Germana lvarez-Garcilln Tema 8. TRASTORNOS DEL SUEO 1.- INTRODUCCIN El sueo es necesario para la supervivencia.

Pasamos un tercio del da durmiendo. Tiene una funcin homeosttica, un papel regulador del organismo, al permitir que ste se recupere del desgaste producido por la actividad tanto fsica como psquica que se realiza durante la vigilia. Variables como edad, estado emocional, salud, estilo de vida y demandas sociales. A partir de los 50 (siempre aproximadamente) tanto la continuidad, como la duracin y la profundidad del sueo se ven reducidas, descendiendo el tiempo total de sueo hasta una media de 6 horas. En funcin de las ondas del electroencefalograma se distinguen dos tipos de sueo: el sueo de ondas lentas (No-REM, o tambin llamado sueo tranquilo) y ondas rpidas (sueo REM). Estadio 1 - Fase de adormecimiento. 5 minutos. Transicin de la vigilia al sueo. -Movimientos oculares lentos y la actividad muscular comienza a disminuir. Estadio 2 -fase de sueo ligero. No movimientos oculares - msculos estn relajados. Se pueden producir pequeas sacudidas. No-REM - El ritmo respiratorio y la frecuencia cardaca disminuyen. Estadio 3 -1 fase de sueo profundo. Ondas delta entre el 20% y el 50% del tiempo. -Las ondas delta son ondas muy lentas (frecuencia entre 0,2 y 3,5 Hz). No hay movimientos oculares y apenas actividad muscular. Estadio 4 - sueo profundo. Similar al estadio 3, pero con predominio de las onda delta durante ms del 50% del tiempo. El estadio 3 y el 4 son los que conforman el sueo profundo. REM (Rapid Eye Moviment) las ondas son rpidas, semejantes a las que se obtienen en estado de vigilia, por eso se llama tambin sueo paradjico. En esta fase conviven inactividad muscular con actividad cerebral y movimientos oculares. SUEO 1 fase No-REM 2 fase REM 3 No-REM (slo los estadios 3 y 4) 4 fase REM. De manera cclica. Los ciclos se repiten 4 o 5 veces a lo largo de la noche (con duracin media de 90 minutos). La duracin de la fase No-REM y REM no es igual en todos los ciclos. En los primeros la fase REM es corta, pero va aumentando en los siguientes. En el ltimo tercio de la noche hay predominio de la fase REM, incluso las fases del sueo profundo desaparecen. 2.- CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO. Etiologa no se halla implicada otra enfermedad mental, una enfermedad mdica o el consumo de algn tipo de sustancia. Consecuencia de alteraciones endgenas en los mecanismos del ciclo sueo-vigilia. stos a su vez se subdividen en disomnias y en parasomnias. Agrupan los trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueo. Disomnias Insomnio primario Hipersomnias Trastornos del ritmo circadiano (como los producidos por cambio de huso horario y por cambios de turno de trabajo). Parasomnias Agrupan los comportamientos problemticos durante el sueo. Pueden ocurrir durante la fase No-REM Terrores nocturnos y el sonambulismo, o en la fase REM como las pesadillas.

Germana lvarez-Garcilln INSOMNIO PRIMARIO cuando una persona manifiesta durante al menos un mes dificultad para dormirse (insomnio inicial o de latencia) o para mantenerse dormido (insomnio intermedio o de mantenimiento) o dificultad para volver a dormirse despus de haber despertado prematuramente (insomnio terminal o tardo). Debe manifestar la persona un malestar clnicamente significativo o deterioro en algunos de sus aspectos de funcionamiento diario. El problema no debe ser consecuencia del padecimiento de un trastorno psiquitrico, enfermedad mdica o de la ingestin de alguna sustancia (el adjetivo primario indicaba eso). As lo establece el DSM-IV-TR. DISOMNIAS HIPERSOMNIAS excesiva somnolencia o sensacin de adormecimiento durante el da. Este sntoma es caracterstico de dos trastornos la narcolepsia adems de la excesiva somnolencia durante el da (ataques de sueo) que resultan reparadores para la persona. 1-Narcolepsia al menos uno de los siguientes sntomas: 1 Cataplejia: episodios sbitos de prdida bilateral de tono muscular, normalmente asociado a emociones fuertes 2 Alucinaciones onricas o parlisis del sueo en la fase de transicin entre el sueo y la vigilia - fenmenos caractersticos del sueo REM. 2-El sndrome de apnea obstructiva del sueo. Es la forma ms frecuente de trastorno del sueo relacionado con la respiracin. + frecuente en varones de mediana edad con obesidad, sobre todo del tronco y en personas con cuello grueso. PARASOMNIAS PESADILLAS episodios de ensoacin que producen una elevada angustia en la persona y que provocan su despertar Fase REM - ms probables en la segunda mitad de la noche, cuando esta fase es ms larga. TERRORES NOCTURNOS Los terrores nocturnos son episodios de despertar brusco, normalmente precedidos de llanto o un grito de angustia, que suceden durante las fases de sueo de ondas lenta (No-REM), por lo que suelen restringirse al primer tercio. La persona suele tener los ojos despierto pareciendo despierta pero no lo est. No responde a los intentos de sus allegados para tranquilizarla y en el caso de que llegara a despertarse se suele mostrar desorientada y confusa. A la maana siguiente la persona no suele acordarse del episodio o lo hace de forma fragmentada. Son mucho ms frecuentes en nios. Entre un 1% y un 6% los sufren de forma recurrente. Parece que interviene alguna predisposicin gentica. 2.5 Sonanbulismo Son comportamientos motores que ocurren, al igual que los terrores nocturnos, en la fase No -REM y por ello, suelen aparecer en el primer tercio de la noche. Suele levantarse, deambular por la casa, vestirse, lavarse, peinarse, orinar, abrir o cerrar puertas y ventanas...(conductas frecuentes en su vida). Aunque ve, pues esquiva los obstculos, no est despierto ni responde al entorno. Resulta muy difcil despertarlo y si se despierta se muestra desorientado y confuso, no recordando nada. Si no se le despierta la persona sigue durmiendo tras el episodio y tampoco recuerda nada a la maana siguiente. Presenta gran similitud con los terrores nocturnos por lo que es muy probable que ambos trastornos sean variantes de una misma patologa. De hecho algunos autores sealan que ambos trastornos son manifestaciones de un mismo continuo nosolgico, en el que los terrores sera la manifestacin ms severa y el sonambulismo la ms leve. La ocurrencia mayor es en nios. Considerado como trastorno y no como episodios aislados afecta a un 1%-5% de los nios. El inicio de los episodios es entre los 4-8 aos y la prevalencia mayor entre 10 y 14 aos.

