DISMINUCIN BRUSCA DE LA VISIN

Transcrito por Vicynette Gaete. Corresponde al paciente que consulta por una perdida brusca de la visin, generalmente menor a un da. Hay varias causas, pero las ms importantes son el desprendimiento de retina y la hemorragia vtrea.

I.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Anatoma:
La retina tiene varias capas, entre ellas la capa Neurosensorial (donde se encuentran los fotoreceptores, las fibras de clulas nerviosas y clulas ganglionares); Y el Epitelio Pigmentario (Parte inferior de la imagen), las cuales corresponden a las capas de la retina que se separan en un desprendimiento de Retina. La imagen nos muestra un OCT, que corresponde a un Scanner de retina. El cual sirve para observar la retina de la gente sin la necesidad de tomar biopsias, en oftalmologa no se toman biopsias puesto que se dejara ciego al paciente.

Definicin:
Separacin de la retina neurosensorial del EPR. Acumulacin de liquido subretinal. Hace que el espacio entre ambas capas pase de ser un espacio virtual a real.

Factores de Riesgo:
1. 2. 3. 4. Desprendimiento Vtreo posterior (DVP) Miopia TMT ocular Afaquia (falta de cristalino) y pseudofaquia (reemplazar el cristalino por un lente intraocular, como en la operacin de cataratas).

Epidemiologa
1. 1/10.000 personas 2. Cualquier edad ms frecuente 40 a 80 aos 3. Levemente ms frecuente hombres 60 vs 40% 1

Tipos de Desprendimiento de Retina:

1. Regmatgeno 2. Seroso 3. Traccional

1. Desprendimiento de Retina Regmatgeno: Ms frecuente Rhegma: fisura o rotura Presenta 1 o ms desgarros o agujeros retinales, hay una relacin del 20% de que un paciente con un desgarro presente otro a futuro. Tto quirrgico

Rhegma significa agujero, y este agujero hace que el humor vtreo que estaba en la cavidad vtrea entre al espacio ubicado entre la retina neurosensorial y el epitelio segmentario produciendo su separacin. Es el ms comn de observar. El desprendimiento del humor vtreo ocurre generalmente despus de los 55 aos, y el vtreo se desprende de la parte posterior del nervio ptico y de los vasos sanguneos del rea macular, lo que hace que caiga por gravedad, y como el vtreo posee adherencias anmalas con al retina, al caer el peso hace que tire la retina creando un agujero retinal. Este agujero, en la mayora de las situaciones cicatriza, pero existe un porcentaje mnimo no cicatriza y permite que el liquido se introduzco produciendo el desprendimiento de retina Regmatgeno. El tratamiento es siempre quirrgico.

2. Desprendimiento de Retina Traccional: Separacin por efecto mecnico. Secundario a fuerzas de traccin por adherencias vitreo retinales patolgicas. Frecuente en enfermedades retinales vasculares proliferativas. Tto quirrgico.

El vtreo es como una mermelada de alcayota, de textura trasparente pero fibrosa, no homogneo que se adhiere a diferentes sectores de la retina. Esta patologa se produce por distintos factores, el ms frecuente en Chile es la diabetes. En el caso de la diabetes la ruptura se produce como consecuencia de una alteracin de los vasos sanguneos de la retina, lo que hace que pasen factores sricos que producen una cicatrizacin vascular. Factores sricos como el VEF1 inducen la produccin de vasos sanguneos de neoformacin de mala calidad, que filtran ms y permiten el paso de mas sustancias sricas, como 2

consecuencia las fibras se condensan y empiezan a tirar la retina sin romperla, produciendo verdaderas "carpas de retina" que producen el desprendimiento de retina traccional. No siempre tiene indicacin quirrgica. El tratamiento quirrgico es mediante lser.

3.

Desprendimiento de Retina Seroso: Patologa ocular subyacente Generalmente procesos inflamatorios o tumorales Sin rotura retinal Tto enfermedad de base

Ac no hay traccin ni rhegma, hay acumulacin de lquido las capas neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina. Esto se produce por una hiperfiltracin o por disminucin de la absorcin de lquido en algn lugar del espacio virtual. En estos casos, se debe pensar mal, puesto que estos procesos se encuentran asociados a enfermedades y procesos inflamatorios tumorales (linfomas, melanomas malignos, metastasis, leucemias, etc). Hay una causa en pacientes jvenes, con personalidad de tipo A (estresada), que produce un desprendimiento de retina producto de una "corionopata central serosa" la cual es autolimitada, tambin presente en mujeres embarazadas, o en tratamiento con corticoides. Esta acumulacin se produce por un aumento de la permeabilidad de los vasos coroideos o porque el epitelio pigmentario que tiene la funcin de absorber lquido, no lo est haciendo. Existe una enfermedad llamada degeneracin macular en relacin a edad, que, entre otras cosas, produce el envejecimiento acelerado del epitelio pigmentario que impide que el epitelio pigmentario sea capaz de reabsorber el liquido presente en la retina. El tratamiento es tratar la enfermedad de Base.

