1

O NEUTRFILO NU

Breyner, Antonio Juliano As infeces causadas pelos microrganismos, especialmente por bactrias, podem seguir caminhos diferentes no hospedeiro. A grande maioria das infeces debelada em seu foco inicial por leuccitos fagocitrios, tais como os macrfagos e principalmente pelos neutrfilos segmentados, tambm conhecidos como polimorfonucleares. Os macrfagos e neutrfilos fagocitam as bactrias e as eliminam e o hospedeiro segue hgido. Outro caminho a instalao do processo infeccioso e sua disseminao atravs da corrente sangunea para todo o corpo. Esse processo anteriormente denominado de septicemia e, atualmente denominado de bacteriemia, pode causar severas complicaes no hospedeiro, causando doenas graves e em muitos casos levando esse hospedeiro morte. A pergunta que devemos fazer : por que o hospedeiro no consegue debelar em algumas situaes esses microrganismos? Antes de responder a essa pergunta, vamos explanar sobre esses fantsticos fagcitos macrfagos e neutrfilos segmentados. Os macrfagos originam-se na medula ssea e derivam de um leuccito circulante, denominado moncito. Esses fagcitos, moncitos e macrfagos pertencem a uma nica linhagem, conhecida como sistema mononuclear fagoctico. Os moncitos constituem de 1 a 6% dos leuccitos circulantes no sangue, so produzidos na medula ssea e liberados no sangue, circulando por aproximadamente 24h. Posteriormente por um processo denominado diapedese, passam da circulao para os tecidos. Estabelecidos nos tecidos os moncitos passam a ser chamados macrfagos teciduais ou histicitos. Dependendo do tecido que esto habitando possuem nomes especficos tais como: micrglia (macrfagos do SNC); clulas de Kupffer (macrfagos do fgado); osteoclastos (macrfagos dos ossos); macrfagos alveolares (macrfagos dos pulmes). O macrfago tecidual tem um tempo de vida prolongado de dois a quatro meses, sendo que alguns so imveis e outros possuem mobilidade, com movimentos amebides policiando os tecidos contra agentes agressores. Os macrfagos reconhecem agentes estranhos atravs de receptores em sua superfcie e como possuem prolongamentos (pseudpodes) conseguem capturar o agente estranho e fagocit-lo. Existem inmeros receptores na superfcie do macrfago, tais como: a) receptores para citocinas pr-inflamatrias, b) receptores para molculas da parede bacteriana; devemos lembrar que receptores recentemente

identificados so chamados receptores Toll (TLR Toll-like receptor). Esses receptores quando associados ao CD14 (cluster-diferenciation 14) e esses CD14 se ligam ao LPS (lipopolissacardeos encontrados na superfcie da parede celular de bactrias Gramnegativas), conseguem transmitir sinais para o interior do macrfago atravs da via do NF-kB, esse estmulo far com que o macrfago fique ativado, no somente destruindo o agente fagocitado como tambm produzindo inmeras citocinas tais como: FNT- (fator de necrose tumoral alfa), IFN-y (interfero-gama), IL-1 (interleucina 1), IL-8 (interleucina-8). Essas citocinas so pr-inflamatrias e possuem relevante papel na resposta inflamatria. C) receptores para protenas do complemento (principalmente o fragmento C3b), d) receptores para imunoglobulinas (anticorpos: IgG e IgM) e) receptores para molculas de adeso (esses receptores so importantes para que o moncito migre atravs das clulas endoteliais para os tecidos e transforme-se em macrfagos). Os macrfagos ativados, isto , quando englobam um agente estranho funcionando como fagcito, tambm liberam inmeras substncias qumicas como: a) enzimas: lisozima, hidrolases (lpases, nucleases, fosfatases, proteases), elastase, colagenase, fator ativador do plasminognio, enzima conversora de angiotensina; b) elementos reativos do oxignio: gua oxigenada, ons hidroxila, xido ntrico, anio superxido, c) fatores de coagulao: protrombina, tromboplastina, fatores V, VII, IX e X, d) mediadores qumicos: interfero e , fatores que estimulam a produo de leuccitos (GM-CSF M-CSF, G-CSF), Interleucinas (1, 6, 8, 10, 12), FNT-, Fator ativador de plaquetas (PAF), Fator de transformao de crescimento (TGF), fatores de reconstruo dos vasos sanguneos, xido ntrico (NO), prostaglandinas e leucotrienos (metablitos do cido araquidnico). Por conseguinte os macrfagos so fbricas de substncias fundamentais para a resposta imune em todos os sentidos, principalmente como ativadores dessa resposta. Devemos tambm lembrar, que o macrfago, aps capturar e quebrar esse antgeno em pequenos peptdeos (eptopos) apresenta esse eptopo em sua superfcie atravs da ligao do eptopo ao MHC (complexo de histocompatibilidade principal), em humano tambm denominado HLA (antgeno leucocitrio humano) tipo II, estimulando o linfcito T auxiliar (LTCD4+), ativando assim toda a resposta imune do hospedeiro. Notadamente o macrfago uma clula importante na defesa e na construo da resposta inflamatria. Outro fagcito cuja presena imprescindvel para a defesa do organismo do hospedeiro o neutrfilo segmentado, tambm denominado leuccito polimorfonuclear (PMN). O neutrfilo tambm produzido na medula ssea, levando aproximadamente cinco dias para completar sua maturao e ser lanado na corrente sangunea. Chegando circulao tem uma vida muito curta, aproximadamente doze horas apenas. um fagcito voraz, fagocitando todo material estranho que encontra na corrente sangunea e quando migra para os tecidos fagocita todo material no prprio que porventura ali estiver. O neutrfilo segmentado no sintetiza novas