Germana lvarez-Garcilln 3. MODELOS EXPLICATIVOS.

Dada la diversidad de los trastornos del sueo, no hay un solo modelo que de explicacin a toda esta diversidad 3.1 Modelo de cronificacin de los problemas de sueo. Existen una serie de variables que pueden considerarse como factores de riesgo o predisposicin a padecer problemas de sueo. Por ejemplo ser mujer (estudios demuestran que es dos veces ms frecuente que en hombres), la edad, o tener algn familiar que presenta un patrn de sueo alterado. Tambin la activacin neurovegetativa se considera un factor de riesgo o vulnerabilidad: es un hecho que las personas que padecen insomnio suelen estar ms activas. Lo que no est claro es si la activacin es slo la causa o tambin la consecuencia de tener un patrn de sueo crnicamente alterado. Entre los factores que contribuyen a precipitar un problema de insomnio es el estrs, debido por lo general a haber vivido experiencias vitales estresantes como muerte de un ser querido, divorcio, problemas de salud, familiares o laborales. Aunque la mayora de estos problemas de sueo desaparecen una vez finalizada la situacin conflictiva, algunas personas continan experimentando dichos problemas ms all de la situacin que los precipit, debido al desarrollo de ciertas conductas desadaptativas que se dan durante el episodio agudo y que, como se ver, tienden a perpetuar y cronificar el problema. Se consideran factores perpetuantes las estrategias que con frecuencia se ponen en marcha ante los episodios transitorios de insomnio y que, con el tiempo, acaban convirtindose en hbitos incorrectos que mantienen el problema del sueo. Entre estas conductas perpetuantes la ms ampliamente considerada es el incremento del tiempo de permanencia en la cama. Concretamente suele observarse una tendencia a acostarse ms temprano y/o a levantarse ms tarde junto a pequeas siestas diurnas. Todos estos comportamientos conducen, como sealan Perlis y cols. (2009) al emparejamiento errneo de la oportunidad de dormir con la habilidad de dormir lo que, a la larga, conducir a que la persona pase despierta periodos de tiempo prolongados por la noche. Las propuestas teraputicas de Bootzin al respecto pasan por suprimir las actividades que se realizan en la cama y el dormitorio para distraerse del problema del sueo (leer, ver la televisin, or la radio, etc) ya que terminan siendo factores que contribuyen a perpetuar el propio problema de sueo.

