CONSECUENCIAS PSICOLGICAS DE LAS AMPUTACIONES Dra.

M Jess Gayoso Orol Psiquiatra especialista en Geriatra Hospital Virgen de la Poveda Madrid

Como prembulo, una reflexin: Existe, an hoy en da, un arquetipo en el inconsciente colectivo sobre la persona amputada? Podemos negar la presencia de un condicionante psico-social que asocia connotaciones negativas a la imagen de una persona amputada, lisiada? La existencia de este acervo comn puede condicionar que la persona amputada sufra, todava, una prdida de aceptacin por parte de sus iguales, un rechazo condicionado, en este caso, por prejuicios sociales. Igualmente, el propio sujeto puede reflejar, tras la amputacin, creencias propias deletreas sobre la invalidez y la prdida fsica. Estos aspectos simblicos son importantes para entender, en parte, las consecuencias psicolgicas que tendr la amputacin puesto que los sentimientos de humillacin o de vergenza, potencialmente generados, son especialmente gravosos para el psiquismo humano. El ser humano es, intrnsecamente, un ser social y necesita del grupo para mantener estable su autoestima. En el caso del sujeto amputado existe un riesgo atvico de exclusin social y, dependiendo de los valores esgrimidos, puede verse seriamente amenazada la necesidad que tiene toda persona de conservar el respeto de los dems y el respeto por si mismo. Una sociedad como la nuestra que enaltece la belleza, la juventud, el vigor y la salud, puede amplificar el golpe que, para la imagen corporal, supone una amputacin y el paciente puede sentir disconfort en pblico independientemente de la merma funcional sufrida. La amputacin es un problema real, en el que las coordenadas del sujeto le sitan en unas circunstancias negativas causadas tanto por el dolor fsico, como por la invalidez percibida. Ha de sobreponerse al dao subjetivo que le suponga la nueva situacin, al estrs emocional resultante de comprender que, independientemente de lo que consiga recuperarse, vivir con una deformidad el resto de su vida. Dependiendo de las creencias y circunstancias de cada individuo existirn ms o menos posibilidades de claudicar emocionalmente o de adaptarse con xito. En todo caso, este proceso de adaptacin a la perdida, la reaccin psicolgica, ser fundamental para evolucin funcional y el proceso rehabilitador. Consecuencias psicolgicas Es obligado reconocer que disponemos de escasa bibliografa en la que soportar afirmaciones concretas o razonablemente validadas. Por otra parte, el termino consecuencias psicolgicas es extremadamente vago. Se reconoce, de manera general, que dichas consecuencias sern diferentes segn sea la edad del sujeto. La vivencia, aun compartiendo determinados aspectos, no puede ser la misma en la amputacin primaria del nio que nace con una malformacin que en la amputacin traumtica del sujeto joven tras, por ejemplo, un dramtico accidente de trfico. Ambas, evidentemente, difieren tambin de la amputacin terminal que se le realiza a una persona mayor, e incluso muy mayor, para alargar o incluso para salvar su vida. Las consecuencias

