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EFEITOS DE UM TREINAMENTO EM AUTOCONTROLE APLICADO EM OBESOS

Nagela Valado Cade1, Elizeu Borloti2, Andra Rosalm Vieira e Roriz Perin3, Kelly Ambrsio Silveira3, Ludmila Ferraz3, Margareth Pereira Bergamim4 RESUMO: Estudo descritivo, de natureza qualitativa, do tipo delineamento experimental intra-sujeito. Verifica o efeito de um Treinamento em Autocontrole (TA) sobre os fatores comportamentais que influenciam o peso corporal e descreve as variveis que interferem no alcance de metas individuais. O TA foi aplicado em mulheres obesas em tratamento no Programa de Obesidade de um hospital pblico de Vitria-ES, em 12 sesses grupais semanais. O comportamento de cinco pacientes, das dez que iniciaram o TA, foi analisado, observando-se mudanas favorveis nas relaes sociais, familiares, pessoais e nos estados emocionais. Houve alterao de comportamentos relacionados com perda de peso corporal, com atividade fsica e comportamento alimentar, que produziram conseqncias discretas na reduo do peso. PALAVRAS-CHAVE: Controle comportamental; Educao do paciente; Obesidade; Mtodos.

EFFECTS OF A SELF-CONTROL TRAINNING APPLIED TO OBESE PATIENTS

ABSTRACT: Descriptive and qualitative study using an intra-subject experimental design. It verifies the effect of selfcontrol training (TA) on the behavioral factors that influence overweight and describes the variables that interfere in reaching the individual goals. The TA was applied to obese women that were patients at an public hospital in Vitria-ES, Brazil, during 12 week group sessions. From 10 patients that enrolled the TA, the behavior of five of them was analyzed. The results points out to favorable changes in familial, interpersonal, and personal relationships and emotions. Behavioral modifications were related to weight loss such as eating behavior and exercises that produced modest consequences on obesity. KEYWORDS: Behavioral control; Patient education; Obesity; Methods.

EFECTOS DE UN ENTRENAMIENTO EN AUTOCONTROL APLICADO EN OBESOS

RESUMEN: Estudio descriptivo, de naturaleza cualitativa, del tipo delineamiento experimental intrasujeto. Verifica el efecto de un Entrenamiento en Autocontrol (EA) sobre los factores comportamentales que influyen en el peso corporal y describe las variables que interfieren en el alcance de metas individuales. El EA fue aplicado en mujeres obesas en tratamiento en el Programa de Obesidad de un hospital pblico de Victoria-ES, en 12 (doce) sesiones grupales semanales. El comportamiento de 5 (cinco) pacientes, de las 10 (diez) que comenzaron el EA, fue analizado, observndose cambios favorables en las relaciones sociales, familiares, personales y en los estados emocionales. Hubo alteracin de comportamientos relacionados con la prdida de peso corporal, con actividad fsica y comportamiento alimentar, que produjeron consecuencias discretas en la reduccin del peso. PALABRAS-CLAVE: Control comportamental; Educacin del paciente; Obesidad; Mtodos.

Doutora em Enfermagem. Especialista em abordagem cognitivo-comportamental. Docente do Programa de Ps-Graduao em Ateno Sade Coletiva e do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal do Esprito Santo-UFES. 2 Ps-Doutor em Psicologia Experimental. Especialista em abordagem cognitivo-comportamental. Docente do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFES. 3 Alunas dos cursos de Graduao em Enfermagem e Psicologia da UFES. 4 Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFES.

Autor correspondente: Nagela Valado Cade Av. Marechal Campos 1468 - 29040-090 - Vitria-ES. E-mail: nagelavc@terra.com.br

