Dolor Torácico

Repblica de Panam
PROYECTO R.E.E.M.E. 2005

Expositor :
Dr. Manuel Gonzlez Del Rosario

www.reeme.arizona.edu
URGENCIAS MEDICO -QUIRURGICAS
DOLOR TORACICO
DR. MANUEL L. GONZALEZ DEL ROSARIO

ESPECIALISTA EN URGENCIAS MEDICO-QUIRURGICAS CAJA DE SEGURO SOCIAL - PANAMA
INTRODUCCIN
z
Un estudio en el departamento de emergencia C.H.M. Dr. A.A.M. (2002) de 596 pacientes presentados con dolor torcico, el EKG era completamente normal en pacientes con enfermedad agudo isqumica cardiaca. Seguir las indicaciones en los pasos de cuidados mdicos en los pacientes con dolor torcico es importante. En un estudio el 5% de los pacientes con infarto del miocardio no fueron reconocidos en el departamento de emergencia.
DEFINICION
z
Se define como Dolor torcico Agudo a cualquier sensacin lgida localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente.
CONSIDERAR
Desorden Cardiovascular Infarto agudo del miocardio Angina Diseccin artica Pericarditis Miocarditis Enfermedad valvular Cardiomiopata hipertrfica Transtornos pulmonares Mediastinitis Neumona Embolismo pulmonar Neumotrax espontneo Neoplasia S. De Pancoast Traqueobronquitis
CONSIDERAR
Desorden gastrointestinal z Espasmo esofgico z Reflujo esofgico z Rotura esofgica z Enf. Ulcerosa pptica z Colecistitis z Hepatitis z Pancreatitis
CONSIDERAR
TRASTORNOS MUSCULOESQUELETICOS Espondiloartrosis cervical y dorsal Costocondritis Sindrome Oprculo Torxico OTROS Sindrome de hiperventilacion Astenia neurocirculatoria Herpes Zoster Psicgena
DOLOR TORACICO CAUSAS.

Enfermedades del mediastino: aneurisma de aorta, tumores, mediastinitis, enfisema de mediastino o enfermedad de Hamman, traumatismos. Enfermedades pleuropulmonares: laringotraquetis, pleuritis, hernia del hiato. Enfermedades cardiovasculares: angina de pecho, sndrome intermedio, infarto de miocardio, pericarditis, aneurisma de aorta, diseccin artica, tromboembolismo pulmonar, infarto pulmonar. Enfermedades del aparato digestivo: reflujo gastroesofgico, esofagitis, replecin del divertculo esofgico de Zenker, esfago "en cascanueces", sndrome de la flexura esplnica, meteorismo, gastritis, lcera pptica, litiasis biliar, colecistitis aguda y crnica, sndrome de Mallory-Weiss, sndrome de Boerhaave, cncer de esfago, pancreatitis aguda www.reeme.arizona.edu
Trastornos psicolgicos (neurosis de ansiedad, neurosis hipocondraca)

Enfermedades neurolgicas medulorradiculares: espondiloartrosis, hernia discal, tumor vertebral, vrtebra pagetoide (todos ellos cuando comprimen un elemento nervioso), tumor medular.
Enfermedades neurolgicas que afectan nervios perifricos: costilla cervical, sndrome del escaleno, sndrome costoclavicular de hiperabduccin del hombro, lesiones traumticas del plexo braquial, lesiones tumorales que afecten el plexo braquial. Enfermedades osteoarticulares y dermatolgicas: fibromiositis o distensin del pectoral mayor, enfermedad de Bornholm (pleurodinia epidmica), periartritis de hombro, artrosis del hombro, fractura de costilla, metstasis tumoral en costilla, luxacin condrocostal, sndrome de Tietze (costocondritis), herpes zoster, neuralgia intercostal, sndrome de Mondor (tromboflebitis).
Lesiones diafragmticas: hernia del hiato.
EVALUACION
z
El objetivo de la valoracin de urgencias de un paciente con dolor torcico agudo es el reconocimiento precoz de aquellos procesos que pueden poner en peligro la vida del enfermo. Una historia clnica precisa es crucial. Descripcin del dolor Cualidad, inicio, duracin, localizacin e irradiacin, intensidad, factores que lo alivian o empeoran...
z z
SINTOMAS ASOCIADOS
z
Diaforesis, disnea, dolor de cabeza, nausea, palpitaciones, sincope y vmitos son frecuentes en pacientes con isquemia cardiaca. Es importante descartar circunstancias que exacerben o alivien el dolor (Ej: ejercicio, trastorno emocional, postura, respiracin reposo). La respuesta a la nitroglicerina, anticidos, aspirina u otros medicamentos nos pueden dar una luz para diferenciar el dolor.
A) Localizacin del Dolor