Sntomas
Disminucin brusca e indolora de AV, el desprendimiento de retina NO DUELE. Prdida de campo visual Cuando es de origen regmatgeno, puede producir: - Fotopsias: sensacin de visin de luces o destellos sin que hayan existido estmulos luminosos externos, por lo que pueden percibirse con los ojos cerrados. Producidos por la estimulacin del vtreo a la retina, cada vez que el vtreo tracciona la retina, la retina es estmulada y esto a nivel de la corteza se procesa como una chispa de luz. - Entopsias o moscas volantes: Fenmeno visual que se origina dentro del ojo y se produce cuando clulas (glbulos rojos, etc.) o condensaciones suspendidas en la gelatina vtrea, proyectan sombras sobre la retina. Estas se perciben como puntitos negros o moscas volantes, telaraas, etc.

Signos
Ojo blanco Presn intraocular (Pio) disminuida (regmatgeno) Prdida rojo pupilar 3

Diagnstico
Anamnesis + fondo de ojo dilatado

Conducta
Derivacin urgente a centro de atencin de urgencia oftalmolgica, lo ideal es resolver un desprendimiento de retina en menos de 7 das.

II.

HEMORRAGIA VTREA

Definicin:
Ocupacin de la cavidad vtrea con sangre.

Etiologa: (multifactorial).
Retinopata diabtica proliferativa. TMT ocular Desprendimiento del vtreo posterior (DVP): El vtreo esta unido a disco ptico, vasos sanguneos, rea macular y la periferia retinal. Cuando se desprende muy bruscamente puede desgarrar un vaso sanguneo. Si el paciente presenta entopsias, fotopsias o disminucin de la agudeza visual por hemorragia vtrea, existe un 95% de probabilidades de que la persona tenga un desgarro en la retina y ms de un 80% de probabilidades de que este desgarro en la retina produzca un desprendimiento de retina. Por lo tanto, en pacientes que presentan Entopsias, fotopsias y hemorragia vtrea hay que descartar SIEMPRE la presencia de un desprendimiento de retina. Desgarro retinal Oclusiones venosas retinales: obstrucciones venosas de ramas y central de retina.

Sintomas:
Disminucin brusca de la visin Entopsias por cuerpos flotantes. Transcrito por Eva Galaz

Manejo de la Hemorragia Vtrea

Derivar a centro atencin oftalmolgica Reposo semisentado, para que decante la hemorragia y el oftalmlogo lo pueda examinar. En el desprendimiento de retina, la conducta tambin es que el paciente haga reposo, pero da lo mismo si semisentado o no.

Sndrome Ojo rojo

Hay dos tipos de ojo rojo, superficial y profundo. Es bastante difcil llegar a distinguir ambos tipos. La nica que es ms simple es la hemorragia subconjuntival, que constituye una hemorragia superficial. As, por ejemplo una conjuntivitis por adenovirus perfectamente puede ser confundida por un mdico general por un ojo rojo profundo.
Hemorragia subconjuntival en nios.

Examen del paciente con ojo rojo

1. Anamnesis

Tiempo de duracin Evolucin Sntomas asociados (ardor, lagrimeo, fotofobia, secrecin, etc). El Dr. Siempre le pregunta a los pacientes con ojo rojo: Si no existieran lo espejos u otra persona le hubiese dicho que tena los ojos rojos usted se habra dado cuenta de dicha condicin? Si la respuesta es negativa, probablemente se est en presencia de un ojo rojo superficial, por ejemplo una hemorragia subconjuntival. En cambio, si la respuesta es afirmativa y el paciente refiere que le produce un gran malestar, probablemente se trata de un cuadro ms grave que una simple conjuntivitis. De los sntomas asociados el ms preocupante es la fotofobia, que se condice con un cuadro ms complejo. Preguntar dirigidamente por traumatismos, uso de colirios, enfermedades oculares y sistmicas. Es tpico que el paciente est martillando le salta un cuerpo extrao dentro del ojo, el cual le produce dolor y molestia al entrar, pero una vez que se ubica dentro del ojo, no duele, trayendo otras complicaciones como: oftalmitis, ceguera, etc. Agudeza visual: ojo rojo + disminucin AV debe ser derivado al especialista.