Recebido: 11/11/08 Aprovado: 24/03/09

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INTRODUO No Brasil, nos ltimos quinze anos, a obesidade aumentou 100% nos homens e 70% nas mulheres. Aproximadamente um tero da populao americana de obesos, e essas cifras vm aumentando(1-2). A obesidade, alm de ser uma doena, um dos principais fatores de risco para doenas crnicas no transmissveis, como hipertenso, doena crdio e cerebrovascular e diabetes, contribuindo para o perfil de morbi-mortalidade brasileira. Tambm pode gerar sofrimento psicossocial, pois a cultura predominante privilegia a magreza e isso faz com que pessoas obesas carreguem o esteretipo do relapso e da falta de fora de vontade(3). A obesidade multiderterminada pela interao entre estilo de vida, biologia do indivduo, ambiente psicossocial e fatores econmicos. Essa etiologia mltipla define formas de tratamento, realizadas, preferencialmente, em equipe constituda por dieticistas, enfermeiros, mdicos, treinadores fsicos, psiclogos ou voluntrios de apoio(3). Para aqueles com dificuldade para perder peso ou com comorbidades fisiolgicas, indicado tratamento farmacolgico ou cirrgico(2). Entretanto, o tratamento mais recomendado para a obesidade focaliza a alimentao e a prtica de atividade fsica, a partir do levantamento do perfil comportamental do paciente, visando ao apoio psicolgico, educao nutricional e monitorizao rumo a um novo estilo de vida(3). Diretiva e orientada para um objetivo numa situao-problema, a abordagem cognitivocomportamental tem sido utilizada eficazmente para instalar e manter um repertrio benfico ao alcance de metas realistas para reduzir a obesidade(4-5). A partir da manipulao das variveis que controlam o repertrio que mantm o ganho de peso, possvel modificar indiretamente o peso corporal(6). Faz-se isso, mudando contingncias (relaes entre eventos e comportamentos) e regras (valores e crenas) que governam os comportamentos. O paciente planeja suas metas, discute, escolhe e implementa os meios para atingi-las de acordo com recursos disponveis, aumentando o seu o nvel de autocontrole(7). Trata-se de um processo de aprendizagem que pode ser adquirido por meio de treinamento. As bases do Treinamento de Autocontrole (TA) encontram-se na abordagem comportamental operante.
[...] o controle do prprio comportamento ocorre

quando um comportamento (autocontrole ou resposta controladora) tem como conseqncia a modificao de elementos de contingncias que determinam comportamentos subseqentes (resposta controlada)(8:15).

O controle instrucional opera no processo de autocontrole no sentido em que as instrues ou autoinstrues atuam na escolha entre duas alternativas de reforo: para perder peso, o obeso deve escolher entre uma alternativa imediata e outra mais atrasada. A escolha pelo imediato define a impulsividade e a compulso; a escolha pelo atrasado define o autocontrole. O TA atua na gerao de contingncias ambientais que alteram a probabilidade da resposta controlada. Isso significa: a) manipular estmulos discriminativos (pessoas ou lugares que predispem o comer em excesso); b) criar operaes estabelecedoras da motivao (com alimentos ricos em fibras, por exemplo); c) modificar a probabilidade de ocorrncia de elementos reforadores/punidores (definindo uma meta exeqvel); ou d) descrever respostas alternativas que no impliquem punio (avaliar um percurso que deu errado, ao invs de culpar-se). Desde a dcada de 60, o TA tem sido considerado um tratamento eficaz, a despeito dos seus resultados modestos sobre o peso corporal, pois as variaes nos TAs para a reduo do peso corporal indicam uma melhor compreenso das variveis envolvidas na condio da obesidade(9). por essa razo que as intervenes cognitivo-comportamentais atuais mudaram de foco. Passaram a focar a manuteno do peso e a mudana no estilo de vida. Com isso, os terapeutas tm modificado a sensao do obeso de imprevisibilidade da perda de peso e garantido um alvo mais acessvel: a mudana de comportamento(3). Com essa justificativa e prevendo um resultado modesto sobre o peso corporal, o TA foi a tcnica empregada neste estudo, pois o obeso, medida que se comporta, tambm pode observar, avaliar e modificar seu comportamento. Esse fato idiossincrtico e, por essa razo, torna-se relevante conhecer as variveis que afetam o autocontrole de cada obeso. Portanto, este estudo tem os seguintes objetivos: verificar o efeito do TA sobre os fatores comportamentais que influenciam o peso corporal; conhecer e descrever as variveis que interferem no alcance das metas individuais; e descrever a alterao de peso durante o TA, relacionando-a com a mudana comportamental.