substncias e tambm no tem a capacidade de multiplicar. O ser humano possui aproximadamente cinquenta bilhes desses leuccitos circulantes. O neutrfilo para chegar ao tecido infectado e agir, tem que sair do vaso sanguneo, passar entre as clulas endoteliais e chegar ao tecido. Esse processo conhecido como diapedese. Inicialmente o neutrfilo recebe estmulos, que pode ser pela presena de substncias nos antgenos. Um exemplo disso a N-formilmetionina, um aminocido presente somente nas bactrias e ausente em humanos e outros hospedeiros, que atrai para o stio da infeco os neutrfilos. O estmulo para a diapedese tambm pode se dar pela ao quimiottica de mediadores inflamatrios. Primeiramente atravs de selectinas presentes em sua superfcie, chamadas LSelectinas, ele se liga a E-Selectinas e essa ligao produz um rolamento do neutrfilo na superfcie interna dos vasos sanguneos. Posteriormente os fatores quimiotticos alteram as Integrinas, essa fase a ltima da marginao, fase essa mediada pelas integrinas. Desse modo os neutrfilos segmentados conseguem parar o rolamento e aderir com mais firmeza s clulas endoteliais, insinuarem entre elas e passar para o tecido. Ao chegar ao tecido o neutrfilo comea a ingerir tudo que encontra de diferente naquele local, captura os microrganismos atravs de receptores e os destroem. Os microrganismos que porventura no so capturados pela ausncia de receptores na superfcie dos neutrfilos, tambm sero fagocitados com a ajuda de substncias denominadas opsoninas, que so mediadores entre o agente agressor e o neutrfilo. As principais opsoninas so os anticorpos (principalmente IgG e IgM), as protenas do complemento (C3b) e protenas de fase aguda como a PCR (protena C reativa). Os agentes estranhos so englobados pelos neutrfilos que os aprisionam em bolsas chamadas fagossomas. Pouco tempo depois esse fagossoma entra em contato com os lisossomos formando o fagolisossoma. Esses grnulos contm vrias enzimas que ajudam a destruir o agente estranho. Possuem esses grnulos substncias como defensina, lisozima, lactoferrina, proteases e outras que destroem o agente estranho. Alm disso, ocorre uma maior acidificao no citoplasma e particularmente no fagossoma e, essa acidificao tambm microbicida. Ocorre tambm no fagossoma a exploso respiratria dependente de NADPH oxidase. Essa enzima junto com a mieloperoxidase produzir radicais livres, como: hidroxilas, hipoclorito, perxido de hidrognio e outros que iro destruir o agente infeccioso. fundamental informar que alm dessas vias de destruio do agente infeccioso, existe uma via muito importante chamada VIA OXIDATIVA. Essa via ativa a produo de XIDO NTRICO (NO), uma gs de radical livre. Quando o neutrfilo captura um agente estranho h liberao de uma enzima chamada XIDO NTRICO SINTETASE a partir de arginina e oxignio. No interior do fagossoma o XIDO NTRICO