2. EF: Eversin del tarso superior

Descartar presencia de un cuerpo extrao tarsal. Presencia de pseudomembranas (Adenovirus). Presencia de folculos y papilas que nos orientarn en la etiologa de una conjuntivitis.

La primera imagen se trata de papilas gigantes que se ven en los pacientes con conjuntivitis por lentes de contacto, queratoconjuntivitis vernal y otras patologas especficas. La segunda imagen se trata de un cuerpo extrao ubicado en el tarso. La tercera imagen se trata de una pseudomembrana. Para efectos del mdico general la importancia recae en diferenciar si se trata de una conjuntivitis o si el cuadro es ms grave. Las conjuntivitis se pasan solas sin tratamiento, por eso si un paciente llega con los ojos rojos y a los dos das no mejora lo mejor es derivar. Las conjuntivitis sin tratamiento tarda 7 das en curarse, con tratamiento, a los dos das el paciente refiere mejora. 5

3. Tincin fluorescenica
Todos deberan realizar esta maniobra, ya que no es especfica del oftalmlogo. Colorante vital con afinidad para membranas basales, clulas muertas, protenas y la lgrima. La tincin se coloca en el frnix. Al iluminarse con luz azul de cobalto, su color amarillo intenso permite detectar reas de erosin epitelial y cuerpos extraos. til en el diagnstico de erosiones y ulceraciones de la crnea y superficie ocular. Si se detecta una erosin epitelial, se debe derivar.

Entonces, la CONDUCTA a seguir ante un paciente con ojo rojo: 1. Preguntar si le duele o no (hacer la pregunta que utiliza el Dr.), es decir los sntomas asociados. 2. Evertir el tarso 3. Tincin de fluorescena * Posible pregunta de prueba, no olvidar esos 3 puntos. Diminucin brusca de la visin: DR y HV. Transcrito por Abel Gonzlez Stuardo.

Estimacin digital de la Presin Intraocular.

Esta se puede realizar entre los ojos del paciente o del paciente con otra persona, haciendo una compresin con ambos dedos ndices solicitndole previo a ello que se mire el ombligo. Esto permite definir si hay hipertona o hipotona. Se debe tener cuidado en aquellos pacientes que presentan bloqueos cardiacos o bradicardia, pues al presionar el ojo se puede inducir el reflejo oculocardiaco, el que puede inducir una bradicardia extrema con un paro cardiorespiratorio. De hecho es una maniobra utilizada para disminuir la frecuencia cardiaca en las Taquicardias Paroxsticas Supraventriculares. El aumento de presin intraocular es claro en el caso del glaucoma agudo.

Forma y tamao pupilar.

La irregularidad en su forma se denomina Discoria y sus causas ms frecuentes son la Uveitisi y el Trauma ocular. En el caso de la Uveitis tambin existe paso de factores sricos al interior del ojo, clulas inflamatorias y fibrina lo que provoca adhesiones entre la pupila y el cristalino llamadas sinequias posteriores. El trauma ocular tambin se asocia a inflamacin presentndose incluso rupturas del esfnter pupilar. La diferencia del dimetro pupilar se denomina Anisocoria, as una miosis puede corresponder a una uvetis y una midirasis a un glaucoma agudo.

Tipos de Ojo Rojo. Se mencionan 3, pero los ms importantes son los 2 primeros.

o o

Perifrico: Compromiso de todo el ojo. Periquertico Compromiso pericorneal, zona del limbo esclerocorneal.

Ojo Rojo Periquertico.

Se explica por la anastomosis a nivel del limbo esclerocorneal entre los vasos ciliares intraoculares y los vasos conjuntivales superficiales. Por lo que traduce inflamacin intraocular. A diferencia de la inflamacin conjuntival que se manifiesta por hiperemia predominantemente perifrica.

Ojo Rojo: Diagnstico Diferencial.

De origen palpebral y/o periocular: Orzuelo, Chalazion, Blefaritis, Celulitis, Dacriocistitis. Ojo rojo perifrico: Conjuntivitis infecciosa, Conjuntivitis alrgica, Sndrome de Ojo seco. Ojo rojo localizado: Pterigion y Pingucula, Epiescleritis y Escleritis, Hemorragia subconjuntival. La pingucula equivale a un pre-pterigion, el cual no invade la cornea. Ojo rojo periquertico: Queratitis, Uveitis, Glaucoma agudo. Factores de riesgo para el Pterigion: a) Herencia. b) Sexo femenino. c) Edad. d) Exposicin a luz ultravioleta. e) Irritacin crnica del ojo: Conjuntivitis crnica, alrgica, en general de cualquier tipo. El pterigion representa una degeneracin elasttica del tejido conectivo conjuntival, por lo cual esta pierde ciertas caractersticas propias, alterandose las Stem Cels a nivel del limbo esclerocorneal las cuales son las responsables de regenerar el epitelio corneal, as cuando estas clulas madres degeneran, la conjuntiva es capaz de invadir ese lecho alterado cicatrizndolo e invadiendo finalmente a la cornea.

