Fracturas de la mano: Falanges y metacarpianos

Fracturas de las falanges

En las fracturas estables, no desplazadas o mnimamente desplazadas y no articulares se debe intentar de entrada un tratamiento conservador. Las maniobras de reduccin de la fractura deben ser lo menos traumtica posible, siendo en muchas ocasiones necesario realizar un bloqueo anestsico para evitar el dolor y facilitar la colaboracin del paciente. Si la lesin es reducible se conseguir con traccin longitudinal y, en algunos casos, con maniobras de rotacin. Para conseguir la relajacin de las fuerzas deformantes se deben colocar en flexin las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) para relajar los intrnsecos y en flexin la mueca para relajar el flexor del dedo.

4.1. Fracturas de la falange distal

4.1.1. Fracturas de la tuberosidad y del eje
Es la zona ms frecuente de fractura en las falanges por ser la ms expuesta y los dedos ms afectados son el pulgar y el medio, ya que son los que ms se extienden en sentido distal durante las actividades laborales. El tejido de recubrimiento es limitado y los signos locales de fractura se pueden ver en la superficie. Se producen generalmente por un mecanismo de aplastamiento que en muchos casos suele implicar conminucin. Habitualmente son fracturas estables por la presencia de la ua en el dorso y los septos cutneos fibrosos en el pulpejo. Las fracturas cerradas son muy dolorosas por el hematoma subungueal por lo que su evacuacin con una aguja o clip incandescente produce un rpido alivio. Si se acompaa de una avulsin de la ua del lecho ungueal, sta debe volver a introducirse en el lecho, generalmente tras realizar un bloqueo anestsico del dedo. La reparacin de la ua y los tejidos blandos mejora la estabilidad de la fractura. El tratamiento consiste en una frula digital entre 14 y 21 das no tanto para estabilizar la fractura como para proteger el dedo de posibles contusiones.

4.1.2. Fracturas de la base

Se producen por fuerzas de compresin axial o en el caso de las fracturas dorsales por fuerzas de avulsin o de cizallamiento. Hay que diferenciar la

avulsin del tendn extensor que ocasiona el dedo en martillo de la fractura dorsal de la base. La avulsin se produce en los deportes que agarran el baln con la mano por una disrrupcin del tendn o asociarse a una avulsin sea dorsal. En estos casos el tratamiento exige una frula dorsal de aluminio sobre la IFD en extensin o frulas comercializadas, como la frula de Stack, durante 4 a 6 semanas. Si han pasado ms de 3 semanas ser necesaria la ciruga secundaria, una tenodermodesis o artrodesis IFD.

4.2. Falange media y proximal 4.2.1. Fracturas de la epfisis distal

Se diferencian en fracturas estables, fracturas unicondleas y fracturas bicondleas o conminutas. Las fracturas extraarticulares del cuello son raras y son epifisiolisis durante el crecimiento. Son fracturas inestables que requieren tratamiento quirrgico. Se debe intentar conseguir con una reduccin cerrada y sntesis con agujas de Kirschner, pero si no es posible se har una reduccin abierta con agujas de Kirschner o placas condleas. Las fracturas bicondleas se ocasionan cuando la fuerza axial separa los cndilos y los ligamentos colaterales traccionan lateral y medialmente de estos. La reduccin cerrada es muy difcil y no conseguir una reduccin tan anatmica. El abordaje es mediante una incisin dorsal y la sntesis con una placa de condlea de pequeos fragmentos para comenzar una movilizacin temprana. La fijacin con agujas har ms difcil comenzar una movilizacin inmediata. En caso de fracturas graves con importante afectacin de la articular hay que tener presente la artrodesis o la artroplastia. Tambin se han descrito mtodos de fijacin externa, tipo artrodiastasis dinmica de Suzuki, con resultados poco uniformes.

4.2.2. Fracturas de la difisis

En las fracturas diafisarias (figura 1) el factor ms importante es la estabilidad y la rotacin de la fractura. Si es estable se puede controlar la rotacin mediante una frula a 70 90 de flexin de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) y una

sindactilia de uno o ms dedos adyacentes durante tres semanas y sindactilia simple dos semanas ms. Cabe tener en cuenta que una angulacin de la falange proximal mayor de 20 a dorsal produce una alteracin funcional.