z
El dolor causado por isquemia aguda miocrdica tiene una localizacin retroesternal; Las causas pulmonares habitualmente se sita sobre los campos pulmonares; el gastrointestinal produce molestia a nivel epigstrico, aunque cuando tiene origen esofgico puede ser retroesternal fcilmente confundible con un dolor de origen cardaco.
B) Tipo de Dolor
z El
dolor producido por isquemia se describe como una opresin sobre el pecho. z El dolor que se modifica con los movimientos se asocia con las causas pulmonares o musculoesquelticas. z El dolor con sensacin de quemadura es sugestivo de algn compromiso esofgico.
C) Duracin del Dolor

z Si
el dolor se irradia hacia el cuello o el brazo izquierdo es sugestivo de enfermedad isqumica del miocardio; z si por el contrario se irradia hacia el esternn y/o la espalda puede ser debido a diseccin artica, trastorno esofgico o proceso gastrointestinal.
PATRONES CLASICOS DE DT
LOCALIZACION IAM ANGINA DISECCION AORTICA TEP NEUMOTORAX PERICARDITIS ROTURA ESOFAGICA ESOFAGITIS ESPASMO ESOF. MUSC.-ESQUEL. Retroesternal Retroesternal Retroesternal Lateral Lateral Retroesternal, hombro brazo Retroesternal Retroesternal Retroesternal Localizado RADIACION Cuello,brazo Cuello,brazo Interescapular ------------------Cuello, espalda Espalda, cuello Torax post. Interescapular Interescapular ------------------DURACION + 15min 5-15min Constante Constante Constante Constante Constante Min a horas Min a horas Variable
EXAMEN FISICO
Signos vitales: PA, Fc, FR, Temp. z Fiebre y taquicardia son signos inespecficos pero importantes.Una diferencia en la presin sangunea obtenida en ambos brazos es significativa cuando el gradiente de presin sistlica es superior a los 20 mm de Hg. z Nivel de consciencia: Confusin, somnolencia, estupor, coma. z Aspecto general: Ntese la presencia de taquipnea, diaforesis, cianosis, o palidez. Inspeccin de piel y mucosas (lesiones herpticas, signos inflamatorios, enfisema etc.)
EXAMEN FISICO
z
z z
Auscultacin cardiaca y respiratoria: el aumento de la pulsacin de la vena yugular, murmullo, galopes S3, S4, frote pericardico, soplo tubrico, roce pleural. Exploracin vascular perifrica: edema perifrico, ausencia de pulsos perifricos, signos de flebitis. Auscultacin y palpacin abdominal (silencio abdominal, reproduccin del dolor a la palpacin, masas, defensa) Exploracin del aparato locomotor ( signos de flogosis, masas)
CLASIFICACIN
Para facilitar la evaluacin y tratamiento de los pacientes con dolor torcico la patologa se agrupa en dos categoras:
Dolor torcico con alteraciones hemodinmicas. Los
pacientes presentan signos y sntomas de shock, elevacin de la presin venosa central o ambas. Recurdese que el dolor torcico que acompaa los cuadros de shock, es debido a la isquemia aguda miocrdica. Dolor torcico sin alteraciones hemodinmicas. En este caso los pacientes estn angustiados a causa del dolor, pero no presentan hipotensin, ni shock, ni tampoco pltora central evidente.
Caractersticas diagnosticas del dolor torcico con alteraciones hemodinmicas Diagnstico Estado Signos y Hemodinmico Sntomas