Transcrito por Pablo Lpez

Orzuelo:
Es un pequeo absceso por infeccin estafiloccica del folculo de una pestaa y/o de sus glndulas anexas (glndulas de Zeis o de Moll). Es sinnimo de infeccin. Aumento volumen eritematoso localizado y sensible a la palpacin, ubicado en el borde libre palpebral. Similar a una espinilla en el prpado. A los dos o tres das de evolucin es posible ver una pstula caracterstica en su centro, la cual se debe evitar apretar. Curso autolimitado, tendiendo a la remisin espontnea en una a dos semanas. El ojo rojo asociado suele ser difuso y de predominio perifrico (produce conjuntivitis folicular), y corresponde al efecto pro-inflamatorio de las toxinas estafiloccicas sobre la conjuntiva. El tratamiento del orzuelo est destinado a reducir la duracin de la enfermedad, mediante la aplicacin de compresas tibias y el uso de antibiticos tpicos (no recomendable). Tratamiento: o o o Gente joven: calor local (30 minutos, 3 veces al da hasta que pase). Adultos o con mayor compromiso (peligro de celulitis): tratamiento antibitico. No hay necesidad ni cambia el pronstico el sacar la pestaa.

Chalazion
Quiste de retencin de la glndula de Meibomio por obstruccin de su drenaje en el borde libre palpebral, dando origen a la acumulacin de la secrecin grasa (tapn graso) y reaccin inflamatoria tipo granulomatosa. Al reventarse el contenido de la glndula produce un caseum por el contenido irritante. Mayor frecuencia en nios, en pacientes con acn roscea y asociado a blefaritis. Puede tener curso agudo o crnico Aumento volumen de consistencia cauchosa en el prpado y alejado de su borde, que puede o no presentar signos inflamatorios asociados. Tiende a la reabsorcin espontnea al cabo de uno o varios meses. El masaje con compresas tibias ayuda a su reabsorcin. En lesiones persistentes de ms de un mes es posible realizar un curetaje quirrgico para mejorar el aspecto esttico del prpado (ms por razones estticas). No recidiva, pero puede salir otro. En caso de recidiva se debe pensar en tumor o carcinoma de clulas sebceas.

Blefaritis
Corresponde a un grupo de afecciones del borde libre palpebral, que tienen en comn una alteracin en la cantidad y composicin de la secrecin sebcea de las glndulas de Meibomio Caspa y costras grasas en las pestaas, asociada a cambios inflamatorios palpebrales de intensidad variable. El diagnstico diferencial es Pthyrus Pubis que produce costras y caspa. Inflamacin conjuntival por efecto txico de esta secrecin sebcea alterada, o bien por la inestabilidad producida en la pelcula lagrimal Las blefaritis ms comunes son la blefaritis seborreica, la blefaritis roscea y la blefaritis estafiloccica. El tratamiento consiste en el aseo diario del borde palpebral + lgrimas artificiales Existen muchas personas subdiagnsticadas de blefaritis, que son tratadas con lgrimas artificiales por ojo seco. Las blefaritis estafiloccicas requieren tratamiento antibitico tpico prolongado y la blefaritis asociada a roscea se trata de preferencia con derivados de tetraciclinas orales, ya que puede llegar hasta perforar la crnea.

Conjuntivitis bacteriana
Se presenta como ojo rojo perifrico de comienzo unilateral, de rpida evolucin (menos de 24 hrs), asociado a secrecin mucopurulenta. Puede acompaarse de edema palpebral, quemosis y queratitis punctata leve. El dolor es raro, siendo la principal molestia el ardor. Si aparecedolor hay que descartar lcera corneal asociada. Reaccin papilar en la conjuntiva tarsal. La conjuntivitis bacteriana es autolimitada, con remisin tras 5 a 10 das de iniciada la infeccin, excepto en la conjuntivitis neonatal, donde debemos descartar gonorrea o alguna otra infeccin transmitida en el canal del parto. Grmenes ms frecuentes son staphylococcus aureus, streptococcu pneumoniae y haemophylus influenzae. El tratamiento antibacteriano tpico destinado a disminuir los sntomas y reducir el tiempo de evolucin. El antibitico a elegir es emprico. Se recomienda el uso de cloranfenicol, una gota cada 3 horas por 7 das (para alcanzar la concentracin inhibitoria mnima) Los antibacterianos ms usados son los aminoglucsidos y las fluoroquinolonas de 2da y 4ta generacin, administrados cada 4 horas por un periodo de 7 das. El cuadro clnico prcticamente indistinguible de la conjuntivitis bacteriana 9