secundarias a cada una de estas circunstancias se relacionaran con los atributos psicolgicos y fsicos propios de edades y situaciones concretas. Otro aspecto reconocido es que, de manera grupal, la extensin de la perdida (sea esta de uno o de mas de un miembro) no parece estar directamente relacionada con las dificultades psicolgicas de la persona amputada. Estas consecuencias psicolgicas van a depender, fundamentalmente, de aspectos de ndole personal, siendo el factor ms influyente en la adaptacin emocional a la amputacin la propia visin que el sujeto tenga del problema. Es posible que no exista un proceso psicolgico genuino derivado del hecho de la amputacin, pero no puede negarse una mayor incidencia de trastornos del estado de nimo, una mayor presencia, en definitiva, de cuadros depresivos. Otra plyade sintomtica esgrimida de mayor hostilidad, dependencia, inhibicin ansiedad o compulsividad, carece de base estadstica que la fundamente en datos. Ello sin olvidar que, en ocasiones, las conductas observadas dependen en gran medida de la propia percepcin del observador quien, con toda probabilidad, dar ms importancia a aquello que esta dispuesto, de antemano, a observar. Se ha calculado que en torno al 70% de los pacientes entre 40 y 60 aos sometidos a una amputacin requieren apoyo psicolgico, idealmente iniciado antes de la ciruga y no nicamente en la fase final de adaptacin a la prtesis. Existe menos informacin, causa efecto, en el caso de las personas mayores (sujetos entre 65 y 75 aos), los ancianos (entre 75 y 85 aos) y en los muy ancianos o mayores de 85-90 aos, en los que probablemente exista tambin menor asistencia psicolgica. Para ellos se ha calculado una necesidad de asistencias en, al menos, la mitad de los casos. An reconociendo las diferencias posibles entre poblaciones, la experiencia emocional del paciente amputado, considerada de manera general, puede ser traumtica y como cualquier acontecimiento vital desestructurante, puede dar lugar a una profunda angustia en el paciente y en sus familiares, despertando miedos e inseguridades. La amputacin supone una prdida y por tanto un duelo que, en el caso del amputado, no se limita a la prdida de un miembro concreto, si no que se extiende a todas las otras prdidas que la amputacin implica: prdida de capacidad fsica con limitaciones funcionales, prdida de comodidad por presencia de dolor, astenia o vivencia de miembro fantasma y perdida en la apariencia fsica muy mediatizada por la esttica. Pero el duelo, tambin en este caso, es un proceso de adaptacin que, pasando por distintos estadios, ayuda a comprender y tolerar la nueva situacin. Inicialmente se tiende a negar el problema. Es la fase de negacin mas evidente en las amputaciones traumticas o inesperadas. El pensamiento predominante es imposible que me est pasando esto a mi, seguro que no es para tanto protege emocionalmente del primer impacto. Es el estado de shock, menos frecuente en amputaciones quirrgicas programadas. Despus aparecer la rabia, es la fase del enfado, con irritabilidad y bsqueda de culpables (Dios, los mdicos, otro), pasada la cual el paciente entrar en una fase de regateo, con esas mismas figuras u otras similares, en un intil intento de posponer la amputacin. Ante esa evidencia de futilidad, la rabia es sustituida por la tristeza, apareciendo un nimo depresivo, es la fase depresiva y la ms complicada de este proceso de adaptacin. Aunque no siempre debe considerarse un autentico trastorno depresiva, con frecuencia pueden presentarse en esta fase alteraciones del sueo, sentimientos negativos sobre la realidad y el futuro, desesperacin e incluso ideas de muerte. Superada esta situacin, llega la fase de aceptacin emocional que permite afrontar cognitivamente la situacin y adaptarse a las nuevas circunstancias.