4.3. Fracturas de la epfisis proximal de la falange media

4.3.1 Fracturas volares de la base Se consideran estables cuando la fractura afecta a menos de un 40% de la superficie articular. El tratamiento debe ir encaminado al mantenimiento de una reduccin congruente de la articulacin. Si la fractura es estable se puede tratar mediante frula digital en flexin de 60 aumentando la extensin 10 por semana durante cinco semanas 5. Si el fragmento afecta a ms de un 40% de la superficie articular se considera inestable y el tratamiento debe ser quirrgico mediante reduccin cerrada y agujas de Kirschner, traccin dinmica o artroplastia de la placa volar en los casos ms graves.

4.3.2. (figura 2)

Fracturas

metafisoepifisarias

Son las lesiones ms devastadoras de esta articulacin afectando a toda la superficie articular y colapsando la metfisis. Los tratamientos ms recomendados son la reduccin abierta y sntesis o la traccin elstica que obtiene los mismos resultados y menor nmero de complicaciones.

4.3.3. Fracturas dorsales de la base

Se trata de la avulsin de la banda central del aparato extensor. Si el fragmento seo es pequeo se extirpa y se reinserta la banda. Si el fragmento es grande se reinserta con un tornillo o una aguja de Kirschner. Se debe intervenir si esta desplazada pues puede ocasionar una deformidad en ojal o boutoniere, muy difcil de resolver.

4.3.4. Lesiones ligamentosas y fracturas laterales

Las lesiones ligamentosas generalmente precisan un tratamiento no quirrgico. Generalmente pasan desapercibidas. La posicin de la inmovilizacin depender del mecanismo de la lesin, de las estructuras afectadas y de la severidad de la rotura. Las fracturas laterales responden bien a un tratamiento no quirrgico pero si el fragmento es grande se debe reducir y sintetizar con una aguja de Kirschner o tornillos.

4.4. Fracturas de la epfisis proximal de la falange proximal

Las lesiones de los ligamentos colaterales no suelen producir inestabilidad y basta con inmovilizacin de la articulacin MCF a unos 60-70 de flexin y con la IF en extensin a 0. Las fracturas extraarticulares se suelen reducir en flexin de las MCF por tanto una inmovilizacin 4 semanas ser suficiente Las fracturas articulares precisan de una reconstruccin anatmica y requieren reduccin abierta y osteosntesis.

Fracturas de los metacarpianos

Las fracturas poco desplazadas o sin desplazamiento sern tratadas mediante tratamiento ortopdico con frula dorsal o yeso antebraquial con la mueca en posicin funcional, 30 40 de extensin, las articulaciones metacarpofalngicas en franca flexin de unos 80. Resulta prudente realizar una sindactilia del radio afecto con uno adyacente para evitar los trastornos rotacionales. El yeso debe ser moldeado con tres puntos de contacto: sobre el ngulo dorsal de la fractura y las zonas palmares proximal y distal de la fractura. No debe exceder la inmovilizacin ms de 3 semanas para evitar rigideces.

5.1. Fracturas de la difisis

Las fracturas diafisarias pueden presentar los siguientes trazos de fractura: transversal, oblicua corta o larga, espiral o conminuta. Estas fracturas pueden tener un grado de desplazamiento (acortamiento, angulacin y/o rotacin) que afecte en un grado variable a la funcionalidad de la mano. De las deformidades mencionadas, la rotacional es la que ms secuelas funcionales producir y deben ser buscadas con los dedos en flexin, donde el

dedo

afecto

pierde

el

paralelismo

con

los

dems.

5.1.1. Tratamiento
En las fracturas sin desplazamiento, con poco desplazamiento o reductibles y estables, realizaremos tratamiento conservador. En las fracturas transversales y oblicuas cortas se puede realizar una reduccin cerrada y estabilizacin mediante agujas de Kirschner intramedulares, agujas cruzadas
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, o mediante tcnica Iselin cuando exista defecto seo o bien

fracturaluxacin. Estos mtodos requieren una inmovilizacin similar a la del tratamiento ortopdico. Tambin se puede realizar una reduccin abierta y fijacin mediante una placa que permite una movilizacin precoz. En con las fracturas oblicuas largas o a de

espiroideas est indicada la osteosntesis tornillos

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interfragmentarios , con este mtodo

compresin

tratamiento no se necesita inmovilizacin externa y en dos o tres semanas se puede incorporar a la vida laboral (figura 3).