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MTODOS Estudo observacional, descritivo, do tipo delineamento experimental intra-sujeito, sendo o grupo submetido interveno seu prprio controle, fornecendo a medida do peso corporal pr e psinterveno para serem analisadas e comparadas. A amostra constituiu-se de dez mulheres atendidas no Ambulatrio de Obesidade de um hospital pblico em Vitria-ES, que freqentaram pelo menos duas consultas com o nutricionista e duas com o endocrinologista, ou que mantiveram freqncia ao programa para obesidade por, no mnimo, seis meses. Excluram-se as pacientes com obesidade mrbida (IMC 40,0). Quanto aos procedimentos, submeteu-se o projeto ao Comit de tica da Universidade e foram selecionados seis alunos de graduao Psicologia e Enfermagem para participar da seleo das pacientes e atuar como acompanhantes teraputicos no monitoramento dos comportamentos necessrios adeso ao tratamento e reduo do peso corporal. Utilizou-se um roteiro de entrevista compreendendo questes relacionadas com o sobrepeso: seqelas psicossociais, histria e tratamento, padro e topografia alimentar, fatores comportamentais que influenciam a alimentao, padres de atividade, rede de suporte social e medicaes utilizadas. A interveno proposta constituiu o TA adaptado do modelo de Schmidt(10) e foi conduzida em 12 sesses semanais grupais. As sesses objetivaram integrar o grupo e partilhar a avaliao e a resoluo das dificuldades durante o processo de autocontrole. A estrutura das sesses permitiu abordar os temas: motivao, autocontrole, definio e avaliao de metas; auto-observao de antecedentes e conseqentes ao comportamento relevante (alimentar e de exerccio fsico), auto-reforo, contrato de contingncia (estabelecimentos de conseqncias para a emisso de comportamentos-meta), autocontrole do pensamento, auto-estima e recada. Os dados foram coletados entre maio e outubro de 2004. Todas as sesses foram gravadas e transcritas e identificadas com codinomes (Maria 1...; Maria 2...). As pacientes auto-observaram o seu comportamento no seguimento da prescrio diettica e de exerccios fsicos (caminhadas) e receberam suporte tcnico de um acompanhante teraputico responsvel pelo reforo da adeso, observao de

comportamentos em ambiente natural, apoio emocional e instruo. Alm disso, receberam um dirio de autocontrole no qual escreviam as tarefas de casa e comentrios livres. RESULTADOS E DISCUSSO Dez mulheres foram selecionadas. Duas freqentaram apenas trs sesses e, das oito que se mantiveram no grupo, trs faltaram mais de 60%, o que no permitiu a anlise destes dados. Dessa forma, somente cinco pacientes permaneceram no estudo. Quanto caracterizao, a idade variou de 36 a 60 anos e tinham escolaridade baixa. Somente uma trabalhava como autnoma em cooperativa e as demais eram do lar, sendo uma aposentada. Trs apresentavam obesidade grau I e duas pacientes, grau II, associada hipertenso arterial e diabetes mellitus tipo 2. Quatro delas faziam uso de medicamentos que inibem o apetite e uma tambm usava fluoxetina (agente sacietgeno e antidepressivo). Associavam a obesidade perda da agilidade, cansao, dor nas articulaes e costas, limitao fsica e insatisfao com a auto-imagem. Diziam que o aspecto positivo do emagrecimento a elevao da auto-estima, a disposio para trabalhar, a sensao de corpo leve e sade melhor e a gratificao de poder vestir roupas menores. Como aspecto negativo da obesidade, citaram a discriminao de vizinhos e familiares e a presso para emagrecer por mdicos, familiares e amigos. Quanto aos comportamentos benficos ao controle da obesidade, somente duas delas faziam caminhadas regularmente. Como topografia alimentar, consumiam uma dieta normal, sem carboidrato simples. Somente Maria 3 falou sobre a quantidade da ingesto, aprendida no seguimento da dieta para controle do diabetes. Reconheceram que, s vezes, comem demais. Todas relataram que fazem trs refeies dirias, omitirem o lanche da tarde ou o jantar e afirmaram que comem muito rpido, ora em p, sozinhas e, por vezes, assistindo televiso. Ao comerem muito, geralmente apresentavam ansiedade, raiva, tristeza, aborrecimento, culpa, arrependimento, preocupao, sensao de estmago inchado e mal-estar. Uma vez que a perda do peso corporal no era o foco principal do TA, a discusso centra-se na anlise das variveis associadas presena ou ausncia de mudana comportamental em cada caso. Assim, segue no Quadro 1, o peso das pacientes e a seguir uma