Perpetuantes Precipitantes Predisponentes

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3.2 Modelo integrador del insomnio Morn parte por considerar el papel de la activacin como antecedente de los problemas de insomnio, es decir parte de asumir que la activacin regula el equilibrio entre sueo y vigilia y que un nivel excesivo de activacin interrumpe la secuencia natural de relajacin y somnolencia que conducen al sueo. La activacin suele jugar un papel causal al inicio de los problemas de sueo. El modo en que se manifiesta la activacin es peculiar de cada persona (fisiolgico y/o cognitivo). Con los problemas de sueo suelen surgir una serie de cogniciones disfuncionales y hbitos desadaptativos que, de forma circular se van retroalimentando y contribuyen al mantenimiento de la activacin, y por ende, de los problemas de sueo. Igual ocurre con las consecuencias. Las consecuencias de una noche de insomnio se manifiestan a la maana siguiente mediante alteraciones diversas (del estado de nimo, disminucin del rendimiento, fatiga, etc.) contribuyendo a recordar a la persona sus problemas de sueo e incrementar su nivel de activacin. Cuando esto ocurre de forma reiterada las consecuencias diurnas se acentan, por lo que la persona suele acabar por asumir la incontrabilidad de su insomnio, lo que conduce a una mayor alteracin de su estado de nimo (por indefensin) y a un incremento de su activacin cognitiva que, irremediablemente, contribuyen a la exacerbacin, mantenimiento y perpetuacin de sus problemas de insomnio.
Cogniciones disfuncionales: - preocupacin por el dficit de sueo - pensamientos reiterativos sobre las consecuencias - explicaciones poco realistas

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3.3 Modelo conductual interactivo del sueo. La duracin como la estructura del sueo depende de cuatro ejes o variables: tiempo, organismo, conducta y ambiente. En tiempo se recoge los aspectos temporales del sueo: ciclo circadiano sueo-vigilia a lo largo de 24 horas. En organismo entra la edad de la persona, sus preferencias y necesidades de sueo as como su estado fisiolgico. En conducta todo lo referente a las actuaciones que realiza la persona y que pueden afectar al sueo: relajarse, hacer ejercicio antes de acostarse, cena copiosa, etc. En ambiente se recoge informacin como temperatura de la habitacin, ruidos, comodidad de la cama, etc. Este modelo integra una gran cantidad de factores que se ven implicados en los problemas y trastornos del sueo, sealando asimismo cules son los aspectos que deben formar parte de la evaluacin y tratamiento de este tipo de problemas.

Activacin:

INSOMNIO

- emocional - cognitiva

Hbitos desadaptativos: - tiempo excesivo en cama - Horario irregular de sueo

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4. EVALUACIN. Los datos necesarios para la evaluacin de los problemas y trastornos de sueos suelen recogerse mediante procedimientos subjetivos, ya que los objetivos son caros y pueden requerir que las personas puedan pasen una noche en un laboratorio de sueo. Los tres procedimientos subjetivos de evaluacin son: la entrevista, los auto-registros del sueo y los cuestionarios. Finalmente tambin se analizarn las medidas objetivas ms relevantes en la evaluacin de los trastornos del sueo. 4.1 La entrevista clnica. El objetivo es la elaboracin de la historia del sueo de la persona. Se pueden utilizar una forma abierta de entrevista o con ms o menos grado de estructuracin Lacks (1993) propone una entrevista estructurada desarrollada en 53 preguntas. Se puede encontrar una muestra de estas preguntas en la pgina 565 del libro. Un ejemplo de entrevista semi-estructurada se debe a Morn y se encuentra en la pgina 566, se utiliza para guiar la recogida de datos para que el terapeuta pueda cumplimentar la Insomnia Interview Schedule. Para la recogida de datos siguiendo un modelo abierto, en la pgina 567 vienen unos apartados propuestos por Comeche y Vallejo, que pueden servir como gua y que cubren la mayor parte de los aspectos relacionados con los problemas y trastornos del sueo. 4.2 Auto-registros del sueo. Este tipo de registros suelen recoger informacin de una serie de datos objetivos (hora a la que persona se acuesta, etc) as como de otros parmetros subjetivos que deben ser estimados por la persona. En la pgina 568 hay un modelo. Por la noche se cumplimentan los datos correspondientes a sus siestas diurnas y a la maana siguiente los de la noche anterior para que no interfieran negativamente en la conciliacin del sueo. Los datos son estimaciones y estn sujetos a subjetividad, pero este hecho es importante porque en la mayora de los casos lo que realmente importa es la percepcin que tiene la persona de sus problemas de sueo. Los auto-registros se deben adaptar a cada caso ampliando el n de columnas (medicacin, actividad en la cama,...). Los datos aportados en la primera o dos primeras semanas suelen utilizarse para establecer la lnea base del problema. 4.3 Cuestionarios.