5.2. Fracturas de la base

Lo ms importante en este tipo de fractura es que no pase inadvertida una luxacin carpo-metacarpiana, la cual exige una reduccin y estabilizacin quirrgica por lo que en el estudio radiogrfico ser importante la proyeccin lateral. Pero en la mayor parte de estas fracturas existe un mnimo o nulo desplazamiento, por lo que solemos tratarlas mediante frula dorsal o yeso antebraquial durante tres o cuatro semanas. En caso de secuelas artrsicas o consolidacin viciosa de las fracturas articulares de la base del quinto metacarpiano, procederemos a la correccin mediante artroplastia de reseccin o artrodesis carpometacarpiana.

5.3 Fracturas del cuello

Son lesiones secundarias a traumatismo directo sobre la cabeza del metacarpiano, provocando un desplazamiento en flexin de la cabeza con o sin desviacin lateral o malrrotacin. La localizacin ms frecuente es en el quinto metacarpiano la denominada fractura del boxeador
7.

Este tipo de fractura se diagnostica

fcilmente mediante la exploracin radiogrfica y el riesgo reside en dejar un dficit de extensin de la articulacin metacarpofalngica si no realizamos una correcta reduccin.

5.3.1. Tratamiento
En las fracturas sin desplazamiento o poco desplazadas, el tratamiento consiste en una inmovilizacin manteniendo falngica la rotacin. en la de flexin tres de 80 semanas, metacarpo y una articulacin

sindactilizacin con el 4 radio para prevenir

5.4.1. Fracturas del primer metacarpiano

La integridad de la primera articulacin carpometacarpiana es muy importante para la funcin del pulgar y por tanto de toda la mano. Las deformidades tolerables en el plano frontal son hasta 15 y en el plano lateral menos de 30. En las fracturas de la cabeza y la difisis del primer metacarpiano, que son poco frecuentes, intentaremos realizar tratamiento conservador mediante una frula de yeso unas tres semanas, y slo en caso necesario realizaremos una osteosntesis con placa y tornillos.

5.4.2 Fracturas luxacin de la base del primer metacarpiano

Fractura de Bennett: es una fractura intraarticular que atraviesa la base del primer metacarpiano, donde la difisis estaba desplazada en sentido lateral por la traccin sin oposicin del abductor largo del pulgar, pero

permaneciendo en su lugar el fragmento medial, sobre el que se inserta el ligamento oblicuo volar. El tratamiento de eleccin es la reduccin anatmica y la estabilizacin quirrgica, la reduccin se consigue mediante traccin manual y abduccin del primer metacarpiano y presin sobre la base del mismo. Para la estabilizacin quirrgica hay varios mtodos: agujas percutneas transarticulares a travs de la articulacin trapeciometacarpiana (tcnica de Wagner) (figura 5), colocacin extrafocal de dos agujas entre el primer y segundo metacarpiano (tcnica de Iselin) y tornillo de compresin si el fragmento medial es lo suficientemente grande. La complicacin ms frecuente es la artrosis secundaria a la fractura. Fractura de Rolando: Consiste en una fractura con forma de Y o T que afecta la base del primer metacarpiano y la articulacin carpometacarpiana del primer dedo de la mano, sin producir desplazamiento diafisario. Es menos frecuente que la fractura de Bennett y requiere una reduccin anatmica para evitar la artrosis postraumtica
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; por ese motivo, la

mayora de autores recomiendan una reduccin abierta y fijacin mediante placa en T de pequeos fragmentos, si los fragmentos articulares son de tamao suficiente. En los casos en los que la lesin es conminuta el tratamiento lo realizaremos mediante la colocacin de agujas intermetacarpianas segn tcnica de Iselin (percutnea) o bien con la colocacin de un fijador externo. El tratamiento inadecuado de estas fracturas puede dejar un defecto de abertura de la primera comisura interdigital y sobretodo artrosis postraumtica.

Fractura de Pelvis
Frecuentemente son pacientes politraumatizados y se asocian a: Traumatismo encfalo craneano. 10 %. Otras fracturas. Traumatismo urolgico. Lesin del plexo lumbosacro. Politraumatizado en general. 7 %. 7 %. 3 %. 9 %.