convertido principalmente em peroxinitrito que uma substncia altamente letal para bactrias, leveduras, vrus e protozorios. Os neutrfilos so atrados para o local de infeco rapidamente, menos de trinta minutos aps o agente estranho penetrar no tecido. No podemos esquecer que fatores quimiotticos, principalmente os mediadores qumicos liberados em uma inflamao, causaram a migrao do neutrfilo para o local infectado. No tecido infectado os neutrfilos vo chegando, tendo um pico aps dez horas e medida que o processo infeccioso e os mediadores qumicos cessam, a migrao diminui. Em uma infeco aguda, a medula sofre ao de citocinas e aumenta drasticamente a produo de neutrfilos e a isso chamamos leucocitose, que importante marcador de suspeio de um processo agressor no tecido, normalmente, mas no necessariamente, um processo infeccioso agudo. Mediante esse estmulo a medula lana na circulao neutrfilos ainda imaturos: so os neutrfilos em forma de bastes, conhecidos como neutrfilos bastes. Um maior nmero desses neutrfilos bastes na circulao chamado desvio esquerda e indica uma infeco bacteriana aguda. Em um processo infeccioso os neutrfilos chegam rapidamente ao local e na maioria das vezes formam o que chamamos de pus. Isso muito comum, por exemplo, em uma tonsilite (antiga amigdalite), na qual encontramos a formao de placas na tonsila e em suas imediaes. Essa resposta imune a formao de pus constituda por enzimas liberados pelos neutrfilos mortos que liquefazem as clulas circulantes do hospedeiro e o material estranho, podendo ser bactrias, fungos, vrus ou outro material estranho qualquer, por exemplo, um espinho. Essa formao de pus uma caracterstica de uma inflamao aguda, juntamente com os sinais clssicos desse tipo de inflamao que so: edema, calor, dor e vermelhido. Infelizmente os neutrfilos tambm podem causar doenas no hospedeiro. Isso acontece quando liberam suas substncias em determinados locais e sobre alguma clula do hospedeiro. Essa descarga dos neutrfilos conhecida como desgranulao extracelular. Essas descargas das substncias txicas contidas dentro dos neutrfilos vo lesar os tecidos do hospedeiro e so elementos importantes em doenas como: glomerulonefrite, artrites, gota, entre outras. Apesar desse exrcito espetacular de fagcitos (macrfagos e neutrfilos segmentados), o hospedeiro no consegue destruir os agentes invasores e sofrem consequncias desastrosas para o seu organismo. Repetimos ento a pergunta que fizemos no primeiro pargrafo desse artigo: por que o hospedeiro no consegue debelar em algumas situaes esses microrganismos? Para responder a essa importante indagao, devemos entender tambm, o que o organismo do hospedeiro produz atravs do seu sistema imune na tentativa de