Germana lvarez-Garcilln Como complemento a la informacin aportada por la entrevistas y los auto-registros, el clnico puede disponer de otros procedimientos de auto-informe como cuestionarios, inventarios o escalas. Como ejemplo presentan cuatro: Escala de somnolencia de Epworth-ESE, ndice de calidad de sueo de Pittburg, ndice de deterioro de sueo y Escala de creencia y actitudes sobre el sueo. No creo que haya que entrar en pormenores de ninguno de ellos. 4.4 Procedimientos objetivos. Cuando la informacin proporcionada por los medios subjetivos vistos anteriormente es insuficiente, se utilizan los procedimientos objetivos para aportar informacin de otros parmetros como actividad cerebral o los movimientos oculares. A continuacin vamos a analizar las dos medidas objetivas ms relevantes en los trastornos del sueo. - La polisomnografa nocturna es el patrn de oro para el registro del sueo. La polisomnografa nocturna requiere que durante al menos una noche, la persona duerma en un laboratorio del sueo, mientras se registran de forma simultnea tres medidas bsicas (electroencefalografa, electromiografa y electrooculografa); adems en algunos casos (apnea) estas tres medidas deben ser complementadas con la medida de las actividades electrocardiogrfica y respiratoria. Proporciona informacin objetiva de los parmetros del sueo (latencia, nmero de despertares, etc.), revela la arquitectura del sueo que presenta el paciente (los difuntos estadios y ciclos del sueo) y permite detectar de forma objetiva alguna de las alteraciones no fcilmente detectables mediante informes subjetivos (p. ej. piernas inquietas y apnea obstructiva) - La actigrafa de mueca es un pequeo dispositivo del tamao y forma de un reloj que registra la actividad motora de la persona. Asocia los periodos de movimiento a vigilia y de reposo al sueo. Esto puede ser problemtico y necesita de contrastacin pues podra considerar estados de vigilia pero de reposo como de sueo. Es bastante barato, sencillo de utilizar, poco intrusivo y puede ser til para nios o personas con demencia. Funcionando varios das detecta el patrn general de sueo-vigilia.

5. TRATAMIENTO. En general, la primera lnea de actuacin en cualquiera de los trastornos del sueo es la intervencin mdica, ya que lo normal es que el paciente comience por la consulta al mdico de cabecera. En muchos casos el tratamiento farmacolgico resulta insuficiente por los hbitos y cogniciones desadaptativas que adquiere el paciente, necesitando una intervencin cognitiva conductual. 5.1 Insomnio. Segn se ha dicho anteriormente el tratamiento ms frecuentemente utilizado en el caso del insomnio es el farmacolgico, concretamente las benzodiacepinas. Debido a los efectos secundarios y problemas asociados, especialmente al intentar dejarlos, y a la conducta y cogniciones desadaptativas adquiridas por el paciente, el tratamiento cognitivo conductual se hace imprescindible.

Germana lvarez-Garcilln Vamos a describir cada uno de los procedimientos para el tratamiento del insomnio teniendo en cuenta el nivel de eficacia que tienen cuando han sido utilizados aisladamente. En la actualidad se han demostrado ms eficientes los tratamientos multicomponentes aplicados en forma individual o colectiva. En el prximo punto se har una propuesta de este tipo. Cabe tambin decir que muchos de los problemas de insomnio que se ven en la prctica clnica son secundarios a un trastorno mental primario, como depresin o trastorno de estrs post-traumtico. Las estrategias son esencialmente las mismas cuando es primario a cuando es secundario. En los casos en que es secundario el tratamiento del insomnio debe ser prioritario ya que si no se trata puede suponer un factor de riesgo para las recadas del primario y para los intentos de suicidio. La relajacin: se pretende mejorar el elevado nivel de activacin fisiolgica que se observa en muchos pacientes. La modalidad ms utilizada es la relajacin muscular progresiva. Esta considerado un tratamiento empricamente validado (o bien establecido). En la actualidad sigue formando parte de muchos programas multicomponente que se aplican bajo al etiqueta comn de Terapia Cognitivo Conductual del Insomnio. Control de estmulos:pretende regular el horario de sueo de la persona y restringir la realizacin de actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habitacin y especialmente en la cama, de modo que el conjunto de estmulos presentes en el dormitorio se asocien nicamente con la conducta de dormir. Es un procedimiento bien establecido y forma uno de los componentes ms relevantes de los programas multicomponentes. El control de estmulo incluye una serie de recomendaciones como: 1.- Acostarse para dormir slo cuando se tenga sueo. 2.- No permanecer en la cama despierto ms de 15-20 minutos. Debe levantarse si no lo consigue. 3.- Si nuevamente en la cama la persona no consigue dormirse, debe repetir el paso anterior. 4.- Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse, aunque se haya dormido poco 5.- Evitar dormir durante el da. 6.- Usar la cama y el dormitorio exclusivamente para dormir (o para relaciones sexuales) 7.- Instaurar una serie de rutinas, si es posible relajantes, antes de irse a la cama. La higiene del sueo. Con la higiene del sueo se intenta controlar: 1 los factores ambientales relacionados con el sueo (ruido, luz, temperatura,etc) y 2 ciertos hbitos inadecuados que pudieran afectar negativamente al sueo (bebidas con cafena, dieta, ejercicio,etc). La higiene del sueo como tcnica aislada parece tener una eficacia limitada, pero mejora combinada con otras tcnicas. Es un tratamiento en fase experimental. Algunas pautas de la higiene del sueo son: 1.- No ingerir bebidas estimulantes entre 4-6 horas antes de acostarse 2.- No fumar antes de acostarse y tampoco hacerlo si se despierta 3.- No se aconseja ingerir alcohol entre 4 y 6 horas antes de acostarse 4.- Limitar el consumo de alimentos cerca de la hora de acostarse. La leche puede ser una excepcin. Si la persona se despierta por la noche, no debe comer. 5.- Se desaconseja ejercicio fsico intenso entre 3 y 4 horas antes de acostarse 6.- Controlar factores ambientales (ruido, almohada, temperatura, etc).