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discusso dos casos, acompanhada de um parecer conclusivo. Quadro 1 - Peso corporal (kg) das pacientes antes e depois do Treinamento em Autocontrole
Pacientes Maria 1 Maria 2 Maria 3 Maria 4 Maria 5 Peso corporal (kg) antes do TA depois do TA 106,700 84,00 79,900 83,100 78,500 104,200 (- 2,3%) No obtido 79,700 (- 0,2%) 84,400 (+ 1,6%) 77 (- 1,9%)

Maria 1 (54 anos, um filho casado que reside em outro Estado, mora com um irmo divorciado, aposentada, diabtica, hipertensa, cardiopata). poca do TA, ela fazia trabalhos manuais, vendia e usava medicamentos naturais. Tinha indicao para cirurgia baritrica, evento que a preocupava pela falta de suporte social no perodo ps-operatrio. Sentia saudades das amigas de So Paulo, mas no tinha condies financeiras para viajar. Apesar de ter uma famlia numerosa, o contato estava restrito devido a atritos passados. Relatou desamparo, solido e mgoa, e a experincia passada levava-a a desconfiar de familiares e amigos atuais. Tal varivel teve relao com as suas expectativas com o TA: Espero que bons amigos saiam daqui (Maria.1). Gostava de alimentos hipercalricos associados aos contatos sociais que diminuam a solido e aumentavam a autoconfiana. Acreditava que seu sobrepeso independia do seu comportamento. Como benzedeira, influenciava as pessoas com um saber popular sobre sade e tal comportamento era fortemente reforado pela comunidade, garantindo-lhe respeito e credibilidade. Mostrou resistncia ao seguimento de regras alheias: ela sabia o que era bom para sua prpria sade. Se a instruo sobre os comportamentos em sade fosse formulada por ela, ela a seguia; se formulada por outros, no. A varivel falta de suporte social ps-cirrgico atuou na deciso de no se submeter cirurgia baritrica. Tambm depreciava instrues sobre maneiras de se autocontrolar e descumpria as tarefas propostas durante o TA.

De uma ou de outra forma, pacientes obesos podem seguir regras apresentadas por mdicos e nutricionistas, como tambm formular e seguir regras prprias em funo da sua experincia cotidiana (as chamadas auto-regras). Em qualquer caso, regras e auto-regras podem ser explicitadas publicamente ou ocorrerem de forma encoberta ou em pensamento(11). Contradies entre relatos telefnicos e ao vivo mostraram pouca correspondncia entre dizer e fazer, podendo sugerir uma sensibilidade s contingncias, a despeito das regras,(12) pois Maria 1 apresentou 100% de freqncia e chegou antes do incio de todas as sesses. Apesar do no engajamento nas atividades que a levariam mudana, foi a participante que mais perdeu peso. Esse fato sugere que Maria 1 pode ter contatado contingncias que mostraram incongruncia com as auto-regras que guiavam alguns dos seus comportamentos, levando perda de peso. Na avaliao final, relatou que conseguiu parar de ingerir leite achocolatado, mudana reforada no repertrio de autocontrole a partir das poucas metas objetivas que estabeleceu. O significado dos vnculos afetivos gerados no grupo como suporte parece ter influenciado seu vesturio, pois trocou as roupas de tecido pesado, estilo militar, por outras de tecido leve, bordado e com brilho. Presenteou sua acompanhante teraputica e, aps o trmino do TA, telefonou para um dos terapeutas para falar da vida e do grupo. Esse fato sugere o processo grupal como uma varivel importante na mudana objetivada no TA para obesos(9,13). Em resumo, no foi possvel discriminar com exatido quais comportamentos podem ter favorecido a perda de peso, sejam aqueles reforados no TA, sejam em outros contextos. Entretanto, possvel inferir que o alcance das metas individuais foi mediado por auto-regras sobre as relaes comportamento-sade, e as metas pareceram ser seguidas apenas quando traadas por ela. Possivelmente, a quantidade de instrues que lhe foram dadas pelas demais pacientes, por solicitao dos terapeutas, podem, como alternativas de comportamento, ter favorecido a sensibilidade s contingncias da perda de peso, a despeito de uma aparente recusa em segui-las. Maria 2 (36 anos, casada, dois filhos, cozinheira). Cozinheira cooperada, durante o TA, cuidava de dois meninos, ficando sem tempo para a famlia. A ocupao e o contato com muitos itens alimentares era uma varivel importante no aumento

