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Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello

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Artculos de revisin

Diseccin cervical en cuello N0 - N + Neck neck dissection N0 - N +

Arnulfo Torres Guerrero, MD*, Lady Johana Morales Valds, MD**, Cindy Caro Vsquez, MD***
* Mdico, especialista en Otorrinolaringologa. Docente de la Seccin de Otorrinolaringologa, Universidad de Cartagena. ** Mdico, residente III ao de Otorrinolaringologa, Universidad de Cartagena. *** Mdico, residente IV ao de Otorrinolaringologa, Universidad de Cartagena.

informacin del artculo

R e s ume n El adecuado manejo de las metstasis cervicales en los tumores del tracto aerodigestivo superior cumple un papel importante en el control de la enfermedad, tiene significancia pronstica e impacta en la tasa de sobrevida. Es importante el conocimiento del patrn de propagacin del cncer de cabeza y cuello, considerando que la presencia de nodos metastsicos en el cuello es el factor pronstico independiente ms importante. El manejo del cuello N0 y N+ en tumores de cabeza y cuello sigue siendo controversial en algunos casos. La diseccin cervical se constituye en una de las alternativas de manejo del cuello en presencia de cncer del tracto aerodigestivo superior. Desde el siglo XX la diseccin cervical radical se instituy como el tratamiento estndar inicial en la enfermedad metastsica cervical; posteriormente, entre los aos 1950 y 1960 se desarroll la diseccin radical modificada, y hacia 1970 se acogi para el manejo de las metstasis cervicales. El concepto de diseccin cervical selectiva se introdujo hacia 1980, constituyndose en una opcin de tratamiento. Se muestra el manejo del cuello N0 y N+ mediante los diferentes tipos de disecciones cervicales, teniendo en cuenta el tumor primario y el compromiso de los ganglios linfticos cervicales en el momento del diagnstico.

Historia del artculo:

Recibido: Octubre 5 de 2011 Revisado: Noviembre 30 de 2011 Aceptado: Diciembre 15 de 2011

Palabras clave:

diseccin cervical, carcinoma escamocelular, diseccin radical, diseccin selectiva.

Correspondencia: Lady Johana Morales Valds ladymorales27@hotmail.com Arnulfo Torres G. t_arnulfo@hotmail.com

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ABS T R ACT Keywords:

Neck dissection, Squamous cell carcinoma, Elective neck dissection, Radical neck dissection.

Proper management of cervical metastases in upper aerodigestive tract tumors plays an important role controlling the disease and has significant impact on prognosis and survival rate. It is important to know the pattern of spread of head and neck cancer, considering that the presence of metastatic nodes in the neck is the most important independent prognostic factor. Management of N0 and N + neck in head and neck tumors is still controversial in some cases. Cervical dissection is an alternative management of the neck in upper aerodigestive tract cancer. Since twentieth century the radical neck dissection was accepted as the standard initial treatment in cervical metastatic disease, then between 1950 and 1960, modified radical dissection was developed and by 1970 was received as the management of cervical metastases. The concept of selective neck dissection was introduced around 1980, becoming a management option. This revision shows management of N+ and N0 neck using different types of neck dissections according to the primary tumor and the involvement of cervical nodes at the time of diagnosis.

