Frente 1 folha

PTS-PERMISSO DE TRABALHO SEGURO

Empresa Contratante: Data: 1-Descrio do Trabalho:

rea: /

Equipamento(s) utilizado(s):

2-Analise dos Riscos Envolvidos: Queimaduras (Trmica, Qumica e Ao Eltrica) Exploso (Gs, Vapor e P) Quedas / Batida Contra Incndio Asfixia / Intoxicao Temperatura (Baixa ou Elevada) Contaminao por Radiao Ionizante Choque Eltrico/Vazamento / Derramamento Outros: 3-Equipamentos de Segurana EPC e EPI (Alem dos basicos utilizados): EPC Cabo de Segurana ou Guia Kit de Primeiro Socorros Proteo de partes Moveis de Maquinas e Equipamentos Maca Barreiras de Conteno (Produtos Perigosos) Desfibrilador Equipamento de Resgate em Altura Radio Comunicador ou Telefone Quarda Corpo Equipamento de Iluminao Equipamentos de Ancoragem de Cabo Guia ou de Segurana Medidor Multi Gs NR 33 Equipamentos de Sinalizao Luminosa (Giroscpio) Demarcadores de Area Exaustores / Insufladores Trip de Resgate Barreiras (Contato Eltrico NR 10) Aterramento Eltrico NR 10 Barreiras (Radiao Ionizante) Extintor Equipamento de Ar Mandado

Presso /

EPI (Alem dos basicos utilizados) Protetor Facial Cinto de Segurana Animais peonhentos e Qumicos) Avental (PVC ou Couro) Contra Agentes Qumicos) Proteo Trmica (Brao e Ante Brao) Vespas, Abelhas e Marimbondos) Mascara Autnoma e de Fuga nico Agente Qumico Colete Reflexivo 4-Verificar as Condies de Segurana: Verso 1 folha Botas de Segurana (locais alagados, Roupas de Segurana (Proteo Roupas de Segurana (Ataques de Respiradores com filtros combinados ou

4.1- Equipamentos e ou Instalaes (Fontes de Energia Eltrica, Mecnica e Trmica) foram? Desligadas ou Desenergizadas Despressurizadas Resfriadas Purgadas / Inertizadas Bloqueadas Etiquetadas Verificadas e Testadas 4.2- necessrio o isolamento da rea? No NA 4.3- Foram Considerados os Riscos nas reas adjacentes? No NA 4.4- O servio envolve: Trabalhos em Espaos Confinados (Caixas Dagua, Cisternas, Silos, Manilhas, Tanques, Cmaras e Biodigestores) Trabalhos em Instalaes Eltricas (Subestaes, Alojamentos de Transformadores, Moduladores e Painis Eltricos) Servio em Local Elevado Montagem e uso de Andaimes e Operao de Plataforma Mvel Elevatria Outros: Atividades em Instalaes Energizadas A- Justifique o Servio em Instalaes Energizadas: B- O Servio ser do Tipo: Diagnstico em Instalaes Eltricas Manobra em Instalaes Eltricas Limpeza de Instalaes Eltricas Sim Sim