Conjuntivitis viral

Comienzo menos violento y frecuente asociacin a un cuadro viral respiratorio o sistmico. Reaccin folicular en los tarsos que producen un ojo rojo bien feo. Secrecin purulenta suele ser menos frecuente (por secrecin en exceso de fibrina o sobreinfeccin) Curso clnico ms prolongado, siendo sintomtica por 1 a 3 semanas (mejora con uso de antibiticos). Altamente contagiosa en el medio familiar y escolar. Ausencia de tratamientos antivirales especficos se tratan con esquemas antibiticos + lubricacin El adenovirus es la causa ms frecuente Requieren manejo (pseudomembranas y compromiso corneal). Duracin mayor de 7 das, presencia de pseudomembranas y disminucin de agudeza visual, el mdico general debe derivar al especialista. Transcrito por Jimena Matallana

Conjuntivitis Viral.
El cuadro clnico prcticamente indistinguible de la conjuntivitis bacteriana Comienzo menos violento y frecuente asociacin a un cuadro viral respiratorio o sistmico. Reaccin folicular en los tarsos. Secrecin purulenta suele ser menos frecuente

La secrecin purulenta tambin puede estar presente en una conjuntivitis viral, puede deberse a dos motivos, por exceso de filtracin de fibrina en la conjuntiva o por una sobreinfeccin bacteriana. Un pequeo porcentaje de conjuntivitis virales hace un tipo de lesin que son ndulos o infiltrados sub - epiteliales en la crnea, es una queratoconjuntivitis, cuando invade la crnea ya no es una conjuntivitis de por s, es un proceso inflamatorio corneal asociado. El cuadro de conjuntivitis habitualmente no duele, si duele, si suele pensar en esto ya que es un proceso altamente irritante, altamente molesto. Esto es importante en nios pequeos, un nio de tres aos que est en pleno desarrollo de su sistema visual y sufre una conjuntivitis por adenovirus debe recibir tratamiento inmediato considerando corticoides para la queratoconjuntivitis, de lo contrario pueden quedar con dao visual de por vida, independientemente de que el cuadro desaparezca. Curso clnico ms prolongado, siendo sintomtica por 1 a 3 semanas. El promedio de duracin de este cuadro es de tres semanas, pero se han descrito casos de hasta un ao de duracin, no es que el virus permanezca vivo durante un ao, sino que la reaccin antignica que provoca puede durar un ao. Altamente contagiosa en el medio familiar y escolar. Ausencia de tratamientos antivirales especficos se tratan con esquemas antibiticos + lubricacin. 10

No se sabe bien el por qu, pero las conjuntivitis virales tambin responden bien al tratamiento antibitico. El adenovirus es la causa ms frecuente Requieren manejo (pseudomembranas y compromiso corneal). En las conjuntivitis por adenovirus se forman membranas y pseudomembranas, estas son desprendibles. Duracin mayor de 7 das, presencia de pseudomembranas y disminucin de agudeza visual, el mdico general debe derivar al especialista. Esto es importante, en caso de que un paciente presenta membranas, pseudomembranas y disminucin de la agudeza visual se debe derivar. En la prctica cualquier paciente que presente molestia ocular por al menos dos das DERIVAR!, no hay que arriesgarse. *Conjuntivitis Alrgica, Sd. De Ojo Seco, Pingucula, Epiescleritis y Escleritis NO LOS MENCION! Pegu lo de las diapos (los textos los puse con negrita para hacer la diferencia).

Conjuntivitis Alrgicas.
Ojo rojo superficial bilateral Ms frecuente en primavera y verano Sntoma cardinal es el prurito. Cuadro crnico y recurrente, con exacerbaciones de variable intensidad.

Ojo Rojo Superficial

Sndrome de Ojo Seco.
Pelcula lagrimal inestable, que no mantiene la humectacin y proteccin necesaria del epitelio corneal. Se denomina ojos seco evaporativo cuando la principal alteracin es la prdida de la pelcula lipdica (secundario a blefaritis, lagoftalmos, etc) Hiiposecretor cuando la principal alteracin es la disminucin de la produccin de lgrima (Sjgren, hipolacrimia). La baja produccin de lgrimas puede diagnosticarse con un test de Schirmer. La baja produccin de lgrimas puede diagnosticarse con un test de Schirmer. La tincin fluorescenica muestra un patrn punteado en la zona interpalpebral de la crnea. El tratamiento primario se basa en el uso de lgrimas artificiales a permanencia.