ajudar e ativar esse exrcito de fagcitos. Quais as consequncias para o hospedeiro da produo, ou ento, dessa tentativa de defesa, quando os agentes infecciosos iniciam um processo infeccioso em um local? Chamamos a isso de foco da infeco, conseguem burlar essa defesa no foco da infeco e expandir-se para outros locais do organismo do hospedeiro, levando o hospedeiro a produzir, ou tentar produzir uma defesa mais abrangente, no sentido de conter essa invaso microbiana. Para visibilizar com maior clareza o que acontece em um hospedeiro quando um agente infeccioso foge do foco inicial, vamos exemplificar com uma infeco causada por uma bactria. Em um determinado tecido do organismo ocorre a penetrao de uma bactria Gramnegativa chamada Escherichia coli. Os macrfagos so ativados principalmente por um lipopolissacarideo presente na parede celular chamado LPS. Aps fagocitar essa bactria inicia-se a liberao dos mediadores qumicos pelos macrfagos. Esses mediadores so: FNT-, IL-1, IL-6, IFN-, PAF, ativadores do fibrinognio entre outros. Inicialmente ativado o FNT ( qual FNT? ) e esse em cascata estimula a liberao dos demais mediadores qumicos que so considerados priinflamatrios. A funo desses mediadores agir nos vasos sanguneos causando vasodilatao e quimiotaxia. Essa vasodilatao tem por finalidade produzir nos vasos sanguineos espaos necessrios passagem do exercito de neutrfilos segmentados, como tambm de mais moncitos e outros leuccitos circulantes, como os eosinfilos, linfcitos e clulas natural killer. Mas o mais importante a passagem dos neutrfilos, que em grande quantidade devero chegar ao local da infeco e destruir o agente agressor. Se por algum motivo essa guerra falha, a bactria vai expandir-se causando metstases bacterianas em vrios outros tecidos, aumentando ento a produo dos mediadores qumicos e com isso elevando maciamente a produo de mediadores da inflamao, por exemplo, o FNT-. Claro que com o aumento desses mediadores ocorrer maior vasodilatao e essa vasodilatao causar um efeito inotrpico negativo no corao, a presso arterial ir diminuir e o hospedeiro entrar em hipotenso. A circulao do sangue com seus elementos figurados, os leuccitos e, em especial os neutrfilos vo circular vagarosamente, no ocorrendo o choque com a parede dos vasos e com isso diminuindo drasticamente a passagem dos neutrfilos para os locais infectados, impedindo a chegada e fagocitose da Escherichia coli pelos neutrfilos. A bactria ir multiplicar e ocasionar danos aos tecidos e com essa multiplicao ela vai invadindo outros locais. O escape da bactria do local inicial da infeco para outros no hospedeiro chamamos BACTERIEMIA. Alm da diminuio da presso arterial, o processo inflamatrio causado pelos mediadores qumicos, em especial o FNT (fator de necrose tumoral liberado pelos macrfagos) e os seus comparsas (IL-1, IL-6 e outros), ocorrer no hospedeiro a febre (causada pelos mediadores qumicos: IL-1, IL-6, FNT liberados pelos macrfagos). Tambm ocorrer nos tecidos aumento de cido lctico e consequentemente a produo de lactado pela gliclise anaerbica e ainda um aspecto mais grave, os mediadores qumicos estimularo os fatores da coagulao ocasionando a formao

nos tecidos de microtrombos e a isso se deu o nome de coagulao intravascular disseminada (CID). As consequncias para os tecidos so desastradas, isto , sem suprimento de oxignio, pois o sangue no chega aos tecidos devido aos trombos, haver a necrose (morte tecidual). Imagine isso ocorrendo em todos os tecidos infectados. Desastroso para o hospedeiro, levando estes na maioria das vezes morte. Como as doenas causadas pelos microrganismos, em especial pelas bactrias, causam doenas graves como o choque sptico, ceifando a vida de milhes de pessoas no mundo, provocando um gasto financeiro altssimo que chega hoje a 1.000 dlares dia/pacientes, os pesquisadores h muito debruam sobre o assunto choque spticos. Devemos neste momento descrever um pouco sobre a trajetria de uma doena infecciosa em um hospedeiro. Aps anos de discusso ficou estabelecido que um indivduo quando tinha uma inflamao por algum agente, podendo ser este agente um microrganismo ou alguma forma de agresso ao organismo (queimadura, doenas inflamatrias no infecciosas como pancreatite, grandes traumas e outros) ocorre uma resposta inflamatria e essa resposta causava: febre, taquipnia, taquicardia, leucocitose ou leucopenia (> 12.000 ou < 4.000 leuccitos) o hospedeiro tinha um quadro denominado SNDROME DA RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS). No era necessrio que o hospedeiro apresentasse todas as condies, mas pelo menos duas delas, por exemplo, leucocitose e febre. Denomina-se SEPSIS quando existe uma evidncia clnica sugestiva de uma infeco podendo ser bacteriana, viral, fngica ou parasitaria (a maioria das SEPSIS 90% por bactrias mais dois sinais ou mais de resposta sistmica infeco como: Febre, Taquipneia, Taquicardia, Leucocitose ou leucopenia, ou mais de 10% no leucograma de neutrfilos bastes, associada a hemocultura positiva (a positividade da hemocultura no relevante). Avanando mais um pouco na classificao chegamos SEPSE GRAVE, caracterizada pelos sinais de SEPSE mais disfunes orgnicas tais como: hipotenso (PA sistlica < que 90 mmHg), hipoxemia (PaO2/FiO2), aumento do lactato plasmtico acima do valor de referncia, oligria (< 0,5 mL/Kg/h) e alterao no estado de conscincia. Em ltima classificao entramos no CHOQUE SPTICO, onde o uso de vasopressores e reposio volmica no causa responsividade no organismo do paciente, um estado gravssimo. Portanto a classificao do processo infeccioso tem-se quatro degraus, cada um com maiores complicaes hemodinmicas, sendo pela ordem: SIRS , SEPSE , SEPSE GRAVE E CHOQUE SPTICO. Os pesquisadores envolveram-se nesse assunto e perceberam que os mecanismos que levavam a cada degrau da inflamao eram causados pelos mediadores qumicos. O carro chefe desses mediadores era o FNT-, que foi descoberto em 1975 por Carswell et. al. Ento esse mediador era o vilo, produzia a importante resposta inflamatria, mas em concentraes mais altas, causada pela expanso do processo infeccioso, culminaria em hipotenso e no CHOQUE SPTICO, sendo que a hipotenso no respondia aos agentes inotrpicos positivos (os