Introduccin El estado de los nodos cervicales es el principal factor pronstico independiente en cncer de cabeza y cuello, y una base importante para el control de la enfermedad. La positividad de los nodos linfticos disminuye la sobrevida hasta en un 50% (1, 10). Desde 1622 Aselli inici las primeras disecciones cervicales en animales y en 1932 Rouviere describi el sistema linftico humano. En 1888 Lowdynski, cirujano polaco, realiz la primera diseccin radical de cuello, acontecimiento que se public en Gazetan Lekarska (2, 3). En Norte Amrica, el padre de la diseccin cervical radical fue el Dr. Crile, en 1906, quien dibuj los procedimientos quirrgicos e introdujo la conservacin del nervio espinal. El mayor impulso a la popularidad de la diseccin cervical radical, basada en los principios establecidos por Crile, lo dio Hayes Martin, quien en 1951 pblico un anlisis de 1.450 casos e insisti en la necesidad de remocin de las estructuras no linfticas, ante la presencia de nodos linfticos metastsicos (2, 3, 9). En Amrica Latina se considera a Surez el padre de la diseccin cervical funcional. La diseccin radical modificada con la preservacin de las estructuras no linfticas fue difundida por Surez de argentina y por Bocca et al. y Gaviln et al. Todos estos avances en el manejo de los nodos linfticos cervicales en cncer de cabeza y cuello han disminuido la morbilidad de los pacientes y mejorado el pronstico y la supervivencia (11). Manejo del cuello N0 La evaluacin clnica es esencial en el manejo de la patologa de cabeza y cuello, y entre el 40 al 60% de las metstasis ocultas clnicamente se encuentran mediante estudios de imagen como TAC y RM. La unin de PET con TAC mejora la sensibilidad entre 72 a 96% y la especificidad

entre 83 a 100% para la deteccin de metstasis ocultas. Un estudio radiolgico normal no descarta la posibilidad de una enfermedad metastsica oculta (4). El tratamiento del paciente con cuello N0 sigue siendo controversial, y depende de mltiples factores. La enfermedad metastsica celular puede no producir grandes cambios a nivel nodal, pero se ha descrito que alrededor del 25% de las disecciones electivas positivas para lesin maligna en cuello clnicamente negativo (N0) contienen micrometstasis. En estudios de inmunohistoqumica han encontrado micrometstasis adicionales en el 5 al 50% de los pacientes a quienes no se les encontr metstasis con los mtodos convencionales de estudios de patologa (4). En ausencia de un mtodo fiable para detectar metstasis ocultas en pacientes con cncer de cabeza y cuello con cuello N0, esta condicin puede ser tratada de manera electiva con ciruga o radioterapia. Quienes defienden el tratamiento electivo temprano reconocen la morbilidad del mismo, pero argumentan que el retraso en la deteccin de las metstasis se asocia con una reduccin en las tasas de supervivencia. Otra ventaja del tratamiento electivo quirrgico es que provee muestra patolgica, que ayuda mucho al pronstico. A pesar de las controversias en el manejo del cuello N0, la mayora de estudios sugieren que los pacientes tratados en forma conservadora se presentan en estadios N2-N3, datos que sugieren la necesidad del manejo electivo del cuello N0, teniendo en cuenta que este procedimiento aumenta la sobrevida de los pacientes 55% vs. 33% y la tasa libre de enfermedad 86% vs. 55% (5). Como regla, cuando el tumor primario con cuello N0 tiene un riesgo entre 15% al 20% de metstasis ocultas, se debe tratar. Cuando el riesgo es menor que este porcentaje, la observacin es la eleccin indicada. El riesgo de metstasis linfticas regionales vara de acuerdo con el sitio del primario y el estadio de la enfermedad. reas como la glotis tienen un bajo riesgo (4% para lesiones

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T1); en cambio, en sitios como la base de la lengua el riesgo puede ser hasta del 55%.
Sitio de lesin primaria Piso de boca Lengua oral Trgono retromolar Paladar duro Amgdala Alvolo Seno piriforme Riesgo de metstasis 25% 60% 20% 15% 36% 15% 65%

El manejo electivo del cuello contralateral est indicado en lesiones que involucran el piso de la boca, la superficie ventral o cruzan la lnea media de la lengua. Para los tumores primarios de laringe e hipofaringe con cuello N0, la diseccin lateral cervical (niveles II - III y IV) es la indicada. Debido a que estos tumores primarios se originan en estructuras viscerales de la lnea media, y tienen drenaje linftico bilateral, la diseccin cervical se usa en ambos lados (figura 2).