Shock sin elevacin de la presin venosa central Diseccin artica Dolor torcico que se irradia a espalda, dficit en los pulsos; antecedente de hipertensin arterial. Dolor abdominal o en la espalda; masa abdominal pulstil. Sensacin de opresin y dolor torcico retroesternal; nuseas, vmito, sudoracin, bradicardia Dolor torcico; dificultad respiratoria; disminucin de ruidos respiratorios Dolor torcico con disnea grave, edema pulmonar
Rotura de aneurisma abdominal
Infarto de miocardio
Shock con elevacin de la presin venosa central
Neumotrax a tensin
Shock cardiogenico www.reeme.arizona.edu
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Deben ser dirigidas de acuerdo a la historia y el examen fsico. z La radiografa de trax ayuda positivamente al diagnstico. Por ejemplo en la neumona y en el neumotrax espontneo es una herramienta muy importante. En el infarto agudo del miocardio con edema pulmonar, la radiografa de trax revela frecuentemente congestin vascular pulmonar con o sin cardiomegalia. z Gases arteriales ayudan en a determinar si un paciente necesita oxgeno, intubacin o ventilacin asistida adems de proporcionarnos el estado de cido base. z Las enzimas cardiacas junto con otros laboratorios, y estudios de uso no tradicional como herramienta de tamizaje en los departamentos de emergencia a veces estn ausentes por falta de sensibilidad.
ENZIMAS CARDIACAS
Las enzimas ms utilizadas y con las que contaremos en una primera etapa son: z CPK. Comienza a aumentar a las 4-8 horas del comienzo de los sntomas y alcanzan su pico en 12-24 horas, alcanzando en esos plazos su mximo de sensibilidad y especificidad para IAM. z CK-MB. Se la describe como de mayor sensibilidad y especificidad que el mtodo tradicional de CK-MB, debido a que es una medida cuantitativa, ms precisa de la concentracin de la enzima en el plasma expresada en valores absolutos (microgramos por mililitro). Sin embargo, tampoco es un marcador muy precoz y los plazos son similares a los otros marcadores. z Troponina t. Es un marcador especfico del msculo cardaco. Es de rpido acceso a la informacin por el mtodo rpido, pero para el diagnstico de IAM tiene los mismos inconvenientes en cuanto a que no es un marcador
ELECTROCARDIOGRAMA
z
Sirve como herramienta de tamizaje en la identificacin de anomalas de causas no isquemicas de dolor en el trax (ej: pericarditis, embolismo pulmonar). El electrocardiograma puede a si mismo identificar pacientes con presentaciones atpicas de infarto agudo del miocardio (Ej: dolor abdominal vago, brazo o mandbula, sincope, nausea y vomito). Sirve como gua en la intervencin teraputica en el departamento de urgencia. Una elevacin nueva del segmento ST o una onda Q consistente con dao agudo es un criterio primario para la iniciacin de terapia tromboltica en el paciente con dolor torcico.
ELECTROCARDIOGRAMA
Un paciente con leves cambios en el electrocardiograma puede ser admitido a la unidad de cuidados intermedios para monitorizacin a distancia ya que los costos de la unidad de cuidados coronarios son bastante elevados, y un electrocardiograma normal tiene baja probabilidad de complicaciones. Cuando el EKG es completamente normal, a menos que haya otras caractersticas clnicas sugestivas de isquemia, la hospitalizacin resulta innecesaria.
Las Ventajas Diagnsticas