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da probabilidade de emisso de comportamentos favorveis ao sobrepeso, pois, no trabalho, ela provava e comia os alimentos que preparava. Expressou com a TA o desejo: [...] fazer amizades e ter fora para emagrecer (Maria.2). Pensava com freqncia num irmo que morrera h quatro meses, o que a fazia chorar. Numa sesso, verbalizou: Decidi parar de chorar, dar um basta (Maria.2). Tristeza e culpa pela falta de familiares acompanhavam de modo persistente certos comportamentos: abusou de lcool no bar que o irmo freqentava, viu televiso at trs horas da madrugada, faltou ao trabalho para ficar com os filhos. A comida era um elemento reforador com funes tambm afetivas: uma das formas de celebrao de um raro encontro familiar. Precisava, com freqncia, dizer famlia: Vou ficar em casa com vocs, vou fazer uma comidinha gostosa (Maria.2). A contingncia da distncia da famlia, que adquiriu um significado peculiar aps a morte do irmo, gerava ansiedade que se reduzia como efeito do seu comportamento alimentar. Quando eles no estavam por perto, o comer era inadequado, de p e rpido, geralmente diante de uma televiso ligada. Quando por perto, solicitavam (e ajudavam) que fizesse guloseimas. Aps auto-observar-se, concluiu que tristeza e/ou culpa acompanhavam o comportamento de beliscar guloseimas. Decidiu comer frutas e legumes em horrios definidos e pediu a uma colega para lembr-la da meta de no beliscar alimentos no trabalho. Sugestes do grupo para que ela obtivesse melhores resultados em frente meta escolhida sempre eram acompanhadas por comentrios que atestavam uma auto-exigncia: Se me lembrarem que estou comendo, fico nervosa. Tenho que tomar as decises por mim mesma; no posso me sentir pressionada (Maria.2). De fato, ela estava sob controle da contingncia da distncia da famlia da qual se aproximava por meio

de refeies calricas. Isso competia com o seguimento das instrues dadas no TA, levando-a a descrever sua condio como pressionada. As variveis ambientais continuaram a atuar sobre o comer excessivo durante o TA. A doena e o internamento da me sinalizaram outras perdas, gerando ansiedade, que foi reduzida com o descumprimento da meta traada para o autocontrole do comer. Na sesso final de avaliao, relatou substituir itens do jantar, consumir leite desnatado com fibras e comer mais verduras, sentindo-se saciada, o que no ocorria antes. Relatou ter estabelecido um contrato de contingncia (uma definio de uma relao entre eventos ambientais antecedentes e conseqentes e comportamentos saudveis), mesmo no o tendo discutido no grupo. Possivelmente, como esperado num grupo, seguiu instrues aprendidas pelo modelo das outras pacientes, generalizando os comportamentos das outras para si prpria. Isso aponta a importncia de alguns mecanismos do grupo como variveis no controle de comportamentos favorveis perda de peso: a identificao de problemas com as demais solues mais factveis para o contexto da prpria paciente, o comportamento imitativo mediante a observao do comportamento das outras pacientes (aprendizagem vicria ou por modelao)(14). Mesmo no cumprindo as metas iniciais, generalizou as estratgias para outros comportamentos, geralmente, acompanhados por tristeza ou culpa. Mudou em relao morte do irmo e distncia da famlia. Discriminou o contexto ambiental funcional ao sobrepeso (relaes emoes-comer). Seus relatos nas sesses indicaram que ela passou a perceber as contingncias favorecedoras do sobrepeso. O contato preciso com as relaes comportamento-emoo-peso favoreceu um controle instrucional til manuteno de comportamentos saudveis. Maria 3 (60 anos, casada, mora com o marido e o filho nico, domstica, hipertensa, diabtica). Apresentava como expectativa com o TA emagrecer e manter o diabetes controlado. Desejou retornar ao peso ideal (60 kg) mastigando bem os alimentos, em horrios definidos. Tambm escreveu como metas: diminuir os pensamentos negativos acompanhados de choro, solido e vazio (que ocorriam quando o marido e o filho saam para trabalhar) e evitar a ingesto de doces e refrigerantes em festas. Decidiu ouvir msica evanglica, para relaxar, e comer verduras, frutas e legumes em cinco dias da semana. Relatou, por vrias vezes, o alcance de suas