Ojo Rojo localizado

Pingucula.
Degeneracin elastoide de la conjuntiva Puede sufrir cambios inflamatorios debido a desecacin, exposicin solar y roce mecnico, dando origen a un ojo rojo localizado de curso autolimitado Responde sintomticamente al uso de lgrimas 11 artificiales

La Pingucula es una lesin previa al pterigin y para evitar esta progresin se deben evitar los agentes causales, usar lentes de sol, no fumar, evitar agentes irritantes, tratar la conjuntivitis alrgica si est presente, tratar el ojo seco. En definitiva es manejar los factores de riesgo para que no siga creciendo.

Pterigion

Proliferacin fibrovascular de la conjuntiva bulbar que puede invadir la crnea. Se asocia a alta exposicin solar, viento y polvo. Se indica su reseccin cuando obstruye el eje visual o induce un astigmatismo corneal significativo. El tratamiento del pterigion es quirrgico, se saca y se hace un injerto de conjuntiva donde falta conjuntiva, a veces se intenta reponer las Stem Cells se intenta sacar limbo de otro lugar, y se coloca limbo con limbo. En este cuadro al sufrir una prdida de las Stem Cells tiene un alto ndice de recidiva, es por ello que se vita la ciruga, se intenta mantener el tratamiento mdico y operar despus de los 40 aos, ya que la probabilidad de reaparicin del pterigin en pacientes menores de 40 aos es de un 70%, sobre los 40 aos este 70% comienza a disminuir. Se evita el tratamiento quirrgico y el tratamiento mdico busca que crezca ms lento, cuando es mucho y obstruye el eje visual, se altera la funcin o por esttica (en especial en mujeres). En general la tcnica de auto-injerto resulta satisfactoria, pero efectivamente recidivan y por ello se intenta colocar Stem Cells del mismo paciente, de membrana amnitica, propias del cordn umbilical se elabora un plasma, se coloca sobre el tejido y encima de este se cubre con conjuntiva. Se han hecho estudios experimentales en animales, no se han hecho an en humanos.

Epiescleritis.
Inflamacin de la epiesclera (tejido conectivo localizado bajo la conjuntiva bulbar, recubriendo la esclera) Se manifiesta por episodios nicos o recurrentes autolimitados de ojo rojo localizado difuso o con ndulo Las epiescleritis recurrentes pueden presentar asociacin a enfermedades autoinmunes hasta en un 50% de los casos.

Escleritis.
Alta asociacin a enfermedades autoinmunes sistmicas del colgeno Ojo rojo localizado o difuso, muy doloroso Puede comprometerse la agudeza visual, y acompaarse de uvetis y queratitis. Debe realizarse un estudio exhaustivo de 12 la causa, ya que puede existir riesgo vital por la patologa subyacente (vasculitis, por ej.).

Hemorragia subconjuntival. Las principales causas de esta condicin son los tratamientos anticoagulantes, consumo de AINE, maniobras de valsalva Condicionan la ruptura de los finos capilares de la conjuntiva, y su extravasacin hacia el espacio subconjuntival. En ausencia de trauma o enfermedad ocular previa, y con un examen oftalmolgico normal, el tratamiento de esta condicin ser educar al paciente y explicar la historia natural a la reabsorcin en un periodo de 2 a 4 semanas. Este es el clsico ojo rojo, que fcilmente se puede diagnosticar. Importante es descartar la presencia de trauma y la presencia de cuerpos extraos (por ejemplo que haya estado martillando). Dentro de las causas de hemorragia subconjuntival la ms frecuente es la idioptica, la segunda causa ms frecuente es la maniobra de valsalva. Entonces: 80 % idioptica. 10% maniobra de valsalva. 10% restante, otras causas que son muchsimas, entre ellas HTA mal controlada.

Por ello siempre que un paciente llegue con este cuadro debe descartarse una crisis hipertensiva. Deben derivar a un mdico internista para descartar una crisis hipertensiva. Esta hemorragia se reabsorbe sola. Como complicacin puede ocurrir que la conjuntiva quede tan levantada con respecto a la crnea que al pasar el prpado por arriba se produce una lcera llamada Delem, corresponde a una ulcera por deshidratacin corneal, al no lubricar bien el prpado se produce un vaco donde no llega lgrima y la crnea se comienza a adelgazar, es raro, pueden indicarse lgrimas artificiales si no tienen acceso al oftalmlogo. Es habitual ver en la imagen de la hemorragia subconjuntival un solevantamiento (como una prieta). Esta zona corresponde a donde sangr, por donde se rompi el vaso sanguneo. No existe forma de disminuir la duracin del cuadro, en ocasiones se deja Papemzima (Papana estandarizada), pero no sirve de nada.