A pesar del sufrimiento psicolgico que conlleva todo este proceso del duelo es normal y adaptativo, tendente a facilitar que con el tiempo se asuma la prdida para lo que resulta conveniente poder expresar los sentimientos asociados en cada una de sus etapas. Es muy importante la forma en que se realice el duelo y como se elabore, pues existe riesgo de desarrollo patolgico si este duelo no se hace, o se hace mal, y de ello van a depende las consecuencias psicolgicas de la amputacin. Se considera que unas dos o tres semanas es un tiempo razonable para este proceso, aunque un periodo normal de duelo puede durar meses. Es muy importante que el equipo de profesionales que atienden a estos pacientes tenga una formacin especfica en acompaamiento teraputico. El asesoramiento conocido como counseling se basa en la creencia de que la mayora de las personas son capaces de resolver sus propios problemas si se les da la oportunidad. Utilizando tcnicas de counseling se ayuda a clarificar pensamientos y sentimientos del paciente y se le ayuda a explorar distintas opciones o soluciones. La comunicacin teraputica debe estar basada en la confianza, el respeto y la calidez; estableciendo metas y reforzando la vala del paciente. El profesional ha de tener capacidad de practicar una escucha activa, emptica y con preguntas abiertas que permita la expresin de emociones por parte del paciente. Pero, ha de advertirse que, si no se consigue volver a caminar en los meses siguientes a la amputacin, las consecuencias psicolgicas pueden ser muy negativas. Es fundamental que los procesos rehabilitadores y de protetizacin se realicen precozmente y de forma retroactiva la ayuda psicologica ha de ser igualmente temprana. Por otra parte, en este proceso de adaptacin es importante ser conscientes de que la esperanza, que tenga o se le de al paciente, pues aun siendo una parte importante, cuenta con un aspecto negativo y hay que procurarse no alimentar falsas esperanzas que puedan hacer que la gente postergue el seguir adelante con sus vidas y a la larga interferir con la felicidad. En los pacientes crnicos se ha visto que quienes asumen su enfermedad son ms felices que los que esperan mejorar. La misma explicacin que justifica que las personas viudas se recuperan emocionalmente mejor con el tiempo que las separadas. No hay posibilidad de ms regateo. En todo caso, sera aconsejable un acompaamiento psicolgico en cuasi el 100% de los pacientes, explorando tanto la funcin fsica (Qu consecuencias funcionales prev el paciente?, Qu piensa el que podr o no podr hacer?, Cules eran sus capacidades previas?) como otro aspecto, muy importante, como es el dolor y la incomodidad fsica resultante de la amputacin, sin olvidar la tolerancia a la prtesis.Aun siendo mucho lo que se ha avanzado en ortopedia, todava puede tener vigencia la afirmacin que dice que un miembro artificial cmodo es aquel cuyo grado de incomodidad no sobrepasa los lmites de la tolerancia, y el paciente debe ser consciente de ello. El tercer aspecto a considerar es el valor que, para el paciente, tiene la apariencia externa, la imagen corporal, que en general estar muy influenciada por su edad y tambin por el sexo. En la conducta de la persona amputada, no debe olvidarse que la personalidad previa ser un factor predictivo de su adaptacin a la nueva situacin. En funcin del modelo de procesamiento utilizado a lo largo de su vida as responder ante ella. En este sentido, ser fundamental estudiar con el sujeto su manera de recibir y resolver dificultades (Cmo ha resuelto previamente los problemas y crisis de la vida?, Cules son sus habilidades?, Cmo ha afrontado dificultades y desgracias anteriores?, Cules son sus necesidades actuales?). Y, muy importante Cul es su grado de independencia