Germana lvarez-Garcilln La restriccin del sueo es una tcnica que consiste en reducir la cantidad de tiempo que la persona pasa en la cama, retrasando para ello la hora de acostarse, de forma que el tiempo total de permanencia en cama coincida con el tiempo que se estima que dicha persona est realmente dormida. Conforme vaya avanzando el procedimiento, se ir adelantando la hora de acostarse. Es un tratamiento probablemente eficaz, siendo escasas las investigaciones de esta tcnica como monoterapia. Suele utilizarse en combinacin con otras tcnicas. Ya hemos dichos que en los ltimos tiempos la tendencia ha sido la de seleccionar las tcnicas que aisladas han sido eficaces y combinarlas en programas multicomponentes. Estos programas son etiquetados como Terapia Cognitivo Conductual del Insomnio. Hay numerosas investigaciones que avalan la eficacia de estas terapias multicomponentes (aunque cada programa presente su combinacin tcnica). Son tratamientos bien establecidos. 5.2 Hipersomnias. Narcolepsia: La somnolencia diurna de la narcolepsia suele tratarse con frmacos estimulantes, acompaados de antidepresivos que ayuden a mejorar la cataplexia, si fuera necesario. Es conveniente practicar regularmente ejercicio fsico y extremas las pauta de higiene del sueo. Una estrategia que se est investigando es la programacin de siestas diurnas. Se trata de pequeos periodos de descanso programados, de entre 10 y 30 minutos, dos o tres veces al da. Las siestas parecen ser eficaces. Son un tratamiento en fase experimental. Apnea obstructiva del sueo. El tratamiento de la apnea descansa basicamente en un procedimiento que consiste en la aplicacin de una presin positiva continua de aire durante el sueo, y que se conoce por las siglas CPAP (pronunciado cepap). Se considera un tratamiento con apoyo emprico. Aunque se aplica en mbito mdico, la demanda es cada vez mayor para que se integre en clnicas multidisciplinares donde el psiclogo se ocupara de implantar las adecuadas medidas conductuales para fomentar la adherencia al tratamiento, ya que se trata de un procedimiento que puede resultar desagradable y que los pacientes tienden a abandonar. Otro foco de investigacin en la apnea del sueo es la modificacin en el estilo de vida del paciente, sobre todo en dos direcciones: 1 prdida de peso y 2 control de consumo de alcohol, tabaco y frmacos depresores del sistema nervioso central antes de acostarse. Se ha demostrado una correlacin positiva entre la prdida del peso y la mejora de la apnea. Asimismo algunos estudios sealan la conveniencia de evitar dormir en decbito supino, recomendndose la posicin lateral. Los tratamientos de prdida de peso y los cambios en la postura del cuerpo son considerados como tratamientos en fase experimental. 5.3 Pesadillas Desensibilizacin sistemtica. Fue el primer tratamiento que se aplic a las pesadillas. Tanto por la acumulacin de estudios de caso nico como por los estudios de grupo conducidos posteriormente, la DS es considerado un procedimiento bien establecido para el tratamiento de las pesadillas. Variantes de la DS como DS de autocontrol y DS mediante movimientos oculares han mostrado su eficacia en casos nicos por lo que a falta de nuevos estudios experimentales se consideran tcnicas en fase experimental La exposicin tambin ha sido utilizada en el tratamiento de las pesadillas. Los trabajos iniciales de los aos 70 se centraron en un formato de exposicin masiva o inundacin. A pesar de que los resultados demuestran la reduccin de las pesadillas, debido a la escasa muestra de los estudios slo puede considerarse