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metas: mastigar bem os alimentos, caminhar diariamente e no comer nas festas que participava. Em uma sesso, relatou uma estratgia aprendida para o controle dos estmulos para o comer em excesso: Pensei em fazer coisas para comer, mas pensei: no vou fazer nada, porque se eu fizer, eu vou comer. No fiz mesmo (Maria.3). Outros relatos envolveram o manejo do sono, da respirao e uma surpresa com o corpo: Toda semana eu tenho que apertar as roupas [...]. Meu manequim era 52 e agora 46 (Maria.3). O Marido e o filho reforavam comportamentos facilitadores da perda de peso. O filho policiava o comer devagar e ambos aceitavam o cardpio restrito da casa. A religio evanglica constitua um suporte social importante em sua vida. Sua adeso ao TA pode ter sido uma generalizao da adeso ao tratamento do diabetes, pois apresentava um autoconhecimento importante sobre a doena, no que diz respeito ao controle alimentar e aos estados emocionais associados glicemia. Discriminava o contexto ambiental para a preocupao e a solido e valorizava distrao e relaxamento como modos de enfrentamento. J iniciara o TA com um repertrio de autocontrole desenvolvido, seguindo regras j aprendidas, mesmo que errneas em alguns aspectos (por exemplo, substituir a janta de baixa caloria por um lanche de alta caloria). Apesar da discreta perda de peso, o ganho maior do seu processo de autocontrole foi a generalizao dos procedimentos para o manejo da preocupao e da solido na vida. possvel inferir que a histria de vida dessa paciente, que decidiu seguir instrues para o manejo do diabetes e para a vivncia da religiosidade, fez com que seu padro de seguimento se mantivesse estvel diante das exigncias do TA. Entretanto, algumas vezes, essa paciente descrevia discrepncias entre as regras que seguia e as contingncias experimentadas, confirmando os achados de Madden, Chase e Joyce(21) sobre a manuteno de regras equivocadas. Ela passou a seguir uma regra errnea referente substituio de refeies: parou de jantar, mas passou a consumir uma refeio de alta caloria, entendida como de baixa caloria. De forma evidente, para ela, a diferena entre lanche e jantar estava na quantidade ingerida e no no valor calrico dos alimentos.