ante estas dificultades? Hemos de indagar si ha sido una persona de pensamiento flexible o rgido, y si su conducta ha sido activa o pasiva frente a crisis pasadas. Se sabe que la mayora de las personas que estn expuestas a un estrs potencialmente depresogeno (y la amputacin es una situacin que requiere un importante reajuste psicolgico, social y emocional), no sufren una depresin clnicamente significativa. En estos casos el proceso de duelo, ms o menos prolongado, se resolver satisfactoriamente. Pero, una de cada tres personas, en estas mismas circunstancias dolorosas, desarrollara un autentico trastorno del estado de nimo o depresin clnica. Evidentemente existen una serie de factores que pueden aumentar el riesgo de este desarrollo depresivo. En este sentido, destacar una pobre integracin social previa a la amputacin. Queda comentado que las relaciones sociales influyen en la medida que el individuo se sienta rechazado, fuera del grupo de iguales, pudiendo aumentar la amputacin el rango de exclusin si ya existe, previamente, condicionamientos de introversin y aislamiento social. Carecer de confidentes, no comprender ni previa, ni inmediatamente, ni a posteriori, la necesidad de la amputacin y atribuir sus causas a terceros (fases primarias del duelo no realizadas) tambin favorecen un desarrollo emocional patolgico. Otros factores esgrimidos en este mal devenir son: la escasa actividad deportiva con anterioridad a la amputacin, la situacin de reamputacin y aspectos tcnicos como las amputaciones realizadas en hospitales no especializados y el largo tiempo transcurrido entre la amputacin y la adaptacin a la prtesis. Las consecuencias psicolgicas de una amputacin, queda dicho, van a depender de muchas variables individuales, existiendo una vulnerabilidad previa que determinar que, ante la misma situacin y acontecimientos, unas personas se depriman y otras no. Esta vulnerabilidad est relacionada con la forma de procesamiento mental, cognitivo y emocional, previo, activndose, en los casos de desarrollo patolgico, esquemas disfuncionantes de actuacin ante sucesos estresares y dolorosos. El factor patgeno clave, para que uno de estos sucesos favorezca la aparicin de depresin clnica, es que la experiencia traumtica despierte en el individuo sentimientos de humillacin, de falta de salida y de opresin, que a su vez son percibidos como un ataque a su autoestima. La amputacin puede llevar adjunta estas caractersticas, por ello se reconoce un aumento en su potencialidad depresgena. Un funcionamiento cognitivo patolgico, favorecedor de mayor riesgo depresivo es el descrito en la clsica triada cognitiva de A. Beck que implica tres patrones en la visin que el sujeto tiene de si mismo, de su futuro y de sus experiencias. En este modelo el sujeto tiende a subestimarse con una visin negativa de si mismo, siendo adems crtico y experto en auto atribuciones negativas sobre si mismo (no sirvo para nada, nunca podr recuperarme). Adems, tiende a hacer interpretaciones negativas de sus experiencias, sin aprender de experiencias pasadas con una visin del mundo caracterizada por obstculos insuperables y demandas o autoexigencias exageradas. Este tipo de sujetos se sienten derrotados y frustrados ya al comienzo de la experiencia, con una visin de futuro negativa en la que se anticipa que la dificultad actual y el sufrimiento continuarn indefinidamente (siempre ser as, nunca cambiara). Este patrn de pensamiento de no sirvo, no puedo y adems es imposible est ligado claramente a la presencia de sntomas depresivos. Ante estos pensamientos antecesores de desarrollo depresivo, que en menor medida pueden ser pasajeros y frecuentes en otras personas, es importante reconocer la

respuesta de afrontacin del sujeto. Cada vez se da mas importancias, por su potencial pernicioso, al estilo cognitivo de procesamiento mental denominado rumiativo, un modelo basado en la repeticin recurrente de pensamientos depresivos, dndole vueltas continuamente a los mismos aspectos negativos o dolorosos de la experiencia, en una retroalimentacin circular. Se acompaa de preguntas intiles tipo por qu? o por qu a m? Es una forma de pensar que va a aumentar las atribuciones negativas, ya dolosas de la amputacin. Aumenta el pesimismo y las interpretaciones negativas sesgadas. Facilita el acceso a recuerdos negativos y disminuye la efectividad a la hora de solucionar problemas. Tan importante como todo lo anterior es que este estilo rumiativo disminuye el efecto beneficioso que supone el apoyo social como amortiguador del estrs. Para afrontar el problema y no alargar el sufrimiento es importante que el sujeto