Germana lvarez-Garcilln en fase experimental. Posteriormente en los aos 90 se aplicaron tcnicas de autoexposicin mediante un manual enviado por correo postal. Los resultados permiten considerar a la autoexposicin como una estrategia probablemente eficaz. Tcnicas de repaso en imaginacin (IRT) es un tratamiento considerado como bien establecido. A demostrado su eficacia tanto en pesadillas primarias como en las secundarias de trastornos de estrs post-traumtico. Es destacable tambin el mantenimiento de las ganancias teraputicas en estudios de seguimiento a un plazo de entre 18 y 30 meses. Se suele realizar en sesiones grupales de 4 a 8 personas. Recientemente en 4 sesiones de 2 horas, donde en las dos primeras sesiones se abordan diversos aspectos psicoeducativos centrados, bsicamente, en el reconocimiento del impacto que tienen las pesadillas sobre el sueo, en los motivos por los que las pesadillas pueden seguir persistiendo, y se hace una introduccin al procedimiento de ensayo en imaginacin. En las dos sesiones finales se ensean los tres pasos especficos de esta tcnica que son: 1 Seleccionar una pesadilla y escribirla 2 Elaborar una nueva versin de esta pesadilla en la que se pueden cambiar los contenidos segn el propio gusto. Esta nueva versin se presenta a los otros miembros de grupo y se comenta entre ellos. 3 Repasar mentalmente la nueva versin de cada pesadilla. Este repaso debe realizarse durante los siguientes 3 meses, dedicando a ello entre 5 y 20 minutos al da, y trabajando de forma simultnea un mximo de tres pesadillas. Adems de aprender esta tcnica en los pasos anteriormente indicados, las dos ltimas sesiones se dedican a aprender aspectos relevantes sobre la forma en que opera la imaginacin, y a la valoracin y desarrollo de la imaginacin como vehculo de cambio. La hipnosis ha sido utilizada con xito tanto en adultos como en nios. Es considerada en fase experimental. 5.4 Terrores nocturnos y sonambulismo. Ambas parasomnias tiene bastante aspectos en comn: se producen en la fase del sueo de ondas lentas (No-REM), en la misma franja horaria (en el primer tercio de la noche) y adems la falta de contacto con la realidad del paciente. Son mucho ms frecuentes en la infancia, por lo que la primera actuacin del psiclogo debe ser informar y tranquilizar a los familiares hacindoles saber que no son problemas graves y que lo normal es que vayan desapareciendo, de forma espontnea, con la edad. Se recomienda a los familiares que durante los episodios intenten tranquilizarlo, y en caso de sonambulismo, reconducirle a la cama y esperar a que vuelva a dormirse. No es conveniente tratar de despertarlo (no porque sea peligroso sino porque no tiene ninguna utilidad). En caso de sonambulismo hay que adoptar medidas de seguridad que garanticen la integridad del paciente ya que el sonmbulo no coordina adecuadamente sus movimientos durante el episodio y por tanto puede correr peligro. Es conveniente tambin regularizar horarios evitando el consumo de ansiolticos y alcohol, y controlando las actividades que puedan alterar emocionalmente al paciente durante la tarde-noche. Despertares programados. Esta tcnica consiste en que un familiar o allegado registre la hora de aparicin de los episodios de terror o sonambulismo durante un periodo de unas dos semanas. A continuacin y basndose en estos datos se le pide que despierte a la persona cada noche entre 15 y 30 minutos antes de la hora a la que habitualmente se produce el episodio. Debe procurarse que el despertar sea lo menos brusco posible y enseguida dejarlo dormir. Esta pauta se

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Germana lvarez-Garcilln mantiene hasta que la persona consigue 7 noches seguidas sin episodios, momento en que se pasa a retirar gradualmente el procedimiento. Cuando son nios, el grado de aceptacin y cumplimiento por parte de los padres suele ser bueno, ya que coincide ms o menos con la hora de acostarse de los progenitores. Hipnosis. Existen diversos estudios tanto de caso nico como de grupo que aportan evidencia de la eficacia de los procedimientos hipnticos en el tratamiento de los terrores nocturnos y del sonanbulismo. Describen dos experiencias de auto-hipnosis: una con 27 pacientes adultos (la mayora con ambos trastornos) en los que las inducciones hipnticas eran grabadas y luego utilizadas como auto-hipnosis antes de dormir; la segunda con nios se usaba una metfora del cerebro como un ordenador y los terrores como fallos que se solucionaban al reprogramar el ordenador. Ambas tcnicas estn consideradas tratamientos en fase experimental. 6. PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO. Este programa integra, siguiendo una secuencia sistemtica, cuatro estrategias cognitivo-conductuales que han demostrado empricamente su eficacia en el tratamiento del insomnio crnico: el control de estmulos, la restriccin del sueo, la higiene del sueo y la terapia cognitiva. Suele aplicarse en 8 semanas, con sesiones semanales entre 30 y 120 minutos. Se puede hacer tanto colectiva (combina sesiones individuales y colectivas) como exclusivamente individuales, que ser la que se exponga aqu. De forma resumida podra sealarse que este programa est indicado en los siguientes casos: - Cuando la persona presenta problemas sustanciales de continuidad del sueo (inicio o mantenimiento): si necesita 30 minutos o ms para conciliar el sueo; si pasa 30 minutos o ms despierto durante la noche; si estas dificultades se producen 3 noches o ms por semana. - Si el paciente manifiesta que su funcionamiento diario est afectado por el insomnio o bien reconoce que existen aspectos de su vida o funcionamiento que mejoraran si su insomnio se resolviera de inmediato. - Si existen factores conductuales que, a modo de estrategias compensatorias, mantienen el problema de insomnio (siestas diurnas, lecturas en la cama, etc) - Cuando se comprueba que el insomnio se mantiene mediante activacin condicionad, es decir, cuando la habitacin, la cama, la hora de acostarse, etc. se han convertido en estmulos que elicitan un estado de activacin. Veamos las ocho sesiones Primera sesin: Evaluacin de acogida. Su duracin est entre 60 y 120 minutos. El objetivo es evaluar el trastorno, adecuacin de la intervencin a cada caso y el entrenamiento del paciente para que realice un diario de sueo que debe cumplimentar para determinar la lnea base (entre una y dos semanas). Se deben recoger datos de su historial