Las causas de muerte en este tipo de trauma son: El shock hipovolmico. La Falla multiorgnica. La sepsis

Los factores que inciden en la mortalidad: Lesin del complejo posterior. Paciente con TEC. Shock tipo III IV inmanejable. Anemia aguda. Transfusiones mltiples.

DIAGNSTICO. A la Inspeccin: Buscaremos detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones,

deformidades, equimosis trocanteriana y/o iliaca, hematomas, acortamiento de extremidades inferiores. Tambin nos fijaremos en el perin buscando lesiones y sangramientos anorrectales, vaginales y genitourinarios.

A la palpacin: Palparemos snfisis y ramas pubianas, crestas ilacas, articulaciones sacroilacas, sacro, tuberosidades isquiticas, regiones trocanterianas, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional. Palpacin bicrestal, compresin bitrocantrea,

balanceo pelviano, la contencin de la hemipelvis fracturada con una mano y con la otra traccionar la extremidad, para determinar inestabilidad vertical. Haremos tacto rectal buscando integridad, tono esfinteriano, heridas, sangre, cuerpos extraos, fragmentos seos, y caractersticas de la prstata. En la mujer tacto vaginal buscando integridad, hematomas, prominencias seas. Examen urolgico completo.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS.

Tile A: Tile A1: Sin compromiso del anillo pelviano. Avulsiones de espina o tuberosidad isquitica Tile A2: Tile A3: Tile A1 Fractura del ala ilaca o compromiso del anillo pelviano, sin desplazamiento Fracturas transversales del sacrocoxis sin compromiso del anillo pelviano Tile A2 Tile A3

Tile B: Tile B1: Libro abierto, rotacin externa. Tile B2: Compresin lateral, rotacin interna. B2.1: Ipsilateral B2.2: Contralateral (asa de balde) Tile B3: Bilateral Tile B1 Tile B2 Tile B3

Tile C: Inestabilidad rotacional y vertical

Tile C1: Unilateral C1.1: Fractura del ileon. C1.2: Disyuncin sacroilaca. C1.3: Fractura del sacro. Tile C2: Bilateral Tile C3: Asociado a fracturas del cotilo Tile C1 Tile C2 Tile C3

ESTUDIO RADIOLGICO: Rx anteroposterior: De urgencia, (perpendicular) informa sobre lesiones y desplazamientos del arco anterior y posterior, observaremos la lnea iliopectinea, la lnea ilioisquitica, el labio anterior del acetbulo, el labio posterior del acetbulo. Permite sospechar inestabilidad, permite adems lesiones de pared, columna anterior y fracturas transversas de acetbulo. Aire en la radiografa simple, en lugares no habituales puede ser til. Rx inlet: Proyeccin cefalocaudal a 60, Permite ver estado de la articulacin sacroilaca, desplazamientos anteroposteriores en sacroilacas y pubis, arrancamientos seos en espinas citicas, tuberosidad isquitica y sacro, fractura del sacro y asimetra del anillo pelviano. Rx outlet: Proyeccin caudocefalica a 45, permite ver migracin superior o inferior de la hemipelvis, precisar fracturas o distasis del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetras de los agujeros sacros y alteracin de las lneas arcuatas), ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y desplazamiento ceflico del complejo posterior. Rx para estudio de acetbulo:

AP ya descrita.

Alar: Hemipelvis lesionada en rotacin externa a 45, se observa cresta iliaca y todo el ilion, columna posterior completa, labio anterior del acetbulo.

Obsturatriz: Hemipelvis lesionada en rotacin interna a 45, se observa el agujero obturador, columna anterior completa, labio posterior del acetbulo.

Evaluacin de inestabilidad pelviana: Distasis sacroilaca mayor de 1 cm. Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor a 0,5 cm. Desplazamiento ceflico de hemipelvis mayor a 0,5 cm. Distasis del hueso iliaco o del sacro mayor a 0,5 cm. Distasis de la snfisis pubiana mayor a 2,5 cm. Fractura desplazada del arco posterior. Arrancamiento seo en la espina citica. Avulsin de la apfisis transversa de L5. Fractura del fmur ipsilateral (cadera flotante). Fractura del acetbulo.