Maria 4 (44 anos, domstica, casada, dois filhos adolescentes, hipertensa). Quis reduzir e manter o peso e sua meta inicial foi melhorar a auto-estima. Depois, pontuou outras metas, como realizar caminhada quatro vezes por semana, comer verduras diariamente e abolir o acar. Ao longo das sesses, comportou-se favoravelmente perda de peso: parou de jantar, reduziu a ingesto exagerada de carne, mastigou adequadamente e caminhou diariamente uma hora. Explicitou que o marido passou a comer menos e perder mais peso do que ela. Ele, ainda, a incentiva a reduzir a ingesto de alimentos. Uma possvel indicao de mudana na auto-estima ficou evidente numa determinada sesso, quando veio com os cabelos soltos, sendo elogiada pelas colegas do grupo. Para reduzir a preocupao com a filha adolescente que apresentava desinteresse em estudar e em trabalhar, empregou estratgias de resoluo de problema sugerida pelo grupo, procurando ajuda profissional para a filha. As estratgias de mudana de contingncias para o TA da obesidade ajudaramna a diminuir a irritao e o incmodo na interao com a filha. Uma anlise preliminar mostra que ela chegou ao grupo com metas indiretamente relacionadas com a reduo de peso, demandadas pelo baixo reforamento social positivo e pelo excesso de controle aversivo que mantinham a baixa auto-estima e o humor depressivo(15-16). O grupo parece ter funcionado como um suporte social que, antes, no existia. Nesse sentido, minimizou o impacto negativo do ambiente social sobre a paciente Estudos evidenciam a relao da percepo quanto a ter suporte com a melhora de emoes negativas, como tristeza e ansiedade(17). O suporte social para os obesos aumenta a adeso aos tratamentos e fortalece a manuteno da perda do peso; o contrrio se observa naqueles obesos sem suporte social(13). Possivelmente, devido a essa varivel, o processo grupal ajudou-a a mudar o modo de pensar, sentir e agir na relao com a filha e consigo mesma. Conseguiu que o marido fosse um suporte social. Relatou mudanas de hbitos importantes na reduo de peso, como caminhar, eliminar refeies e demorar a mastigao. Essa possvel relao entre eventos sugere a influncia do controle familiar sobre a baixa auto-estima e o humor depressivo e o quanto o processo grupal pode ter sido til na modificao desses estados emocionais(16). Apesar de todos esses relatos de mudana, ela

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ganhou 4 kg nas primeiras oito semanas do TA. Depois, nas quatro semanas seguintes, perdeu 2,7 kg, mantendo ganho ponderal de 1,3 kg em relao ao incio. Maria 5 (41 anos, domstica, casada, dois filhos adolescentes). Desejou retornar ao peso de antes de engordar. Apresentou como meta inicial caminhar e modificar o lanche da tarde. Ao longo das sesses, relatou mudanas favorveis nessa direo: caminhava e no ingeria pes tarde. Aps autoobservar-se, passou a evitar os ambientes (casas de parentes) que atuavam como estmulos discriminativos para a ingesto de alimentos hipercalricos(18). Apesar de no ter sido uma meta, voltou a dirigir automvel aps longo perodo de esquiva fbica de direo, acompanhada de crticas conjugais, fato que a deixava chateada. Ao relatar semelhanas entre o TA e o processo que ela empregou para comear a dirigir, pde-se verificar uma generalizao da aprendizagem dos componentes do TA para o manejo da fobia de direo. Ela se mostrou sensvel ao seguimento de instrues alheias, o que sugere uma varivel importante para o alcance do benefcio do TA. Isso pode ser inferido diretamente dos seus relatos. Pessoas reforavam suas caminhadas. Me e marido tornaram-se parceiros: o marido a incentivava a caminhar com a me, que a levava prtica desse exerccio. Relatos sobre o comportamento dele indicam desmembramentos da sua ao controladora: sinalizava excessos alimentares, comprava roupas novas em caso de perda de peso. Apesar de desafi-la, duvidando da deciso de perder peso, seu suporte pareceu importante no cumprimento das metas especficas. Ela caminhou e envolveu pessoas nessa atividade, substituiu/eliminou refeies/nutrientes, generalizou estratgias para outros comportamentos (dirigir), identificou e esquivou-se de ambientes favorveis obesidade. Apesar da expectativa de perda rpida do peso, emitiu um repertrio que poder manter a perda de peso. Como em outros casos, o suporte social familiar foi uma varivel importante na adeso ao TA, podendo continuar a atuar na manuteno da perda do peso(13). Com tal suporte, a paciente seguiu instrues para o autocontrole: aumentava a freqncia das caminhadas de modo gradual e isso alterava o nvel de motivao para a atividade. CONSIDERAES FINAIS Ao final do TA, percebeu-se que houve