Ojo Rojo Periquertico

Queratitis
Corresponde a la inflamacin de la crnea, se produce por muchas causas, es un ojo rojo periquertico, lo que es grave. 13

 Muchas causas Diagnstico diferencial recae en la evaluacin del especialista. El rol del mdico general es detectar esta condicin y derivarla Se manifiesta por ojo rojo periquertico, baja agudeza visual, y una disminucin de la transparencia localizada o difusa de la crnea.

En la imagen se hace difcil diferenciar si es un ojo rojo periquertico o perifrico. Es periquertico porque est rojo en la zona central, hay una ulcera corneal y la parte interna blanca corresponde a un hipopin (pus), probabilidad de perder el ojo es de un 99,9%. El diagnstico diferencial recae en el especialista, el rol del mdico general es detectar este cuadro y derivarlo al oftalmlogo. Esta responsabilidad del oftalmlogo (no del tecnlogo mdico). La queratitis produce una reaccin inflamatoria por dentro y por fuera. Si la queratitis presenta defecto epitelial o ulceracin asociada, esta ser posible ser detectada con la tincin fluorescenica. Si al teir con fluorescena y observar con luz de cobalto se observa amarillo intenso o verde hay una alteracin del epitelio corneal, esto indica la presencia de una lcera, esta lcera puede ser traumtica o por infeccin bacteriana. Muy sintomticas con intensa fotofobia, epfora y blefaroespasmo. Estas lceras son muy sintomticas, presentan infalamacin, vasoespasmo, fotofobia, epifora etc. Existen queratitis virales (la herptica es la ms frecuente con su clsica ulcera dendrtica), bacterianas, por medicamentos, traumticas, usuarios de lentes de contacto, queratitis actnica por quemadura solar, etc... La queratitis herptica produce ceguera y leucoma corneal (ojo blanco, mancha blanca en la crnea).
Queratitis herptica lcera dendrtica

14

Uveitis
Corresponde a la inflamacin de la vea. La vea presenta tres segmentos: la porcin anterior (iris y el cuerpo ciliar) una porcin intermedia (pars plana del cuerpo ciliar) y una porcin posterior (coroides) Tendremos: - Uvetis anterior (iridociclitis). Del Iris hacia adelante. - Uvetis intermedia (pars planitis). Del iris hacia posterior, comprometiendo la cara posterior del iris y el cuerpo ciliar. - Uvetis posterior (coroiditis). Del cuerpo ciliar hacia atrs, corresponde e la coroides.

Se manifiesta con ojo rojo periquertico uni o bilateral, dolor periocular, baja agudeza visual, miosis y discoria pupilar por sinequias iridianas contra el cristalino (sinequias posteriores) Es frecuente la hipotona ocular (ya que el cuerpo ciliar disminuye su produccin de humor acuoso). La uveitis se asocia a diversas enfermedades sistmicas de tipo infeccioso, autoinmune o vasculitis, aunque en ms de un 50% de los pacientes no logra establecerse la causa. La uvetis en un gran porcentaje se asocia a enfermedades sistmicas, existen los sndromes enmascarados. Caso clnico del profe: Paciente que consulta por una panuvetis, una uvetis en todo el ojo, anterior, intermedia y posterior, al examinarlo se vea bien, al pedir exmenes de rigor el hemograma estaba malsimo y al derivarlo a urgencias lo hospitalizaron por una leucemia aguda. Por examen de los ojos es posible diagnosticar hasta pancreatitis. Transcrito por Javiera Navia La mayora de los pacientes asisten al oftalmlogo por enfermedades del ojo y no por lentes.

