia, coma, hiperreflexia, nistagmo, calambres, convulsiones, alucinaciones, papiledema. 2. Cardiovasculares: taquicardia sinusal, hipertensin, hipotensin, bradicardia, arritmias ventriculares.
Alimentos y bebidas que interaccionan con IMAO - Carnes y pescados ahumados, salados, - Vermut fermentados, marinados. - Quesos curados. - Alimentos caducados. - Habas. - Alubias. - Judas verdes. - Extractos de levadura. - Aguacate. - Chocolate. - Higos. - Uvas pasas. - Pltanos. - Salsa de soja. - Sopa china. - Cervezas. - Vinos. Frmacos que interaccionan con IMAO Anfetamina Cocana Fenciclidina Reserpina Metildopa Metilfenidato Tiramina Bretilio

Dopamina Efedrina Mefenteramina Cafena Aminofilina Teofilina Seudoefedrina

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La gravedad de las sobredosis es fcilmente subestimada porque las manifestaciones clnicas no son evidentes en las primeras 6-12 horas y pueden retrasarse hasta las 24 h, pudiendo persistir sus efectos biolgicos 2 semanas. Manejo especfico 1. Los cuidados de soporte habituales son esenciales. Resear que la lidocana es el frmaco de eleccin en el caso de arritmias ventriculares por IMAO. En caso de emergencia hipertensiva ante un intoxicado por IMAO, se recomienda el uso de nitroprusiato sdico iv, llevndose a cabo la dilucin de una ampolla de 50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%, recordando que los beta-bloqueantes y los antagonistas del calcio estn contraindicados. La hipotensin arterial puede responder a la administracin de cargas repetidas de 300 ml de suero fisiolgico. 2. La administracin temprana de carbn activado puede disminuir la absorcin pero no altera el curso clnico, estando el jarabe de ipecacuana y la acidificacin de la orina contraindicados. ISRS Los signos, sntomas y la morbimortalidad de la intoxicacin por ISRS son generalmente mucho menores que los producidos por antidepresivos cclicos. Un gran porcentaje de pacientes con sobredosis no desarrollan sntomas. La fluoxetina puede producir crisis convulsivas al cabo de 9-16 horas de su ingesta. Tambin puede estar presente temblor, nuseas y vmitos, mioclonas, somnolencia, taquicardia, alteraciones electrocardiogrficas (prolongacin del QRS y QT). La sertralina produce fundamentalmente temblor, somnolencia, confusin, nuseas y vmitos, midriasis, sequedad de boca y parestesias. La venlafaxina puede originar una disminucin del estado de conciencia, nuseas y vmitos, diarrea, crisis convulsivas, hipertensin arterial y taquicardia. El citalopram puede prolongar el QT y QRS y asociarse a fibrilacin ventricular y convulsin. Todos ellos pueden originar el denominado sndrome serotoninrgico (ms frecuente si asociacin con IMAO, levodopa, litio, meperidina, buspirona,

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dextrometorfano, pentazocina, clorimipramina). Pensaremos en esta posibilidad diagnstica ante taquicardia, escalofros, hipertermia, agitacin, mioclonas, hiperreflexia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones. Puede acompaarse de convulsiones y bajo nivel de conciencia. Est constitudo por alteraciones neurolgicas, cardiovasculares, metablicas,.Se har tratamiento sintomtico de las manifestaciones clnicas. El tratamiento especfico es ciproheptadina, pero no est disponible en primaria. Manejo especfico 1. El vaciado gstrico mediante lavado orogstrico no est demostrado que sea eficaz. La administracin de carbn activado est indicada si el paciente acude al centro en las 2 primeras horas de la ingesta del txico. Los vmitos persistentes pueden retrasar su administracin. La utilidad de dosis repetidas de este ltimo no est demostrada. No est indicada la administracin de jarabe de ipecacuana por posible desencadenamiento de una crisis comicial. 2. En caso de aparicin de crisis convulsivas y agitacin con delirio se tratan con benzodiacepinas como midazolam iv. 3. Resto de medidas segn tratamiento general de intoxicaciones por frmacos. LAMOTRIGINA Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, cefalea, vrtigo, temblor. El cido valproico inhibe su metabolismo doblando su vida media. No hay datos sobre casos de intoxicacin ni sobredosis. PARACETAMOL Es el analgsico-antipirtico ms utilizado, que produce toxicidad principalmente heptica a dosis >7,5 g en adultos y 150 mg/kg en nios. Su dosis letal es de 0,5 g/kg. Las manifestaciones clnicas se dividen en: Fase I (primeras 24h postgingesta): anorexia, nuseas, vmitos, palidez, malestar, sudoracin. Pueden estar asintomticos. Fase II (24-48h postingesta): desaparicin de los sntomas anteriores. Se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho, aumento de enzimas hepticas y oliguria. Fase III (72-96h postingesta): mxima alteracin de la funcin heptica con ictericia, trastornos de la coagulacin, insuficiencia

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Intoxicaciones; frmacos especficos.

renal. Pueden reaparecer anorexia, nuseas, vmitos y malestar general. Fase IV (7-10 das postingesta): si el paciente sobrevive, desaparicin de la insuficiencia heptica.

Manejo especfico Debe iniciarse siempre en todo paciente que haya ingerido en las ltimas 16 horas una dosis >7.5 g en adultos y >150 mg/kg en nios, sin esperar a las cifras plasmticas de paracetamol. 1. El lavado gstrico est indicado en las primeras 2 horas postingestin del frmaco. Si no se conoce con exactitud el momento de la ingestin, o si existen otros txicos implicados, siempre debe realizarse. El jarabe de ipecacuana no est indicado. El carbn activado es til en las primeras 4-6 horas postingestin o cuando no hay certeza del tiempo transcurrido. 2. El antdoto es la N-acetilcistena, -vo: inicial 140 mg/Kg. Mantenimiento 70 mg/Kg/4 h. -iv: bolo 150 mg/Kg en 250 ml SG 5% (15 min), 50 mg/Kg en 500 ml SG 5% (4 h) y 100 mg/Kg en 500 ml SG 5% (16 h). BIBLIOGRAFA Medicina de Urgencias y emergencias. Gua de diagnstico y protocolos de actuacin. 4 Ed Luis Jimnez Murillo. Manual de diagnstico y Teraputica mdica 12 octubre. 6 Ed. Medicina Interna Farreras Rozman 16 Ed. Tratado de Medicina de Urgencias M.S. Moya Mir. 1 Ed. 2011. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias 3Ed. 2010.

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