alterao nos comportamentos das cinco pacientes analisadas. Houve mudanas nas relaes sociais, nas relaes familiares, nas relaes pessoais e nos estados emocionais desagradveis. Alm disso, percebeu-se que o autocontrole afetou outras esferas da vida das participantes. O que era, no princpio, uma proposta dos pesquisadores para a mudana de comportamentos relacionados com a obesidade serviu para responder a outras demandas resolver problemas de assertividade na famlia, de ansiedade, de pensamentos intrusivos, de fobia de direo, de tomada de decises. Quanto aos efeitos modestos do TA sobre o peso corporal, este estudo confirma os resultados de outros, quando analisam o significado numrico das estratgias cognitivo-comportamentais sobre a perda do peso corporal(15). Entretanto, uma anlise qualitativa do controle de contingncias e de instrues sobre comportamentos favorecedores da perda de peso corporal permitiu uma compreenso das variveis envolvidas no alcance das metas pelos, pacientes e do que pode ser feito para garantir mudanas no estilo de vida que produziro conseqncias em longo prazo. Essas variveis devero ser consideradas em quaisquer tipos de intervenes sobre a obesidade. Sugere-se que, apesar das dificuldades de adeso, tratamentos de longa durao poderiam reforar as mudanas no estilo de vida e verificar os efeitos dessa mudana sobre o peso corporal. REFERNCIAS
1. Lessa I. Obesidade. In: O adulto brasileiro e as doenas da modernidade. So Paulo: Hucitec/Abrasco; 1998. Sarwer DB, Wadden TA. The treatment of obesity: whats new, whats recommended. J Womens Health Gen Based Med. 1999; 8(4): 483-93. Brownell KD, ONeil PM. Obesidade. In: Borlow DM, organizador. Manual clnico dos transtornos psicolgicos. Porto Alegre: Artmed; 1999. Kaukua J, Pekkarinen T, Sane T, Mustajoki P. Healthrelated quality of life in obese outpatients losing weight very-low-energy diet and behaviour modification: a 2year follow up study. Int J Obes Rel Metab Disod. 2003; 27(9): 072-80. Lantz H, Peltonen M, Agren L, Torgerson JS. A dietary and behavioural programme for the treatment of obesity. A 4 year clinical trial and a long-term

2.

3.

4.

5.

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72

posttreatment follow-ap. J Int Med. 2003; 254(3): 272-9. 6. Wadden TA, Butryn ML. Behavioral treatment of obesity. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003; 32(4): 981-1003. Blair T. Integration and synthesis: cognitive behavioral therapies within the biological paradigm. J Psychos Nurs. 1996; 34(12): 26-31. Hanna ES, Ribeiro MR. Autocontrole: um caso especial de comportamento de escolha. In: Josele Abreu Rodrigues, Michela Rodrigues Ribeiro, organizadores. Anlise do Comportamento: Pesquisa, Teoria e Aplicao. Porto Alegre: Artmed; 2005. Heller DCL, Kerbauy RR. Reduo de peso: identificao de variveis e elaborao de procedimento com uma populao de baixa escolaridade. Revista Brasileira de Terapias Comportamental e Cognitiva 2000; 2(1): 31-52.

7.

8.

9.

10. Schmidt JA. Ajude-se a si mesmo: um guia para a automodificao. So Paulo: Cultrix; 1976. 11. Jonas AL. Regras e auto-regras no contexto teraputico. Integrao, So Paulo; 2004. 12. Madden GJ, Chase PN, Joyce JH. Making sense of sensitivity in the human operant literature. The Behavior Analyst 1998. 21: 1-12. 13. Wing RR, Feffery RW. Benefits of recruiting participants with friends and increasing social support for weight loss and maintenance. J.of consulting and clin paychology 1999; 67(1): 132-8. 14. Vinogradow S, Yalom ID. Guia breve de psicoterapia de grupo. Barcelona (BCN): Paids; 1996. 15. Seligman A. The Problem of Trust. Princeton: Princeton University Press; 1997. 16. Lewinsohn PM, Sullivan JM, & Grosscup SJ. Changing reinforcing events: An approach to the treatment of depression. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 1980. 47: 322-34. 17. Oxman TE, Hull JG. Social support and treatment response in older depressed primary care patients. J Gerontol B Psychol Soc Sci 2001; 56 (1): 35-45. 18. Abreu-Rodrigues J, Beckert ME. Autocontrole: pesquisa e aplicao. In: Abreu CN, Guilhardi HJ, organizadores. Terapia Comportamental e Cognitivo-Comportamental: Prticas Clnicas. So Paulo: Roca; 2004. p. 259-74.

Cogitare Enferm 2009 Jan/Mar; 14(1):65-72