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Germana lvarez-Garcilln mdico, los sntomas relacionados con los problemas de sueo, ambiente en que duerme, grado de motivacin para el cambio, etc. Para ello debe cumplimentar una serie de cuestionarios, que suele hacer en la misma sesin. En el caso de que el paciente est utilizando medicacin hipntica sedante, se requiere proceder a su discontinuacin (bajo supervisin mdica). Si est en tratamiento con antidepresivos pero interfieren con el tratamiento cognitivo conductual se deja que siga su pauta normal durante la intervencin. Se le informa de la duracin del tratamiento y que es posible un empeoramiento transitorio al inicio. Finalmente hay que explicarle la necesidad de que realice un diario de sueo, en el que cada da se registren los datos ms relevantes de su problema, ensendole a cumplimentarlo. Debe registrar los datos al da siguiente y no debe introducir ninguna modificacin en su rutina por el momento salvo darle la vuelta al despertador y slo mirar la hora al acostarse y al levantarse. Segunda sesin: Inicio del tratamiento Esta segunda sesin tambin dura entre 60 y 120 minutos. El objetivo es la adaptacin del tratamiento a las caractersticas del caso, explicacin didctica de los procedimientos que se van a comenzar a aplicar (restriccin del sueo y control de estmulos) propiciando la motivacin y adherencia del paciente al programa de tratamiento. La sesin comienza con la revisin de los diarios de sueo. Los tres parmetros que ms interesan son: latencia del sueo, despertares nocturnos y tiempo total de sueo, que sern plasmados en un grfico, que se ir completando semana a semana. Lo primero que debe comentarse es la diferencia que suele haber entre el tiempo total de sueo y el tiempo en la cama. El cociente entre ambos es denominado eficiencia del sueo (se multiplica por 100 para expresarlo en porcentaje). Es un parmetro a mejorar de ah que haya que introducir cambios como no permanecer en la cama despierto. Tambin hay que corregir: acostarse antes, levantarse despus y hacer actividades en la cama que le distraigan mientras no se duerme. Esas conductas son las responsables de su problema de insomnio. En este contexto se le habla de las dos primeras tcnicas a utilizar: la restriccin del sueo y la tcnica del control de estmulos. Con la restriccin del sueo hay que establecer una hora fija de acostarse y de levantarse que se debe seguir la prxima semana (incluidos los festivos). Aunque se tenga sueo no se debe ir antes a la cama y se debe levantar a la hora establecida (aunque se siga con sueo). El tiempo total en cama se debe igualar a tiempo en que total de sueo que la persona ha registrado en la lnea base. Esta tcnica debe combinarse con la tcnica de control de estmulos lo que implica que el tiempo de espera hasta acostarse debe hacerlo fuera de la habitacin. Como ya se explic, si llegada la hora de acostarse, en el plazo de 30 minutos no se duerme, debe levantase y salir de la habitacin, hasta sentir sueo. En el caso de que vuelvan a pasar otros 30 minutos sin dormir debe repetir la operacin. Es conveniente prevenir a la persona de que la primera semana es probable que se encuentre somnolienta durante el da, pero que es transitorio. Tercera sesin: Valoracin del sueo e higiene del sueo. La duracin de esta sesin es algo menor, entre 45 y 60 minutos. Comienza como la anterior, con la revisin y representacin grfica de los datos del sueo. Calculamos la Eficiencia del Sueo con las medias de los tiempos de sueo y en cama (como se hizo la semana pasada). Si la Eficiencia del Sueo es del 90% o superior se considera que el tratamiento est teniendo efecto, por lo que se procede a aumentar el tiempo en la cama en 15 minutos. Si la Eficiencia se encuentra entre 85% y 90% no se hace ninguna modificacin y se espera a la semana siguiente. Si es inferior al 85% se restringe en 15 minutos la hora de acostarse (se acostar 15 minutos despus). Hay que explicarlo para que no lo considere un castigo. Podemos encontrarnos problemas de adherencia en estos primeros momentos que hay que detectar.

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En esta tercera sesin tambin se dar una explicacin de las pautas de higiene que debe poner en marcha. Se les dar en un cuadernillo y se le dice que las vaya leyendo en voz alta mientras el terapeuta le dar la razn cientfica de dichas pautas.