vasopressores). Ento os pesquisadores no incio da dcada de mil novecentos e noventa identificaram e lanaram no mercado uma imunoglobulina que bloqueia o FNT-, o anti-FNT, com os nomes de INFLIXIMAB e ADALIMUMAB. Estava ento resolvido o problema. No hospedeiro ao entrar em processo de SEPSIS, seria aplicado o mais rpido possvel o anti-FNT. Esses medicamentos foram propalados a todo canto. Aps o tempo de uso, os hospedeiros humanos que adquiriam uma infeco e ocorresse a agudizao dessa infeco caminhando para o CHOQUE SPTICO e que usavam o anti-FNT, continuavam morrendo. A resposta a esse desafio estava clara, no era somente o FNT- que causava os agravos aos vasos sanguneos e sim um somatrio de eventos produzidos pelos mediadores qumicos, consequentemente os medicamentos deveriam agir bloqueando no s o FNT-, como tambm IL-1, IL-6, IL10, IFN- e outros. Praticamente impossvel, levando-se em considerao os efeitos indesejveis provocados por esse pool de medicamentos. Raciocina-se tambm sobre os efeitos indesejveis de bloquear a resposta inflamatria, pois esse bloqueio levaria tambm a uma menor atividade dos fagcitos, menos fagocitose, maior avano e multiplicao das bactrias, maiores agravos sade dos hospedeiros. Com o entendimento da importncia dos mecanismos de ao dos mediadores inflamatrios endgenos, que, diminuiu drasticamente a prescrio nas receitas dos antiinflamatrios esterides e no esterides em processo infeccioso. H poucos anos em qualquer infeco localizada, por exemplo, uma tonsilite, a prescrio de antiinflamatrios principalmente no esterides era macia. Habitualmente em crianas, houve diminuio dessa conduta na atualidade, norteada por uma racionalizao do uso de antiinflamatrios, conveniente e em tempo, j que em um foco infeccioso, a presena e ativao dos mediadores inflamatrios so necessrias e fundamentais ao combate aos agentes agressores, j que estimulam a resposta imune, atravs da quimiotaxia e ativao dos fagcitos, em especial, os neutrfilos segmentados. E a pergunta inicial continua: por que o hospedeiro no consegue debelar em algumas situaes esses microrganismos? Os processos infecciosos que avanam alm do foco inicial continuam a desafiar os pesquisadores. Aventou-se outra possibilidade, o acmulo de XIDO NTRICO era elevado durante o processo sptico, ento seria notvel que procurassem inibidores para o XIDO NTRICO, j que o mesmo quando em altas concentraes levava ao relaxamento muscular e causava tambm uma vasodilatao, produzindo o grave evento fisiolgico que a hipotenso. Podemos exemplificar retomando o caso de uma infeco sistmica causada pela Escherichia coli. O PLS da parede celular dessa bactria induz a resposta inflamatria com liberao de mediadores qumicos proiinflamatrios, esses ativam o indutor oxido ntrico sintetase, que estimula a produo de maior quantidade de XIDO NTRICO, que por fim causa maior vasodilatao e conseqente queda da presso arterial. Para ilustrar a situao podemos analisar experimentos j realizados nos quais se provocou um processo sptico em cobaias levando a hipotenso. Injetaram-se vasopressores, mas a