La diseccin cervical selectiva es el tratamiento de eleccin para los pacientes con cncer de cabeza y cuello y alto riesgo de metstasis cervical. Este procedimiento remueve el tejido linftico de las zonas especficamente relacionadas con el patrn de drenaje de un sitio en particular; el resto de estructuras no linfticas son preservadas (6, 7). En los casos de cncer de cavidad oral y orofaringe en estadios tempranos con cuello clnicamente negativo, el manejo del cuello se realiza con una diseccin cervical supraomohioidea (niveles I - II - III), teniendo en cuenta el patrn de drenaje linftico del tumor primario. Los tumores de esta regin, en especial los de la lengua oral y del piso de la boca, tienen alto riesgo de metstasis temprana (11) (figura 1).

Figura 2. Diseccin lateral.

La diseccin cervical posterolateral es el manejo de eleccin en casos de tumores primarios de cuero cabelludo, piel de la regin postauricular y suboccipitales. Y en los casos de tumores primarios de la glndula tiroides la diseccin cervical central (niveles II al IV y los niveles VI y VII) se convierte en el manejo adecuado. La diseccin de los linfticos retrofarngeos es controversial en el manejo del cuello N0, debido a que no vara la tasa de sobrevida de estos pacientes. Caractersticamente, en el cncer de cabeza y cuello las metstasis cervicales tienden a aparecer de forma ordenada, pero pueden ocurrir en forma discontinua; en cncer de cavidad oral la incidencia de metstasis saltantes puede presentarse hasta en el 10%; en otras reas esto es infrecuente. La diseccin cervical selectiva se considera un procedimiento seguro para el manejo del cuello N0, y es indicio de disminucin de la morbilidad generada por procedimientos ms agresivos (7). Manejo del cuello N+ En el manejo del cuello N+ las opciones de tratamiento quirrgico son la diseccin radical cervical clsica y la diseccin radical modificada, que pretende conservar una o ms de las estructuras no linfticas (esternocleidomastoideo, nervio espinal, vena yugular) (8). La diseccin radical cervical consiste en la reseccin de todos los niveles linfticos (I-V), junto con las estructuras no linfticas, generando una alta tasa de morbilidad en los pacientes tratados con este mtodo (8). Entre las indicaciones de la diseccin cervical radical estn: 1) enfermedad nodal N3, 2) compromiso del

Figura 1. Diseccin supraomohioidea. Se observan los lmites de la diseccin.

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nervio espinal accesorio, 3) enfermedad metastsica cervical recurrente o persistente despus de tratamiento con radioterapia, quimioterapia o diseccin cervical, 4) adenopatas clnicamente palpables cerca del nervio espinal accesorio (N2b-N2c), 5) compromiso de la piel, o del msculo platisma, y 6) signos clnicos de enfermedad extranodal. Las contraindicaciones para la realizacin de este procedimiento son la invasin de la cartida o invasin de la musculatura profunda prevertebral, caractersticas determinantes de inoperabilidad. La diseccin radical modificada surgi en busca de la disminucin de la morbilidad generada por la diseccin radical, y, a diferencia de esta, la conservacin de estructuras no linfticas es el mayor reto. Este procedimiento es el que se indica en tumores malignos de cabeza y cuello, con ganglios positivos, menores de 3 cm (N1), y no debe emplearse en pacientes con extensin extracapsular (9, 11) (figuras 3 y 4).

Conclusiones La diseccin cervical es un procedimiento diseado para remover metstasis cervicales, que usa como base la diseccin radical, con el agravante de que genera alta morbilidad, por lo cual se disearon modificaciones en su aplicacin, donde se respetan estructuras no linfticas (diseccin radical modificada) y se trata la enfermedad nodal temprana removiendo solo el grupo ganglionar con mayor riesgo de albergar la metstasis (diseccin selectiva). Para que el manejo de la patologa regional metastsica de cuello influya positivamente en el pronstico de la enfermedad, es determinante la planeacin prequirrgica del tipo de diseccin indicada de acuerdo con el estado de la enfermedad cervical y a caractersticas del tumor primario, tales como localizacin, tamao y riesgo de metstasis oculta. Conflicto de Intereses Ninguno declarado R EFE R E NC I A S:
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Figura 3. Diseccin radical modificada.

Figura 4. Diseccin radical modificada.

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