Cuarta sesin: Valoracin del sueo. Se trata de una sesin de corta duracin (30 a 60 minutos) que se dedica bsicamente a revisar los diarios, realizar los grficos, evaluar el cumplimiento de las pautas de higiene del sueo y los logros conseguidos y realizar los ajustes necesarios en los horarios en funcin de la media semanal del porcentaje de Eficiencia del Sueo, utilizando los mismo criterios que la semana anterior. En el caso de que tampoco en esta semana se produjeran logros clnicos (eficiencia del 85% o superior), y una vez comprobado, a travs del diario del sueo, que el paciente ha cumplido adecuadamente las prescripciones, debera optarse por retrasar en otros 15 minutos la hora de acostarse y, de forma simultnea, reevaluar el caso por si existe algn dato que no ha sido detectado o contemplado adecuadamente. As, en el caso de detectarse un exceso de activacin fisiolgica, se recomienda aumentar el tratamiento con entrenamiento en relajacin y seguir con el resto del programa durante 1 o 2 semanas, hasta comprobar si as se produce una mejora en la eficiencia del sueo. Quinta sesin: Valoracin del sueo y terapia cognitiva. De 60 a 90 minutos. En esta sesin, tras la evaluacin semanal de los diarios, el cumplimiento y el ajuste de la hora de acostarse en funcin de los resultados, se procede a abordar las preocupaciones y creencias negativas sobre el sueo, mediante reestructuracin cognitiva. Se ensea al paciente a identificar y registrar los pensamientos negativos (no voy a ser capaz de dormir en toda la noche, maana me quedar dormido al volante y tendr un accidente) y se inicia ya en la consulta la reestructuracin cognitiva. Sesiones sexta y sptima. Valoracin del sueo. Es una sesin corta (30-60 minutos). Se hace como en las sesiones anteriores pero integrando los nuevos aprendizajes del tratamiento, revisando los nuevos pensamientos negativos detectados y sus esfuerzos por reestructurarlos. Octava sesin. Valoracin del sueo y prevencin de recadas. De 30 a 60 minutos. El primer objetivo es valorar los logros del programa. Se hace hace una comparacin de las semanas con la lnea base en cada uno de los parmetros del sueo. Como segundo objetivo se aborda la prevencin de recadas. Para ello se hace una revisin del modelo conductual del sueo. Se seala que algunas de las medidas adoptadas durante la intervencin podrn ir flexibilizndose con el paso del tiempo, sin embargo hay medidas que deben incorporarse a los hbitos de la persona y mantenerse en el tiempo.

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Germana lvarez-Garcilln Se debe sealar que aunque los logros del tratamiento se mantienen, es normal padecer algn episodio transitorio de insomnio. Es importante que esas circunstancias la persona adopte las tres medidas siguientes para prevenir que el problema se cronifique: 1 no compensar la prdida de sueo, 2 volver a realizar de inmediato los procedimientos de control de estmulos, y 3 si el insomnio permanece despus de unos das, iniciar la restriccin del sueo. 7. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO. El tratamiento cognitivo conductual ha demostrado, en poco ms de cuatro dcadas de historia, ser una alternativa de tratamiento eficaz para muchos de los problemas y trastornos del sueo. Puede concluirse que su eficacia est empricamente validada en el caso del insomnio y las pesadillas, y est en vas de serlo en el resto de los trastornos estudiados. Todava queda mucho trabajo por realizar. Ejemplo de estos retos de futuro son: la validacin emprica de los procedimientos que todava se encuentran en fase experimental; la optimizacin de los procedimientos para adecuarlos a poblaciones con necesidades especiales; la necesidad de analizar y confirmar la eficacia de los tratamientos con medidas objetivas, como la polisonmografa o la actigrafa; y la adecuada difusin de la eficacia de estos tratamientos de modo que sus beneficios se hagan extensivos al mayor nmero posible de personas. En relacin con el ltimo aspecto, Haynes y Bootzin piensan que hay que pasar de la eficacia a la efectividad. Parten de que habiendo probado su eficacia el tratamiento cognitivo conductual del insomnio, resulta descorazonador que el problema sea deficiente detectado y tratado. Ellos sealan cuatro mitos sobre el insomnio que deberan ser refutados para intentar paliar estas deficiencias. A saber: 1.- La necesidad de ser un experto en investigacin del sueo para tratar satisfactoriamente el sueo. La formacin bsica del psiclogo proporciona competencias para tratar el problema del insomnio, aunque sera deseable una formacin ms especfica en este mbito. 2.- El insomnio secundario a un trastorno mental no debe ser tratado ya que ste mejorar cuando mejore el trastorno primario. Es un error, ya que est demostrado que muchos de los problemas de insomnio no mejoran tras el tratamiento del trastorno mental primario, y tambin el insomnio no tratado supone un riesgo de recada en depresiones, incluso un riesgo de intentos de suicidio. 3.- Los problemas de insomnio son una parte inevitable de los problemas crnicos. Es un hecho que el tratamiento cognitivo conductual ha demostrado ser efectivo con personas mayores as como con pacientes con trastornos mdicos crnicos. 4.- Los pacientes ya han tratado de hacer esas cosas y no les ha funcionado. Es cierto que no todos los pacientes que reciben tratamiento experimentan mejora clnicamente significativa. La experiencia con estos pacientes resistentes al tratamiento es que muchos de los que dicen haber intentado seguir las recomendaciones propias de la higiene del sueo no lo han hecho de forma sistemtica.

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