hipotenso continuou. Por sua vez, quando se injetou INIBIDOR DE XIDO NTRICO, a presso arterial voltou ao normal. Sensacional, no? Ledo engano os animais continuavam a caminhar para choque sptico e morriam, apesar da presso arterial ter normalizado. Os desafios s mentes brilhantes continuam: o que acontece com o organismo do hospedeiro em um processo infeccioso sistmico que impede a destruio desses microrganismos e o restabelecimento da sade do hospedeiro? Recentemente o DR. Jos Carlos Faria Alves-Filho, na Universidade de Glasgow, juntamente com o Dr. Fernando Queiroz Costa da USP (Universidade de So Paulo)Ribeiro Preto realizaram experimento que obteve grande repercusso mundial. As inquietudes dos pesquisadores apontavam no sentido de uma hiptese ainda no aventada para o insucesso dos tratamentos das sepses. Todas as tentativas at agora praticadas para paralisar a resposta inflamatria, como os corticides, antiinflamatrios no esteroidais, anticorpos inibidores dos mediadores inflamatrios como anti-FNT, anti-IL-1, fracassaram. sabido que se os fagcitos, principalmente neutrfilos, no agirem fagocitando a bactria, o indivduo infectado que sofre de sepses, sepses grave e choque sptico ir a bito. Ento algo acontece com esses neutrfilos, tornando-os inoperantes. Atravs da pesquisa e observao da mesma, identificaram que em pacientes com infeco grave, no existia, ou existia em pequenas quantidades a IL-13. Essa INTERLEUCINA, identificada em 2005 por Schmitz e colaboradores, pertence a famlia da IL-1, ligando no receptor ST2 tambm conhecido como IL-1RL1. A IL-13 produzida por fibroblastos, clulas epiteliais e endoteliais. Alm dos neutrfilos e macrfagos, possuem receptores em linfcitos Th2 e mastcitos. O paciente com sepses produz muita citocina, muito mediadores inflamatrios. Alm disso, os receptores TOLL (TLR) presentes nos neutrfilos segmentados ativam no citoplasma a GRK2 e esta internaliza o receptor de IL-33, o que faz com que ela no funcione. Quando injetamos a IL-33 ela se liga no receptor ST@ (que o receptor para a IL-33) e inibe a produo de CPK2, lembramos aqui que a internalizao dos sinais da IL-33 se deve a cascata da tirosina-quinase. A investigao do papel da IL-33 na sepse foi idealizada, analisando dados da literatura que indicavam que a ativao de ST2 regularia negativamente a ativao de receptores do tipo Toll (TLR) via sequestro de componentes envolvidos na sua sinalizao. Os TLRs so fundamentais no desenvolvimento da sepse, visto que estes receptores so ativados por componentes conservados de patgenos (ex.: lipopolissacarideo (LPS)) e disparam a resposta inflamatria. Alves-Filho e colaboradores utilizaram o modelo experimental de sepse em camundongos da linhagem BALBc chamado ligao cecal e perfurao (CLP na sigla em ingls). Este modelo consiste na ligao da parte intestinal abaixo da vlvula ileocecal sem causar obstruo seguida por dois furos com uma agulha. Para induo de sepse