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD LUGAR DE ENTRADA PRESENCIA DE TROMBO PRESENCIA DE I. AORTICA DERRAME PLEURAL AFECTACION DE RAMAS VASCULARES AFECTACION A. CORONARIAS
ANGIO ++ ++ ++ +++ +++ ____ +++ ++
TC ++ ++ + ++ ____ ++ + ____
RM +++ +++ +++ +++ + +++ ++ ____
ECOG +++ ++/+++ +++ + +++ +++ + +
ENFOQUE DIAGNOSTICO
Teniendo en cuenta lo anterior es importante distinguir entre: z Patologa potencialmente grave: -Cualquier dolor que se acompae de signos de insuficiencia respiratoria -Cuando el dolor se acompaa de inestabilidad hemodinmica -Cardiopata isqumica: Angina o infarto -Aneurisma disecante de aorta -Tromboembolismo pulmonar -Neumotrax o neumomediastino -Rotura esofgica
z
Patologa no vital pero que requiere estudios y tratamiento( pericarditis, neumona, derrame pleural, neoplasia). z Patologa banal: Dolor osteomuscular, psicgeno, pleurodinia
TRATAMIENTO
Atencin del paciente con hemodinmica anormal. zSe administra oxgeno, 5 litros/minuto con mascarilla. zSe inserta catter IV nmero 16 y se inicia la administracin de lquido intravenoso de acuerdo al volumen de lquidos estimados clnicamente. zSe mide la presin venosa central. zSe da tratamiento segn el diagnstico probable.
TRATAMIENTO
z
z z
Shock cardiognico con ausencia de edema pulmonar: se administran 100-300 ml de solucin cristaloide en un lapso de 30 minutos. Si se mejora la tensin arterial se contina con la venoclisis en dosis de 100-200 ml por hora. Se administra morfina, 2 a 4 mg por va intravenosa, cada 20 minutos hasta que el dolor y la disnea sean controlados. Se hospitaliza en la unidad de cuidados intensivos (ver gua sobre manejo del infarto de miocardio).
TRATAMIENTO
z
Si existe insuficiencia cardaca congestiva secundaria al infarto agudo del miocardio se administran 20 a 40 mg de furosemia por va intravenosa. Se administra tambin 2 a 4 mg de morfina y o.4 mg de nitroglicerina sublingual o en su defecto, 5 mg de dinitrato de isosorbide. Se hospitaliza al paciente de inmediato en la unidad de cuidados intensivos.
TRATAMIENTO
Atencin del paciente sin compromiso hemodinmico. z Se administra oxgeno 3 a 5 l/min mediante cnula nasal o mascarilla. z Se inicia monitora electrocardiogrfica continua. z Si muestra pruebas de infarto agudo de miocardio, se valora al paciente para posible teraputica tromboltica. z Para el dolor se indica morfina en dosis de 2 a 5 mg por va intravenosa o dinitrato de isosorbide, 5-10 mg por va sublingual. z Se corrige la existencia de cualquier arritmia importante y se deja en observacin. z Los pacientes con dolor torcico grave e intenso se hospitalizan para valoracin, a menos que se diagnostique con certeza una patologa que no requiere hospitalizacin.
COMENTARIOS
z
z z
Diferenciar entre causas leves de D.T. de las que suponen amenaza para la vida es, en ocasiones, una tarea complicada debido a la escasa relacin entre la intensidad del dolor y la gravedad de su causa y a que no existe prcticamente ningn dato aislado de la historia clnica o de la exploracin fsica que identifique con certeza la etiologa Los pacientes que no siguen los consejos mdicos tienen un alto riego de recurrencia de dolor torcico. Otras causas de dolor torcico no resuelto pueden ser valoradas ambulatoriamente durante el seguimiento del paciente.