Fracturas expuestas de pelvis:

La mortalidad de las fracturas expuestas de pelvis se ha descrito entre el 30 al 50%. Ocurren en menos del 5% de todas las fracturas pelvianas. Incluyen comunicacin directa con la vagina, recto, perin u otros sitios de lesin de la piel. El diagnstico precoz de una fractura expuesta es esencial y debe determinarse a travs del examen fsico, este es fcil cuando hay lesiones perineales o laceraciones masivas de piel, pero pequeas lesiones rectales o vaginales pueden ser difciles de diagnosticar por esto, el tacto rectal y/o vaginal en todo paciente con fractura de pelvis es de regla para poder diagnosticarlas. MANEJO:

Evaluacin primaria, donde evaluaremos va area con control de columna cervical, ventilacin, circulacin, dficit neurolgicos y exposicin del paciente.

Evaluacin secundaria de ceflica a caudal, donde revisaremos por parte cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades. En esta parte del examen es donde nos detendremos para hacer una revisin completa de la pelvis buscando lo que ya se describi en el examen fsico. Colocaremos sonda Foley con mxima precaucin, haremos tacto rectal y vaginal, se iniciara tratamiento antibitico de amplio espectro y se iniciara alimentacin paraenteral en los casos que lo requiera.

Radiologa Se indicara radiografas de pelvis AP, Inlet, Outlet, Alar y Obturatriz, usaremos tambin TAC y Angiografa si estn disponibles. Con estos elementos haremos diagnstico de inestabilidad pelviana.

Tratamiento
Fracturas estables: se tratan con mtodos conservadores, reposo en cama por tres a cuatro semanas y luego deambulacin con descarga parcial. Analgsicos segn necesidad de cada paciente. La fijacin externa esta indicada en fracturas tipo B1, en libro abierto, B2, B3, C, fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinmica. Los objetivos de la fijacin externa sern: comprimir la articulacin sacroilaca y focos seos para disminuir el sangrado. Restaurar la estabilidad del arco anterior. Disminuir el volumen pelviano para recuperar el efecto de taponamiento de la pelvis. Eliminar el dolor. Facilitar el tratamiento de las lesiones asociadas. Facilitar la movilizacin y ventilacin del paciente. La fijacin interna se usa cuando hay inestabilidad posterior de la pelvis, fracturas tipo B1, fractura de Ilion, fracturas del complejo posterior y fracturas tipo C. Este tipo de fijacin esta dirigida a corregir el desplazamiento, Fracturas inestables prevenir la pseudoartrosis y lograr una funcin satisfactoria indolora

1. Fracturas por compresion ap con inestabilidad rotacional y estabilidad vertical libro abierto Mecanismos produccion Rotura lig sacroespinoso y sacrotuberoso Ensanchamiento ant artic sacroiliaca Lig sacroiliacos post intactos. No inestabilidad vertical Indicado TAC

Fracturas de sacro y coxis

SACRO: COXIS: Cada en posicin sentada sobre superficie dura. Dolor e hipersensibilidad local, al sentarse, al defecar. Dxd: Hernia discal, EIP, Tx sacros (cordoma.) Dx: Rx Tto: Evitar sedestacion superficias duras (cojn, flotador), evitar estreimiento. US/Onda corta en sx crnicos. Infiltrar Extirpacin como ltimo resurso Ala (compresion lat-lat o ap de pelvis) Transversas (Caidas de altura sobre superficies duras) No desplazadas o cierto desplazamiento ap o lat. Fx horizontales o verticales: les races sacras ( debilidad piernas, anestesia silla montar o incontinencia) Tto sintomtico. Reposo en cama 2-3 sem Alt neurologica suele ser transitoria (TAC,

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis

El mdico que enfrenta una fractura pelviana, sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavacin plvica (traumatismo anteroposterior), o con grave lesin ilaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones:

Shock Lesin vsico-uretral. Pseudo-abdomen agudo.

Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del mdico una actitud teraputica inmediata.

Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categora del politraumatizado y para con l deber haber un diagnstico muy rpido y un plan teraputico propio de este tipo de enfermos.

Lesin vsico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con doble rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer sospechar de inmediato una lesin uretro-vesical. El mdico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clnica para establecer un diagnstico correcto e inmediato.