severa foi utilizada 21G (calibre da agulha) e para sepse branda uma 30G. Inicialmente foi avaliado o efeito da administrao intravenosa de IL-33 (1g) 24 horas e 1 hora antes do CLP nos sintomas de peritonite e na sobrevivncia dos animais. O tratamento com IL-33 foi capaz de proteger os camundongos de sintomas de peritonite como a piloereo, a letargia, tremores, diarria dentre outros. Alm disso, os camundongos tratados com IL-33 mostraram reduzida mortalidade. Foi mostrado tambm que a administrao nica de IL-33 3 horas depois do CLP capaz de reduzir a mortalidade de animais, o que no acontece quando a citocina administrada 6 horas, enfatizando, desta forma, a importncia da IL-33 no incio da resposta inflamatria na doena. vlido ressaltar o relato dos autores que os animais tratados com IL-33 no mostraram qualquer resposta alrgica ou asmtica, o que seria um possvel efeito adverso promovido por aes fisiolgicas da IL-33. Foram utilizados camundongos knock-out para demonstrar a especificidade dos efeitos da IL-33. Para isto, o modelo de CLP foi realizado em animais knock-out para o receptor de IL-33, o IL-1RL1 (animais Il1rl1-/-). Maior mortalidade foi observada nos animais Il1rl1-/- comparados ao tipo selvagem, mostrando que este receptor e, possivelmente, a IL-33 participam do controle da resposta inflamatria na evoluo da sepse. Alm disto, foi mostrado que animais selvagens submetidos ao CLP produziram quantidades significativas de IL-33 e do sST2, a forma solvel do receptor de IL-33 que neutraliza a sua atividade, enquanto que os animais Il1rl1-/- produziram quantidades mais elevadas da citocina comparados ao tipo selvagem. A especificidade do efeito da IL-33 exgena foi provada, visto que a administrao i.v. (intravenosa) desta citocina no foi capaz de reduzir a mortalidade em animais Il1rl1-/-. Portanto o efeito da IL-33 dependente da sinalizao IL-33-ST2. A prxima etapa do trabalho descrito foi avaliar se os efeitos observados para a administrao de IL-33 dependiam da migrao de neutrfilos para a cavidade peritoneal, j que conhecido que a eficcia da depurao de bactrias depende da migrao de neutrfilos. Os autores mostraram que a quantidade de neutrfilos na cavidade peritoneal de camundongos submetidos CLP e tratados com IL-33 era superior a quantidade observada em animais tratados com o veculo da administrao de IL-33 (PBS), alm disso, o tratamento com a citocina aumentou a depurao de bactrias, podendo, desta forma, inferir que uma maior depurao de bactrias seria a causa da reduzida mortalidade dos animais tratados com IL-33. Em concordncia com estes dados, os animais Il1rl1-/- submetidos CLP apresentaram menor quantidade de neutrfilos na sua cavidade peritoneal comparado aos animais do tipo selvagem. A equipe demonstrou tambm os mecanismos moleculares da reduo da mortalidade dos animais submetidos CLP pelo tratamento com IL-33. Foi mostrado que este tratamento capaz de reduzir as concentraes sricas das citocinas prinflamatrias TNF- e IL-6 e da quimiocina CXCL-2, os quais so mediadores chaves na

10

resposta inflamatria sistmica. Contudo, o tratamento no foi capaz de reduzir a produo destes mediadores na cavidade peritoneal, local do incio da infeco, portanto o ambiente inflamatrio criado na cavidade peritoneal fundamental para a manuteno da migrao e da atividade de neutrfilos. Os autores ressaltam tambm a importncia do tratamento com IL-33 na reduo do nmero de neutrfilos e dos mediadores citados no pulmo, alm de no haver deslocamento da resposta mediada por linfcitos TH1 para TH2, fatores que so considerados agravantes da doena. Continuando a investigao dos mecanismos moleculares, os pesquisadores avaliaram o papel da IL-33 na migrao de neutrfilos. Tem sido relatado que um dos mecanismos pelo qual h reduo do recrutamento de neutrfilos para o local da infeco durante a sepse envolve a reduo da expresso do receptor de quimiocina CXCR2 nestas clulas por um mecanismo que depende da ativao de TLR. CLP reduziu a expresso de CXCR2 em neutrfilos, o que foi revertido pelo tratamento dos animais com IL-33, da mesma forma, neutrfilos de animais Il1rl1-/- submetidos CLP apresentaram menor expresso deste receptor comparado ao tipo selvagem. Portanto, o mecanismo pelo qual a IL-33 aumenta a migrao de neutrfilos e, consequentemente, aumenta a depurao de bactrias envolve a preveno da reduo da expresso de CXCR2. Visando a determinao do mecanismo preciso pelo qual IL-33 previne esta reduo, os autores verificaram que a ao da IL-33 direta sobre neutrfilos e dependente da inibio da expresso da protena quinase de receptores acoplados a protena G-2 (GRK2), uma protena quinase cuja induo da expresso est relacionada com a ativao de TLR e que capaz de reduzir a expresso do receptor CXCR2. Finalizando o trabalho, foi revelada a importncia da IL-33 na sepse em humanos. IL-33 foi capaz de reverter inibio, promovida pelo LPS, da quimiotaxia de neutrfilos humanos em direo quimiocina CXCL8. Visando melhor caracterizao do papel desta citocina na sepse em humanos, foram analisadas amostras de sangue de paciente com sepse e doadores saudveis. Foi relatado que neutrfilos de pacientes que no sobreviveram doena apresentavam menor expresso de CXCR2 comparados aos sobreviventes e aos doadores saudveis. Alm disso, enquanto em doadores saudveis foram detectados quantidades mnimas de IL-33, cerca de 50% dos pacientes com sepse continham quantidades significativas de IL-33 e aqueles pacientes que no sobreviveram tinham maior quantidade do receptor solvel desta citocina (sST2), o qual neutraliza a sua atividade, do que aqueles sobreviventes. Estes dados fundamentam a importncia clnica da IL-33. Esta publicao nos permite concluir que a IL-33 capaz de reduzir a mortalidade na sepse por aumentar o recrutamento de neutrfilos para o local inicial da infeco e, consequentemente, elevar a depurao de bactrias. Os mecanismos envolvidos neste efeito esto relacionados com a diminuio da resposta inflamatria