Aplicao de Inseticida, Raticida e Formicida em Instalaes Eltricas Vistorias, Controle e Monitoramento de Pragas e Vetores em Instalaes Eltricas Substituio de Componentes Eltricos Ajuste de Componentes Eltricos Aperto de Conexes Manutenes em Atmosferas Ex Vistorias, Controle e Monitoramento de Pragas e Vetores em Atmosferas Ex Testes das Instalaes Eltricas Desligamento das Instalaes Eltricas para Vistorias, Controle e Monitoramento de Pragas e Vetores Outros (Necessria Aprovao do responsvel Tcnico das Instalaes Eltricas): C- Ferramentas, Maquinas e Equipamentos so apropriados para os trabalhos? Sim No NA D- Ferramentas, Maquinas e Equipamentos esto em condies de uso? Sim No NA E- As condies Atmosfricas para Aplicao dos produtos favorvel? Sim No NA Frente 2 folha Atividades em Locais Elevados Superfcie de Trabalho (Andaimes, Plataforma Elevatria e etc.): A- Os andaimes esto corretamente montados e estveis (devidamente travado e amarrado)? Sim No NA B- As madeiras dos andaimes esto em boas condies (ns, partes apodrecidas e trincas)? Sim No NA C- Sistema de Ancoragem apropriado (resiste s foras e cargas de trabalho impostas)? Sim No NA D- O operador possui cinto de segurana adequado atividade (Tipo paraquedista)? Sim No NA E- necessria a utilizao de cinto de segurana com trava quedas? Sim No NA F- O operador possui treinamento especifico sobre operao de plataforma elevatria? Sim No NA G- O cinto de segurana esta atrelado em cabo de segurana independente da estrutura de trabalho e em altura adequada a sua fixao (distancia de segurana entre o operador e o cabo em caso de queda) ? Sim No NA H- Existe Equipamento de Resgate em Altura e Equipe devidamente treinada para realizao de possveis resgates dos trabalhadores envolvidos em um incidente? Sim No NA I- Foi verificada antecipadamente a estrutura de ancoragem dos fixadores dos cabos de segurana e realizada a Analise Preliminar de Riscos (APR) para verificao dos riscos envolvidos na atividade para que seja dimensionada e especificada a maneira mais correta realizao das atividades? Sim No NA Acima de 2m torna-se necessria utilizao de cinto de segurana atrelado a cabo guia ou de segurana, ancorado em estrutura adequada e independente da estrutura de trabalho, mesmo em trabalhos realizados sobre escadas, todo o sistema de segurana contra quedas de altura (cabos, fixadores e estrutura de ancoragem) devem suportar as cargas e foras de trabalho exercidas

pelo trabalhador em caso de queda, deve ser verificada a distncia de segurana apropriada entre o operador e o cabo (Fator de queda) evitando possveis deslocamentos, foras de frenagem e contatos com estruturas que possam ocasionar leses. Em relao operao da plataforma Elevatria, o operador deve ser orientado a atuar observando as estruturas, pedestres e veculos para evitar possveis contatos indesejados e possveis incidentes. Manipulao e Armazenagem de Produtos Perigosos( Inflamveis e Txicos) Manipulao inloco (local): A- Existe EPI adequado ao manuseio do Agente Perigoso? Sim No NA B- O manipulador possui conhecimento dos riscos de manipular o Produto Perigoso? Sim No NA C- Existe procedimento de resposta a emergncias com Produtos Perigosos? Sim No NA D- Os recipientes de armazenagem de resduos e de uso de produtos so apropriados? Sim No NA E- Existe acondicionador ou local apropriado para a manipulao dos Produtos Perigosos? Sim No NA F- As FISPQs encontram-se em local de fcil visualizao em caso de emergncia? Sim No NA G- As dosagens dos produtos esto dentro das estipuladas pelo fabricante? Sim No NA H- Existe material apropriado para conteno de possveis derramamentos do produto? Sim No NA I- Em caso de Produto Inflamvel existe Extintor apropriado? Sim No NA J- Existem equipamentos ou materiais apropriados para resposta a emergncias? Sim No NA L- Os recipientes de Produtos Inflamveis esto afastados de fontesS de calor? Sim S S No NA M- necessria a aplicao Espacial do Produto em Ambiente fechado? Sim S S S No NA Em caso de aplicao Espacial do produto em ambiente fechado o tcnico responsvel dever realizar uma Analise Preliminar dos Riscos (APR) para avaliar as condies de aplicao, fornecendo equipamento de proteo apropriado e obrigatoriamente remover as pessoas e animais para fora da rea de aplicao do Produto. Verso 2 folha Nome Cargo Aprovao Hora Visto

Renovao 1 Nome

Cargo

Hora

Visto

Renovao 2 Nome

Cargo

Hora

Visto

Observaes

Encerramento e Aceitao do Servio Responsvel da Empresa Contratada (Emitente) e Contratante (Liberao)

Responsvel Contratante: Visto: Local Limpo e sem a presena de pessoas. Responsvel Contratada: S Visto:

Observao: Em caso de atividades em Espaos Confinados devera ser preenchida a PETEC (Permisso de Entrada e Trabalho em Espaos Confinados).