Sndrome de pseudo-abdomen agudo

En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepcin una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemtico que puede alcanzar a 1, 2 ms litros (shock hipovolmico).

LUXACION TRAUMATICA DE LA CABEZA DEL FEMUR

Clasificacin I.

Luxacin traumtica: existen tres grupos:

Luxaciones puras: - anterior - posterior

Luxaciones con fractura de cotilo: La lesin principal es la luxacin siendo la fractura de ceja posterior su asociada menor La lesin principal es la fractura cotiloidea y siendo la luxacin su asociada menor

Luxaciones con fractura de fmur: Con fractura parcial de la cabeza Con fractura medial del cuello Desprendimiento epifisiario capital Fractura lateral del cuello Fractura de difisis femoral

Luxaciones Puras:
Luxacin Posterior: Cuando el la cabeza del fmur queda alojada por debajo del nivel del ctilo (posicin isquitica), a nivel de l (posicin retrocotilodea), o por encima del ctilo (posicin ilaca), la ms frecuente. En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posicin ilaca, por la contractura de los msculos pelvitroncantreos. Luxacin Anterior: La cabeza femoral queda ubicada por delante del ctilo, sea en un nivel inferior a l (posicin pubiana) o al mismo nivel (posicin abturatriz).

Causas mas frecuentes Cada de altura (ej. desde un techo) Traumatismo violento (accidente automovilstico, etc.)

Clnica

Luxacin posterior: los signos son caractersticos y el diagnstico es, en general, fcil: a. Hombre adulto joven. b. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fmur, contra la cadera flexionada. c. Dolor en la raz del muslo. d. Impotencia funcional total. e. Posicin viciosa del muslo, que es muy tpica: 1. Muslo aducido. 2. Rotado al interno. 3. Miembro ms corto. f. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los msculos glteos. g. El macizo troncantereano est ms elevado en el lado supuestamente luxado (lnea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difcil de detectar dadas las circunstancias.

Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo. h. Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo. h. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la regin obturatriz. i. j. Miembro inferior ms largo. Miembro inferior abducido y rotado al externo.

A.

B.

Actitud del miembro inferior en las luxaciones puras. A. Luxacin posterior B. Luxacin anterior

FRACTURA DEL FEMUR

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo mdico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. Probablemente sea una de las fracturas ms frecuentes; en un servicio de la especialidad del rea metropolitana fcilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolucin. b. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de ms de 60 aos. c. El reconocimiento precoz y la adopcin inmediata de medidas teraputicas bsicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proceder del mdico en estos primeros das despus del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.

Clasificacin
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. 1. Clasificacin anatmica: est determinada por el nivel de la lnea de fractura. As se las clasifica en: a) Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblcua, de modo que compromete un pequeo segmento del cuello del fmur. Son las ms frecuentes. b) Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. c) Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

Fracturas

del

cuello

del

fmur.

Clasificacin

anatmica.

(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantrea. (e) Fractura sub-trocantrea.

Fractura subcapital de cuello del fmur. distal El se fragmento

encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV Garden). de Con

frecuencia en este tipo de fractura, la epfisis femoral hacia una asptica. evoluciona necrosis

Clasificacin de Pauwels: tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal. a) Fracturas por abduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo inferior a 30 grados. b) Fracturas por adduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo superior a 50 grados. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos:

a) Fracturas reducidas y estables. b) Fracturas desplazadas e inestables. Segn el nivel en relacin a la insercin capsular: a) Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro crvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. b) Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantreas. Clasificacin de Garden En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: a) Nivel del rasgo de fractura. b) Oblicuidad del rasgo. c) Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y correcta de los fragmentos de fractura. De la combinacin de estos hechos se deduce el criterio teraputico, sea ortopdico o quirrgico: enclavijamiento del cuello o sustitucin protsica.

Sintomatologa
Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi patognomnicos. Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos:

1. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del desplazamiento, etc. 2. Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn. 3. Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantreos. 4. Rotacin externa, por accin del msculo psoas-ilaco. Las dos deformaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; tambin ello se suele constituir en causal de errores de diagnstico. 5. Ligera abduccin del muslo. 6. Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente, y de gran valor diagnstico frente a un cuadro clnico en que los otros signos sean poco relevantes.