Glaucoma agudo
El glaucoma agudo es una emergencia oftalmolgica que el mdico general debe reconocer y comenzar tratamiento inmediato por el riesgo de prdida visual permanente. Es muy caracterstico: ojo rojo doloroso, periquertico, generalmente unilateral, asociado a fotofobia y epifora. Hay disminucin de la agudeza visual, opacidad de la crnea, sin lesin que tia con fluorescena y el paciente llega con vmitos. 15

Se puede tratar y aliviar los sntomas con gotas, hipotensores oculares, acetazolamida va oral, incluso con manitol: polisacrido osmtico que no atraviesa el endotelio de los vasos sanguneos, por lo que absorbe agua del humor vtreo al pasar por el ojo y disminuye la presin del ojo (cuidado con diabticos descompensados, IC, I. Renal). La pupila generalmente se encuentra en semimidriasis y no responde a la luz, que ocurre porque por algn motivo, aunque hay una predisposicin de espacios dentro del ojo para fabricar el glaucoma, el dimetro del cristalino hace que la pupila se junte con el cristalino y coincide el borde pupilar con el cristalino y el flujo del humor acuoso ya no puede pasar entre el cristalino y la pupila e ir hacia adelante por lo que se acumula atrs y empuja todo el diafragma del iris hacia adelante y se cierra el trabculo. Como se inflama el ojo, el borde pupilar se junta con el cristalino y empieza a sinequiar y se adhiere. Por esto que la iridotoma, al abrir el iris, el humor acuoso se va por este agujero hacia adelante y se abre de nuevo el ngulo. Con corticoides se logra revertir las sinequias o a travs de ciruga. La PIO se encuentra elevada generalmente sobre los 40 mmHg. Puede acompaarse de cefalea nauseas y vmitos, lo que puede confundir al mdico general por cuadros gastrointestinales. Tratamiento Iridotoma, que consta en perforar el iris con lser. El tratamiento inicial busca reducir la presin intraocular por va sistmica y tpica. Puede administrarse inicialmente una infusin intravenosa de manitol al 15-20 % a pasar 500 ml en 30 minutos. El manitol debe usarse como mnimo con el paciente en UTI (aunque en la prctica no se cumple esto). Tambin se puede usar Acetazolamida oral a dosis de 250-500 mg c/8 hrs y colirios hipotensores. Con estas medidas se deriva al oftlamlogo. El tratamiento definitivo es la iridotomas lser para resolver el bloqueo pupilar causante de la alza brusca de presin. Preguntas de la clase Qu tan frecuentes son las neuropatas o neuritis pticas como causa de disminucin brusca de la visin? La alteracin del nervio ptico como causa de mala visin es sper raro. Pero hay que diferenciar entre inflamacin y atrofia del nervio ptico. Las neuritis, ya sea anterior o posterior, generalmente se asocian a gente joven, mujer, que tiene alguna otra enfermedad o predisposicin a que se inflame la vaina de mielina del nervio, por ejemplo esclerosis mltiple. Las neuropatas pticas son un poco ms frecuentes porque se asocia a HTA, diabetes, dislipidemias porque se producen infartos del nervio ptico y una de las causas frecuentes es la neuropata ptica isqumica. Otra causa es la neuropata ptica traumtica que se asocia con mecanismos de trauma en la zona supraciliar lateral, que transmite la energa hacia el canal ptico. A esto se le suma que la irrigacin del nervio ptico es perpendicular a l, y la energa debido a las vibraciones, genera un movimiento de cizallamiento que corta los vasos sanguneos y se produzca un infarto en el nervio ptico. Esto se ve despus de 2 semanas ocurrido el traumatismo. Otros comentarios La hemorragia vtrea es ms frecuente que el desprendimiento de retina como causa de disminucin brusca de la visin. 16

Las oclusiones arteriales son muy infrecuentes, son ms frecuentes las venosas. De hecho, despus de la retinopata son la segunda causa. Dato interesante: el edema de papila por hipertensin endocraneana NO disminuye la agudeza visual, los pacientes ven perfecto. La hemorragia vtrea y el desprendimiento de retina no dan ojo rojo ni dolor. Salvo que se asocie a otra causa, como en la retinopata diabtica que tiene la proliferacin vascular por el VEGF, que atraviesa y produce vasos sanguneos en el iris, lo que se denomina rubeosis. Estos vasos sanguneos invaden la zona y llegan al trabculo y generan un glaucoma neovascular y se produce ojo rojo.

Anexo Diapo V Criterios de derivacin en un paciente con ojo rojo. En un paciente con ojo rojo que presente uno o ms de los siguientes antecedentes, es necesaria la derivacin para el adecuado estudio y tratamiento por el oftalmlogo. Si existe antecedente de enfermedad ocular previa o en tratamiento actual. Si hubo trauma ocular o uso de lentes de contacto. Si al examen se constata un o ms de los siguientes hallazgos: o Disminucin de la agudeza visual. o Dolor periocular. o Ojo rojo periquertico. o Alteracin del reflejo pupilar. Si la conclusin diagnstica del mdico general es alguna de las siguientes: o Glaucoma. o Queratitis. o Uvetis. o Escleritis. o Celulitis orbitaria. Si hay ausencia de respuesta al tratamiento para las otras causas de ojo rojo.

17