aprenda a reconocer las situaciones que le generan malestar psquico y a distinguir sus estados de nimo. Debe ser consciente de que gastar mas en los deseos que en las necesidades puede generar decepcin y ansiedad, por lo que es importante que el paciente sea capaz de aceptar sus tanto sus capacidades como sus limitaciones. En esta direccin, el compartir sus problemas con otras personas que hayan pasado por circunstancias similares, con otras personas amputadas, es un aspecto favorecedor de esta aceptacin. A pesar de ello, muchas personas necesitarn ayuda profesional. En la edad avanzada Se reconoce que en general, los pacientes mayores se adaptan mejor a las perdidas que los jvenes, sobre todo si estas son esperadas y, en un importante porcentaje, aceptan bien su incapacidad fsica. En muchas ocasiones, adems, la amputacin alivia la presencia de un dolor isqumico crnico. Otra cosa diferente es el mayor riesgo que presentan estos sujetos mas mayores, derivado de la presencia de pluri patologa previa, de desarrollar cuadros confusionales peri quirrgicos, siendo mas frecuentes en mayores de 75-85 aos sobre todo si previamente exista ya cierto deterioro cognitivo o demencia. Mas del 50% de los ancianos amputados tienen deterioro cognitivo y por ello un riesgo importante de desarrollar delirium o sndrome confusional post quirrgico. Esta es una complicacin que va a ocurrir, de manera general, en el 30-50 % de los pacientes ingresados en reas quirrgicas y que se ver facilitada, como se ha dicho, por la presencia de pluripatologia y, muy importante, de polifarmacia, esto es, de consumo de 4 o mas frmacos. El Delirium o Confusional agudo, que empeora y se facilita claramente con el uso de restriccin fsica, es un cuadro potencialmente reversible pero tambin una situacin de gravedad y mal pronostico incluso vital, sin olvidar el riesgo de cronificacin si no se aborda adecuadamente. En las personas mayores, la edad superior a 80 aos, el sexo femenino, la presencia de deterioro cognitivo previo, la discapacidad y la polifarmacia, son criterios de fragilidad para sntomas depresivos. No debe olvidarse que la mayora de las amputaciones son debidas a causa vascular. En el paciente mayor esta enfermedad vascular y los factores de riesgo (HTA, diabetes y dislipemias), son marcadores de riesgo de trastorno afectivo y generan, por otra parte, vulnerabilidad cognitiva intrnsecamente relacionada. El riesgo social, a su vez, tiene una asociacin estadsticamente reconocida como factor de fragilidad afectiva. Por ello, en el anciano, es fundamental determinar el grado de apoyo e implicacin familiar en los cuidados y fomentar desde el principio la autonoma del paciente en la medida que eso sea posible.

Bibliografa recomendada: 1. Arranz LC, Perez F, Petidier R. Cmo se manifiesta la depresin en la poblacin geritrica: Comorbilidad y dependencia funcional.. Jimenez JM. Depresin en el anciano Otra epidemia del siglo XXI? SEGG Natural Ed Madrid 2008; 2:3660. 2. Baldwin RC, Anderson D, Black S, Evanz S, Jones R, Wilson K. Guideline for the manegement of late-life depression in primary care. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18:829-838. 3. Carrasco P, Barrio .E Relacin de ayuda en pacientes amputados de causa vascular durante la estancia hospitalaria. Hospital Ramn y Cajal, Madrid. Congreso de enfermera vascular 2008. 4. Christensen BK. Modelos de procesamiento cognitivo de la depresin. Ed Medical Trends. Barcelona 2006. 5. Gayoso M.J, Sanz A.M. Cuadros Confusionales Agudos. En Sndromes y Cuidados en el paciente geritrico. Guillen Llera F. 2 Ed 2007. 6. Gladwell M. Inteligencia intuitiva Porque sabemos la verdad en dos segundos? Tauros, Madrid 2005;1:13-19 7. Raya R. Lozano B. La depresin en el paciente con enfermedad arterial perifrica. Hospital de Bellvitge, L'Hospitalet. Congreso de enfermera vascular 2007 8. Serra M.R. El paciente amputado, labor de equipo. Springer-Verlag Ibrica Barcelona 2001. 9. Verdugo M.A. Personas con discapacidad: perspectiva psicopedaggicas. Siglo veintiuno 1995. 10. Williamson G. M. Restriction of Normal Activities Among Older Adult Amputees: The role of Public Self-Consciousness. Journal of Geropsychology 2008