HISTORIA Descripcin del dolor Sntomas asociados Respuesta a medicamentos CONSIDERAR Trastornos pulmonares
.FACTORES
Trastornos Cardiovasculares
DE RIESGO ASOCIADOS Historia cardiaca anterior Hipertensin Hipercolesterolemia Historia familiar Diabetes Mellitus Tabaquismo
SIGNOS FISICOS
Trastornos gastrointestinales Transtornos musculoesquelticos Otras causas de dolor torcico
Signos vitales Ruidos extracardacos Edema perifrico EXAMENES DIAGNOSTICOS Rx de trax Gases Arteriales Enzimas Cardiacas Elevacin del Seg. ST u Onda T definitiva consisconsistente con IAM CONSIDERAR Terapia trombolitica Angiografa Coronaria Angioplasta Coronaria www.reeme.arizona.edu Cambios en seg. ST u onda T consistente con isquemia ELECTROCARDIOGRAMA
ECG normal
ADMISION Monitorizacin coronario
ESTUDIO DE MOVILIDAD
SALIDA CON REC.
BIBLIOGRAFIA
1. Roberts, J., Hedges, J. Clinical Procedures in Emergency Medicine
3rd edition, WB Saunders Co., 1999. 2. Markovchik, V., Pons, P Emergency Medicine Secrets 2nd Edition, Hanley & Belfus 1999. 3. Harwood-Nuss, A. The Clinical Practice of Emergency Medicine 2nd edition. Lippincott-Raven, 1996. 4. Tintinalli, J., Kelen, G. Emergency Medicine: A Comprehensive edition. McGraw Hill Professional Publishing. 2000. 5.Strange,G.,Ahrens, W., Schafermeyer,R., Lelyveld, S. Pediatric Emergency Medicine Companion Handbook McGraw-Hill Professional publishing. 1999. 6.Rosen,P.,Barkin,R., Danzi, D.Emergency Medicine, Concepts Year Book. 2000. and Clinical Practice Mosby
7. Harris, J., Harris, W. The Radiology of Emergency Medicine, 4th edition Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
BIBLIOGRAFIA
8. Kirk, R. General Surgical Operation, 4th edition. 2000.
9. De Cheney, G. Operative Gynecology, 2nd edition, 2000. 10. Winn, H., Hobbin, J. Clinical Maternal-Fetal Medicine 3rd edition, 2000 11. Lewis, W. Surgical Critical Care 3rd edition, 1996. 12. Braunwald, E., Zipes, D., Libby, P. Heart Disease, Textbook of Cardiovascular Medicine Mc Graw Hill, 15 th edition. 2001. 13. Braunwald E., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., Kasper, D. Harrisons, Principles of Internal Medicine15 th edition, McGraw Hill 2001. 14. Goldman, L., Bennett, J., Cecil Textbook of Medicine 21 st edition, W. B. Saunders, 2001. 15. Mandell, G. Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases 5th Edition, Churchill Livingstone 2000
16. Chapman, M. Chapmans Orthopaedic Surgery 3rd edition, Lippincott, 2000.
GRACIAS
DR. MANUEL L. GONZALEZ DEL ROSARIO

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Trastornos psicolgicos (neurosis de ansiedad, neurosis hipocondraca)

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A) Localizacin del Dolor

C) Duracin del Dolor

Rotura de aneurisma abdominal

Shock con elevacin de la presin venosa central

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Las Ventajas Diagnsticas

ANGIO ++ ++ ++ +++ +++ ____ +++ ++

RM +++ +++ +++ +++ + +++ ++ ____

ECOG +++ ++/+++ +++ + +++ +++ + +

Trastornos gastrointestinales Transtornos musculoesquelticos Otras causas de dolor torcico

ADMISION Monitorizacin coronario

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8. Kirk, R. General Surgical Operation, 4th edition. 2000.

16. Chapman, M. Chapmans Orthopaedic Surgery 3rd edition, Lippincott, 2000.

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