11

sistmica e ao direta sobre neutrfilos, por meio de reverso da inibio da expresso de CXCR2 promovida pela ativao de TLR e o subsequente aumento da expresso de GRK2. O trabalho aumenta as expectativas de surgirem novas terapias mais eficazes no tratamento da sepse. Alm de contribuir para a compreenso do papel da IL-33 na sepse e possibilitar o uso de IL-33 recombinante na terapia desta doena, propicia tambm a busca por novos frmacos que possam modular este sistema, destacando como alvos o receptor de IL-33, um inibidor da forma solvel do receptor (sST2) ou at mesmo um inibidor da protena quinase GRK2. A terapia com IL-33 recombinante poderia no ser a forma mais segura para o tratamento da sepse, j que a sua utilizao poderia promover outros efeitos relacionados sua atividade fisiolgica. Porm, os pesquisadores mostraram, ao menos em camundongos, a segurana deste alvo j que a utilizao da IL-33 no proporcionou o surgimento de efeitos adversos graves. Interessante observar que o tempo provvel da aplicao da IL-33 para que os agravos sade causados pelos processos infecciosos sejam debelados o mesmo tempo que o paciente tem para que o mdico faa o diagnstico e tratamento sem uso dessa substncia. Chamamos a ateno para a importncia da preparao e ateno mdica primria no atendimento do paciente com um processo infeccioso, seja esse atendimento no posto de sade, no pronto atendimento, pronto socorro ou no consultrio. fundamental que o mdico leve em considerao os dados obtidos com a consulta e anamnese do paciente, no deixando de diagnosticar os processos infecciosos com segurana e o imediatamente tratamento desses pacientes, no caso de infeces bacterianas com o antimicrobiano correto, para que no seja surpreendido com um desenvolvimento de uma infeco localizada para uma infeco sistmica, levando esse paciente a desenvolver uma sepse, sepse grave e choque sptico, com um enorme ndice de mortalidade. Esse atendimento primrio relevante para que o imensurvel que a vida, no seja ceifada por negligncia, impercia ou imprudncia mdica e, para evitar isso necessrio que os mdicos, independente de sua especialidade, estejam familiarizados com os processos infecciosos e a maneira correta de trat-los. Assusta-nos e nos deixa perplexos a forma de tratamento medicamentoso em pacientes com possveis infeces bacterianas. Um recente trabalho observou que em hospitais brasileiros, e os que foram avaliados so hospitais considerados de primeira linha, nos quais foram avaliados a utilizao de antimicrobianos, o trabalho conclui que 50% dos antimicrobianos prescritos estavam incorretos. O que podemos esperar? Estou convencido que a utilizao quando assim for possvel da IL-33 somente, para o tratamento dos pacientes com SEPSES, ser um avano inquestionvel nos tratamentos desses agravos a sade, aliada a formao e constante aprimoramento

12

dos mdicos, por meio das universidades com cursos de Medicina buscando a qualidade da formao, como tambm a reciclagem e aprimoramento constante do profissional mdico, em avanos que nos colocar no mesmo patamar que pases desenvolvidos na ateno primria mdica ao cidado e, dessa forma, poderemos competir por uma melhor qualidade de vida aos mesmos. A minha inteno em escrever esse artigo nica e exclusivamente provocar em cada leitor um desafio, um caminho para ir mais longe, descobrir algo mais e certamente fazer cincia. Em Medicina e em Cincia no cabe: eu quero ou ento eu acho, essas frases pertencem aos ignbeis e aos energmenos. A Medicina e a Cincia tm amparo nos bons trabalhos cientficos e nas comprovaes. Tanto isso se afirma que a Medicina hoje est embasada na Medicina por evidncia.

OBS: Se desejar discutir o assunto com mais profundidade e obter informaes sobre bibliografia e
continuarmos a falar sobre cincia, disponibilizo o meu e -mail: profbreyner@hotmail.com. Se desejar outros artigos, acesse o meu blog: www.professorbreyner.blogspot.com. Abraos e boas pesquisas.